Resumen: Quemaduras

Expositores:

Catherinne Alcántara 08-0136Vanessa Burgos 08-0392Melissa Flaquer 09-0339Ginel C. Mesa Contreras 09-0470Arnold R. Quiroz Tejada 09-0550Minerva S. Ramírez González 09-0552

Asignatura:

Terapéutica y Emergencia Pediátrica

Docente:

Dra. Cristina Contreras

Sección:

01

Las quemaduras son un riesgo presente en todo hogar; un niño puede quemarse por lavarse con

agua demasiado caliente o por derramar una taza de café. En realidad, las quemaduras, en

especial las escaldaduras provocadas por agua y líquidos calientes, son uno de los accidentes

infantiles más comunes. Si bien las quemaduras leves no representan un problema serio y es

posible tratarlas sin riesgos en el hogar, las quemaduras más graves requieren atención médica

inmediata

Fisiopatología: Las quemaduras pueden darse de diferentes formas como las quemaduras térmicas, por escaldaduras, por fuego o por contacto directo, por radiación, quemaduras químicas o quemaduras eléctricas. Todos estos tipos afectan en primera instancia a la piel, un órgano complejo responsable de múltiples de funciones, en las que se incluyen homeostasis de los fluidos corporales, regulación de la temperatura y medio de barrera para agentes infecciosos o injuriantes.

El paciente quemado es considerado un paciente politraumatizado, el cuerpo reacciona a la quemadura como lo hace hacia cualquier otro tipo de trauma liberando citoquinas y mediadores tisulares tanto de piel sana como de piel afectada desatando un estado crítico en el organismo. Esto se debe a que el calor causa una necrosis por coagulación que activa las cascadas de inflamación a nivel sistémico y local.

El organismo pasa a un estado de catabolismo agudo y la tasa de gasto energético puede aumentarse hasta en un 100% sobre el valor estándar para la edad, sexo, peso y estatura del paciente. El metabolismo de la glucosa eleva drásticamente y un aumento en la secreción de insulina, hay un aumento de tanto la glucogenólisis como de la gluconeogénesis lo que conlleva a un aumento de la glucemia a pesar del estado hiperinsulinemico.

Conjunto a esto hay un proceso de lipolisis que supera los requerimientos del organismo causando que estos sean esterificados nuevamente por el cuerpo, formando triglicéridos que terminan depositándose y acumulándose en el hígado. También ocurre una proteólisis elevada que se traduce a un aumento de la urea en la orina, eso junto a la gluconeogénesis aumentada provoca un agotamiento de la reserva de aminoácidos en el músculo esquelético.

La permeabilidad capilar esta elevada a causa de las catecolaminas aumentadas y de la pérdida de la integridad del endotelio vascular por la lesión. Por lo que hay una extravasación de fluidos y proteínas, que se manifiesta con un edema que afecta tanto áreas de la piel quemada como la piel sana y ampollas a nivel del tejido afectado. El edema tisular es de suma importancia clínica a nivel de las vías respiratorias altas, si hubo inhalación de humo o aire caliente; a nivel de extremidades en quemaduras que cubran la circunferencia total o casi total del miembro; y a nivel del tronco si cubren gran parte o la totalidad de la circunferencia del tórax.

Otros mediadores liberados deprimen la actividad miocárdica, disminuyendo el gasto cardiaco. Además se observa una hemolisis aguda de hasta un 15% de la masa eritrocitaria. El conjunto de estas lesiones pone al paciente en un estado de shock que puede en poner en riesgo la vida

Sumándose a lo anteriormente descrito, el tejido afectado por la quemadura representa un área expuesta rica en proteínas que generalmente es colonizada por bacterias que habitan normalmente la piel produciendo infecciones, que pueden concluir en un shock séptico.

