Residencia en Terapia IntensivaDirector | Dr. Pablo ComignaniSubdirector | Dr. Javier Osatnik

La terapia Intensiva se ha ido transformando en el transcurso de los últimos años, no tan solo por el adven-imiento de la nueva tecnología y las técnicas de monitoreo, sino también debido a que las enfermedades que conforman la especialidad han tenido un vuelco importante en cuanto a las alternativas diagnósticas y tera-péuticas. La toma de decisiones es cada vez más compleja y nos expone diariamente a difíciles situaciones en lo médico y lo humano.

Por lo antes mencionado se considera que la con�guración de los servicios debería ir de la mano de estos avances y lograr el equilibrio necesario para el devenir de nuestra labor médica.

La Terapia Intensiva del Hospital Alemán completó recientemente el proceso de recategorización tanto para la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva como para el Ministerio de Salud, comenzando el proceso de colocar a la misma en el camino de las unidades de mayor complejidad. Es por ello que consideramos que se ha alcan-zado la madurez necesaria como para solicitar, primero frente al Departamento de Docencia y luego a la Direc-ción del Hospital, la creación de un sistema de residencia. Los motivos para tal solicitud se justi�can en los puntos que a continuación detallo:

La formación de nuevos profesionales permitiría lograr el recambio necesario del personal estable sobre todo a nivel de las guardias dado que esta actividad se acompaña de un alto impacto físico y capacidad de entrega. Se conformaría una estructura realmente piramidal, mejorando la calidad de atención. El seguimiento horizontal brindado por la residencia es inigualable, sobre todo en capacidad de entrega en cada uno de los turnos que conforman la actividad de 24hs, siendo este un tema no menor en el ámbito de una unidad de cuidados críti-cos. Sería un recurso humano creado de acuerdo a las consignas del servicio en conocimiento profundo de la casuística, los profesionales y la problemática hospitalaria (de crecimiento y desarrollo progresivo) Potenciaría el progreso académico de las partes superiores de la pirámide, dejando en evidencia la estructura ociosa y obsoleta del sistema. La creación de esta Unidad Docente de la Universidad de Buenos Aires como de la Socie-dad Argentina de Terapia Intensiva (tal como fue solicitado) permitiría una mayor penetrancia en las mismas con la consiguiente difusión de las actividades que en la unidad se desarrollan, tanto en lo asistencial (índices de calidad) como cientí�co. La nueva Unidad de Cuidados críticos le daría un marco de polivalencia, tema que es advocado por la Universidad de Buenos Aires, otorgándole la capacidad a los nuevos especialistas de adquirir una formación completa, preparada para todo tipo de enfermos graves. En términos de gestión hospi-talaria, debe ser considerada como una inversión, no solamente ligada a la disminución de costos de la activi-dad asistencial, sino a un reposicionamiento cientí�co que promoverá el �ujo de enfermos críticos. El propósito de la residencia de Terapia Intensiva de este hospital es adaptar los conocimientos de la medicina interna a las necesidades de los cuidados críticos. El médico egresado tendrá un per�l principalmente resolutivo y práctico, basándose en herramientas diagnósticas y terapéuticas lo más próximas a la evidencia actual. Además serán de fundamental importancia la adquisición de conocimientos de gerenciamiento de unidades y metodología de la investigación. La Residencia de Terapia Intensiva del Hospital Alemán busca ser un sistema de formación y capacitación que priorice el aprendizaje a través del trabajo diario tanto en las áreas asistenciales como docentes, bajo supervisión permanente y progresiva responsabilidad en la toma de decisiones. Este proceso de formación implica el descubrimiento y la construcción de una identidad médica que integre: los intereses y potencialidades personales - un elevado nivel de conocimientos cientí�cos la conformación de un criterio ético cuyo eje sea el compromiso con la búsqueda de la salud, entendida como estado de bienestar físico, psíquico y social, la inserción en el sistema de salud y el compromiso con la problemática de su contexto histórico social.

Residencia en Terapia IntensivaObjetivos GeneralesLos médicos egresados de la residencia de Terapia intensiva deben ser capaces de:

