MATERIAL DE BOLSILLO DISLIPIDEMIAS No. DE SOLICITUD: 037-12

1: Generalidades (2 páginas)

Las dislipidemias son un conjunto de trastornos que consisten en alteraciones de

los niveles de los lípidos séricos. Su presencia aumenta el riesgo de morbilidad y

mortalidad por enfermedad cardiovascular coronaria (EC), accidentes cerebro

vasculares (ACV) y otras enfermedades asociadas a enfermedad aterosclerótica,

por lo tanto el tratamiento de estas hace parte esencial de la prevención.

Las dislipidemias son un diagnóstico principalmente de laboratorio; su presencia

se determina por el hallazgo de niveles de colesterol total (CT), colesterol LDL

(cLDL) y triglicéridos (TG) superiores al percentil 90, o niveles de colesterol HDL

(cHDL) inferiores al percentil 10 de la población general, o que no cumplan las

metas para un caso individual.

El principal objetivo del tratamiento es el control de las cifras de cLDL, este se

puede medir directamente o ser calculado a partir de los niveles de triglicéridos,

colesterol total, colesterol HDL, mediante la fórmula de Friedewald, siempre y

cuando el nivel de TG sea <400 mg/dL.

–Fórmula de Friedewald: cLDL = CT – [cHDL + (TG/5)]

A pesar de la necesidad de los datos de laboratorio para el diagnóstico, el enfoque

del paciente con dislipidemia debe complementarse con un abordaje clínico

completo que incluya la estimación del riesgo cardiovascular global (RCG) para

determinar el riesgo total de enfermedad mediante el uso de alguna de las

herramientas diseñadas para tal propósito, como el sistema de estimación del

riesgo de Framingham o la que mejor aplique a la población en la que se esté

trabajando.

Los factores de riesgo de influyen sobre la fisiopatología de la aterosclerosis y la

enfermedad cardiovascular consecuente, en una interacción continua y compleja

entre lo genético y lo ambiental, por lo tanto el tratamiento no farmacológico y la

introducción de cambios terapéuticos en el estilo de vida son fundamentales en el

control y el tratamiento de las dislipidemias. Modificar la historia de la

aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular requiere cambios en la nutrición,

actividad física, manejo del estrés, tratamiento de las dislipidemias y de otras

enfermedades.

Una evaluación completa permitirá clasificar al paciente en diferentes niveles de

riesgo. Las personas con enfermedad coronaria establecida o equivalente de

enfermedad coronaria se clasifican en la categoría de riesgo alto o muy alto; luego

en “riesgo intermedio” aquellos con múltiples factores de riesgo (2+) y en el nivel

más bajo de riesgo las personas con 0 – 1 FR, “riesgo latente”.

Los equivalentes de enfermedad coronaria son: diabetes mellitus, enfermedad

renal crónica (TFG < 60 mL/min), otras enfermedades de origen aterosclerótico

(enfermedad arterial periférica, ACV, aneurisma de la aorta abdominal,

enfermedad carotidea sintomática.) o un Riesgo Cardiovascular Total >20% en la

categoría (2+) múltiples factores de riesgo.

Las categorías enunciadas tienen riesgos >20%, 10% a 20% y <10%

respectivamente, entendiendo “riesgo” como la probabilidad de presentar un

evento coronario agudo o ACV o morir por una enfermedad cardiovascular dentro

de los siguientes diez años.

El tratamiento de las dislipidemias consiste en la introducción de cambios en el

estilo de vida, principalmente en la dieta, el nivel de actividad física y la

intervención de la mayor cantidad posible de factores de riesgo modificables. Si

estos cambios no son suficientes debe darse tratamiento farmacológico para

alcanzar las metas correspondientes a cada paciente según su perfil particular de

riesgo, sus niveles de cLDL y el criterio clínico. El tratamiento con estatinas reduce

o retarda la progresión de la ateroesclerosis y disminuye la morbimortalidad de

causa cardiovascular, rosuvastatina es el medicamento más potente de este

grupo, demostrando disminución de hasta 50% de cLDL en 12 semanas e incluso

regresión de las lesiones ateroscleróticas.

2: Criterios diagnósticos

El perfil lipídico mínimo debe tomarse a: hombres ≥40 años y mujeres ≥50 años o

postmenopáusicas; todas las personas que cumplan alguno de los siguientes

criterios sin importar la edad: diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad,

antecedente familiar de enfermedad coronaria precoz, enfermedades inflamatorias

crónicas (autoinmunes), enfermedad renal crónica (TFGe <60 mL/min), evidencia

clínica de aterosclerosis, tratamiento para VIH con terapia anti-retroviral de alta

actividad, manifestaciones clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasmas, arco

senil) o disfunción eréctil; niños con antecedente familiar de hipercolesterolemia o

quilomicronemia.

