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REVASCULARIZACION DEL MIOCARDIO

Introducción Dr. Camilo Cabrera P.: Jefe Sección de Cirugía Cardiovascular, Centro Médico de los Andes, Fundación Santa Fe de Bogotá.

Factores de riesgos de la cirugía de revascularización coronaria Dr. Alberto Villegas H.: Jefe de Cirugía Cardiovascular, Centro Cardio-vascular Colombiano, Clínica Santa María, Medellín,

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria Dr. Víctor M. Caicedo A.: Cirujano Cardiovascular, Clínica Shaio, Bogotá.

Angioplastia coronaria transluminal percutánea Dr. Orlando Corzo G.: Sección de Cardiología, Centro Médico de los An-des, Fundación Santa Fe de Bogotá.

INTRODUCCION

C. CABRERA

En los últimos años los procedimientos de revascularización y reperfusión miocárdica han tenido gran aceptación entre médicos y cardiólogos de los diferentes centros del mun-do. El bypass aorto-coronario con vena safe-na o mamaria interna, la angioplastia translu-minal y la trombilisis son procedimientos complementarios en el tratamiento médico moderno de la enfermedad coronaria que han significado un impacto importante en la histo-ria natural de la enfermedad. Sin embargo, es pertinente recordar que la arterioesclerosis es una enfermedad sistémica de localización segmentaria y de evolución progresiva y por lo tanto hay que aceptar que todas estas formas de tratamiento son paliativas. Es en la preven-ción de la enfermedad a donde deben encami-narse todos los esfuerzos en el futuro.

Bypass aorto-coronario. En noviembre de 1969, Favoloro, en la Cleveland Clinic, reportó

una nueva técnica de revascularización mio-càrdica que consistía en colocar un segmento de vena safena con dos anastomosis, una en la pared lateral de la aorta ascendente y otra en la arteria coronaria enferma por debajo de la obstrucción. Un año después Green en New York, usó la arteria mamaria interna. El se-guimiento temprano de los pacientes opera-dos evidenció una mejoría espectacular de la sintomatologia y los estudios arteriográficos post-operatorios mostraron visualización de los puentes y aumento importante del flujo sanguíneo en la circulación coronaria.

Pronto se vio la necesidad de realizar es-tudios cooperativos de los diferentes centros que trabajaban en condiciones similares, para evaluar los verdaderos beneficios de la opera-ción. A mediados de la década de los años 70, los resultados quirúrgicos cambiaron especta-cularmente con los nuevos métodos de pre-servación miocàrdica, el desarrollo de nuevas

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técnicas de perfusión, el desarrollo de la anes-tesia cardiovascular, los adelantos en cuidado intensivo, las nuevas drogas cardiovasculares, la utilización de magnificación, el uso de su-turas y técnicas de sutura y una mejor preser-vación de la vena. Actualmente la mortalidad operatoria varía entre el 1 - 3%. La incidencia de infarto transoperatorio es de 2 - 5% y la oclusión temprana de los puentes es mucho menor. Los estudios cooperativos iniciados en la década del 70 en los Estados Unidos y en Europa muestran que la sobrevida de los pacientes con enfermedad coronaria severa es mejor con tratamiento quirúrgico que con tratamiento médico. Los factores determinan-tes de los resultados de la cirugía a largo plazo son la progresión de la enfermedad y el de-terioro de la vena safena.

Angioplastia. En 1977 el Doctor Gruentzig en Suiza desarrolló un nuevo procedimiento de revascularización miocárdica, que consiste en la dilatación percutánea transluminal de las arterias coronarias obstruidas. Inicialmente la angioplastia se hizo en jóvenes con esteno-sis proximal muy localizada de un solo vaso. Actualmente el procedimiento se ha extendi-do a todas las arterias coronarias, incluyendo pacientes de alto riesgo. Indicación muy espe-cial de la angioplastia es la dilatación de los puentes aorto-coronarios de vena safena, cuando se encuentran parcialmente obstrui-dos. Las complicaciones varían de acuerdo con la experiencia de los centros. Desgarres y trombosis de la arteria se pueden presentar entre 5 - 10%, algunos de estos pacientes de-ben ser llevados a cirugía en condiciones de emergencia para bypass aorto-coronario. Hay otro grupo de pacientes en los que por la du-reza de la placa no es posible conseguir una buena dilatación. La incidencia de infarto du-rante o después del procedimiento varía entre 1.6 y 5%. Los resultados dependen de la selec-ción de los pacientes y de la experiencia de los

grupos. El principal problema de la angioplas-tia actualmente es la incidencia de reesteno-sis a mediano plazo, que ha sido reportada entre el 20 y 30%. Sin embargo, parece ser que la incidencia de reestenosis es mucho menor en los pacientes en los cuales se puede conseguir una dilatación óptima durante el primer procedimiento. Existe gran expectati-va por conocer los resultados de la angioplas-tia a largo plazo.

