CLINICA MEDICA

CASO CLINICO 2 – GRUPO 4

Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”

INFECTOLOGIA

• M. Soledad Ferreira Gould• M. Antonieta Rolandi Arza• M. Eloisa Reyes Diaz

CASO CLINICO

Paciente de 17 años, masculino, soldado. Procede de Mariano Roque Alonso

Motivo de consulta: sensación febril y alteración del estado de conciencia.

AEA: Hace 3 días, ante molestias a nivel de garganta y sensación febril no graduada, se automedica con aspirina sin mejoría del cuadro. Hace 24 horas, dificultad para tragar, astenia marcada, cefalea intensa. Hace 12 horas, es encontrado por terceros con somnolencia marcada, fiebre elevada, sudoración profusa y respiración profunda, por lo que es internado.Observación: tercer joven con cuadro similar en su regimiento

APP: No portador de patologías conocidas.

EXAMEN FISICO

PA 100/70 mmHg                           

Pulso: 100 x min             

Resp: 22 x min TAx 39

SIGNOS VITALES • Normocéfalo, pupilas iguales reactivas. Fondo de ojo normal. Pulmones limpios.

• Cardiovascular: normal.• Sistema Nervioso:

paciente estuporoso, no responde a estímulos verbales, agresivo.

• Rigidez de nuca marcada.• Kerning y Bruzinsky

presentes.• Reflejos osteotendinosos

conservados. • Resto del examen sin

particularidades

LABORATORIO

Leucocitos: 23.000  Neutrófilo 89%.  Eritrosedimentación: 60 mm. PCR: positiva. Química sanguínea: dentro de límites normales Paciente fue sometido a punción lumbar por

sospecha de cuadro meníngeo: Líquido cefalorraquídeo: turbio, presencia de

gammaglobulinas elevadas (Pandy positivo), proteínas totales: 500 mg/dl, glucosa: 20 mg/dl. Bacterias +++. Frotis: cocos Gram (-)

DATOS DE INTERES

Fiebre y Alteración del estado general

Molestias a nivel de la garganta

Astenia Marcada y Cefalea intensa

Somnolencia marcada, fiebre elevada, sudoración profusa y respiración profunda, por lo que es internado.

RIGIDEZ DE NUCA

LABORATORIO

Laboratorio Normales Paciente

Leucocitos 5000 - 11000 23000

Neutrofilos 54 – 62 89

Eritrosedimentación

0 – 15 mm/h 60mm/h

PCR negativo positivo

LCR Normales Paciente

Características ClaroTransparente

Turbio

Proteínas totales 15 – 60 mg/dl 500 mg/dl

Glucosa 50 – 80 mg/dl 20mg/dl

Gammaglobulinemia

3 - 12 Elevada (pandy +)

Bacterias negativo positiva

Punción

Lumbar

LAB

Diagnósticos

Sx meníngeo (Meningitis bacteriana aguda por coco

gram -)

Realizar una TAC de Cráneo previa?Cuando existen algunos signos, es necesario

realizar primero la TAC, y luego la PL

Realizar primero una TAC

Trauma Craneoencefálico

Infección en el sitio de punción

Defectos de la coagulación

Uso de anticoagulante

Estado mental alterado

Edema de papila

EN ESTE PACIENTE NO ES NECESARIO REALIZAR

UNA TAC PREVIA

ETIOLOGIA

Muy elevada

Turbio

Muy elevadaMuy

disminuid

Meningitis Bacteriana

Etiología

Neisseria Meningitis o

meningococo

• Edad: mayormente en lactantes – niños, adolescentes y ancianos

• Enfermedad crónica e inmunocomprometidos

• Alcoholismo• Tratamiento inmunosupresor• Desnutrición• Infeccion previa asociada: otitis media,

infección perinasal, neumonia• Hacinamiento

Factores de riesgo de Meningitis

Su único hábitat es la faringe humana

Neisseria Meningitidis

Mucosa nasofaringe, la coloniza y se

implanta mediante sus fimbrias

Diseminación hemática

Meninges

MENINGITIS

Manejo de la meningitis

Ante sospecha clinica obtener uno o dos hemocultivos

Empezar sin tardanza la antibioticoterapia, a dosis meningeas

Realizar puncion lumbar

Tratamiento Empírico

Edad Organismo mas común

Terapia empírica

RN (0 – 4 semanas) E. Coli, S. Agalactia, Listeria monocytogenes

Ampicilina + Cefalosporina de 3eraO Ampicilina + Aminoglucosido

RN (4 – 12 semanas) E. Coli, S. Agalactia, Listeria monocytogenes, h. influenza, S. neumonie

