resumen de beneficios para 2013 · medicamento para tratar la anemia. • factores de coagulación...
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Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2013H0562 Health Net of California, Inc.N.° de Identificación del Material H0562_2013_0164_SPN Aceptado por los CMS 09092012
Resumen de Beneficios para 2013Health Net Seniority Plus Green (HMO)
Condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego, CA
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Sección i
IntRODuCCIón AL ReSumen De BenefICIOSGracias por su interés en Health Net Seniority Plus Green (HMO). Nuestro plan es ofrecido por HEALTH NET OF CALIFORNIA, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (por sus siglas en inglés, HMO) de Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Health Net Seniority Plus Green (HMO) y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
tIene OpCIOneS pARA Su CuIDADO De LA SALuDComo beneficiario de medicare, usted puede elegir entre las distintas opciones de medicare. una opción es el plan medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de medicare, como Health net Seniority plus Green (HmO). también puede tener otras opciones. usted elige. Sin importar lo que decida, todavía está dentro del programa medicare.usted puede inscribirse en un plan o abandonarlo sólo en ciertas oportunidades. para obtener más información, llame a Health net Seniority plus Green (HmO) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al 1-800-meDICARe (1-800-633-4227). Los usuarios de ttY/tDD deben llamar al 1-877-486-2048. usted puede
llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿CómO pueDO COmpARAR mIS OpCIOneS?usted puede comparar Health net Seniority plus Green (HmO) con el plan medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. Los cuadros de este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan medicare Original.
nuestros afiliados reciben todos los beneficios que el plan medicare Original ofrece. también ofrecemos beneficios adicionales, que pueden cambiar de un año a otro.
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¿DónDe eStÁ DISpOnIBLe HeALtH net SenIORItY pLuS GReen (HmO)?el área de servicio de este plan incluye: Condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego, CA. para inscribirse en el plan, usted debe vivir en alguna de estas áreas.
¿QuIÉn eS eLeGIBLe pARA InSCRIBIRSe en HeALtH net SenIORItY pLuS GReen (HmO)?usted puede inscribirse en Health net Seniority plus Green (HmO) si tiene derecho a medicare parte A, está inscrito en medicare parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas que padecen enfermedad Renal en etapa terminal, por lo general, no son elegibles para inscribirse en Health net Seniority plus Green (HmO), a menos que estén afiliadas a nuestra organización y que lo hayan estado desde el inicio de su diálisis.
¿pueDO eLeGIR A mIS mÉDICOS?Health net Seniority plus Green (HmO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. usted sólo puede utilizar médicos que forman parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.usted puede solicitar un directorio de proveedores actual. para obtener una lista actualizada, visítenos en www.healthnet.com/medicare. nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción.
¿QuÉ SuCeDe SI vOY A un mÉDICO Que nO eStÁ en Su ReD?Si elige ir a un médico que está fuera de nuestra red, usted mismo debe pagar por esos servicios. ni este plan ni el plan medicare Original pagarán dichos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia).
¿mI pLAn CuBRe LOS meDICAmentOS De meDICARe pARte B O pARte D?Health net Seniority plus Green (HmO) sí cubre los medicamentos que requieren receta médica de medicare parte B. Health net Seniority plus Green (HmO) nO cubre los medicamentos que requieren receta médica de medicare parte D.
¿CuÁLeS SOn mIS pROteCCIOneS en eSte pLAn?todos los planes medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en medicare Advantage. un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en la que el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en determinadas áreas. Además, medicare puede decidir dar por terminado un contrato con un plan. Aun cuando su plan medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá su cobertura de medicare. Si un plan decide no
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continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta, por lo menos, 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de medicare en su área.Como afiliado a Health net Seniority plus Green (HmO), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le denegamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner en grave peligro su vida o su salud, o afectaría su capacidad para recuperar completamente una función. Si su médico realiza o respalda dicha solicitud acelerada, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja formal ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, siempre y cuando dicho problema no se relacione con la cobertura para un artículo o servicio. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la mejora de la Calidad (por sus siglas en inglés,
QIO) de su estado. para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, eOC).
¿QuÉ tIpOS De meDICAmentOS pueDen eStAR CuBIeRtOS pOR meDICARe pARte B?es posible que algunos medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios estén cubiertos por medicare parte B. estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. para obtener más detalles, comuníquese con Health net Seniority plus Green (HmO).•AlgunosAntígenos:Sison
preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (que podría ser el paciente) bajo supervisión del médico.
•MedicamentosparalaOsteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis, para ciertas mujeres.
•Eritropoyetina(EpoetinAlfaoepogen®): mediante una inyección si usted padece enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia.
•FactoresdeCoagulaciónparalaHemofilia: factores de coagulación autoadministrables, si usted padece hemofilia.
