reporte nutricional perú

VOLUMEN 29 NÚMErO 3 JULIO - SEPTIEMBrE 2012

ISSN 1726-4634

LIMA, PErÚ

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012

Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected]

Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp

7070AñosAños

"Investigar para proteger la salud"

El maíz, alimento sagrado de los incas, que se mantiene vigente con muchas variedades y formas de consumo en el Perú actual.

Lic. Daniel Cárdenas RojasInstituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA

Volumen 29 Número 3 Julio - Septiembre 2012

EditorInvitado EditorCientífico EditorAdjunto Claudio F. Lanata Charles Huamaní Saldaña Pedro Cabrera Julca Instituto de Investigación Nutricional Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud

Comité Editor

DirectorZuño Burstein Alva

Instituto Nacional de Salud

Editor GeneralCésar Cabezas Sánchez


Alonso Soto TarazonaHospital Nacional Hipólito Unanue

Walter H. CuriosoUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Edward Mezones HolguínInstituto Nacional de Salud

Alfredo Guillén OneeglioUniversidad Nacional Federico Villarreal

Claudio F. LanataInstituto de Investigación Nutricional

Javier Vargas HerreraUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

J. Jaime MirandaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Oswaldo Salaverry GarcíaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Percy Mayta-TristánUniversidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Fabián Fiestas SaldarriagaInstituto Nacional de Salud

César Gutiérrez VillafuerteUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Víctor Suárez MorenoInstituto Nacional de Salud

ConsejoConsultivo

Jorge Alarcón VillaverdeUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

Werner Apt BaruchUniversidad de ChileSantiago, Chile

Javier Arias-StellaAcademia Nacional de MedicinaLima, Perú

Federico AugustovskiUniversidad de Buenos AiresBuenos Aires, Argentina

Alessandro BartoloniUniversita’ di FirenzeFirenze, Italia

William CheckleyJohns Hopkins UniversityBaltimore, Maryland, USA

Heriberto FernándezUniversidad Austral de ChileValdivia, Chile

Carlos Franco-ParedesEmory UniversityAtlanta, Georgia, USA

Héctor H. GarcíaInstituto Nacional de Ciencias NeurológicasLima, Perú

Patricia J. GarcíaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú.

Uriel García CáceresAcademia Nacional de MedicinaLima, Perú

Robert H. GilmanJohns Hopkins UniversityBaltimore, Maryland, USA.

Roger GlassNational Institutes of HealthBethesda, Maryland, USA.

Gustavo Gonzáles RengifoUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú.

Eduardo Gotuzzo HerenciaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú.

Humberto Guerra AllisonUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú.

Roger Guerra-GarcíaAcademia Nacional de CienciasLima, Perú.

Heinner Guio ChungaInstituto Nacional de SaludLima, Perú

Luis Haro GarcíaUniversidad Nacional Autónoma de MéxicoMéxico DF, México

Daniel Haro HaroAcademia Peruana de CirugíaLima, Perú.

Jan Helge SolbakkUniversity of Oslo, University of BergenNoruega

Gilberto Henostroza HaroUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú.

Adrián V. HernándezCleveland ClinicOhio, USA.

Jay KaufmannMcgill UniversityMontreal, Quebec, Canada

Michael KnipperJustus Liebig University GiessenGiessen, Germany

V. Alberto Laguna-TorresUnited States Naval Medical Research CenterDetachment, Lima, Perú

Audrey LenhartCenters for Disease Control and PreventionAtlanta, EE.UU.

Alejandro Llanos-CuentasUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú.

Paulo Marchiori Buss,Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz),Río de Janeiro, Brasil.

Wilmer Marquiño QuezadaOrganización Panamericana de la SaludManagua, Nicaragua

David A. MooreImperial College of LondonLondon, England

Sergio Muñoz NavarroPan American Health OrganizationWashington DC, USA.

César Náquira VelardeUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú.

Oscar Pamo ReynaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú.

Bertha Pareja ParejaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú.

Sergio Recuenco CabreraCenter for Disease Control and Prevention,Atlanta, USA

Alfonso J. Rodríguez-MoralesUniversidad Tecnológica de PereiraPereira, Colombia

Trenton K. RuebushU.S. Agency for International Development,Washington DC, USA.

Enrique SchistermanNational Institutes of HealthBethesda, Maryland, USA.

Sonya ShinHarvard UniversityBoston, Massachusetts, USA.

Aníbal Velásquez ValdiviaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú.

Armando Yarlequé ChocasUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

CoordinaciónAdministrativaJavier Vargas HerreraInstituto Nacional de Salud

DistribuciónJessica Loyola RomaníInstituto Nacional de Salud

Asistente EditorialBertha Huarez Sosa


CorreccióndeEstiloDaniel Cárdenas RojasInstituto Nacional de Salud

Yury V. LartsevUniversidad Estatal Médica de Samara,Samara, Rusia.

Lely Solari ZerpaInstituto Nacional de Salud

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especial-mente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud.

La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, originales breves, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, solo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre dos a cuatro meses según la celeridad de los revisores y autores.

La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artículos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en:

Academic Search Complete: Grupo EBSCOAGORA: Access to Global Online Research in Agriculture DOAJ: Directory of Open Access JournalEMBASE: Excerpta Medica Database / Elsevier B.V.HINARI: Health Internet Network Access to Research InitiativeIMBIOMED: Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IndexCopernicus:

Index Copernicus International.LATINDEX : Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas en América

Latina, El Caribe, España y Portugal.LILACS: Literatura Latinoamericana en Ciencias de la SaludLIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la SaludMedicLatina: Grupo EBSCOMEDLINE: Index Medicus / U.S. National Library of MedicineOARE: Online Access to Research in the EnvironmentRedALyC: Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y PortugalREPIDISCA: Red Panamericana de Información en Salud AmbientalSISBIB-UNMSM: Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San MarcosSciELO Perú: Scientific Electronic Library OnlineSciELO Salud Pública: Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil.SCOPUS: Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles.

Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en:http://www.ins.gob.pe/rpmesp

© Copyright 2012 INS-PERÚDepósito Legal 2000-2856

ISSN Versión impresa: 1726-4634 ISSN Versión electrónica: 1726-4642

Traducción: HUSNI Traducciones e Interpreataciones S.A.C. Apoyo secretarial: Olga Otárola LunaDiseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco

Tiraje: 3000 ejemplaresImpreso en Punto y Grafía SACSeptiembre 2012

Dirección: Instituto Nacional de SaludCápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122

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Investigar para proteger la salud

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):297-98.

CONTENIDO / CONTENTS

VOLUMEN 29 NÚMERO 3 JULIO – SEPTIEMBRE 2012VOLUME 29 NUMBER 3 JULY – SEPTEMBER 2012

Editorial / EditorialEl problema del sobrepeso y la obesidad en el Perú: la urgencia de una política de Salud Pública para • controlarla.Overweight and obesity in Peru: urgent need to have a public health policy for their control.Claudio F. Lanata ......................................................................................................................................................299

• Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: Generando una cultura de publicación en el Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: generating a publication culture in Peru.César Cabezas .........................................................................................................................................................301

Artículos de investigación / Research papersSobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la población peruana • (2009-2010).Overweight and obesity: prevalence and determining social factors of overweight in the peruvian population (2009-2010).Doris Álvarez-Dongo, José Sánchez-Abanto, Guillermo Gómez-Guizado, Carolina Tarqui-Mamani .............................................303

Consumo de suplementos con multimicronutrientes Chispitas® y anemia en niños de 6 a 35 meses: estudio • transversal en el contexto de una intervención poblacional en Apurímac, Perú.Consumption of Chispitas® multimicronutrient supplements and anemia in 6 – 35-month-old children: cross-cut study in the context of a populational health intervention in Apurimac, Peru.Lucio Huamán-Espino, Juan Pablo Aparco, Eloisa Nuñez-Robles, Elena Gonzáles, Jenny Pillaca, Percy Mayta-Tristán ..........314

