RECTO Y ANOENFERMEDAD HEMORROIDAL: - Hemorroides: cojinetes de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de msculo liso localizadas en el conducto anal.- Hay 3 cojinetes hemorroidales: lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho. - El esfuerzo excesivo, el^de la presin abdominal y las heces duras ^la ingurgitacin venosa del plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario.4 Tx: a) Tx mdico: - Hemorragia por hemorroides de 1 y 2 grado: adicin de fibra diettica, ablandadores de las heces,^del consumo de lquidos y supresin de esfuerzos.1. Ligadura con banda de caucho: - Hemorragia de hemorroides de 1, 2 y 3er grado.- Complicaciones: dolor intenso, retencin urinaria, infeccin (signos deinfeccin: dolor intenso, fiebre y retencin urinaria) y hemorragia.2. Fotocoagulacin infrarroja:- Eficaz en hemorroides pequeas de 1er y 2 grado.- Se coagula el plexo subyacente de la hemorroide.3. Escleroterapia:- Hemorroides de 1er Y 2 grado- Inyeccin de medicamentos esclerosantes en la hemorroide interna hemorrgica.4. Escisin de hemorroides externas trombosadas:- Causan dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24-72 horas tras la trombosis.b) Tx qx: 1. Hemorroidectoma submucosa cerrada: de Parks o Ferguson- Reseccin de tejido hemorroidario y cierre de la heridas con material absorbible.- Se identifican los cojines hemorroidarios y la mucosa redundante concomitante y se extirpan mediante incisin elptica. Se liga la punta del plexo hemorroidario y se extirpa la hemorroide y se cierra con sutura absorbible.2. Hemorroidectoma abierta: de Milligan y Morgan- Se dejan abiertas las heridas y se permite que cicatricen por segunda intencin3. Hemorroidectoma de Whitehead:- Escisin circunferencial del cojn hemorroidario proximal respecto a la lnea dentada.- Tiene riesgo de desarrollar ectropin (deformacin deWhitehead)4. Hemorroidectoma con engrapadora.c) Complicaciones de hemorroidectoma: 1. A corto plazo:- Dolor: requiere analgesia con narcticos orales.- Retencin urinaria (10-50% de px)- El dolor puede ocasionar impacto fecal- Hemorragia - Infeccin2. A largo plazo:- Incontinencia - Estenosis anal - Ectropin (deformacin deWhitehead)FISURA ANAL:- Desgarro del anodermo en un punto distal en relacin con la lnea dentada. - Por traumatismo durante el paso de las heces duras o diarrea prolongada- El espasmo induce espasmo del esfnter anal interno produciendo: dolor, aumento del desgarro, disminucin del riego.- El ciclo de dolor, espasmo, isquemia desarrolla una herida que cicatriza mal y se torna en fisura crnica. Sntomas: - Dolor desgarrador con la defecacin- Hemtoquezia - Sensacin de espasmo anal intenso y doloroso que perdura despus de la defecacin.- Fisura aguda: desgarro superficial del anodermo distal, casi siempre cicatriza con tx mdico- Fisuras crnicas: se forma ulceracin y se elevan los bordes, se observan las fibras blancas del esfnter anal interno en la base de la lcera.- Fisura lateral anal crnica, sugiere afeccin subyacente: enf de Crohn, VIH, sfilis, tuberculosis y leucemia. Tx: - Reducir al mnimo el traumatismo anal: agentes para volumen, ablandadores de heces, baos de asiento tibios, jalea de lidocana al 2%- Arginina: donador de xido ntrico- Betanecol tpico (agonista muscarnico)- Fisuras agudas el tx mdico es eficaz, en las crnicas solo cicatriza de 50-60%- En fisuras crnicas se recomienda tx qx cuando fracasa el tx mdico: esfinterotoma interna lateral, para disminuir el espasmo del esfnter anal interno al cortar una porcin de msculo. Se logra la cicatrizacin de + de 95% de casos y en casi todos se alivia el dolor de inmediato.SEPSIS ANORRECTAL Y ABSCESO CRIPTOGLANDULAR: Anatoma relevante: - Lesiones anorrectales supurativas resultan de infeccin de las glndulas anales (infeccin criptoglandular), se encuentra en el plano interesfinteriano. Sus conductos cruzan el esfnter interno y desembocan en las criptas anales a nivel de la lnea dentada.- Espacio perianal: rodea al ano y a los lados contina con la grasa de los glteos.- Espacio interesfnteriano:separa esfnteres anales interno y externo, se contina con el espacio perianal y se extiende a la pared rectal- Espacio isquiorrectal (fosa isquirrectal): a los lados y atrs del ano. Lmites: pared interna: esfnter externo, a los lados por el isquion, arriba por el elevador del ano y en la parte inferior por el tabique transverso. Contiene vasos y linfticos hemorroidarios inferiores. Los 2seunenenlaparteposterior,arribaporelligamentoanococcgeo,abajodelm. elevadordelanoyformael espacio posanal profundo.- Absceso perineal: manifestacin + comn, tumefaccin dolorosa en el borde anal. Su diseminacin a travs del esfnter anal externo produce absceso isquirrectal.- Abscesos interesfinterianos: difcil dx- Abscesos plvicos y supraelevadores: raros Dx: - Dolor anal intenso- Masa palpable en regin perianal- Absceso perianal o isquiorrectal: dx al examen fsico Tx: - Abscesos anorrectales: drenaje - Absceso perianal: drenaje bajo anestesia local. Se traza una incisin en cruz en la piel y tej subcutneo sobre la parte + prominente del absceso y se cortan las orejas de perro para evitar el cierre prematuro.- Abscesoisquirrectal: originatumefaccindifusaenlafosaisquiorrectal quepuedeincluir ambosladosyformarunabscesoen herradura.Drenaje del espacio posanal profundo.- Absceso interesfinteriano: drenaje a travs de esfinterotoma interna limitado.FSTULA ANAL:- El drenaje de un absceso cura al 50% de px. La otra mitad desarrolla fstula anal persistente.- Aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue hacia la abertura externa.- La mayora son de origen criptoglandular. Dx: - Fstulas con abertura externa anterior se conectan con la abertura interna por un trayecto radial corto.- Fstulas con abertura externa posterior siguen una forma curvilnea hasta la lnea media posterior.- Se clasifican de acuerdo con su relacin con el complejo del esfnter anal y las opciones teraputicas.- Fstula interesfinteriana: avanza a travs del esfnter interno distal hasta la abertura externa cerca del borde anal.- Fstula transesfinteriana: consecuencia de absceso isquiorrectal, se extiende a travs de esfnter interno y externo.- Fstula supraesfnteriana: se origina en el plano interesfinteriano sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfnter externo.- Fstula extraesfinteriana: aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfnteres. Tx: - Objetivo: erradicar la sepsis sin sacrificar la continencia - Fstulas interesfinterianas: fistulotoma, legrado y cicatrizacin por segunda intencin.- Fstulas transesfinterianas: esfinterotoma, instalacin de un sedal- Un sedal (setn) es un dren que se coloca a travs de una fstula para conservar el drenaje, inducir fibrosis o ambas cosas.- Sedal de corte: sutura o banda de caucho que se instala a travs de la fstula y se aprieta de manera intermitente.- Sedal no cortante: dren de plstico blando que se coloca en la fstula para conservar el drenaje.FSTULA RECTOVAGINAL:- Conexin entre vagina y el recto o el conducto anal proximal a la lnea dentada.- Bajas: abertura rectal cerca de la lnea dentada y abertura vaginal en horquilla. Debidas a lesiones obsttricas o trauma por cuerpo extrao.- Medias: abertura vaginal entre horquilla y crvix. Por lesin obsttrica grave, reseccin qx de neoplasia en recto medio, lesin por radiacin o extensin de absceso no drenado.- Altas: abertura vaginal cerca del crvix. Debidas a lesin qx o radiacin. Dx: - Sensacin de eliminacin de flatos por la vagina- Paso de heces slidas por la vagina- Incontinencia fecal- Examen anoscpico, especuloscopa vaginal. Tx: - 50% de fstulas por lesiones obsttricas cicatrizan espontneamente. - Si la causa fue un absceso criptoglandular el drenaje del absceso permite un cierre espontneo.- Baja y media: colgajo endorrectal por deslizamiento.ENFERMEDAD PILONIDAL:- Seno o absceso que contiene pelo y aparece en la hendidura intergltea. - Se cree que la hendidura ocasiona aspiracin que lleva pelos hacia el interior de fosos en la lnea media cuando se sienta el sujeto. Estos pelos pueden infectarse y formar un absceso en la regin sacrococcgea.- Son superficiales- Tx: destechar el trayecto, legrar la base y marsupializar la herida. Debe conservarse limpia la herida y sin pelo hasta que cicatrice por completo.O Tumores del conducto anal y perianales: - Raros: 2% de todas las afecciones malignas colorrectales.- Neoplasias del conducto anal se dividen en: las que afectan almargen anal (ubicacin distal respecto a la lnea dentada) y los que incluyen en conducto anal (proximal en relacin con la lnea dentada) - Linfticosdel conductoanal proximales: drenandeloslinfticosrectalessuperioresamesentricossuperioresygangliosiliacos internos.- Linfticos del conducto anal distal: ganglios inguinales, rectales superiores e inferioreshasta la fosa isquiorrectal.a. Neoplasia intraepitelial anal (enf de Bowen):- Carcinoma de c. escamosas in situ del ano.- Precursor del carcinoma epidermoide (invasor)- Vinculada con infecciones por VPH tipos 16 y 18- Tx: reseccin o ablacin - Personas en alto riesgo deben seguirse con un Papanicolaou anal cada 3-6 meses.b. Carcinoma epidermoide:- Incluye variedades de c. escamosas, cloacgeno, transicional y basaloide.- Crecimiento lento, suele presentarse como una masa anal o perianal.- Puede haber dolor y hemorragia.- Tx del Ca en el margen anal: escisin local amplia.- Tx cuando ocurre en el conducto anal o invade el esfnter: quimio y radiacin (protocolo de Nigro: 5-fluorouracilo, mitomicina C y 3000 cGy de radiacin)- Metstasis a linfticos inguinales es signo de mal pronstico.c. Carcinoma verrugoso (tumor de Buschke-Lwenstein, condiloma acuminado gigante):- Condiloma acuminado agresivo local.- No metastatizan pero puede causar destruccin intensa del tej local- Tx: escisin local amplia o ablacin radical. d. Ca de clulas basales:- Raro - Bordes perlados, elevados con ulceracin central.- Crecimiento lento, rara vez da metstasis- Tx: escisin local amplia.e. Adenocarcinoma:- Extremadamente raro- Representa la diseminacin hacia debajo de un adenocarcinoma del recto inferior.- Surge de glndulas anales o de una fstula crnica.- EnfermedaddePaget perianal: esunadenocarcinomainsitu. Surgedeglndulasapocrinaslocales, apareceenplaca. Suelen acompaarse de adenocarcinoma gastrointestinal sincrnico. Tx: extirpacin local amplia.f. Melanoma:- Menos del 1% de todas las afecciones malignas anorrectales y 1-2% de los melanomas.- Pronstico malo. Supervivencia a 5 aos es < 10%.- En enf. local: reseccin abdominoplvica [RAP] y escisin local amplia.APNDICEAnatoma y Funcin.o El apndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embrionario como una protuberancia de la porcin terminal delciego.o Vara en longitud desde 1 hasta 30 cm. (promedio 6-9 cm.) mide5 mm de dimetro o menos.o Una referencia anatmica paraidentificarlo es la convergencia de las tres tenias del colon en la unin del apndice y el ciego.o Ya no se considera un vestigio pues se sabe que es un rgano inmunitario que sintetiza inmunoglobulinas, especialmente IgA.o As entonces, se considera componente del sistema linfoide asociado con intestino (TLAI).o Este tejido linfoide aparece en el apndice alrededor de las 2 semanas despus de nacer, aumenta durante la pubertad, es constante en la dcada siguiente y disminuye gradualmente, para los 60 aos ya no hay.Apendicitis Aguda.Antecedentes Histricos.o Claudius Amyand. 