resistencia de un adhesivo universal utilizado con
TRANSCRIPT
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UNIVERSIDAD FINIS TERRAE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
RESISTENCIA DE UN ADHESIVO UNIVERSAL UTILIZADO CON
DIFERENTES TECNICAS DE APLICACIÓN
MARÍA JOSÉ OSORIO MOHAMAD
KARINA VANESA RIQUELME LORCA
Tesis presentada a la Escuela de Odontología de la Universidad Finis Terrae, para
optar al título de Cirujano Dentista.
Tutor de la tesis: Dr. Marcelo Bader Mattar
Director de línea de investigación: Dr. Marcelo Bader Mattar
Santiago, Chile
2015
ii
AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Marcelo Bader Matar por su paciencia, apoyo incondicional y su
infaltable sentido del humor.
A los funcionarios de la Universidad Finis Terrae Felipe Silva y Orlando
Ortiz por su cooperación y ayuda en todos los momentos que lo necesitamos.
A Don Marcos Jorquera por regalarnos un poco de su tiempo y ayudarnos
con la medición de las muestras.
A nuestras familias, por estar siempre presentes, preocupados y dispuestos
a ayudarnos en lo que fuese necesario.
iii
INDICE
RESUMEN ........................................................................................................iv
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 4
Resinas compuestas ................................................................................................. 5
Adhesión a tejidos dentarios .................................................................................. 11
Adhesión a Esmalte ............................................................................................ 11
Adhesión a Dentina ............................................................................................. 14
Agentes de unión ..................................................................................................... 16
1 Con acondicionamiento ácido previo: ..................................................... 18
2 Sin acondicionamiento ácido previo: ....................................................... 19
Factores que afectan la resistencia adhesiva .................................................... 20
HIPÓTESIS ......................................................................................................30
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................30
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...........................................................................30
MATERIALES Y METODOS ...........................................................................32
Muestra ..................................................................................................................... 32
Criterios de inclusión ............................................................................................... 33
Criterios de exclusión .............................................................................................. 33
Procedimiento .......................................................................................................... 34
RESULTADOS ................................................................................................39
DISCUSIÓN .....................................................................................................47
CONCLUSIONES ............................................................................................51
SUGERENCIAS...............................................................................................52
BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................................53
ANEXOS .........................................................................................................66
iv
RESUMEN
En el presente trabajo se realizó un análisis comparativo “In Vitro” de la
resistencia adhesiva de un adhesivo universal utilizado con diferentes técnicas de
aplicación. Para ello se seleccionaron 60 (sesenta) premolares superiores e
inferiores, extraídos en los últimos 6 meses bajo consentimiento informado (anexo
1), y conservados en suero fisiológico a temperatura ambiente.
A cada pieza dentaria se le cortó la raíz a 1 milímetro bajo el límite
amelocementario, luego de lo cual, las coronas fueron seccionadas en sentido
mesiodistal utilizando un disco diamantado (disco diamantados superflexibles
marca Sunshine W 340), obteniendo así dos mitades, una vestibular y otra
palatino/lingual. Estos segmentos coronarios fueron divididos aleatoriamente en
dos grupos que se rotularon como Grupos 1 y 2, dependiendo de la cantidad de
capas de adhesivo que se les aplicó. A su vez, los grupos 1 y 2, también fueron
aleatoriamente sub divididos en dos, obteniendo así un grupo 1 subdivisión a y b,
y un grupo 2 subdivisiones a y b. Cada una de las subdivisiones correspondió a
los tiempos de fotoactivación aplicados; (Subdivisión a: 10 segundos y
Subdivisión b: 20 segundos). La fotoactivación se realizó con una lámpara de
fotocurado LUX V que tiene una intensidad de luz de 850 a 1000 Mw/cm2, en
modalidad full, a una distancia de 1 centímetro de la superficie de trabajo.
En cada una de las superficies de cada sub grupo ya tratados según la técnica
de grabado ácido total y los diferentes protocolos adhesivos, se realizó la
confección de un cilindro de resina compuesta, de 3mm de diámetro y 4 mm de
altura, utilizando una matriz de silicona calibrada previamente preparada.
v
Sobre la superficie opuesta del cilindro de resina compuesta (formada sólo por
esmalte) se realizó acondicionamiento ácido y luego se construyó un manguito de
resina de forma cónica y con un largo de 1,5 cm, el que posteriormente fue
cubierto por acrílico rosado de autocurado, conformando un manguito de 3 cm de
largo con diámetro variable dependiendo del tamaño de la muestra.
Los 120 cuerpos de prueba fueron testeados en la máquina de ensayos
Universal Tinius Olsen, del Instituto de Investigaciones y Ensayo de Materiales de
la Universidad de Chile (IDIEM). Los resultados fueron comparados entre sí
mediante la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis, obteniéndose diferencias
estadísticamente significativas, por lo tanto las técnicas de aplicación del adhesivo
universal tienen diferente nivel de resistencia adhesiva, siendo la técnica indicada
por el fabricante, la que presentó los mayores valores promedio de resistencia
adhesiva.
1
INTRODUCCIÓN
A través de la historia, la Odontología ha desarrollado diferentes métodos
restauradores que buscan devolver funcionalidad, anatomía y estética para
aquellas piezas que han sufrido procesos que involucren falta o pérdida de
estructura dentaria (1).
Para ello se debe recurrir al uso de distintos tipos de materiales
restauradores, los que pueden ser de uso directo o indirecto.(2) Dentro de los
materiales de restauración directo, los primeros que se utilizaron correspondían a
metales como el oro y las amalgamas de plata, sin embargo, los requerimientos
estéticos de los pacientes llevaron a la necesidad de utilizar materiales más
naturales desde el punto de vista de su similitud a la estructura dentaria, lo que
condujo al desarrollo de las resinas compuestas, las cuales se han convertido en
los materiales de mayor uso en la actualidad (2).
Para que una restauración de resina compuesta sea exitosa y satisfactoria,
debe asegurar un buen sellado marginal y protección biomecánica del remanente
dentario (3). Para tener estas condiciones es necesario generar una interrelación,
entendida como adhesión, entre la resina compuesta y el sustrato dentario sobre
el cual es ubicada esta restauración (2).
Dado que la resina compuesta no tiene la propiedad de unirse por si sola a
la pieza dentaria, fue necesaria la búsqueda de algún mecanismo que permitiera
esta unión, y es así como en el año 1965, Bowen crea el primer adhesivo
dentinario comercial con una molécula basada en la N-fenilglicina-glicidil-
2
dimetacrilato (NPG-GMA) que tenía un carácter bifuncional, de tal forma que el
extremo metacrilato se uniría a la resina compuesta como material restaurador y el
otro extremo se uniría a la dentina, tanto en la superficie de la dentina intertubular
como a la entrada de los túbulos dentinarios (4).
A partir de entonces, a través de los años ha existido una constante
evolución de los sistemas adhesivos, ya sea con cambios en su composición y
número de botellas, así como también, simplificando su forma de aplicación para
mejorar la capacidad de adhesión del propio adhesivo, y de la restauración al
sustrato dentario (4).
Sin embargo, a pesar de la evolución de los sistemas adhesivos, aún se
presentan problemas relacionados con la estabilidad de la unión generada, con la
pieza dentaria, debido a que los sistemas adhesivos utilizados en la actualidad
poseen elementos hidrofílicos en su composición, los cuales se busca que entren
en contacto con las fibrillas de colágeno y las humecten, de manera tal que al
polimerizarse, “las envuelvan” formando la denominada capa híbrida o zona de
interdifusión resinosa (4). Este comportamiento hidrofílico permitiría que el
adhesivo, una vez polimerizado, actúe como una membrana semipermeable,
favoreciendo la penetración de pequeñas gotitas de agua a través de él, lo que lo
hace lábil a la hidrólisis, manifestándose esto en una disminución de la resistencia
adhesiva después de un tiempo, provocando así fallas en la interfaz
dentina/adhesivo (6).
Como una manera de evitar esto, se plantea que el adhesivo se transforme
rápidamente en una membrana hidrofóbica, que impida la penetración o el paso
del agua y su consecuente hidrólisis (5). Por eso es que se ha propuesto agregar
3
sobre la capa adhesiva un elemento hidrofóbico como el Bis GMA puro, o bien
aumentar el tiempo de fotoactivación y/o el número de capas de adhesivo, para
hacer a este último más hidrofóbico y finalmente obtener una mayor fuerza y
calidad de adhesión dentinaria (6).
El aumento del tiempo de fotoactivación busca lograr un mayor grado de
conversión, con lo cual se lograría un adhesivo más hidrofóbico. Sin embargo, un
mayor grado de polimerización, al dejar menor cantidad de monómero residual,
podría dificultar la copolimerización de la capa adhesiva con la resina compuesta
de restauración. Del mismo modo al aumentar el número de capas, podría quedar
una articulación adhesiva de mayor grosor y con ello un eslabón más débil que
podría facilitar una ruptura a ese nivel, esto generaría un deterioro en el grado de
resistencia adhesiva, afectando con ello la estabilidad de la unión a las estructuras
dentarias.
Es por esta razón que en el presente estudio se buscó evaluar el
efecto del aumento del tiempo de fotoactivación y del aumento del número de
capas del sistema adhesivo en la resistencia adhesiva de las restauraciones de
resina compuesta sobre dentina.
4
MARCO TEÓRICO
La odontología restauradora es la disciplina que se encarga de estudiar y
aplicar de forma integrada el diagnóstico y tratamiento de las patologías dentales,
así como también del pronóstico de los resultados a obtener, con el fin de
restablecer y mantener en el tiempo la forma, función y estética del paciente (6).
Desde tiempos muy antiguos se ha buscado reemplazar los tejidos dentales
perdidos con diferentes materiales, por ejemplo, los antiguos fenicios y etruscos
reemplazaban los dientes perdidos con dientes extraídos, marfil o conchas que
ligaban con alambres de oro. (7) Los mayas ocupaban piedras preciosas, cuarzo y
oro para realizar incrustaciones en sus piezas dentarias, siendo éstas acciones los
primeros indicios de la odontología restauradora (8)
La odontología ha evolucionado de gran manera desde dichas épocas,
siendo la odontología restauradora un campo extenso de investigación, donde
cada día se ha ido incrementando el conocimiento que luego es aplicado al campo
clínico. El desarrollo de nuevos materiales dentales ha ido en la misma dirección,
buscando compuestos que permitan reemplazar los tejidos faltantes cumpliendo
con las características estéticas adecuadas, de gran importancia en nuestros días,
pero que a la vez permitan su uso de manera simple, tengan buenas propiedades
mecánicas y sean cómodos para el paciente (9).