Variación del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa • PANTBC.Variation of the nutritional status during tuberculosis treatment of PANTBC’s beneficiaries.Juan Pablo Aparco, Lucio Huamán-Espino, Eddy R. Segura ............................................................................................324

Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011.• Hemoglobin levels in pregnant women seen in health care centers of the peruvian Ministry of Health, 2011 Oscar Munares-García, Guillermo Gómez-Guizado, Juan Barboza-Del Carpio, José Sánchez-Abanto .......................................329

Precisión de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clínicos para diagnóstico de neumo-• nía adquirida en la comunidad en niños: revisión sistemática y metaanálisis.Identification of tachypnea and subcostal retractions as clinical signs for the diagnosis of community-acquired pneumonia among children: systematic review and meta-analysis Juan Pablo Domecq, Gabriela Prutsky, María de los Ángeles Lazo, Carlos Salazar, Víctor Montori, Yolanda Prevost, Luis Huicho, Patricia Erwin, Germán Málaga .........................................................................................................................................337

Sobrepeso y obesidad en indígenas nahuas de Ixtaczoquitlán, Veracruz, México.• Overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitlán, Veracruz, Mexico.Emma V. Herrera-Huerta, Eliud A. García-Montalvo, Enrique Méndez-Bolaina, José G. López-López, Olga L. Valenzuela........345

Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres españolas.• Use of resources and costs associated to fractures in spanish women.Antoni Sicras-Mainar, Ruth Navarro-Artieda, Jordi Ibáñez-Nolla .......................................................................................350

Simposio: nutrición / nutritionConsecuencias de la obesidad en el niño y el adolescente: un problema que requiere atención.• Consequences of obesity in children and teenagers: a problem that requires attention.Reyna Liria ...............................................................................................................................................................357

Determinantes del sobrepeso y la obesidad en niños en edad escolar en Perú.• Determining factors of overweight and obesity in children at school age in Peru. Monica L. Mispireta ....................................................................................................................................................361

Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a migración rural-urbana y enfermedades no transmisibles • en Perú.Transitions in context: Findings related to rural-to-urban migration and chronic non-communicable diseases in Peru.J. Jaime Miranda, Jonathan C. K. Wells, Liam Smeeth....................................................................................................366

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¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia.• How to feed children? Healthy eating behaviors starting at childhood.Maureen M. Black, Hilary M. Creed-Kanashiro ...............................................................................................................373

Factores alimentarios y dietéticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevención • antes de los dos años de vida.Food and diet factors associated to child obesity: recommendations for preventing it in children under two years of age.José M. Saavedra, Anne M. Dattilo ..............................................................................................................................379

Reporte de caso / Case reportVasculitis secundaria a infección por • Fasciola hepática.Secondary vasculitis to infection by Fasciola hepatica.Germán Málaga, Rubén Taco-Palma, Jaime Cáceres-Pizarro, María de los Angeles Lazo, Ana Castaneda-Guarderas, Ray Ticse ....386

Síndrome pulmonar por Hantavirus (Virus Río Mamoré) en la Amazonía Peruana.• Hantavirus pulmonary syndrome (Rio Mamore Virus) in the peruvian amazon region.Martín Casapía, Enrique Mamani, María P. García, María L. Miraval, Pedro Valencia, Alberto H. Quino, Carlos Álvarez, Luis F. Donaires ...............................................................................................................................................................390

Sección especial / Special sectionUso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cáncer.• Potential use of snake venom components in cancer treatment.Dan Vivas, Rosío Inga, Armando Yarlequé .....................................................................................................................................396

Evolución de la desnutrición crónica en menores de cinco años en el Perú.• Evolution of chronic malnutrition in children under five in Peru.José Sánchez-Abanto .....................................................................................................................................................................402

Galería fotográfica / Picture gallery Alimentos nativos: plantas peruanas.• Native food: peruvian plants.Oswaldo Salaverry ..........................................................................................................................................................................406

Historia de la salud pública / History of public healthLa comida en el antiguo Perú: haku mikumusum (• vamos a comer!)Food in ancient Peru: haku mikumusum (let’s go to eat!).Oswaldo Salaverry ..........................................................................................................................................................................409

Cartas al editor / Letters to editorHantavirosis: algunas consideraciones de esta nueva infección en el Perú.• Hantavirus infection: some considerations of this new infection in Peru.Erik J. Jhonston, W. Casanova, Hugo Rodriguez-Ferrucci .............................................................................................................414

Agresiones contra el trabajador de salud en Tacna, Perú.• Assaults against health workers in Tacna, Peru.Félix Ancalli-Calizaya, Giuliana Cohaila, Julio Maquera-Afaray .....................................................................................................415

Prioridades nacionales de investigación en salud como categorías, en el Congreso Científico de Estudiantes • de Medicina 2012.National health investigation priorities as categories in the 2012 scientific congress of medicine students. Rodrigo M. Carrillo-Larco, Silvia M. Montúfar-Crespo, Berenice Mayta .........................................................................................416

Instrucciones para la presentación de artículos / Instructions for manuscripts presentation ...............................418

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Rev Peru Med Exp Salud Publica

Editorial

Por muchos años la prioridad nutricional del país ha sido la lucha contra la desnutrición infantil. En un inicio se centró en la lucha contra la desnutrición aguda, manifestada por un bajo peso para la talla del niño o, en sus niveles más extremos, por los cuadros clínicos conocidos como el marasmo o el kwashiorkor. Gracias a los programas nutricionales y al desarrollo socioeconómico del país, la prevalencia de niños con bajo peso para su talla es menor al 1% y los cuadros clínicos severos casi no se ven. Lo que persiste son niños con baja talla para su edad, mal llamados “desnutridos crónicos” pues representan, mas bien, un retardo en la velocidad de crecimiento producto de una mala calidad de su alimentación en los primeros dos años de vida. Se ha determinado que la baja talla está asociada con una baja ingesta de proteína de origen animal, de calcio (a través de leche o productos lácteos) y de zinc que tenga una alta biodisponibilidad (como a través de carnes o productos marinos).

En forma paralela, también asociada con la mejora económica del país y a los cambios socioculturales ocurridos, el problema del sobrepeso y la obesidad se ha incrementado en forma exponencial, tanto en adultos como en niños, principalmente en zonas urbanas pero también rurales, constituyéndose en un problema de salud pública que no ha sido adecuadamente reconocido y enfrentado. La ayuda alimentaria que el Estado venía proporcionando a la población para evitar la desnutrición, a través de los comedores populares, que consiste generalmente en la distribución de harina blanca, arroz, aceites (no de oliva), fideos o similares, parecería no tener un efecto en la desnutrición y más bien favorecer la presencia de obesidad y sobrepeso. Estos programas deberían rediseñarse para repartir frutas y verduras (lo cual ayudaría a incrementar la producción y el consumo de estos productos), unido a programas de promoción del ejercicio físico. El Programa del Vaso de Leche debería distribuir únicamente leche, idealmente fortificada con hierro, calcio y zinc, para lograr la ingesta recomendada por la Organización Mundial de la Salud (de 160 kg de leche o productos lácteos per cápita al año, que equivale a medio litro de leche al día), eliminando la distribución de otro tipo de alimentos, como lo recomendara al Ministerio de Salud (MINSA) una comisión multisectorial en el gobierno anterior (1,2). El proyecto de ley “Promoción de la Alimentación Saludable para Niños, Niñas y Adolescentes” que se viene discutiendo en el Congreso para una alimentación saludable (3) debe incorporar las recomendaciones dadas en la sección simposio de este número de la revista y lograr así una mayor efectividad. Entre tanto, el MINSA debería establecer un programa para la prevención y control del sobrepeso y obesidad, y de las enfermedades crónicas no trasmisibles, implementando un sistema regular que evalúe un conjunto de indicadores; estableciéndose metas que sirvan para evaluar la efectividad de programas que se logren implementar. Esta es una agenda urgente, la cual debe ejecutarse sin que se deje de lado el seguir luchando contra las enfermedades infecciosas y otras enfermedades típicas de la transición epidemiológica en que el país se encuentra.