1736. Primero en realizar una apendicectoma en un nio con hernia escrotal.o Louyer-Villermay. 1824. Presenta2 casos de apendicitis en necropsias ante la Royal Academy of Medicine.o Francois Melier. 1827. Comunic 6 casos de necropsia, primero en sugerir la identificacin antes de la muerteo Guillaume Dupuytren. Utiliza el trmino tiflitis o peritiflitis pues pensaba que la inflamacin del ciego era la causa de dolor en el Cuadrante Inferior Derecho (CID).o Bright y Addison. 1839.libro:Elementos de medicina prctica, describe los sntomas de apendicitis e identifica la causa de los procesos inflamatorios de CID.o Reginald Fitz. Acuo el trmino de apendicitis, reconoce al apndice como la causa principal de inflamacin en CID.o Hancock. 1848. Realiza primer tratamiento quirrgico, cort peritoneo y dren el CID sin extirpar el apndice.o Krnlein. 1886. Publica el primer relato de una apendicectoma.o Fergus. 1883. Primera apendicectoma electiva.o Charles McBurney. 1889. Publica articulo donde seala las indicaciones de una laparotoma temprana como tratamiento, adems menciona el punto de McBurney, en 1894 notific la incisin que lleva su nombre.o Semm. 1982. Primera apendicectoma laparoscpica.Incidencia.o Mayor frecuencia de los 20-40 aos, con una edad promedio de 31.3 aos y una edad mediana de 22 aos.o Predomina en varones ( H:M, 1.2-1.3:1)o El porcentaje de diagnosticar errneamente la apendicitis es de 15.3% y esto ms frecuente en mujeres.Etiologa y Patogena.o El factor etiolgico predominante es la obstruccin de la luz.o Los fecalitos son la causa ms comn, le siguen hipertrofia de tejido linfoide, parsitos, semillas de frutas y verduras, impacto de bario por estudios previos.o Secuencia predecible que lleva a la rotura final del apndice:a) Obstruccin proximal de la luz aunada a la secrecin normal de la mucosa provoca una rpida distensin. (la capacidad luminaldel apndice es de 0.1ml, un acumulo de 0.5 ml, aumenta la presin a 60 cmH2O).b) La distensin estimula nervios viscerales aferentes lo q causa dolor vago, sordo y difuso en epigastrio.c) As mismo la sbita distensin provoca peristaltismo superponiendo clicos al inicio de la apendicitis. d) La continua secrecin y la multiplicacin bacterial la distensin provocando nauseas y vmitos reflejos; el dolor visceral se vuelve mas intenso.e) A medida que lapresin en el apndice, es excedida la presin venosa; se ocluyen capilares y vnulas, pero contina el flujo arteriolarde entrada, provocando ingurgitacin y congestin vascular, el efecto progresivo de la distensin acaba comprometiendo tambin el flujo de entrada arteriolar.f) La inflamacin compromete la serosa y el peritoneo parietal, lo que suscita el cambio de dolor al CID. g) El compromiso del riego sanguneo provoca infartos elipsoidales en el borde antimesentrico.h) La distensin, la proliferacin bacteriana, el compromiso sanguneo y el infarto terminan en perforacin. Bacteriologa.o La flora del apndice normal es igual a la del coln normal y permanece constante a excepcin de Porphyromonas gingivalis ya que sta solo se encuentra en el adulto.Microorganismos comunes en pacientes con apendicitis aguda.Aerobios y facultativos AnaerobiosBacilos gramnegativos:Escherichia ColiCocos grampositivos:Streptococcus anginosusBacilos gramnegativos:Bacteroides fragilisBacilos gram+:Especies de ClostridiumCocos gram+:Especies de Pseudomona aeruginosaEspecies de KlebsiellaEsp. de StreptococcusEspecies de EnterococcusEsp. de BacteroidesEsp. de FusobacteriumPeptostreptococcuso Principales aislados en apndice normal, apendicitis aguda y perforacin, son E. Coli y Bacteroides fragiliso No se usan cultivos de manera rutinaria, stos se indican en caso de inmunosupresion o en un absceso post apendicectoma.o La proteccin con antibiticos se limita a 24-48 horas en caso de apendicitis no perforada y de 7-10 das cuando hay perforacin.o Se administran va intravenosa hasta que se normalicen leucocitos y no tenga fiebre durante 24 horas.Manifestaciones Clnicas.Sntomas.o El principal sntoma de apendicitis aguda esel dolor abdominal, difuso, moderadamente intenso, constante, localizado en epigastrio o rea umbilical, en ocasiones con clicos superpuestos.o Tomar en cuenta que la localizacin puede variar, as el dolor puede ubicarse en distintos sitios:o Apndice retrocecal: Dolor en flanco o espaldao Apndice plvico. Dolor suprapubicoo Apndice retroileal: Dolor testicularo Apndice largo con punta en CII: Dolor en CIIo Casi siempre hay anorexia (es tan constante que podra dudarse el diagnostico si no esta presente).o Aunque hay vmitos, no son notables ni prolongados.(si el vomito precede al dolor, dudar del diagnostico)o Puede haber antecedente de obstipacin antes del dolor, en otros hay diarreao Secuencia de presentacin: anorexia-dolor abdominal-vmito (as es en un 95% de los casos)Signos.o Los hallazgos fsicos dependen de la posicin anatmica del apndice inflamado y de que el rgano est roto ya cuando se examina por primera vez al paciente.o Los signos vitales cambian muy poco, la temperatura rara vez aumenta ms de 1C, el pulso es normal o apenas aumentado.o McBurney positivo ( mitad de la lnea que une al ombligo y la espina iliaca anterosuperior derecha, recuerden tambin el de Morris, unin de tercio interno y medio y el de Lanz, unin de tercio externo y medio)o Signo de Rovsing (dolor en CID al ejercer presin en el CII).o Signo de Psoas (dolor al hacer presin hacia abajo cuando el paciente intenta levantar el miembro extendido)o Signo del Obturador (dolor cuando se flexiona el muslo y se gira hacia dentro y fuera).o Hipersensibilidad de rebote. o Resistencia muscularde la pared abdominal, primero voluntaria y al progresar se vuelve involuntaria.o Hiperestesia cutnea en el rea inervada por T10-T12.o Hiperestesia mediante piquete con aguja o al levantar con suavidad la piel entre el dedo ndice y pulgar.Hallazgos de Laboratorio.o Leucocitosis leve (10000-18000/mm3), con predominio de PMN, cuando es perforacin rebasa los 18000/mm3o Importante realizar un EGO para descartar infeccin de vas urinarias.Estudios de Imagen.o Simple de abdomen : Asas distendidas por presencia de patrn anormal de gas (es inespecfico), presencia de fecalito, borramiento de la sombra del psoas, zona de opacidad en CID.o Ultrasonografa : Nos puede mostrar el fecalito, engrosamiento de la pared del apndice y lquido peripendicular muy sugestivos de apendicitis, si se realiza este estudio por compresin gradual, un resultado positivo es aquel cuando se demuestra un apndice no compresible de 6mm o mayor en la direccin A-P.o TAC : Se observa el signo de punta de flecha (por engrosamiento de ciego que concentra en embudo el medio de contraste hacia el orificio del apndice inflamado), tambin datos de inflamacin con grasa sucia.Escala de Alvarado para el diagnostico de Apendicitis. (Para predecir posibilidad de apendicitis)Manifestaciones Valor CalificacionesSntomasSignosValores de Laboratorioo Migracin del doloro Anorexiao Nauseas/Vmitoo Hipersensibilidad en CIDo Reboteo Temperatura elevadao Leucocitosiso Cambio a la izquierda11121121a) 9-10: Tienen con certeza apendicitis, los estudios complementarios no aportan mayor informacin y se requiere ciruga.b) 7-8: Probabilidad alta de apendicitis.c) 5-6: Consistenteconapendicitisperonodiagnostica, recomendable estudios de imagen.d) 0-4: Muy difcil (no imposible) que tengan apendicitisRotura Apendicular.o Se recomienda una apendicectoma inmediata como tratamiento de la apendicitis aguda por el riesgo conocido de progresin a rotura.o La tasa total de rotura es de 25.8%, ms comn en nios < de 5 aos (45%) y ancianos > de 65 aos (51%).o La rotura ocurre con mayor frecuencia en un punto distal a la obstruccin a lo largo del borde antimesentrico.o Sospechar cuando la leucocitosis rebase los 18 000/mm3 y la fiebre sea mayor de 39C.o Casi en todos los casos la rotura se limita ya que el organismo reacciona rodeando con asas de intestino y peritoneo la zona y creando as un absceso, se presenta leo paraltico para focalizar el proceso; hay rebote localizado y en ocasiones se detecta una masa al examen fsico, en estos casos los sntomas son prolongados de 5-7 das.o Si el proceso de aislamiento no es eficaz se presenta peritonitis generalizadao El tratamientoparalosabscesospequeosesconservador conantibiticointravenoso, losqueestnbienlocalizadossedrenanva percutnea, Despus se realiza apendicectoma de intervalo cuando menos seis semanas despus del cuadro agudo.o Si el absceso es complejo se considera el drenaje quirrgico, a travs de un acceso extraperitoneal, si el apndice es accesible en este momento, se extirpa.Diagnostico Diferencial.o Depende de cuatro factores:localizacin anatmica del apndice, etapa del proceso (es decir, simple o roto), edad del paciente y sexo.o En orden descendente de frecuencia los errores ms comunes en el diagnostico preoperatorio son: Linfadenitis mesentrica, padecimientos no orgnicos, enfermedad inflamatoria de pelvis, quiste de ovario torcido, folculo de Graaf roto y gastroenteritis agudaPadecimiento Manifestaciones1o Adenitis Mesentrica Aguda.Se debe encontrar una infeccin de vas respiratorias o esta remiti recientemente, el dolor es difuso pero la hipersensibilidad no se localiza con precisin, ocasionalmente hay defensa voluntario pero no rigidez verdadera, puede haber linfadenopatia generalizada, la linfocitosis relativa ayuda al diagnostico. Gastroenteritis Aguda.Se caracteriza por diarrea acuosa profusa, nuseas y vmito, antes de la defecacin hay clicos. Si es por Salmonella el dolor abdominal es intenso, localizado y hay rebote positivo, es comn el escalofri y la fiebre, el inicio es menos agudo, con un prdromo de varios das, hay postracin, eritema maculopapular, bradicardia y leucopenia, cultivo para identificar el germen.Enfermedades del sistema urogenital Se consideran la torsin testicular y la epididimitis aguda, dado que el dolor epigstrico puede ocultar lo sntomas locales enunmomentotempranodeestasenfermedades. Lavesiculitisseminal, sediagnosticaal palpar lainflamaciny sensibilidad de la vescula en tacto rectal.Diverticulitis de Meckel.Debido a que se acompaa de las mismas complicaciones se usa el mismo tratamiento: Quirrgico inmediato.IntususcepcinEs muy frecuente en nios menores de 2 aos de edad (no as la apendicitis), se presenta en lactante bien nutrido que se dobladerepentepor clico, entrelosataquespareceestar bien; despusdevariashoraseliminahecesmucoides sanguinolentas, el tratamiento es reduccin mediante un enema de bario.Enteritis de CrohnHayfiebre,dolore hipersensibilidadenCIDyleucocitosis,peroademshay diarreaycasi nuncaanorexianauseao vmito, aunque no es suficiente para excluir la apendicitis.lcera pptica perforadaSemeja mucho aapendicitis si el contenido derramado desciende por la escotadura derecha hacia el rea cecal y se sella de manera espontnea la perforacin.Lesiones delColonPuede ser imposible diferenciar la Diverticulitis o un carcinoma perforante del ciego, hay que considerar estas patologas en pacientes de edad avanzada.Inflamacin de apndices epiploicosEs posible que los sntomas sean mnimos o haya dolor