La rica historia asociada al desarrollo de las resinas compuestas tuvo sus
inicios durante la primera mitad del siglo XX. En ese entonces, los únicos
materiales que tenían color del diente y que podían ser empleados como material
de restauración estética eran los silicatos. Estos materiales tenían grandes
desventajas siendo la principal, el desgaste que sufrían al poco tiempo de ser
colocados (10). A finales de los años 40, aparecen las resinas acrílicas de
5
polimetilmetacrilato (PMMA). Estas resinas tenían un color parecido al de los
dientes, eran insolubles a los fluidos orales, fáciles de manipular y tenían bajo
costo. Lamentablemente, estas resinas acrílicas presentan baja resistencia al
desgaste y contracción de polimerización muy elevada y en consecuencia mucha
filtración marginal.(11)
La resina compuesta ha evolucionado vertiginosamente logrando un
resultado estético muy satisfactorio para el paciente. Sin embargo este material
carece de una adhesión específica a la superficie dentaria, motivo por el cual se
han buscado distintos mecanismos para lograr la adhesión, lo que se ha obtenido
a través de la utilización de un sistema adhesivo, el cual produce una trabazón
mecánica dada por efectos reológicos, generados por la contracción del material.
Por otro lado, el adhesivo se uniría con enlaces químicos primarios a la resina
compuesta (12-14).
En virtud de lo anterior, uno de los grandes desafíos de la Odontología
actual ha sido promover una fuerte y duradera unión entre el substrato dentinario y
las resinas compuestas (15).
Resinas compuestas
El origen de este material se remonta al año 1959, cuando R.L. Bowen crea
un nuevo tipo de molécula orgánica de alto peso molecular, y que es capaz de
sufrir un proceso de polimerización. Esta molécula fue llamada BIS-GMA (Bisfenol
A Glicil Metacrilato), y permitía mejorar en gran medida las propiedades de las
resinas acrílicas usadas anteriormente para realizar restauraciones estéticas y que
adolecían de grandes problemas como su elevada contracción de polimerización,
sus grandes cambios dimensionales térmicos, sus bajas propiedades mecánicas y
6
su falta de estabilidad de color en el tiempo (9). En cambio, este nuevo monómero
BIS-GMA, por su mayor peso molecular, generaba una matriz con mucha menor
contracción de polimerización, menos cambios dimensionales térmicos y mayor
resistencia mecánica (16,9).
A esta molécula orgánica se le agregó posteriormente un relleno inorgánico
constituido por partículas de cuarzo o silicatos, que permitieron mejorar aún más
sus propiedades mecánicas y ópticas (9).
En general, una resina compuesta, llamada también composite, es un
material combinado constituido por 3 fases diferentes: Una fase matriz orgánica o
de resina, una fase dispersa o de relleno inorgánico, y una fase interfacial o de
unión, que está compuesta por una molécula bifuncional capaz de interactuar con
las dos fases anteriores simultáneamente (17, 18).
La fase orgánica está constituida principalmente por distintos monómeros
de alto peso molecular, baja volatibilidad y baja contracción de polimerización.
Entre los monómeros más comunes encontramos derivados del Bis-GMA
(bisfenol A glicidil metacrilato), del Bis-EMA (bisfenol A dimetacrilato etoxilado), un
poliuretano como el UDMA (dimetacrilato de uretano) o una mezcla de estos.
También se presentan monómeros como el TEGDMA (trietileno glicol
dimetacrilato) o EDGMA (etileno glicoldimetacrilato) que actúan como diluyentes
de manera de disminuir a los otros componentes, se adicionan iniciadores de la
reacción como por ejemplo una alfa dicetona como la canforoquinona, para
7
permitir el endurecimiento de la resina compuesta, además de algunos inhibidores
de esta reacción (17, 19).
La fase dispersa o de relleno está constituida por partículas de diferentes
tamaños que mejoran las propiedades de la fase orgánica, tales como disminuir la
contracción de polimerización, contrarrestar el coeficiente de variación
dimensional, aumentar la resistencia mecánica y a la abrasión, además de un
comportamiento óptico más adecuado. (17,20)
En la actualidad, la mayoría de los composites contiene rellenos de cuarzo
fundido, vidrios de aluminosilicato, vidrios de borosilicato, sílice pirolítica coloidal,
cristales de silicio con bario, estroncio, zinc, yterbio, litio e hidroxiapatita sintética
(4,23). El porcentaje de relleno en volumen varía según el tipo de resina compuesta,
y puede ir desde el 50% al 85% del total del composite (16)
La fase interfacial o de unión es la que permite el enlace entre las dos fases
anteriores, mejorando las propiedades físicas y mecánicas al amortiguar las
tensiones entre las fases (16), además de proporcionar estabilidad hidrolítica para
prevenir la inflitración de agua entre la interfase relleno-resina (17, 21).
Esta fase está formada por una molécula bifuncional, con un grupo silano
en un extremo y un grupo metacrilato en el otro extremo, lo que le da la capacidad
de unirse mediante enlaces iónicos al relleno y covalentes a la matriz de resina (22).
8
Las resinas compuestas endurecen mediante un proceso de polimerización
para obtener su estado final en la preparación dentaria, el cual puede activarse de
manera química, en desuso actualmente, o fotoquímica, esta última mediante un
haz de luz visible.
Dentro de las ventajas de las Resinas Compuestas podemos mencionar
que ofrecen muy buenas propiedades ópticas logrando una armonía estética del
material restaurador con el diente y que se trata de un biomaterial con capacidad
de retención micromecánica a la estructura dentaria mediante un procedimiento
especial adicional. Los nuevos composites desarrollados han mejorado las
propiedades mecánicas lo cual les ha permitido ser un material restaurador no
solo para dientes anteriores sino también para dientes posteriores gracias a que
han logrado una buena resistencia al desgaste, bajos cambios dimensionales
térmicos y presentar además una radioopacidad que les permite apreciarlas en las
radiografías. Producto de lo anterior, se han convertido en los materiales de
primera elección al realizar restauraciones directas (24)
Sin embargo, a pesar de su evolución, aún presentan ciertos defectos, tales
como:
1. La falta de adhesión específica a la estructura dentaria.
2. El grado de contracción que experimentan durante la polimerización.
3. El coeficiente de variación dimensional térmico disímil al de la pieza
dentaria.
Estas deficiencias pueden facilitar el desarrollo de una brecha entre el
diente y la restauración debido a un sellado marginal deficiente, produciéndose
como consecuencia de esto el fenómeno de “Filtración Marginal”, que se define
9
como el pasaje a través de fisuras indetectables en la interfase diente-restauración
de fluidos, bacterias, moléculas o iones que podrían llevar al fracaso de la
restauración (25)
La mayoría de los estudios sugieren que la causa principal de la
microfiltración es la contracción de polimerización, junto con el coeficiente de
expansión térmica diferente entre la estructura dentaria y la resina compuesta.
Ambos factores pueden ejercer fuerzas significativas en la interfaz adhesiva
entre diente y material restaurador, fallando la unión y formando espacios que
pueden alterar la adhesión a lo largo de las paredes de la preparación cavitaria.(26)
Ante esto se ha buscado una forma de compensar estas deficiencias de las
Resinas compuestas a través de las siguientes formas:
1. Controlando el efecto de la contracción de polimerización, con una técnica
incremental y con la técnica de fotoactivación.
2. Buscando una manera de adherir la resina compuesta a la pieza dentaria,
acondicionando los tejidos y usando un agente de conexión como el
adhesivo.
3. Controlar el coeficiente de variación dimensional térmico con un alto grado
de polimerización.
Los efectos de la contracción de polimerización se han tratado de controlar
mediante:
1. Cambios en la composición de las Resinas: ya que mientras más bajo sea
el peso molecular de la mezcla de monómeros que forman la fase resinosa
(resinas de menor viscosidad), mayor es el porcentaje de contracción. Por
lo tanto la fluidez de las resinas se debe lograr variando el tipo y la cantidad
10
de relleno con que se fabrique y no a expensas de monómeros de bajo
peso molecular; para así lograr resinas de fluidez adecuada y de menor
contracción.(27)
2. Factor de Configuración cavitaria y Técnica incremental: Algunos autores
observaron que la tensión generada por la contracción en algunas resinas
compuestas estaba relacionada con la proporción entre el área adherida del
material a las paredes cavitarias, con respecto al área libre o sin adhesión a
ellas. Esto es lo que se denominó Factor de configuración cavitaria o
“Factor C”.
Factor C = superficie adherida/ superficie libre
La cantidad de área libre o sin adhesión es directamente
proporcional a la deformación elástica del material, aliviando, en parte, el
estrés generado por la contracción volumétrica (28). Por esta razón, es que
se debe configurar las restauraciones de resina compuesta disminuyendo el
Factor C lo máximo posible, realizando una técnica incremental que deje el
menor número de superficies adheridas, ya que se ha demostrado que así
se logra disminuir el efecto de la contracción por polimerización (29 ,30).
Además, es importante ir aplicando y polimerizando en pequeñas
porciones de resina no mayores a 2 mm para disminuir el estrés de
contracción y polimerizarla adecuadamente (31).
3. Técnica de fotoactivación: el estrés de contracción de polimerización puede
ser minimizado aumentando el período que la resina permanece con un
bajo módulo elástico (fase pre-gel), permitiendo una acomodación
molecular y aliviando la tensión por contracción (32,33); esto se logra
mediante el uso de una fotoactivación inicial con una baja intensidad de luz,
seguida por un intervalo ausente de luz y luego la fotoactivación
11
convencional permitiendo tasas de polimerización razonables. Esta técnica
de retardo del impulso ha sido reconocida como capaz de modular la
contracción por polimerización (29).El intervalo ausente de luz da algo de
tiempo a la fase pre-gel para que sea prolongada permitiendo que el
material fluya en el inicio de la reacción de polimerización y alivie parte de
la tensión generada por la contracción de la resina (34,35) .Este método de
fotoactivación permite el alargamiento de la fase pre-gel de la resina
compuesta, imitando lo que ocurre en las resinas autopolimerizables en las
cuales no se puede controlar el tiempo de iniciación de la polimerización.(36)
4. Para contrarrestar el efecto de la contracción por polimerización se debe
acondicionar los tejidos dentarios y utilizar adhesivos específicos, esto,
sumado a la técnica restauradora incremental permite compensar el efecto
de la contracción del material con lo cual, en definitiva se logra reducir la
microfiltración marginal, que se produce entre la restauración y el diente (37)
y que puede llegar a producir caries secundaria, sensibilidad dentaria,
irritación de la pulpa o decoloración de los márgenes de la restauración si
no se logra obtener una obturación de resina compuesta con un sellado
marginal de alto nivel, el cual es muy importante en el borde cavo
superficial de la restauración ya que éste es la puerta de entrada para el
medio externo.
