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República Dominicana
INFORME DE PROGRESO - MARZO 2017 - SANTO DOMINGO
Reducción de Mortalidad Materna y Neonatal
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INTRODUCCIÓN
UNICEF República Dominicana agradece el compromiso y colaboración del Grupo Ramos, Funda-ción Rica y el Banco BHD León como importantes aliados para la implementación de la iniciativa Hospital Amigo del Bebé para la reducción de mortalidad materna e infantil en hospitales públi-cos priorizados. Con este informe, compartimos las acciones realizadas y los resultados alcanza-dos entre abril 2016 hasta marzo 2017, para cumplir el derecho a la salud de los bebés y las ma-dres.
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LA SITUACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA E INFANTIL EN REPÚBLICA DOMINICANA
Los niños, niñas y adolescentes en la República Dominicana, en general, viven hoy en mejores condiciones que hace diez años. Se han produ-cido grandes transformaciones institucionales y políticas que han fortalecido el Estado de De-recho, pero todavía es necesario aprovechar las oportunidades que ofrecen esas transformacio-nes para lograr un desarrollo humano sostenible para la infancia y adolescencia. Pese a los reco-nocidos avances, las desigualdades persistentes y en algunos casos aumentan. Existen 1,8 mi-llones de niños, niñas y adolescentes excluidos, que viven en zonas urbanas marginales y rurales pobres, especialmente en las regiones fronteri-zas con Haití.
En la República Dominicana, hay aproximada-mente 200,000 nacimientos cada año. A pesar de los avances económicos y sociales de las últimas décadas, las madres continúan ponien-do en riesgo sus vidas y las de sus bebés al dar a luz, dado que a pesar de que la atención profesional del parto es casi universal (98%), y que la mayor parte de los partos tienen lugar en hospitales, las razón de mortalidad materna, que es de 109,7 por cada 100.000 recién nacidos vidas, y la tasas mortalidad neonatal (bebés de menores de 28 días de vida) es de 25 por cada 1.000 recién nacidos vivos, son muy superiores al promedio de la región América Latina y el Caribe. Por todo ello es una prioridad focalizar los esfuerzos en la atención al embarazo, parto, postparto y atención inmediata al recién nacido.
Las causas de la mortalidad materna se deben fundamentalmente a sepsis, hipertensión, he-morragia y aborto. La mayoría de las muertes de los recién nacidos están asociadas a sepsis
bacteriana y al síndrome de dificultad respirato-ria. Según el Ministerio de Salud Pública, el 80% de estas muertes maternas son evitables con una atención sanitaria de calidad, médica con la aplicación de estándares y protocolos aprobados internacionales de intervenciones de alto impac-to, bajo costo y basadas en evidencia científica.
La sepsis causa el 14% de las muertes mater-nas y el 29% de las muertes neonatales en la República Dominicana. Debemos mencionar que la cooperación continuada de UNICEF con el Ministerio de Salud Pública para reforzar las normas de bioseguridad en las áreas de neo-nato, parto y cirugía está ya mostrando una reducción de muertes neonatales por sepsis en 5 hospitales. En mortalidad neonatal por sepsis hay que mencionar la Cooperación de UNICEF con el Ministerio de Salud Pública en un proce-so de reforzamiento de la bioseguridad en las áreas de neonato, parto y cirugía, y se está ob-servando una reducción de muertes neonatales por sepsis en 5 hospitales . A nivel nacional, de acuerdo a los datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica hay una reducción de casos de muertes neonatales por sepsis de 882 a 457 entre 2013 y 2015.
La lactancia materna exclusiva presenta otro de-safío importante para el país. La lactancia en la primera hora de vida puede prevenir en un 19% las muertes neonatales. La lactancia exclusiva durante los 6 primeros meses de vida es un fac-tor nutricional indispensable para el crecimiento y el desarrollo cognitivo y afectivo de los bebés, y sin embargo en República Dominicana solo un 4,7% de las madres la practican.