continuo del abdomen durante varios das, rara vez cambia eldolor y no existe una secuencia diagnstica de sntomas, rara vez hay nausea y vmito y casi nunca se afecta el apetito.Infeccin de vas urinariasLapielonefritisaguda, enparticulardel ladoderechosimulalaapendicitisretroileal, sonsuficientesel escalofri, la hipersensibilidad en el ngulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria para el diagnosticoCalculo Ureteral. Un clculo cerca del apndice puede simular apendicitis retrocecal. El dolor referido a labios, escroto o pene, la hematuria; la ausencia de fiebre o leucocitosis sugieren el clculo ureteral. Peritonitis primariaEstaocurreconmayorfrecuenciaenindividuosconsndrome nefrtico, cirrosiseinmunosupresion, el diagnosticose establece con aspirado peritoneal.Yersinosis Lasospechapreoperatoriodeundiagnsticonodebeposponer laintervencinquirrgicaporquelaapendicitispor Yersinia no puede diferenciarse en clnica de la apendicitis por otras causasEnfermedad Inflamatoria de PelvisCasi siempre es bilateral, pero puede afectarse solo la trompa derecha simulando apendicitis, en este caso no hay vmitos o nausea, el dolor y la hipersensibilidad se encuentran ms abajo, el movimiento del crvix provoca dolor intenso.Folculo de Graaf rotoSi lacantidaddesangreesabundanteyprovienedel ovarioderecho, puedesimilarapendicitis, sinembargonohay leucocitosis y la fiebre es mnima, el dolor y la hipersensibilidad son difusos. Embarazo ectpico rotoLa rotura de embarazos tubarios o del ovario derecho, pueden similar apendicitis. Hay antecedentes de irregularidad en la menstruacin, presencia de una masa plvica y concentraciones elevadas de gonadotropina corinica. El tratamiento es intervencin quirrgica inmediata.Quiste torcido de ovarioCasi no dan sntomas, cuando se rompen o tuercen los del lado derecho dan manifestaciones similares a apendicitis. Hay dolor e hipersensibilidad en CID, rebote, fiebre y leucocitosis. Para diagnosticarlos el USG transvaginal y la TAC son tiles, pero la palpacin de una masa por tacto vaginal es lo mas orientador. El tratamiento es quirrgico de urgencia. Apendicitis Aguda en Nios.o El diagnostico esmucho mscomplicado,pues losnios pequeos son incapaces de responder a un interrogatorio preciso. Ademsel diagnostico se retrasa por los padres o los mdicos.o Hayunamayor tasademorbilidadpuesenestoscasoshayunaprogresinmsrpidaaroturaapendicular yel epiplnnoestalo suficientemente desarrollado para contener esta rotura.o Los nios < de 5 aos tienen una tasa mayor de apendicectoma negativa y de perforacin apendicular si se compara con nios de 5-12 aos.o Las complicaciones (infecciones de la herida, absceso intraabdominal) son mayores si el apndice se perfor.o El tratamiento de apendicitis perforada es apendicectoma inmediata e irrigacin de cavidad peritoneal.o La proteccin con antibiticos se limita a 24-48 horas en caso de apendicitis no perforada y de 7-10 das cuando hay perforacin.o Se administran va intravenosa hasta que se normalicen leucocitos y no tenga fiebre durante 24 horas.Apendicitis Aguda en la Edad Avanzada.o La incidencia de la apendicitis en este grupo es mucho menor. Sin embargo la morbilidad y mortalidad son mayores pues en estos casos se puede retrasar el diagnostico yse progresa ms rpido a perforacin.Apendicitis Aguda durante el Embarazo.o Es la enfermedad extrauterina que requiere ciruga con mayor frecuencia (1 en 2000) durante el embarazo, ms frecuente en los 2 primeros trimestres.o A mayor gestacin ms difcil el dx, pues el apndice se desplaza de forma lateral y hacia arriba.o Si hay nausea y vmito despus del 1er trimestre o stos se inician de nuevo, se debe pensar en apendicitis.o Hay dolor e hipersensibilidad, pero el rebote y la resistencia muscular son menores por la laxitud de la pared.o La cuenta de leucocitos esta por arriba de los valores normales para el embarazo 15000-20000/l.o El factor ms importante relacionado con muerte fetal y materna es la perforacin del apndice.Apendicitis en pacientes con SIDA o infeccin por VIH.o La incidencia es ms elevada que para la poblacin general, su forma de presentacin es similar a la de enfermos no infectados, aunque la leucocitosis es relativa.o Enestospacientesesmayorelriesgo de roturaapendicular, estoprobablementese relaciona conelretrasodelapresentacinde los sntomas, la duracin media de los sntomas es mayor, refieren que estos duraron ms de 24 horas.o Tambin la rotura apendicular se relaciona con una cifra baja de CD4.o El diagnosticodiferencial esmasamplio, ademsdelosmencionadosarriba, sedebepensareninfeccionesoportunistas, enestasse incluyen al CMV (causa vasculitis en la submucosa que conduce a trombosis posteriormente isquemia de mucosa lo cual lleva a ulceracin, gangrena y por ultimo perforacin), Tuberculosis, entre otras causas de colitis infecciosao El tratamiento en estos casos es una apendicetoma inmediata.o Las tasas de morbilidad y mortalidad son similares a la poblacin general, estas son ms altas si el apndice se perforo.TRATAMIENTO.o Cuandosedecideoperarsedebeprepararal paciente, seaseguralahidratacinadecuada, correccindeelectrolitos, yvaloracinde enfermedades cardiaca, pulmonar, renal preexistentes.o Estademostradalaeficaciadelosantibiticosprofilcticosparareducir lascomplicacionesinfecciosas, cuandoesunaapendicitisno complicada solo se dan por 24 hrs., si esta perforado o gangrenado se prolongan hasta que la cuenta de leucocitos sea normal y la fiebre desaparezca.o Se recomiendan frmacos como la cefoxitina, cefotetn o ticarcilina-acido clavulanico en infecciones moderadas.o Para infecciones severas se recomienda un frmaco nico como carbapenemas o terapia combinada de cefalosporina de 3 generacin ms monobactam o aminoglucosido y proteccin contra anaerobios con metronidazol o clindamicina.Apendicectoma Abierta.o La incisin ms utilizada es la de McBurney (oblicua) o la de Rocky-Davis (transversal), se hace en el punto de hipersensibilidad o donde halla masa palpable, pero si se sospecha absceso o flemn se debe hacer de forma lateral para poder drenarlo y no contaminar. Si se tiene duda del diagnostico se hace incisin mas baja en la lnea media para permitir un mejor acceso.o Para localizar el apndice podemos seguir la convergencia de las tenias del colon mediante un movimiento de barrido, una vez localizado se liga la arteria apendicular y se corta el mesoapndice.o El mun del apndice se trata mediante ligadura simple o con ligadura e inversin en bolsa de tabaco o en Z. Se oblitera la mucosa para evitar un mucocele, se irriga cavidad peritoneal y se cierra herida por planos.o Si esta perforado, se deja abierto la piel y el tejido subcutneo para que cicatricen por 2 intencin o cerrarse 4-5 das mas tarde por cierre primario tardo.o Si abrimos y no hay apendicitis debemos buscar otros diagnsticos alternativos, primero se inspecciona el ciego y el mesenterio y despus elintestino delgado de forma retrograda desde la vlvula ileocecal. En mujeres inspeccionar rganos plvicos.o Recolectar liquido peritoneal paratincin de Gram y cultivo, si el liquido es purulento se debe identificar su origen.o Si es necesario exploracin mas amplia de abdomen bajo, podemos extender la incisin hacia la lnea media (Fowler-Weir), si la afeccin es en abdomen alto, cerramos la que hicimos y hacemos incisin apropiada para este fin.Laparoscopia.o Se practica bajo anestesia general, para abordar al paciente se requieren tres incisiones (algunos hacen 4 en caso de apndice retrocecal), una es en el ombligo, la otra en regin suprapubica y la tercera varia en posicin desde el CII, epigastrio o CSD, esto en base a donde se localiza el apndice. o Primero se inspecciona para excluir otras anomalas, se localiza elapndice siguiendo las tenias, se aseguran y cortan por separado elmesoapndice y el apndice (conviene primero cortar el apndice cuando el mesenterio esta muy inflamado).o Se saca el apndice por uno de las incisiones y por ltimo se valora la hemostasia de la base del apndice y del mesenterio.o Haymuchacontroversiarespectoalamayorutilidaddelalaparoscopiacomparadaconlatcnicaabierta. El principal beneficiodela laparoscopia es la disminucin del dolor postoperatorio, el tiempo de hospitalizacin es menory el periodo para regresar a las actividades normales tambin se reduce.o Sin embargo la laparoscopiaotiene muy poco beneficio en varones delgados entre los 15 y 45 aos. Siempre debe considerarse en base a la preferencia del paciente y cirujano.o Puede ser de utilidad en sujetos obesos ya que la incisin pequea de la apendicetoma abierta no permite un abordaje adecuado.o Es controversial dejar in situ un apndice normal, ya que en muchos casos hay datos patolgicos al estudio histolgico.Apendicectoma de Intervalo.o Tratamiento conservador que se realiza en caso de apendicitis en donde hay una masa palpable o comprobada por medios radiolgicos ya sea esta un absceso o un flemn.o Se inicia con antibiticos intravenosos y reposo intestinal, para despus de 6 a 10 semanas realizar una intervencin quirrgica para quitar el apndice.o Algunos dicen que la apendicetoma de intervalo es innecesaria ya que la mitad de los pacientes que se tratan solo con antibiticos nunca tienen manifestaciones de apendicitis o si las tienen no es necesario el abordaje quirrgico.o Otros encambiola apoyan, basados en que elpacientecontinua con el dolor o lo presenta de nueva cuenta, en otros hay abscesosy adherencias persistentes, incluso se han detectado neoplasias.Pronostico.o La mortalidad ha disminuido considerablemente, cuando se presenta se atribuye a varios factores, entre ellos, ocurrencia de rotura antes de la ciruga y edad avanzada.o La muerte se atribuye a sepsis no controlada, peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por gran negativos.o La morbilidad tiene caractersticas semejantes, las complicaciones tempranas son infecciosas, entre estas abscesos e infeccin dela herida, lossitiosmasfrecuentesdelosprimerossonlafosaapendicular, el fondodesaco, el espaciosubhepaticoyel reaentrelasasas intestinales. Otrassonlafstulafecal, obstruccinintestinal, lascomplicacionestardaspuedenser obstruccinintestinal por bandas adherentes o hernia inguinal, la hernia incisional es similar a la dehiscencia de la herida.Apendicitis Crnica.o Segn su querido profesor Vargas, no existe, pero el libro dice que el dolor dura mas tiempo y es menos intenso y se localiza en el mismo sitio, la incidencia de vmito es mas baja, pero son frecuentes la anorexia y la nausea, las cifras de leucocitos es normal. Se trata mediante apendicetoma. En aquellos en que no cesan los sntomas es posible que al final se diagnostique enfermedad de Crohn.Apendicectoma Incidental (Yo lo entend como Profilctica)o Menciona una serie de datos epidemiolgicos y al final de ellos dice seria necesario practicar 36 apendicetomas incidentales (profilcticas) para evitar que un paciente presentara apendicitis.o No es adecuada desde el punto de vista clnico y econmico, se podra recomendar en casos como en nios que reciben quimioterapia, incapacitados que no pueden describir sntomas o reaccionar ante el dolor, pacientes con enfermedad de Crohn y en quienes viajaran a lugares donde no hay acceso a cuidados mdicos y quirrgicos.Tumores.Adenocarcinoma.o Es la afeccin maligna ms