Adhesión a tejidos dentarios
Para generar adhesión eficazmente a la estructura adamantina se requiere
conocer en qué consiste la microestructura del esmalte.
Adhesión a Esmalte
El esmalte está compuesto en su gran mayoría por mineral,
específicamente hidroxiapatita, la cual llega a ser el 96% en peso del tejido
12
adamantino; el porcentaje restante es materia orgánica y agua (38). La porción
mineral está conformada por cristales de hidroxiapatita que conforman prismas de
aproximadamente 5 µm de grosor y van desde la unión amelo-dentinaria hasta
casi la superficie dentaria, donde el esmalte se vuelve aprismático (39).
Es por esta gran cantidad de contenido mineral y de conformación que
adopta que el esmalte se considera el tejido más duro del cuerpo humano.
Además su estructura es homogénea y por la naturaleza iónica de sus cristales,
genera una gran energía superficial siempre y cuando la superficie se encuentre
libre de contaminantes.
Es por lo anterior que para lograr una adhesión de una resina compuesta a
la estructura dentaria adamantina, esta debe ser preparada previamente con una
limpieza mecánica para eliminar el esmalte contaminado y un acondicionamiento
químico para modificar el esmalte. Generalmente se utilizan geles de ácido
fosfórico en concentraciones de entre 30 al 40%. Este procedimiento, llamado
grabado ácido, permite obtener gran cantidad de lugares retentivos microscópicos,
lo que aumenta el área de contacto y la energía superficial del esmalte (40). Sobre
esta superficie acondicionada se puede aplicar un compuesto resinoso fluido como
el adhesivo, que al penetrar y polimerizar en este lugar, establece una trabazón
micromecánica y reológica a través de la formación de los llamados “tags” de
resina. (39,41-43).
13
De acuerdo a lo anterior, el grabado ácido del esmalte permite:
1. La formación de micro cavidades retentivas en el esmalte.
2. Aumentar exponencialmente la superficie total disponible para la adhesión,
ya que las grietas y surcos aumenta la cantidad de esmalte expuesto.
3. Liberar toda la potencialidad de la energía superficial del esmalte, al quedar
limpio de todo contaminante.
El grabado ácido en el esmalte produce tres patrones según el lugar del
prisma adamantino donde actúa, los cuales se han denominado como de tipo I, II y
III (44)
Tipo I: El ácido disuelve el centro de los prismas del esmalte.
Tipo II: El ácido disuelve la periferia de los prismas del esmalte
Tipo III: No es posible observar estructura prismática gastada. (45)
Basándose en estos patrones, fue que posteriormente los investigadores
Galil y Wright diferenciaron cinco patrones, que aumentaron el conocimiento actual
sobre el tema:
Tipo I: Centro del prisma aparece erosionada mientras la periferia insoluble.
Tipo II: La periferia del prisma aparece erosionado y el centro insoluble.
Tipo III: Se produce erosión generalizada y se configuran imágenes que
recuerdan vagamente. La morfología prismática en forma de escamas de
pescado.
Tipo IV: Se observa una superficie con socavados y marcas no uniformes.
Se caracteriza por una zona de depresiones distribuidas aleatoriamente en
14
la superficie del esmalte sin que exista una destrucción preferentemente de
la periferia o centro de los prismas.
Tipo V: No existe evidencia de prismas. El esmalte está caracterizado por
una superficie lisa que carece de micro-irregularidades (46).
La magnitud del grabado puede variar debido a factores como el tipo de
esmalte de la pieza dentaria (temporal o permanente), la exposición a fluoruros o
el grado de maduración del esmalte. En casos que se necesite un grabado más
profundo se aconseja aumentar el tiempo de exposición al ácido, pero a expensas
de grabados sucesivos y no en un solo tiempo de grabado (47).
La fuerza de adhesión producida por este mecanismo al esmalte está en
alrededor de los 20 a 40 MPa según estudios in vitro (47,38), siendo eficaces y
suficientes para cumplir los requerimientos funcionales en boca. Se considera la
adhesión a esmalte mediante el grabado ácido previo el “Gold Standard ” en
cuanto adhesión (48).
Adhesión a Dentina
Los tejidos dentarios difieren en estructura y composición, pudiendo de esta
manera facilitar o dificultar la adhesión. Así, es diferente trabajar únicamente sobre
esmalte o dentina, o sobre esmalte y dentina en conjunto, por lo que también se
requiere conocer a fondo este sustrato y la forma de cómo adherirse a él.
La dentina es el tejido más abundante de la pieza dentaria y está
constituida por la matriz dentinaria calcificada y por las prolongaciones
odontoblásticas. La dentina está constituida aproximadamente por un 70% de
15
materia inorgánica (cristales de hidroxiapatita, fosfatos cálcicos y sales minerales),
un 18% de materia orgánica (colágeno tipo I) y un 12% de agua (variando con la
edad del individuo) (49,50).
En la dentina se encuentran los túbulos dentinarios que constituyen una de
las características más importante de este tejido, ya que en su interior se ubican
terminaciones nerviosas, el fluido dentinario y los procesos odontoblásticos, que
corresponden a las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos, cuyos
cuerpos se encuentran en la región más periférica de la pulpa. Alrededor de estos
túbulos se dispone una matriz de fibras colágenas y un sistema intercelular
integrado por proteoglicanos o glicosaminoglicanos (49).
La dentina está estructurada según el grado de calcificación en dos áreas
diferentes:
1. Dentina Peritubular, que corresponde a una zona anular que rodea el
espacio canalicular, de un grosor menor a 1 μm, y que presenta un alto
grado de contenido mineral y con escasas fibras colágenas. Esta dentina es
la que forma la pared de los túbulos dentinarios.
2. Dentina Intertubular, que corresponde a la zona ubicada por fuera de la
dentina peritubular, y que constituye la mayor parte de la dentina y está
formada por numerosas fibrillas de colágeno y sustancia intercelular
amorfa. (48,51).
A nivel de la unión amelo dentinaria la cantidad de túbulos es menor y
ocupan una menor área, a diferencia de las zonas cercanas a la cámara pulpar
donde los túbulos dentinarios son amplios y numerosos, por lo que la cantidad de
16
tejido orgánico y agua es mayor. La dentina además es un tejido que responde a
las noxas, mediante distintos mecanismos, pero principalmente mediante la
aposición de dentina y la obliteración de los túbulos dentinarios, por lo que se
trataría también de un tejido cambiante, en el que factores como la presión
intrapulpar debido al constante fluido que fluye desde la pulpa, la humedad
intrínseca, la profundidad y el tipo de dentina presente no son siempre los mismos
(52).
El mecanismo de unión a la dentina de gran parte de los sistemas
adhesivos existentes en el mercado odontológico actual se basa en la
hibridización. En este proceso, las superficies dentinarias son tratadas con
agentes acondicionantes ácidos, los cuales promueven la desmineralización de la
dentina subyacente y con ello, la consecuente exposición de una red de fibras
colágenas. La introducción de sustancias resinosas en este sustrato
acondicionado posibilita la adhesión, resultando en una zona de dentina infiltrada
por monómeros, denominada capa híbrida (53).
Agentes de unión
Para que una restauración de resina compuesta sea exitosa y
satisfactoria, debe asegurar un buen sellado marginal y protección biomecánica
del remanente dentario. (1). Para tener estas condiciones es necesario generar una
interrelación, entendida como adhesión, entre la resina compuesta y el sustrato
dentario sobre el cual es ubicada esta restauración.
Dado que la resina compuesta no tiene la propiedad de unirse por sí
sola a la pieza dentaria, fue necesaria la búsqueda de un material que permitiera
esta unión, es por esto que en el año 1965, Bowen crea el primer adhesivo
17
dentinario comercial con una molécula basada en la N-fenilglicina-glicidil-
dimetacrilato (NPG-GMA) que tenía un carácter bifuncional, de forma que el
extremo del metacrilato se uniría a la resina compuesta como material restaurador
y el otro extremo se uniría a la dentina, tanto en la superficie de la dentina
intertubular como a la entrada de los túbulos dentinarios.(4)
A partir de ese momento y a través de los años, ha existido una constante
evolución de los sistemas adhesivos, ya sea con cambios en su composición y
número de botellas, así como también, simplificando su forma de aplicación para
mejorar la capacidad de adhesión del propio adhesivo, y a través de él, de la
restauración al sustrato dentario. (4)
Los sistemas adhesivos desarrollados hasta ahora, han sido agrupados de
diferentes formas en el tiempo.
Así se les ha clasificado:
1. Según su orden de aparición en el mercado, denominada clasificación
clásica.
2. De acuerdo con el tratamiento que ellos le dan a la dentina.
3. Según el mecanismo de polimerización de estos adhesivos
4. De acuerdo a el número de pasos clínicos y presentación comercial.
5. Según el tipo de solvente que contienen.
Otra forma de clasificarlos es a través del mecanismo utilizado para lograr
la unión a las estructuras dentarias, de acuerdo a lo cual se encuentran los
sistemas con y sin acondicionamiento acido previo.
18
1. Con acondicionamiento ácido previo:
La técnica de grabado ácido de esmalte y dentina fue creada por
Fusayama y col. en 1979, quienes con la aplicación de esta técnica,
concluyeron que el grabado ácido aumenta considerablemente la adhesión
de la resina compuesta, no sólo al esmalte, sino que también a la dentina.
Esta técnica consiste en grabar tanto el esmalte como la dentina con ácido
fosfórico(54) permitiendo eliminar la capa de barro dentinario, abrir los
túbulos dentinarios, aumentar la permeabilidad dentinaria y descalcificar la
dentina tanto peritubular como intertubular, dejando así una matriz colágena
expuesta sin sustentación mineral debido a la remoción de los cristales de
hidroxiapatita(55,56), lo que favorece la posibilidad de que esta matriz pueda
colapsar o contraerse. Por esto es que luego del grabado y el posterior
retiro del ácido mediante el lavado, la dentina no debe ser desecada y debe
mantenerse húmeda, ya que es el agua la que mantendrá sustentadas en
posición a las fibras colágenas al perderse su base mineral.
Cuando se introduce esta técnica, comienza la verdadera revolución
de los sistemas adhesivos, generando valores de adhesión suficientes para
los requerimientos funcionales y dando con ello estabilidad a la restauración
(57,58). Como desventaja se considera que es una técnica compleja, con
poco control en la profundidad de grabado y de la imprimación completa de
las zonas acondicionadas y que aumentan la permeabilidad dentinaria.
