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XVI Curso Internacional de Medicina Intensiva
X Curso Internacional de Enfermería Intensiva
Sociedad Peruana de Medicina Intensiva
APLICACIÓN DE LAS ESCALAS DE VALORACION
DE RIESGO DE LAS UPP
LIC. CARMEN ELIZABETH CASTRO QUIROGA
DEFINICION:• Una escala de valoración de riesgo de
desarrollar úlceras por presión (EVRUPP), es un instrumento que establece una puntuación o probabilidad de riesgo de desarrollar úlceras por presión en un paciente, en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.
ULCERA:
• Es una herida crónica que afecta a la piel y los tejidos al estar comprimidos entre dos planos duros durante tiempo prolongado.(un plano es el óseo y el otro es la superficie sobre la que se sustenta dicho cuerpo). Puede ser la cama, silla ruedas, una sonda vesical, sonda naso gástrica, una férula de yeso,etc.
ZONAS PROPENSAS A DESARROLLAR UPP
Clases de úlceras• ESTADIO I .- Alteración que se observa en
la piel integra relacionada con la presión que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados, puede incluir cambios en la temperatura de la piel (caliente o fría)
• ESTADIO II .- Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
ESTADIO III .- Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente
• ESTADIO IV .- Pérdida total del grosor de la piel con destrucción externa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Puede presentar cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
• El número total de EVRUPP publicadas a nivel mundial no es conocido. Recientemente unos autores habían identificado veintidós escalas, en revisiones realizadas se han identificado un total de 47 escalas o instrumentos de valoración del riesgo que han sido publicados hasta el año 2008. De ellas 39 son para uso en pacientes adultos y ancianos, y 8 para uso en pacientes pediátricos.
OBJETIVOS1. Identificar de forma precoz los pacientes que
pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo.
2. Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo.
3. Clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo con fines de estudios epidemiológicos y/o de efectividad
VENTAJAS ADICIONALES
1. Asegura la asignación eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados.
2. Sirve de soporte para las decisiones clínicas.3. Permite el ajuste de casos en función del
riesgo en estudios epidemiológicos.4. Facilitar el desarrollo de protocolos de
valoración del riesgo.5. Sirve como prueba en casos de litigios.
CRITERIOS QUE DEBE REUNIR UNA ESCALA IDEAL
1. ALTA SENSIBILIDAD.- Definida como la habilidad de un test o escala para identificar correctamente a los pacientes que tienen la enfermedad o condición entre todos los de riesgo.
2. ALTA ESPECIFICIDAD.- Definida como la habilidad del test o escala para identificar correctamente a los pacientes que no tienen la enfermedad o condición entre los que no son de riesgo.
3. BUEN VALOR PREDICTIVO.-Tanto positivo, entendido como cuantos de los pacientes con úlceras han sido catalogados de riesgo entre el total que la desarrollan como negativo, entendido como cuantos pacientes sin úlcera han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han desarrollado
4. SER FACIL DE USAR.- Que presente criterios claros y
definidos que eviten al máximo la variabilidad interobservadores.
5. Aplicable en los distintos contextos asistenciales
• Como norma general debemos considerar a todos los pacientes que ingresan en nuestras unidades como de riesgo de padecer ulcera por presión, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una evrupp.
La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma periódica durante su estancia.
• Si el paciente no tiene riesgo, reevaluar semanalmente y especialmente si sufre intervención quirúrgica mayor a 10 horas, isquemia por cualquier causa, hipotensión, disminución de la movilidad, anemia, pruebas diagnósticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno.
ANTECEDENTES• La primera escala de valoración de desarrollar
una UPP descrita en la literatura fue desarrollada en 1962 por Doreen Norton y de esta se han derivado múltiples escalas (Nova, Emina, Gosnell, etc).
• Posteriormente Bárbara Braden junto a Nancy Bergmstrong desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en la que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre las UPP lo que les permitió definir las bases de una EVRUPP
ESTADO GENERAL
ESTADO MENTAL
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
4 BUENO ALERTA CAMINANDO TOTAL NINGUNA
3 DEBIL APATICO CON AYUDA DISMINUIDA OCASIONAL
2 MALO CONFUSO SENTADO MUY LIMITADA
URINARIA
1 MUY MALO
ESTUPOROSO EN CAMA INMOVIL DOBLE INCONTI-NENCIA
ESCALA DE NORTON
INDICE DE 12 O MENOS: MUY ALTO RIESGO DE ESCARAS O ULCERA EN FORMACIONINDICE DE 14 O MENOS: RIESGO EVIDENTE DE ULCERAS EN POSIBLE FORMACION
• Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico; y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de corte situándolo en 16.
