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Pruebas de Salud para los Pequeños:

Examen de Autismo - Para niños de 18 y 24 meses de edad

Examen de Presión Arterial

Examen de Hipotiroidismo Congénito - Para recién nacidos

Examen de Depresión

Examen de Comportamiento - Para niños de 3 años de edad y vigilancia a lo largo de la niñez

Examen de Audición y Visión

Examen de Hematocrito o Hemoglobina

Hierro - Suplementos para niños de 6 a 12 meses de edad con riesgo de anemia

Obesidad - Examen y asesoramiento

Prueba de Tuberculina Vacunas Preventivas

Salud para el Adulto:

Aspirina

Examen de Presión Arterial

Examen de Colesterol

Examen de Depresión

Pruebas y Consejería de Virus de Inmunodeficiencia Humano (HIV)

Salud Preventiva para la Mujer:

Mamografías - Una (1) vez al año

Examen de Cáncer Cervical

Anticonceptivos / Contraceptivos

Examen de Osteoporosis

Entre otros

Para la mujer Embarazada:

Anemia - Examen médico de detección

Lactancia - Amplio apoyo y asesoramiento de proveedores calificados, así como acceso a suministros para la lactancia materna, para mujeres embarazadas y madres lactantes.

Ácido fólico

Diabetes Gestacional - Examen para mujeres que se encuentran entre las 24 y 28 semanas de embarazo y aquellas con alto riesgo a desarrollar diabetes gestacional.

Neumococo

Tétano, Difteria, Tos Ferina

Rotavirus

Polio Virus Inactivo

Hemophilus Influenza Tipo B

Hepatitis A & B

Varicela

Herpes Zoster

Virus Papiloma Humano

Sarampión, Papera, Rubeola

Meningococo

METRO PAVÍA HEALTH SYSTEM

La red de Hospitales y Clínicas más grande de Puerto Rico y el Caribe

$0 deducibles en la mayoría de los servicios

▪ Hospitalización

▪ Sonografía

▪ Densitometría Ósea

▪ Rayos-X

▪ CT Scan

▪ Mamografía

▪ Laboratorios (en la mayoría de las pruebas, según aplique)

Algunos de los servicios que se ofrecen:

Recuerda que al utilizar nuestros hospitales de la Red Metro Pavía Health System y las clínicas de la Red Metro Pavía Clinic en la mayoría de los servicios usted no paga copago o coaseguro. Visita nuestra página web: www.firstmedicalpr.com. NOTA: Debe confirmar con las clínicas para citas.

Resumen de Beneficios Plan de Salud

Oficinas de Servicios

Aguadilla 787-882-5230 Luquillo 787-889-5032

Arecibo 787-815-2000 Mayagüez 787-833-4314

Bayamón 1-888-318-0274 Metropolitano 1-888-318-0274

Caguas 787-746-4880 Pavía—Santurce

787-474-0237

Carolina 1-888-318-0274 Ponce 787-842-2770

Guayama 787-864-9006 Río Piedras Hosp. San Francisco

1-888-318-0274

Guaynabo 787-474-3999 San Germán 787-892-1535

Hato Rey 1-888-318-0274 Utuado 787-933-0145

Humacao 787-285-2585 Yauco 787-992-0040

SERVICIOS PREVENTIVOS

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▪ Generalistas

▪ Pediatras

▪ Ginecólogos

▪ Servicios de Vacunación

▪ Servicios de Sonografías

▪ Estudios Cardiovasculares

▪ Ortopedas Pediátricos

▪ Reumatólogo

▪ Endocrinólogos

▪ Dermatología

▪ Gastroenterología

▪ Internistas

La Rama Judicial de Puerto Rico

Efectividad: 1 de abril de 2019

BENEFICIOS EN SERVICIOS CONTRATADOS PAGARÁS

Premium II (ORO) Premium I (RUBÍ) Classic (RUBÍ)

Servicios Preventivos ◼ Consejería Sobre Infecciones de Transmisión Sexual $0 copago $0 copago $0 copago

◼ Prueba de Detección del Virus del Papiloma Humano (HPV) $0 copago $0 copago $0 copago

◼ Consejería y Laboratorios Clínicos Sobre el VIH $0 copago $0 copago $0 copago

◼ Salud Preventiva para la Mujer $0 copago $0 copago $0 copago

Cuidado de la Maternidad ◼ Equipo de Lactancia Manual (no incluye suplidos).