Los adhesivos utilizados con esta técnica están constituidos por tres
elementos fundamentales.
Una Resina monomérica hidrofóbica (adhesivo propiamente tal)
encargada de generar la adhesión con el material de restauración.
Una Resina monomérica hidrofílica (agente imprimante) cuya
finalidad es la de imprimar las estructuras dentarias acondicionadas
para trabarse a ellas.
Un solvente que actúa como vehículo y facilita la imprimación.(59)
19
Los monómeros hidrofílicos del agente imprimante deben impregnar
la dentina grabada interdigitándose con la malla de colágeno expuesta,
dando así el soporte necesario para evitar su colapso y trabándose
micromecánicamente con ella. Estos agentes tienen un grupo hidrofílico
que les permite infiltrar al sustrato dentinario húmedo, y un grupo
hidrobófico que actúa como agente de enlace con el otro monómero
adhesivo.(60,61)
Se debe asegurar la humectabilidad del agente imprimante sobre las
fibras de colágeno que han sido expuestas previamente por el agente
acondicionador, para transformar el estado hidrofílico de los tejidos
dentinarios en uno más hidrofóbico y así facilitar la entrada del adhesivo
entre los canales interfibrilares. Una vez terminada la imprimación se aplica
el adhesivo que deberá rellenar todas las irregularidades creadas por el
agente acondicionador para así sellar todos los túbulos dentinarios que
fueron abiertos previamente por el ácido.(62) y formar una capa intermedia
compuesta de dentina y sistema adhesivo, denominada como capa híbrida
por Nakabayashi en 1982.(63)
Al introducirse ambos monómeros dentro de los túbulos dentinarios y
polimerizarse allí, se forman los denominados “tags” de resina que también
ayudan a la retención micromecánica del material.(49,64)
2. Sin acondicionamiento ácido previo:
La técnica de autograbado fue creada en 1994 (Chigiray y col., y
Watanabe y col.) (65,66) para solucionar los problemas de la complejidad de
la técnica anterior y de la sensibilidad post-operatoria asociada a los
sistemas adhesivos con grabado ácido total. Fue así como aparecieron los
sistemas autograbantes, que consisten en un sistema que no requiere un
grabado ácido previo a su aplicación y por lo mismo no requiere lavado,
debido a que la fase de acondicionamiento con ácido y de imprimación se
realizan en una sola etapa.(67)
20
A diferencia de la técnica de grabado ácido total, esta técnica incluye
dentro de la capa híbrida, al barro dentinario (68). Como ventaja se señala
que es una técnica mucho más sencilla, con un ahorro de los pasos
operatorios clínicos, con muy bajo riesgo de sensibilidad postoperatoria,
permitiendo además un sellado marginal y una resistencia adhesiva
acordes a los requerimientos funcionales. Dentro de las desventajas se
señala que, dado su pH muy superior al del ácido fosfórico, no lograrían un
patrón de grabado adamantino similar al generado por éste y por ello
presentarían una baja resistencia adhesiva a esmalte (66,69 ,70)
Cada una de las técnicas antes descritas tienen indicaciones y
contraindicaciones que el Odontólogo debiera tener en cuenta para indicarlas
acertadamente de acuerdo a los requerimientos de cada caso clínico en particular,
teniendo en consideración que ambas técnicas tienen ventajas y desventajas y se
utilizan para situaciones diferentes.
Factores que afectan la resistencia adhesiva
Desde que en 1955 M. Buonocuore comenzara a utilizar las técnicas de
grabado para permitir la adhesión de materiales estéticos a los tejidos duros del
diente, estas han sufrido una importante evolución. Esta evolución ha venido
siendo impulsada por un gran número de científicos que se han dedicado
intensamente al estudio de todos los aspectos de este proceso.(8) A partir de los
estudios de la composición y micro anatomía de los tejidos duros de la pieza
dentaria así como de la fisiología del complejo dentino-pulpar se han podido
desarrollar nuevas técnicas y nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la
unión del material restaurador al diente, A pesar de ello, los objetivos de los
nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que perseguía Buonocuore en los
años cincuenta y que podemos resumir fundamentalmente en dos:
21
1. Conseguir una unión suficientemente resistente y duradera del material
restaurador al diente.
2. Conseguir un correcto sellado de la interfaz diente restauración. (71)
Desde un punto de vista general, la adhesión es un proceso de unión
superficial, determinado por la atracción intermolecular específica entre el
adhesivo (material) y el adherente (substrato), a través de reacciones químicas y/o
mecanismos físicos. (72)
En lo que respecta a la unión del diente al material restaurador, si
atendemos a lo propuesto por Assmussen en 1988, los avances han sido muy
significativos, ya que este autor consideraba que una adecuada resistencia de la
interfaz adhesiva sometida a fuerzas tangenciales sería de 10-12 MPa (73) y los
valores alcanzados con los sistemas adhesivos actuales superan los 20 MPa en
dentina, que siempre ha sido el sustrato dental de más difícil adhesión, llegando
en algunos casos hasta los 43-45 MPa según el tipo de test a aplicar.(71) Parece
pues que el primer objetivo estaría más que superado con los nuevos adhesivos,
sin embargo, lo que no parece estar tan claro, es la duración de esa unión a través
del tiempo y es esta inquietud la que está abriendo nuevos campos de
investigación en estos temas. (73)
En cuanto al segundo objetivo, relacionado con el sellado marginal de la
restauración, parece mucho más lejano de alcanzar pues prácticamente en todos
los estudios de filtración, los autores llegan a la conclusión de que
independientemente del adhesivo que estén estudiando, no se ha podido anular
totalmente la filtración bien sea micro o nanofiltración. (74,75)
Desde la aparición de las técnicas adhesivas, se ha comprobado que
la adhesión a esmalte puede ser más o menos previsible si se manejan las
condiciones del medio bucal, en especial la cantidad de humedad, sin embargo,
22
una adecuada unión a dentina es una condición mucho más difícil de lograr que en
el esmalte.(53)
En la técnica de hibridación o de grabado y lavado, al grabar la dentina se
elimina el barro dentinario, se expone la trama colágena, y se elimina el sustrato
mineral, todo lo cual debe ser infiltrado por el adhesivo. Al lavar el ácido, va a
quedar un exceso de agua que debe ser retirada. Sin embargo, si se retira
completamente, el colágeno expuesto queda sin sustento y colapsa, perdiéndose
los espacios que quedan entre sus fibras con lo cual la hibridación de ellas se
dificulta. Es por ello que, se requiere mantener la dentina húmeda para lograr un
buen resultado adhesivo, y en este contexto, es el solvente presente en el sistema
adhesivo, el que toma el agua presente y se evapora con ella, permitiendo que el
agente imprimante vaya penetrando en los espacios que van siendo desocupados.
(76-79) De esta manera se constituye una articulación adhesiva con altos valores de
resistencia adhesiva y que permite la fijación de la restauración a las estructuras
dentarias.
Sin embargo, esta articulación adhesiva, puede sufrir problemas en el
tiempo, dados por la posible degradación hidrolítica de los componentes resinosos
del adhesivo y la degradación enzimática de la trama colágena(80,81).A lo largo del
tiempo se ha visto que muchas restauraciones directas adheridas en dentina no
han demostrado la longevidad esperada, por lo que no podríamos considerarlas
completamente exitosas. (82)
La degradación de los componentes resinosos del adhesivo, se puede
deber a:
La remoción incompleta del solvente en la capa de adhesión antes de la
fotoactivación, debido a que el solvente es un inhibidor de la reacción de
23
polimerización, disminuyendo su grado de conversión, lo cual favorece la
degradación hidrolítica, afectando la capacidad de unión a la dentina.(83)
Hidrólisis de los monómeros resinosos de la capa híbrida debido a la
presencia de agua en exceso, la cual puede quedar atrapada dentro del
adhesivo ya polimerizado debido a la característica hidrofílica de éste, y
ejerciendo una presión osmótica va a ir traspasando el adhesivo
degradándolo, lo que se ha denominado como árboles de agua.(81)
En el primer caso, los fallos por degradación enzimática pueden estar
relacionados con una incompleta infiltración de los agentes adhesivos en el
sustrato dentinario acondicionado, lo que lleva a la exposición de las fibras
colágenas que quedaron sin sustento mineral en la interfaz diente/restauración, lo
que activa la expresión de enzimas proteolíticas presentes en la dentina, tales
como metaloproteinasas (MMPs) y catepsinas, las cuales degradan el colágeno
expuesto y con ello la capa híbrida que se había buscado generar para adherir el
material restaurador.(84)
El agua puede afectar la estabilidad química del adhesivo producto del
grado de polimerización.(85) En esto juega un rol significativo el exceso de agua
presente en la dentina al momento de colocar el adhesivo, ya que esta agua no
solo interfiere con la polimerización, al igual que la presencia del solvente del
adhesivo que no fue evaporado correctamente, sino que también, al quedar
atrapada al interior del adhesivo endurecido, podría llevar a su hidrólisis.(85)
A medida que estos eventos suceden, la lenta absorción del agua por los
componentes de la capa híbrida puede resultar en una disminución de la
resistencia adhesiva, ya sea por hidrólisis del adhesivo o por el ataque enzimático
de las fibras colágenas de la capa híbrida, o por ambos mecanismos a la vez.(85)
24
La hidrólisis es un proceso químico que rompe enlaces covalentes entre los
polímeros, por la adición de agua a los enlaces ésteres. Dado que la capa híbrida
se comporta como una membrana semi-permeable, permite que el agua se pueda
mover través del adhesivo, incluso después de que éste haya sido polimerizado,
(86) lo que se considera como una de las principales razones de la degradación de
la resina dentro de la capa híbrida, contribuyendo a la reducción en el tiempo de la
fuerza de adhesión creada por los adhesivos dentinarios.(77,80,81)
Considerando que la degradación hidrolítica ocurre sólo en presencia de
agua, la hidrofilicidad del adhesivo, la absorción de agua y la degradación
hidrolítica posterior generalmente están correlacionadas.