Los puntos de corte del perfil lipídico aceptable para cada persona dependen del

nivel de riesgo establecido por la estimación del riesgo cardiovascular global.

Los equivalentes de enfermedad coronaria mencionados son indicación para

manejo del paciente con la intensidad de la prevención secundaria, por lo tanto

para dichas personas deben establecerse las metas más estrictas de tratamiento

de las dislipidemias.

Colesterol HDL:

Niveles < 40 son considerados anormales en especial asociados a síndrome

metabólico. La obesidad y la vida sedentaria se asocian a niveles bajos de esta

molécula. (Dislipidemia aterogénica)

Triglicéridos:

Los triglicéridos son un factor de riesgo independiente.

ATP-III identifica categorías entre las cifras anormales de triglicéridos: limítrofes

(150-199 mg/dL), altos (200-499 mg/dL) y muy altos (> 500 mg/dL).

Niveles muy altos generalmente se dan en las hiperlipidemias primarias e implican

un riesgo bastante alto de sufrir una pancreatitis.

Colesterol total y cLDL

El colesterol total se considera deseable < 200 mg/dL.

Las cifras de cLDL se pueden considerar “optimas” si son <99 mg/dL, “casi

optimas” entre 100 y 129 mg/dL, “limítrofes” entre 130 y 159 mg/dL, “altas” entre

160 y 190 mg/dL o “muy altas” >190 mg/dL.

En cuanto a cLDL, el criterio de “normalidad”, para los niveles de riesgo “muy alto”,

“alto”, “intermedio” y “latente”, son <70, <100, <130 y <160 mg/dL

respectivamente. Los niveles de colesterol no HDL (noHDL= CT – cHDL), en el

mismo orden: <100, <130, <160 y <190 mg/dL. Los niveles de triglicéridos (TG)

son idealmente <150 para todas las categorías de riesgo excepto para la de riesgo

latente, en la cual se pueden tolerar cifras hasta 199 y la cifra esperada respecto

al cHDL es que sea >45 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres en todas las

categorías.

c no HDL TG cHDL cLDLRiesgo muy alto <100 <150 >40 <70

Riesgo alto <130 <150 >40 <100Riesgo intermedio <160 <150 >40 <130

Riesgo latente <190 <200 >40 <160

Metas de lípidos según niveles de riesgo

3: Índices

Se asume que el colesterol total, es la sumatoria de todas sus fracciones, tanto las

cVLDL, cLDL, y cLDL. También se ha observado que las cVLDL usualmente están

en una proporción 5:1 con los trilglicéridos, por lo tanto se asume que cVLDL =

TG/5, así, para calcular el colesterol total a partir del perfil lipídico mínimo, se usa

la fórmula de Friedewald: cLDL = CT – [cHDL + (TG/5)] (válida solo si TG<400)

Índices CT/cHDL (idealmente <4) y apoB/apoA1. Se consideran igualmente

índices útiles en la valoración del nivel de riesgo por dislipidemia y del riesgo

cardiovascular, aunque dado que las recomendaciones de las guías y la

terapéutica se hace siempre en función de las cifras de cLDL, el verdadero valor

práctico de estos índices es poco.

El colesterol no LDL = (c total – c LDL) da una noción importante del riesgo

cardiovascular, dada la importante participación en la aterogénesis que tienen las

partículas de cLDL y además las cLDL pequeñas y densas, las cILDL y las cLDL

4: Diagnóstico diferencial (3 páginas)

Hipercolesterolemia (CT > 200 mg/dL, TG < 150 mg/dL)

Debe establecerse el predominio de lipoproteínas de alta o baja densidad. Si el

cHDL es mayor de 60 mg/dL, este sería el responsable de la hipercolesterolemia.

Aunque se considera que estas lipoproteínas se encargan del transporte del

colesterol de los tejidos periféricos hacia el hígado para su eliminación y se infiere

que niveles altos protegen contra la aparición de la aterosclerosis, cuando es

debida a defectos en la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP),

la prevalencia de complicaciones cardiovasculares es mayor que en la población

general, así mismo en el síndrome metabólico debe considerarse que estos

niveles se componen de cHDL oxidadas con potencial aterogénico. Otras causas

de cHDL alto son el uso de estrógenos, el ejercicio aeróbico regular en atletas,

daño renal incipiente (en niños) y el consumo regular de cantidades moderadas de

alcohol.