Trombolisis. El entusiasmo de los últimos años por la utilización de agentes trombolí-ticos intracoronarios en el tratamiento del in-farto agudo del miocardio, parece disminuir en el presente. El concepto inicial de salvar músculo cardíaco con la disolución de los coá-gulos en la circulación coronaria parecía muy simple. Sin embargo, pronto se vio que la re-canalización de las arterias coronarias demos-trada espectacularmente durante los proce-dimientos de trombolisis intracoronaria no era equivalente a preservación del músculo car-díaco. Los diferentes métodos de evaluación de la función ventricular han demostrado que solamente es posible conservar una función ventricular normal cuando los procedimientos de trombolisis se realizan dentro de los prime-ros 120 minutos de haberse producido el in-farto. Las observaciones hechas durante el período de isquemia en cirugía coronaria confirman estos conceptos. Recientemente se ha demostrado que con la utilización de agentes trombolíticos por vía periférica se pueden obtener iguales o mejores resultados que con la administración por vía intracoro-naria, lo que se explica por el tiempo transcu-rrido entre uno y otro procedimiento. Las complicaciones inherentes a la aplicación de agentes trombolíticos todavía son importan-tes y deben ser tenidas en cuenta, siendo los principales las arritmias y los trastornos he-matológicos.

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FACTORES DE RIESGO DE LA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION CORONARIA

A. VILLEGAS

Desde la introducción de la revasculariza-ción directa del miocardio hace 16 años, las tasas de morbilidad y mortalidad han dismi-nuido en forma notoria. Esto probablemente refleja los refinamientos introducidos durante la última década en la técnica operatoria y en los métodos de protección del miocardio. La mortalidad, cuando la cirugía se practi-ca en pacientes con enfermedad coronaria sintomática y función ventricular izquierda preservada, varía entre el 1 y el 3%. Pero aún permanece un grupo de pacientes en quienes el riesgo es alto a los que es importante identificar, para decidir si en ellos el trata-miento médico pueda ser más apropiado. Sin un entendimiento total de los factores que identifican correctamente los pacientes de alto riesgo no es posible hacer la mejor deci-sión terapéutica para cada paciente.

Hoy se dispone de información importan-te sobre los factores que aumentan el riesgo quirúrgico, factores que en su conjunto de-terminan el riesgo global para un paciente de-terminado. Mucha de esta información se encuentra en varios trabajos, entre ellos el estudio colaborativo en cirugía de las arte-rias coronarias (CASS), y datos recientes no publicados de la Cleveland Clinic.

Los factores de mortalidad operatoria son múltiples: edad, sexo, factores de riesgo de enfermedad coronaria (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, hábito de fumar), in-farto del miocardio previo, insuficiencia cardíaca, clase funcional relacionada con la severidad de la angina, función ventricular, anatomía de las arterias coronarias, urgencia de la intervención y grado de revasculariza-ción.

Edad. En todos los estudios la edad ha mostrado ser un factor muy importante

de mortalidad operatoria; es de 1.4% en pa-cientes menores de 60 años; en este grupo la insuficiencia cardíaca congestiva y el sexo son las variantes importantes. En el grupo de mayores de 60 años la mortalidad operatoria es del 4.2% y la enfermedad del tronco prin-cipal, la angina inestable y una presión de fi-nal de diástole elevada son las variantes im-portantes.

El trabajo publicado por Gersh, analiza la morbilidad y la mortalidad en el mismo guipo de pacientes con edades mayores de 65 años. Se encontró una mortalidad perioperatoria del 5.2% que es significativamente mayor que la mortalidad de 1.9% en pacientes me-nores de 65 años. Hay una tendencia al au-mento de la mortalidad con la edad así: 4.6% entre 65 y 69 años; 6.6% entre 70 y 74 años y 10% en mayores de 75 años. La estadía hospitalaria se prolongó en forma sig-nificativa en los pacientes mayores de 65 años. Las variables identificables en este gru-po son: presencia de 70% o más de estenosis del tronco de la arteria principal izquierda con circulación izquierda dominante, presión elevada de final de diástole izquierda, historia de adicción al cigarrillo, estertores a la auscul-tación pulmonar y la presencia de una o más enfermedades médicas asociadas.

