retos de sostenibilidad ssanitarios y sns español

Retos de los Sistemas Sanitarios Puacuteblicos para

garantizar su calidadequidad y sostenibilidad

D Joseacute Ramoacuten Repullo LabradorEscuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III

jrepulloisciiies

Iacutendice

1 Retos de los Sistemas Sanitarios en los Paiacuteses Desarrollados

2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad

3 El desplome de la Economiacutea espantildeola 4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada 5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro

de la Entropiacutea6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que

se puede


Se parecen pero no son iguales

bull Suficiencia la virtud de llegar a fin de mes

bull Sostenibilidad poder legar el sistema mejorado a la siguiente generacioacuten

bull Solvencia autonomiacutea y responsabilidad para resolver problemas

Innovacioacuten y Evidenciahellip iquestpermiten la sostenibilidad

bull Algunos piensan que no

ndash La medicina ultramoderna e hiper-cara no la podraacute pagar el contribuyente

bull Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad iquestGenoacutemica o Genomancia

ndash Saacutelvese quien pueda insostenibilidad insolidaria

bull Pero podriacutea ser que siacute siempre quehellip

ndash Usaacuteramos bien el conocimiento

ndash Aprendieacuteramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginaleshellip

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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario

Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source WHOSIShttpwwwwhointwhosiswhostat2011enindexhtml

Gasto sanitario o Intensidad asistencial

Salu

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Can

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ad+c

alid

add

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Crecimiento incremental por la parte plana

Maacutes de lo Mismo

Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud

Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado

iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que

crecimos

Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud

SOSTENIBILIDAD EXTERNA

SOSTENIBILIDAD INTERNA

Gestora

ProfesionalFinanciera

Poliacutetica


Gestora


Poliacutetica

COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer

COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos

COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones

ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip


Gestora


Poliacutetica

RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)

ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas

CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos

EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto

DIMENSIONES BUEN GOBIERNO

ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia

ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA

bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia

bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola

2012(133) 128-39


Gestora


Poliacutetica

ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)

BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos

BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)


Gestora


PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas

LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida

E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad


Gestora


Poliacutetica

Lo miacuteo es

la P de

precios

Lo miacuteo es

la Q de

cantidades

PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO

bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma

la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip

Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas

bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas

sisteacutemicas

ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten

ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad

ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento

ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental

ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada

Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip

bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes

ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes

ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida

ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional

IncertidumbreDebilidad de la evidencia

CertidumbreEvidencia bien establecida

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Profesionalismo pragmaacutetico

+ consenso que evidencia

Profesionalismo cientiacutefico

+ evidencia que consenso

FORMARDifundir

MBECuestionar

ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales

Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa

fallabull Las limitaciones en la cobertura de

prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres

ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad

ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip

bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura

Cal

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alu

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Molestias y malestares

Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas

ARiesgo Vital

Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica

Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra

iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)

1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente

prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten

2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo

percibido

iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD

3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)

ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip

ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip

4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)

ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula

Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan

Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971

ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo

Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4

Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental

bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para

actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y

familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como

ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario

indignobull hellip


Cuatro liacuteneas de actuacioacuten

1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios

2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario

3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios

4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto

1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario

bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones

bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo

bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial

Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones

bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior

bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria

bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones

Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo

bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS

(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf

Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten

asistencial

bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros

profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente

ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios

ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones

Cliacutenico

REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA

Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria

Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista

Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten

1 Cada siacutentoma una exploracioacuten

2 Cada oacutergano una especialidad

3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector

4 Cada problema una intervencioacuten

5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)

6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)

7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez

8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica

9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)

10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo

2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario

Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml

The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012

Prostate cancer send away the PSA

bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life

bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente

httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-

LANCETampelsca2=emailampelsca3=

Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor

Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos

Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico


Dimensioacuten de

transaccioacutenCentros

Sanitarios

Serv

Asistenciales

Serv

Centrales

Serv

Generales

Especificidad de

activosmuy alta muy alta o alta

Muy alta o

altamedia o baja

Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja

Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media

Mensurabilidad media baja media Alta muy alta

Perfil Costes

Transaccioacuten++++ +++ ++ +

Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7

Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5

Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten

La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)

Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)

Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)

LEY GENERAL DE SANIDAD

Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas

competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con

medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios

bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los

establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo

bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten

de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud

bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a

moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten

RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital

RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA


httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-

Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia

3 El desplome de la Economiacutea espantildeola

(el despertar tras un suentildeo desarrollista)

httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf

Todos tenemos algo de responsabilidad

bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos

bull El confortable estado del Malestar

bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas

bull El pensamiento positivo de Zapatero

bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO

iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis

Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas

bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2

1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa

2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118

3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)

4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos

Deuda puacuteblica PIB Espantildea

Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro

En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes

httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html

Deuda media

Deacuteficit el peor

El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro

Sostenibilidad externa e interna

Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip

5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip

Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +

EUROGRUPO

A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo

de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten

httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf

MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que

se adoptan medidas extraordinarias para la

reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico

Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia

fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)

y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y

Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE

httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf

DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del

Estado para 2011

Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido

en 2009

httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703

SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la

Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de

2011

Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los

creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta


DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de

Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona

Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones

automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)

httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm

DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de

diciembre de medidas urgentes en materia

presupuestaria tributaria y financiera

Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos

oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios


MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de

Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15

El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo

disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del

PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)

httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf

ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril

de Estabilidad Presupuestaria y

Sostenibilidad Financiera

Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de

administraciones autonoacutemicas y locales


JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de

medidas para garantizar la estabilidad

presupuestaria y de fomento de la competitividad

Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos

desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8

a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)



medidas de liquidez de las Administraciones

puacuteblicas y en el aacutembito financiero

Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro

dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del

Reino de Espantildea 2013-2016)


JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia

financiera externa para reestructuracioacuten y

recapitalizacioacuten bancaria

Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -

Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y

condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)


ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la

actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino

de Espantildea 2013-16

Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre

administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el

objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB

httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf

Crisis econoacutemica y presupuestaria

bull 2002-2008 pro-ciacuteclico

bull 2008-2010 sin reaccionar

bull 2001-2012 recortes draacutesticos

bull 2013-2014 recortes extenuantes

4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada

iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas

Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf

GASTO TOTAL EN SALUD

httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En

MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE

0

500

1000

1500

2000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc

Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc

Presupuesto inicialCCAA europc

Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan

Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)

Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)

Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA

SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)

+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003

Etapa Periacuteodos Comentario

1

Consolidacioacuten de la

sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s

La Seguridad Social viacutea Instituto

Nacional de Previsioacuten y luego

INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud

2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s

La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia

la universalizacioacuten y la transferencia a

las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con

crecimiento econoacutemico

acelerado

2000s

Desde enero de 2002 las CCAA

gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto

4

Crisis econoacutemica

de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012

Las medidas de austeridad y reduccioacuten

salarial de los socialistas se han

seguido de una contra-reforma popular

que altera los consensos anteriores

Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica

bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones

bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40

del presupuesto de gastos

M TrabajoINSS

HACIENDA

Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales

COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL

COSTES DE INFLUENCIA

AUTONOMICOS


MUNICIPALES

Insoportable levedad institucional del SNS

bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas

bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro

bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas

El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional

bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)

bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad

Desajustes en la financiacioacuten

bull Ley 212001

ndash Suficiencia dinaacutemica

ndash Oportunismo ex ante

ndash Oportunismo ex post

Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip

bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales

bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad

bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la

crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes

que no han sido explicitadas anteriormente

HAY RECORTES INSENSATOS

Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-

E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf

bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)


Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la

mejora de la

calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip

Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo

sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones

del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias


ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24

abril) de medidas urgentes para garantizar la

sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y

mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones

Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del

Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el

texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de

errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403

AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula

la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de

Salud

Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a

la cobertura de servicios del SNS

httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477

AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a

la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos

de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS

417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea

Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)


JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan

Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso

racional de los medicamentos

Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006

Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten

medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza

el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo

informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica

y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)


JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen

los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de

asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de

aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y

Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la

contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias

(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora

modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la

condicioacuten de asegurado y de beneficiario


bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012

GASTO SANITARIO TOTAL

Reduccioacuten del copago

Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura

Ampliacutea presta-ciones

Cobertura econoacutemica

Cobertura Poblacional

Cobertura de prestaciones y servicios

Gasto Sanitario Puacuteblico

httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf




Comuacuten Baacutesica

SIN COPAGOS

Por servicios asistenciales

Comuacuten Suplementaria

Farmacia productos sanit dieteacuteticos y

Ortoproacutetesis

60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO

50 ACTIVOS NORM

gt18000 euro ANtildeO

lt100000 euro ANtildeO

40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO

10 pensionistas (menos gt100000)

Techos de copago mensual para pensionistas

lt18000

8euro

18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

60 euro

Exencioacuten desempleados sin

subsidio

Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)

Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES

Complementaria CCAA

Soacutelo si buena situacioacuten financiera

general y con cargo a recursos propios

Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la

calidad y seguridad de sus prestaciones

laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales

Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente

cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica

b) De asistencia al embarazo parto y postparto

En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo

iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales

Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument

osinforme_2012pdf

bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip

bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian

GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

abr-12 abr-13

nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513

gasto medio SNS 1079 1064 -139

coste SNS 86089900 80534100 -645

httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm

Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

P ABRIL 2012P ABRIL 2013

iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS



5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea

Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten

httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html

Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias

bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia

ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada

ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)

bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip

bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para

obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos

ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para

cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)

bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)

Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten

bull Gestioacuten directandash Administrativa

bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)

ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos

bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo

Alzira 10 (paralizada por tribunales)

bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los

grandes hospitales

La ldquoindustriardquo hospitalaria

80

ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO

20 uacutetil para construirsin dinero

Privatizacioacuteny nosotroshellip

bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS

ndash Ni tenemos el capital social de los suecos

ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant

ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos

Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor

hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo

httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html

Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre

Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar

6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede

pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos

Reflexioacuten inicial

bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud

bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes

bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria

EXTERNAL SUSTAINABILITY

INTERNAL SUSTAINABILITY

Managing efficiently inputs and support

processes

Professional performance doing the

right thingsRising funds and finance

decisions and policies

Prioritize needs and select policies

1- Fiscal and budget unbalance

2- International financial pressure

4- International institutional

pressure

3Tr

easu

ry

pre

ssu

re

5 Sector Austerity

7

Org

aniz

atio

nacutes

au

ster

ity

a) ICT + Information system

+ governance tools

b) Knowledge and innovation influence and

management



Gestora


Poliacutetica

1- Deacuteficit fiscal y presupuestario

2- Presioacuten financiera internacional

4- Presioacuten internacional institucional

3P

resi

oacuten

m

inis

teri

os

eco

no

mic

os

5 Austeridad sectorial

7 A

ust

erid

ad

intr

a-o

rgan

izat

iva

a) iquestQueacute TICs e instrumentos de

gobierno y gestioacuten existen

b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la

innovacioacuten se estaacuten ejerciendo

VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL

Congelar docencia e

investigacioacuten

Congelar inversiones

No substitucioacuten

de bajas o libranzas

Pagos de guardias y sesiones

extra Precios de medicinas

Salario por hora

contratada

POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL

Cierres y fusiones de

centros y servicios

Incremento copagos y

nuevos copagos

Jubilacioacuten con

amortizacioacuten

SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y

SERVICIOS

POLIacuteTICAS DE GOBIERNO

DEL SISTEMA

Recortes sucesivos en presupuestos

asignados

POLIacuteTICAS DE SALUD

PUacuteBLICA

GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO

Fusiones de centros y

entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD

ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH

Congelar apertura nuevos centros

Congelacioacuten de incentivos

y acuerdos de gestioacuten

cliacutenica

BUEN GOBIERNO Y PROFESION

GESTION

GESTIOacuteN CLIacuteNICA

ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA

Central de compras y

compras en red

ESTRATEGIAS DE CRONICOS

TICS

Geneacutericos y precios de referencia

Renegociar precios

insumos

Reducir guardias

Congelar o reducir plantillas

Lista de espera y

tiempos de demora

Exclusiones de

colectivos

Reduccioacuten de prestaciones

POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA

CLIacuteNICA

Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la

laacutempara

1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS

2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD

3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS

bull Ley del SNS

ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003

ndash Apartarse de la senda del RDL 162012

bull Contenidos esenciales

ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA

ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico

bull MUFACE A EXTINGUIR

ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip


Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de

nueva generacioacuten

bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e

institucionales

bull Agencia del SNS

bull Hispa-NICE

bull Carlos III

bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597

bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)

bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta

bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten

ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario

bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas

2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip

bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional

bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado

ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad

ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION

ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo


Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas

bull Per Caacutepita

bull Ajustado (necesidad)

bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)

bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)

bull Garantizado (finalista)

bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten

ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)

ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)


HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo

Si iexclclaro que se puedehellip

Iacutendice



3 El desplome de la Economiacutea espantildeola 4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada 5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro

de la Entropiacutea6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que

se puede














0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000




Salu

d

Can

tid

ad+c

alid

add

e vi

da






crecimos




Gestora


Poliacutetica


Gestora


Poliacutetica






Gestora


Poliacutetica










2012(133) 128-39


Gestora


Poliacutetica





Gestora






Gestora


Poliacutetica

Lo miacuteo es

la P de

precios

Lo miacuteo es

la Q de

cantidades






sisteacutemicas













Dis

en

soP

raacutect

ica

fuer

a d

e la

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tis

Co

nse

nso

Praacute

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FORMARDifundir

MBECuestionar








Cal

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de

vid

are

laci

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ada

con

la s

alu

d



ARiesgo Vital







percibido
















indignobull hellip



















asistencial





Cliacutenico



























Dimensioacuten de


Sanitarios

Serv

Asistenciales

Serv

Centrales

Serv

Generales

Especificidad de


Muy alta o

altamedia o baja




Perfil Costes











































Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

500

1000

1500

2000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014











1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






lt18000

8euro

18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

60 euro


subsidio



Complementaria CCAA












osinforme_2012pdf




abr-12 abr-13



coste SNS 86089900 80534100 -645


Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

























grandes hospitales


80






















processes








pressure

3Tr

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pre

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re

5 Sector Austerity

7

Org

aniz

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+ governance tools


management



Gestora


Poliacutetica




3P

resi

oacuten

m

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mic

os


7 A

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iva






Congelar docencia e

investigacioacuten






Salario por hora

contratada



centros y servicios


nuevos copagos

Jubilacioacuten con

amortizacioacuten


SERVICIOS


DEL SISTEMA


asignados


PUacuteBLICA



entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD





cliacutenica


GESTION




compras en red


TICS


Renegociar precios

insumos

Reducir guardias


Lista de espera y

tiempos de demora

Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


laacutempara




bull Ley del SNS












institucionales


bull Hispa-NICE

bull Carlos III







































0

10

20

30

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50

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70

80

90

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000




Salu

d

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da






crecimos




Gestora


Poliacutetica


Gestora


Poliacutetica






Gestora


Poliacutetica










2012(133) 128-39


Gestora


Poliacutetica





Gestora






Gestora


Poliacutetica

Lo miacuteo es

la P de

precios

Lo miacuteo es

la Q de

cantidades






sisteacutemicas













Dis

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soP

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FORMARDifundir

MBECuestionar








Cal

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la s

alu

d



ARiesgo Vital







percibido
















indignobull hellip



















asistencial





Cliacutenico

















The Lancet Volume 380 Issue 9839 07 28 July 2012










Dimensioacuten de


Sanitarios

Serv

Asistenciales

Serv

Centrales

Serv

Generales

Especificidad de


Muy alta o

altamedia o baja




Perfil Costes











































Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

500

1000

1500

2000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014











1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






lt18000

8euro

18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

60 euro


subsidio



Complementaria CCAA












osinforme_2012pdf




abr-12 abr-13



coste SNS 86089900 80534100 -645


Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

























grandes hospitales


80






















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5 Sector Austerity

7

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+ governance tools


management



Gestora


Poliacutetica




3P

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7 A

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Congelar docencia e

investigacioacuten






Salario por hora

contratada



centros y servicios


nuevos copagos

Jubilacioacuten con

amortizacioacuten


SERVICIOS


DEL SISTEMA


asignados


PUacuteBLICA



entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD





cliacutenica


GESTION




compras en red


TICS


Renegociar precios

insumos

Reducir guardias


Lista de espera y

tiempos de demora

Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


laacutempara




bull Ley del SNS












institucionales


bull Hispa-NICE

bull Carlos III






































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Salu

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Can

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crecimos




Gestora


Poliacutetica


Gestora


Poliacutetica






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Poliacutetica










2012(133) 128-39


Gestora


Poliacutetica





Gestora






Gestora


Poliacutetica

Lo miacuteo es

la P de

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Lo miacuteo es

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Cliacutenico



























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Sanitarios

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Asistenciales

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Centrales

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Especificidad de


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en 2009




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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















