Rev. Col. Anest. 8: 46, 1980

Estudio de las heridas de corazón atendidas en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl» Medellín» Colombia enero 1967-marzo 1977.

Introducción

Las heridas cardíacas han sido des­critas desde la más remota antigüe­dad, siendo las primeras referencias las encontradas en los papiros de Edwin Smith (3,000 A.C.). Hoy en día se observan con mayor frecuencia por el desarrollo tecnológico y como con­secuencia directa de los problemas so­cioeconómicos reinantes en muchos países.

Al revisar la literatura existente, encontramos pocas investigaciones de este tipo. La serie más numerosa (452 casos) fue presentada en el año 1858 por el Doctor Fisher.

En el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (Principal Centro Asistencial y Universitario de la ciu­dad de Medellín) se atiende una pobla­ción aproximada de 2.5 millones de habitantes. Prácticamente puede con-

* Anestesiólogo, Profesor del Servicio de Anestesia y Reanimación, H.U.S. de P. U. de A.

** Anestesiólogo, Profesor del Servicio de Anestesia y Reanimación, H.U.S. de P. U. de A.

*** Profesor Escuela Nacional de Salud Públi­ca. U. de A.

Tiberio Alvarez E., M. D.* Alonso Noreña G. M. D.**

Samuel Henao F., M. D., M.P.H.***

siderarse como un "Hospital de Gue­rra": 80% de las cirugías son urgentes (3).

Teniendo en cuenta la frecuencia y gravedad de las heridas de corazón en este Centro Hospitalario, realizamos la presente investigación con el fin de conocer la mangitud real del proble­ma, describir los procedimientos, diag­nósticos y terapéuticos indicados en la actualidad y proponer algunas reco­mendaciones especificas que favorez­can la atención de pacientes con este tipo de heridas.

1. Antecedentes

Las injurias traumáticas cardíacas, penetrantes y no, consideradas esen­cialmente mortales durante muchos siglos, fueron descritas por Hipócrates hace 3.000 años, quien describía el pericardio "como una suave manta alrededor del corazón y conteniendo una pequeña cantidad de líquido pare­cido a la orina" (4,5). Hipócrates no describió ninguna patología cardíaca, pues tenía la creencia de que el cora­zón era un órgano tan noble que no podía sufrir enfermedad.

Para Aristóteles "la única viscera que no puede ser injuridada es el co­razón... y si es destruida, no pueden funcionar los otros órganos que depen­den de él.,."(6).

Galeno (129-200 D.C.) habló de la protección mecánica del pericardio so­bre el corazón durante sus movimien­tos entre los pulmones, costillas, es­ternón y columna vertebral; realizó experimentos en animales e hizo ob­servaciones sobre heridas cardíacas y la causa de la muerte entre los gla­diadores heridos en la arena. "Cuando la herida penetra en una de las cá­maras cardíacas, la persona muere ins­tantáneamente por pérdida de sangre, especialmente si es el ventrículo iz­quierdo el injuriado. Sin embargo, si la herida simplemente penetra a la pared muscular, uno tiene ocasión de ver que el paciente sobrevive no sólo el día en que fue herido, sino también la noche que sigue y que morirá más tarde por inflamación; como los gladiadores he­ridos en el corazón conservan el uso de razón, se puede concluir que el alma y la razón de ser no están dentro de él..."

El pesimismo en relación con las heridas cardíacas prevaleció, como consecuencia de la doctrina Hipocráti-ca (desconociendo a Galeno) por mu­chos siglos.

Así, Fabrícíus escribía en el siglo XVÍ "Las heridas del corazón son seguidas siempre de muerte súbita... es innecesario iniciar tratamiento al­guno". El primero en describir un Hemopericardio traumático fue Am­brosio Paré en el Siglo XVI (7,5,16).

Riolanus en 1649 sugirió la aspira­ción del pericardio como tratamiento (7).

Bichará Lower (1631-1671) hizo una clara correlación clínicopatológica del taponamiento cardíaco y de la pe ditís constrictiva"... así sucede que cuando la membrana que cubre el co­razón se llena con una efusión y las paredes son comprimidas con agua a cada lado, el corazón no puede dilatar­se para recibir la sangre; el pulso

entonces disminuye hasta que es su­primido, si se aumenta el agua en peri­cardio, sobreviniendo síncope y muer­te.. ."; él dedujo que la "intermitencia del pulso... se seguía con cada inspira­ción..." (17),

Durante la segunda mitad del Siglo XVI II se hicieron observaciones sobre la fibrosis que presentaba el corazón de pacientes que habían sido heridos en ese órgano. Morgagni (1761) obser­vó que la punción de una arteria coro­naria en la superficie externa del cora­zón producía sangre en pericardio pro­duciendo a su vez comprensión y paro cardíaco.

La primera descomprensión cardía­ca de que se tenga noticia fue llevada a cabo en 1826 por Dupuytren en su famoso paciente, el Duque de Berry, quien había sido herido por un ase­sino; logró mantenerlo viviente por varias horas, introduciendo un dedo en la herida ("tentando"), mejorando así posiblemente su taponamiento car­díaco (8).

Larrey, el médico de Napoleón, de­mostró en perros que las injurias car­díacas no eran esencialmente mortales y descomprimió una herida cardíaca por aspiración en uno de sus pacientes (8).

La primera pericardiocentesis "a ciegas", la efectuó Franz Schuh en 1840 con un trocar pero sin incisión (5).

En 1858 el doctor Georg compiló todos los conocimientos que se tenían hasta ese año sobre herirlas de corazón. Analizó además 452 casos, con una recuperación del 10% (6).

Billroth escribía en 1875

"La paracentesis del. pericardio es una operación, la cual, en mi opinión,

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se aproxima mucho a lo que algunos cirujanos llaman la prostitución del arte quirúrgico... quizá otra genera­ción más adelante piense distinto..." (18).

El año de 1896 es importante en la historia del tratamiento de las heridas cardíacas, pues se inicia la era de su tratamiento quirúrgico. En marzo y septiembre de ese año se efectuaron suturas de 'corazón sin éxito en Roma y Norway.

La primera cirugía exitosa se debe al Profesor Ludwig Von Rehn de Frankfurt, Alemania, quien el 9 de septiembre de 1898 atendió un joven de 22 años de edad, herido con cuchillo en hemitórax izquierdo anterior; des­pués de tres horas de inconsciencia, revivió, dio 300 pasos, sufrió nuevo colapso y fue llevado al Hospital; allí mejoró nuevamente pero al segundo día de hospitalización, la disnea y la cianosis sugirieron la cirugía; el Profe­sor Rehn suturó una herida de 1.5 cms. en el ventrículo derecho con tres puntos de seda, con lo cual el paciente mejoró rápidamente y pronto retornó a su trabajo (8,6,9,10).