•MedicamentosInyectables:La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con un servicio prestado por el médico.
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•MedicamentosInmunosupresores:terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplante, si dicho trasplante se realizó en un centro certificado por medicare, y fue pagado por medicare o por una compañía de seguros privada que pagó como pagador primario a su cobertura de medicare parte A.
•AlgunosMedicamentosOralesContra el Cáncer: Si el mismo medicamento se encuentra disponible en forma inyectable.
•MedicamentosOralesContralasnáuseas: Si usted es parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer.
•MedicamentosparaInhalacióne Infusión administrados a través de equipo médico Duradero.
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¿DónDe pueDO OBteneR InfORmACIón SOBRe LAS CALIfICACIOneS DeL pLAn?el programa medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas Web en
www.medicare.gov y seleccionar “Health and Drug plans” (planes de Salud y medicamentos) y luego “Compare Drug and Health plans” (Comparar planes de Salud y medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para los planes de medicare en su área. también puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación.
Llame a Health Net of California para obtener más información sobre Health Net Seniority Plus Green (HMO). Visítenos en www.healthnet.com/medicare o llámenos:
Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.
Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.
Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800)-275-4737.
(TTY/TDD (800)-929-9955)
Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800)-977-6738.
(TTY/TDD (800)-929-9955)
Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite el sitio Web www.medicare.gov.
Este documento puede estar disponible en diferentes formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos.This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece anteriormente.
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Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Health net of california para obtener detalles.
Sección ii
ReSumen De BenefICIOSBeneficio medicare Original Health net Seniority plus
Green (HmO)
inFORMAción iMPORTAnTe
1. Prima y Otra información importante
En 2012, la Prima mensual de la Parte B fue de $99.90 y es posible que cambie en 2013, así como la cantidad de deducible anual de la Parte B fue de $140 y es posible que cambie en 2013.Si su médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más.La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios).Para obtener más información sobre las primas de la Parte B, basadas en los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
General$0 de prima mensual del plan, además de su prima mensual de Medicare Parte B.La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B, basadas en los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.Dentro de la Red$3,400 de límite de desembolso por servicios cubiertos por Medicare y por determinados Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre los Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare a los que se aplica este límite.
2. elección de Médicos y Hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia N.° 15 y Atención Requerida de Urgencia N.° 16.)
Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.
Dentro de la RedUsted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red.Se requiere una referencia para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
ReSUMen De BeneFiciOS
ATención PARA PAcienTeS HOSPiTALiZADOS
3. Atención Hospitalaria para Pacientes internados (incluye Servicios de Abuso de Sustancias y Rehabilitación)
En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron:Días 1 a 60: $1,156 de deducibleDías 61 a 90: $289 por díaDías 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitaliciaEstas cantidades pueden cambiar en 2013.Si desea información sobre los días de reserva vitalicia, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los días de reserva vitalicia pueden ser utilizados solamente una vez.Un “período de beneficios” comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener.
Dentro de la RedNo hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.Por hospitalizaciones cubiertas por Medicare:• Días 1 a 5: $200 de co-pago
por día• Días 6 a 90: $0 de co-pago
por día$0 de co-pago por cada día de hospitalización adicional.Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.
4. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Hospitalizados
En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron:Días 1 a 60: $1,156 de deducibleDías 61 a 90: $289 por díaDías 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitaliciaEstas cantidades pueden cambiar en 2013.Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general.
Dentro de la RedRecibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general.$900 de co-pago por cada hospitalización cubierta por Medicare.Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
5. centro de enfermería especializada (SnF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare)
En 2012, las cantidades para cada período de beneficios después de una hospitalización cubierta de, por lo menos, 3 días fueron:Días 1 a 20: $0 por díaDías 21 a 100: $144.50 por díaEstas cantidades pueden cambiar en 2013.100 días por cada período de beneficios.Un “período de beneficios” comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un SNF. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la RedEl plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios.No se requiere una hospitalización previa.Por hospitalizaciones en un SNF cubiertas por Medicare:• Días 1 a 20: $0 de co-pago
por día• Días 21 a 100: $75 de co-pago
por día
6. cuidado de la Salud en el Hogar (incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc., médicamente necesarios)
$0 de co-pago. GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$0 de co-pago por cada visita de cuidado de la salud en el hogar cubierta por Medicare.
7. centro de cuidado de enfermos Terminales
Usted paga parte de los costos por medicamentos para pacientes ambulatorios y por atención de relevo para pacientes hospitalizados.Debe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare.
GeneralDebe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione el centro de cuidado de enfermos terminales.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
ATención PARA PAcienTeS AMBULATORiOS
8. Visitas al consultorio del Médico
20% de coseguro GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$7 de co-pago por cada consulta al médico de atención primaria cubierta por Medicare.$10 de co-pago por cada consulta a un especialista cubierta por Medicare.