La absorción de agua en el interior de los sistemas adhesivos, puede
provenir del exceso de humedad presente en la dentina luego del lavado del ácido
fosfórico, y puede quedar incorporada al interior de la capa adhesiva como
pequeñas gotitas, las cuales comienzan a generar una presión osmótica que las
hace migrar a través del adhesivo, degradándolo hidrolíticamente; esto se
denominó como “árboles de agua”(87)
La trasudación del fluido dentinal a través de los sistemas adhesivos de
resina, resulta en la presencia de nanoregiones e inclusive de “microgaps”, las que
contribuyen a la degradación de la unión adhesiva e interfieren en la infiltración del
agente adhesivo. Esta nanofiltración ha sido observada en todos los tipos de
sistemas adhesivos a base de resina.(88)
Este pasaje de agua fue revelado estudiando la permeabilidad de las
interfaces adhesivas mediante el uso de trazadores detectables por microscopía
electrónica, tales como nitrato de plata amoniacal. Estas marcas en las vías de
25
difusión se vieron llenas de agua en toda la interfaz lo que se denominó como
“Árboles de agua”, los que se extienden por la capa del adhesivo, apoyando la
hipótesis de que existe una completa permeabilidad de adhesivos simplificados en
las interfaces adhesivas.(89)
Estos trazadores fueron utilizados para teñir vacíos, porosidades y regiones
llenas de agua y zonas con polímeros hidrofílicos dentro de la capa híbrida. La
captación de plata fue llamada “nanofiltración” y en los sistemas adhesivos de
grabado y lavado, la nanofiltración es creada por la discrepancia entre la
desmineralización de la dentina y la impregnación del adhesivo a lo largo de la
interfaz resina-dentina. Los sistemas adhesivos simplificados (2 etapas) de
grabado y lavado contienen altos porcentajes de monómeros hidrofílicos
comparados con los de 3 pasos, lo que ha demostrado que exhiben altos grados
de permeabilidad después de la polimerización, facilitando así la entrada de agua
que aumenta las expresiones de nanofiltración.(90)
Se plantea como una solución para evitar la presencia o formación de los
árboles de agua, la desecación de la dentina luego del lavado del ácido fosfórico,
para luego rehumectarla mediante la aplicación y frotado del adhesivo por un
tiempo mayor al establecido en el procedimiento convencional.(91) De esta manera
se haría reflotar al colágeno que colapsó por el desecado y así se permitiría su
hibridación, sin el riesgo de incorporar agua dentro de la capa adhesiva y por lo
mismo, de generar una hidrólisis de ella.(91)
Para evitar este problema, Ito y col. demostraron que mediante la simple
aplicación de más capas del adhesivo, la fuerza y la calidad de la adhesión
dentinaria se puede mejorar (92). Otra simple manera para mejorar la eficacia y
26
estabilidad de la unión se correlaciona con mejorar la evaporación del solvente
para evitar una separación dentro del adhesivo. La posibilidad de soplar el
adhesivo de manera enérgica puede ser una técnica clínica para remover
substancialmente el agua, y así mejorar la efectividad de la unión. (93)
Puesto que la permeabilidad de la resina está relacionada con los sistemas
de adhesión, un estudio reciente de Cadenaro (87) propuso extender la
fotoactivación del adhesivo más allá de los 20 segundos recomendado por los
fabricantes. El estudio mostró que la ampliación de los tiempos de curado de los
adhesivos simplificados más allá de lo recomendado por los fabricantes tiene
como resultados una mejoría en la polimerización y reduce la permeabilidad, lo
que presume ser una solución para mejorar el rendimiento de estos adhesivos.
Los defectos en la impregnación y la fotoactivación de la resina adhesiva
pueden crear zonas de concentración de agua que pueden reducir la unión
adhesivo dentina y dejar una articulación adhesiva susceptible de ser degrada por
el agua en el tiempo (94,95). Bajo condiciones de humedad, la desmineralización de
la dentina preserva los nanoespacios dentro de las fibrillas colágenas, en la que el
monómero del adhesivo debe difundir para envolver las fibras de colágeno previo
a la fotoactivación. Usando los protocolos indicados por el fabricante, los
monómeros de las resinas, principalmente aquellos con un alto peso molecular en
sistemas adhesivos de grabado y lavado, tienen una difusión limitada dentro de la
dentina húmeda desmineralizada. Por ello, una adecuada remoción del agua
residual gracias a la acción de los solventes del adhesivo, aumenta las
propiedades mecánicas de la resina dentro de la capa híbrida.
27
Como respuesta a lo anterior, se buscó un sistema adhesivo que reuniera
las ventajas de ambos procedimientos, el de grabado y lavado y el autograbado,
naciendo así una nueva Generación de Adhesivos, denominados sistemas
adhesivos Universales, que pueden ser usados con cualquiera de las dos técnicas
adhesivas descritas. Entre ellos encontramos el Sistema Peak Universal SE Bond
(Ultradent, USA), Optibond Versa (Kerr, USA) All Bond Universal (Bisco, USA) y
Single Bond Universal (3M/ESPE, USA) (67)
Con relación a Single Bond Universal, se señala que presenta una alta
tolerancia a la humedad para permitir la unión con la dentina grabada, tanto en
medio húmedo como seco. Proporciona una fuerte unión para sellar la dentina si
se utiliza como autograbante o con grabado ácido total y sella los túbulos abiertos,
reduciendo la sensibilidad para los pacientes que ya son sintomáticos.
La composición de este adhesivo es similar a la de su antecesor, Adper
Single Bond 2, y la única diferencia la constituye la adición de un monómero ácido
fosfatado (MDP) y de Silano, los que proveerían la adhesión a los diferentes
sustratos. (96)
Entre sus componentes, el Copolímero de Vitrebond™ proporciona una
unión más consistente a la dentina en condiciones húmedas o secas, mientras que
el monómero MDP optimiza su rendimiento como autograbante y aumenta la
estabilidad de modo que no necesita refrigeración. Por otro lado, la información
entregada por el fabricante señala también que el Silano permitiría que el adhesivo
pueda unirse a las superficies de vitrocerámicas sin utilizar un imprimador de
cerámica por separado. (96)
28
Como se mencionó, este sistema adhesivo señala tener una excelente
performance adhesiva al ser utilizado con cualquiera de sus formas de aplicación,
es decir, ya sea con grabado ácido previo o como autograbante.
Sin embargo, todos los estudios realizados con los adhesivos
convencionales de grabado y lavado y autograbantes, señalan que estos últimos
no serían tan efectivos en cuanto al grado de sellado marginal en esmalte de las
restauraciones realizadas, al mismo tiempo que su resistencia adhesiva sería
menor que al utilizar la técnica de grabado y lavado.
Dado que, el carácter hidrofílico del sistema adhesivo es la principal causa
para la reducción de la resistencia adhesiva a lo largo del tiempo. (94) La inclusión
de monómeros altamente hidrofílicos en los sistemas adhesivos, particularmente
en los autoacondicionantes, los transforma en membranas semipermeables
extremadamente susceptibles a los efectos degradantes del agua. (93)
Una manera de evitar esto, es que el adhesivo se transforme rápidamente
en una membrana hidrofóbica, que impida la penetración o el paso del agua y su
consecuente hidrólisis. (4) Por eso es que se ha propuesto agregar sobre la capa
adhesiva un elemento hidrofóbico como el Bis GMA puro, aumentar el tiempo de
fotoactivación y/o el número de capas de adhesivo, para hacer a este último más
hidrofóbico y finalmente obtener una mayor fuerza y calidad de adhesión
dentinaria. (4)
El aumento del tiempo de fotoactivación busca lograr un mayor grado de
conversión, con lo cual se lograría un adhesivo más hidrofóbico. Sin embargo, un
29
mayor grado de polimerización, al dejar menor cantidad de monómero residual,
podría dificultar la copolimerización de la capa adhesiva con la resina compuesta
de restauración. Del mismo modo al aumentar el número de capas, podría quedar
una articulación adhesiva de mayor grosor y con ello un eslabón más débil que
podría facilitar una ruptura a ese nivel, esto generaría un deterioro en el grado de
resistencia adhesiva, afectando con ello la estabilidad de la unión a las estructuras
dentarias.
Es por esta razón que en el presente estudio se buscó evaluar el aumento
del tiempo de fotoactivación y el aumento del número de capas del sistema
adhesivo en la resistencia adhesiva de las restauraciones de resina compuesta en
dentina.
30
HIPÓTESIS
H0: No existen diferencias en el grado de resistencia adhesiva a dentina,
de restauraciones de resina compuesta realizadas con un adhesivo aplicado con
distintos protocolos de fotoactivación.
H0: No existen diferencias en el grado de resistencia adhesiva a dentina,
de restauraciones de resina compuesta al aumentar el número de capas del
adhesivo.
OBJETIVO GENERAL
Determinar si existen diferencias en el valor de resistencia al corte de
restauraciones de resina compuesta realizadas en dentina aumentando el número
de capas y el tiempo de fotoactivación de un adhesivo autograbante de séptima
generación.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la resistencia al cizillamiento, de restauraciones de resina
compuesta realizadas en dentina utilizando Single Bond Universal aplicado
de acuerdo al protocolo indicado por el fabricante.
31
Determinar la resistencia al cizillamiento, de restauraciones de resina
compuesta realizadas en dentina utilizando Single Bond Universal aplicado
el adhesivo de acuerdo al protocolo indicado por el fabricante y con el
doble de tiempo de fotoactivación.
Determinar la resistencia al cizillamiento, de restauraciones de resina
compuesta realizadas en dentina utilizando Single Bond Universal aplicado
el adhesivo en dos capas y con el tiempo de fotoactivación indicado por el
fabricante.
Determinar la resistencia al cizillamiento, de restauraciones de resina
compuesta realizadas en dentina utilizando Single Bond Universal aplicado
el adhesivo en dos capas y con el doble de tiempo de fotoactivación
indicado por el fabricante.
Analizar comparativamente la resistencia adhesiva de las restauraciones
realizadas con los diferentes protocolos de aplicación.
32
MATERIALES Y METODOS
Este estudio se realizó en el Instituto de Investigaciones y Ensayo de
Materiales de la Universidad de Chile (IDIEM) y en el Laboratorio de Simulación
Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Finis Terrae.
Muestra
Se seleccionaron 60 (sesenta) premolares superiores e inferiores, extraídos
en los últimos 6 meses bajo consentimiento informado (anexo 1), estos premolares
fueron conservados en suero fisiológico, y mantenidos a temperatura ambiente.
Antes de ser utilizados, estos premolares fueron limpiados y se les retiró todo
resto de tejido blando utilizando agua y escobillas.
La caracterización de la muestra se realizó de acuerdo a los siguientes
criterios de elegibilidad:
criterios de inclusión
criterios de exclusión
33
Mediante el método descrito se determina si existen diferencias
significativas.
Por otra parte la determinación del tamaño muestral se determinará en
relación a un parámetro de referencia descrito por la literatura. (27,28, 29)
Criterios de inclusión
Se incluyeron premolares superiores o inferiores sanos, con indicación de
exodoncia por necesidades de tratamiento de ortodoncia, de individuos con
un rango etario de 12 a 40 años, cuya morfología y estructura dentaria no
presente alteraciones.