Epidemiología: Alrededor de 1.2 millones de personas en los Estados Unidos requieren asistencia médica por lesiones por quemaduras cada año, y 51.000 de ellas, requieren hospitalización. 30- 40 % de estos pacientes son menores de 15 años de edad, con una edad promedio de 32 meses. El fuego sigue siendo el principal causante de mortalidad en los niños y causa un 34% de los accidentes mortales en menores de 16 años. Las Escaldaduras suponen el 85% de las lesiones totales y son más frecuentes en niños menores de 4 años de edad. El tratamiento de quemaduras conlleva a una serie de actividades diversas: prevención, cuidados inmediatos y reanimación, tratamiento de la herida, alivio del dolor, reparación, rehabilitación y adaptación psicosocial. Los niños con quemaduras masivas requieren un apoyo psicosocial adecuado y precoz, además de la reanimación. El desbridamiento quirúrgico, el cierre de la herida y los esfuerzos rehabilitadores deben instaurarse de forma simultánea para obtener una rehabilitación óptima.

Prevención: El objetivo es una reducción constante del número de lesiones graves por quemaduras. Unos primeros auxilios y una clasificación eficaz pueden disminuir tanto la extensión (superficie) y la gravedad (profundidad) de las lesiones. Las unidades dedicadas al tratamiento de niños con lesiones por quemaduras tienen la ventaja de que prestan una asistencia médica eficaz al paciente, mejora la supervivencia, y consigue aumentar la rentabilidad. La supervivencia de al menos 80% de los pacientes con quemaduras de 90% de la superficie del cuerpo es ahora usual; supervivencia global de los niños con quemaduras de todos los tamaños es 99%. Los pediatras pueden jugar un papel importante en la prevención de las quemaduras más comunes mediante la educación de los padres y cuidadores en las medidas de prevención orientadas a las distintas etapas del desarrollo del niño. Ropa apropiada, detectores de humo, y las rutas previstas para salida de emergencia desde la casa son las medidas preventivas sencillas, eficaces, eficientes y rentables. El abandono infantil y el abuso deben ser seriamente considerados cuando la historia de la lesión y la distribución de la quemadura no coinciden.

Tratamiento, reanimación y evaluación

INDICACIONES DE INGRESO

Quemaduras que cubren más de un 10-15% del área total de superficie corporal, Quemaduras asociadas con la inhalación de humo,

Quemaduras resultantes de lesiones de alta tensión eléctrica

Quemaduras asociadas con sospecha de abuso infantil o negligencia

Pequeñas quemaduras de primer y segundo grado en las manos, pies, cara, el periné y las superficies articulares también requieren ingreso si un seguimiento minucioso y de cuidado es difícil de proporcionar.

Los niños que han estado en incendios en espacio cerrado y los que tienen quemaduras en la cara y el cuello deben ser hospitalizados durante al menos 24 horas de observación para detectar efectos de la anoxia del envenenamiento por monóxido de carbono o efectos pulmonares por inhalación de humo.

PRIMEROS AUXILIOS

Alejar al niño de la fuente de calor. En casos de quemaduras menores se puede reducir notablemente la afección tisular al

aplicar agua fría en los 30 minutos luego de que haya ocurrido la afección. Se ha comprobado que esta medida detiene el daño térmico y contribuye a prevenir el edema. OJO aplicar agua helada produce dolor y puede empeorar la condición de la herida

Evitar poner sustancias aceitosas, pomadas, grasa o mantequilla sobre la herida pues estas funcionan como aislantes del calor y previenen que este se disipe, además de que pueden causar contaminación del tejido

Cubrir las lesiones con vendajes o paños y evitar romper las ampollas

Las quemaduras menores pueden ser tratadas de manera ambulatoria o en el hogar con vendajes y antibióticos tópicos.

En casos de quemaduras mayores o que afecten áreas sensibles como periné, cara y cuello, manos, pies o articulaciones: olvidarse de las lesiones por las quemaduras y revisar si las vías aéreas están permeables, la respiración y circulación del niño

Transporte rápido a un hospital u otro centro de salud.

Retirar toda la ropa apretada, joyas para evitar compromiso vascular a causa del edema. También debe tenerse en cuenta que algunos materiales como los textiles sintéticos pueden adherirse a la piel al calentarse sobre la misma.