Sexo. Los estudios del CASS muestran el sexo femenino como un factor de riesgo, pre-cedida sólo por la edad y por la enfermedad del tronco principal izquierdo. Este factor aparece en primer lugar en la serie de los pa-cientes sometidos a cirugía electiva; otros es-tudios han confirmado un riesgo quirúrgico mayor en las mujeres que en los hombres. Los estudios de Douglas, de la Universidad de Emory, muestran que las mujeres tienen una

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mortalidad operatoria mayor que los hom-bres. a pesar de tener una función mioc§rdica mejor preservada y menor número de vasos enfermos. Como explicaciones para este he-cho se aducen: arterias coronarias distales más pequeñas, mayor incidencia de diabetes e hipertensión y una incidencia mayor de re-vascularización incompleta. Sin embargo cuando se compararon 412 pares de mujeres y hombres con base en la edad, severidad de la an-gina y número de vasos enfermos, no hubo diferencia en la tasa de mortalidad operatoria.

Factores de riesgo para enfermedad coro-naria. La hipertensión, diabetes, colesterol elevado, historia de fumar, historia familiar de enfermedad coronaria, no aparecen como factores que aumenten la mortalidad quirúr-gica en el estudio CASS. Sólo la hipertensión ha sido asociada en otros estudios a aumento de la mortalidad operatoria. Esto puede ser relacionado con una protección del miocardio relativamente menos efectiva en pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo; en otras revisiones, este factor ha desaparecido como predictor de mortalidad operatoria.

Infarto del miocardio previo. En el CASS, la historia de infarto del miocardio previo no aumentó el riesgo de la cirugía de revasculariz ación; en 3.497 pacientes con este antecedente la mortalidad opera-toria fue del 2.4% . Sin embargo Jones anota como estadísticamente significativos la his-toria de uno o más infartos previos.

Angina. La presencia y la severidad de la angina fueron evaluadas y graduadas de acuerdo con la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (Angina clase I, apare-ce con ejercicios extremos: clase II, con ejer-cicios moderados: clase III, subir un piso de escalas; clase IV, con mínimo ejercicio). La mortalidad en pacientes con clase I fue de 2.4%, mientras en aquellos con clase IV fue de 4.3%. Los pacientes con angina inestable

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tienen un aumento pequeño pero significati-vo de la mortalidad operatoria. La angina relacionada con el ejercicio no representa un riesgo mayor. Sin embargo cuando la angina inestable es refractaria al tratamiento médico y se convierte en una indicación absoluta pa-ra la operación, no relacionada con otros facto-res como función ventricular, calidad de los vasos y edad del paciente, debe esperarse un aumento de la mortalidad operatoria.

Urgencia quirúrgica. Opuesto a los pa-cientes operados en forma electiva, la inter-vención de urgencia representa un riesgo ma-yor. En cirugía electiva la mortalidad es de 1.7% mientras en la de urgencia es de 4.4%. Los predictojes en el grupo electivo son edad, sexo y anormalidades en el movimiento en la pared del ventrículo izquierdo; en la de urgencia son el sexo, la edad, la enfermedad crítica del tronco de la arteria coronaria iz-quierda, estertores pulmonares, el número de vasos operados y los segmentos a riesgo.

Insuficiencia cardíaca congestiva. Se gra-dúa de 0 a 4 de acuerdo con la presencia de las siguientes manifestaciones: historia de enfer-medad cardíaca congestiva, estertores pulmo-nares. uso de digitales y diuréticos. La morta-lidad operatoria muestra variaciones entre 1.6% en el grado 0, a 10% en el 4. El hecho de presentar estertores pulmonares se asocia con una mortalidad operatoria de 7.5% . El crecimiento del corazón estimado a los Rx. o un índice cardiotoráxico mayor de 0.50 se asocian a una mortalidad operatoria de 3.5% y 3.2% respectivamente. Kirklin anota que sólo la insuficiencia cardíaca tan severa como para producir insuficiencia ventricular derecha es contraindicación para la cirugía. El reconoci-miento de la insuficiencia cardíaca congesti-va como factor de riesgo importante ha sido confirmada por otros autores, entre ellos Spencer, Moundth y Miller. La revasculariza-ción en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda intratable secundaria a reemplazo

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cicatrizal difuso conlleva una mortalidad pro-hibitiva, a cambio de la insuficiencia izquier-da aguda con poca o ninguna fibrosis que pue-de ser aliviada con la revascularización de emergencia. En la serie de la Cleveland Clinic, un análisis de 4 períodos hecho entre 1970 y 1982, muestra que la insuficiencia cardíaca congestiva continúa teniendo un índice signi-ficativo como factor de mortalidad.