Si la concentración del cLDL es mayor a 130 mg/dL, este sería el causante de la

hipercolesterolemia y deben descartarse la presencia de causas secundarias de

esta alteración. Las dislipidemias secundarias están asociadas a enfermedades o

medicamentos.

Según la severidad de la hipercolesterolemia, pueden intuirse algunas

posibilidades diagnósticas. En casos con colesterol > 300 mg/dL (o colesterol no-

HDL > 220), las causas más frecuentes son la hipercolesterolemia familiar,

hipotiroidismo y síndrome nefrótico.

Hipercolesterolemias primarias:

Hipercolesterolemia familiar (HF): es la dislipidemia con mayor riesgo de

aterosclerosis. Tiene un patrón de herencia autosómico dominante, aunque existe

una forma autosómica recesiva. Tiene además dos formas de presentación clínica:

la heterocigótica y la homocigótica. Siendo la primera la más común, se

caracteriza por tener niveles de colesterol total entre 300-400 mg/dL; La forma

homocigota se acompaña de niveles de colesterol por arriba de 500 mg/dL (600 a

1,200 mg/dL); con tal severidad la aparición de aterosclerosis y eventos

cardiovasculares puede presentarse en etapas muy precoces (primera década de

la vida), el hallazgo clínico característico es la presencia de xantomas tendinosos.

La molécula predominante en esta hipercolesterolemia es el cLDL. Su aumento es

debido a defectos en el receptor LDL, la apoproteína B o en las proteínas

encargadas del tránsito del receptor LDL a la superficie celular.

Las estatinas es son eficaces en el tratamiento de estos pacientes. Su uso ha

demostrado una reducción significativa de la mortalidad total. Usualmente se

requieran dosis altas de estos medicamentos para alcanzar las metas de

tratamiento. Las formas homocigotas requieren métodos de aféresis o de

trasplante hepático.

Hipercolesterolemia poligénica: En esta, el cLDL tiene una elevación moderada

(menos de 190 mg/dL), sin xantomas, compartida por miembros de la familia. El

riesgo cardiovascular es igual, pues es determinado por la elevación del cLDL, no

por la naturaleza genética de la enfermedad.

Hiperlipidemia familiar combinada (HLFC): es la forma más común de las

dislipidemias de origen genético, con una prevalencia de 0.5% a 2% en la

población general y de 14% entre los sujetos con enfermedad cardiovascular

prematura. La prevalencia es de 6% en población general y de aproximadamente

10% en casos con enfermedad cardiovascular coronaria.

La HLFC influye la patogénesis de 30 a 50% de los casos con cardiopatía

isquémica y agregación familiar. Se presenta principalmente como hiperlipidemia

mixta e hipertrigliceridemia, en un alto porcentaje de los adultos que viven en

zonas urbanas, 13% y 24% respectivamente.

Ha sido reportada como la hiperlipidemia más común en los sobrevivientes de un

infarto agudo del miocardio.

Se requiere la presencia de al menos un familiar con concentraciones altas de

colesterol, otro con niveles anormales de triglicéridos y otro con ambos. Por ello,

para establecer el diagnóstico con certidumbre se requiere el estudio de cuantos

miembros de la familia sean posibles. Además, las concentraciones de

apoproteína B generalmente se encuentran por encima del percentil 90 de la

población general.

En una gran proporción de los casos, hay predominio de cLDLsd (pequeñas y

densas), lo que representa un perfil de alta aterogenicidad.

Los criterios diagnósticos han sido materia de controversia, en la práctica los más

útiles son: la demostración de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y de una

hiperlipidemia mixta en 3 miembros distintos de una familia. Concentraciones altas

de la apoB pueden ser utilizadas como prueba confirmatoria, aunque esta prueba

generalmente es poco accesible. El diagnóstico se considera probable en casos

con las características mencionadas, aunque no se tenga evidencia de 3 o más

familiares afectados. La etiología de la enfermedad es desconocida.

Diagnóstico diferencial

Hipercolesterolemia

Causas secundarias: Diabetes mellitus tipo 1 en descontrol metabólico, síndrome

de resistencia a la insulina, diuréticos, retinoides, corticoesteroides, ciclosporina,

esteroides anabólicos, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, anorexia

nervosa, consumo dietario alto de grasas saturadas o colesterol.

Causas primarias: Hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada,

hipercolesterolemia poligénica.