comn en el apndice, tiene tres subtipos histolgicos: adenocarcinoma mucinoide, adenocarcinoma de coln y adenocarcinoide.o Su forma de presentacin mas comn es como una apendicitis aguda, pero tambin puede haber ascitis o una masa palpable.o El tratamiento recomendado es una Hemicolectomia derecha formal.Carcinoide.o Esel segundodiagnosticomscomndeneoplasiasenapndice, seencuentracomounamasabulbar, amarillaydura, selocaliza frecuentemente en la punta del apndice, rara vez se acompaa de sndrome carcinoide.o Rara vez da sntomas, aunque puede obstruir la luz y manifestarse como una apendicitis aguda.o El tratamiento es una apendicectoma, sin embargo en tumores menores de 1cm con extensin a mesenterio y en todos los tumores mayores de 1.5cm se realiza una hemicolectomia derecha.Mucocele.o Provoca el crecimiento progresivo del apndice por acumulo de sustancia mucoide intraluminal. Estos son de cuatro tipos histolgicos: Quiste de retencin, hiperplasia mucosa, cistadenomas y cistadenocarcinomas. Si es benigno la apendicectoma es el tratamiento adecuado.Seudomixoma Peritoneal.o Trastornoraro, mascomnenmujeresendondehayacumulacionesdifusasdeliquidogelatinosoqueseacompaandeimplantes mucinosos en las superficies peritoneales y el epipln, el apndice es el sitio mas comn del origen de stos.o Los pacientes sufren dolor, distensin o masa abdominal, no provoca disfuncin de rganos pero puede obstruir los urteres e impedir el retorno venoso.o La TAC es de utilidad para el diagnostico y la planeacin de la intervencino Al operar seencuentraunvolumenvariabledeascitismucinosajuntocondepsitostumoralesenhemidiafragmaderecho, espacio retroheptico derecho, escotadura paraclica izquierda, ligamento de Treitz y los ovarios en las mujeres. Casi nunca se afecta la superficie peritoneal del intestino.o El tratamiento consiste en una citorreduccin quirrgica amplia,adems de apendicectomae histerectoma mas salpingooforectoma en mujeres.Linfoma.o Es en extremo raro, se manifiesta como una apendicitis aguda, pero rara vez se sospecha antes de la intervencino En una TAC podemos encontrar dimetro apendicular de 2.5 cm o mayor o engrosamiento del tejido blando circundante.o El tratamientoindicadoesuna apendicectoma,pero cuandoel tumorseextiendemsalldel apndiceserealizaunahemicolectoma derecha.VESICULA BILIARANATOMIA Saco en forma de pera, de 7 a 10cm de largo Capacidad de 30-50 ml, pero puede contener hasta 300 ml Localizada en la superficie inferior del hgado, alineada con los lbulos hepticos derecho e izquierdo Se divide en: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello Fondo: o extremo ciego y redondeado, 1-2cm ms all del borde del hgadoo contiene la mayor parte de la musculatura lisa del rgano Cuelloo Curvatura discreta: infundbulo o bolsa de Hartmano Parte ms profunda de la fosa de la vescula biliaro Hacia la porcin libre del ligamento hepatoduodenal Moco secretado por glndulas tubuloalveolares de la mucosa del infundbulo y el cuello A nivel histolgico la vescula biliar difiere al resto del tubo digestivo porque carece de muscular de la mucosa y submucosaLa arteria cstica riega la vescula biliar (rama de arteria heptica), se encuentra localizada en el tringulo hepatocstico (tringulo de Calot), limitado por conducto cstico y heptico comn y el borde del hgado Nervios de la vescula provienen del vago y ramas simpticas del plexo celiaco (T8,T9) Nervios esplcnicos median el dolor del clico biliar Ramas vagales contienen pptidos como: sustancia P, somatostatina, encefalinas y VIP.Conductos biliares Conductosbiliaresextrahepaticos: conductoshepticosdereizq, condhepticocomn, condcsticoycoldoco(quepenetraenla segunda porcin del duodeno por el esfnter de Oddi) Conducto heptico izquierdo es ms grande y con mayor propensin a dilatarse que el derecho Los conductos hepticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico comn que se inserta con el conducto cstico y forman el coldoco (cond cstico tiene variaciones anatmicos o puede no existir) El segmento del conducto cstico adyacente al cuello de la vescula tiene pliegues mucosos llamados vlvulas espirales de Heister Coldocotiene7a11cmdelongitudy5a10mmdedimetro. Terciosuperior (porcinsupraduodenal), terciomedio(porcin retroduodenal), tercio inferior (porcin pancretica). En la posicin pancretica se une con el conducto pancretico. El coldocose abre en la ampolla de Vater a 10cm del ploro. En el 70% estos conductos se unen fuera de la pared duodenal, en 20% se unen fuera de la pared duodenal, y el 10% desembocan en el duodeno por aberturas separadas. El esfnter de Oddi (msculo liso circular) rodea el coldoco en la ampolla de Vater, controla flujo de bilis y la liberacin del jugo pancretico al duodeno. Irrigacin de los conductos biliares procede de las arterias gastroduodenal y heptica derecha Inervacin del coldoco y el esfnter de Oddi es la misma que la de la vescula biliar Anomalas En 2/3 la vescula puede ser intraheptica, rudimentaria o estar duplicada. Ausencia congnita en 0.03%. Conductos pequeos (de Luschka) pueden drenar directamente en el del hgado a la vescula biliar, y en colescistectoma se puede producir un escape y formarse un bilomaFISIOLOGA+ El adulto normal libera 500 a 1000ml de bilis al da+ La estimulacin vagal aumenta la secrecin, y disminuye con estimulacin de nervios esplcnicos+ El cido clorhdrico,protenas y cidos grasos estimulan la secretina que hace que se incremente la secrecin de bilis+ Bilis: contiene agua, electrolitos, sales biliares, protenas, lpidos y pigmentos biliares. pH neutro o ligeramente alcalino (se puede volver + cido con consumo de protenas)+ Sodio, cloro, potasio, calcio tienen la misma concentracin en bilis, plasma y liquido extracelular+ Colato y quenodesoxicolato (principales sales biliares), se sintetizan en el hgado a partir de colesterol que se conjuga con taurina y glicina para equilibrar el sodio+ En el intestino se absorbe en el ileon terminal alrededor de 80% de los cidos biliares conjugados, 20% la deshidroxilan bacterias intestinales y forman cidos biliares secundarios: desoxicolato y litocolato+ 95% de los cidos biliares se resorbe y regresa al hgado por el sistema porta, 5% se excreta en heces+ Los principales lpidos que se encuentran en la bilis son colesterol y fosfolpidos sintetizados en el hgado+ El color de la bilis se debe a la presencia del pigmento diglucurnido de bilirrubina (100 veces> en bilis que ne plasma)Funcin de la vescula biliar Almacenar y regular el flujo de bilis Principal funcin: concentrar y guardar la bilis hepticaAbsorcin y secrecin En ayuno se almacena en la vescula 80% de la bilis que secreta el hgado La mucosa de la vescula tiene la mayor potencia de absorcin por rea de unidad que cualquier estructura del cuerpo. Absorbe con rapidez sodio, cloruro y agua contra gradientes de concentracin elevada. Las clulas epiteliales de la vescula biliar secretan glucoprotenas y iones hidrgeno, las glndulas mucosas del infundbulo y el cuello secretan glucoprotenas mucosas que protegen a la mucosa. Este moco caracteriza la bilis blanca incolora dehidropesa vesicular biliar por obstruccin del conducto cstico El transporte de iones hidrgeno por el epitelio de la vescula da lugar a la disminucin del pH de la bilis, que promueve la solubilidad del calcio y evita la precipitacin en sales clcicasActividad motora La vescula biliar vaca pequeos volmenes de bilis al duodeno mediado por la hormona motilina En respuesta a la comida hay contraccin y relajacin del esfnter de Oddi, el principal estimulo es la CCK (colecistocinina) liberada por la mucosa duodenal (se vacia 50 a 70% en 30-40 minutos en respuesta a la comida) Los defectos en la actividad motora de la vescula tienen un papel en la formacin de clculos biliaresRegulacin neurohormonal+ El nervio vago estimula la contraccin de la vescula y la estimulacin simptica esplcnica inhibe su actividad motora. La atropina causa relajacin.La distensin astral del estmago provoca contraccin de la vescula y relajacin del esfnter de Oddi+ La CCK se libera por cidos, grasas y aminocidos en el duodeno, su vida media es de 2 a 3 minutos. + El peptido intestinal vasoactivo (VIP) inhibe la contraccin y causa relajacin de la vescula. La somatostatina es un inhibidor potente de la contraccinEsfnter de Oddi Regula el flujo de bilis, crea una zona de presin alta entre el coldoco y el duodeno. Tiene 4 a 6 mm de largo y presin basal en reposo de 13mmHg. Registra contracciones fsicas de 4 por minuto con una amplitud de 12 a 140mmHg. Se relaja cuando aumenta la CCK. Durante el ayuno, su actividad esta coordinada con el vaciamiento peridico parcial de la vescula, y el aumento de flujo de bilis durante la fase III de los complejos bioelctricos migratoriosESTUDIOS DIAGNSTICOSPruebas sanguneas Cuando se valora al individuo con sospecha de afeccin de VB o el rbol biliar extraheptico, se solicita de rutina: BH completa y pruebas de funcin heptica. Una cuenta de leucocitos elevada se sospecha de colecistitis. Un incremento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotranferasa, debe sospechar de colangitis.La colestasis, una obstruccin de flujo de bilis, se caracteriza por aumentos de bilirrubina conjugada y de fosfatasa alcalina. En personas con un clico biliar, las pruebas sanguneas son normales de manera caracterstica.Ultrasonografa Es la investigacin inicial en cualquier paciente con sospecha de una anormalidad del rbol biliar. Este va a detectar clculos en la VB con una sensibilidad y especificidad mayores de 90%. Debido a que loas clculos bloquean el paso de las ondas sonoras en la regin detrs de ellas, tambien producen una sombra acstica. Y se mueven con los cambios de posicin. Los plipos pueden ser calcificados y reflejan sombras, pero no se mueven cunado cambia la postura. Algunos clculos forman una capa en la VB; otros un sedimento o lodo. Una pared engrosada de la VB e HS local indican colecistitis. Tb se observan bien los cond biliares extrahepticos excepto la porcin retroduodenal. Es posible determinar el sitio y en ocasiones la causa de obstruccin. Los clculos pequeos en el coldoco se alojan con frecuencia en su extremo distal, atrs del duodeno y por tanto son difcil de detectarlos. Un coldoco dilatado en el US, clculos pequeos en la VB y el cuadro clnico permiten suponer que la obstruccin se debe a uno o varios clculos.Colecistografa oral Fue el procedimiento dx de eleccin para clculos biliares. Consiste en la admn. oral de un compuesto radiopaco que se absorbe, excreta por el hgado y pasa por la VB. Los clculos se observan en una placa como defectos de llenado. No tiene valor en individuos con mala absorcin, vmitos, ictericia obstructiva e insuf heptica.Gamagrama biliar con radionclidos (gammagrama HIDA) Valoracin no invasiva del hgado, la VB, los cond biliares y el duodeno con informacin anatmica y funcional. Se inyecta por va IV derivados del c dimetiliminodiactico (HIDA), marcados con tecnecio y se eliminan por las cls de Kupffer en el hgado y se excretan por bilis. La captacin heptica se ve en 10 min y en sujetos en ayuno se ve en 60 min. Su principal uso es el dx de colecistitis aguda, en la que no se observa la imagen de laVB y se llenancon rapidezelcoldoco y el duodeno. La prueba de obstruccin delcond cstico en