Fracción de eyección. La mortalidad es de 1.9% en pacientes con fracción de eyec-ción mayor de 50% . En los pacientes con fracción de eyección menor del 50% la morta-lidad tiende a aumentar así: entre 40% y 49%, 3.1%: entre 30%y 39%. 3.7%: entre 20% y 29%, 4.4%; menor del 29% . 6,7%. Estas varia-ciones sin embargo no son estadísticamente significativas.

Jones estudió la mortalidad operatoria según la fracción de eyección y encontró que para fracciones de eyección menores del 25% la mortalidad fue de 4.2% ; para fraccio-nes entre 25% y 49% la mortalidad fue del 2%; en las mayores del 50% la cifra se redujo a 1.5%. Los pacientes con fracciones de eyec-ción menores del 35% la mortalidad fue de 3.4% y para fracciones mayores de 35% la mortalidad fue de 1.3%. Para Conley la mor-talidad operatoria en pacientes con contrac-ción ventricular difusamente anormal repre-sentada por una fracción de eyección menor de 30% e historia de insuficiencia cardíaca congestiva, es del 25%.

Movimiento de la pared ventricular iz-quierda. Medida según el producto de la eva-luación cuantitativa del movimiento de 5 seg-mentos en el ventriculogram a en proyección oblicua anterior izquierda (anterobasal, ante-rolateral, apical, diafragmático, postero late-ral), muestra un aumento significativo a me-dida que la cuenta aumenta. Cuando la cuen-ta de la motilidad de la pared es mayor de 20 la mortalidad operatoria fue de 9.1% con variaciones así: de 5 a 7. 1.7%; de 8 a 11,

2.2%; de 12 a 15, 4.1%; de 16 a 19, 5.1%. En la serie de Jones no hubo una diferencia sig-nificativa en la mortalidad hospitalaria en pa-cientes con contractilidad ventricular normal y anormal como tampoco entre pacientes con un segmento ventricular izquierdo anormal-mente contráctil y aquellos con dos o más segmentos anormales.

Presión ventricular izquierda de final de di§stole. En el estudio del CASS, la mortali-dad operatoria varió de 1.6% en pacientes con presiones normales (0-12 mm. de Hg.) a 5.9% en pacientes con presiones mayores de 24 mm. de Hg. con variaciones intermedias así: entre 13 y 18 mm, 5%; entre 19 y 24 mm, 2.8%. Este aumento de la mortalidad opera-toria con el aumento de final de di§stole es altamente significativo. Oldham cataloga la mortalidad operatoria en 30% para pacien-tes con final de di§stole mayor de 18 mm.

Anatomía de las arterias coronarias. Para pacientes con estenosis mayor del 70% de 1, 2 y 3 vasos, la mortalidad fue de 1.4%; 2.1% y 2.8% respectivamente; esto incluye los pacien-tes con enfermedad del tronco de la arteria principal izquierda. Cuando esta lesión se presenta con dominancia de la arteria corona-ria derecha se considera enfermedad de dos vasos, cuando se presenta con dominancia izquierda se considera enfermedad de tres va-sos.

Enfermedad del tronco principal de la arteria coronaria izquierda. El grado de este-nosis influyó en la siguiente forma: la morta-lidad aumentó en pacientes con estenosis igua-les o menores del 90% con circulación dere-cha dominante y en pacientes con 50% a 75% de estenosis y circulación izquierda do-minante o balanceada. El número de vasos operados no alteró la mortalidad operatoria. La contracción ventricular influyó de acuerdo con el grado de estenosis en la siguiente forma: en pacientes con estenosis del 90% la morta-

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lidad aumentó en forma importante cuando la deficiencia de la contracción ventricular fue moderada, mientras pacientes con esteno-sis menores del 90% toleraron anormalidades severas de la contracción. Los datos de Cos-grove muestran que la enfermedad del tronco principal izquierdo ha desaparecido como uno de los factores de mortalidad operatoria com-parativamente entre las series iniciales y las series más recientes.

Grado de revascularización del miocardio. En el análisis del CASS este no aparece como un factor de predictibilidad de mortalidad operatoria. Kirklin encontró que el hecho de revascularizar todas las arterias obstruidas mayores de 1 mm. de diámetro no aumenta la mortalidad, no encontrando diferencia signifi-cativa entre los pacientes con una o dos anas-tomosis y aquellos con 4 o más anastomosis distales. La revascularización completa se ob-tiene por medio de la técnica secuencial en la cual se hacen varias anastomosis distales en una vena. El trabajo realizado en el Instituto del Corazón de Montreal ha demostrado que las anastomosis secuenciales a los vasos pe-queños permanecen abiertas cuando se emplea una técnica adecuada. Los datos publicados indican que el hecho de hacer la re vasculariza-ción lo más completa posible se relaciona directamente con la probabilidad de que el paciente permanezca asintomático por más tiempo después de la operación.