Hipertrigliceridemia

Causas secundarias: Diabetes mellitus en descontrol metabólico, cetoacidosis

diabética, obesidad, síndrome de resistencia a la insulina, alcoholismo, diuréticos,

betabloqueadores, corticoesteroides, esteroides anabólicos, antivirales,

estrógenos (por vía oral), alimentación parenteral, insuficiencia renal, hemodiálisis,

diálisis peritoneal, consumo alto de azúcares simples, dietas vegetarianas,

embarazo, bulimia, glucogenosis, enfermedad autoinmune, síndrome de

inmunodeficiencia adquirida, antirretrovirales.

Causas primarias: Hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar,

disbetalipoproteinemia, deficiencia familiar de lipasa lipoproteica o de apo CII.

Hiperlipidemias mixtas:

Causas secundarias: Diabetes mellitus con pobre control metabólico, obesidad,

síndrome de resistencia a la insulina, diuréticos, betabloqueadores,

corticoesteroides, esteroides anabólicos, alimentación parenteral, insuficiencia

renal con albuminuria, hemodiálisis, diálisis peritoneal, consumo alto de azúcares

simples y grasas saturadas, embarazo, glucogenosis.

Causas primarias: Hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia

5: Algoritmos de manejo 2 páginas

El primer momento es la evaluación del riesgo de cada paciente y su clasificación

en la categoría de riesgo que corresponda. Este es el punto de partida que

establece el plan de acción y las metas terapéuticas, los diferentes niveles de

cLDL establecen, en asociación con el nivel de riesgo, la indicación de únicamente

cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTE) de manera inicial, o el

requerimiento inmediato de terapia farmacológica con estatinas o con otras

opciones de fármacos. ATP III hace una aproximación a las metas de tratamiento

y los momentos de inicio de cada tipo de terapia según los niveles de riesgo, la

medición de cLDL basal y la efectividad o no del uso de CTE por tres meses

iniciales. Una ingesta balanceada, evitar el tabaco, realizar actividad física

frecuente y controlar el peso, son recomendaciones que benefician a todas las

personas y por lo tanto, aunque hagan parte del tratamiento de las dislipidemias,

deben ser un componente transversal y recomendarse amplia y enfáticamente.

Actividades del médico en el primer encuentro

Encuentro con el paciente, Toma de perfil lipídico y valoración del riesgo

cardiovascular global, clasificar nivel de riesgo, controlar los factores de riesgo

modificables y revaluar en uno o cinco años (arriba) o iniciar cambios terapéuticos

en el estilo de vida (abajo).

Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida o alguno de sus

equivalentes, se debe comenzar tratamiento farmacológico (estatina) si el cLDL es

igual o mayor que 130 mg/dL, para alcanzar una disminución de 30 o 40% de la

cifra de cLDL inicial o la meta de <70 mg/dL.

Abordaje terapéutico en personas con enfermedad cardiovascular

establecida, o equivalente de enfermedad cardiovascular.

Meta del tratamiento: cLDL <70 mg/dL.

Paciente con enfermedad cardiovascular o sus equivalentes:

(Equivalentes de enfermedad cardiovascular: diabetes mellitus, enfermedad renal

crónica –TFGe <60 mL/min-, enfermedad arterial periférica o aneurisma de la

aorta, riesgo cardiovascular total en categoría 2+ >a 20%).

Tres opciones según puntos de corte de cLDL: Primero: el riesgo más significativo

(arriba): cLDL >130 mg/dL requiere inicio concomitante de CTE y tratamiento

farmacológico (estatina), si al momento del control (dos opciones) el paciente ha

alcanzado la meta, continuar con el manejo establecido. Si está aún sobrepasando

los 100 mg/dL considerar alternativas terapéuticas. Segundo: LDL 100 a 129

mg/dL: Cambios terapéuticos en estilo de vida. Tercero: <100 mg/dL, Dado que en

esta categoría los pacientes tienen un riesgo bastante importante, se recomienda

hacer lo posible por alcanzar la meta de <70 m/dL. Introducir cambios terapéuticos

en el estilo de vida y procurar el control de los demás factores de riesgo.

Abordaje terapéutico de la persona con múltiples factores de riesgo y riesgo

a diez años 10–20 %

Este algoritmo inicia con el paciente que tiene dos o más factores de riesgo y su

RCG está entre 10 y 20%, la meta en este caso es <130 mg/dL de cLDL, si está

cubierta (arriba) se deben controlar otros factores de riesgo, hacer énfasis sobre

estilo de vida saludable y controlar al paciente en un año, si la meta aún está por

alcanzar (abajo), se introducen cambios terapéuticos en estilo de vida, se toma

perfil lipídico de control en tres meses, si los CTE son efectivos se continúa con la

medida no farmacológica y si el cLDL persiste elevado en dicho control, se deben

aún continuar los CTE e introducir tratamiento farmacológico a juicio del tratante,

siendo más efectivas las estatinas.