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Los incumplimientos de las normas causan muertes maternas y neonatales
Las causas que influyen en las altas tasas de mortalidad materna y neonatal están relacio-nadas con el incumplimiento de las normas y protocolos en los hospitales donde ocurren los partos. UNICEF ayudó al Ministerio de Salud Pública, en 2012 y 2013, a realizar un análisis profundo para identificar los cuellos de botella que impedían el cumplimiento de dichas nor-mas. Las causas identificadas son:
1) Falta de una planificación operativa en los hospitales;
2) Falta de una asignación de recursos huma-nos y suministros que no se corresponde con la demanda real de los hospitales; y
3) Absentismo del personal cualificado que debe estar presente en las labores de parto y que con frecuencia delega sus responsabilidades en personal no especializado o sin la forma-ción necesaria (auxiliares, estudiantes internos y personal médico pasante o residente).
4) Las infraestructuras inadecuadas de los hos-pitales y las condiciones de higiene insatisfac-torias, incluyendo agua contaminada en áreas críticas, inciden también en este problema.
El personal de salud en muchos hospitales no apoya a las madres con las técnicas de la lac-tancia materna y en cambio se ofrecen fórmu-las artificiales en detrimento de esta práctica. Tampoco se da la colaboración requerida entre los diferentes servicios de salud y las organiza-ciones comunitarias que trabajan en educación y promoción de la salud materna e infantil.
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Tras la identificación de las causas de la mortali-dad materna e infantil, en 2014, UNICEF y Minis-terio de Salud Pública decidieron implementar una metodología de mejora continua de la cali-dad de atención al embarazo, parto, postparto y atención inmediata al recién nacido, que deno-minaron Hospital Amigo del Bebé. Esta estrate-gia incluye intervenciones fundamentales para la reducción de la mortalidad materna-neonatal a través los siguientes componentes:
1) Control prenatal de calidad;
2) Atención amigable a la madre,
3) Parto limpio y de calidad;
4) Lactancia materna y apego precoz,
5) Reducción de infecciones durante la aten-ción inmediata al neonato; y
6) Registro oportuno de nacimiento.
Las intervenciones que se incluyen para cum-plir los estándares de calidad de cada uno de
los componentes están basadas en eviden-cias científicas con acciones de alto impacto y bajo costo.
La iniciativa Hospital Amigo del Bebé fue reconocida de utilidad pública por una resolu-ción del Ministerio de Salud Pública señalán-dola como una estrategia valiosa y eficaz en-focada a mejorar la atención de la madre y el bebé recién nacido. Forma parte importante del Plan Estratégico Plurianual 2012-2015 del Ministerio y del Plan de Reducción de Morta-lidad Materno Infantil 2012-2016 de la Direc-ción General Materno Infantil y Adolescentes (DIGEMIA). La disminución de la mortalidad materna y neonatal está incluida en el Plan del actual Gobierno.
A nivel nacional, se priorizaron 12 hospitales públicos donde se concentra el 80% de las muertes maternas y neonatales del sistema de salud público.
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DEL BEBÉ
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a) Hospitales
En cada hospital se forma un comité de ca-lidad que, conjuntamente con UNICEF y el Servicio Regional de Salud, hace un diagnós-tico de la situación del cumplimiento de los estándares de calidad, basado en la guía para el monitoreo periódico del cumplimiento de los protocolos de atención a embarazadas y neonatos. Para el parto limpio y la reducción de sepsis, se capacita sobre el lavado correcto de las manos y las normas de bioseguridad, incluyendo la cloración del agua en las áreas de parto y neonatología. Se fomenta la aten-ción amigable al parto a través del acompaña-miento de la madre durante la labor de parto por una Doula, la no realización de prácticas in-vasivas como; la episiotomía, cesárea y el uso excesivo de oxitocina, así mismo se promueve el corte tardío del cordón umbilical.
Desde el momento del nacimiento, se coloca al bebé al seno de la madre facilitando el contacto piel a piel y estimulando la lactancia materna (apego precoz). Se vigila el cumplimiento del código internacional de comercialización de sucedáneos de la leche materna y se facilita el alojamiento conjunto hasta que la madre sea dada de alta del centro de salud.
La Iniciativa incluye además acciones para re-gistrar a los niños en el hospital inmediatamen-te después del nacimiento. En 2012, 60% de bebés recién nacidos salieron de los hospitales públicos sin inscribir su nacimiento, a pesar de que existen delegaciones de las Oficialías del Registro Civil en los hospitales. UNICEF apoya a la Junta Central Electoral para facilitar el registro oportuno de nacimiento para cada bebé.