TRATAMIENTO DE URGENCIA

Medidas de soporte vital debe incluir lo siguiente:

Asegurar y mantener una vía aérea adecuada y proporcionar oxígeno humidificado con mascarilla o intubación endotraqueal. Este último puede ser necesario en los niños que tienen quemaduras faciales o quemaduras sufridas en un espacio cerrado, antes que el edema facial o faríngeo se haga evidente. Si la intoxicación por monóxido de carbono o hipoxia se sospecha, debe utilizarse oxigeno al 100%.

Examinar rápidamente el estado cardiovascular y pulmonar y documentar las lesiones o patologías prexistentes

Los niños con quemaduras mayores de 15% de superficie corporal requieren reposición de líquidos por vía intravenosa para mantener una perfusión adecuada. Se utiliza solución de Ringer Lactato, 10-20 ml/kg/h (el suero salino fisiológico se puede utilizar si Ringer Lactato no está disponible), mientras se calcula la cantidad de líquidos exacta que hay que reponer se consultara con una unidad de quemados especializada para coordinar todo lo concerniente al esquema terapéutico de ese paciente.

Evaluar las lesiones asociadas, que son comunes en los pacientes con antecedentes de quemadura eléctrica de alta tensión. Hay un riesgo muy alto de alteraciones cardíacas, incluyendo taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, resultante de la conductividad de las corrientes eléctricas de alto voltaje.

La reanimación cardiopulmonar debe instituirse inmediatamente en el lugar del suceso, y el paciente debe ser colocado en un monitor cardíaco a su llegada al servicio de urgencias.

Los niños con quemaduras superiores al 15% de superficie corporal no debe recibir líquidos por vía oral (en un principio), ya que pueden desarrollar íleo. Estos niños requieren la inserción de una sonda nasogástrica en el servicio de urgencias para evitar la aspiración.

Se debe insertar un catéter Foley para controlar la producción de orina en todos los niños que requieren reanimación con líquidos por vía intravenosa.

Todas las heridas deben ser envueltos con toallas estériles hasta que se tome una decisión sobre si se debe tratar de forma ambulatoria o remitir al paciente a un centro de tratamiento especializado.

Clasificación de las quemaduras: La clasificación y tratamiento adecuado de lesiones por quemaduras requieren de una evaluación de la extensión y profundidad de la lesión.

Las quemaduras de primer grado involucran sólo la epidermis y se caracterizan por inflamación, eritema y dolor (similar a una quemadura solar leve). El daño en los tejidos es normalmente mínimo, no hay formación de ampollas y el dolor desaparece en 48-72 horas.

Una quemadura de segundo grado ocasiona daño a toda la epidermis y una parte variable de la capa dérmica (vesículas y en la formación de ampollas son característicos de quemaduras de segundo grado). Una quemadura de segundo grado superficial es extremadamente dolorosa porque un gran número de terminaciones nerviosas viables restantes están expuestas. Las quemaduras superficiales de segundo grado se curan en 7-14 días a medida que el epitelio se regenere en ausencia de infección.

Quemaduras de todo el espesor de la piel o tercer grado implican la destrucción de toda la epidermis y la dermis, sin dejar células de la epidermis residuales para la repoblación de la zona dañada. La herida no puede epitelizar y pueden curar sólo con retracción de la herida o injertos de piel. La ausencia de

sensación dolorosa y llenado capilar

demuestra la pérdida de elementos nerviosos y capilares.

Estimación de la superficie corporal quemada: Para calcular la superficie corporal afectada por una quemadura se deben utilizar las graficas adecuadas correspondientes a los distintos grupos de edad de los niños. El volumen de líquidos necesario en la reanimación se calcula a partir de la estimación de la extensión y profundidad de la superficie afectada. La tasa de crecimiento variable de la cabeza y las extremidades durante la infancia hace que sea necesario el uso de gráficas de superficie corporal, como la grafica modificada por Lund y Brower o la gráfica utilizada en el Hospital Shriners en Boston. La "regla de los nueve" que se utiliza en los adultos puede ser utilizado sólo en niños mayores de 14 años de edad o como una estimación muy aproximada para iniciar un tratamiento antes de su traslado a un centro de quemados.