· Asistir pacientes críticamente enfermos provenientes de diferentes disciplinas médicas.· Desempeñar su tarea de modo resolutivo y práctico con fundamentos teórico-cientí�cos, basados en la evidencia médica actual.· Establecer una adecuada relación médico-paciente, entendiendo que ésta abarca tanto a pacientes con capacidad intacta para comprender y expresarse como aquellos que por algún motivo no pueden hacerlo.· Establecer una adecuada relación médico-familiar, imprescindible a la hora de la comunicación diaria del estado de los pacientes.· Utilizar herramientas que permitan la búsqueda de la mejor información médica disponible, teniendo en cuenta el desarrollo de la medicina basada en evidencias y desarrollar un espíritu crítico que permita seleccio-nar correctamente la información médica.· Adquirir conocimientos básicos en metodología de la investigación que permitan desarrollar investigaciones cientí�cas.· Mantener una actitud de aprendizaje y enseñanza permanentes.· Adquirir los conocimientos y prácticas elementales en la gestión y dirección médica en unidades de cuidados críticos.· Los objetivos generales a alcanzar en el período de formación serán obtener los conocimientos necesarios acerca de las patologías susceptibles de ser tratadas en las Unidades de Terapia Intensiva y de las técnicas utilizadas para su diagnóstico y tratamiento, a �n de lograr la capacitación para:· Prestar cuidados especializados a los pacientes subsidiarios de atención en las áreas propias de la especiali-dad.· Actuar en la promoción y prevención de la salud de las patologías prevalentes en TI.· Plani�car la atención de TI que precise la población en el campo de acción que le es propio.· Educar sanitariamente desde la perspectiva de la especialidad, tanto al personal auxiliar como a la población en general donde preste sus servicios.· Adquirir el interés, el hábito y la metodología para la realización de programas de investigación clínica y experimental. Para ello:· Se los estimulará a mantener una actividad de aprendizaje y enseñanza permanentes.· Serán habituados a utilizar el método cientí�co basado en la obtención de la mayor información de los datos conocidos, la demostración racional de hipótesis objetivas, el desarrollo de un espíritu crítico y un cierto grado de saludable escepticismo, así como a mantener una actitud no dogmática.· Se les trasmitirá la necesidad de mantener un acercamiento en lo humano a los pacientes y sus familiares, y de valorar las situaciones personales y sociales que rodean al paciente crítico. El período de formación constará de una primera fase de formación básica en Clínica Médica, de 12 meses, y una segunda fase de formación especí-�ca de Medicina Intensiva de 36 meses de duración. Durante el período de formación básica se incluirá capacit-ación en Clínica Médica durante un mínimo de 12 meses.

Los objetivos de la rotación por Clínica Médica serán: el conocimiento de los procesos intelectuales y la incor-poración de las aptitudes que les son propias, y más especí�camente las de más directa aplicación a MI, así como adquirir las habilidades y destrezas que, posteriormente, será necesario aplicar en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes en Medicina Intensiva.

Residencia en Terapia Intensiva

Evaluación

El médico residente durante el período formativo debe ser sometido a evaluaciones parciales y acumulativas y a un examen �nal para aprobar su residencia. Las evaluaciones acumulativas se realizarán en base a entrevistas personales periódicas entre el residente y los responsables de la residencia en el servicio, con el �n de obtener datos objetivos de la marcha de la enseñanza y cuantos datos sean de utilidad para conseguir el perfecciona-miento que se desea. Se debe hacer un informe de cada residente donde se haga constar tanto los objetivos conseguidos como los no alcanzados, las actividades desarrolladas, así como todos datos que puedan tener interés y un juicio crítico sobre las actividades, comportamientos y orientaciones futuras. Al �nal de cada año, la evaluación para la promoción al período formativo siguiente será realizada con la participación de represen-tantes de los diversos estamentos del servicio. Un informe en el que se haga explícita mención del cumplim-iento mínimo de las 150 horas de formación teórica será realizado por los responsables de la residencia. De igual modo, el médico residente realizará independientemente otro informe pormenorizado de la formación realizada durante el año.

Modalidad de Evaluación

Con el objetivo de realizar correcciones tempranas ante posibles desvíos en la formación del residente, se realizarán evaluaciones cada 6 meses valorando aptitudes y actitudes. La evaluación se realizará conjunta-mente entre Jefe e Instructores de residentes y el médico de Planta encargado del Área asistencial. La devolu-ción estará a cargo del jefe del servicio y el coordinador de residentes. Al �nal del segundo año se realizará examen de opción múltiple. Este examen es previo al examen a realizar en la SATI a partir de cuya aprobación obtendrán la especialidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA FORMACIÓN EN MEDICINA INTENSIVA

Al �nalizar su período de formación, el Médico Intensivista ha de ser capaz de:-Conocer los fundamentos y las técnicas de resucitación cardiopulmonar.

ROTACIÓN EN SUBSERVICIOS

Primer año 12 meses por Clínica Médica

Segundo año 12 meses distribuidos por diferentes áreas de Terapia Intensiva (Postoperatorio, Respiratorio, Traumatizados, etc.), Unidad Coronariay Recuperación Cardiovascular.

Tercer año 6 meses distribuidos por las diferentes áreas de Medicina Intensiva (Postoperatorio, Respiratorio, Traumatizados, etc.) y una rotación optativa a elección.