A partir del año 1896 se siguieron interviniendo los pacientes con heri­das cardíacas, aún en pacientes con heridas más profundas comprometien­do cavidades, válvulas, septum o heri­das varias; así Jaunay intervino con éxito en 1901 a un paciente con una herida que atravesaba una cavidad y en 1906 Thiemann intervino un pa­ciente con herida de ventrículo y au­rícula derecha.

En 1943, Blalock y Raviteh hicieron una contribución importante en el tra­tamiento de heridas penetrantes de corazón cuando argumentaron la peri-cardiocentesis como una forma defini­tiva de tratamiento en el taponamien­to cardíaco (13).

La alta supervivencia de los pacien­tes con heridas cardíacas que logran llegar al Hospital con algún signo de vida, aún mínimo como sería sólo el conservar algo de calor, da un mentís a las teorías de Paget, quien escribió en 1896: "La Cirugía del Corazón ha alcanzado posiblemente los límites na­turales de la profesión; ningún méto­do, ni ningún descubrimiento mejora­rán las dificultades que se presenten en la herida de corazón". (13,14).

Con los recientes avances en Cirugía Cardiovascular y con las experiencias obtenidas durante las guerras, estas cirugías se han hecho frecuentes, aún en casos de injurias complicadas. En 1951 O'Neill efectuó con éxito por pri­mera vez la reparación del septum in-terventricular, utilizando fascia Lata. El doctor Mahaffey en 1957 utilizó la cirugía extracorpórea para reparar una lesión similar.

En Colombia, se tiene noticia de que la primera sutura de corazón con éxito luego de una herida en dicho órgano, fue llevada a cabo en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá por el Pro­fesor Pompilío Martínez Navarrete, caso que presentó a la Academia de Medicina de Colombia en 1914.

"El caso aconteció en un sujeto como de veinte años de edad, de recia complexión y salud anterior excelente, a quien en una riña le hirieron el cora­zón con un cuchillo, y horas después fue conducido al Hospital. La herida estaba en el tercer espacio intercostal izquierdo, a cosa así de tres centíme­tros de la línea paraesternal. Por la herida salía sangre en capa. El pacien­te contestaba con dificultad a las pre­guntas que se le hacían; estaba muy pálido, respiraba anhelosamente. El pulso era frecuente y pequeño, 120 por minuto y hecho digno de notarse, la macicez precordial no estaba aumen­tada y en cambio, hacia la región

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posterior e inferior del pulmón, había signos claros de abundante derrame pleural. Hecho el diagnóstico de una herida penetrante del corazón el ciru­jano procedió a operar, tallando un colgajo en forma de letra U, seccionan­do los cartílagos de la tercera, cuarta y quinta costillas; al levantar el colgajo de bisagra externa así formado, se vio que en la pleura había un abundante derrame de sangre; que el pericardio estaba perforado y lleno de coágulos, y que en el miocardio había una herida que dejaba salir un chorro de sangre a cada sístole ventricular; inmediata­mente el doctor Martínez agarra el corazón a plena mano y con una aguja enhebrada en catgut, que tarda algo en estar lista, cose con tres puntadas la herida, que deja de sangrar inmedia­tamente.

,,. terminada la operación, durante la cual el paciente absorbió poco cloro­formo, el estado general mejoró y du­rante la noche y el día siguiente, se le trató de acuerdo con su estado, con suero, café y demás medios apropia­dos al caso; pero a pesar de los esfuer­zos que se hicieron, el enfermo murió 30 horas después de practicada la ope­ración..." (15).

En Antioquia-Colombia, la primera cirugía cardíaca en pacientes con he­rida de corazón fue llevada a cabo con éxito en el año de 1936 en Medellín por el Doctor Alberto Gómez Arango en un joven empleado del Ferrocarril, quien había sido herido en la población de La Pintada (80 km. de Medellín), 6 horas antes de ser atendido en el Hos­pital San Vicente de Paúl. Se hizo el diagnóstico por el taponamiento car­díaco que presentaba: fue intervenido tres horas luego de hospitalizado (4 AM.), con una incisión torácica an­terior (no había separador de costillas) se drenó el taponamiento y se aplica­ron tres puntos de sutura en la herida de 2 cms. que presentaba en el ven­

trículo izquierdo; se dejó dren, se le aplicó suero subcutáneo y se le ad­ministraron Sulfas (Prontosyl); pero presentó una infección broncopulmo-nar que le ocasionó la muerte 6 días más tarde. Posteriormente en 1946 se intervino la segunda herida cardíaca en el Hospital Universitario San Vi­cente de Paúl y la tercera cirugía fue en 1952 en el Instituto de Seguros Sociales, en un paciente quien hoy día sobrevive (1).

En 1953 el doctor Antonio Ramírez recopiló 13 casos de heridas cardíacas (trabajo presentado en el Congreso de Cirugía de Tórax - Barcelona 1954) y que fueron tratados en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl -Medellín. Llama la atención la alta supervivencia, pues sólo murió uno de los pacientes.

Cabe anotar que casi todas estas he­ridas fueron tratadas con punción pe-ricárdica y en último caso se llevaban a cirugía, pues en esa época la tora-cotomía tenía alta mortalidad (12).

Al paso de los años se ha ganado más experiencia convirtiéndose en un procedimiento de resucitación y una cirugía rutinaria en nuestro medio con una alta supervivencia.

2. Objetivos

2.1 Objetivos Generales:

1. Conocer la incidencia, tasa de leta­lidad y tendencia de las heridas de corazón, atendidas en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín-Colombia, en un perío­do de 10 años (enero 1967-marao

1977).

2, Cuantificar la morbimortalídad de esta clase de heridas y conocer los

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resultados del tratamiento en nues­tro medio.

3. Realizar estadísticas propias y rela­cionarlas con otros trabajos simila­res a nivel internacional.

2.2 Objetivos Específicos:

1. Analizar las variables de sexo, edad, ocupación y sitio de proce­dencia de los pacientes atendidos por esta patología en el Hospital durante este período {1967-1977).

2. Conocer la clase de arma utilizada y la localización anatómica más fre­cuente, así como la hora y día de la lesión y tiempo transcurrido para la atención médica.