9. Servicios Quiroprácticos
La atención suplementaria de rutina no está cubierta.
20% de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$10 de co-pago por cada consulta de cuidado quiropráctico cubierta por Medicare.$10 de co-pago por hasta 30 consultas suplementarias de cuidado quiropráctico de rutina al año.Las consultas de cuidado quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico.
10. Servicios de Podiatría
La atención suplementaria de rutina no está cubierta.20% de coseguro por el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo la atención de condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$10 de co-pago por cada consulta de podiatría cubierta por Medicare.$10 de co-pago por hasta 12 consultas suplementarias de podiatría de rutina al año.Las consultas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
11. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
35% de coseguro por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.Co-pago especificado por servicios de un programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios brindados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHC). El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A.“Programa de hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para pacientes internados.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$25 de co-pago por cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.$25 de co-pago por cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare.$25 de co-pago por cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare.$25 de co-pago por cada consulta de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare.$0 de co-pago por servicios de un programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.
12. Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios
20% de coseguro GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$25 de co-pago por consultas individuales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare.$25 de co-pago por consultas grupales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare.
13. Servicios para Pacientes Ambulatorios
20% de coseguro por servicios del médico.Co-pago especificado por servicios de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A.20% de coseguro por servicios de centros quirúrgicos ambulatorios.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$50 de co-pago por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.$200 de co-pago por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.
14. Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios)
20% de coseguro GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$125 de co-pago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
15. Atención de emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia.)
20% de coseguro por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de emergencia de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios.El co-pago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A para cada servicio brindado por el hospital.Usted no tiene que pagar el co-pago por sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente internado por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la consulta en la sala de emergencias.No cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas.
General$50 de co-pago por consultas en la sala de emergencias cubiertas por Medicare.$50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias.
16. Atención Requerida de Urgencia (Esto NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se encuentra fuera del área de servicio.)
20% de coseguro o un co-pago fijo.NO cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas.
General$10 de co-pago por consultas de atención requerida de urgencia cubiertas por Medicare.Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta de atención requerida de urgencia.
17. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Terapia del Lenguaje y del Habla)
20% de coseguro GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red$0 de co-pago por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.$0 de co-pago por consultas de Fisioterapia y/o Terapia para Patologías del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare.
SeRViciOS Y MATeRiALeS MÉDicOS PARA PAcienTeS AMBULATORiOS
18. equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.)
20% de coseguro GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red20% del costo por equipo médico duradero cubierto por Medicare.
19. Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.)
20% de coseguro GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red20% del costo por prótesis cubiertas por Medicare.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
20. Programas y Suministros para la Diabetes
20% de coseguro por capacitación para el autocontrol de la diabetes.20% de coseguro por suministros para la diabetes.20% de coseguro por zapatos terapéuticos o plantillas para personas con diabetes.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red$0 de co-pago por capacitación para el autocontrol de la Diabetes cubierta por Medicare.0% del costo por suministros para el control de la Diabetes cubiertos por Medicare.20% del costo por Zapatos terapéuticos o plantillas cubiertos por Medicare.
21. Pruebas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología de Diagnóstico
20% de coseguro por pruebas y rayos X de diagnóstico.$0 de co-pago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios que indica el médico que le está tratando cuando estos los presta un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección suplementarias de rutina, como la del control del colesterol.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red$0 de co-pago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.$0 de co-pago por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare.$0 de co-pago por rayos X cubiertos por Medicare.$60 de co-pago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X).$60 de co-pago por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
22. Servicios de Rehabilitación cardíaca y Pulmonar
20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Cardíaca. 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Pulmonar. 20% de coseguro por servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca.Se aplica a los servicios de un programa prestados en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para servicios de un programa prestados en departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red$0 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare.$0 de co-pago por Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare.$0 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
SeRViciOS PReVenTiVOS, PROGRAMAS De BieneSTAR/eDUcAción Y OTROS PROGRAMAS De BeneFiciOS SUPLeMenTARiOS
23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.$0 de co-pago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original a un costo compartido de cero.El plan o Medicare Original cubrirán cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año.Dentro de la RedEl plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación/bienestar:• Educación sobre la Salud• Consultas Adicionales para Dejar
de Fumar y de Consumir Tabaco• Línea Directa de Enfermería$0 de co-pago por Examen de Papanicolaou y Pélvico Adicional. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Sin coseguro, co-pago ni deducible por lo siguiente:• Examen de Detección de Aneurisma
Aórtico Abdominal• Medición de la Masa Ósea. Cubierta
una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si usted cumple ciertas condiciones médicas.
• Examen de Detección de Enfermedades Cardiovasculares
• Examen de Detección de Cáncer de Cuello Uterino y Vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres que tienen Medicare y que presentan alto riesgo.