Una vez clasificado el paciente, al encontrar la indicación de uso de estatinas para

el tratamiento, se debe elegir el producto que mejor se ajuste a los requerimientos

en la reducción de los niveles séricos de cLDL.

Rosuvastatina es el medicamento más potente de su clase. Reduce el riesgo de

eventos cardiovasculares, estabiliza, detiene la progresión e induce la regresión

de las lesiones ateroscleróticas, disminuyendo la morbilidad y mortalidad

asociadas a la aterosclerosis.

Fármaco Dosis Reducción de cLDLAtorvastatina 20 mg 42%-46%

40 mg 47%-51%80 mg 46%-54%

Fluvastatina 80mg 35%Pravastatina 80 mg 30%-37%

Rosuvastatina 10 mg 43%-50%20 mg 52%-55%40 mg 55%-60%

Simvastatina 20 mg 30%-40%40 mg 35%-45%80 mg 40%-50%

Estatinas, dosis y reducción esperada de cLDL

6: Glosario 2 páginas

Aterosclerosis: Enfermedad arterial en la que una placa conformada por lípidos

oxidados, macrófagos y tejido fibroso, aumenta progresivamente en la íntima

arterial, disminuyendo la luz vascular e incrementando el riesgo de isquemia distal

a su posición.

ACV: Accidente Cerebro Vascular.

ATP III: Adult Treatment Panel, tercer reporte del programa nacional para la

educación sobre colesterol: guía de abordaje y tratamiento de las dislipidemias de

origen estadounidense, es una referencia de gran importancia sobre el tratamiento

y la evaluación del paciente con dislipidemia y riesgo cardiovascular, su última

publicación se hizo en 2001 y en 2004 se publicaron unas recomendaciones sobre

unos aspectos específicos en las metas del tratamiento y la indicación de algunos

medicamentos. Se espera la publicación, en cualquier momento de 2012 de su

cuarta versión, de la cual se rumoran importantes cambios en las

recomendaciones.

Apolipoproteina: Polipéptido que tiene la función de conformar, junto a moléculas

lipídicas, lipoproteínas hidrosolubles, para el transporte de los lípidos.

Colesterol: Lípido esteroide, parte estructural de las membranas celulares.

cVLDL: Colesterol en lipoproteínas de muy baja densidad

cLDL: Colesterol en lipoproteínas de baja densidad

cHDL: Colesterol en lipoproteínas de alta densidad

Dislipidemia: Dislipoproteinemia. Alteración de los lípidos plasmáticos dada por

niveles de lipoproteínas aterogénicas superiores al p90 de la población general, o

de cHDL menores al p10. Estas alteraciones son factores de riesgo

independientes para enfermedad cardiovascular.

Endotelio: Capa celular que recubre el interior de los vasos sanguíneos. Tiene

importantes funciones regulatorias hemodinámicas.

Enfermedad cardiovascular: Enfermedad consecuencia de la presencia de

aterosclerosis, para el estudio de las dislipidemias, se consideran Enfermedad

cardiovascular el infarto agudo del miocardio, la angina estable y la inestable, el

accidente cerebrovascular. Como equivalentes de enfermedad cardiovascular, la

enfermedad arterial periférica, la enfermedad carotidea sintomática, la enfermedad

renal crónica, la diabetes mellitus y un riesgo cardiovascular global >20% en

pacientes de prevención primaria.

Enfermedad renal crónica: Tasa de filtración glomerular estimada <60

mL/min/72m2SC

Estatinas: Conjunto de fármacos que mediante la inhibición de la 3H3M CoA

disminuyen la síntesis hepática de colesterol.

Fibratos: Fármacos derivados del ácido fíbrico que mediante la estimulación de las

PPAR (receptores activadores de la proliferación de peroxisomas), disminuyen los

niveles séricos de triglicéridos.

Hipercolesterolemia: conjunto de dislipidemias en el cual predominan las

lipoproteínas transportadoras de colesterol

Hipertrigliceridemia: dislipidemia con predominio de triglicéridos (TG).

Lipoproteina: asociación de lípidos con moléculas peptídicas para aumentar la

hidrosolubilidad de los lípidos y facilitar su transporte en un medio

predominantemente acuoso.

++

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Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia

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