3. Revisar la sintomatología y signo-logia más frecuente al examen clíni­co y la longitud de la herida.

4. Evaluar el tratamiento y los resul­tados obtenidos, así como el tiempo de hospitalización y las secuelas.

5. Que la presente investigación no sólo determine y cuantifique la ocu­rrencia de este evento, sino que además sirva de material didáctico para el manejo de estos pacientes.

3. Metodología

Estudio Epidemiológico descriptivo

3.1 Universo:

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con heridas de corazón que fueron atendidos en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín-Colombia, durante 10 años y 3 meses, comprendidos entre enero de 1967 y marzo de 1977.

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Para obtener los datos requeridos, se utilizó formulario especial (ver ane­xo adjunto).

3.2 Fuentes de Información:

Las fuentes de información fueron las historias clínicas de los archivos generales del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín-Co­lombia. Además se interrogaron va­rios profesionales médicos, encarga­dos de la atención a estos pacientes.

4. Resultados

Al revisar las historias clínicas del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín-Colombia, se encon­traron 387 pacientes quienes habían sufrido herida de corazón en el período estudiado (enero 1967-marzo 1977).

Todos los casos, salvo raras excep­ciones, fueron transportados a la Poli­clínica (Sala de Emergencia) en carros particulares o en carros de la Policía; en ninguno de ellos hubo un transpor­te médico especializado y ninguno llegó por sus propios medios; a pesar de no existir en la ciudad de Medellín una Unidad Móvil de resucitación, se encontró que un 54.76% de los pacien­tes que sobrevivieron a la herida car­díaca, ingresaron al Hospital en los primeros 30 minutos luego de ser herí-dos.

La historia clínica y el examen fí­sico en la sala de resucitación fueron mínimos por la misma gravedad del caso en muchas ocasiones.

El diagnóstico de herida cardíaca y taponamiento se sospechó:

a) Por la localización externa de la he­rida o heridas (tórax anterior y posterior, parte alta de abdomen);

b) Hipotensión o shock;

c) Hipertensión venosa (ingurgitación yugular);

d) Ruidos cardíacos alejados;

Las medidas de resucitación fueron esencialmente (de acuerdo a la condi­ción de cada paciente):

a) Libertad de vías aéreas;

b) Adecuada oxigenación;

c) Masaje cardíaco;

d) Cateterización 1-2 venas (en la ma­yoría se hizo disección de vena in­troduciendo por su luz el mismo ca­téter, de amplio calibre, que traen los equipos de venoclisis).

c) Clasificación sanguínea;

f) Administración de líquidos y san­gre total;

g) Punción pericárdica para Dx y/o tratamiento o como medida paliati­va mientras se llevaba a cirugía para toracotomía y tratamiento de­finitivo.

En algunos casos extremos, como pacientes con respiración agónica, mi-driasis, en estado intenso de shock o en franco paro cardíaco, se les practicó

Cuadi

toracotomía en la misma sala de emer­gencia. Una de las toracotomías fue hecha en el automotor transportador.

Los Rayos X de tórax y el E.C.G. fueron rara vez ordenados (por lo me­nos en el preoperatorio).

La anestesia fue mínima y se redujo a mantener una vía aérea permeable, administración de oxígeno 100%, ad­ministración de líquidos parenterales y a medida que mejoraban las con­diciones del paciente y que se había drenado el taponamiento pericárdico, se administraban las drogas anestési­cas, relajantes musculares y se incre­mentaban los líquidos parenterales, en especial la solución de Lactato Rin-ger y sangre total (6,13).

4.1 Distribución por sexo y edad:

El Cuadro N° 1 muestra la distri­bución por sexo de las heridas cardía­cas durante los años comprendidos en el presente estudio.

Edad

En el Cuadro N° 2 se muestra la dis­tribución de los pacientes según la edad; es importante señalar el hecho que un 70.26% son pacientes que tie­nen una edad inferior a 30 años; la menor edad encontrada fue de 13 años

No. 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS HERIDAS CARDIACAS POR AÑO Y POR SEXO EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL H.U.S.V.P.

MEDELLIN, ENERO 1967-MARZO 1977

(estudiante) y la mayor un hombre de 61 años.

4.2 Ocupación

El cuadro siguiente muestra la clase de ocupación que tenían los pacientes heridos en el corazón,

Se utilizó la Clasificación Interna­cional Uniforme de Ocupaciones, ins­trucciones de ¡a O.I.T, (Organización Internacional del Trabajo!, Ginebra 1968 y revisada en 1972. (21).

Como se observa claramente en el Cuadro N° 3, ningún profesional o técnico fue herido en el corazón, con­trastando con 209 pacientes (54%) cla­sificados en el llamado Gran Grupo X (diez) que no tienen una ocupación de­finida (subempleo - desempleo tempo­ral) o cambian frecuentemente de tra­bajo; amparados por la profesión de turno, se esconden delincuentes socia­les. Se incluyen además en este Grupo X los presos procedentes de la princi­pal entidad carcelaria de la ciudad, constituyendo el 5.26% y señalando el dato curioso de cómo varios de estos

pacientes han repetido en el tiempo la herida cardíaca y cómo es de frecuente el uso de tatuajes localizados en el área precordial, con el motivo preciso de un corazón "romántico", atrave­sado por un cuchillo; uno de ellos, amén del tatuaje tenía escrito "me duele el corazón y me río" (22,23) (claro que murió).

Llama también la atención el núme­ro de estudiantes heridos en el corazón (5.48%) abriendo el interrogante sobre ias heridas cardíacas como una de las manifestaciones de la delincuencia ju­venil.

4.3 Ubicación geográfica de los pacientes

La ciudad de Medellin-Colombia, está localizada en el Valle de Aburra y cuenta con una población aproximada de 1.5 millones de habitantes; en este mismo Valle de Aburra existen otras ciudades (Bello, Caldas, Itagüí, Envi­gado, La Estrella y Barbosa), con po­blación de 500.000 habitantes. Otras poblaciones, más lejanas, también di-

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rigen sus pacientes graves al Hospital Universitario San Vicente de Paúl.

Entre las historias clínicas que te­nían el dato de la localización geográ­fica (228) donde estaba el paciente en el momento de ser herido se encontró que el 85,08% estaban ubicados en la ciudad de Medellín, lo cual puede ex­plicar o mejor incidir en una mayor so­brevivencia (más cerca al Hospital, más rápido transporte). Un 8.77% de los pacientes estaban fuera de la ciu­

dad pero localizados en el mismo Valle de Aburra.

Uno de los pacientes fue transpor­tado en avión desde las Islas de San Andrés y fue tratado con éxito.