Este número de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública ha sido dedicado al tema de nutrición, particularmente al sobrepeso y obesidad y su contribución a las enfermedades crónicas no trasmisibles. En el simposio de este número, la nutricionista Reyna Liria (4) nos presenta el problema a nivel nacional, y las tendencias que hacen que el Perú se sitúe como uno de los países en donde dicho problema se ha incrementado rápidamente en la última década, en comparación con otros países de la región. La Dra. Mónica Mispireta (5) hace hincapié en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares y cómo este se asocia tanto a un incremento

EL PROBLEMA DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN EL PERÚ: LA URGENCIA DE UNA POLÍTICA DE SALUD PÚBLICA PARA CONTROLARLAOVERWEIGHT AND OBESITY IN PERU: URGENT NEED TO HAVE A PUBLIC HEALTH POLICY FOR THEIR CONTROLClaudio F. Lanata1,2,a

1 Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.2 Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, NAMRU 6. Lima, Perú.a Editor invitado, médico infectólogo maestro en Salud Pública

Recibido: 20-07-12 Aprobado: 29-08-12

Citar como: Lanata CF. El problema del sobrepeso y la obesidad en el Perú: la urgencia de una política de salud pública para controlarla. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):299-300.

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de la ingesta como a la falta de actividad física, tema que requiere de un abordaje en las escuelas y en las familias. El Dr. Jaime Miranda (6) demuestra cómo la población migrante en el Perú es más vulnerable de sufrir estas enfermedades, incluyendo las enfermedades crónicas no transmisibles, presentando uno de los pocos estudios realizados en el área andina sobre este tema. El Dr. José Saavedra (7) nos hace una excelente revisión de los últimos estudios sobre los determinantes del sobrepeso y obesidad, demostrando claramente cómo este se inicia desde la gestación y, particularmente, en los hábitos alimenticios introducidos por las familias, en los primeros dos años de vida de los niños: la ingesta de alimentos y bebidas azucaradas y la poca ingesta de frutas y verduras son determinantes de los patrones alimenticios que más tarde se asocian con sobrepeso y obesidad.

Finalmente, la nutricionista Hilary Creed y la Dra. Maureen Black (8) nos presentan un resumen de cómo una madre debe alimentar a su niño en los primeros dos años de vida, respondiendo a las señales y avisos que el niño da, para evitar introducir actitudes y patrones de alimentación equivocados, y así no llegar al problema del sobrepeso, la obesidad, o la desnutrición infantil. El manejo adecuado de la alimentación temprana de los niños, particularmente entre los 6 y 24 meses de vida, separando lo que es alimentar de lo que es calmar a un niño para que duerma o deje de llorar; el buscar que el niño participe activamente del acto de comer, y otras claras recomendaciones que se dan en este artículo a las madres, son muy importantes para evitar los problemas nutricionales. Esto, unido a la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y su continuación hasta el segundo año de vida, permite evitar tanto la desnutrición infantil como el sobrepeso y la obesidad.

La disminución o eliminación de la ingesta de bebidas y alimentos azucarados, así como establecer tempranamente

el hábito de la ingesta adecuada de frutas y verduras; la ingesta de lácteos durante toda la niñez y la adolescencia (alcanzando una ingesta promedio mayor a 500 mL de leche o productos lácteos al día), así como la ingesta diaria de una fuente de proteínas de origen animal (pescados o carnes), deberían constituir los pilares de una alimentación saludable que evite tanto la talla baja y desnutrición infantil como el sobrepeso y la obesidad. El remplazo de la ingesta de harinas blancas con aquellas de alto contenido de fibra, que retarden su absorción (bajando el índice glicémico de la dieta); el incremento de antioxidantes como el aceite de oliva y una ingesta diaria y moderada de vino en la adultez, elementos fundamentales de la llamada dieta mediterránea, junto con frutas, verduras y proteínas de origen animal, permitirían a los peruanos una vida saludable con bajo riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. Se ha tratado de incriminar a la “comida chatarra” como un determinante del sobrepeso y obesidad en el Perú, lo cual no se ha visto en estudios nutricionales que han evaluado la ingesta en varios grupos poblaciones en nuestro medio; por tanto, el obeso en nuestro país come el mismo tipo de alimentos que el no obeso, solo que come más, con raciones más grandes (9). La promoción del ejercicio físico y evitar el sedentarismo en la zona urbana debe ser otro elemento muy importante que debería promocionarse tanto en las escuelas, municipalidades, como por los padres de familia en el hogar.

Conflictos de interés: el autor declara no tener ningún conflicto de interés. Las opiniones expresadas en este artículo son opiniones propias del autor y no representan necesariamente la política o posición oficial del Departamento de Marina, del Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica. El autor trabaja parcialmente como contratado por el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos y este artículo ha sido preparado como parte de sus funciones oficiales. Debido a esto, el presente no está protegido por leyes de derechos de autor, ya que constituye contribución del gobierno de los Estados Unidos.

1. Resolución Ministerial 139-2007-PCM (10 de mayo de 2007).

2. Resolución Ministerial 404-2007-PCM (12 de diciembre de 2007).

3. Perú, Presidencia del Consejo de Minis-tros (PCM). Informe Final del Grupo de Trabajo Multisectorial encargado de proponer mecanismos para coordinar, evaluar y priorizar políticas y medidas sectoriales relacionadas con el programa del vaso de leche. Lima: PCM; 2008.

4. Perú. Congreso de la República. Dicta-men en minoría recaído en los proyectos de ley 774/2011-CR, 775/2011-CR, y 1038/2011-CR con un texto sustituto-rio mediante el cual se propone la Ley

de Promoción de la Alimentación Salu-dable para Niños, Niñas y Adolescentes. Lima: Congreso de la República; 2012.

5. Liria R. Consecuencias de la obesidad en el niño y el adolescente: un problema que requiere atención. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):357-60.

6. Mispireta ML. Determinantes del so-brepeso y la obesidad en niños en edad escolar en Perú. Rev Peru Med Exp Sa-lud Publica. 2012;29(4):361-5.

7. Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transi-ciones en contexto: Hallazgos vinculados a la migración rural-urbana en enfermedades no transmisibles en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):366-72.

8. Saavedra JM, Dattilo AM. Factores alimentarios y dietéticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevención antes de los dos años de vida. Rev Peru Med Exp Salud Publi-ca. 2012;29(4):379-85.

9. Black MM, Creed-Kanashiro HM. ¿Cómo alimentar a los niños? La prác-tica de conductas alimentarias salud-ables desde la infancia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):373-8.

10. Liria MR, Mispireta ML, Lanata CF, Creed-Kanashiro HM. Perfil Nutricio-nal en escolares de Lima y Callao. Lima: Instituto de Investigacion Nutricional, 2008.

Referencias Bibliográficas

Lanata CF

http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/TraDocEstProc/Contdoc01_2011.nsf/0/122116062130b49105257a140054ccd6/$FILE/00774DC06MIN040612.pdf







http://www.ilsi.org/SouthAndean/Publications/Perfil_nutricional_en_escolares_de_limayallao (2).pdf


301

Para enfrentar los retos en salud y viabilizar la transformación hacia un sistema de salud con equidad y eficiencia, es necesario generar una cultura de investigación responsable y ética, priorizada en temas de interés nacional (1), junto a ello fomentar y continuar la publicación de estas investigaciones, lo que permitirá que los tomadores de decisiones cuenten con información oportuna y de calidad. En el Perú, durante el periodo 2000-2009, si bien se ha mostrado un incremento de publicaciones científicas (2), nuestra producción científica para el año 2009 es menor que la de países que tienen una mayor asignación de recursos del PBI para investigación y desarrollo, como Argentina (6197 publicaciones); Brasil (26 482 publicaciones); Chile (3646 publicaciones), y México (8262 publicaciones) (3). Sin embargo, no todo está relacionado solamente con el financiamiento, sino también al cómo nos organizamos y desarrollamos investigación y difundimos resultados, en este contexto y sin dejar de transigir por más recursos, y en ese tenemos tímidamente aún dos revistas en el país que se encuentran en sistemas científicos de difusión mundial, siendo la nuestra, la única editada por una institución pública.