En la serie de Kouchoukos la mortalidad

para pacientes con una sola anastomosis fue significativamente mayor que la de aquellos que tuvieron entre dos y siete anastomosis; ello representa la experiencia inicial en la cual los pacientes con enfermedad de varios vasos eran incompletamente revascularizados. Para Conley. la mortalidad de pacientes con enfer-medad de 3 vasos fue mayor, 6.6%, que en aquellos con enfermedad de 1 ó 2 vasos, 1%. Este hallazgo ha sido confirmado en otras series.

En resumen se puede decir que en la ciru-gía de la enfermerdad coronaria sintomática, la cardiomegalia y la insuficiencia cardíaca descompensada aparecen como los factores más importantes determinantes de la morta-lidad operatoria, seguidos por la edad, el sexo, la emergencia quirúrgica y la estenosis del tronco principal de la arteria coronaria iz-quierda superior al 90% con predominio de circulación derecha y mayor del 75% con circulación balanceada o predominio izquier-do. Otros factores son las anormalidades de la pared ventricular izquierda y la -elevación de presión de final de diástole.

La causa de la disminución de la morta-lidad en el curso de los años no es clara y se podría atribuir a los progresos en el manejo médico, anestésico, de enfermería y a los re-finamientos de la técnica quirúrgica. La se-lección de los pacientes no aparece como fac-tor determinante en la disminución de la mor-talidad, ya que la población revascularizada no ha variado.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

V. M. CAICEDO

Después de 17 años de instituida la re-vascularización directa del miocardio como tratamiento lógico de la enfermedad corona-

ria, nos encontramos con una completa con-fusión en la literatura sobre los resultados e indicaciones de la misma.

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Primero: es indiscutible la mejoría en la calidad de vida de los pacientes al desaparecer la angina y al mejorar la función ventricular en ejercicio. Parece ilógico tratar las enferme-dades que afectan el consumo de oxígeno del miocardio reduciendo la función del órgano afectado existiendo la posibilidad de llevar di-cho órgano a un estado normal.

Segundo: aún seguimos discutiendo sobre los tipos de angor, cuando la causa de muerte no es la angina sino la cantidad de miocardio en peligro de sufrir una necrosis, de acuerdo con las características del vaso comprometido y la circulación colateral existente.

Tercero: es preocupante la discusión sobre si debe o no tratarse quirúrgicamente la enfer-medad de uno, dos y tres vasos cuando este concepto ni siquiera ha sido cuestionado al tratar por métodos angioplásticos a estos en-fermos. No quiero demeritar la angioplastia sino hacer caer en cuenta que parece haber un interés político de fondo en los países de-sarrollados para no permitir el drenaje de Pre-supuesto de Salud hacia este grupo de pobla-ción altamente recuperable y productivo por otra parte.

Cuarto: para completar el panorama de confusión se consolida en los años recientes el tratamiento trombolítico, angioplástico y/o quirúrgico del infarto agudo en sus fases más tempranas, contradiciendo así los conceptos anteriores y ofreciendo unas posibilidades más halagadoras a un grupo de enfermos con alta mortalidad inmediata, temprana y tardía.

Los conceptos que trataré de exponer en esta revisión están sometidos a que los re-sultados obtenidos por el grupo quirúrgico sean de la más alta calidad: mortalidad baja (1 a 3%), permeabilidad de los puentes alta (85 a 90% ), resultados que están afectados por la excelencia en el diagnóstico, manejo de anestesia y cuidado intensivo y número de casos realizados por año.

Hemos colocado en la Tabla 1 las indica-

ciones aceptadas hoy sin discusión para prac-ticar cirugía coronaria. Para pacientes asinto-máticos (grupo 1) como para aquellos con an-gina crónica estable (grupo 2) sólo se admite mejoría en la expectativa de vida, cuando existe compromiso del tronco principal o en lo que se llama tronco equivalente. La ra-zón por la cual se estableció esta indicación fue basada en estudios prospectivos y doble ciegos, algunos de ellos con defectos en su elaboración y baja calidad comparados con los centros de experiencia. Es diciente que un grupo importante de estos pacientes (35%) con lesión de 1. 2 y 3 vasos fueron cruzados a tratamiento quirúrgico por ha-ber cambiado el patrón de angina. Es igual-mente muy raro que pacientes con enfer-medades en tronco principal se manifiesten como anginosos crónicos o tengan la pésima suerte de estar asintomáticos con una enfer-medad altamente letal. Debemos sin embargo