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Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






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18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

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Q ABRIL 2012

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5 Sector Austerity

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sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

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2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

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Gestioacuten

autonoacutemica con


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la contra-reforma

2010

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M TrabajoINSS

HACIENDA




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bull Ley 212001
















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Salud






























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ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




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2010

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2

Evolucioacuten a un

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3

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4


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2010

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M TrabajoINSS

HACIENDA




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Salud






























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2

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Cliacutenico



























Dimensioacuten de


Sanitarios

Serv

Asistenciales

Serv

Centrales

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Generales

Especificidad de


Muy alta o

altamedia o baja




Perfil Costes











































Deuda media







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Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

500

1000

1500

2000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014











1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






lt18000

8euro

18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

60 euro


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Complementaria CCAA












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abr-12 abr-13



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Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

























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pre

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5 Sector Austerity

7

Org

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Gestora


Poliacutetica




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mic

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7 A

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a-o

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izat

iva






Congelar docencia e

investigacioacuten






Salario por hora

contratada



centros y servicios


nuevos copagos

Jubilacioacuten con

amortizacioacuten


SERVICIOS


DEL SISTEMA


asignados


PUacuteBLICA



entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD





cliacutenica


GESTION




compras en red


TICS


Renegociar precios

insumos

Reducir guardias


Lista de espera y

tiempos de demora

Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


laacutempara




bull Ley del SNS












institucionales


bull Hispa-NICE

bull Carlos III



























Gestora


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2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014











1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


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2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















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Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




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50 ACTIVOS NORM






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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

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la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




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ndash RDL 162012














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1


sanidad viacutea

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1960s

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2

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1980s

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3

Gestioacuten

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2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




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MUNICIPALES









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Salud






























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Sanitarios

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Asistenciales

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Especificidad de


Muy alta o

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Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

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2000

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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


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2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















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Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


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lt18000

8euro

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Complementaria CCAA












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abr-12 abr-13



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Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

























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colectivos



CLIacuteNICA


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Muy alta o

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Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















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Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














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50 ACTIVOS NORM






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2

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3

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4


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2010

2012









M TrabajoINSS

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Salud






























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2010

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Cliacutenico

















The Lancet Volume 380 Issue 9839 7 28 July 2012










Dimensioacuten de


Sanitarios

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Asistenciales

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Centrales

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Generales

Especificidad de


Muy alta o

altamedia o baja




Perfil Costes











































Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

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2000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014