4.4 Objetos causantes de heridas

Como se puede observar en el Cua­dro N° 4, un porcentaje muy elevado (96.38%) de las heridas cardíacas son ocasionadas por arma cortopunzante

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Cuadro No. 4

DISTRIBUCIÓN DE LAS HERIDAS CARDIACAS DE ACUERDO AL OBJETO

UTILIZADO EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL H.U.S.V.P.

MEDELLIN, ENERO 1967-MARZO 1977

de la hora en relación al momento de ser heridos, un 72% fueron heridos en­tre las 18 horas y las 6 horas (6:00 p.m. a 6:00 a.m.), presentándose la máxima frecuencia de las 18 a las 24 horas (42%). Las razones serían el efecto de las bebidas embriagantes (en Medellín los bares y cantinas son ce­rrados a la media noche), los atracos a las gentes que se dirigen a sus casas, las que disputas callejeras, las riñas en las casas de lenocinio, etc. etc. (ver Gráfico NT0 1).

(cuchillo, navaja, puñal, tijera, mache­te, lezna) y muy poco lo son por arma de fuego; la explicación podría ser los escasos recursos de los agresores que recurren a las armas de poco valor y que son comunes.

4.5 Hora y día de la lesión:

4.5.1 Hora en que se produjo la lesión;

En nuestro estudio, se encontró que de las 250 historias clínicas con dato

4.5.2 Dia de la semana;

El Gráfico N° 2 muestra cómo el día domingo presenta el más alto número

Cuadro No. 5

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL MOMENTO DE RECIBIR LA HERIDA

Y LA ATENCIÓN MEDICA EN EL H.U.S.V.P. MEDELLIN,

ENERO 1967-MARZO 1977

de heridas cardíacas en relación con los otros días (23.77%); el 57.35% de esta clase de heridas se presentaron en los fines de semana (viernes, sábado y domingo).

4.6 Tiempo transcurrido entre la San Vicente de Paúl:

Entre las 168 historias clínicas que tenían el dato del tiempo transcurrido entre el momento de recibir la herida y la atención en la sala de emergencia del hospital, se encontró que el 54.76% de los pacientes fueron atendidos en los primeros 30 minutos; la atención médica después de la segunda hora se hizo en el 18.45% (ver Cuadro N° 5).

Es importante señalar que la ciudad de Medellín no tiene un servicio móvil médico para atender las urgencias. Además, la población civil en general carece de conocimientos mínimos so­bre emergencias y mucho menos sobre transporte adecuado de los pacientes, lo cual se manifiesta en una alta mor­talidad en el momento del accidente y durante el transporte; los que logran llegar con algún signo de vida al hos­pital, así sea un poco de calor corporal, son los escogidos de la suerte.

4.7 Diagnóstico pos-operatorio de las heridas cardíacas

Para el diagnóstico pos-operatorio de esta clase de heridas se utilizó la Clasificación Internacional de las En­fermedades, OMS Ginebra, revisión de 1965, y se encontró que en 290 casos (74.93%) la herida era del tipo: "corazón con herida penetrante a tó­rax".

Encontramos en el presente estudio que la penetración del arma cortopun-zante era más frecuente en el hemi-tórax izquierdo (87.74%) descrito exactamente en la historia de acuerdo a los espacios intercostales en relación con líneas paraesternal, medio clavicu­lar o líneas axilares ó también descrita como herida a nivel de mesocardio simplemente; muchos pacientes te­nían heridas en otras partes del orga­nismo (heridas múltiples).

4.8 Localización y longitud de heridas

4.8.1 Localización interna de las heridas cardíacas:

Como lo muestra el dibujo, el ven­trículo derecho es el más comprometi­do (53.29%) cuando se hiere el cora­zón; esto se explica por la posición horizontalizada de este órgano, pro­yectado hacia adelante, quedando más expuesto, por lo tanto, el ventrículo derecho. La aurícula izquierda es la cavidad menos comprometida (5.46%).

Las heridas ventriculares constitu­yen el 85.38% del total.

Cuadro No. 6

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO DE LAS HERIDAS CARDIACAS EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL H.U.S.V.P.

MEDELLIN, ENERO 1967-MARZO 1977

Es importante recordar que las heri­das de ventrículo sangran abundante­mente sobre todo el derecho y por ello está más asociado con la producción de taponamiento; la causa es una pa­red delgada (3 mm.) que hace difícil el control de la hemorragia al contrario de lo que ocurre con ventrículo izquier­do con un grosor de 1.2 cms. aproxi­madamente que "sella" el sangrado (este mecanismo se pierde si la presión intracavitaria es superior a 100 Torr durante la sístole, la cual es 5-6 veces mayor que en ventrículo derecho) (13).

4.8.2 Longitud de las heridas cardíacas:

De las 387 historias clínicas de heri­da cardíaca, 182 tenían consignado el

dato de la longitud de la herida cardía­ca; como puede observarse, un 52.19% tenían una longitud entre 1-2 cms. y un 26.94% tenían herida menor de 1 cm. (ver Gráfico N° 3).

Las heridas de corazón debidas a arma cortopunzante tienen caracterís­ticas especiales como son por ejemplo:

1. Menor destrucción celular (compa­rada con heridas de arma de fuego o aplastamiento).

2. Herida más limpia y fácil de sutu­rar.

3. Tendencia al "sellado" espontáneo sobre todo si es menor de 1 em,(13).

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Las heridas del ventrículo izquierdo tienen más oportunidad de comprome­ter la arteria coronaria anterior y pro­ducir infarto de la punta cardíaca; en cambio la coronaria derecha está de­fendida por su posición anatómica (posterior),

4,9 Signos y síntomas:

Entre los signos y síntomas más frecuentes que se encontraron a los pacientes a su ingreso en la' sala de emergencia (Policlínica), tenemos:

4.9.1 Presión arterial:

Como bien puede observarse en el Cuadro N° 7, un 49.35% (191) de los pacientes llegaron con una presión ar­terial de cero (0). Si se tienen en cuenta las cifras tensionales insufi­cientes para una buena perfusión (P. Arterial inferior a 60/40 Torr) encon­tramos entonces que un 68.94% de los pacientes llegan en estas condiciones.

4.9.2 Pulso:-

En relación con el pulso, se encontró que 48.15% (170) de los pacientes no

tenían pulso (cero). Esta cifra aumen­ta a 52.11% si se tiene en cuenta la Bradícardia de otros pacientes (pulso inferior a 60/mínuto). Ninguna de las historias clínicas menciona el pulso paradojal o de Kussmaul, aunque en nuestra experiencia particular sí es frecuente observarlo y para algunos autores es un signo de gran ayuda para diagnosticar un taponamiento cardíaco.