Tratamiento

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE QUEMADURAS LEVES

Las quemaduras de primer y segundo grado que tengan menos de 10% de superficie de área quemada (BSA) se puede tratar de forma ambulatoria. Estos pacientes ambulatorios no requieren un refuerzo contra el tétanos o terapia profiláctica de Penicilina. Los niños que no están al día con las vacunas debe completarse su esquema de vacunación. Las ampollas deben dejarse intactas y taparlas con Bacitracina o crema de Sulfadiazina de Plata. Los apósitos se deben cambiar una vez al día, después la herida se debe lavar con agua templada para eliminar cualquier resto de crema que quede de la aplicación anterior.

Desbridamiento de la piel desvitalizada se indica cuando las ampollas se rompen. La gran mayoría de las quemaduras superficiales curan en 10-20 días. Quemaduras profundas de segundo grado tardan más en sanar y pueden beneficiarse de polvo Polisporina colocado sobre la herida y cubierta con pomada de Colagenasa. El control del dolor debe llevarse a cabo mediante el uso de Paracetamol con Codeína 1 hora antes de los cambios de los apósitos.

LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS

Para la mayoría de los niños la fórmula de Parkland es una pauta de partida adecuada para la reposición con líquidos (4 ml de Ringer Lactato/kg/% de BSA quemado). La mitad de la solución calculada se imparte en las primeras 8 horas, y la segunda mitad se imparte en las siguientes 16 horas. El pulso y la presión arterial debe volver a la normalidad, y una producción adecuada. Los pacientes con quemaduras de 30% de BSA requieren de un acceso venoso grande (línea central) para suministrar el fluido requerido sobre las primeras 24 horas. Los pacientes con quemaduras superiores al 60% de BSA puede requerir un catéter venoso central multilumen, estos pacientes son mejor atendidos en una unidad de quemados especializada.

Durante las segundas 24 horas después de la quemadura, los pacientes comienzan a reabsorber el edema y a mejorar la diuresis. Los niños menores de 5 años pueden requerir la adición de dextrosa al 5% en las primeras 24 horas de resucitación. Se prefiere utilizar una solución coloide en la etapa inicial de la resucitación con líquidos si la quemadura es mayor que 85% de BSA total, sin embargo estos suele ser instituido 8-24 horas después de la lesión por quemadura. En niños menores de 12 meses de edad, la tolerancia al sodio es limitada, la concentración y la cantidad de sodio de la solución de resucitación debe ser disminuida si la concentración de sodio urinaria está en aumento. Canalización de la vena femoral es un acceso seguro para la reanimación con líquidos, especialmente en lactantes y niños.

La suplementación oral puede comenzar tan pronto como 48 horas post-quemadura. Como se vayan tolerando los fluidos orales, así mismo deberán irse reduciendo los fluidos intravenosos para mantener la ingesta total de líquido constante.

Se usa Albúmina al 5% para mantener los niveles de albúmina sérica en una deseada 2 g/dL. Infusión de paquetes globulares se recomienda si el hematocrito desciende por debajo de 24% (hemoglobina ≤ 8 g/dL).

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA QUEMADURA

En algunas unidades de un curso de 5 días el tratamiento con Penicilina se utiliza para todas las quemaduras agudas; dosis estándar de Penicilina Cristalina se administra por vía oral o por vía intravenosa en cuatro dosis divididas. La Eritromicina puede ser utilizada como una alternativa en los niños alérgicos a la Penicilina. Otras unidades han descontinuado el uso profiláctico de la terapia con Penicilina sin un aumento en la tasa de infección. Se recomienda que el catéter venoso central se sustituya y se traslade cada 7 días, incluso si el sitio no está inflamado y no hay sospecha de sepsis relacionada con el catéter.

El tratamiento tópico de la herida utilizando solución de Nitrato de Plata al 0.5%, crema de Sulfadiazina de Plata y el uso de polvo de Polisporina y ungüento de Colagenasa, apunta a la prevención de la infección. Los últimos tres agentes tienen la capacidad de penetración del tejido.