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aclarar que el estudio multidisciplinario europeo, como la mayoría de los estudios americanos muestran mortalidades similares en enfermedad del tronco y 3 vasos bajo tra-tamiento médico, lo que hace pensar que el grupo con enfermedad de 3 vasos debería asimilarse al grupo de enfermos del tronco principal. En el tercer grupo he colocado una serie de síndromes anginosos cuyas clasifica-ciones son muy variadas y que en general muestran una angina de características muy peligrosas. La indicación quirúrgica en este grupo incluye pacientes con lesiones severas (más del 75%) en 1, 2 ó 3 vasos sin enferme-dad sistémica que contraindique el proce-dimiento. Es indiscutible el valor de la angio-plastia en estos pacientes cuando esté indica-da, y al hablar de un vaso debe tratarse de un vaso principal y no de una pequeña rama diagonal, una coronaria derecha no dominante o una pequeña rama de la arteria circunfleja.

Las indicaciones comprendidas en el cuar-to grupo de "complicaciones del infarto agu-do del miocardio" no han cambiado sustan-cialmente durante los últimos años: debe ope-rarse el aneurisma ventricular cuando hay in-suficiencia cardiaca, embolismos periféricos o arritmias; la insuficiencia mitral secundaria a disfunción o ruptura del músculo papilar cuando no responde a tratamiento médico y la ruptura septal, afortunadamente rara en nuestro medio. No hay discusión acerca de la necesidad de valorar la circulación corona-ria en pacientes mayores de 40 años, que va-yan a ser sometidos a otros procedimientos cardiovasculares (grupo V) especialmente cambios valvulares y aneurismas de aorta. Ocasionalmente nos hemos visto en la necesi-dad de revascularizar pacientes con comuni-cación interauricular, mixoma auricular y en-fermedad arterial obstructiva periférica.

El tratamiento del infarto hiperagudo (grupo VI) por métodos invasivos como son la trombolisis,angioplastia y cirugía, cons-tituye un tema ampliamente discutido en la cardiología moderna.

El primer gran interrogante es: ¿sirve la estreptoquinasa? Hoy podemos decir sola-mente que el éxito en disolver el coágulo se encuentra en el orden del 75 al 80%, que desaparece el dolor casi inmediatamente, que probablemente mejora la función ven-tricular y disminuye la cantidad de miocardio que potencialmente sufriría necrosis, siendo de máxima importancia que el tratamiento se inicie en las primeras horas. Igualmente se ha observado una disminución marcada de los estados de shock cardiogénico atendidos en las unidades de cuidado intensivo en las instituciones en las cuales se practican los métodos de trombolisis. Los riesgos, son muy bajos si se sigue un estricto protocolo para evitar -reacciones anafilácticas, arritmias y sangrado. Puede aplicarse directamente en las coronarias o en una vena periférica con resultados similares, siendo las dosis periféri-cas mucho mayores y por tanto de mayor ries-go.

La segunda pregunta es: ¿qué debe hacer-se después de la infusión de estreptoquinasa? En este caso, las respuestas dadas en la lite-ratura son aún más escasas. Es lógico pensar que la lesión que una vez fue capaz de produ-cir un coágulo y obstruir la arteria, lo hará nuevamente. Si la lesión es significativa debe recurrirse a la angioplastia y/o a cirugía, de-pendiendo del número de vasos comprome-tidos y la acequibilidad que presente la lesión para una dilatación exitosa.

El grupo de pacientes que permanece en tratamiento médico es seguido con anticoagu-lación a base de cumadínicos y antiagregarios plaquetarios, sin que hasta hoy se haya defi-nido su duración. Si durante este período de observación aparece angina, se recurre a los procedimientos quirúrgicos o de angioplastia.

El tercer interrogante es: si se practica ci-rugía, ¿cuándo es el momento óptimo? En las primeras horas después de la trombolisis, puede haber problema de sangrado si se ha sobrepasado la dosis de 250.000 unidades; entre el tercero y séptimo día el endotelio

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vascular se encuentra en reposición, hay el má-ximo edema del músculo cardíaco y en nuestra experiencia la permeabilidad de los puentes no parece ser buena; el grupo tardío después de 3 a 4 semanas tiene una incidencia más alta de retrombosis, los costos elevados y una car-ga sicológica importante para el enfermo, sin embargo parecen estar en este grupo los mejo-res resultados.