Cuadro No. 7

DISTRIBUCIÓN DE LOS VALORES DE P. ARTERIAL EN PACIENTES CON

HERIDA DE CORAZÓN ATENDIDOS EN EL H. U. S. V. P, AL MOMENTO DE SER

RECIBIDOS. MEDELLIN, ENERO 1967-MARZO 1977

P. Arterial Número %'

P. Arterial cero < 80/40

60-80/40-60 80-100/60-80

> 100/80 Total:

191 68 61 35 32

387

49.35 17.57 15.76 9.06 8.26

100.00

57

4.9.3 Ruidos cardíacos apagados

Un 67.70% de los pacientes tenían unos ruidos muy alejados difíciles de auscultar y dudosos.

4.9.4 Ingurgitación yugular

La ingurgitación yugular fue obser­vada en un 88.57% constituyéndose en uno de los signos más útiles para llegar al diagnóstico de herida cardía­ca con taponamiento; es una manifes­tación visual de una hipertensión ve­nosa por compromiso en el retorno venoso.

Ahora bien, la suma de los signos anteriores, a saber: hipertensión veno­sa, hipotensión arterial o shock y rui­dos cardíacos alejados, constituyen la llamada Triada de Beck descrita por este autor en 1935 para el diagnóstico de taponamiento cardíaco; para algu­nos es una tríada patognomóníca de este problema; en nuestro medio es de gran ayuda.

4.9.5 Cianosis

En nuestro medio se encontró en un 23.54% de los pacientes; se podría hablar mejor de un color "ceniciento" frecuente en estos enfermos.

4.9.6 Estado de conciencia

Un 45.86% de los 266 pacientes que tenían este dato en la historia, estaban inconscientes; creemos sea un dato no muy fidedigno, pues muchos llegan en grado extremo de ebriedad.

4.9.7 Paro cardíaco

Un 5.16% (20 pacientes) estaban en franco paro cardíaco al llegar al hos­pital y en ellos se iniciaron medidas de resucitación (aún en el mismo carro de transporte) incluyendo la toracotomía.

4.10 Procedimientos

4.10.1 Punción pericárdica:

Este procedimiento, fácil de ejecu­tar, corrobora el diagnóstico de tapo­namiento pericardios y es quizá el procedimiento diagnóstico que más se utilizó en nuestro medio; además sirve como tratamiento o como medida pa­liativa mientras se lleva a cirugía el paciente; en nuestras estadísticas se encontró que de los 281 pacientes que tenían el dato, la prueba fue positiva en un 53.02% (se considera positiva cuando la sangre obtenida no coagu­la).

Se debe tener en cuenta, como lo anota Sherman, que sólo 50% de las heridas cardíacas presentan tapona­miento, pues el resto del porcentaje la sangre fluye a tejidos vecinos íhemo-tórax-hemomediastino).

4.10.2 Toracotomía y sutura de la herida cardíaca

Para la mayoría de ios autores en la actualidad, la toracotomía es el proce­dimiento obligatorio a efectuar en pa­cientes con herida del corazón y tapo­namiento y agregan que cualquier otro procedimiento tiene sólo un interés histórico refiriéndose en especial a la pericardiocentesis.

Sin embargo, en nuestro medio y en los años próximos pasados, la toraco­tomía era un procedimiento difícil, ple­no de riesgos y en ocasiones con una alta mortalidad; por lo tanto un proce­dimiento frecuente y fácil de ejecutar fue la aspiración directa de la cavidad pericárdica que servia tanto para diag­nóstico como para tratamiento. Se de­cía que un paciente con herida cardía­ca y taponamiento se podía aspirar hasta tres ocasiones y si persistía el problema mecánico, entonces se lleva­ba a cirugía (19).

58

En el presente trabajo se encontró que la toracotomía fue efectuada en un 79,06% (306) de los pacientes.

Hoy en día entre nosotros el proce­dimiento obligado es la toracotomía y la pericardiocentesis se hace para co­rroborar diagnóstico o como trata­miento paliativo antes de cirugía.

4,11 Muerte de acto quirúrgico y postoperatorio inmediato

Como puede observarse a continua­ción, de los pacientes que logran llegar con algún signo mínimo de vida a la sala de emergencia del hospital (respi­ración agónica, cuerpo tibio, etc.) so­breviven un 94.87% luego de las medi­das de resucitación, cirugía y la poste­rior reanimación.

Según el doctor Alberto Bernal y de acuerdo a su casuística particular so­bre heridas de corazón, sobreviven 80-85% si se toma un período de tiem­po postoperatorio mayor.

Las causas de esta mortalidad, men­cionadas en las historias clínicas son:

a) Anemia aguda (shock hipovolémi-co)

b) Coagulación intravascular disemi­nada.

e) Magnitud de la herida d) Infarto miocardio.

El procedimiento quirúrgico (tema aparte del presente trabajo), consiste en sutura directa de las heridas cardía­cas previa toracotomía (24) y pericar-diectomía; en ocasiones es necesario efectuar masaje cardíaco interno se­gún los problemas que se presenten; una vez suturada la herida, se afronta pericardio "dejando ventanas". Se de­ja sonda en el hemitórax comprometi­do y se cierra por planos.

Cuadro No. 8

MUERTES EN EL ACTO QUIRÚRGICO Y POSTOPERATORIO INMEDIATO*

EN PACIENTES CON HERIDA CARDIA­CA ATENDIDOS EN EL H.U.S.V.P.

MEDELLIN, ENERO 1967-MARZO 1977

Número %

Muertes acto quirúr­gico 12 3.10 Muertes postope­ratorio* Sobrevivientes Total

8 367 387

2.06 94.84

100.00

* Postoperatorio inmediato: Las primeras 12 horas después del acto quirúrgico.

En este estudio se encontró que en 34.82% de los casos existía hemotórax, siendo más frecuente en el campo iz­quierdo (28.42%).

En ninguno de los casos se empleó la cirugía extracorpórea.

4.11.1 Duración cirugía

Finalmente se debe tener en cuenta que la duración de esta clase de cirugía es aproximadamente de 60-90 minu­tos.

4.12 Incidencia-letalidad y tendencia

Tasa de letalidad:

Se producen por esta patología ocho muertes por cada 10.000 egresos del Servicio de Urgencias Adultos.

59

Incluye-Enero, Febrero y Marzo

FUENTE: Departamento de Historias Médicas y

Como puede apreciarse en el Gráfico N° 4, existe a lo largo de este período una tendencia hacia el aumento de las tasas de incidencia de heridas de cora­zón.