una centelleografa biliar indica con firmeza el dx de colecistitis aguda.Tomografa por computadora La TC del abdomen son inferiores a la US. La principal aplicacin son el definir el curso y edo del rbol biliar extraheptico y estructuaras adyacentes, con sospecha de una afeccin maligna.Colangiografa trasheptica percutnea Bajo gua fluoroscpica se aborda de manera percutnea un conducto biliar intraheptico con una aguja pequea, se pasa un alambre y luego un catter sobre este ltimo. A travs del catter es posible hacer un colangiograma y lleva a cabo intervenciones teraputicas, como inserciones de drenes biliares y colocacin de prtesis. Tiene escasa funcin en el tx de pacientes con enf litisica biliar no complicada, solo es til en enf con estrecheces y tumores de cond biliares.IRM Proporciona detalles anatmicos delhgado, la VB y elpncreas similares alos que se obtienen por TC.Sny Sp de95 y98% respectivamt para detectar coledocolitiasis.Colangiografa retrgrada endoscpica y US endoscpico Con un endoscopio de visin lateral es posible canular el coldoco y llevar a cabo un colangiograma mediante fluoroscopia. Requiere sedacin IV. Las ventajas es que incluye observacin directa de la regin ampollar y acceso directo al coldoco distal, con posibilidad de intervenciones teraputicas. En clculos en coldoco, en particular cuando se acompaan de ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis por clculo biliar, la CRE es el procedimiento de eleccin dx y muchas veces teraputico. UnUSendoscpicorequieredeunendoscopioespecial conuntransductordeUSenlapunta. Tieneunvalorparticularenla valoracin de tumores y su posibilidad de reseccin.AFECCIN LITISICA BILIARPrevalencia e incidencia La afeccin por clculos biliares (litiasis biliar) es uno de los problemas ms comunes que lesionan el tubo digestivo. Ciertos estados predisponenel desarrollodeclculosbiliares: obesidad, embarazoFac. dietticos, enf deCrohn, reseccinileal terminal, operacin gstrica, esferocitosis hereditaria enf de cls falciformes y talasemia. Es tres veces ms probable en la mujeres.Evolucin La mayora de los individuos no muestra snt, algunos progresan a un edo sintomtico, con clico biliar debido a obstruccin del cond cstico por el clculo. Pueden progresar a complicaciones relacionadas con los clculos, como colecistitis aguda , coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis por clculo biliar, fstula colecistocoledociana, fstula coledococistoduodenal y carcinoma de VB. Losclculosbiliaresenindividuossinsnt biliaressuelendiagnosticarsedemaneraincidental. Alrededor de3%delaspersonas asintomticas tiene snt anuales. Una vez que aparecen snt, los sint, los pacientes tienden a sufrir brotes recurrentes de clico biliar. La afeccin litisica biliar complicada que se presenta cada ao en 3 a 5% de los sujetos asintomticos. Raravezesta indicada unacolecistectomaprofilcticaenpersonasasintomticascon clculosbiliares.La VBenporcelana, unedo premaligno raro en el cual calcifica la pared de la VB es una indicacin absoluta para colecistectoma.Formacin de clculos biliares Los clculos biliares se forman por insolubilidad de elementos slidos. Los principales solutos orgnicos en la bilis son: - Bilirrubina- Sales biliares- Fosfolpidos- Colesterol Se clasifican por su contenido de colesterol, en clculos de colesterol o pigmento. Estos ltimos pueden clasificarse en negros o pardos. En pases accidentales alrededor de 80% de los clculos biliares es de colesterol y 15 a 20% de pigmento negro.Clculos de colesterol Los clculos puros son raros y constituyen menos de 10% de clculos. Todos los rstantes contienen cantidades variables de pigmentos biliares y calcio, pero siempre incluyen ms del 70% de colesterol por peso. Las ms de las veces estos clculos son mltiples, de tamao variable y duros y facetados o irregulares, con forma de mora y blandos. Varan de amarillo a blanquecino y de verde a negro. Menos de 10%esradiopaco,el acontecimientoprimario comnenla formacin de clculos de colesterol,salesbiliaresylecitina(el principal fosfolpido en la la bilis). Elcolesterolse secreta hacia la bilis en la forma de vesculas de colesteroly fosfolpido. Las micelas, un coplejo conjugado de sales biliares- fosfolpido- colesterol, conserva el colesterol en solucin y asimismo las vesculas de colesterol y fosfolpidos. La maduracin vesicular ocurre cuando se incorporan lquidos vesiculares en las micelas: los fosfolpidos vesiculares se incorporan en micelascon>facilidadque el colesterolvesicular.Porconsiguiente, lasvesculaspuedenenriquecersecon colesterol.Enlabilisno saturada, el enriquecimiento de vesculas con colesterol no tiene consecuencias. En la bilis sobresaturada se forman zonas densas de colesterol en la superficie de las venas enriquecidas con colesterol y ello conduce a la formacin de cristales de colesterol.Clculos de pigmento+ Contienen menos de 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de bilirrubina de calcio. Los clculos de pigmento negros y pardos tienen poco en comn. Los clculos de pigmento negro sulen ser pequeos, frgiles, negros y en ocasiones espiculados. + Se forman por la sobresaturacin de bilirrubinato de calcio , carbonato y fosfato con > frec secundaria a trastornos hemolticos.+ Concentraciones excesivas de bilirrubina conjugada, como en los edos hemolticos, conduce a un incremento del ritmo de produccin de bilirrubina no conjugada. La cirrosis puede dar lugar a una > secrecin de bilirrubina no conjugada.+ Los clculos pardos tienen menos de 1cm de dimetro, y una tonalidad amarilla pardusca, son blandos y a menudo pulposos. Pueden formarse en la VB o los cond biliares, desp de una infeccin bacteriana por estasis de bilis. La principal parte del clculo se compone de bilirrubinato de calcio precipitado y cuerpos de cls bacerianas.+ Los clculos pardos se encuentran de manera caracterstica en el rbol biliar de poblaciones asiticas y se acompaa de estasis sec a infx parasitaria.CLCULOS BILIARES SINTOMTICOSCOLECISTITIS CRNICA Dos tercios de los pacientes con afeccin litisica biliar presentan colecistitis crnica que se caracteriza por ataques recurrentes de dolor, a menudo un clico biliar designado sin precisin, aparece cuando un clculo obstruye el cond cstico y da por resultado un incremento progresivo de la tensin en la pared de la VB. Al inicio la mucosa es normal e hipertrofiada, pero luego se atrofia y el epitelio sale hacia la capa muscular, lo que da lugar a la formacin de los llamados senos de Aschoff- Rokitansky.Presentacin clnica El principal sntoma es el dolor, que es cte y aumenta de intensidad desde la primera media hora o de manera caracterstica dura de una a cinco hrs. Se loc en el epigastrio o el CSD y a menudo se irradia a la parte sup der de la espalda o entre las escapulas, es muy intenso y se presenta de forma sbita durante la noche o desp de una comida grasosa. Muchas veces se acompaa de nuseas y vmitos, el dolor es episdico. Losvaloresdelabenleucocitosypruebasdefuncinhepticasuelensernormalesenpersonasconclculosbiliaressin complicaciones. Es comn que la afeccin litisica biliar se presente una forma atpica, solo en 50% de los pac se rel con las comidas. Eldolor puede localizarse sobre todo en le espalda o el CSI o CID. Puede haber meteorismo y eructos y vincularse con los ataques de dolor. Cuando el dolor dura mas de 24 hrs, debe sospecharse de un clculo impactado en el cond cstico o colecistitris aguda. Un clculo impactado tiene como resultado lo que se denomina hidropesa de la VB. Se absorbe la bilis, pero el epitelio de la VB no deja de secretar mocoysedistiendeconmaterial mucinoso. PuedepalparselaVBperocasi nuncaessensible. Puedeocasionar edema, inflamacin, infeccin y perforacin de la pared de la VB. El dx depende de la presencia de los sntomas tpicos y de la demostracin de clculos en estudios de imgenes. La prueba dx estndar es el US abdominal. Si el pac tiene snt tpicos, debe aadirse un US de VB y del rbol biliar antes de la intervencin qx. Los clculos se diagnostican de forma incidental en sujetos asintomticos no deben palparse. Si el pacsufreataquesrecurrentesdedolor biliar tpico y sedetectalodoendosomsocasiones, sejustificauna colecistectoma. La colesterolosis se debe a la acumulacin de colesterol en macrfagos de la mucosa de la VB, sea de forma local o en la de plipos. Crea el aspecto macroscpico de VB en fresa.Tratamiento Estaindicadaunacolecistectomalaparoscpicaelectiva. Mientrasaguardanlaintervencinqx, eviengrasasenladietay comidas abundantes. Desp de una colecistectoma se alivian los snt en 90% de los sujetos con sntomas biliares tpicos y clculos. En enfermos con snt atpicos o dispepsia los resultados no son tan favorables.COLECISTITIS AGUDAPatogenia+ Es sec a clculos biliares en un 90 a 95% de los pac. La colecistitis acalculosa ocurre en enfermos con otras afecciones sistmicas agudas. La obstruccin es el acontecimiento inicial que conduce a distensin de la VB, inflamacin y edema de su pared. Al inicio, la colecistitis aguda es un proceso inflamatorio, talvez mediado por lisolecitina, un producto de la lecitina y asimismo sales biliares y factor activador de plaquetas.+ En ms de la mitad se comprueba contaminacin bacteriana sec. La pared de la VB se torna notablemt gruesa y rojiza con hemorragia submucosa. A menudo hay lquido pericolecstico. La mucosa puede mostrar hiperemia y necrosis en placas.+ Cuando la VB permanece obstruida y sobreviene una infx bacteriana secundaria, se presenta colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema dentro de ella. La perforacin suele contenerse en el espacio subheptico por el epipln y rganos adyacentes.+ Cuando parte de la infx bacteriana sec esta constituida por microorganismos que forman gas, pueden reconocerse este ltimo en l a luz y la pared de la VB en radiografas, entidad llamada VB enfisematosa.Manifestaciones clnicas Alrededor de 80% de los pactienen antecedenteconsistente de colecistitis crnica.Se inicia como un ataquedeclico biliar,peroa diferencia de este ltimo no remite el dolor, no desaparece y puede persistir varios das. Se encuentra en el CSD o el epigastrio y puede irradiarse a la parte superior der de la espalda o el rea interescapular. Con frecuencia el pac tiene fiebre, se queja de anorexia, nuseas y vmitos y rehusa moverse, ya que el proceso inflamatorio afecta al peritoneoparietal. El EFhayHSydefecnsasfocalesenel CSD. En ocasionessepalpaunamasa, laVByel epiplnadherido. Es caracterstico el signo de Murphy, detencin de la inspiracin con la palpacin profunda del rea subcostal der. Hay leucositosis leve a moderada (de 12000 a 15000), una leucocitosis > de 20000 sugiere una forma de colecistitis complicada, como gangrenosa o perforada. Las determinaciones qumicas hepticas casi siempre son normales. LA ictericia grave sugiere clculos en el coldoco o una obstruccin de los cond biliares por la inflamacin pericolecstica grave consecutiva a impacto de un clculo en el infundbulo de la VB que obstruye de forma mecnica el cond biliar sx de Mirizzi. El dxdiferencial: lcerappticaconperforacinosinella, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis, isquemiadel miocardio, neumona, pleuritis y herpes zoster del nervio intercostal.Diagnstico US es sensible para documentar la presencia o ausencia de clculos, delinea el engrosamiento de la pared de la VB y el liq pericolecstico. La HS focal sobre la VB cuando se comprime con la sonda nasogstrica (signo de Murphy sonogrfico) seala asimismo colecistitis aguda.Tratamiento Se necesitan lq por va IV, antibiticos y analgesia. Los antibiticos deben proteger contra aerobios gram- y anaerobios. Cefalosporina de tercera generacin con buen espectro contra anaerobios o una cefalosporina de segunda generacin combinada con metronidazol. Si hay alergia a la cefalosporina esta indicada aminoglucsido con metronidazol. La teraputica definitiva es la colecistectoma, se prefiere temprana en el transcurso de 2 a 3 das tras la enf que la colecistectomade intervalo o tardi practicada 6 a 10 sem desp del tx mdico inicial y la recuperacin.COLEDOCOLITIASIS Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos o grandes, nicos o mltiples y se encuentra en 6 a 12% de los individuos con clculos en la VB. La incidencia aumenta con la edad. La inmensa mayora de los clculos ductales en pases occidentales se forma en la VB y migra a travs del cond cstico hacia el coldoco.Primarios SecundariosSe forman en los cond biliares Se forman en la VBSon de pigmento pardo Son de colesterolSe acompaan de estsis biliar e infxManifestaciones clnicas+ Puedensersilenciosasyconfrecuenciadedescubrendemaneraincidental. Puedenprovocarobstruccincompletaoincompleta, o manifestarse por colangitis o pancreatitis por clculo biliar. Muchas veces hay nuseas y vmitos.