Algunos grupos continúan utilizando la cirugía como tratamiento inicial del infarto hiperagudo, especialmente cuando se encuen-tran lesiones en varios vasos. Las posibilidades de reperfundir el miocardio se hacen más tar-días si se comparan con el uso de la estrepto-quinasa.

Finalmente el grupo VII comprende pa-cientes llevados a cirugía por complicaciones

de la angioplastia, tales como disección de la arteria, hemorragia intrapericárdica o imposibilidad de cruzar la lesión y dilatarla; con la experiencia progresiva de los grupos sometidos a esta disciplina, esta indicación de cirugía coronaria se va haciendo cada vez más infrecuente.

Soy conciente de la imposibilidad de tra-tar y discutir a fondo todos los temas en con-troversia hoy en el tratamiento de la enfer-medad coronaria; sólo ha querido presentar-se el punto de vista de las dudas que preocu-pan a una persona del grupo médico compro-metido en el tratamiento de esta dolorosa enfermedad que se ha convertido en la prime-ra causa de muerte en la mayoría de los paí-ses, incluyendo el nuestro.

ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA

O. CORZO

La arterioesclerosis es una enfermedad de tipo progresivo e incurable. Su impacto sobre la circulación es a menudo devastador y co-mo consecuencia de ésto ocupa el primer lu-gar de mortalidad y morbilidad en el mundo civilizado.

En cuanto a prevención de la enfermedad arterioesclerótica, son muchos los avances que se han logrado hasta el momento y en diferentes partes del mundo el interés está concentrado específicamente en buscar la ma-nera de prevenir dicha enfermedad.

En la actualidad la mayoría de los proce-dimientos que se utilizan en cardiología mo-derna son de tipo paliativo, en cuanto hacen referencia a síntomas y/o a cambiar el grado de morbilidad. Uno de los principales avances en los últimos veinte años fue dado por Favo-loro en el año 1967, cuando implantó el pri-

mer injerto aortocoronario usando la vena safena. Este método ha sido refinado en los últimos quince años y ha llegado a tener muy poca mortalidad, baja morbilidad y resultados excelentes en un grupo seleccionado de pa-cientes. Sin embargo la reaparición de sínto-mas después de la cirugía, debido a progresión de la enfermedad en la circulación nativa y en los injertos de vena safena, continúa sien-do un gran problema. La reaparición de sín-tomas o el empeoramiento de la función ven-tricular está informada entre el 5 y 10% por año. Aproximadamente el 10% de los pacien-tes ha requerido una reoperación, siendo és-te uno de los mayores problemas para los ci-rujanos, inclusive aquellos con excelente ex-periencia.

La angioplastia coronaria transluminal percutánea, introducida en el año de 1977 por

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el doctor Gruentzig, corno nuevo método de revascularización miocárdica, ha tenido bastante aceptación entre los cardiólogos y es, hoy por hoy, uno de los más modernos métodos para tratar la enfermedad arterioes-clerótica en pacientes altamente selecciona-dos.

Técnica. Mediante punción de la vena femoral, se introduce un marcapaso intra-cavitario profiláctico. Posteriormente se pun-ciona la arteria femoral y se introduce un catéter guía 8 F o 9 F hasta la aorta descen-dente. Después de canular selectivamente las arterias coronarias y localizar la lesión que debe ser dilatada, se pasa a través del catéter guía el catéter de dilatación, que se avanza de tal manera que la lesión quede localizada entre los dos marcadores que identifican la posición del balón; se toma el gradiente de presión a través de la lesión y se inician las inflaciones del balón, empezando por cifras bajas de atmósferas como son 2, 3 ó 4 y se revisa la respuesta del gradiente. Luego que éste há disminuido se retira el catéter, de-jando en la luz de la coronaria la guía, la cual sirve para manipular el catéter y evitar desga-rros a nivel de la arteria coronaria; se hace un control angiográfico y se ve el aspecto ana-tómico de la dilatación. Si éste es satisfacto-rio y el gradiente ha disminuido (menos de 20 mm. de mercurio), se puede dar por con-cluido el procedimiento. Antes de iniciar la dilatación, los pacientes deben recibir una dosis de nitroglicerina, nifedipina sublingual y anticoagulación completa con heparina intravenosa. Posterior a la dilatación se deja un introductor en la vena y en la arteria, se remueven los catéteres y estos introductores se mantienen hasta que haya desaparecido en forma normal la heparina. No se aconseja revertir la heparina bajo ninguna circunstan-cia, salvo en casos que se encuentre en peligro la vida del paciente.