En general, la producción científica peruana es todavía escasa, con un alto porcentaje de colaboración extranjera (2), que años anteriores se realizaban en atención de problemas de salud no necesariamente de interés nacional. Además, la investigación en salud se centralizaba en pocos sectores, con una casi nula participación de instituciones del interior del país. Pero esto no se debía necesariamente a la poca inversión en investigación, o a que no se disponían de centros o institutos de investigación, sino a la ausencia de una cultura de publicación. La cultura de publicación consiste en: identificar un problema, estudiarlo y hacer de conocimiento público la nueva información a través de su publicación, lo que permitirá su posterior aplicación. En el contexto peruano, muchas instituciones se quedan en el estudio del problema e intentos de solución, sin comunicar dichas experiencias que podrían ser exitosas al aplicarlas a otras realidades. Entonces, la falta de publicación afectaba negativamente la toma de decisiones en salud, dado que los gestores o quienes determinaban las políticas en salud, no disponían de suficiente información para sustentar las medidas a adoptar, empleando experiencias limitadas, de contextos no extrapolables al Perú o sin un adecuado análisis. Estas medidas no sustentadas significarían un gasto inadecuado de los recursos del Estado. Ante ello, la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) ha implementado diversas estrategias para brindar a la comunidad en general, información científicamente válida para una mejor toma de decisiones, participando de forma activa en la generación de una cultura de publicación responsable, llenando un vacío al facilitar el acercamiento de la comunidad científica-académica con los profesionales de la salud y los decisores políticos; brindando información oportuna, práctica, gratuita y de calidad, de publicaciones científicas de primer nivel generadas en el país y la región, para un mejor quehacer en salud y para la toma de decisiones en políticas de salud en beneficio de la población.

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA: GENERANDO UNA CULTURA DE PUBLICACIÓNEN EL PERÚREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA: GENERATING A PUBLICATION CULTURE IN PERU César Cabezas1,a

1 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.a Editor general de la RPMESP, médico infectólogo-tropicalista


Citar como: Cabezas C. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: Generando una cultura de publicación en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):301-2.


Editorial

302


Para efectivizar la difusión y uso de estas publicaciones entre los profesionales de la salud y los decisores políticos, la RPMESP ha implementado estrategias de innovación y optimización, como: a) acceso libre y a texto completo a la información vía Internet; a través de diversos sistemas de búsqueda comunes (Google) o especializados (MEDLINE, SCOPUS, EMBASE); b) distribución gratuita de la revista impresa entre investigadores, docentes universitarios, políticos, decisores en salud, etc.; c) convocatoria a especialistas nacionales y extranjeros quienes brindan enfoques alternativos para enfrentar nuestros problemas de salud pública; d) publicación de trabajos sobre temas de relevancia nacional en salud, ejemplo de ello son los números dedicados al desarrollo de recursos humanos, acceso universal a la salud, violencia y adicciones, nutrición, etc.; e) implementación de un sistema informático de procesos editoriales on-line; f) alertas informativas a través de suscripciones gratuitas en nuestra página web; y g) interacción con la población a través de redes sociales. Todo ello se complementa con nuestras actividades do-centes dirigidas a investigadores, profesionales y alum-nos de ciencias de la salud, a través de capacitaciones descentralizadas en temas de importancia para la inves-tigación, motivándolos a que realicen investigaciones en sus regiones para atender sus prioridades sanitarias y que terminen en publicaciones. El impacto de la RPMESP se ve reflejado en tres niveles: 1) en nuestros procesos, al cumplir con

certificaciones internacionales en publicación científica de alto nivel, ingresando a importantes bases de datos a nivel mundial; 2) brindando aportes para una mejor gestión de la salud, priorizando temas de interés nacional como: enfermedades transmisibles, evaluación económica de vacunas, en medicamentos, aseguramiento universal, etc; y 3) en la producción científica nacional, al incrementar en 20% la visualización de la actividad científica peruana a la producción mundial, sirviendo de base para la construcción de otras investigaciones. Para lograr lo alcanzado, además de superar problemas de financiamiento, hemos necesitado de recursos humanos de manera permanente y comprometidos con las estrategias implementadas; en consecuencia de estos cambios, y con mucho esfuerzo y dedicación, la RPMESP ha contribuido a generar una cultura de investigación ética, responsable y comprometida con el desarrollo del Perú, lo cual ha merecido su reconocimiento como una de las Buenas Prácticas en Gestión Pública 2012, por la organización Ciudadanos al Día, la cual es una entidad privada sin fines de lucro, que busca contribuir con la reforma del Estado y el empoderamiento ciudadano, a través de la promoción de un Estado más transparente, eficiente e inclusivo, y una ciudadanía más informada, exigente y participativa.

Sin embargo, aún hay mucho por recorrer en este ca-mino de fomentar y practicar una cultura de publicación en salud.

1. Cabezas C. Necesidad de la investigación en salud para contribuir a la equidad, la salud y el desarrollo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):310-1.

2. Huamaní C, González AG, Curioso WH, Pacheco-Romero J. Redes de

colaboración y producción científica sudamericana en medicina clínica, ISI Current Contents 2000-2009. Rev Med Chile. 2012;140(4):466-75.

3. Red de Indicadores de Ciencia y Tecnología (RICYT) [Internet].

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http://bd.ricyt.org/explorer.php/query/submit?country%5b%5d=PE&syear=1990&eyear=2009



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SOBREPESO Y OBESIDAD: PREVALENCIA Y DETERMINANTES SOCIALES DEL EXCESO DE PESO EN LA POBLACIÓN PERUANA

(2009-2010)

Doris Álvarez-Dongo1,a, Jose Sánchez-Abanto1,b, Guillermo Gómez-Guizado1,c,Carolina Tarqui-Mamani1,2,d

RESUMEN

Objetivos. Estimar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y los determinantes sociales del exceso de peso en po-blación peruana. Materiales y métodos. Se realizó un estudio transversal que incluyó a los miembros residentes en los hogares de la muestra Encuesta Nacional de Hogares. Se empleó un muestreo probabilístico, estratificado y multietápico. La muestra incluyó 69 526 miembros; las mediciones antropométricas se realizaron según metodología internacional. Para evaluar el sobrepeso y obesidad se utilizó el peso para la talla (niños <5 años), IMC para la edad (niños y adolescentes entre 5-19 años) y el IMC para adultos. Se realizó el análisis para muestras complejas en SPSS y se ajustó por factor de ponderación. Se calculó estadísticas descriptivas y regresión logística con intervalo de confianza de 95%. Resultados. El sobrepeso y obesidad fue mayor en los adultos jóvenes (62,3%) y menor en los niños <5 años (8,2%). Los determinantes sociales del exceso de peso según el grupo de edad fueron: no ser pobre (niño <5 años, niños 5-9 años, adolescentes y adulto mayor), vivir en el área urbana (niño<5 años, adolescentes, adulto joven, adulto y adulto mayor) y ser mujer (niños 5-9 años, adulto y adulto mayor). Conclusiones. El sobrepeso y la obesidad constituyen un problema de salud pública en el Perú. No ser pobre y vivir en el área urbana son deter-minantes sociales del exceso de peso en población peruana.

Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Malnutrición; Epidemiología; Estado nutricional (fuente: DeCS BIREME).

OVERWEIGHT AND OBESITY: PREVALENCE AND DETERMINING SOCIAL FACTORS OF OVERWEIGHT IN THE PERUVIAN

POPULATION (2009-2010)

ABSTRACT

Objectives. Estimate the prevalence of overweight, obesity and the determining social factors of overweight in the Peruvian population. Materials and methods. A cross-cut study was conducted which included family members from homes in the sample of the National Household Survey, 2009-2010. Stratified random and multistage sampling was used. The sample included 69 526 members; the anthropometric measurements were done based on the international methodology. To evaluate overweight and obesity, weight-for-height (children <5 years), BMI for age (children and teenagers from 5 to 19 years old), and BMI for adults were used. An analysis of complex samples was made in SPSS and the weighting factor was adjusted. Descriptive statistics and logistic regression were calculated with a 95% confidence interval. Results. Overweight and obesity were higher in young adults (62.3%) and lower in children <5 years old (8.2%). The determining social factors for overweight according to age group were: not being poor (child <5 years old, children 5-9 years old, teenagers and the elderly), living in urban areas (child <5 years old, teenagers, young adults, adults and the elderly) and being a woman (children 5-9 years old, adults and the elderly). Conclusions. Overweigh and obesity are indeed a public health issue in Peru. Not being poor and living in urban areas are determining social factors of overweight among Peruvian people.