Cuarto año 6 meses distribuidos por las diferentes áreas de Medicina Intensiva, incluyendo un mes de rotación por el Servicio de Anestesia. 6 meses dedicados a la realización de un trabajo de investigación.

Residencia en Terapia IntensivaFisiología Aplicada-Conocer la �siología cardíaca, sus mecanismos de regulación y métodos de medida-Conocer la �siología de la circulación y ventilación pulmonar, el intercambio gaseoso, el mecanismo de transporte de los gases y sus métodos de medidas.-Conocer los mecanismos que regulan el balance hidroelectrolítico y el equilibrio ácido–base.-Conocer la �siología de la circulación cerebral y su repercusión en la PIC.-Valorar los mecanismos de la hemostasia y coagulación sanguínea.-Valorar los mecanismos de regulación de la temperatura.

Circulatorio-Conocer la anatomía y �siopatología del corazón, la circulación coronaria y el pericardio.-Diagnosticar y tratar las arritmias cardíacas, incluidos los trastornos de la conducción.-Conocer la �siopatología y el tratamiento de las situaciones de shock.-Conocer la �siopatología y diagnosticar y tratar las situaciones de Insu�ciencia cardíaca.-Manejar las situaciones de emergencia hipertensiva.-Interpretar, diagnosticar y tratar las situaciones críticas agudas en enfermos con miocardiopatía, valvulopatías y patología del pericardio.-Fundamentos, diagnóstico y manejo de la terapéutica de la cardiopatía coronaria (situaciones de angor inestable, angina variante y vasoespasmo coronario).-Diagnosticar y tratar las situaciones de infarto agudo de miocardio y sus complicaciones.- nterpretar, conocer y tratar la patología aguda de la aorta.-Conocer las actitudes terapéuticas en el postoperatorio de cirugía cardíaca.

Respiratorio-Conocer la �siopatología de la ventilación y de la circulación pulmonar.-Conocer los métodos de medidas y valoración de la función respiratoria.-Conocer los diferentes tipos de insu�ciencia respiratoria y sus causas.-Tratar la insu�ciencia respiratoria de diversas etiologías.-Conocer el manejo farmacológico de la patología respiratoria.-Conocer el manejo no respiratorio de la oxigenoterapia del paciente respiratorio agudo.-Conocer el manejo de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva; sus indicaciones, modalidades y compli-caciones.-Evaluar, diagnosticar y tratar la patología infecciosa del aparato respiratorio en Medicina Intensiva.

Patología Renal-Conocer la actividad del riñón regulando el volumen y la composición de los líquidos corporales y el equi-librio ácido–base.-nterpretar correctamente las pruebas de la función renal.-Conocer el manejo de las técnicas de diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemo�ltración.

Patología Digestiva-Conocer las etiologías, diagnóstico, �siopatología y tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda.-Manejar las situaciones de abdomen agudo en pacientes críticos.-Plantear correctamente el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda y de la insu�ciencia hepática grave.-Manejar el postoperatorio de cirugía digestiva.-Conocer las indicaciones y utilización de la alimentación enteral y parenteral.

Residencia en Terapia IntensivaNeurología-Diagnosticar y manejar correctamente la patología vascular cerebral.-Interpretar correctamente las situaciones de muerte cerebral.-Diagnosticar y manejar las situaciones de coma y status epiléptico.-Conocer las etiologías, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neuromusculares infecciosas y no infecciosas.

Obstetricia crítica-Diagnosticar y tratar correctamente una preeclampsia severa.-Manejo del shock séptico y del shock hipovolémico en pacientes ginecoobstétricas.-Diagnosticar y tratar las complicaciones derivadas de un aborto séptico.

Endocrinología y Metabolismo-Conocer la �siopatología y manejo de las alteraciones metabólicas que conducen a situaciones críticas.-Interpretar las situaciones críticas de disfunción endocrinológica, así como su tratamiento correcto.

Hematología-Conocer las indicaciones y los problemas derivados de la administración de sangre y sus derivados.-Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la coagulación.-Conocer las indicaciones, manejo y complicaciones de la terapéutica con anticoagulantes y �brinolíticos.

Infecciones-Manejo de las infecciones comunitarias y hospitalarias en el paciente crítico.-Valorar el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central.-Conocer y tratar correctamente la endocarditis bacteriana: etiología y complicaciones.-Técnicas diagnósticas y tratamiento de la infección respiratoria nosocomial.-Manejo de las supuraciones intraabdominales y genitales.-Manejo de las infecciones en el paciente inmunodeprimido, así como su pro�laxis.-Etiología, diagnóstico y tratamiento del shock séptico.-Plantear correctamente la política antibiótica en Cuidados Intensivos.