Cubierto

Cubierto

Cubierto

◼ Apoyo y Consejería Sobre la Lactancia $0 copago $0 copago $0 copago

◼ Examen de Diabetes Gestacional $0 copago $0 copago $0 copago

◼ Consejería en Violencia Doméstica e Interpersonal $0 copago $0 copago $0 copago

Planificación Familiar

◼ Vasectomía—Aplica copago/coaseguro, una (1) por vida. Aplica copago/coaseguro

Aplica copago/coaseguro

Aplica copago/coaseguro

◼ Esterilización Femenina Ambulatoria Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

◼ Métodos Contraceptivos Orales $0 copago $0 copago $0 copago

Vacunas Preventivas—Aplica protocolo. $0 copago $0 copago $0 copago

Visita Médica Fuera del Hospital ◼ Generalista

$10 copago

$12 copago

$12 copago

◼ Especialista $10 copago $15 copago $18 copago

◼ Sub-Especialista $15 copago $18 copago $18 copago

Visión—Platino II (A través de Ivision International, Inc.)

◼ Examen de Refracción—(Uno (1) por año contrato) $10 copago $10 copago $10 copago

◼ Espejuelos—montura de la colección Preferred. (Una (1) montura cada doce (12) meses).

$18 copago en lentes de visión sencilla,

bifocal $20 copago, o trifocal $18 copago





◼ Lentes de Contacto (en lugar de los espejuelos). (Un (1) par de lentes cada doce (12) meses). $36 copago $36 copago $36 copago

Pruebas Diagnósticas de Laboratorio y Radiografías — % coaseguro / 0%* coaseguro en Hospitales y Clínicas Metro Pavía

◼ Laboratorios ◼ Rayos X

30% / 0%* 25% / 0%*

35% / 0%* 30% / 0%*

40% / 0%* 35% / 0%*

◼ CT Scan / MRI / MRA — uno (1) por región anatómica por año contrato; requiere pre-autorización 25% / 0%* 30% / 0%* 35% / 0%*

◼ Sonogramas — Sujeto a necesidad médica; requiere pre-autorización. 25% / 0%* 30% / 0%* 35% / 0%*

◼ Procedimiento Ambulatorio en Facilidad u Oficina médica $50 copago $150 copago $150 copago

Procedimientos Quirúrgicos

◼ Anestesia—Sujeto a necesidad médica Cubierto al 100%; sujeto a necesidad

médica

Cubierto al 100%; sujeto a necesidad

médica


médica

◼ Cirujano—Sujeto a necesidad médica Cubierto al 100%; sujeto a necesidad

médica


médica


médica

◼ Litotricia Extracorpórea Renal—Un (1) procedimiento por año contrato. Sujeto a necesidad médica; requiere pre-autorización.

25% coaseguro / 0% coaseguro en

Hospitales del Sistema Metro Pavía





SEGURO DE VIDA (A través de: Universal Life Insurance) (Opcional) (Opcional) (Opcional)

Beneficio máximo por muerte natural o accidente. $10,000.00* $10,000.00* $10,000.00*

(Sólo aplica a suscriptor principal) *

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BENEFICIOS EN SERVICIOS CONTRATADOS PAGARÁS

Premium II (ORO) Premium I (RUBÍ) Classic (RUBÍ)

Hospital

◼ Hospitalización Regular— copagos *Hospitales y Clínicas Metro Pavía

$50 / $0* $150 / $0* $150 / $0*

◼ Salud Mental

◼ Hospitalización Regular $50 copago $150 copago $150 copago

◼ Hospitalización Parcial $25 copago $75 copago $75 copago

Sala de Emergencias o Centro de Trauma— % copago / 0%* copago en Hospitales y Clínicas Metro Pavía

◼ Enfermedad $40/ $0* $50 / $0* $75 / $0*

◼ Accidente $0 $0 $0

Terapia

◼ Terapia Física, Ocupacional y Rehabilitación—tratamientos por año contrato combinado con Manipulaciones Quiroprácticas

$7 copago; 20 tratamientos



◼ Terapia Respiratoria $7copago $10 copago $12 copago

CUBIERTA DE FARMACIA

Programa de Medicamentos †

◼ Beneficio máximo por persona ◼ Copagos luego del Beneficio máximo por persona

Sin Limite

$2,000.00

40%

$1,500.00

40%

◼ Medicamentos Bioequivalentes 10% mínimo $10 copago 10%mínimo $10 copa-go $15 copago

◼ Medicamentos Bioquivalentes No Preferidos 10% mínimo $10 copago 10%mínimo $15 copa-go $15 copago

◼ Medicamentos de Marca Preferidos ◼ Medicamentos de Marca No Preferidos

10% mínimo $12 copago

15% mínimo $15 copago

20%mínimo $15copago

25% mínimo$15copago



◼ Medicamentos Especializados Preferidos ◼ Medicamentos Especializados No Preferidos

40% de coaseguro

40% de coaseguro

30% coaseguro

40% coaseguro

40% coaseguro

40% coaseguro

◼ Límite de Despacho:

◼ Condiciones Agudas 15 días 15 días 15 días

◼ Medicamentos de Mantenimiento 30 días / 90 días 30 días / 90 días 30 días / 90 días

◼ Medicamentos OTC con receta $5 copago No aplica No aplica

† Medicamentos con un costo menor * no están cubiertos. $10.00* $10.00* $10.00*

PLAN DENTAL (D-07 UM)

◼ Beneficio Máximo por Año Contrato $1,000.00 por persona $750.00 por persona $500.00 por persona

◼ Cuidado Preventivo y Diagnóstico 0% coaseguro pediátrico / 20% coaseguro adultos

0% coaseguro pediátrico / 20% coaseguro adultos

0% coaseguro pediátrico / 20% coaseguro adultos

◼ Cuidado Restaurativo Menor (Básico) 20% coaseguro 20% coaseguro 20% coaseguro

◼ Cuidado Restaurativo Mayor 40% coaseguro 40% coaseguro 40% coaseguro

◼ Prótesis Fija / Removible ◼ Ortodoncia ( Hasta los 19 años de edad / por reembolso)

40% coaseguro

50%

40% coaseguro

N/A

40% coaseguro

N/A

Recuerda que al utilizar nuestros hospitales de la red Metro Pavía Health System y las clínicas de la red Metro Pavía Clinic en la mayoría de los servicios usted no paga deducibles.

Visita nuestra página web: www.firstmedicalpr.com Pág. 3 de 4

La Rama Judicial de Puerto Rico 2019 Efectividad: 1 de abril de 2019

ASPECTOS IMPORTANTES DE BENEFICIOS

NÚMEROS IMPORTANTES

▪ Servicio al Cliente………………………...1-888-318-0274 ▪ First Health Call ………………………...…1-866-337-3338 ▪ Página Web……………………www.firstmedicalpr.com ▪ PAAS……………………………………….…..1-877-955-9554

www.firstmedicalpr.com

Podrás recibir acceso a:

◼ Directorio de proveedores dentro la red de First Medical.

◼ Ubicación e información contacto de oficinas de servicio.

◼ Obtener información de servicios médicos,

procedimientos y medicamentos recetados.

First Health Call es un servicio gratuito de información de salud

disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuenta con

profesionales de enfermería bilingüe con 3 años o más de expe-

riencia. Puedes obtener los sguientes servicios:

◼ Apoyo en situaciones imprevistas y de urgencia

◼ Educación al paciente en situaciones de salud

◼ Orientación sobre los resultados de estudios

de laboratorios, rayos-x, medicamentos, entre otros.

Este documento es para propósitos informativos y no contiene todas las condiciones, beneficios y exclusiones según definidos en su contrato. Para más detalles de la cubierta, refiérase al contrato matriz. En caso de discrepancia entre las partes, deberá referirse al contrato firmado entre First Medical Health Plan, Inc., y el grupo.

Rev.1—25/febrero /2019 Pág. 4 de 4

Comuníquese 1-866-337-3338

La Rama Judicial de Puerto Rico 2019 Efectividad: 1 de abril de 2019

Premium II (ORO)

Básica, Dental, Farmacia (F-11), Gastos Médicos Mayores , Visión (Platino II)

Seguro de Vida

INDIVIDUAL $335.00

PAREJA $678.81

FAMILIAR $816.34

Classic (RUBÍ)

Seguro de Vida

(Opcional)

Básica Classic, Dental Farmacia (F-12) y Visión (Platino II)

Gastos Médi-cos Mayores (Opcional)

INDIVIDUAL $190.00 $3.00 $14.00

PAREJA $434.80 $3.00 $20.00

FAMILIAR $553.31 $3.00 $30.00

Premium I (RUBÍ)

Seguro de Vida

(Opcional)

Básica Premium, Dental, Farmacia (F-12) y Visión (Platino II)

Gastos Médi-cos Mayores (Opcional)

INDIVIDUAL $203.00 $3.00 $14.00

PAREJA $473.60 $3.00 $20.00

FAMILIAR $602.17 $3.00 $30.00

Elegibilidad de Hijos Dependientes

Dependientes hasta que cumplan los 26 años de edad. Bajo la Ley de Reforma Federal, la cubierta para los dependientes no será restringida por motivos de dependencia financiera, resi-dencia con el asegurado principal, estatus de estudiante, cam-bio de estatus civil, empleo o cualquier combinación de estos factores. Esto aplicará a todo dependiente elegible residente en Puerto Rico, excepto en los casos de aquellos hijos menores de 26 años de edad dependientes elegibles en los Estados Uni-dos.

Metro Pavia Clinic — Citas

Owner’s Risk Tel. 787-771-8484

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