AREA DE INFLUENCIA DEL HOSPITAL AMIGO DEL BEBÉ
El Hospital Amigo del Bebé acompaña a las mujeres durante el proceso de embarazo, parto y cuidado de los bebés a través de la mejora de calidad de atención en los hospitales y los centros de salud del primer nivel de atención (UNAP).
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b) Unidades de Atención Primaria (UNAP)
A través de los Servicios Regionales de Salud, se apoya la formación de médicos, enferme-ras y promotores de UNAP en la aplicación de la guía clínica de atención a las embarazadas sobre las intervenciones básicas de control pre-natal y la identificación de los casos de embara-zos de alto riesgo que requiere una transferen-cia a un hospital con mayor capacidad. También se forma al personal en la implementación de la guía clínica de atención a niños de 0 a 5 años con intervenciones de monitoreo del crecimien-to y desarrollo, la promoción de la lactancia ma-terna exclusiva, la atención del recién nacido, vacunación y la promoción de la higiene, entre otras.
En las UNAP, se facilita materiales educativos para el auto cuidado de la salud de las embara-zadas, las señales de peligro, plan de parto, el esquema de vacunación, la lactancia materna, cuidado del recién nacido y la identificación de signos de alarma en el bebé y la búsqueda de atención oportuna para evitar complicaciones.
Además se informa de la importancia del re-gistro civil del nacimiento del bebé y se facilita a la embarazada menor de edad la adquisición de cédula, a través de la ficha prenatal para que puedan registrar sus bebés antes de salir del hospital.
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UNICEF, el Ministerio de Salud Pública y el Servicio Nacional de Salud implementan la iniciativa en los siguientes12 hospitales.
o Hospital Regional Dr. Alejandro Cabral, San Juan de la Maguana
o Hospital Provincial Taiwan, Azua
o Hospital Provincial Rosa Duarte, Elias Piña
o Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia, Santo Domingo
o Maternidad San Lorenzo de Los Mina, Santo Domingo
o Hospital Engombe, Santo Domingo
o Hospital de Boca Chica, Santo Domingo
o Hospital Maternos Dr. Reynaldo Almanzar, Santo Domingo
o Hospital Jaime Mota, Barahona
o Hospital Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís
o Hospital Estrella Ureña, Santiago de los Caballeros
o Hospital San Vicente de Paul, San Francisco de Macorís
ZONA DE INTERVENCIÓN
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El año 2016 presentó varios retos en el sector salud para la implementación de la Iniciativa Hospital Amigo del Bebé, como las huelgas médicas, la tensión del Colegio de Médicos con el Ministerio de Salud y la epidemia de Zika. A pesar de estos desafíos se han visto los progresos realizados en los hospitales partici-pantes. Los avances están reflejados en los in-dicadores nacionales del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública. De todos los hospitales que UNICEF apoya con los recursos disponibles de diferentes donan-tes, 5 hospitales han reducido las muertes de recién nacidos por sepsis. De estos mismos hospitales, la mortalidad materna se ha reduci-do en 4 de ellos:
- Jaime Mota de Barahona (5 a 3 muertes)- Alejandro Cabral en San Juan (4 a 0 muertes) - Engombe (1 a 0 muertes) - Reynaldo Almanzar (6 a 4 muertes)
En junio 2016, el Servicio Nacional de Salud fir-mó un acuerdo con UNICEF para implementar la iniciativa Hospital Amigo del Bebé en todos los hospitales públicos del país en el periodo 2018-2022. El Servicio Nacional de Salud es una nue-va institución creada bajo la reforma del sector salud (Ley 123-15), encargada de la prestación de los servicios de salud de la red pública.
En este marco, UNICEF comenzó la transfe-rencia de capacidad técnica al Servicio Na-cional de Salud, inicialmente en el área de monitoreo y supervisión de la salud materno infantil. Se comenzó la preparación para crear una plataforma digital para realizar el segui-
miento de los hospitales participantes de la Iniciativa, junto con el Ministerio de Salud y el Servicio Nacional de Salud.