Ampicilina+ Cefalosporina de 3era

Lactantes ( 3 meses) – 18 a;os

NEISERRIA MENINGITIDES, strep neumonie, h. influenzae

Cefalosporina de 3era o ampicilina + cloranfenicol

18 – 50 a;os Strep pneumonie, N. meningitidis, bacilos gram -

Cefalosporina de 3ra + ampicilina o Cefalosporina de 3era

Tratamiento empírico, antes de conocer la etiología en base a la edad en caso de meningitis purulenta

DURACIÓN DE TERAPIA ANTIMICROBIANA BASADA EN AISLAMIENTOS. Microorganismo Duración de terapia (días) Neisseria meningitidis 7 Haemophilus influenzae 7-10 Streptococcus pneumoniae 10-14 Streptococcus agalactiae 14-21 Bacilos aerobios gram negativos 21 Listeria monocytogenes 21 Staphylococcus aureus 21

Administración de corticoides

Dexametazona20 – 30 minutos, 0,6mg/kg/dia, en 4 dosis durante los primeros

4 dias

Estudios Experimentales demostraron que disminuyen la incidencia de hipoacusia y secuelas neurológicas que se producen en las meningitis

bacterianas

Para todos los pacientes con meningitis bacteriana, especialmente neumococo Con mucho cuidado en su uso, porque se demostró que pueden producir hemorragias intestinales

Conducta en relación a la administración de fluidos

Intensidad del edema cerebral

Estado de la perfusión

tisular

Afectación de la

permeabilidad

Volemia

Se hará restricción mínima en la administración del total de líquidos y la cantidad ideal será aquella que logre mantener la adecuada perfusión con el menor volumen administrado posible

Casos simples

1500 mL/m²/día

Casos complejos

Administración de líquidos hasta tanto aparezcan signos de estabilidad hemodinámica. La solución que se debe utilizar deberá ser siempre con niveles de sodio que mantengan este electrólito en plasma por encima de 140 meq/L.

Restauración rápida de la volemia, sugerimos la utilización de solución salina fisiológica al 0,9 % en

dosis de 20 ml/kg, o albumina humana en dosis de 5 ml/kg

Manejo de la HTEC

Posición del paciente Posición del paciente: elevación de la cabecera 30 o 45 grados respecto al tronco

Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos: Manitol bolo de 0,75gr/kg EV y se continua con dosis de 0,25gr/kg EV cada 4hs.

Hiperventilación Disminución de la PCO2 entre 25 a 30mmHg produce una disminución del volumen sanguíneo intracraneal

Barbitúricos Solo cuando las demás medidas han fracasado.

Repetir la punción lumbar para evaluar la evolución?

Después de un resultado negativo en una PL inicial, en un paciente que presente deterioro clínico y en quien se tenga la fuerte sospecha de meningitis.

Paciente que no presenta respuesta clínica adecuada después de 48 a 72 horas de iniciada una terapia antimicrobiana efectiva.

A las 48-72hrs en niños con meningitis por S. pneumoniae resistente a penicilina o cefalosporina, principalmente si recibieron manejo con esteroides.

Meningitis en neonatos hasta comprobar la esterilización de LCR.

NUESTRO PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA DE ESTAS INDICACIONES, POR LO TANTO NO ES NECESARIO UNA NUEVA PUNCION LUMBAR, YA

QUE LA PRIMERA VEZ SALIERON MUCHOS DATOS DE VALOR

FIN