Key words: Obesity; Overweight; Malnutrition; Epidemiology; Nutritional status (source: MeSH NLM).

1 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.a Nutricionista, b nutricionista magíster en nutrición, c médico, d obstetriz magíster en Epidemiología con especialidad en Estadística


Citar como: Álvarez-Dongo D, Sánchez-Abanto J, Gómez-Guizado G, Tarqui-Mamani C. Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la población peruana (2009-2010). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):303-13.


Artículo Original

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INTRODUCCIÓN

La obesidad es un problema de salud pública tanto en los países desarrollados como en países en vías de desarrollo (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la obesidad es una epidemia de una enfermedad crónica no transmisible que inicia a edades tempranas con un origen multicausal (2,3), y estima que en el 2015 se incrementará a 2,3 mil millones de personas con sobrepeso y 700 millones de personas obesas (1). En el Perú, el estado nutricional de la población ha tenido un cambio gradual, pues coexisten diferentes formas de malnutrición como la desnutrición crónica, el sobrepeso y la obesidad en los niños (4,5), estos últimos han aumentado en forma progresiva debido a los cambios en la dieta y estilos de vida producto de la urbanización y desarrollo económico (6,7).

La adopción de dietas con alto contenido de grasas saturadas, azúcares, carbohidratos, y bajas en grasas polinsaturadas y fibras así como la poca actividad física, son algunas características de la transición epidemiológica nutricional (7); por otro lado, la mayor disponibilidad de alimentos a bajos costo ha permitido que la población pueda acceder a alimentos con alto contenido energético (7,8). El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares, etc. y, subsecuentemente aumentan la carga de enfermedad (9,10).

Además, existen determinantes sociales que podrían influenciar en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad, como son la educación, el sexo, la pobreza, el lugar de residencia, entre otros. Al respecto, la educación está asociada inversamente al sobrepeso y la obesidad y, por el contrario, la riqueza está directamente asociada con el sobrepeso y la obesidad (11); asimismo, el sobrepeso es mayor en los hombres que en las mujeres a edades tempranas (12) y la obesidad es más frecuente en mujeres (13), y es mayor en la zona urbana (11) debido al incremento del consumo de la “comida rápida” o “para llevar” que supone hasta un tercio de calorías consumidas porque dichos alimentos contienen más calorías, grasas saturadas, colesterol y menos fibra que las comidas caseras (14,15). En estudios realizados en niños peruanos se encontró que a medida que incrementa el nivel de pobreza también aumenta el consumo de carbohidratos y, por el contrario, disminuye el consumo de proteínas, hierro y vitaminas (16).

Un estudio realizado en niños y mujeres en edad fértil muestra que el sobrepeso en los niños peruanos aumentó de 9,1 a 11,7%, siendo el incremento mayor en los menos pobres que residen en las áreas urbanas, por otro lado, el exceso de peso en las mujeres en edad

fértil peruanas muestran una tendencia creciente de 41,3 a 47,4% entre los años 1991 al 2000 (9).

Si bien es cierto, existen algunos estudios que muestran la prevalencia del sobrepeso y obesidad en grupos específicos y población focalizada, aún no se cuenta con información relativa al exceso de peso en toda la población peruana por etapas de vida; es por ello que el objetivo de estudio fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los miembros de los hogares que constituyen la muestra de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y establecer los determinantes sociales del exceso de peso según etapa de vida de la población en estudio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional y transversal en los miembros de los hogares que constituyen la muestra ENAHO. La recolección de los datos fue continua y se realizó durante el 2009 y 2010 en todos los departamentos del Perú. La población en estudio estuvo constituida por todos los miembros de los hogares que constituyen la muestra de la ENAHO, se incluyó a todos los miembros residentes que voluntariamente aceptaron participar y se excluyó a aquellas personas que tuvieron enfermedad aguda, crónica o estar convaleciente por enfermedad u operación, y personas con alguna discapacidad que impida realizar la evaluación antropométrica. El marco muestral se basó en la información estadística del Censo Nacional de Población y Vivienda 2007.

MUESTRA

Se realizó un muestreo probabilístico, estratificado y multietápico e independiente en cada departamento del Perú (17). Para el cálculo del tamaño de la muestra por departamento se evalúo la precisión estadística obtenida en la muestra ENAHO 2006 (17) para estimar algunas características de la vivienda y del hogar, características de los miembros del hogar, educación, salud, empleo, ingreso y gastos del hogar; nivel de confianza al 95% y precisión 5%. También se consideró el efecto de diseño y las tasas de no respuestas para realizar los ajustes respectivos. La muestra requerida fue 22 640 viviendas de los cuales 15 040 fueron muestra no panel y 7600 fueron muestra panel. La unidad de investigación fue los integrantes del hogar seleccionado (17).

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Las mediciones antropométricas se realizaron según metodología internacional recomendada por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto

Álvarez-Dongo D et alRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.

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Nacional de Salud de Perú (CENAN) (18). Se utilizaron balanzas digitales calibradas con una precisión de± 100 g, y tallímetros confeccionados de acuerdo con las especificaciones técnicas de CENAN (18).

Antropometría. Para evaluar el estado nutricional de los niños menores de 5 años se calculó los coeficientes Z de peso para la talla (P/T) usando los estándares de crecimiento infantil de la Organización Mundial de la Salud (20) se consideró sobrepeso (P/T >2 y ≤3) y obesidad (P/T>3) (20). Se excluyó del análisis a los niños cuyo P/T fue <-5 o >5, a través de la sintaxis de la OMS para SPSS y para el cálculo de los coeficientes Z correspondientes. El estado nutricional de los preescolares y adolescentes entre 5 a 19 años se calculó según los coeficientes Z del Índice de Masa Corporal para la edad (ZIMC) basado en los estándares del patrón de crecimiento infantil de la OMS para niños preescolares y adolescentes, a través del software Anthro v1.0.2 Plus. Se consideró sobrepeso (ZIMC>1 y ≤2) y obesidad (ZIMC >2) (21). Los adultos jóvenes y adultos fueron evaluados a través del Índice de Masa Corporal (IMC) según la clasificación del estado de nutrición de la OMS. Se consideró, sobrepeso (IMC ≥25 a ≤29,99) y obesidad (IMC ≥30) (22). Los adultos mayores fueron evaluados a través del IMC según la clasificación del estado nutricional para el adulto mayor del Ministerio de Salud de Chile que propone una clasificación basada en los estándares de la OMS, sobrepeso (IMC≥28 a ≤31,9) y obesidad (IMC≥32) (23). En las gestantes se calculó el IMC pregestacional según la clasificación del Institute of Medicine; se consideró sobrepeso (IMC≥25,0 a ≤29,9) y obesidad (IMC≥ 30,0) (24). En todos los casos, se consideró exceso de peso a la suma de sobrepeso y obesidad.

Pobreza. La pobreza se midió por enfoque monetario, se consideró: 1) Hogar pobre: cuando el gasto per cápita era inferior a la línea de pobreza (hogares que cubren sus necesidades en alimentación, pero no cubren sus necesidades en otros bienes y servicios como educación, salud, vestido, calzado, etc.) y 2) Hogar pobre extremo: cuando el gasto per cápita era inferior a una línea de pobreza extrema (hogares que no pueden cubrir su gastos en alimentos ni sus gastos en otros bienes y servicios) (17).