Indicaciones. Son candidatos para este procedimiento pacientes jóvenes que tengan hemodinámicamente lesiones significativas, que sean proximales y que idealmente estén

localizadas en un solo vaso. Sin embargo, debe anotarse que se están haciendo hoy por hoy, más y más casos con pacientes que tie-nen enfermedades de dos vasos y aún en pa-cientes con severa enfermedad coronaria de los tres vasos. Los pacientes que se han bene-ficiado en forma muy importante con el pro-cedimiento de la dilatación, incluyen pacien-tes que han sido revascularizados previamente y quienes han desarrollado estenosis en cual-quiera de los sitios del injerto.

Es interesante anotar que pacientes que han tenido cirugía previa, es decir, han reci-bido uno o dos injertos sáfenos, la arteria que no fue operada ha empeorado en forma considerable, y en estas circunstancias la di-latación sería un procedimiento más conve-niente por lo práctico, lo rápido y la facilidad de repetirlo en caso necesario. Un grupo inte-resante de pacientes que deben ser idealmente sometidos a revascularización por intermedio de la angioplastia coronaria, son aquellos que han recibido la implantación de una arte-ria mamaria, y en quienes el intento de una reoperación pone en peligro la posibilidad de perder los injertos que usualmente están per-meables.

Complicaciones. Las podemos dividir en inmediatas y tardías. Las inmediatas son la reoclusión aguda después del procedimiento, que ocurre en alrededor del 4 al 5% de los pacientes; en este caso debe intentarse nuevo cateterismo y/o enviar el paciente a cirugía. Esto usualmente ocurre por espasmo severo y sostenido de la coronaria, favoreciendo así la formación de coágulos exactamente en el área que fue dilatada. Otra complicación son los desgarros de las arterias; si el desgarro o la embolización es suficientemente grande no se debe intentar una nueva dilatación, sino que el paciente debe ser enviado directamente a cirugía. Como complicación tardía se puede mencionar la presencia de infartos del miocar-dio. diagnosticados por la elevación de enzi-mas y cambios electrocardiográficos. En la última revisión de Emory, hasta diciembre del año 1983, se había diagnosticado electro-cardiográficamente la presencia de infartos después de la dilatación, en 1.6% de los casos.

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Perspectiva. Se estima en la actualidad que alrededor del 15% de los pacientes que son so-metidos a cirugía de revascularización por el método tradicional deberían ser sometidos a angioplastia. La razón fundamental es que en este grupo de pacientes se encuentran los que padecen enfermedad de un vaso y severos sín-tomas; son usualmente pacientes jóvenes que tienen la posibilidad de desarrollar nuevamen-te lesiones en otras arterias y en los cuales una reoperación no sería aconsejable. La angio-plastia es ya aceptada como un excelente mé-todo para aliviar síntomas y evitar daños de la función ventricular.

Desde el punto de vista económico Yang y sus colaboradores mostraron en un estudio multicéntrico en los Estados Unidos, que si se practica la angioplastia a los 17.000 pa-cientes por año que tienen indicación para ella, se ahorrarían US$170 millones.

Los progresos técnicos han sido impor-tantes, entre ellos la introducción del paso guía maniobrable que facilita la introduc-ción del catéter de dilatación a áreas difíciles, evitando el desgarro o traumatismo de las arterias coronarias, hecho éste que se presen-taba con los primeros catéteres de dilatación. Nuevas drogas, cambios en la dieta y posible-

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mente los medicamentos que inhiben la agre-gación plaquetaria, parece que evitan en un buen porcentaje la re-estenosis; sin embargo, esto último necesita ser documentado más ampliamente.

En conclusión, la dilatación de las arterias coronarias es un nuevo método de revasculari-zación miocárdica que se debe practicar en individuos jóvenes que tengan preferencial-mente lesiones proximales, concéntricas y que la longitud de la lesión no sea de más de 15 mm.; debe ser realizada por médicos que tengan entrenamiento adecuado, dada la deli-cadeza del mismo y que se debe realizar en laboratorios de hemodinamia que cuenten con un magnífico intensificador y una exce-lente televisión. Todo individuo que deba ser sometido a la dilatación coronaria, debe haber sido aprobado por el servicio de cirugía. No se debe realizar ninguna dilatación coro-naria, si no se cuenta con un servicio de cirugía a disposición para hacer una revascu-larización de urgencia.

La angioplastia no está compitiendo con la cirugía de revascularización tradicional, es un nuevo método que tiene sus indicaciones precisas y que evitan la cirugía o por lo menos mejoran las situaciones para una eventual ci-rugía.

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