4.13 Reanimación y manejo anestésico

Una vez los pacientes son "filtra­dos" en la sala de emergencias del hospital y se les ha decidido el trata­miento quirúrgico, son transportados a las salas quirúrgicas (80 metros aproximadamente). Algunos casos du­dosos o que requieren más estudios se les toma Rx y E.C.G.

Muchos pacientes llegan a la sala quirúrgica en estado agónico, en fran­co shock (hipovolémico, cardiogénico) midriáticos con respiración compro­metida; en estos casos el manejo anes­tésico se reduce a tener una vía aérea permeable (intubación traqueal) admi­nistración de oxígeno 100% y a admi-

60

:hivo Hospital Universitario San Vicente de Paul.

nistrar líquidos parenterales (Hart-man y sangre) de acuerdo a Las condi­ciones del paciente; existe la tendencia a administrar más bien poca cantidad de líquidos parenterales para "evitar un compromiso mecánico mayor al corazón". Lo anterior, creemos sea peligroso, pues en caso contrario el paciente moriría no propiamente por el taponamiento sino por la hipovolemia.

Cuando el cirujano ha efectuado el drenaje del taponamiento se ha admi­nistrado los líquidos necesarios y ya el paciente empieza a recuperar la pre­sión arterial, el pulso, la conciencia, hace "facies dolorosa", entonces se procede a aplicar las drogas anestési­cas y los relajantes musculares apro­piados.

Cuando el paciente llega a Cirugía, consciente, hipotenso con ingurgita­ción yugular, sí es necesario efectuar la inducción y el mantenimiento anes­tésico.

4,13.1 Inducción

La droga más utilizada fue el clorhi­drato de Ketamíne en un 53.55%, in­troducida entre nosotros en 1971 y útil además como anestésico único de mantenimiento; el pentotal sódico se utilizó en el 29.49%; el ciclopropano fue muy utilizado hace algunos años

Cuadro No. 10

DROGAS MAS UTILIZADAS DÜRANTE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA EN PA-CIENTES CON HERIDAS CARDIACAS

H.U.S.V.P. MEDELLIN, ENERO 1967-MARZO 1977

Droga Número %

Ketaminá 158 53.55 Tiopental 87 29.49 Ciclopropano 50 16.96 Total 295 100.00

pero hoy día esté prácticamente aboli­do (ver Cuadro N° 10).

4.13.2 Mantenimiento

Al analizar 289 historias que tenían consignado este dato, encontramos que el mantenimiento se hizo con keta­miná en el 35.64%. El hatothano y óxi­do nitroso se utilizaron en el 30.44%, el ciclopropano en el 28.02%; otros anes­tésicos como el enflurane, el pentrane, fueron utilizados en el 5.86% de los ca­sos.

4,14 Otros aspectos

4.14.1 Líquidos en cirugía

Entre las historias clínicas que te­nían el registro de los líquidos admi­nistrados (209 en total) se encontró que el 52.63% recibieron menos de 1000 ce., utilizándose más comúnmen­te la solución Lactato Ringer; entre

61

1000-2000 cc. recibieron el 35.78% (ver Gráfico N° 6).

4.14.2 Sangre total

Se encontró que el 66.98% recibió menos de 1000 ce. 2000 cc. (ver Gráfi­co N° 6).

En ninguno de los pacientes se utili­zó la transfusión de glóbulos rojos, empacados ni la llamada autotransfu-sión.

4.15 Postoperatorio

Una vez finalizada la cirugía los pacientes son llevados a la sala de recuperación (nuestro hospital carece de Unidad de Cuidado Intensivo) don­de se continúa la vigilancia médica con unas medidas mínimas pero básicas de monitoria basados sobre todo en la cuidadosa observación clínica, fre­cuencia y profundidad ventilatoria, presión arterial, pulso, presión venosa central y medida de la eliminación

urinaria; control de las sondas a hemi-tórax, se piden además exámenes de laboratorio (Hb-Hto-Ionograma-Glice-mia-Urea-Creatinina) y cuando el pro­greso del paciente lo requiere, se hace medición de gases arteriales, estudios Rx, E.C.G., estudio hematológico com­pleto, etc.

Para recalcar el hecho de que a pesar de ser una cirugía que compro­mete la capacidad vital, es muy bien tolerada por la mayoría de los pacien­tes.

Ninguno requirió ventilador auto­mático (no existía años atrás entre nosotros).

Finalmente y cuando la evolución del cuadro clínico lo exigía, se pidió interconsulta a las diversas especiali­dades médica (Neurología, Hematolo­gía, Cardiología, Nefrología, M. Inter­na, etc.) Dependiendo de la evolución clínica, estos pacientes fueron trasla­dados a las Salas de Hospitalización Comunitarias; en algunos casos fue necesario una reintervención quirúrgi­ca.

4.15.1 Días de permanencia en el hospital

Se encontró que un 68.73% de los pacientes permanecieron hospitaliza­dos menos de 6 días; menos de 3 días estuvieron el 9.82% =' 38 pacientes en general por traslado a otro hospital o también porque tuvieron un trata­miento no quirúrgico (periocardiocen-tesis). El tiempo máximo de hospitali­zación fue de 45 días (ver cuadro N° 11).

4.16 Secuelas

Las secuelas ("lesión o afección con­secutiva a otra" (28) fueron muy nume-

Cuadro No. 11

DÍAS DE PERMANENCIA EN EL HOSPITAL DE LOS PACIENTES

CON HERIDA CARDIACA MENOS DE 6 DÍAS Y ATENDIDOS EN EL H.U.S.V.P. MEDELLIN, ENERO

1967-MARZO 1977

Días de hospitalización

< 3 días 3-6 días 7-10

> 1 0 Sin dato Total

Número

38 228

66 43 12

387

Porcentaje

9.82 58.91 17.06 11.11

3.10 100.00

rosas en nuestro grupo de estudio, pero no podemos sacar porcentajes de­finitivos puesto que la mayoría de los pacientes no fueron controlados el tiempo suficiente; además se hicieron muchos diagnósticos presuntivos que no fueron corroborados; por otra par­te, muchas secuelas definidas como tal, creemos sean un cuadro obligato­rio de presentación concomitante con la herida cardíaca o debidas a la pun­ción o a la misma cirugía (pericarditis-frote pericárdico o también una mani­festación de defensa orgánica (taqui­cardia).

