REVISIÓN POR SISTEMA Estado general:

Peso actual:______ Modificadores del peso:_______________ y sus razones ________________________________

Debilidad:______ Decaimiento:______ Malestar:_____ Fiebre:______ Escalofríos:______ Sudoración:_____

Palidez:______ Anorexia:______ Otros:____________________________________________________

Cabeza:

Cefalea:______ Trauma:______ Pediculosis:_____ Alopecia:______

Infecciones del cuero cabelludo :______

Ojo:

Visión borrosa :______ Uso de lentes:______ cambios recientes:_____ Dolor:_____ Secreción:______ Lagrimeo:____

Fotofobia:______ Opacidad:_____ Cuerpos extraños:_____ Edema de parpados:______ Masas:______

Protrusión :______ Característica de estructuras internas:______ Pérdida de visión:______

Nariz y Senos Paranasales:

Obstrucción:______ Rinorrea:______ Estornudo:_____ Prurito:______ Cuerpos extraños:_____

Epistaxis:______ Anosmia:______ Dolor de los senos paranasales frontales:_____ y maxilares:_____

Oído:

Dolor:______ Vértigo:______ Secreción:_____ Prurito:______ Cuerpos extraños:_____

Problemas de audición:______

Cavidad Oral:

Estado de los dientes :______ Dolor:______ Masas:______ Abscesos :______ Sangrado:_____

Edema:______ lesiones:______ Perturbaciones del gusto:_____ Estado de higiene:______

halitosis:______ Prótesis:______ Ultima atención con dentista:______

Cuello:

Dolor:______ Limitaciones de movimiento:______ Masas:______ Rigidez:______ Edema:_____

Respiratorio:

Dolor:______ Tos expectoración :______ Hemoptisis:_____ Problemas respiratorios :______

Cardiovascular:

Dolor:______ Taquicardia:______ Tolerancia al ejercicio:_____ Disnea:______ Edema:_____

Disnea al esfuerzo:______ Calambres:_____ Cianosis:____ Cambios en la P/A:______

Gastrointestinal:

Apetito:______ Hábitos alimenticios e intestinales:___________________ Nauseas:______ Vómitos:_____

Características de las deposiciones :___________________________________ Eructos:______ Hematemesis:___

Dolor abdominal:_________________ Flatulencia:_____ Uso de laxantes:______

Expulsión de parásitos:________ Prurito anal:_____ Últimos exámenes de heces:______

Genitourinario:

Frecuencia :______y característica de la orina:______________ Disuria:______ Piuria:______ Hematuria:_____

Oliguria:______ Nicturia:______ Cambios en las características del chorro:________________________

Dolor en flanco o región lumbar:______________________ Edema:______ Flujo vaginal :______

Sedimentos en la orina:___________ Dolor en la región escrotal :_____ traumas:______ Incontinencia:___

Historia sexual:____________________________________________________________________________________

Musculo esquelético (extremidades y espalda)

Dolor:______ Edema:______ Eritema:_____ Limitaciones de movimientos :____________________

Deformaciones :_______________ Masas:_____ Disminución o perdida de la sensibilidad:___________

Lesiones de la piel:________________ Abscesos :_____ Pie plano:_____________________ Espasticidad:___

Flacidez :______ Alteraciones de la marcha:______ Cambios de la fuerza:______ Asimetría:____

Sistema nervioso:

Perdida del equilibrio:__________________ Convulsiones:___ Desmayo:____ Perdida del conocimiento:______

Alteraciones del lenguaje:______________ Características y cambios de la movilidad:________________________

Fuerza del lenguaje:______ Tics:_____ Fasciculaciones:______ Llanto:____

Suicidio:______ Alucinaciones:______ Aislamiento:____ insomnio:____ Temblores:______ Debilidad:____

Hemiparesia:______ Dificultad para masticar:______ Otros :______

Hematopoyético

Sangrado de piel y mucosa:______________ Palidez:_____ Transfusiones :__________________

Endocrino:

Perdida o aumento de peso :____________ Intolerancia al calor o frio :_____ Poliuria:______ Polidipsia:_____

Polifagia:______ Hirsutismo:______ Terapia hormonal:___________

Piel:

Cambios de color:______________ Petequias:_____ Equimosis:______ Traumas vascular:_____

Cicatrices:______ Signo de infamación:______ Lesiones secundarias :___ Edema:_____ Prurito:____