1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






lt18000

8euro

18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

60 euro


subsidio



Complementaria CCAA












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abr-12 abr-13



coste SNS 86089900 80534100 -645


Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

























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80






















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7 A

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erid

ad

intr

a-o

rgan

izat

iva






Congelar docencia e

investigacioacuten






Salario por hora

contratada



centros y servicios


nuevos copagos

Jubilacioacuten con

amortizacioacuten


SERVICIOS


DEL SISTEMA


asignados


PUacuteBLICA



entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD





cliacutenica


GESTION




compras en red


TICS


Renegociar precios

insumos

Reducir guardias


Lista de espera y

tiempos de demora

Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


laacutempara




bull Ley del SNS












institucionales


bull Hispa-NICE

bull Carlos III


























Cliacutenico



























Dimensioacuten de


Sanitarios

Serv

Asistenciales

Serv

Centrales

Serv

Generales

Especificidad de


Muy alta o

altamedia o baja




Perfil Costes











































Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

500

1000

1500

2000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014











1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






lt18000

8euro

18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

60 euro


subsidio



Complementaria CCAA












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abr-12 abr-13



coste SNS 86089900 80534100 -645


Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

























grandes hospitales


80






















processes








pressure

3Tr

easu

ry

pre

ssu

re

5 Sector Austerity

7

Org

aniz

atio

nacutes

au

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+ governance tools


management



Gestora


Poliacutetica




3P

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m

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Congelar docencia e

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Salario por hora

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Jubilacioacuten con

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SERVICIOS


DEL SISTEMA


asignados


PUacuteBLICA



entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD





cliacutenica


GESTION




compras en red


TICS


Renegociar precios

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Reducir guardias


Lista de espera y

tiempos de demora

Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


laacutempara




bull Ley del SNS












institucionales


bull Hispa-NICE

bull Carlos III



















































Dimensioacuten de


Sanitarios

Serv

Asistenciales

Serv

Centrales

Serv

Generales

Especificidad de


Muy alta o

altamedia o baja




Perfil Costes











































Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

500

1000

1500

2000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014











1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






lt18000

8euro

18000 -100000

18 euro

gt100000 euro

60 euro


subsidio



Complementaria CCAA












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Q ABRIL 2012

Q ABRIL 2013

























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Jubilacioacuten con

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DEL SISTEMA


asignados


PUacuteBLICA



entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD





cliacutenica


GESTION




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Renegociar precios

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Reducir guardias


Lista de espera y

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Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


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bull Ley del SNS












institucionales


bull Hispa-NICE

bull Carlos III

































































Deuda media







EUROGRUPO













Estado para 2011


en 2009




2011


































































0

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1500

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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


de la austeridad a

la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






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EUROGRUPO













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en 2009




2011


































































0

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2000

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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

1970s




2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

1990s



las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


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la contra-reforma

2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















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Salud






























bull Contra-Reforma

ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






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bull Ley del SNS












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0

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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

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2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

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las CCAA

3

Gestioacuten

autonoacutemica con


acelerado

2000s



4


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2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









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Salud






























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ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




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1


sanidad viacutea

Seguridad Social

1960s

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2

Evolucioacuten a un

SNS poblacional y

descentralizado

1980s

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las CCAA

3

Gestioacuten

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acelerado

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4


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2010

2012









M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















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Salud






























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ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


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Q ABRIL 2012

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Exclusiones de

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CLIacuteNICA


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bull Hispa-NICE

bull Carlos III






























M TrabajoINSS

HACIENDA




AUTONOMICOS


MUNICIPALES









bull Ley 212001
















mejora de la
















Salud






























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ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






lt18000

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18 euro

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60 euro


subsidio



Complementaria CCAA












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abr-12 abr-13



coste SNS 86089900 80534100 -645


Q ABRIL 2012

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Jubilacioacuten con

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SERVICIOS


DEL SISTEMA


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ORGANIZAR LA ALTA

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TICS


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Reducir guardias


Lista de espera y

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Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


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institucionales


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Salud






























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ndash RDL 162012














SIN COPAGOS




Ortoproacutetesis


50 ACTIVOS NORM






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18 euro

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Complementaria CCAA












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abr-12 abr-13



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Salud






























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Exclusiones de

colectivos



CLIacuteNICA


laacutempara




bull Ley del SNS












institucionales


bull Hispa-NICE

bull Carlos III
















































grandes hospitales


80






















processes








pressure

3Tr

easu

ry

pre

ssu

re

5 Sector Austerity

7

Org

aniz

atio

nacutes

au

ster

ity


+ governance tools


management



Gestora


Poliacutetica




3P

resi

oacuten

m

inis

teri

os

eco

no

mic

os


7 A

ust

erid

ad

intr

a-o

rgan

izat

iva






Congelar docencia e

investigacioacuten






Salario por hora

contratada



centros y servicios


nuevos copagos

Jubilacioacuten con

amortizacioacuten


SERVICIOS


DEL SISTEMA


asignados


PUacuteBLICA



entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD





cliacutenica


GESTION




compras en red


TICS


Renegociar precios

insumos

Reducir guardias


Lista de espera y

tiempos de demora

Exclusiones de

colectivos



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