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio no involucró ningún riesgo a la salud e integridad de los participantes; se solicitó el consentimiento escrito a los adultos, asentimiento a los niños ≥ 9 años y el consentimiento escrito a los padres de los niños < 9 años, previa información de los objetivos y propósitos del estudio; la encuesta fue anónima. El estudio se realizó

en el marco de la Vigilancia Alimentario Nutricional que realizó el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición con el Instituto Nacional de Estadística e Informática, y fue registrado en el CENAN.

ANÁLISIS DE DATOS

Se calculó la prevalencia de sobrepeso, obesidad y exceso de peso a través del análisis para muestras complejas en SPSS v19 y se ajustó por factor de ponderación con intervalo de confianza de 95% y se aplicó regresión logística con intervalo de confianza de 95% para evaluar los determinantes sociales del exceso de peso (nivel educativo, lugar de residencia, sexo y la pobreza).

RESULTADOS

La muestra incluyó a 69 526 miembros residentes en los hogares del ámbito nacional, de los cuales, 73,8% vivían en la zona urbana y 26,2% en la zona rural. La distribución de la muestra según etapa de vida fue: 6005 niños < 5 años; 8100 niños escolares entre 5 a 9 años; 18 540 adolescentes; 7633 adultos jóvenes; 21 981 adultos, y 7267 adultos mayores.

La prevalencia de exceso de peso no es igual según grupos de edad y departamentos (Figura 1). De forma específica, la prevalencia de sobrepeso se incrementa a partir de los 20 años, afectando a uno de cada tres adultos jóvenes, dos de cada cinco adultos, y uno de cada cinco adultos mayores. La obesidad en los niños entre 5 a 9 años es similar a la obesidad de los adultos jóvenes, y afecta también a uno de cada cinco adultos. La obesidad en los adolescentes es ligeramente mayor que los niños menores de 5 años, pero bastante menor que los niños de 5 a 9 años, adultos jóvenes, adultos y adultos mayores. En consecuencia, el exceso de peso afecta a uno de cada cuatro niños entre 5 a 9 años; dos de cinco adultos jóvenes; dos de tres adultos, y uno de cada tres adultos mayores (Tabla 1).

EXCESO DE PESO DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

El sobrepeso y la obesidad fueron ligeramente mayores en los niños, predominante en la zona urbana y aumenta conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 2). Asimismo, se observó que la prevalencia del sobrepeso y obesidad fue predominante en Lima Metropolitana y la costa. Los departamentos con mayor exceso de peso fueron: Moquegua (18,5%); Arequipa (16,5%); Lima (13,7%); Tacna (12,0%), y Junín (10,4%). Con menor sobrepeso fueron: Loreto (1,2%); Tumbes (1,8%); Huánuco (2,4%); Amazonas (2,4%), y Cusco (2,7%).

Sobrepeso y obesidad en Perú Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.

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Figura 1. Exceso de peso en miembros residentes en los hogares de la muestra ENAHO. Perú, 2009-2010.

Tabla 1. Distribución del sobrepeso, obesidad y exceso de peso en población peruana, 2009-2010

Grupo de edad TotalSobrepeso Obesidad Exceso de peso*

N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%)< 5 años (niño) 6005 298 6,4 (5,5 - 7,4) 73 1,8 (1,3 - 2,4) 371 8,2 (7,2 - 9,3)5 a 9 años (niño) 8100 1034 15,5 (14,3 - 16,7) 523 8,9 (7,9 - 10,0) 1557 24,4 (22,2 - 25,8)10 a 19 años (adolescente) 18540 1872 11,0 (10,3 - 11,6) 518 3,3 (2,9 - 3,7) 2390 14,2 (13,4 - 15,0)20 a 29 años (adulto joven) 7633 2256 30,9 (29,5 - 32,4) 596 8,7 (7,8 - 9,8) 2852 39,7 (38,0 - 41,4)30 a 59 años (adulto) 21981 8918 42,5 (41,5 - 43,5) 4173 19,8 (19,0 - 20,6) 13091 62,3 (61,3 - 63,3)≥ 60 años (adulto mayor) 7267 1288 21,7 (20,3 - 23,2) 625 10,6 (9,5 - 11,9) 1913 32,4 (30,7 - 34,1)

*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.

Álvarez-Dongo D et al

0.00 - 9.99 10.00 - 19.99 20.00 - 29.99 30.00 - 39.99 40.00 +

Niños (< 5 años) Niños (5 – 9 años) Adolescentes

Adulto Joven Adulto Adulto Mayor

Leyenda: prevalencia de exceso de peso* (%)

0,00 - 9,99 10,00 - 19,99 20,00 - 29,99 30,00 - 39,99 40,00 +

* Exceso de peso: sobrepeso más obecidad.


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EXCESO DE PESO EN NIÑOS ENTRE 5 A 9 AÑOS

El sobrepeso fue similar en las niñas que los niños, pero la obesidad fue mayor en los niños; asimismo, se observó que ambos predominan en la zona urbana y aumentan notablemente conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 3). La mayor prevalencia se observó en Lima Metropolitana, la costa, y zonas urbanas y menos pobres. A nivel departamental, se observó que el exceso de peso predomina en Moquegua (41,6%); Tacna (40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica (32,1%). Fue menos prevalente en Ayacucho (6,7%); Apurímac (7,0%); Loreto (7,9%); Amazonas (10,8%), y Cusco (10,9%).

EXCESO DE PESO EN ADOLESCENTES (10 A 19 AÑOS)

El sobrepeso fue mayor en las mujeres, pero la obesidad fue mayor en los hombres, ambos predominan en la zona urbana y aumenta a medida que disminuye el nivel de pobreza (Tabla 4). También se observó que la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad se encontró en la costa y Lima Metropolitana. A nivel departamental se observó que los departamentos con mayor prevalencia de exceso de peso fueron: Moquegua (41,6%); Tacna (40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica (32,1%). Por otro lado, la menor prevalencia se observó en: Ayacucho (6,7%); Apurímac (7,0%); Loreto (7,9%); Amazonas (10,8%), y Cusco (10,9%).

Tabla 2. Sobrepeso y obesidad en niños menores de 5 años. Perú, 2009-2010.

Categoría TotalSobrepeso Obesidad Exceso de peso*

N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%)Hombre 3024 169 7,0 (5,8 - 8,4) 40 2,1 (1,4 - 3,1) 209 9,0 (7,6 - 10,7)Mujer 2981 129 5,8 (4,7 - 7,3) 33 1,5 (0,9 - 2,4) 162 7,3 (6,0 - 8,9)Área urbana 3241 206 7,7 (6,5 - 9,0) 58 2,3 (1,7 - 3,2) 264 10,0 (8,6 - 11,5)Área rural 2764 107 3,8 (3,0 - 4,8) 15 0,5 (0,3 - 0,8) 122 3,8 (3,0 - 4,8)Pobre extremo 1232 29 2,5 (1,7 - 3,7) 7 0,5 (0,2 - 1,1) 36 3,0 (2,1 - 4,3)Pobre no extremo 1777 77 5,6 (4,2 - 7,4) 12 0,7 (0,3 - 1,3) 89 6,3 (4,8 - 8,1)No pobre 2996 192 7,9 (6,6 - 9,4) 54 2,7 (1,9 - 3,8) 246 10,6 (9,0 - 12,3)Costa 1447 109 7,0 (5,6 - 8,7) 28 2,3 (1,5 - 3,5) 137 9,3 (7,5 - 11,3)Lima Metropolitana 560 50 9,7 (7,4 - 12,7) 16 3,3 (2,0 - 5,5) 66 13,1 (10,3 - 16,4)Sierra 2254 93 5,0 (4,0 - 6,2) 17 0,6 (0,4 - 1,1) 110 5,7 (4,6 - 6,9)Selva 1744 46 2,5 (1,6 - 3,7) 12 0,6 (0,4 - 1,1) 58 3,0 (2,1 - 4,3)


Tabla 3. Sobrepeso y obesidad en niños entre 5 a 9 años. Perú, 2009-2010.


