Su nombre o nombre de la entidad Número de Seguro Social o número de contribuyente de MN (o númerode contribuyente del impuesto federal)

Nombre del cónyuge, si la declaración es conjunta (o funcionario de la Número de Seguro Social del cónyuge (si la declaración es conjunta)corporación, socio o fideicomisario si es un negocio)

Dirección

Ciudad Estado Código postal

Fecha de caducidad Mes Día Año(Si no se indica una fecha, este poder legales válido hasta ser revocado.)

Original—su primer poder legalautorizando a esta persona designada

Enmienda—cambia un poder legalexistente de este apoderado

Cancelación/Revocación—cancela unpoder legal previamente otorgado

Marque una (vea las instrucciones):

Designo a la siguiente persona como mi apoderado especial (attorney-in-fact) para que me represente ante el Departamento deRecaudación de Impuestos de Minnesota (Minnesota Department of Revenue). La persona designada está autorizada a proporcionar y arecibir información privada y no pública concerniente a mis impuestos del estado, y a realizar cualesquiera y todos los actos que yo puedorealizar con respecto a mis cuestiones tributarias, a menos que se indique lo contrario abajo.

Nombre de la persona designada a quien se otorga el poder legal Nombre de la firma (si corresponde)

Dirección Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono Número de fax

A menos que se indique lo contrario, la persona designada está autorizada a realizar cualesquiera y todos los actos que usted puederealizar con respecto a sus cuestiones tributarias, incluyendo la autoridad de firmar declaraciones de impuestos. Si usted desealimitar la autoridad de la persona designada a tipos de impuestos, períodos y/o funciones específicos, debe indicar los tipos deautoridad a continuación.

Para otorgar autoridad limitada: Marque solamente las casillas que aplican. Al marcar las casillas, la persona designada va a serautorizada a realizar actos en su nombre con respecto a las cuestiones tributarias indicadas:

Tipo de impuesto Año(s) o período(s) Tipo de impuesto Año(s) o período(s)

Impuesto sobre ingreso personal Impuesto a las ventas y de uso

Reembolso del impuesto sobre la propiedad Impuesto de retención

Impuestos MinnesotaCare Franquicia corporativa

Sociedad colectiva Corporación S

Otra (por favor, especifique):

Si la persona designada está autorizada a firmar la o las declaracionescorrespondientes a las cuestiones tributarias mencionadas arriba, marque esta casilla:

Comentarios:

Poder legalLea las instrucciones del dorso antes de completar esta forma.

REV184sp

( ) ( )

Este poder legal no es válido hasta que sea firmado y fechado.

Su firma o la firma de un funcionario corporativo, socio o fideicomisario Escriba en letra de molde su nombre Fecha Teléfono y apellido (y su puesto, si corresponde)

Firma del cónyuge (si la declaración es conjunta) Escriba en letra de molde el nombre y apellido Fecha Teléfonodel cónyuge (si la declaración es conjunta)

Envíe por correo a: Minnesota Revenue, Mail Station 4123, St. Paul, MN 55146-4123

0705

( )

( )

Instrucciones para la Forma REV184

Propósito de esta formaUsted debe completar, firmar y devolveresta forma si quiere otorgar un poderlegal como apoderado especial (attorney-in-fact) a un abogado, contador, agente,preparador de declaraciones de impuestoso a cualquier otra persona para que actúeen su nombre y discuta su informacióntributaria privada con el Departamento.

Un poder es un documento legal utilizadopara autorizar a alguien a que actúe o sedesempeñe como su representante. Si noentiende qué significa esto, por favorcomuníquese con nosotros.

Usted puede utilizar esta forma para todaslas cuestiones que afectan cualquierimpuesto administrado por el Departa-mento de Recaudación de Impuestos.Estas incluyen los procesos de lasauditorías y del trámite de cobranza.

Este poder legal permanecerá en vigenciahasta la fecha de caducidad, si se estableceuna, o hasta que usted lo revoque, lo quesuceda primero.

El Departamento aceptará copias de estaforma, incluyendo aquellas de unamáquina de fax.

El Departamento también aceptará otrostipos de formas de poder legal, incluyen-do la Forma abreviada de poder legal(Estatutos de Minnesota, sección 523.23)(Statutory Short Form Power of Attorney[Minnesota Statutes, Section 523.23]), enlugar de la Forma REV184. Sin embargo,nos reservamos el derecho de solicitarinformación adicional si fuere necesario.