Criterios de exclusión
Se excluyeron premolares superiores o inferiores que presenten cualquier
tipo de Caries o de rehabilitación. (Restauraciones directas, PFU, PFP, PR).
Se excluyeron premolares superiores o inferiores que presenten cualquier
tipo de traumatismo dentoalveolar que afecte la integridad de estas piezas.
Se excluyeron premolares superiores o inferiores que presenten cualquier
tipo alteración en su desarrollo. (Amilogénesis imperfecta, dentinogénesis
imperfecta, hipoplasia severa, fluorosis severas, HIM, etc).
Se excluyeron premolares superiores o inferiores que presenten cualquier
tipo de lesión de caries, incluso premolares superiores o inferiores que
presenten cualquier tipo de pérdida de estructura dentaria por atrición,
erosión, anfracción, abrasión, facetas de desgaste excéntricas, etc).
Se excluyeron premolares superiores o inferiores que presenten cualquier
tipo de alteración morfológica causada por malos hábitos. (Onicofagia,
interposición de objetos, etc).
34
Procedimiento
A cada pieza dentaria se le cortó la raíz a 1 milímetro bajo el límite
amelocementario, luego de lo cual, las coronas fueron seccionadas en sentido
mesiodistal utilizando un disco diamantado (disco diamantados superflexibles
marca Sunshine W 340), obteniendo así dos mitades, una vestibular y otra
palatino/lingual. Estos segmentos coronarios fueron divididos aleatoriamente en
dos grupos que se rotularon como Grupos 1 y 2, dependiendo de la cantidad de
capas de adhesivo que se les aplicó. A su vez, los grupos 1 y 2, también fueron
aleatoriamente sub divididas en dos, obteniendo así un grupo 1 subdivisión a y b,
y un grupo 2 subdivisión a y b. Cada una de las subdivisiones corresponde a los
tiempos de fotoactivación aplicados; (Subdivisión a: 10 segundos y Subdivisión b:
20 segundos según corresponda) con una lámpara de fotocurado LUX V que
tiene una intensidad de luz de 850 a 1000 Mw/cm2, en modalidad full a 1
centímetro de la superficie de trabajo.
Figura 1: Proceso secuencial. Panel 1: Corte a nivel del LAC, sin raíz.
Figura 2: Corte sagital de la corona con eliminación de cámara pulpar.
A todos los cuerpos de prueba se les realizó el mismo protocolo de
acondicionamiento dentario, mediante la técnica de grabado ácido con ácido
35
ortofosforico al 37%, el cual se aplico con una jeringa, grabando por 20 segundos
en esmalte y dentina a la vez. Posteriormente, el ácido fosfórico fue retirado
lavando las superficies con chorro de spray de agua por 40 segundos y secado
con papel absorbente.
Figura 3 y 4: Técnica de grabado ácido total.
Posteriormente, se procedió a colocar el sistema adhesivo, de acuerdo a la
variable a aplicar en cada grupo, según la siguiente distribución:
Grupo 1: En este grupo se utilizaron las mitades vestibulares y palatinas o
linguales de 30 premolares superiores y/o inferiores, las cuales se distribuyeron
aleatoriamente en los subgrupos 1a y 1b:
Subgrupo 1a: Se aplico el adhesivo de acuerdo a la técnica indicada por el
fabricante, la cual consiste en aplicar 1 capa de adhesivo, frotando
suavemente durante 20 segundos, luego se aplico un chorro de aire suave
durante 5 segundos y se fotoactivó por 10 segundos.
Subgrupo 1b: Se aplicará la misma técnica adhesiva indicada por el
fabricante, pero con un tiempo de fotoactivación de 20 segundos.
36
Grupo 2: En el segundo grupo se utilizaron las mitades vestibulares y palatinas o
linguales de 30 premolares superiores y/o inferiores, las cuales se distribuyeron
aleatoriamente en los subgrupos 2a y 2b:
Subgrupo 2a: Se aplico el adhesivo siguiendo el mismo procedimiento
anterior, pero utilizando 2 capas de adhesivo, cada una de ellas
fotoactivada por separado durante 10 segundos.
Subgrupo 2b: Se aplicó el adhesivo siguiendo el mismo procedimiento
anterior, pero utilizando 2 capas de adhesivo, cada una de ellas
fotoactivada por separado durante el doble del tiempo estipulado por el
fabricante, es decir, 20 segundos cada capa.
Figura 5 y 6: Aplicación de sistema adhesivo, de acuerdo a la variable a
aplicar en cada grupo.
En cada una de las superficies pulpares (sólo en dentina) de cada sub
grupo ya tratados, según la técnica de grabado ácido total y los diferentes
protocolos adhesivos, se realizó la confección de un cilindro de resina compuesta,
de 3mm de diámetro y 4 mm de altura, utilizando una matriz de silicona
previamente preparada. Para ello, con una espátula se condensó el material hasta
rellenar completamente la matriz, y se fotoactivo durante 60 segundos, para
posteriormente realizar el retiro de la matriz y fotoactivar por 60 segundos más.
37
Figura 7: Matriz de silicona, 3mm de diámetro y 4 mm de altura.
Figura 8: cilindro de resina compuesta unido al diente, de 3mm de diámetro
y 4 mm de altura, utilizando una matriz de silicona previamente preparada.
Sobre la superficie opuesta del cilindro de resina compuesta (formada sólo
por esmalte) se realizo acondicionamiento ácido y luego se construyó un manguito
de resina de forma cónica y con un largo de 1,5 cm, el que posteriormente fue
cubierto por acrílico rosado de autocurado, conformando un manguito de 3 cm de
largo con diámetro variable dependiendo del tamaño de la muestra.
Figura 9 y 10: Proceso secuencial. Confección manguito de resina
compuesta de forma cónica y con un largo de 1,5 cm.
38
Figura 11 y 12: Proceso secuencial. Matriz de silicona de 3 cm de largo con
diámetro variable dependiendo del tamaño de la muestra.
Figura 13: Muestra terminada.
Todos los cuerpos fueron guardados en frascos independientes rotulados
según correspondan, y conservados en una estufa a 37º C y 100% de humedad
relativa por 48 horas antes de su testeo.
Cada grupo con sus respectivos subgrupos fueron etiquetados de la
siguiente manera para su identificación:
Grupo 1: 1a y 1b
Grupo 2: 2a y 2b.
Los 120 cuerpos de prueba fueron testeados en la máquina de ensayos
Universal Tinius Olsen, del el Instituto de Investigaciones y Ensayo de Materiales
de la Universidad de Chile (IDIEM), siendo sometidas a fuerza de cizallamiento a
una carga de 200 kilogramos y a una velocidad de 2mm/minuto, para determinar
la resistencia de adhesión.
39
RESULTADOS
Los resultados obtenidos fueron tabulados y transformados de Newton (N) a
Megapascales (Mpa), unidad de medida internacional. Estos resultados se
encuentran en la tabla Nº 1.
RESISTENCIA ADHESIVA DE UN ADHESIVO UNIVERSAL UTILIZADOS CON
DIFERENTES TÉCNICAS DE APLICACIÓN EN MPA.
N°
MUESTRA GRUPO 1A GRUPO 1B GRUPO 2A GRUPO 2B
1 19,716 21,761 30,786 26,964
2 21,118 21,761 22,081 23,643
3 18,075 21,761 27,912 23,643
4 26,732 21,761 21,868 23,643
5 29,256 25,449 23,468 32,937
6 26,732 21,761 26,822 21,826
7 15,782 19,886 21,179 23,643
8 26,732 21,761 29,413 21,262
9 27,699 21,761 32,512 32,074
10 18,4 21,761 18,429 15,456
11 20,382 21,761 21,179 23,643
12 29,978 16,772 21,179 17,594
13 23,113 21,761 22,534 23,643
14 26,921 19,207 18,117 19,292
15 26,732 21,761 21,179 23,425
16 26,732 22,123 20,764 25,761
17 26,732 23,779 18,967 18,146
18 33,305 21,761 21,179 23,643
19 28,874 21,761 21,179 23,643
20 23,665 18,018 21,179 24,345
21 24,67 21,761 21,179 22,831
22 22,038 25,024 21,179 20,099
23 26,732 21,761 21,179 25,662
24 23,029 23,255 21,179 23,643
25 32,031 19,716 21,179 27,289
40
Figura 14: Maquina Tinius Olsen.
Figura 15: Muestra sometida a fuerza de cizallamiento a una carga de 200
kilogramos y a una velocidad de 2mm/minuto.
Es de interés observar los valores máximos y mínimos alcanzados por los
grupos. En el grupo 1a el valor máximo alcanzado por un cuerpo de prueba fue
33,305 Mpa y el mínimo fue de 15,782 Mpa, con un promedio grupal de 25,45Mpa,
en el grupo 1b el valor máximo alcanzado por un cuerpo de prueba fue 36,206
Mpa y el mínimo fue de 10,898 Mpa, con un promedio grupal de 21,91 Mpa,
cuanto al grupo 2a, el valor máximo alcanzado para un cuerpo de prueba fue
32,512 Mpa y 18,117 Mpa para el mínimo, con un promedio grupal de 22,92 Mpa
y el grupo 2b, el valor máximo alcanzado para un cuerpo de prueba fue 32,937
Mpa y 15,456 Mpa para el mínimo, con un promedio grupal de 23,6 Mpa.
26 33,007 22,335 21,179 21,868
27 26,732 15,385 21,179 23,643
28 26,732 10,898 31,663 23,643
29 25,406 36,206 21,179 27,672
30 26,732 33,05 24,827 23,643
promedio 25,45 21,91 22,92 23,6
41
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Los datos se sometieron primeramente a estudios de distribución de la
muestra, para establecer si los valores se distribuían en forma normal, para lo cual
se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk. Posteriormente se estimaron estadígrafos
descriptivos que permitieron tener una aproximación de los datos en cada uno de
los tratamientos estudiados. Los tratamientos fueron comparados mediante la
prueba no paramétrica de Kruskal Wallis. El nivel de significación empleado en
todos los casos fue de α = 0,05.
Al final del análisis se realizaron pruebas no paramétricas inferenciales
para saber si existen diferencias entre pares de grupos.
Resultados de la estimación de la normalidad en los datos de ambos
tratamientos estimados
Prueba de Normalidad:
Pruebas de normalidad
TECNICA
ADHESIVA
Shapiro-Wilk
Estadístico Gl Sig.