Además, se fortalecieron las capacidades de 4 nuevos Servicios Regionales de Salud (regiones Norcentral, Nordeste, Valdesia y Este) para la aplicación de los instrumentos de línea de base en sus respectivos hospitales.
Se presentó la iniciativa Hospital Amigo del Bebé a 119 miembros del personal de los cen-tros periféricos de 4 hospitales participantes para fortalecer la red de los referimientos de pacientes de forma oportuna y en condiciones apropiadas. Ellos fueron capacitados en el ma-nejo de las emergencias maternas y neonatales.
Avances en los hospitales participantes
Durante el periodo del presente informe, UNICEF ha logrado avanzar con la implementa-ción de la Iniciativa Hospital Amigo del Bebé en 3 hospitales originalmente planteados y expan-dir a 7 hospitales adicionales.
A continuación, se presenta los avances en todos los hospitales participantes, con más detalles de 3 hospitales originalmente plantea-dos donde tienen más tiempo participando en la Iniciativa.
ACTIVIDADES REALIZADAS ENTRE ABRIL 2016 Y MARZO 2017
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Hospital Dr. Alejandro Cabral,San Juan de la Maguana
El hospital Dr. Alejandro Cabral de San Juan de la Maguana ha continuado su trabajo con mucha motivación. El personal de salud demuestra un compromiso y está realizando sus esfuerzos en cambiar las prácticas de acuerdo a las normas y protocolos de la atención a la madre y a los bebés. Sus esfuerzos están reflejados en los datos: se ha reducido el número de muertes maternas directas de 4 a 0 y el de muertes de bebés por sepsis de 10 a 7.
Con las mejoras realizadas, este hospital está listo para ser evaluado para la certificación como Hospital Amigo del Bebé. Sin embargo, el proceso de evaluación demorará hasta 2018 debido a una nueva remodelación de las áreas de parto y cirugía del hospital dirigido por el Ministerio de Salud Pública a nivel central.
Durante el periodo del presente informe, el hospital Dr. Alejandro Cabral de San Juan de la Maguana mejoró sus servicios en las siguientes áreas:
En el hospital:
o El proceso de parto será humanizado y digno, gracias a la labor de las Doulas. Las Doulas contribuyen a reducir la violencia obstétrica y las prácticas dañinas durante la labor de parto y el parto, las cesáreas, las muertes. Se graduaron las 25 enfermeras que fueron ca-pacitadas como Doulas en 2015. La Doula es una intervención basada en evidencia cientí-fica para facilitar un parto natural, rápido y no doloroso, el control del uso no adecuado de medicamentos como oxitocina, evitar romper
las membranas antes de tiempo y no cortar el cordón umbilical cuando aún está latiendo.
o 200 profesionales de salud del hospital reci-bieron una capacitación en lactancia materna.
o El hospital produjo un material informativo con los números de teléfono del personal médico al que pueden llamar si necesitan apoyo o advierten alguna de las señales de peligro a tener en cuenta. Cuando las madres regresen a su comunidad, podrán llamar al hospital para solicitar asesoría con la lactan-cia materna, el manejo del posparto y los cuidados del recién nacido.
En las UNAP:
o Ahora las mujeres embarazadas podrán hacer su plan de parto. 40 promotores de UNAP de 11 comunidades alrededor del hospital fue-ron capacitadas en los cuidados de la madre durante el embarazo, las señales de peligro, el parto, los cuidados básicos para el recién naci-do y el refuerzo de las técnicas para continuar la lactancia materna exclusiva por 6 meses. La formación fue desarrollada en alianza entre el Servicio Nacional de Salud y el Servicio Regio-nal del Valle con la Pastoral Materno Infantil.