Original, enmienda ocancelación/revocaciónMarque una casilla para indicar suintención al presentar esta forma.

Original—Marque esta casilla si estepoder legal es nuevo y no enmienda oreemplaza un poder legal existentearchivado en el Departamento.

Enmienda—Marque esta casilla si yatiene archivado en el Departamento unpoder legal existente para el apoderado yquiere hacerle cambios. Cuando completeesta forma, describa brevemente loscambios en el espacio en blanco provistopara comentarios.

Cancelación/Revocación—Marque estacasilla si quiere revocar un poder legalexistente para el apoderado cuyo poderesté archivado en el Departamento.(Nota: No es necesario que presente esta

forma para revocar un poder legal previa-mente presentado. Si prefiere, puederevocar un poder legal anterior escribiendouna nota al Departamento.)

Fecha de caducidadSi quiere que el poder legal termine en unafecha dada, llene la información de mes,día y año.

Si no se indica una fecha, el poder legalpermanecerá válido hasta que sea revoca-do.

Persona designadaLlene el nombre y apellido, dirección,números de teléfono y de fax de la personay/o firma, organización o sociedad colecti-va a quien usted está designando para quele represente ante el Departamento.

Cuestiones tributariasA menos que usted indique lo contrario, lapersona designada está autorizada arealizar cualesquiera y todos los actos queusted puede realizar con respecto a suscuestiones tributarias, incluyendo laautoridad de firmar declaraciones deimpuesto.

Si usted desea otorgar autoridad limitada,debe indicar los tipos de impuestos,períodos y/o funciones específicos quequiere que realice la persona designada. Sisu situación tributaria no encaja dentro deun tipo o período tributario dado (porejemplo, una apelación administrativadada, asunto de auditoría o cobranza),descríbala en el espacio en blanco provistopara comentarios.

Para incluir la autoridad para firmar sudeclaración, usted debe marcar la casilla.

Envío de correspondenciaPor regla general, el Departamento noenvía documentos a su representante (su“apoderado”). El Departamento continua-rá enviando los documentos y la corres-pondencia directamente a usted. Surepresentante podría recibir algunosdocumentos relacionados con impuestos,pero no todos. Por lo tanto, queda bajo suresponsabilidad mantener informado alapoderado de sus cuestiones tributarias.

Las leyes del estado permiten que ustedhaga la elección -por escrito- de hacer queel Departamento envíe directamente a suapoderado en vez de a usted algunos otodos los avisos, correspondencia, reem-bolso de impuesto y folletos sobre infor-mación tributaria. Para hacer esta elección,

adjunte a este poder legal una declaraciónfirmada.

Si quiere hacer esta elección para un poderlegal existente archivado en el Departa-mento, envíe una carta a:

Minnesota RevenueMail Station 4123St. Paul, MN 55146-4123

Asegúrese de incluir en la carta su nombrey apellido, dirección y número de SeguroSocial e indique el nombre y apellido,dirección, y números de teléfono y de faxde su apoderado.

Esta elección caducará en la fecha decaducidad establecida o cuando ustedrevoque el poder legal, lo que sucedaprimero.

Su firmaEste poder legal no es válido hasta que seafirmado y fechado. Si usted presenta unadeclaración conjunta, su cónyuge tambiénpuede firmar.

Su firma al pie de esta forma autoriza a suapoderado a realizar cualquier acto queusted pudiera realizar que esté relacionadocon impuestos. Esta autoridad incluye lafirma de consentimientos para realizarcambios en el impuesto por pagar,prorrogar el plazo para imponer o cobrarimpuestos, formalizar acuerdos y consenti-mientos para compromisos. Sin embargo,para dar estos tipos de autoridades parauna declaración conjunta o para dar laautoridad para firmar una declaraciónconjunta, ambos cónyuges deben firmar.

Si no desea dar autoridad para realizarcualesquiera de estos actos o de otros actosespecíficos, describa esas exclusiones en elespacio en blanco provisto para comenta-rios.

Uso de informaciónLa información recogida en esta formapodría incluir datos privados y no públicosy, de serlos, no pueden ser divulgados alpúblico o a otras agencias. Será utilizadaúnicamente para los propósitos deadministración de impuestos. Si usted noproporciona toda la información solicita-da, su Forma REV184 podría no serprocesada.

¿Tiene preguntas?Si tiene preguntas relacionadas concómo completar esta forma, llame alnúmero (651) 296-3781. Usuarios deTTY: Llame a Minnesota Relay alnúmero 711.