+ El EF suele ser normal, pero son comunes HS epigstrica o en el CSD e ictericias ligeras. Los sntomas tb pueden ser intermitentes como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un clculo impactado de modo temporal en la ampolla.+ Es comn observar aukmentos de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas sricas.+ El primerestudioesel US, estil paracomprobarclculos enlaVB. Enun individuoporclculos biliares,ictericiay dolorbiliar,un coldoco dilatado (>de 8mm) en el US sugiere con firmeza clculos ene l coldoco.+ La colangiografi endoscpica es el estndar ideal para el dx de clculos ene l coldoco.Tratamiento Cuando un colangiograma endoscpico delinea clculos, es apropiada una esfinterotoma con eliminacin ductal de ellos, seguida de una colecistectoma laparoscpica. Un colangiograma intraoperatorio durante la colecistectoma demuestra asimismo la presencia o ausencia de clculos en el cond biliar. La exploracinlaparoscpica del coldoco a traves del cond cstico o con una coledocotoma formal permite retirar los clculos en la misma intervencin. Una exploracin abierta del coldoco es un opcin si se intento ya un mtodo endoscpico o no es factible por alguna razn. Cuando se practica una coledocotoma, se deja instalada una sonda en T. Los clculos retenidos o recurrentes desp de una colecistectoma se tratan mejor mediante endoscopa. Silos clculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operacin o se diagnosticaron poco desp de la colecistectoma, se clasifican como retenidos; los que se diagnostican meses o aos desp se catalogan como recurrentes. Si se explor el coldoco y se dej colocada una sonda en T, se obtiene un colangiograma a travs de ella antes de extraerla.COLANGITIS Es una de las principales complicaciones de los clculos en el coldoco,la otra es la pancreatitis por clculos biliares. La colangitis aguda es un ainfeccin bacteriana ascendente vinculada con una obstruccin parcial o total de los cond biliares. El impedimento mecnico para elflujo biliar facilita la contaminacin bacteriana. Losclculosbiliaressonlacausamscomndeobstruccinenlacolangitis; otrosfactoressonestrechecesbenignasymalignas, parsitos, instrumentacin de los cond y prtesis permanentes y anastomosis bilientricas obstruidas de forma parcial. Los microorganismos que se cultivn mas a menudo son: E coli, Klebsiella pneuomiae, S faecalis y Bacteroides fragilis.Presentacin clnica Puede asumirformasvariables,desdeunaafeccindiscreta eintermitente, queremitedemaneraespontnea, hastaunasepticemia fulminante. El sujeto es de edad avanzada y sexo femenino. LA presentacin habitual incluye fiebre, dolor en el epigastrio o CSD e ictericia que es la triada de Charcot, la afeccin puede progresar con rapidez con septicemia y desorientacin que se conoce como pentaloga de Reynolds. El cuadropuedeseratpico,conescasafiebre,ictericiao dolr, si acasose presentan. Laspersonasconprtesis raravezmuestran ictericia.Diagnstico y tratamiento Son comunes leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas. Es til una US si no se reconocen de forma previa clculos biliares en elpac, ya que revela la presencia de clculos en laVB y cond dilatados y talves seala elsitio de obstruccin, pero rara vez dilucida la causa. Lapruebadiagnsticadefinitiva es lacolangiografaretrgradaendoscpica (CRE), estaindicadalacolangiografatransheptica percutnea (CTP). El tx inicial de la colangitis incluye antibiticos IV y reanimacin con lq. Alrededor del 15% de los sujetos no reaccionan a los antibiticos y a la reanimacin con lq y tal vez sea necesaria la descompresin biliar urgente , puede llevarse a cabo por va endoscpica, a travs de la va transheptica o de modo qx. Lospacientesconcoledocolitiasisoafeccionesmalignasperiampollaresseabordanmejorporvaendoscpica, conesfinterotomay extraccin del clculo o la colocacin de una prtesis biliar endoscpica. Se acompaa la colangitis de una mortalidad de 5%.COLANGIOHEPATITIS Afecta ambos sexos por igual, en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Se debe a contaminacin bacteriana: E.coli Especies de Klebsiella Bacteroides Enterococcus faecalis del rbol biliar.O Se vincula con parsitos biliares como: Clonorchis sinensis Opisthorchis viverrini Ascaris lumbricoidesO Las enzimas bacterianas causan desconjugacin de la bilirrubina, que se precipitan como lodo biliar.O ste y los cpos de cls bacterianas forman clculos de pigmento pardo.O Estos clculos se forman en todo el rbol biliar y dan lugar a obstruccin parcial que propician los brotes repetidos de colangitis.O Se forman estrecheces biliares como resultado de colangitis recurrente y originan la formacin adicional de: Clculos Infx Abscesos hepticos Insuf heptica (cirrosis biliar secundaria)Manifestaciones clnicasO Dolor en CSD y epigastrio.O Fiebre e ictericia.O La caract + distintiva es la recurrencia de los snt.O Los episodios pueden variar de gravedad.O Si no se interviene puede causar desnutricin e Insuf heptica grave.DiagnsticoO USG detecta: Clculos en el rbol biliar Neumobilia x infx debido a microorganismos que forman gas. Abscesos hepticos En ocasiones estrecheces. La VB puede estar engrosada, pero se inflama en un 20% de los sujetos.TratamientoO Los abscesos hepticos pueden drenarse de manera percutnea.O El objetivo de la terapetica a largo plazo es: extraer clculos y desechos aliviar las estrecheces.O Son comunes las recurrencias y el Px a largo plazo es malo una vez que se presenta la insuf heptica.OTRAS ENFERMEDADES Y LESIONES ENIGNASCOLECISTITIS ACALCULOSA Esposiblequeocurra una inflamacin agudadela VBsinclculos.Sepresenta enpacmuygravesenunaUCI.Losenfermoscon nutricin parenteral y quemaduras extensas, septicemia operaciones mayores, mltiples traumatismos o una enferemedad prolongada con insuf orgnica mltiple corren el riesgo de colecistitis acalculosa. Se desconoce la causa pero como factores etilgicos son la distensin de la VB con estasis de la bilis y la isquemia. Los snt y signos dependen del edo del sujeto, pero en el enfermo alerta son similares a los de la colecistitis aguda por clculos, con dolor e HS en el CSD,fiebre y leucocitosis. El estudio dx de eleccin es US, muestra una VB distendida con pared engrosada, lodo biliar, lq pericolecstico y presencia o no de un abseceso. El dx es incierto, la colecistectoma es dx y teraputica.QUISTES BILIARES Los queistes del coldoco son dilataciones qusticas congnitas del rbol biliar extraheptico o del intraheptico. Son raros se observan a menudo en poblaciones de pases orientales. Los quistes del coldocoafectan a mujeres con una frec tres a ocho veces >. Se desconoce la causa. Para su formacin se requiereuna debilidad de lapared delcond biliar yuna elevacin de la presin seca obstruccinbiliar parcial. Msde90%delosenfermostieneunaanormalidaddelaunindel condpancreatobiliar, conunindel pancretico al coldoco ms de 1cm proximal respecto a la ampolla. Esto da por resultado un cond comn largo que permite el reflujo libre de secreciones pancreticas a las vas biliares, lo que provoca alteraciones inflamatorias, una > presin biliar y la formacin del quiste. Se clasifican en 5 tipos. Los quistes estan recubiertos con epitelio cuboidal y pueden variar de tamao, de 2cm hasta quistes gigantes. La US a la TC confirman el dx, pero se requiere de un estudio endoscpico o transheptico o CRM para valorar la anatoma biliar y planear el tx qx apropiado.Tipo de quiste CirugaI, II y IVExcisin del rbol biliar extraheptico, incluida la colecistectoma con una hepatoyeyunostomia de rouxen YIV Puede ser apropiada una reseccin segmentaria adicional del hgado, en particular si se encuentran clculos, estrecheces o abscesos intrahepticos o dilataciones se limita a un lbuloIII EsfinterotomaCOLANGITIS ESCLEROSANTE Es una enf rara que se caracteriza por estrecheces inflamatorias del rbol biliar intraheptico y extraheptico. Es una afeccin progresiva que lleva al final a la cirrosis biliar sec. Se debencon claridad a clculosdel cond biliar, colangitisaguda,opercin biliarprevia o agentes txicos. Los sujetos concolangitis esclerosante tienen un riesgo de desarrollar colangiocarcinoma y 10 a 20% de los individuos padece cncer. La edad media de presentacin es la de 30 a 45 aos y se afectan ms los varones. La presentacin habitual incluye ictericia intermitente, fatiga, perdida de peso, prurito y dolor abdominal. Son raros los snt de colangitis aguda. En varios enfermos con colitis ulcerosa las pruebas de funcin heptica anormales conducen al dx. LA supervivencia desde el momento del dx vara de 10 a 12 aos y casi todos mueren por insuf heptica. No se conoce un tx mdico eficaz, pueden dilatarse las estrecheces biliares y colocarse prtesis por va endoscpica o percutnea. El tx qx con reseccin del rbol biliar extraheptico y hepatoyeyunostoma proporciona resultados razonables en individuos con estrecheces, pero sin cirrosis ni fibrosis heptica.TUMORESCARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR Es una afeccin maligna rara que aparece de manera predominante en la edad avanzada. Es un tumor agresivo con malpx, excepto cuando se dx de manera incidental en una etapa temprana desp de una colecistectoma por colelitiasis. La tasa total de supervivencia a 5 a os es de 5%. Es la quinta afeccin maligna digestiva ms comn en pases occidentales. Etiologa Cerca del 90% de los individuos con carcinoma tiene clculos biliares, el riesgo de cncer a 20 aos es menor de 0.5% en la poblacin total y de 1.5% en grupos de alto riesgo. Los clculos ms grandes (3cm) se acompaa de un riesgo 10 veces >. Las lesiones polipoides de la VB se vinculan con un > riesgo, la VB calcificada en porcelana se acompaa de una incidencia > de 20%, estas vesculas deben extirparse, incluso en pac asintomticos.Anatomopatologa Entreel 80y90%delostumorescorrespondeaadenocarcinoma, lossubtiposhistolgicosincluyen: papilar, nodular, ytubular. Se disemina a travs de los linfticos y el drenaje venoso y por invasin directa del parnquima heptico. Las venas de la VB desembocan de forma directa en el hgado adyacente,por lo gral los segmentos IV y V, en donde es comn la invasin tumoral. Los cnceres que invaden pero crecen a travs de la capa muscular tienen un riesgo mnimo de invasin ganglionar. Manifestaciones clnicas Casi nunca es factible diferenciar los signos y sntomas de un carcinoma de VB de los relacionados con colecistitis y colelitiasis, e incluye molestia en el abdomen, dolor en el CSD, nauseas y vmitos. Los snt de presentacin menos comunes son, ictericia, prdida de peso, ictericia, ascitis y masa abdominal. Loshallazgosdelabnosondx, perocuandosonanormalespuedenserconsistentesdeobstruccinbiliar. El USpuededetectarla invasin tumoral del hgado linfadenopata y un rbol biliar dilatado.Tratamiento La operacin es la nica opcin curativa del cncer de VB, aunque son todava procedimientos paliativos en pac con cncer no resecable e ictericia u obstruccin duodenal. En la actualidad, los individuos con ictericia obstructiva se tratan con prtesis biliares colocadas por va endoscpica o percutnea.Pronstico Casi todos los individuos tienen una afeccin no resecable cuando se dx. La recurrencia desp de la reseccin ocurre con ms frec en un hgado o los ganglios linfticos celiacos o retropancreticos. El Px de la enf recurrente es muy malo. Ms a menudo la muerte es consecutiva a sepsis biliar o insuf heptica. El principal objetivo del seguimiento es proporcionar cuidado paliativo.PANCREASAnatomia y fisiologaEl pncreas es el organo mas inexoable del cuerpo, tanto que la mayoria de los cirujanos prefieren evitalo .Es un organo retroperitoneal situado en una posicin oblicua, inclinada hacia arriba desdeel asa en C del duodno hasta el hilio esplenico. En adultos pesa 75 a 100g y tiene alrededor de 15 a 20 cm de largo. Debido a su situacin retroperitoneal , el dolor relacionado con pancreatitis se caracteriza por su irradiacin a la espalda.Regiones del pncreasEste se divide en 4 regiones: CABEZA, CUELLO, CUERPO Y COLA. La cabeza se aloja en el asa en C del duodeno y es posterior respecto del mesocolon transverso . Justo detrs de se localiza la vena cava , la arteria renal derecha y ambas venas renales. El cuello descansa sobre la vena porta y se halla sobre L1 y L2. El cuerpo recubre la arta en el orign de a arteria mesentrica superior.Anatomia del conducto pancretico.El pncreas se forma por la fusin de las yemas, ventral y dorsal. El conducto de la yema ventral mas pequea, que surge del diverticulo heptico, se conecta directamente con el coledoco. El conducto de la yema dorsal mas grande , que proviene del duodeno, drena en este ultimo. El conducto del primordio ventral se constituye en el conducto de Wirsung y el del primordio dorsal forma elconducto de Santorini.El conducto pancretico principal posee solo de 2 a 3 mm de dimetro y sigue en la parte media entre los bordes superior e inferior del pncreas, por lo regular mas cerca de la superficie posterior.El conducto pancretico principal se une con el coledoco y desemboca en la ampolla de vatero papila mayor , que se localiza en la superficie interna de la segunda porcin del duodeno. Fibras musculares alrededor de la ampolla forman el esfnter de Oddi. Anatomia vascular y linftica. La irrigacin procede de multiples ramas de las arterias celica y mesenterica superior. La arteria gastroduodenal seconstituye enla arteria pancreatoduodenal superior asupaso atrs de laprimera porcin del duodena y se ramifica enarterias pancreatoduodenales superiores, anterior y posterior.El cuerpo y la cola recibe riego de las ramas de la arteria esplenica.El drenaje venoso es por medio de la venas mesenterica inferior, pancreatoduodenal inferoanterior , gastroepiploicas y colica derecha para formar el tronco comun que penetra en la mesenterica superior. El drenaje linftico es difuso y diseminado, por lo que los ganglios permite que salgan celulas tumorales originadas en este organo. Neuroanatoma. Los sistemas nerviosos simpatico y parasimptico, el parasimptico estimula la secrecin endocrina y exocrina y el simpatico la inhibe.Histologia. El pncreas exocrino constituye alrededor de 85% de la masa .Se requiere un 20% del pncreas normal para evitar la insuficiencia.Pncreas exocrino. Estesecretaalrededorde500a800ml dejugopancretico,incoloro, inodoro, alcalinoeisosmtico.El jugoesunacombinacinde secreciones de celulas acinares y ductales, que liberan amilasa , proteasas y lipasas.La amilasa se libera en su forma activae hidroliza el almidn y el glucogeno en glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrinas., estos azucares se transportan por el borde en cepillo de las celulas epiteliales por transporte activo.Las enzimas proteoliticas se secretan como proenzimas, el tripsinogno se convierte en su forma activa la tripsina por la enterocinasa, que producen las celulas de la mucosa duodenal y que activa la elastasa, las carboxipeptidasas A y B y la fosfolipasaLa falta de expresin de un inhibidor del tripsinogenoes causa de pancreatitis familiar.Alrededor de 40 clulas acinares componen el un acino.Endopeptidasas( tripsinogeno, quimiotripsina, proteolasa).Exopeptidasas ( procarboxipeptidasas A y B). Grasas (Lipasa pancretica, fosfolipasa, esterasa de colesterol).Pncreas endocrino.En el pncreas adulto normal hay un millon de islotes de Langerhans, varian de tamao de 40 a 900 um. Casi todos contienen 3000 a 4000 clulas de 4 tipos principales: ALFA (10%) que secretan glucagon(incrementa la glucogenolisis y la gluconeogenesis heptica), es estimulado por arginina y alaninae inhibido por insulina y somatostatina.BETA (70%) producen insulina (disminuye la gluconeogenesis, glucogenolisis y cetogenesis , aumenta la glucognesis y la sisntesis de proteinas).DELTA (5%) elabora somatostatina, (inhibe la secrecin gastrointestinal , la accin de los peptidos y el crecimiento celular) , la estimula la grasa intraluminal y la inhibe la acetilcolina de las neuronas colinergicas.PP (15%) que sintetiza polipptidos pancreticos. (inhibe las secreciones exocrina y de insulina)EL dianostico de diabetes se establece con pruebas de tolerancia de glucosa (PTGO y PTGIV).PANCREATITISAGUDAEsunaenfermedadinflamatoriaqueNOSEACOMPAADEFIBROSISomuypoca. Etiologa(80-90%, clculosbiliaresyalcohol), traumatismos , infecciones (paperas, coxsackie y M. Pneumoniae)y en algunos casos hereditaria.Fisiopatolgia. La afeccin se inicia con la activacin de cimgenos digestivos dentro de las celulas acinares a las que lesionan (AUTODIGESTION) yactivacindefactoresdetranscripcin, comofactornuclear kByAP-1, loqueconduceaunareaccininflamtoria sistemica y disfuncin de organos distantes que incluyen una lesin pulmonar manifestada con frecuencia por el sndrome de insufuciencia respiratoria aguda (SIRA). Esta teoria se basa en tres premisas: a) las enzimas activadas del duodeno pueden digerir el pncreas , b) durante una pancreatitis se encuentra en el pncreas enzimas digestivas activadas y c) la histologia muestra necrosis por coagulacin. Diagnstico. Espor exclusin, algunospadecimientosincluyenlcerappticaperforada, obstruccingangrenosadeintestinodelgadoy colecistitis aguda.Todos los episodios se inician con dolor intenso , por lo regular depuse de una comida abundante. El dolor es epigastrico, pero puede aparecer en cualquier parte del abdomen o el torax bajo. Por lo regular se describecomo cuchillada o perforante hacia la espalda y se alivia cuando se inclina el paciente hacia delante. Precede de nauseas y vomitos, pero este no alivia el dolor , que es mas intenso en la pancreatitis necrosante que en la edematosa.En la exploracin, el individuo puede mostrar taquicardia, taquipnea, hipotensin ehipertermia. En la pancreatitis no complicada la temperatura est slo apenas elevada. Es posible observar defensa voluntaria e involuntaria en la region epigastrica. No existen ruidos intestinales o estn disminuidos. Casi nunca se palpa una masa. El abdomen puede estar distendido con liquido intraperitoneal y es posible el derrame pleural, en particular en el lado izquierdo. La perdida de liquidos intravasculares puede poner en peligro la vida como resultado del secuestro de liquido edematoso en el retroperitoneo, es posible que la sangre de la pancreatitis necrosante se disequea travs de los tejidos blandos y se manifiesten por una decoloracinazulosa alrededor del ombligo(signodeGreyTurner ). Laperdidagravedeliquidospuedeprovocarhiperazomiaprerrenal conaumentodelas concentracioneshipoalbuminemia e hipocalcemia suficiente en algunos casos para producir tetania.MarcadoresSericos.Debidoaquelasclulaspaneraticassintetizan, almacenanysecretanungrannmerodeenzimasdigestivaspor ejemplo ( amilasa, lipasa, trisingeno y elastasa), casi todos los pacientes con pancreatitis tiene elevadas las concentraciones sricas de estas enzimas. Por la facilidad para medirla, con mayor frecuencia se valora la concentracin srica de amilasa. Esta ltima se eleva apenas inicia la enfermedad, llega al mximo en el transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diasantes de normalizarse.Debido a que es posible observar hiperamilasemia en muchas afecciones extrapancreticas, la medicinde la amilasa pancretica especfica ( amilasa p ) en lugar de la amilasa total, que tambin incluye la amilasa salival ( amilasa s), permite el diagnstico ms especifico (88 a 93 %).La especificidad de estos marcadores vara de 77 a 96% y la cifra ms alta es la de la lipasa.Ultrasonido.El examen del abdomen con ultrasonido es el mejor medio para confirmar la presencia de clculos biliares cuando se sospecha pancreatitis biliar. De igual modo, reconoce dilataciones ductales extrapancreticas y revela edema y tumefaccin del pncreas y acumulaciones peripancreticas de lquido. En el diagnstico de pancreatitis se utilizams a menudo la tomografa por computadora (TC) del pncreas . Se indica TC para distinguir la formasms leves ( no necrticas ) de las ms ( necrosantes o infectadas ) en individuos cuyo cuadro clnico da lugar a la sospecha de una anormalidad avanzada.SignosPronsticosTempranos.Ransonidentificounaseriedesignospronsticosparael reconocimientotempranodepacientescon pancreatitis grave. De estos 11 parmetros cinco se miden almomento delinternamiento,en tanto que los seis restantes se valoran en eltranscurso de 48 horas tras el ingreso. Si la cifra de signos de Ranson positivos es menor de 2, la mortalidad es casi siempre de 0;con 3 a 5 signos positivos aumenta la mortalidad a 10 a 20%. La tasa de mortalidad rebasa el 50% cuando hay ms de siete signos de Ranson positivos.Signos Pronsticos de Ranson de la pancreatitis.Criterios para pancreatitis aguda sin relacin con clculos biliares.Al ingreso Durante las 48 horas inicialesEdad >55 aosDisminucin del hematocrito>10 puntosCGB>16 000/mm3 Aumento de NUS>5 mg/dlGlucemia> 200 mg/dl Calcio srico 350 UI/LPO2 arterial < 60 mm hgAST srica > 250 U/dlDficit de bases>4 meq/LSecuestro estimado de liquido> 6LCriterios para pancreatitis aguda por calculo biliar.Al ingresoDurante las 48 horas iniciales.Edad>70 aosDisminucin del hematocrito>10 puntosCGB> 18000/mm3Aumento de NUS> 2 mg/dlGlucemia>220 