Las secuelas fueron clasificadas así:

Cardíacas:

— Bloqueo de rama derecha 16 casos — Bloqueo de rama izquierda 1 Caso — Trastornos de la repolarización 11

casos — Taquicardia sinusal 26 casos — Pericarditis 32 casos — Isquemia miocárdica 63 casos — CIV 11 casos — CÍA 2 casos — Infarto 4 casos

63

Pulmonares: — Bronconeumonía — Piotórax — Atelectasia — Hemoptisis — Fístula Bronquial

Neurológicas:

— Encefalopatía Hipóxica — Convulsiones

6 casos 4 casos 2 casos 2 casos 2 casos

4 casos 3 casos

Otros:

— Parto prematuro — Ulcera Stress — Embolismo aéreo

1 caso 2 casos 2 casos

Finalmente, vale la pena recordar que en un 10-40% de los pacientes a quienes se les practicó cirugía cardíaca se presenta el llamado Síndrome Post-Cardiotomía cuya clínica incluye fie­bre, dolor pleuropericárdico, efusión pleural, frote, infiltrado pulmonar, dis­nea, aumento de la leucocitosis y de la sedimentación.

5. Revisión bibliográfica y análisis de estudios similares

En 1858 el doctor Fisher presentó la primera estadística sobre heridas de corazón, informando de 452 con una supervivencia del 10%; esta sobrevida mejoró en las estadísticas del doctor Rhen publicada en 1906 sobre 124 casos con una supervivencia del 40% (tratamiento quirúrgico). En el mundo moderno, muchos investigadores pre­sentan diferentes estadísticas, varian­do claro está, la mortalidad de acuerdo al arma utilizada y el tratamiento hos­pitalario. Así tenemos, por ejemplo, los informes estadísticos de los doctores Kenneth y Mattoy, de Houston, quie­nes encontraron 350 heridas de cora­zón (1951-1974) en 24 años, de las

cuales 89% eran del sexo masculino y 11% del sexo femenino; de acuerdo al arma utilizada informaron que por ar­ma de fuego era el 32% y por arma cortopunzante el 63%; relataron ade­más que la frecuencia de la herida a cavidades cardíacas era: ventrículo derecho: 46%. Ventrículo izquierdo 35%. Aurícula derecha 26% y aurícula izquierda 6%; finalmente y en relación con la mortalidad encontraron que cuando la herida cardíaca era. ocasio­nada por arma de fuego era del 38%, porcentaje que disminuía al 20% cuan­do el arma era cortopunzante; la mor­talidad por trauma es del 35% (26).

Estos mismos autores, en asocio con el doctor Arthur C. Beall, traen otra estadística del Ben Taub General Hos­pital, encontrando de 1951 a 1973 62 pacientes de los cuales 37 llegaron a la sala de emergencia bien fuera en paro cardíaco, en shock o con algunos movi­mientos oculares o respiración agóni­ca; de estos 37 pacientes, con una edad promedio de 30 años, sólo el 10% eran mujeres y tuvieron una sobrevida del 67.5%, siendo mayor la sobrevida en heridas por arma cortopunzante (25).

Paul Bolannowsky y colaboradores del Martland Medical Center (New ARK E.U.) informa de 44 pacientes (1968-1972) con herida de corazón, de los cuales 34 tenían como arma usada la cortopunzante, con una mortalidad del 15% mientras que los 10 pacientes restantes con herida por arma de fue­go tenían una mortalidad del 60% (27), el ventrículo izquierdo fue más com­prometido 36% y el ventrículo derecho 34%.

Sherman y Saini informan sobre 92 casos de heridas cardíacas (1965-1976) en el Boston City Hospital, de los cuales el 92% eran hombres y 8% mujeres; el 72% de las heridas lo fue-

64

ron por arma cortopunzante y 28% por arma de fuego; relatan además cómo el 55% de las heridas estaban locali­zadas en ventrículo derecho contra 25% del ventrículo izquierdo; final­mente, encontraron que la mortalidad global era del 40%; agregan que cuan­do se hizo la tarocotomía en la sala de emergencia, la mortalidad fue del 76% contra 16% de la mortalidad presenta­da en las salas quirúrgicas(6).

En este trabajo de 387 pacientes con heridas cardíacas (1967-1977) el 92% eran del sexo masculino y 8% sexo femenino; las edades estuvieron com­prendidas entre 13 y 61 años; el 98.38% lo fueron por arma cortopunzante y sólo 2,88% por arma de fuego; el ven­trículo derecho fue el más comprometi­do {48.06) siguiendo el ventrículo iz­quierdo con 32.09% por último encon­tramos una mortalidad global del 5.16% de los cuales 3.10% murieron durante el acto quirúrgico y 2.06% se presentaron en el postoperatorio inme­diato.

Claramente se deduce del Cuadro N°. 12 que las estadísticas por heridas cardíacas son mayores en la ciudad de

Medellín, Colombia, con una frecuen­cia promedio de 37 casos al año (estu­dio efectuado en 10 años); otra esta­dística numerosa es la Kenneth-Ma-ttox de 350 casos, pero fue efectuada en 23 años con un promedio anual de 14.5; se observa además en el cua­dro una igual frecuencia de heri­das en el sexo femenino (8-11%); por último, el cuadro muestra la alta frecuencia de heridas cardíacas ocasio­nadas por arma cortopunzante; se ex­ceptúan los informes de Kenneth Ma-ttox y Beall, donde el arma preferen­cia! fue la de fuego.

El Cuadro N° 13 muestra claramen­te cómo el ventrículo derecho es la cavidad más comprometida cuando se hiere el corazón y ello debido a la posición anatómica dentro del tórax, quedando el lado derecho a la manera de escudo; sigue en frecuencia de le­sión el ventrículo izquierdo; para re­calcar que al herir este ventrículo iz­quierdo es más frecuente que se lesio­ne la coronaria anterior puesto que no tiene protección, caso contrario ocurre con la coronaria derecha que a pesar de estar más expuesta como vimos, viene a ser menos lesionada debido al

No. 12

POBLACIÓN ESTUDIADA DE PACIENTES CON HERIDA CARDIACA DE ACUERDO CON LA BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

esternón que le forma una barrera protectora(8).

La mortalidad de las heridas de corazón antes de llegar al hospital es de 81% (22) y los pacientes que logran llegar con vida a la sala de emergencia tiene una mortalidad variable depen­diendo de la época, los autores, el tratamiento llevado a cabo, etc., va­riando en la época presente de 5.16% a 37% (22).

En general, las heridas ocasionadas por arma de fuego tienen una mortali­dad mayor (26%-37%) (22) y esta clase de heridas ha aumentado en otras partes del mundo; entre nosotros sólo el 2.86%, pero según Carrasquilla Wil-son y Walt (23) las heridas de corazón por arma de fuego corresponden al 50% del total.