Quemaduras profundas de segundo grado con un BSA mayor de 10% y las quemaduras de tercer grado se benefician de la escisión temprana y colocación de un injerto. Esto puede ser logrado mediante autoinjertos (mejor opción), aloinjertos (proveniente de otra persona), xenoinjertos (provenientes de otra especie) e incluso sintéticos.

APOYO NUTRICIONAL

Apoyar las necesidades energéticas crecientes de una quemadura es una alta prioridad. La lesión por quemadura produce una respuesta hipermetabólica caracteriza por catabolismo de proteínas y de las grasas. Los niños con un 40% de BSA total requieren aproximadamente 50% por encima del gasto energético basal previsto para su edad.

Gasto de energía adicional es causada por el estrés por frío si la humedad ambiental y temperatura no se controla, lo que es especialmente cierto en los niños pequeños, en los que la superficie corporal es mayor. Las unidades especiales para el control de la temperatura ambiente y la humedad puede ser necesario para los niños que tienen grandes superficies quemadas. Intervalos apropiados de sueño son necesarios y deben ser parte del régimen.

Multivitaminas, en particular el grupo de la vitamina B, vitamina C, vitamina A y zinc, son también necesarias. La alimentación debe iniciarse tan pronto como sea posible, tanto oral como por vía intravenosa, para satisfacer todas las necesidades calóricas y mantener el tracto gastrointestinal activa después de la fase de resucitación.

LESIÓN POR INHALACIÓN

Esta lesión es grave en el recién nacido y el niño, sobre todo si las condiciones prexistentes pulmonares están presentes. La exposición al humo puede causar la degradación de surfactante y disminuir su producción, lo que resulta en la atelectasia. La lesión por inhalación y lesión por quemadura son sinérgicos, y el efecto combinado puede aumentar la morbilidad y la mortalidad.

Las complicaciones pulmonares de quemaduras e inhalación se pueden dividir en tres síndromes con distintas manifestaciones clínicas y los patrones temporales:

1. A principios intoxicación por monóxido de carbono, obstrucción respiratoria, edema pulmonar y son las principales preocupaciones.

2. El síndrome de dificultad respiratoria aguda por lo general se vuelve clínicamente evidente después, a las 24-48 horas, aunque puede ocurrir incluso después (véase el capítulo 58).

3. Las complicaciones tardías (días a semanas) son la neumonía y embolia pulmonar.

El tratamiento se centró inicialmente en el establecimiento y mantenimiento de una vía aérea a través de la intubación endotraqueal rápida y una adecuada ventilación y oxigenación. Las sibilancias son comunes, y agonistas β-aerosoles o los corticosteroides inhalados son útiles. En los niños con lesiones por inhalación o quemaduras en la cara y el cuello, obstrucción de la vía aérea superior se puede desarrollar rápidamente, la intubación endotraqueal se convierte en una intervención que salva vidas.

Los signos de lesión del SNC de hipoxemia debido a asfixia o intoxicación por monóxido de carbono pueden variar desde irritabilidad a la depresión. La intoxicación por monóxido de carbono puede ser leve (<20% COHb), con disnea leve y disminución de la agudeza visual y las funciones cerebrales superiores; moderada (20-40% COHb), con irritabilidad, náuseas, visión borrosa, alteraciones en el juicio, y la fatiga rápida; o grave (40-60% COHb), produciendo confusión, alucinaciones, ataxia, colapso, acidosis y coma. El Envenenamiento por monóxido de carbono se trata con oxigeno hiperbarico al 100%.

Alivio del dolor y adaptación psicológica: Es importante la administración de una analgesia adecuada, ansiolítico y soporte psicológico para poder disminuir el riesgo de un posible síndrome de estrés postraumático, reducir el estrés metabólico precoz y para permitir una futura rehabilitación y estabilización física y psicológica del paciente.