Intoxicaciones-Plantear correctamente las medidas generales de manejo del enfermo intoxicado y la terapia de las intoxica-ciones especí�cas.-Conocer el manejo de las complicaciones en los pacientes con drogadicción.

Trauma-Valorar y tratar adecuadamente al paciente politraumatizado.-Conocer el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de los traumatismos de diferentes áreas del organismo.-Atender correctamente los síndromes de aplastamiento.-Conocer el manejo de los grandes quemados y otras patologías debidas a agresiones por medios físicos.

Residencia en Terapia IntensivaMiscelánea-Valorar correctamente los trastornos de la regulación de la temperatura y su terapéutica.-Conocer y manejar correctamente los síndromes de ahogamiento.-Utilizar la sedación y analgesia en los pacientes de cuidados intensivos-Conocer las indicaciones y utilización de los fármacos vasoactivos.

Medicina Intensiva Extrahospitalaria-Organizar el tratamiento en el lugar de la emergencia y su traslado-Organizar y dar respuesta correcta en las situaciones de catástrofes. Rendimiento y Control de Calidad-Plantear correctamente la plani�cación de la actividad por objetivos.-Conocer los fundamentos de los estudios epidemiológicos.-Conocer los fundamentos, necesidades y aplicación de la estadística y la informática en Terapia Intensiva.-Utilizar correctamente los índices de rendimiento.-Conocer y participar en el programa de Control de Calidad, tanto de la UTI como del Hospital.

Bioingeniería-Conocer las características técnicas, los diferentes tipos, las indicaciones especí�cas y la utilización correcta de los equipos de monitorización, diagnóstico y tratamiento de la especialidad.

FORMACIÓN PRÁCTICA

Esta tiene como �n la adquisición de una serie de habilidades o destrezas que permiten al futuro intensivista, al término de su especialización, ser capaz de:

· Interpretar las exploraciones radiológicas, hematológicas, bioquímicas, gasométricas, hemodinámicas, de función pulmonar, electrocardiográ�cas y ecocardiográ�cas de práctica habitual a los pacientes de Terapia Intensiva.·Realizar correctamente las diversas técnicas de cateterización de una vena central.·Realizar las técnicas necesarias para mantener permeable la vía aérea. Intubación naso y orotraqueal. Traqueostomía.· Manejar correctamente la ventilación mecánica.· Realizar con seguridad la cateterización permanente de un vaso arterial.· Realizar correctamente la cateterización de la arteria pulmonar.Implantar marcapasos temporales.·Realizar �brobroncoscopías .·Practicar toracocentesis, pericardiocentesis y laparocentesis, tanto transitorias como permanentes.· Llevar a cabo, con e�cacia, una resucitación cardiopulmonar.

Este programa tiene posibilidades de requerir modi�caciones: distintos años de formación, criterios de tron-calidadad, o revisión de los objetivos que durante el desarrollo del programa demuestren no ser los ideales para la mejor formación de los futuros especialistas.

Residencia en Terapia IntensivaObjetivos especí�cos

· Obtener un acabado conocimiento �siopatológico de las entidades nosológicas que con frecuencia presen-tan los enfermos internados en un área crítica.· Adquirir criterio para decidir la internación de los pacientes críticos en el área hospitalaria adecuada y así mismo, poder reconocer la presencia de factores de riesgo que permitan contribuir a la toma de decisiones.·Alcanzar en forma efectiva un aprendizaje sobre la metodología diagnóstica y terapéutica de las enferme-dades más frecuentemente observadas en el área de Cuidados Críticos.·Utilizar tales metodologías con criterios éticos y base cientí�ca, y en un marco adecuado de relación costo bene�cio.· Adquirir destrezas y habilidades en la realización de procedimientos de utilización rutinaria en el área de Cuidados Intensivos.· Obtener habilidad para desempeñarse correctamente en el traslado de los pacientes graves.·Conocer el funcionamiento básico de los instrumentos de apoyo necesarios que contribuyen en el diagnós-tico y en la terapéutica de los pacientes críticamente enfermos y asimismo, adecuar su utilización a indica-ciones precisas con equilibrio y mesura.·Aprender y enseñar las medidas fundamentales de bioseguridad esenciales para la práctica médica.·Lograr introducirse en los rudimentos básicos de la Investigación Clínica y de la Metodología de la Ciencia, para poder aplicarlos adecuadamente en la práctica.· Reconocer los límites a los que está sujeta la Ciencia Médica, aprendiendo a respetarlos, respetando así la dignidad de los pacientes.·Lograr estos objetivos en un marco de armonía con el personal profesional y no profesional del área y con respeto hacia la problemática del enfermo y su entorno.