• Examen de Detección de Cáncer Colorrectal
• Examen de Detección de Diabetes • Vacuna contra la Gripe • Vacuna contra la Hepatitis B para
personas que tienen Medicare y que se encuentran en riesgo
• Prueba de Detección del VIH. $0 de co-pago por la prueba de detección del VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo.
• Examen de Detección de Cáncer de Seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tienen Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 y 39 años.
• Servicios de Terapia de Nutrición Médica. La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no se realizan diálisis ni se han sometido a un trasplante de riñón), cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios (continuación)
prestados por un dietista certificado, y pueden incluir una evaluación y orientación nutricional para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal.
• Servicios de Prevención Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar)
• Vacuna Antineumocócica. Usted debe vacunarse contra la Pulmonía solamente una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información.
• Examen de Detección de Cáncer de Próstata – Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare.
• Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco (orientación para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubiertos si son indicados por su médico. Incluye dos intentos de orientación en un plazo de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro consultas en persona.
• Exámenes de detección e intervenciones de orientación sobre el comportamiento en atención primaria para reducir el consumo indebido de alcohol
• Exámenes de detección de la depresión en adultos
• Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) y orientación de gran intensidad sobre el comportamiento para prevenir las STI
• Orientación intensiva sobre el comportamiento para Enfermedades Cardiovasculares (semestral)
• Terapia intensiva del comportamiento para la obesidad
• Consultas Preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial). Si se inscribe en Medicare Parte B, usted será elegible para lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir una Consulta Preventiva Bienvenido a Medicare o una Consulta Anual de Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
24. enfermedades y condiciones Renales
20% de coseguro por diálisis renal.20% de coseguro por servicios de educación para enfermedades renales.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red10% del costo por diálisis renal cubierta por Medicare.$0 de co-pago por servicios de educación para enfermedades renales cubiertos por Medicare.
BeneFiciOS De MeDicAMenTOS QUe ReQUieRen ReceTA MÉDicA
25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios
La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Medicare Original. Usted puede agregar la cobertura de medicamentos que requieren receta médica a Medicare Original inscribiéndose en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos que requieren receta médica, inscribiéndose en un Plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca dicha cobertura.
Medicamentos cubiertos por Medicare Parte BGeneralLa mayoría de los medicamentos no están cubiertos.20% del costo por los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y otros medicamentos de la Parte B.Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D GeneralEste plan no ofrece cobertura de medicamentos que requieren receta médica.
SeRViciOS Y MATeRiALeS MÉDicOS PARA PAcienTeS AMBULATORiOS
26. Servicios Dentales
Los servicios dentales preventivos (como una limpieza) no están cubiertos.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red$35 de deducible anual correspondiente a una categoría de servicio por beneficios dentales preventivos.$0 de co-pago por los siguientes beneficios dentales preventivos:• hasta 2 exámenes bucales al año• hasta 2 limpiezas al año• hasta 1 rayo X dental al año$0 de co-pago por beneficios dentales cubiertos por Medicare.$500 de límite anual de cobertura del plan por beneficios dentales preventivos.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
27. Servicios de Audición
Los audífonos y los exámenes auditivos suplementarios de rutina no están cubiertos.
20% de coseguro por exámenes auditivos de diagnóstico.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la RedLos audífonos no están cubiertos.$10 de co-pago por exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare.$10 de co-pago por hasta 1 examen auditivo suplementario de rutina al año.
28. Servicios de la Vista
20% de coseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista.
Los anteojos y los exámenes de la vista suplementarios de rutina no están cubiertos.
Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.
Los exámenes anuales de detección de glaucoma están cubiertos para personas en riesgo.
GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red• $0 de co-pago por un par de
anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas.
• $0 a $10 de co-pago por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare.
• $10 de co-pago por hasta 1 examen de la vista suplementario de rutina al año.
• $0 de co-pago por hasta 1 par de anteojos cada dos años.
• $0 de co-pago por hasta 1 par de lentes de contacto cada dos años.
• $0 de co-pago por hasta 1 par de lentes cada dos años.
• $0 de co-pago por hasta 1 marco cada dos años.
$100 de límite de cobertura del plan por lentes y accesorios cada dos años.
Artículos de Venta Libre
Sin cobertura. GeneralEl plan no cubre los artículos de Venta Libre.
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Beneficio medicare Original Health net Seniority plus Green (HmO)
Transporte (de Rutina)
Sin cobertura. Dentro de la RedEste plan no cubre el transporte suplementario de rutina.
Acupuntura Sin cobertura. GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red$10 de co-pago por consulta de acupuntura por hasta 30 consultas al año.
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Para obtener más información, comuníquese conHealth net Seniority Plus Green (HMO)post Office Box 10198van nuys, CA 91410-0198
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