ESCALA DE NORTON MODIFICADA
ESTADO FISICO
GENERAL
ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINECIA
4 BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA
3 MEDIANO APATICO DISMINUIDA CAMINA CON AYUDA
OCASIONAL
2 REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA
SENTADO URINARIA O FECAL
1 MUY MALO ESTUPOROSO O COMATOSO
INMOVIL ENCAMADO URINARIA Y FECAL
PUNTUACIÓN DE 5 a 9 ---------- RIESGO ALTO. PUNTUACIÓN DE 10 a 12---------RIESGO MEDIO. PUNTUACIÓN 13 a 16 ------------RIESGO BAJO. PUNTUACIÓN MAYOR de 16 -----NO RIESGO
• La Escala de Braden consta de seis subescalas: Percepción Sensorial, Exposición de la piel a la humedad, Actividad física, Movilidad, Nutrición, Roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.
• Los tres primeros subíndices, miden factores
relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.
ESCALA DE BRADEN
PERCEPCION SENSORIAL
HUMEDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION FRICCION Y ROCE
1 LIMITADO CONSTANTE-MENTE
CONFINADO COMPLETA-MENTE INMOVIL
COMPLETA-MENTE INADECUADA
CONFINADO
2 MUY LIMITADO
MUY HUMEDA
CONFINADO A LA SILLA
MUY LIMITADO PROBABLE-MENTE INADECUADA
POTENCIAL-MENTE PRESENTE
3 LIMITADO LEVEMENTE
OCASIONAL-MENTE HUMEDA
OCASIONAL-MENTE CAMINA
LEVEMENTE LIMITADA
ADECUADA AUSENTE
4 SIN IMPEDIMENTO
RARAMENTE HUMEDA
CAMINA FRECUENTE MENTE
SIN LIMITACIONES
EXCELENTE AUSENTE
ESCALA DE BRADEN
SE CONSIDERA COMO RIESGO DE DESARROLAR UPP UN PUNTAJE IGUAL O MENOR DE 16
• Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión. Contempla cinco factores de riesgo: Estado mental, Movilidad, Incontinencia, Nutrición y Actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA).
ESCALA DE EMINA
ESTADO MENTAL MOVILIDAD HUMEDAD R/C INCONTINENCIA
NUTRICION ACTIVIDAD
0 ORIENTADO COMPLETA NO CORRECTA DEAMBULA
1DESORIENTADO O APATICO O PASIVO
LIGERAMENTE LIMITADA
URINARIA O FECAL OCASIONAL
OCASIONAL-MENTE INCOMPLETA
DEAMBULA CON AYUDA
2LETARGICO O HIPERCINETICO
LIMITACION IMPORTANTE
URINARIA O FECAL HABITUAL
INCOMPLETA SIEMPRE PRECISA AYUDA
3 COMATOSO INMOVIL URINARIA Y FECAL
NO INGESTA NO DEAMBULA
Sin riesgo: 0Riesgo bajo: 1 – 3Riesgo medio: 4 – 7Riesgo alto: 8 - 15
ESCALA DE EMINA
ESTADO MENTAL
INCONTINENCIA MOVILIDAD NUTRICION INGESTA
ACTIVIDAD
0 ALERTA NO COMPLETA CORRECTA DEAMBULA
1 DESORIENTADO OCASIONALMENTE LIMITADA
LIGERAMENTE INCOMPLETA
OCASIONALMENTE CON AYUDA
DEAMBULA CON AYUDA
2LETARGICO
URINARIA O FECAL IMPORTANTE LIMITACION
INCOMPLETA SIEMPRE CON AYUDA
DEAMBULA Y SIEMPRE PRECISA AYUDA
3COMA URINARIA Y FECAL INMOVIL
NO INGESTA ORAL SIN
NO DEAMBULA ENCAMADO
ESCALA NOVA
Sin riesgo: 0Riesgo bajo: 1 – 4Riesgo medio: 5 – 8Riesgo alto: 9 - 15
VARIABLE 0 1 2 3ESTADO MENTAL DESPIERTO Y
ORIENTADODESORIENTADO LETARGICO COMATOSO
INCONTINENCIA NOOCASIONAL NOCTURNO O POR STRESS URINARIA SOLAMENTE
