RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA ODONTOPEDIATRICA.

Para establecer un buen diagnóstico es primordial obtener la información

necesaria haciendo uso de una Historia Clínica completa.

La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias

médicas. Valida el viejo aforismo hipocrático "no trato a quien no conozco”.

La historia clínica es un documento legal y científico.

Dos variables condicionan la historia y la exploración odontopediátrica: la

comunicación y la cooperación del niño. Estas variables actúan dentro del ángulo

padre - niño - odontólogo y favorecen no limitan su relación directa con el

profesional. La historia procede la exploración odontopediátrica, y en niños

pequeños generalmente la relata un intermediario (los padres). La entrevista con

el padre y el niño ´permite al odontólogo valorar la relación padre niño y la

repuesta de este al ambiente dental.

La historia clínica debe ser viva, integrada no un interrogatorio; hay que

escuchar y observar.

Por tanto hay que tener presente que en la historia odontopediátrica se

rompe la relación lineal odontólogo paciente por otra de naturaleza triangular

constituida por el niño, sus padres y el odontólogo.

CARACTERISTICAS.

Es el eje de la fase cognoscitiva de la relación estomatólogo – paciente.

Tiene un análisis o síntesis conocido como diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica.

Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica

Debe incorporar los protocolos de los exámenes complementarios

oportunamente solicitados.

Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.

Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación

y revisión crítica por parte de los profesionales encargados a tal fin.

Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier

persona.

SOPORTE DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Papel escrito.

Fotografías.

Videos.

Estudios radiológicos.

Modelos de estudio.

Soporte informático.

OBJETIVOS.

Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones

personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc.

que sean de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La principal función es la asistencial.

Docencia.

Investigación clínica y epidemiología.

Mejora continua de calidad asistencial.

Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y administración.

Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se

requiera.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Anamnesis.

Exploración Física o Clínica.

Exámenes Complementarios.

Diagnóstico.

Pronóstico

Plan de Tratamiento.

Evolución.

Consentimiento Informado.

Datos del operador tratante.

ANAMNESIS.

Datos de Filiación.

Antecedentes Familiares.

o Historia Antropogenética.

o Educación para la salud.

Antecedentes personales.

o Del estado de salud general.

o Del estado de salud estomatológico.

Enfermedad actual.

Motivo de consulta.

DATOS DE FILIACIÓN.

Nombres y apellidos

Edad

Sexo y raza

Estado civil

Lugar y fecha de nacimiento

Lugar de procedencia/ Cambios de residencias

Religión

Profesión

Niñez

Educación

Trabajo

Enfermedades y accidentes

Vida sexual

Historia familiar (médico-estomatológica)

Hábitos e intereses

Actitud para con la familia

Actitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES FAMILIARES.

Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con

manifestaciones en hermanos.

1. Raciales:

Estatura. Tipología.

Morfología facial, maxilar, dentaria.

2. Genéticos:

Hemofilia, diabetes, sífilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES.

GENERALES:

De la gestación. Parto. Lactancia.

Encuesta psicoambiental (en odontopediatría).

Del sistema inmunológico.

Del sistema respiratorio.

Del sistema cardiovascular.

Del sistema hematológico.

Del sistema neurológico.

Hábitos.

De la salud bucal.

HISTORIA MEDICAMENTOSA:

Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el

hospital o que ha tomado durante el último año.

ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS:

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

RIESGO QUIRÚRGICO:

I, II, III.

ENFERMEDAD ACTUAL.

Conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de

realizar la historia clínica. Está conformado por:

Evolución de la enfermedad.

Variación de los síntomas.

Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto

de agravantes como de atenuantes de la enfermedad).

Recurrencia de la enfermedad.

Origen: infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo.

Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

MOTIVO DE CONSULTA.

¿Qué es lo que le aqueja, como es, y desde cuándo?

EXPLORACIÓN CLÍNICA.

EXAMEN FISICO GENERAL

Ectoscopía.

Peso.

Talla.

Piel y anexos.

TCSC.

Tejido óseo.

Funciones vitales

EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL

Aspecto general.

Comportamiento.

Actitud.

Personalidad

EXAMEN EXTRAORAL

Cabeza/Cráneo.

Cara.

Ganglios.

Articulación Temporo-Mandibular (ATM).

Orejas.

Región hiodea o tiroidea.

EXAMEN INTRAORAL

Labios y comisura labial.

Carrillos.

Paladar duro y blando.

Orofaringe.

Lengua.

Piso de boca.

Gingiva.

Rebordes alveolares.

Maxilares.

Dientes y oclusión.

ODONTOGRAMA.

NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA:

El sistema numérico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por

la Federación Dental Internacional y aceptada por la Organización Mundial

de la Salud.

Debe ser desarrollado individualmente para cada paciente, durante la

primera cita odontológica y será inalterable.

Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la

evolución de los tratamientos dentales.

EXAMENES COMPLENTARIOS.

Diagnóstico por Imágenes

Rx. Periapicales/Bitewing.

Rx.Oclusal.

Rx. Panorámicas.

Rx. Cefalométrica.

Rx.Frontal, Lateral,etc.

TAC/TAC tridimensional.

Resonancia magnética.

Gammagrafía ósea.

Electromiograma (EMG).

Ecografía.

Pruebas de laboratorio.

Hemograma.

Análisis de orina.

Examen histopatológico.

Examen microbiológico.

Fichas por especialidad.

Constituyen una historia clínica aparte.

Son anexadas a la historia clínica según el tratamiento especializado

que requiera el paciente.

Algunas de estas fichas pueden ser de medicina bucal (patología oral y

asociada), operatoria y estética, periodoncia, rehabilitación oral,

endodoncia, odontopediatría, ortopedia funcional de los maxilares y

Ortodoncia, desórdenes de la ATM, cirugía bucal y maxilofacial,

implantología, etc.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico médico establece, mediante el análisis y la síntesis, a partir

de unos síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué

enfermedad padece una persona.

PRONOSTICO.

Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas

situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.

Según estos factores pronóstico se establece un tipo de tratamiento.

Se puede expresar en:

Forma cualitativa: “Buen, mal pronóstico o intermedio", o "leve, moderado

o grave". El término "pronóstico reservado" es un "pronóstico incierto" o

desconocido.

Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o

mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTO.

Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y

sistematizadas.

El paciente también forma parte del plan.

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o

encargado) a recibir un procedimiento estomatológico o intervención quirúrgica

luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una

decisión libre e inteligente.

ROLANDO CALIZAYA SANCHEZ