mg/dl Calcio srico400 UI/L Dficit de bases > 5 meq/dlAST srica> 250 U/dlSecuestro estimado de lquido> 4LMarcadores Bioqumicos. Protena C reactiva (CRP), macroglobulina alfa 2 elataza PMN, antitripsina alfa 1 y fosfolipasa A2. La CRP es al parecer el marcador de eleccin en el ambiente clnico. En fecha reciente se demostr que la medicin de IL-6 distingue a los sujetos con las formas leve o grave de la enfermedad.Otro marcador pronostico que se valora es el pptido de activacin del tripsinogeno (TAP) urinario.Tomografa por computadora. La tomografa por computadora (TC) con un bolo intravenoso de contraste es el estndar ideal para detectar y estimar la gravedad de la pancreatitis. Si bien la pancreatitis clnica discreta se acompaa de edema intersticial, la gravedad se vincula con necrosis. En la pancreatitis intersticial permanece intacta la micro circulacin del pncreas y la glndula muestra un realce uniforme en el estudio TC con realce de contraste intravenoso. En la pancreatitis necrosante se altera la micro circulacin; por consiguiente, disminuye en grado considerable el reforzamiento de la glndula en el estudio TCcon contraste.La presencia de burbujas en una TC indica necrosis infectada o absceso pancretico. Tratamiento.Al margen de la gravedad, es impredecible hospitalizar a los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda para someterlos a observacin y estudio diagnostico.El tratamiento inicial ms importante es el cuidado intensivo conservador con los objetivos de restringir alimentos y lquidos por va oral, restituir lquidos yelectrlitos porvaparenteral ,valoradosmediantelapresinvenosa centraly laexcrecin urinaria, y controlar el dolor. En la pancreatitis aguda grave, o en caso de signos de infeccin, casi todos los expertos recomiendan antibiticos de amplio espectro y vigilancia cuidadosa de las complicaciones.Pancreatitis leve. La pancreatitis se clasifica como leve cuando el paciente no tiene complicaciones sistemticas, las clasificaciones APACHE II y los signos de Ranson son bajos, hay una mejora clnica sostenida y el estudiode TC descarta pancreatitis necrosante. El tratamiento en este caso es sobre todo de apoyo ytiene el importante propsito de hacer descansar el pncreas, con la limitacin de alimento y lquidos por va oral. A este respecto, se utiliza de rutina aspiracin nasogastrica y bloqueadores H2 toda vez que incluso la ms pequea cantidad de cido gstrico que llega al duodeno puede estimular la secrecin pancretica. Los principios teraputicos actuales son vigilancia fisiolgica, apoyo metablico y conservacindel equilibrio de lquidos, que puede alterarse de forma peligrosa incluso en la pancreatitis aguda leve por secuestro de lquidos, vomito y sudacin.La administracin de buprenorfina, pentazocina, clorhidrato de procana y meperidina son muy tiles para controlar el dolor del abdomen. Debe evitarse la morfina debido a su capacidad de incluir espasmos del esfnter de Oddi. Pancreatitis grave. La pancreatitis puede clasificar como grave a partir de indicadores de preedicin, como las clasificaciones APACHE II y los signos de Ranson; cualquier prueba que indique que el padecimiento es grave exige tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. Esta pruebaunhematocritomayor de50, diuresismenor de50ml/h, hipotensinfiebreoperitonitis, losenfermospuedenpresentar SIRA, alteraciones cardiovasculares, como arritmia cardiaca, infarto del miocardio , choque crdiogeno e insuficiencia cardiaca congestiva.Infecciones. La infeccin es una complicacin importante de la pancreatitis aguda y la causa ms comn de muerte.Con mayor frecuencia se debe a bacterias entericas translocadas y se reconoce en la pancreatitis necrosante ms que en la intersticial.Absceso Pancretico. Un absceso pancretico aparece dos a seis semanas despus del ataque inicial, en contrate con una necrosisinfectada que se presentaen las primeras horas o das, el tratamiento consiste en drenaje externo, sea que se establezca por mtodos quirrgicos o con un catter percutneo.Apoyo Nutricional. El reposo del pncreas exige que los individuos con pancreatitis aguda no se alimenten por va oral en tanto no mejore su estado clnico. Lo anterior sucede en tres a siete das en enfermos con pancreatitis leve , pero es mas complicada la situacin en personas con pancreatitis grave que requieren apoyo nutricional durante varias semanas . Este ultimo puede proporcionarse mediante nutricin parenteral total(NPT) o nutricinenterica a travs de una sonda yuyenal, la NTPtiene como resultadoatrofiatemprana dela mucosa intestinal, una alteracinque favorece la transmigracin de bacterias lumnales, y la alimentacin intrayuyenal estimula an la secrecin pancreatitis exocrina a travs de la liberacin de hormonas entricas.Tratamiento de la Pancreatitis Biliar. Casi todos los pacientes elimina el (los) clculos (s) agresor durante las primerashoras de la pancreatitis aguda, pero tienen clculos adicionales capaces de provocar episodios futuros. Esto plantea el problema el problema de decidir el momento en que debe llevarse a cabo la eliminacin quirrgica o endoscopia de los clculos biliares.El consejo general apoya una intervencin urgente (colecistectomia) enel transcurso de las primeras 48 a 72 horas tras elinternamiento o un retraso breve de la operacin (despus de 72 horas, pero durante la hospitalizacion inicial) para dar tiempo a que se recupere el pncreas inflamado. Esproblablequelacolecistectomiayel aseoquirrgicodel coledocoseanel mejortratamientoenpacientesconpancreatitis obstructiva, lossujetosquetienenunaltoriesgoporunaintervencinquirrgicasetratanmejorconunaesfinterotomiaendoscopia, con eliminacin de calculos mediante colangio pancreatografia retrograda endoscopia (CPRE).Pancreatitis Crnica. Lapancreatitiscrnicaesunpadecimientodeinflamacincrnicocurable, deorigenmultifactorial, cuyapresentacinesmuyvariabley representa un desafi para tratarla de manera satisfactoria. Las diferencias en los criterios diagnsticos, la nutricin regional, el consumo de alcohol y el acceso a servicos mdicos explican las variaciones de la frecuencia del diagnostico.Etiologa. En todo el mundo , el consumo y abuso se acompaa de pancreatitis crnica hasta en 70% de los casos. Los metabolitos del alcohol como el acetaldehdo provocan una lesin local del parenquima que se dirige de preferencia al pncreas en individuos predispuestos.Asi mismo hay relacin con el gen del tripsinogeno catatonico o PRSS1, el del inhibidor pancretico de tripsina secretoria, o gen SPINK1, en la pancreatitis hereditaria.Pancreatitis calcificante (litogena) crnica. Este tipo es el subgrupo ms grande relacionada con el abuso del alcohol.Pancreatitis obstructiva crnica. Alteraciones inflamatorias crnicas debidas a compresin u oclusin del sistema ductal por tumor, calculo, cicatriz, etc..Pancreatitis inflamatoria crnica. Se caracteriza por fibrosis difusa y prdida de elementos acinares con un infiltrado de mononucleares .Pancreatitis autoinmunitaria.Sx de Sjgren, colangitis esclerosante primaria.Fibrosispancretica asintomtico.En edad avanzada, reiones tropicales o alcoholicos.Hay fibrosis difusa yprdida de masade celulas acinares sin componente ductal.Pancreatitis tropical. En adolescentes y jvenes , desnutricin y labios cianoticos, se observan calcificaciones.Histologia. Enlapancretitiscrnicatemprana, lasalteracioneshistolgicasestandistribuidasdemanerairregular ysecaracterizapor induracion, cicatrizacion nodular y regiones lobullares de fibrosis. A medida que progresa la enfermedad, hay una prdida de la lobulacion normal con hojas mas gruesas de fibrosis en derredor de una masa reducida de clulas acinares y dilatacin de las estructuras ductales.En la pancreatitis crnica obstructiva no existen calculos, aunque son notables fibrosis periacinar y estructuras ductulares dilatadas.Fibrosis.Una caractersticacomun detodas las formas de pancreatitis crnicaes la fibrosis perilobulillar quese crea alrededor de acinos individuales . La patogenia de este proceso incluye activacion de clulas estelares pancreticas (CPE) que se encuentra adyacentes a los acinos y arterias pequeas. En respuesta a una lesion pancretica se activan y proliferan las CEP (tal y como las celulas estelares hepticas), pierden sus vesculas lipidicas y se transforman en celulas parecidas a miofibroblastos. Estas clulas respondena factores proliferativos, como el factor de transformacin del crecimiento beta (TGF-beta), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y citocinas proinflamatorias, y sintetizan y secretan colgenos tipos I y III y fibronectina.Formacin de Calculos .Los calculos panereaticos se componen en buena medida de cristalesde carbonato de calcio atrapados en una matriz de materialfibrilar y otros elementos. Se encuentra la misma proteina de peso molecular bajo en clculos y tapones proteinicos y se denomino de forma inicial proteina de calculos pancreticos (PCP). La litostatina es un inhibidor potente de la formacin de cristales de carbonato de calcio a una concentracin de solo 0.1 umol/L. Sin embargo, las concentraciones de litostatina en jugo pancretico normal son de 20 a 25 umol/L, de tal manera que el pncreas normal se encuentra una supresinconstante de la formacin de cristales de carbonato de calcio. En alcoholicos y pacientes con pancreatitis crnica alcoholica estan inhibidas de formas notable la expresin y secrecion de litostatina.Radiologa. Las imgenes radiolgicas de la pancreatitis crnica ayudan en cuatro areas: a) diagnostico, b) valorizacin de la gravedad de la enfermedad, c) deteccin de complicaciones y d) elecciones de las opciones terapeuticas.La tomografa por computadora (TC) y la imagen de resonancia magnetica (IRM), se dintingue con facilidad el contorno, contenido, patron ductal, calcificaciones, calculos y enfermedad quistica del pncreas. Los ultrasonidos endoscopio (USE) y laparoscopico (USL) suministro imgenes de resolucin mas alta capaces de detectar anormalidades muy pequeas ( 200 ml/kg/ao), molestia por esplenomegalia o infarto doloroso del bazo)DEFICIENCIAS ENZIMTICAS DE LOS GLBULOS ROJOSSe acompaan de anemia hemoltica.2 grupo: las necesarias para oncservar una relacin alta de glutatin reducido con el oxidado en glbulos rojos como la deficiencia de G6PD y las que participan en las vas glucolticas, como la deficiencia de piruvato cinasa PKG6PD: enzima que reduce NADP en NADP + H (NADPH) en la via del glutatin. Esto conserva el equilibrio del glutatin reducido con el oxidado y protege a los glbulos rojos de dao oxidativo, la manifestacin clnica: anemia hemoltica crnica, episodios hemolticos agudos intermitentes o ausencia de hemlisis. NO esta indicada la Esplenectoma.perifrica, aspirado de la mdula sea, megacariocitos normales o crecidos, que se caracterizan por degranulacin y vacuolizacin del citoplasma.TX:adultos: prednisonaoral 1.01.5mg/kgpor da. Est indicada la administracin IV de inmunoglobulina en dosis de 1.0 g/kig/da durante dos a tres das para hemorragias internas cuandolascifraspermanecendebajode5000/mm3oexiste prpura extensa. LaEsplenectomacuando fracasa la teraputica medica. En nios la PTI se resuelve de modo espontneo. Con remisin durable y total en ms de 70% de los pacientes sin importar cual sea la teraputica.Se tratansobre todo mediante o