URINARIA E INTESTINAL
ACTIVIDADSE LEVANTA DE LA CAMA SIN PROBLEMAS
CAMINA CON AYUDA SE SIENTA CON AYUDAPOSTRADO EN CAMA
MOVILIDAD COMPLETALIMITACION LIGERA (EJ. PCTE CON ARTICULACIONES RIGIDAS)
LIMITACION IMPORTANTE (PARAPLEJICO)
INMOVIL (CUADRAPLEGICO O COMATOSO)
NUTRICION COME DE FORMA SATISFACTORIA
OCASIONALMENTE RECHAZA LA COMIDA O DEJA CANTIDADES CONSIDERABLES
NO SUELE TOMAR COMIDA COMPLETA DESHIDRATADO INGESTA MINIMA DE LIQUIDOS
NO COME
ASPECTO DE LA PIEL BUENA AREA ENROJECIDA
PERDIDA DE CONTINUIDAD DE LA PIEL A NIVEL A NIVEL DE ULCERA
GRADO I
EDEMA CON FOVEA DISCONTINUIDAD DE LA PIEL ULCERADA
GRADO II
SENSIBILIDAD CUTANEA
PRESENTE DISMINUIDA AUSENTE EN EXTREMIDADES
AUSENTE
ESCALA DE ARNELL
EL RIESGO DE UPP APARECE CON PUNTUACIONES IGUALES 0 MAYORES DE 12
EDAD PESO ESTADO DE LA PIEL
ESTADO MENTAL MOVILIDAD
1 > 70 CUALQUIERA DE LOS ANTERIORES Y EDEMA
NECROSIS / EXUDADO
COMA/ NO RESPONDE A ESTIMULOS /INCAPAZ DE MOVIMIENTOS
ENCAMADO/INMOVIL
2 55 - 70 CAQUECTICO PIEL CON ROZADURAS O EXCORIACIONES
APATICO / SEDADO PERO RESPONDE A ESTIMULOS
MUY LIMITADA / SENTADA EN SILLON
3 40 - 55 OBESO PIEL ENROJECIDA
AGITADO / INQUIETO / CONFUSO
CAMINA CON ALGUNA AYUDA
4 <40 PESO EN LA MEDIA (NORMAL)
INTACTA DESPIERTO Y ALERTA DEAMBULACION COMPLETA
ESCALA DE CUBBIN-JACKSON
ESTADO HEMODINAMICO
RESPIRACION NUTRICION INCONTINENCIA HIGIENE
1 CRITICO CON SOPORTE INOTROPICO
SIN RESPIRACION EN REPOSOS / EN ESFUERZO
SUEROTERAPIA IV SOLAMENTE
URINARIA + FECAL
DEPENDENCIA TOTAL
2 INESTABLE CON SOPORTE INOTROPICO
VENTILACION MECANICA
NUTRICION PARENTERAL
FECAL NECESITA MUCHA AYUDA
3 ESTABLE CON SOPORTE INOTROPICO
VENTILACION INVASIVA (CPAP)/TUBO EN T
DIETA PARCIAL/ LIQUIDOS ORALES/ NUTRICION ENTERAL
URINARIA CAPAZ DE MANTENER SU HIGIENE CON ALGUNA AYUDA
4 ESTABLE SIN SOPORTE INOTROPICO
EXPONTANEA DIETA COMPLETA + LIQUIDOS
NO / EN ANURIA / CON SONDA VESICAL
CAPAZ DE MANTENER SU HIGIENE
ESCALA DE CUBBIN-JACKSON
Rango: 10 a 40. Punto de corte de riesgo: ≤ 24
ESCALA AÑO PAIS VALIDADA FIABILIDAD
NORTON 1962 REINO UNIDO SI SI
NORTONMODIFICADA
1995 ESPAÑA NO SI
BRADEN 1987 ESTADOS UNIDOS
SI SI
EMINA 1998/2001 ESPAÑA SI SI
NOVA 1994 ESPAÑA NO NO
ARNELL 1983 ESTADOS UNIDOS
NO NO
• Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP.• Las escalas de valoración del riesgo de
presentar upp (evrupp) constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio clínico.
• Acerca de las úlceras por presión hay que decir que el 95% pueden ser evitadas si tomamos una serie de medidas que evitarían su aparición.
Como citar este documento: Pancorbo-Hidalgo, PL; García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Blasco García, C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2009 © 2009 GNEAUPP - 1ª edición ISBN: 978-84-692-6637-3 Edición y producción: GNEAUPP Imprime: GNEAUPP