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Hospital Provincial Rosa Duarte, Elias Piña
El Hospital Rosa Duarte de Elias Piña ha teni-do varios cambios en la dirección, lo cual ha limitado la implementación de las etapas pla-nificadas. No obstante, existe un dinamismo e interés de mejorar el servicio. El hospital tiene la meta de ser certificado como Hospital Amigo del Bebé en 2018.
o El hospital tiene un Plan de Mejora para los servicios en las áreas de control prenatal, parto, maternidad, pediatría y registro de nacimiento. Se realizó conjuntamente con 78 directivos y personal de los distintos departa-mentos del hospital.
o Las mujeres embarazadas están atendidas por 4 enfermeras Doulas quienes se gra-duaron con sus compañeras del Hospital Dr. Alejandro Cabral de San Juan de la Maguana.
o El hospital tiene una mayor capacidad huma-na en el manejo de las complicaciones extre-mas que se presentan durante el embarazo, parto y posparto. 35 médicos y enfermeras del hospital están capacitados en la identifi-cación de los signos y síntomas para referir a la paciente de forma oportuna y así evitar demoras en la atención.
o La calidad del control prenatal está mejorada ya que 15 médicos y enfermeras están capa-citados sobre los estándares de calidad acor-de a las normas y protocolos del Ministerio de Salud Pública.
o El servicio de registro de nacimiento opor-tuno en el hospital está mejorado. Los obstaculos para registrar los bebés fueron identificados y las soluciones viables fueron propuestas a traves de varios encuentros en-
tre el Gerente Asistencial del Servicio Nacio-nal de Salud y el la delegación de la oficilía de Registro Civil en el hospital.
Cabe destacar que este hospital tiene un nu-mero considerable de partos de mujeres pro-cedentes de Haiti, quienes sólo acuden para dar a luz, por ser el hospital más cercano de la frontera con Haiti.
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Hospital Taiwán, Azua
El hospital Taiwán de Azua firmó la carta de compromiso en abril del 2016 y se demuestra un entusiasmo que se puede palpar en las acti-vidades que realiza. En 2016, se redujo el nú-mero de las muertes durante el parto y de los bebés recién nacidos gracias a las mejoras en las diferentes áreas prenatal, parto, posparto y cuidado neonatal. A pesar de todos los esfuer-zos, hubo una muerte materna.
Por el avance mostrado en este hospital y el compromiso del comité de calidad se ha prioriza-do para realizar un monitoreo del cumplimiento de los estándares ya que con probabilidad este hospital puede ser evaluado para la certificación como Hospital Amigo del Bebé en 2017.
o Se completó el Plan de Mejora por cada área del hospital, a partir de los resultados encon-trados en el 2015 con la línea de base.
o Se realizó un intercambio de experiencia de buenas prácticas en parto limpio y reducción de sepsis neonatal. Personal del hospital Taiwán y del Rosa Duarte de Elías Piña visita-ron las áreas de neonato y parto en el hospital Dr. Antonio Musa de San Pedro de Macorís y conocieron la iniciativa exitosa de “Mamá Canguro” dirigida a aumentar la sobrevivencia de bebés prematuros.
o Se realizaron capacitaciones a:
- 81 ginecobstetras y médicos residentes para el manejo de complicaciones extre-mas durante el embarazo, parto y posparto, y de parto limpio.
- Más de 60 profesionales de salud para el reconocimiento de signos y síntomas de peligro, la referencia oportuna de recién na-cidos, los estándares de calidad para ofre-cer una consulta apegada a los protocolos y normas y la prevención de infecciones.
- 153 personas de todas las áreas del hospi-tal en las técnicas en lactancia materna y sus beneficios.
o Se han realizado reuniones entre el Servicio Regional de Salud y la delegación de la Oficia-lía de Registro Civil en el hospital para mejorar el registro de nacimiento.
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Avances en los hospitales adicionales
Además del apoyo a los hospitales mencionados anteriormente, hemos extendido nuestro apoyo a otros 7 hospitales con actividades resumidas en la tabla abajo.
Cabe destacar que el Hospital Reynaldo Almanzar ha tenido un avance considerable en el cum-plimiento de los estándares de calidad de la Iniciativa Hospital Amigo del Bebé y es probable-mente uno de los hospitales al que se le podrá otorgar la certificación como Amigo del Bebé durante el año 2017.
Hospital
Hospital MaternoDr. Reynaldo Almanzar
Nota: Próximo hospital a ser evaluado para la certificación.