N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%)Hombre 4121 566 15,5 (13,9 - 17,3) 321 10,8 (9,4 - 12,4) 887 26,3 (24,3 - 28,4)Mujer 3979 468 15,4 (13,8 - 17,2) 202 6,8 (5,7 - 8,2) 670 22,2 (20,3 - 24,3)Área urbana 4226 690 18,1 (16,5 - 19,7) 442 12,0 (10,7 - 13,5) 1132 30,1 (28,2 - 32,1)Área rural 3874 344 9,7 (8,5 - 11,0) 81 1,9 (1,5 - 2,5) 425 11,6 (10,3 - 13,1)Pobre extremo 1634 121 8,9 (7,1 - 11,0) 13 0,9 (0,5 - 1,8) 134 9,8 (8,0 - 12,0)Pobre 2470 255 12,6 (10,8 - 14,7) 95 4,9 (3,7 - 6,3) 350 17,5 (15,4 - 19,8)No pobre 3996 658 18,6 (17,0 - 20,4) 415 13,0 (11,5 - 14,7) 1073 31,6 (29,5 - 33,8)Costa 1804 310 17,8 (15,5 - 20,3) 231 13,1 (11,0 - 15,5) 541 30,8 (27,8 - 34,1)Lima Metropolitana 779 157 21,0 (18,3 - 24,1) 116 15,2 (12,5 - 18,2) 273 36,2 (32,7 - 39,9)Sierra 3360 347 11,6 (10,2 - 13,2) 91 3,2 (2,4 - 4,0) 438 14,8 (13,1 - 16,6)Selva 2157 220 10,3 (8,6 - 12,3) 85 3,9 (3,0 - 5,2) 305 14,2 (12,2 - 16,6)



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EXCESO DE PESO DE ADULTOS JÓVENES (20 A 29 AÑOS)

El sobrepeso en jóvenes fue similar entre hombres y mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres. Asimismo, se observó que ambos fueron más predominantes en la zona urbana y aumenta conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 5). A nivel nacional fueron predominantes en Lima Metropolitana y la costa, en donde existe más urbanización y menos pobreza. A nivel departamental el exceso de peso fue más prevalente en Moquegua (51,2%); Tacna (47,8%); Ica (45,7%); Piura (45,0%), y Lima (45,0%). Fue menos prevalente en Huancavelica (22,0%); Ayacucho (23,6%); Apurímac (23,8%); Huánuco (26,5%), y Pasco (27,2%).

EXCESO DE PESO EN ADULTOS (30 A 59 AÑOS)

El sobrepeso fue ligeramente mayor en hombres pero la obesidad fue mayor en las mujeres, ambos son notablemente mayores en el área urbana y aumenta conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 6). Asimismo, se observó que fue más prevalente en Lima Metropolitana y la costa. A nivel departamental, la prevalencia del exceso de peso fue mayor en Madre de Dios (77,4%); Tacna (75,0%); Ica (73,1%); Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%). Fue menos prevalente en Huancavelica (36,0%); Apurímac (41,1%); Huánuco (42,0%); Amazonas (46,2%), y Pasco (46,4%).

Tabla 4. Sobrepeso y obesidad en adolescentes (10 a 19 años). Perú, 2009-2010.


N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%)

Hombre 9509 819 9,6 (8,7 - 10,5) 296 3,8 (3,3 - 4,5) 1115 13,4 (12,3 - 14,5)

Mujer 9031 1053 12,5 (11,6 - 13,5) 222 2,6 (2,2 - 3,1) 1275 15,2 (14,1 - 16,3)

Área urbana 9879 1245 12,8 (11,9 - 13,7) 431 4,4 (3,9 - 5,0) 1676 17,1 (16,1 - 18,2)

Área rural 8661 627 7,0 (6,3 - 7,7) 87 0,8 (0,6 - 1,0) 714 7,8 (7,0 - 8,5)

Pobre extremo 2872 193 7,6 (6,4 - 8,9) 11 0,3 (0,1 - 0,5) 204 7,8 (6,6 - 9,2)

Pobre 5182 424 8,7 (7,6- 9,9) 90 2,3 (1,8 - 3,0) 514 11,0 (9,7 - 12,4)

No pobre 10403 1255 12,5 (11,6- 13,4) 417 4,2 (3,6 - 4,8) 1672 16,7 (15,6 - 17,8)

Costa 4284 613 14,6 (13,2 - 16,1) 251 5,1 (4,3 - 6,0) 864 19,7 (18,0 - 21,4)

Lima Metropolitana 1769 229 12,9 (11,3 - 14,7) 91 5,2 (4,2 - 6,4) 320 18,1 (16,1 - 20,3)

Sierra 8015 629 8,4 (7,6 - 9,2) 83 1,2 (0,9 - 1,5) 712 9,6 (8,7 - 10,5)

Selva 4472 401 7,7 (6,7 - 8,8) 93 1,7 (1,3 - 2,2) 494 9,3 (8,3 - 10,5)


Tabla 5. Sobrepeso y obesidad en adultos jóvenes (20 a 29 años). Perú, 2009-2010.


N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%) N.º % (IC 95%)

Hombre 3368 944 31,1 (29,0 - 33,4) 169 6,5 (5,2 - 8,0) 1113 37,6 (35,2 - 40,0)

Mujer 4265 1312 30,8 (29,0 - 32,6) 427 10,9 (9,6 - 12,4) 1739 41,7 (39,6 - 43,8)

Área urbana 5065 1590 32,4 (30,7 - 34,2) 466 9,8 (8,7 - 11,1) 2056 42,3 (40,3 - 44,3)

Área rural 2568 666 25,1 (23,1 - 27,2) 10 4,6 (3,8 - 5,7) 796 29,8 (27,7 - 31,7)

Pobre extremo 682 162 23,9 (20,3 - 28,0) 34 4,9 (3,3 - 7,1) 196 28,8 (24,8 - 33,2)

Pobre 1666 467 29,7 (26,8 - 32,8) 127 7,9 (6,3 - 9,8) 594 37,6 (34,4 - 41,0)

No pobre 5285 1627 31,8 (30,1 - 33,6) 435 9,3 (8,1 - 10,6) 2062 41,1 (39,1- 43,1)

Costa 2129 708 33,2 (30,4 - 36,2) 234 10,9 (9,3 - 12,7) 942 44,1 (41,0 - 47,4)

Lima Metropolitana 844 285 33,8 (30,7 - 37,0) 92 11,4 (9,2 - 14,1) 377 45,3 (41,5 - 49,1)

Sierra 2769 714 27,3 (25,2 - 29,4) 120 4,3 (3,5 - 5,3) 834 31,5 (29,4 - 33,8)

Selva 1891 549 27,4 (24,9 -29,9) 150 7,8 (6,5 - 9,3) 699 35,1 (32,6 - 37,7)



309

EXCESO DE PESO EN ADULTOS MAYORES (≥60 AÑOS)

En los adultos mayores el sobrepeso y obesidad fue mayor en las mujeres, siendo más predominantes en la zona urbana; aumenta a medida que disminuye el nivel de pobreza, y es mayor en Lima Metropolitana y la costa (Tabla 7). A nivel departamental, el exceso de peso fue mayor en: Tacna (52,4%); Ica (47,9%); Callao (43,4%); Tumbes (43,3%), y Moquegua (41,8%). Fue menor en: Ayacucho (9,9%); Huancavelica (11,0%); Apurímac (12,9%); Cajamarca (14,5%), y Huánuco (15,0%).

ANÁLISIS MULTIVARIADO SEGÚN ETAPA DE VIDA

Las características asociadas con el exceso de peso, que son comunes a todos los grupos de edad, son no ser pobre y vivir en área urbana (Tabla 8).

En niños menores de 5 años, la asociación para no ser pobre (OR=1,8; IC95%: 1,3 - 2,6) y vivir en el área urbana (OR=2,4; IC95%: 1,8 - 3,4), tuvo un nivel de asociación igual al de niños entre 5 a 9 años (no ser pobre OR=1,8; IC95%: 1,5 - 2,2; y vivir en el área urbana OR=2,3; IC95%: 1,9 - 2,8).