Por último, las secuelas posteriores en heridas del corazón varían de por­centaje en la presentación, dependien­do también del arma usada y el com­promiso cardíaco; para autores como Bolanowsky(27) es del 25%.

6. Conclusiones y recomendaciones

1. En 10 años, 3 meses (1966-1977) se atendieron 387 pacientes con herida cardíaca en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, Colombia, con un promedio de 38 casos por año, cifra muy superior a otros infor­mes estadísticos consultados.

2. Estas heridas son mucho más fre­cuentes en el sexo masculino (92. 24%) y comprometen sobre todo a personas jóvenes de menos de 30 años (70.26%).

3. El 54% de los pacientes no tienen una ocupación definida (desem­pleados crónicos); son heridos en su gran mayoría con arma corto-punzante (96.38%) y en las horas de la noche (72%).

4. Tasa de letalidad 8 x 10.000 egre­sos del Servicio de Urgencias con tendencia hacia el aumento de las tasas de incidencia de heridas de corazón.

66

En el 74.93% de los casos la heri­da cardíaca con penetrante a tó­rax, es única e internamente el ventrículo derecho es la cavidad más comprometida (53.29%) lue­go ventrículo izquierdo (32.09%) y la menos comprometida es la aurícula izquierda (5.46%). El 52. 19% de las heridas cardíacas me­dían entre 1 y 2 cms. de longitud.

El diagnóstico de herida cardíaca, acompañada de taponamiento se hizo por la ingurgitación yugular (88.57%), la hipotensión o shock (68.94%), los ruidos cardíacos apagados (67.70%). Además, por la loralización externa de la heri­da, la cianosis, la falta de coopera­ción, sed de aire, inconsciencia; la punción pericárdica fue positiva en el 53.02% de los casos.

La mortalidad por herida cardía­ca en la ciudad de Medellín es muy baja (5.16%) en comparación con otras estadísticas; la explica­ción podría ser la clase de arma utilizada (cortopunzante) la aten­ción médica urgente y el entrena­miento del personal hospitalario (resucitación-anestesia y cirugía de "rutina").

La estancia promedio en el Hos­pital de los pacientes fue menor de 6 días en el 68.73% de .los casos.

El manejo anestésico y reanima-torio se redujo en los casos deses­perados a una vía aérea permea­ble (intubación traqueal), oxige­nación 100% líquidos parenterales Lactato Ringer y Sangre). La dro­ga para la inducción más utiliza­da fue el clorhidrato de ketamina (53.55%) y el tiopental sódico (29. 49%). El mantenimiento se hizo con clorhidrato de ketamina (35.

64%) o con halothane y óxido ni­troso 30.44).

10. La duración promedio de esta cla­se de intervenciones fue de 60-90 minutos; los líquidos administra­dos (soluciones electrolíticas ba­lanceadas ) durante la cirugía fue­ron menos de 100 cc (52.63%; en­tre 1000 y 2000 cc. fueron aplica­dos en el 35.78% de los casos.

11. Finalmente, las secuelas más im­portantes fueron cardíacas: CIV-CID-Infarto del miocardio-Trans­tornos del ritmo; Pulmonares: Atelectasias-Fístulas broncopul-monares-Hemoneumotórax-Ede-ma Pulmonar Agudo; Neurológi-cas: Comas-Trastornos siquiátri-cos; Otros: Ulcera de "stress"-Granuloma.

Recomendaciones

1. Crear conciencia de la necesidad de establecer en la ciudad de Me­dellín unidades móviles de resu­citación para disminuir la morbi-mortalidad por esta clase de heri­das.

2. Instruir al personal médico y de enfermería sobre el éxito de la re­sucitación en la sala de emergen­cias aún en pacientes con muerte clínica aparente, practicando la toracotomía. La tibieza del cuer­po es una mínima indicación de vida,

3. Procurar que los exámenes médi­cos de ingreso, las anotaciones de cirugía y registros anestésicos, sean llenados en forma más com­pleta.

4. Tener presente la triada de Beck para el diagnóstico de herida y ta­ponamiento cardíaco (ruidos ale-

67

jados-hipertensión venosa e hi­pertensión arterial o shock) tria­da muy útil en nuestro medio.

5. La punción pericárdica se reco­mienda bien, sea como corrobora­ción al diagnóstico o como medi­da paliativa mientras se lleva al paciente a cirugía.

6. Se recomienda hacer siempre la toracotomía lo más rápido posi­ble.

7. Además, utilizar los líquidos pa-renterales estrictamente necesario para evitar bien sea un agrava­miento al compromiso "mecáni­co" en la bomba cardíaca o agra­var/producir un shock hipovole­mia),

8. La droga más utilizada debe ser tanto para la inducción como para el mantenimiento es el clorhidrato de Ketamína.

9. Efectuar revisiones periódicas posteriores a los pacientes con he­ridas de corazón para detectar po­sibles secuelas.

Resumen

Entre enero/67 y marzo de 1977 se atendieron en el Hospital Universita­rio San Vicente de Paúl de Medellín-Colombia, 387 pacientes con diagnós­tico de herida cardíaca.

Las tasas por 10.000 egresos fluctuó en este período entre 20.11 y 246.91.

La tasa de letalidad encontrada fue de 8.04 x 10.000 egresos del Servicio de Urgencias con una franca tendencia al incremento de este tipo de heridas.

92.24% de los pacientes pertenecían al sexo masculino y 70.26% tenían menos de 30 años. El 54% no tenía

ocupación definida y la gran mayoría residía en el perímetro de la ciudad de Medellín.

El objeto causante de la herida fue el arma cortopunzante.

El ventrículo izquierdo estuvo com­prometido en 53.29% de los casos.

El diagnóstico de herida cardíaca y taponamiento se hizo por la ingurgita­ción yugular, la hipotensión o schock, ruidos cardíacos apagados y localiza-ción de la herida externa.

De los 387 pacientes atendidos mu­rieron 20 (5.16%) durante acto quirúr­gico y 12 horas iniciales de postopera­torio.

La droga anestésica más utilizada tanto para la inducción como para el mantenimiento fue el clorhidrato de ketamina.

Las secuelas encontradas fueron:

Cardíacas:

Isquemia Pericarditis Taquicardia Sinusal Bloqueo de rama

Pulmonares:

Atelectasia Bronconeumonía Piotórax

Neurológicas:

Encefalopatía Hipóxica Convulsiones Trastornos psiquiátricos.

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