La percepción del dolor depende de la profundidad que tenga la quemadura, su fase de curación, la edad del paciente (ya que en niños con quemaduras, la intensidad del dolor varia mucho y con frecuencia). Desde que se inicia el tratamiento es de suma importancia aliviar el dolor de forma preventiva. Es esencial prescribir los opiáceos a las dosis y en el momento adecuado para que el efecto analgésico coincida con el momento de realizar las curas. El problema de una medicación insuficiente es más prevalente en adolescentes, en los que el temor a la dependencia puede influir de modo negativo en el tratamiento.

Se recomienda administrar Sulfato de Morfina por vía oral a dosis regulares de 0,3-0,6 mg/kg cada 4-6 horas al principio y hasta que se cubra la herida. Los bolos intravenosos de Sulfato de

Morfina a una dosis de 0,05-0,1 mg/kg cada 2 horas se administra en los pacientes mayores usando un protocolo de analgesia controlada por el paciente. Para la ansiedad se prescribe Lorazepam según la pauta regular de 0,05-0,1 mg/kg/dosis cada 8 horas. Para controlar el dolor durante una cura, se administra Morfina oral a dosis de 0,3-0,6 mg/kg 1-2 horas antes complementada con un bolo de Morfina intravenosa a una dosis de 0,05-0,1 mg/kg inmediatamente antes del procedimiento. Para tratar la ansiedad antes del procedimiento se recomienda administrar Lorazepam a una dosis de 0,04 mg/kg por vía oral o, si es necesario, intravenosa.

Reconstrucción y rehabilitación: Para asegurar un mejor resultado estético y funcional, se debe comenzar la terapia ocupacional y física el mismo día del ingreso, continuarla durante toda la hospitalización y, en algunos pacientes, incluso tras el alta. Es necesario realizar terapia de presión para así disminuir la formación de cicatrices hipertróficas. Esto se logra gracias a la existencia de prendas de ropas prefabricadas que producen una compresión homogénea sobre las zonas en proceso de cicatrización y reducen el tiempo que tardan en formarse las cicatrices, disminuyen el grosor, el enrojecimiento y prurito asociados.

Situaciones especiales: Existen tres tipos de quemaduras eléctricas:

Quemaduras menores/poco importantes Quemaduras de alta tensión

Quemaduras por fulguración

Las quemaduras menores suelen darse porque los niños muerden los cables. Produce quemaduras localizadas en el área donde estuvo expuesto al cable pudiéndose así presentar quemadura de la boca, labios mayores y menores, comisura bucal. Las quemaduras de alta tensión son un tipo más grave y estas nos obligan a hospitalizar al paciente para así poder observarlo de cerca, en este tipo de quemadura es típico lesión profunda que al principio no puede ser evaluada correctamente. El desbridamiento precoz facilita el cierre de las heridas.

Las quemaduras por fulguración esta son producidas por una corriente de alto voltaje descargada directamente en una persona o un objeto cercano. Observamos una quemadura escalonada, las de peor pronóstico son las lesiones en cabeza o las piernas y frecuente el daño de órganos internos. El patrón en forma de plumas o arborescente es característico de las lesiones por fulguración. Complicaciones internas se encuentran parada cardiaca por asistolia, hipertensión transitoria, extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular e isquemia miocárdica y las que afectan el SNC son edema cerebral, hemorragia, convulsiones, cambios de humor, depresión y parálisis de las extremidades inferiores.

Insuficiencia renal en quemaduras: Esta es clasificada según el momento de la aparición después de la quemadura en la mayoría de casos presentan insuficiencia renal no obligatoria. La consideración especial de la IR en un niño son el escape capilar de la fase inicial que dificulta la

reanimación, el intenso estrés catabólico aumenta el riesgo de hiperpotasemia y la rápida aparición de azoemia.

La insuficiencia renal puede presentarse de forma precoz o tardía tras 1-3 semanas. La IR precoz suele ocurrir justo después de la quemadura si se ha realizado una reanimación tardía seguida de hipovolemia. Esto se asocia a un estrés catabólico precoz elevado y a menudo el paciente es sometido a diálisis para mantener la circulación. La IR tardía puede deberse a sepsis o a toxicidad por fármacos.