RESISTENCIA
ADHESIVA
1a ,949 30 ,164
1b ,791 30 ,000
2a ,764 30 ,000
2b ,912 30 ,017
En la Tabla se muestran los resultados de la estimación de distribución
normal de los datos en los tratamientos estudiados. Se encontró que la prueba fue
significativa (p<0,05), en tres de los cuatro grupos estudiados. (Valores menores a
0,05)
42
Resultados Estadísticos descriptivos
Descriptivos
TECNICA ADHESIVA Estadístico
RESISTENCIA
ADHESIVA
1
a
Media 25,459500
Mediana 26,732000
Varianza 18,419
Desv. típ. 4,2916899
1
b
Media 21,917267
Mediana 21,761000
Varianza 19,937
Desv. típ. 4,4650337
2
a
Media 22,928267
Mediana 21,179000
Varianza 14,741
Desv. típ. 3,8394430
2
b
Media 23,607300
Mediana 23,643000
Varianza 13,282
Desv. típ. 3,6444852
Los mayores valores de media y mediana corresponden al grupo “1a”, por
otra parte los menores valores de media y mediana los encontramos en el grupo
“1b”. Situación representada en los siguientes gráficos, de cajas y bigotes y de
medias.
43
44
Resultados de la comparación entre los dos tratamientos estudiados
Estadísticos de contrastea,b
RESISTENCIA ADHESIVA
Chi-cuadrado 12,059
Gl 1
Sig. asintót. ,001
En la Tabla se muestran los resultados de la comparación entre los cuatro
tratamientos. El nivel de significancia en la prueba empleada fue de 0,01 lo cual
indica que existen diferencias estadísticamente significativas (p menor a 0,05), por
lo tanto los tratamientos estudiados tienen diferente nivel de resistencia adhesiva.
Una forma de saber la diferencia entre los grupos estudiados es realizar
una análisis inferencial no paramétrico entre muestras independientes, para esto
se utilizó el test de U de Mann Whitney.
Primer análisis comparativo inferencial: entre los grupos 1a y 1b:
Estadísticos de contrastea
RESISTENCIA ADHESIVA
U de Mann-Whitney 217,500
W de Wilcoxon 682,500
Z -3,473
Sig. asintót. (bilateral) ,001
45
El nivel de significancia en la prueba fue de 0,01 lo cual indica que existen
diferencias estadísticamente significativas (p menor a 0,05), por lo tanto los
tratamientos estudiados tienen diferente nivel de resistencia adhesiva.
Segundo análisis comparativo inferencial: entre los grupos 1a y 2a:
Estadísticos de contrastea
RESISTENCIA ADHESIVA
U de Mann-Whitney 297,000
W de Wilcoxon 762,000
Z -2,285
Sig. asintót. (bilateral) ,022
El nivel de significancia en la prueba fue de 0,22 lo cual indica que existen
diferencias estadísticamente significativas (p menor a 0,05), por lo tanto los
tratamientos estudiados tienen diferente nivel de resistencia adhesiva.
Tercer análisis comparativo inferencial: entre los grupos 1a y 2b:
Estadísticos de contrastea
RESISTENCIA ADHESIVA
U de Mann-Whitney 311,000
W de Wilcoxon 776,000
Z -2,068
Sig. asintót. (bilateral) ,039
46
El nivel de significancia en la prueba fue de 0,039 lo cual indica que existen
diferencias estadísticamente significativas (p menor a 0,05), por lo tanto los
tratamientos estudiados tienen diferente nivel de resistencia adhesiva.
Con estos análisis, realizados por pares independientes podemos concluir
que la técnica “1a” presenta los mayores valores de Adhesión, diferenciándose de
los otros grupos estudiados.
47
DISCUSIÓN
A través de los años ha existido una constante evolución de los sistemas
adhesivos, ya sea con cambios en su composición y número de botellas, así como
también, simplificando su forma de aplicación para mejorar la capacidad de
adhesión del propio adhesivo, y de la restauración al sustrato dentario. (4)
Sin embargo, a pesar de la evolución de los sistemas adhesivos, aún
se presentan problemas relacionados con la adhesión,(5) debido a que los
sistemas utilizados en la actualidad poseen elementos hidrofílicos en su
composición, los cuales se busca que entren en contacto con las fibrillas de
colágeno y las humecten, de manera tal que al polimerizarse, “las envuelvan”
formando la denominada capa híbrida o zona de interdifusión resinosa(5), pero a su
vez, este comportamiento hidrofílico permitirá que el adhesivo, una vez
polimerizado, actúe como una membrana semipermeable, favoreciendo la
penetración de pequeñas gotitas de agua a través de él, lo que lo hace lábil a la
hidrólisis, manifestándose en una disminución de la resistencia adhesiva después
de un tiempo, provocando fallas en la interface dentina/adhesivo.(6)
Una manera de evitar esto, es que el adhesivo luego de imprimar la dentina
acondicionada y polimerizarse allí, se transforme rápidamente en una membrana
hidrofóbica que impida la penetración o el paso del agua y con ello su
consecuente hidrólisis. (91)
Para ello se han propuesto una serie de medidas para lograr el objetivo
anterior, entre las cuales se pueden mencionar agregar sobre la capa adhesiva un
48
elemento hidrofóbico como el Bis GMA, aumentar el tiempo de fotoactivación y/o
el número de capas de adhesivo. (53)
En el presente trabajo se buscó comparar la resistencia de un adhesivo
universal utilizado con diferentes técnicas de aplicación adhesiva. En la prueba el
nivel de significancia empleado fue de 0,01, lo cual indica que existen diferencias
estadísticamente significativas (p menor a 0,05), por lo tanto los tratamientos
estudiados tienen diferente nivel de resistencia adhesiva.
En las muestras realizadas con la técnica adhesiva indicada por el
fabricante, se obtuvieron los valores más altos de resistencia adhesiva, tanto de su
media de 25,45 Mpa como su mediana de 26,73Mpa, por otra parte los valores
más bajos fueron obtenidos por las muestras realizadas con la misma técnica
adhesiva indicada por el fabricante, pero con un tiempo de fotoactivación de 20
segundos, obteniendo una media de 21,91Mpa y una mediana de 21,76Mpa.
Al aumentar el tiempo de fotoactivación y el número de capas del adhesivo,
la capa híbrida o semipermeable adquiere un carácter más hidrofóbico,
volviéndose menos propensa a hidrólisis a través del tiempo, lo que permitiría
esperar que aumente la resistencia adhesiva y disminuyan las fallas en la interfaz
dentina/adhesivo, sin embargo de acuerdo a los resultados obtenidos en este
estudio, ocurrió lo contrario.
Esto podría ser explicado por que el aumento del tiempo de fotoactivación,
si bien busca lograr un mayor grado de conversión, para lograr un adhesivo más
hidrofóbico. Al lograr un mayor grado de polimerización, deja menor cantidad de
49
monómero residual, lo cual podría dificultar la copolimerización de la capa
adhesiva con la resina compuesta de restauración. (53) Del mismo modo al
aumentar el número de capas, podría quedar una articulación adhesiva de mayor
grosor y con ello un eslabón más débil que podría facilitar una ruptura a ese nivel,
esto generaría un deterioro en el grado de resistencia adhesiva, afectando con ello
la estabilidad de la unión a las estructuras dentarias. (53) Esto podría justificar la
disminución de la resistencia adhesiva del adhesivo universal en los protocolos
adhesivos modificados, tanto en el tiempo de fotoactivación como en el número
de capas del adhesivo.
Sin embargo considerando que la media en la resistencia adhesiva de todas
las muestras fueron superiores a 20 Mpa, con cualquiera de las técnicas
evaluadas, se podría obtener una adecuada resistencia de la interfaz adhesiva
sometida a fuerzas tangenciales (10-12 MPa) (71), ya que los valores alcanzados
con los sistemas adhesivos actuales superan los 20 MPa en dentina, que siempre
ha sido el sustrato dental de más difícil adhesión.
Un estudio realizado por Frankenberger R., y col., en el que se revisó la
resistencia adhesiva microtensil y morfológica con sistema adhesivo autograbante
Prompt L-Pop en múltiples capas, encontró en que este sistema presenta una
resistencia adhesiva que no tiene una diferencia estadísticamente significativa a la
encontrada en la técnica de grabado ácido total.(97) sin embargo, este estudio
difiere del nuestro, dado que usó una técnica de microtracción y no de
cizallamiento, y esta última es más exigente.
En cambio en otro estudio realizado por Gomes M M.A, los sistemas Etch &
Prime 3.0, Scotchbond 1 y Prompt-L-Pop presentaron valores de resistencia
adhesiva estadísticamente más altos que los valores presentados por los sistemas
Prime & Bond NT, NRC + Prime & bond NT, Clearfil SE Bond y Resulcin al aplicar
50
el doble de capas de adhesivo que las recomendadas por el fabricante. (98) lo que
avalaría la afirmación que con cualquiera de las 2 técnicas se podría obtener un
buen resultado adhesivo.
Ito, en el estudio “Effects of multiple coatings of two all-in-one adhesives on
dentin bonding”, concluyó que mediante la simple aplicación de más capas del
adhesivo, la fuerza y la calidad de la adhesión dentinaria se puede mejorar. (99),
Swathi A, Jayaprakash T y col, en su estudio “Effect of single and multiple
consecutive applications of all-in-one adhesive on tensile bond strength to dentin”,
encontró que la media más alta de resistencia adhesiva se obtuvo con dos
aplicaciones consecutivas de adhesivo. Y la menor se obtuvo en la aplicación en
una sola capa. (100) Sin embargo a diferencia de estos dos estudio, en el nuestro
sucede lo contrario, ya que la resistencia adhesiva disminuye al aumentar el
número capas de adhesivo.
Pushpa y Suresh, en el estudio “Marginal Permeability of One Step Self-
Etch Adhesives: Effects of Double Application or the Application of Hydrophobic
Layer” concluyeron que la permeabilidad Marginal de los adhesivos de un solo
paso puede ser minimizada por la aplicación de capa de resina más hidrófoba, y la
doble aplicación en un paso de un sistema de auto-grabado se puede realizar de
forma segura sin poner en peligro el rendimiento de los adhesivos. (101)
También se puede concluir que existen muchos parámetros, como el diseño
de la prueba y las condiciones experimentales que influyen significativamente
resistencia de la unión dentina.
51
CONCLUSIONES
De acuerdo a la metodología utilizada en este trabajo y conforme a los
resultados obtenidos, se puede concluir que:
1. Las muestras realizadas con la técnica adhesiva indicada por el fabricante,
obtuvieron un valor promedio de resistencia adhesiva de 25,45 Mpa.
2. Las muestras realizadas con la técnica adhesiva indicada por el fabricante,
pero con un tiempo de fotoactivación de 20 segundos, obtuvieron un valor
promedio de resistencia adhesiva de 21,91 Mpa.