Maternidad San Lorenzo de Los Mina
Maternidad Nuestra Señora deLa Altagracia
Hospital de Boca Chica
Hospital Engombe
Hospital Jaime Mota
Hospital Dr. Antonio Musa
Provincia
Santo Domingo Norte
Santo Domingo Este
Distrito Nacional
Santo Domingo Este
Santo Domingo Oeste
Barahona
San Pedro de Macorís
Actividades completadas
Plan de Mejora
16 enfermeras y médicos capacitados en lactancia materna
46 ginecobstetras, médicos residentes y enfermeras capacitados en cuidados obstétricos de emergencia
22 enfermeras capacitadas como Doulas
Finalizado el plan de mejora
20 enfermeras capacitadas como Doulas
Plan de Mejora
18 enfermeras capacitadas como Doulas
Plan de Mejora
Plan de Mejora
Plan de Mejora
21 enfermeras capacitadas como Doulas
17 enfermeras capacitadas como Doulas
Actividades en proceso
Monitoreo de los estándares de calidad
Revisión de los indicadores de materno neonatal
Coordinación de actividades con otras agencias y ong’s para encontrar sinergias y no duplicar tareas
Coordinación de actividades con otras agencias y ong’s para encontrar sinergias y no duplicar tareas
Capacitación del personal de salud en los estándares de calidad
El plan de capacitación
Finalización del Plan de Mejo-ra e iniciar su implementación
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Agradecemos a Grupo Ramos, Fundación Rica y el Banco BHD León por su solidaridad y coo-peración para mejorar la calidad de servicio de salud para salvar las vidas de los bebés y sus madres en la República Dominicana. Es preciso destacar que todos los fondos que recibimos localmente para Hospital Amigo del Bebé se depositan en una canasta compartida bajo un mismo código de fondo (¨Grant¨). Esto es para garantizar una cantidad suficiente de los fondos para la implementación de las acti-vidades planificadas, facilitar la planificación y monitoreo. Por esta razón, mientras que po-demos conocer los montos donados por cada empresa local, es imposible discriminar en qué
actividad específica contribuyó cada donante. Por tal fin hemos decidido realizar un informe completo de todas las actividades realizadas en hospital Amigo del Bebé para todos los donan-tes locales. Durante el periodo del informe, UNICEF recibió una donación de un total de US$211,865.62, de la cual el 45% se recibió en el último trimestre del año. Se implementó el 100% de las activi-dades previstas para el 2016. El monto restante, junto con los fondos espe-rados por recibir durante marzo 2017 y marzo 2018, será utilizado para las actividades que explican en la sección siguiente.
UTILIZACIÓN DE LOS FONDOS RECIBIDOS
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Con la contribución de los donantes locales, UNICEF continuará apoyando a las actividades de mejora de la calidad de los servicios en los hospitales. Las actividades más importantes durante el año 2017 con esta contribución serán:
o Certificación de al menos 2 hospitales como Amigos del Bebé. - Luego de realizar un levantamiento de la
situación de los estándares de calidad en los hospitales Taiwán de Azua, Reynaldo Almánzar en Santo Domingo Norte y Dr. Alejandro Cabral en San Juan de la Ma-guana, se recomendará al Viceministerio de Calidad del Ministerio de Salud Pública realizar la evaluación externa.
o Asistencia técnica al Viceministerio de Ca-lidad del Ministerio de Salud para formar el
equipo de evaluadores que otorga la certifi-cación a los hospitales que cumplan con los estándares de calidad de la iniciativa Hospital Amigo del Bebé.
o Evaluación formativa de la Iniciativa Hospital Amigo del Bebé para identificar los ajustes necesarios para llevar a escala nacional la ini-ciativa, esto es a todos los centros públicos de salud.
o La elaboración de una aplicación web con tablero de control de la situación de los hos-pitales participantes y UNAP para monitorear el proceso de cambio de las prácticas clínicas del personal en la atención del embarazo, parto, pos parto y recién nacido.
ACTIVIDADES A IMPLEMENTAR DURANTE LOS PRÓXIMOS 12 MESES
Reducción de Mortalidad Materna y Neonatal: Informe de progresoSanto Domingo, marzo 2017Fondo de las Naciones Unidas para la InfanciaCasa de las Naciones Unidas, Av. Anacaona 9, Mirador Sur, Santo Domingo, República DominicanaTeléfono: (809) 473-7373 / Email: [email protected]
Gracias