3. Las muestras realizadas con la técnica adhesiva modificada utilizando 2
capas de adhesivo, cada una de ellas fotoactivada por separado durante 10
segundos, obtuvieron un valor promedio de resistencia adhesiva de 22,92
Mpa.
4. Las muestras realizadas con la técnica adhesiva modificada, utilizando 2
capas de adhesivo, cada una de ellas fotoactivada por separado durante 20
segundos, obtuvieron un valor promedio de resistencia adhesiva de 23,6
Mpa.
5. Existen diferencias estadísticamente significativas (p menor a 0,05), por lo
tanto los tratamientos estudiados tienen diferente nivel de resistencia
adhesiva.
6. Los mayores valores de media y mediana corresponden a las muestras
realizadas con la técnica adhesiva indicada por el fabricante, por otra parte
los menores valores de media y mediana la encontramos en las muestras
realizadas con la técnica adhesiva indicada por el fabricante, pero con un
tiempo de fotoactivacion de 20 segundos.
52
7. Las muestras realizadas con la técnica adhesiva indicada por el fabricante,
presentan los valores más altos de resistencia adhesiva.
8. Existen diferencias en el grado de resistencia adhesiva a dentina, de
restauraciones de resina compuesta realizadas con un adhesivo aplicado
con distintos protocolos de fotoactivación.
9. Existen diferencias en el grado de resistencia adhesiva a dentina, de
restauraciones de resina compuesta al aumentar el número de capas del
adhesivo.
En consecuencia, se rechaza la hipótesis de trabajo, la cual señalaba que:
- H0: No existen diferencias en el grado de resistencia adhesiva a dentina, de
restauraciones de resina compuesta realizadas con un adhesivo aplicado
con distintos protocolos de fotoactivación.
- H0: No existen diferencias en el grado de resistencia adhesiva a dentina, de
restauraciones de resina compuesta al aumentar el número de capas del
adhesiva.
SUGERENCIAS
1. Se podrían realizar estudios bajo microscopio electrónico, para analizar los
tipos de falla que se produjeron.
2. Realizar estudios en dentina afectada por caries, ya que en la realidad, éste
es el sustrato encontrado al restaurar piezas dentarias.
3. Se podrían realizar estudios bajo microscopio de barrido para evaluar la
articulación adhesiva lograda con las diferentes técnicas.
53
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66
ANEXOS
ANEXO 1
Documento de Consentimiento Informado
Nombre del Estudio: Resistencia adhesiva de un adhesivo universal utilizado con
diferentes técnicas de aplicación.
Investigador
Responsable: María José Osorio Mohamad, mail [email protected], teléfono de
contacto +56982790010. Karina Riquelme Lorca, mail [email protected], teléfono de
contacto +56988969197.
Unidad Académica: Facultad de Odontología, Universidad Finis Terrae.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
El propósito de esta información es ayudarle a tomar la decisión de participar, (o permitir
participar a su hijo/hija, familiar o representado) -o no- en una investigación, y, si es el
caso, para autorizar el uso de muestras humanas.
Lea cuidadosamente este documento, puede hacer todas las preguntas que necesite al
investigador y tomarse el tiempo necesario para decidir.
Usted ha sido invitado/invitada a participar en este estudio ya que cumple con los
requisitos solicitados; los que incluyen premolares superiores o inferiores sanos, con
indicación de extracción para realizar tratamiento ortodoncia, con un rango de edad de 12
a 40 año, cuya morfología y estructura no presente alteraciones.
67
El objetivo de este estudio es determinar si existen o no diferencias en el valor de
resistencia adhesiva al corte de restauraciones de resina compuesta realizadas en
dentina, aumentando el número de capas y el tiempo de fotoactivación de un adhesivo
autograbante de séptima generación.
Las muestras para este estudio serán obtenidas por medio de una exodoncia simple*, en
una sesión clínica del ramo MED (medicina estomatológica y clínica del dolor)
perteneciente a la universidad Finis Terrae. Posteriormente estos premolares superiores
o inferiores serán limpiados con suero fisiológico y almacenados en frascos rotulados, por
el alumno a cargo de todo el procedimiento quirúrgico y del control post operatorio del
paciente. Finalmente las muestras serán recolectadas diariamente por las personas a
cargo de este estudio, y estas serán usadas únicamente para el propósito de esta
investigación.
Las muestras serán conservadas en suero fisiológico y mantenidas a temperatura
ambiente en el laboratorio de simulación clínica, por un periodo no superior a seis meses,
hasta la utilización de estas en la investigación. La responsabilidad de las muestras es
netamente de las personas a cargo de del estudio investigativo.
Si en el futuro son usadas para propósitos diferentes a los de esta investigación, se le
solicitará un nuevo consentimiento.
Los resultados obtenidos le serán informados, al igual que a su profesional de salud
tratante, el que le indicará el curso de acción más adecuado para usted (o su hijo/hija,
familiar o representado).
Usted (o su hijo/hija, familiar o representado) no se beneficiará por participar en esta
investigación de salud.
Sin embargo, la información que se obtendrá gracias a su participación será de utilidad
para conocer más acerca de la resistencia adhesiva de un adhesivo universal utilizando
diferentes técnicas de aplicación. Esta investigación no tiene riesgo para usted.
La información obtenida se mantendrá en forma confidencial. Es posible que los
resultados obtenidos sean presentados en revistas y conferencias médicas, sin embargo,
su nombre (o el de su hijo/hija o familiar) no será conocido.
Su participación en esta investigación es completamente voluntaria. Usted tiene el
derecho a no aceptar participar o a retirar su consentimiento y retirarse (o retirar a su
hijo/hija, familiar o representado) de esta investigación en el momento que lo estime
conveniente. Al hacerlo, usted (o su hijo/hija, familiar o representado) no pierde ningún
derecho que le asiste como paciente de esta institución y no se verá afectada la calidad
de la atención médica que merece.
Si usted retira su consentimiento, por motivos de seguridad puede ser necesario que
analicemos sus datos obtenidos hasta ese momento. Esto lo haremos asegurando su
confidencialidad.
68
Si tiene preguntas acerca de esta investigación médica puede contactar al Dr. Bader,
Investigador Responsable del estudio, al teléfono…….
Este estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico de la Universidad Finis Terrae. Si
tiene preguntas acerca de sus derechos como participante en una investigación médica,
usted puede escribir al correo electrónico: [email protected] del Comité ético Científico, para que
el presidente, Dr. Patricio Ventura-Juncá lo derive a la persona más adecuada.
En atención a la información prestada anteriormente, yo declaro:
Se me ha explicado el propósito de esta investigación, los procedimientos, los
riesgos, los beneficios y los derechos que me asisten (o a mi hijo/hija, familiar o
representado) y que me puedo retirar (o a mi hijo/hija, familiar o representado) de
ella en el momento que lo desee.
Firmo este documento voluntariamente, sin ser forzado/forzada a hacerlo.
No estoy renunciando a ningún derecho que me asista (o a mi hijo/hija, familiar o
representado).
Se me comunicará de toda nueva información relacionada con el estudio del
fármaco / equipo / otro que surja durante la investigación y que pueda tener
importancia directa para mi o mi representado (o a mi hijo/hija, familiar o
representado).
Se me ha informado que tengo el derecho a reevaluar mi participación (o la de mi
hijo/hija, familiar o representado) en esta investigación según mi parecer y en
cualquier momento que lo desee.
Participante: firma, nombre y fecha. Investigador: firma, nombre y fecha.
Director de línea de investigación: firma, nombre y fecha.
69
* Acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alvéolos con el menor
trauma posible, mediante técnicas e instrumentación adecuada.
ANEXO 2
Asentimiento
El propósito de esta información es ayudarle a tomar la decisión de participar, (o permitir
participar a su hijo/hija, familiar o representado) -o no- en una investigación, y, si es el
caso, para autorizar el uso de muestras dentales.
Lea cuidadosamente este documento, puede hacer todas las preguntas que necesite al
investigador y tomarse el tiempo necesario para decidir.
Usted ha sido invitado/invitada a participar en este estudio porque usted cumple con los
requisitos de las muestras dentales que necesitamos para nuestra investigación.
Requisitos:
Dientes con indicación de extracción para tratamiento de ortodoncia (tratamiento
de frenillos).
Dientes sanos
El objetivo de nuestro estudio es hacer una comparación en el funcionamiento de un
adhesivo (material usado para fijar una tapadura al diente), en relación al tiempo de
fotoactivación y la cantidad de capas de este material al usar estos diferentes protocolos
de el mejoraría su adhesión entre el diente y la tapadura.
Las premolares para este estudio serán obtenidas por medio de una extracción simple,
en una sesión clínica del ramo MED( medicina estomatológica y clínica del dolor)
perteneciente a la universidad Finis Terrae. Posteriormente estos premolares superiores
o inferiores serán limpiados con suero fisiológico y almacenados en frascos rotulados, por
el alumno a cargo de todo el procedimiento quirúrgico y del control post operatorio del
paciente. Finalmente las muestras serán recolectadas diariamente por las personas a
70
cargo de este estudio, y estas serán usadas únicamente para el propósito de esta
investigación.. Estas serán guardadas en un laboratorio hasta el momento del
experimento.
La información que se obtendrá gracias a su participación será de utilidad para conocer
más acerca de la resistencia adhesiva de un adhesivo universal utilizando diferentes
técnicas de aplicación. Esta investigación no tiene riesgo para usted.
La información obtenida se mantendrá en forma confidencial. Es posible que los
resultados obtenidos sean presentados en revistas y conferencias médicas, sin embargo,
su nombre no será conocido.
Su participación en esta investigación es completamente voluntaria. Usted tiene el
derecho a no aceptar participar o a retirar su consentimiento y retirarse de esta
investigación en el momento que lo estime conveniente, aún cuando sus padres hayan
otorgado el consentimiento.
En atención a la información prestada anteriormente, yo declaro:
Se me ha explicado el propósito de esta investigación, los procedimientos, los
riesgos, los beneficios y los derechos que tengo y que me puedo retirar de ella en
el momento que lo desee.
Firmo este documento voluntariamente, sin ser forzado/forzada a hacerlo.
No estoy renunciando a ningún derecho que me asista (Se me comunicará de toda
nueva información relacionada con el estudio)
Se me ha informado que tengo el derecho a reevaluar mi participación en esta
investigación según mi parecer y en cualquier momento que lo desee.
Participante: firma, nombre y fecha. Investigador: firma, nombre y fecha.
Director de línea de investigación: firma, nombre y fecha.
71