En adolescentes, además de no ser pobre (OR=1,7; IC95%: 1,4 - 1,9) y vivir en el área urbana (OR=2,4; IC95%: 2,1 - 2,8), también figura el nivel educativo primario (OR=7,8; IC95%: 5,0 - 12,3) y secundario (OR=3,9; IC95%: 2,5 - 6,2) asociadas al exceso de peso.

En adultos jóvenes, los factores asociadas con el exceso de peso son vivir en el área urbana (OR=1,9; IC95%: 1,6 - 2,2) y el nivel primario (OR=1,5; IC95%: 1,2 - 1,9).

Tabla 6. Sobrepeso y obesidad en adultos (30 a 59 años). Perú, 2009-2010.




Tabla 7. Sobrepeso y obesidad en adultos mayores (≥60 años). Perú, 2009-2010.





310

En adultos, ser mujer (OR=1,3; IC95%: 1,2 - 1,5), no ser pobre (OR=1,5; IC95%: 1,4 - 1,7) y vivir en el área urbana (OR= 2,5; IC95%: 2,3 - 2,8) están asociadas con el exceso de peso.

En adultos mayores, ser mujer (OR=2,0; IC95%: 1,7 - 2,3), no ser pobre (OR=2,0; IC95%: 1,6 - 2,5) y vivir en el área urbana (OR=3,7; IC95%: 3,1 - 4,4) están asociadas con el exceso de peso.

DISCUSIÓN

El principal hallazgo del estudio es que existe a nivel nacional una tendencia ascendente del sobrepeso y la obesidad a medida que se incrementa la edad, excepto durante la adolescencia y en adultos mayores. También, el sobrepeso y la obesidad afecta más a la población adulta y se asocia con vivir en la zona urbana y la condición de no pobreza. Llama la atención que los niños menores de 5 años tengan una prevalencia de sobrepeso de 6,4% y obesidad 1,8%, siendo ligeramente mayor en los niños. Por otro lado, se observó que ambos fueron más prevalentes en el área urbana y Lima Metropolitana y menos prevalente en la sierra y selva; resultado similar a lo descrito por Mispireta et al. en un análisis secundario de la Encuesta Nacional Demográfica y de Salud (9).

Uno de cada cuatro niños peruanos entre 5 a 9 años tuvieron exceso de peso, situación similar observó Garraza en niños argentinos (25), dicha situación es preocupante porque el riesgo de ser obeso en la edad adulta es dos veces mayor para un niño obeso que para un niño con

estado nutricional normal (26). Por otro lado, la prevalencia de obesidad fue mayor en los niños peruanos (10,8%) que en las niñas (6,8%); nuestros resultados son discordantes con lo descrito por Fariñas et al., que informaron que la obesidad fue mayor en las niñas cubanas (14,4%) que en los niños (8,1%) (27). Resultados similares se observaron en Argentina, en donde se encontró que el sobrepeso fue mayor en las niñas (16,2%) que en los niños (12,5%) y la obesidad fue mayor en los niños (8,3%) que en las niñas (6,9%) (25).

Los resultados muestran que la prevalencia de sobrepeso (11,0%) y obesidad (3,3%) en adolescentes peruanos fue bastante menor que los adolescentes argentinos (28) y españoles (29). Al respecto, Kovalskys et al., encontraron que la prevalencia de sobrepeso fue 20,8% y obesidad fue 5,4% en adolescentes argentinos (28); mientras que Cordero et al. encontraron que la prevalencia de obesidad en las adolescentes entre 12 y 13 años fue 15,1% y en los adolescentes varones entre 13 y 14 años fue 12,6% (29).

Los resultados muestran que uno de cada siete de adolescentes peruanos tuvieron exceso de peso (sobrepeso u obesidad), también se observó que el sobrepeso fue ligeramente mayor en las mujeres, mientras que la obesidad lo fue en los hombres; nuestros resultados son discordantes con lo descrito por Torres P, quien encontró que el sobrepeso en mujeres es menor (30). Dicha situación es preocupante porque las mujeres obesas en edad reproductiva tienen mayor riesgo de presentar complicaciones maternas y neonatales como: trastorno hipertensivo; diabetes gestacional; parto por cesárea,

Tabla 8. Regresión logística de los determinantes sociales asociados al exceso de peso según etapa de vida. Perú, 2009-2010.

Categoría<5 años 5 a 9 años 10 a 19 años 20 a 29 años 30 a 59 años 30 a 59 años

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)Nivel educativo*

Sin instrucción 1,2 (0,6 - 2,6) 0,7 (0,4 -,1,2) 3,2 (1,0 - 10,7) 1,5 (0,9 - 2,6) 1,0 (0,8 -1,2) 1,0 (0,7 - 1,4)Primaria 1,3 (0,9 - 2,1) 0,7 (0,5 - 0,8) 7,8 (5,0 - 12,3) 1,5 (1,2 - 1,9) 1,0 (0,9-1,2) 1,4 (1,0 - 1,8)Secundaria 1,1 (0,8 - 1,7) 0,9 (0,7 - 1,0) 3,9 (2,5 - 6,2) 1,2 (1,0 - 1,3) 1,2 (1,1 - 1,3) 1,4 (1,0 - 1, 9)Superior 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

PobrezaNo pobre 1,8 (1,3 - 2,6) 1,8 (1,5 - 2,2) 1,7 (1,4 - 1,9) 1,2 (1,0 - 1,4) 1,5 (1,4 - 1,7) 2,0 (1,6 -2 5)Pobre 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Sexo Mujer 0,8 (0,6 - 1,1) 0,8 (0,7 - 1,0) 1,2 (1,0 - 1,3) 1,2 (1,0 - 1,3) 1,3 (1,2 - 1,5) 2,0 (1,7-2,3)Hombre 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Área de residenciaUrbano 2,4 (1,8 - 3,4) 2,3 (1,9 - 2,8) 2,4 (2,1 - 2,8) 1,9 (1,6 - 2,2) 2,5 (2,3 - 2,8) 3,7 (3,1 - 4,4)Rural 1,0 1,0 1,0 1,0 . 1,0 1,0

* Nivel educativo del jefe del hogar para menores de 19 años.


311

y resultados neonatales deficientes. Asimismo, tienen mayor riesgo de parto pretérmino y macrosomía fetal durante el embarazo (31).

Por otro lado, dos de cada cinco adultos jóvenes tuvieron exceso de peso, así como dos de cada tres adultos. También se observó que el sobrepeso fue ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres adultas; resultados similares se observaron en adultos españoles (12). Es preocupante que dos de cada tres adultos padezcan de exceso de peso, porque la obesidad aumenta el riesgo de mortalidad prematura en la población, a causa de las enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer como el cáncer de mama, entre otros (10).

El sobrepeso y la obesidad son predominantes en Lima Metropolitana y la costa peruana, lo cual se podría explicar por la mayor urbanización y desarrollo económico que conlleva al cambio de los estilos de vida, y provocan modificaciones en los patrones de alimentación y la actividad física. Por otro lado, en las zonas urbanas, la mayoría de las personas acceden a los medios televisivos que transmiten mensajes que fomentan el consumo de alimentos ricos en alto contenido energético y, frecuentemente, consumen alimentos preparados fuera del hogar. Asimismo, la distribución del exceso de peso entre los departamentos es bastante similar, siendo Huancavelica, el departamento con menor prevalencia (36,0%); mientras que la mayor prevalencia se observó en Madre de Dios (77,4%); similar a Tacna (75,0%); Ica (73,1%); Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%), situación que podría explicarse porque coincide con la población económicamente activa, en quienes se tiende a incrementar el sedentarismo y las inadecuadas costumbres dietéticas. Llama la atención que Madre de Dios y Tacna sean los departamentos con mayor prevalencia de exceso de peso, tanto en los adolescentes como en los adultos; al respecto, ambos departamentos están ubicados en zonas fronterizas de nuestro país (Madre de Dios limita con Brasil, y Tacna con Chile). Asimismo, ambos departamentos tienen como actividad económica principal la minería, el turismo y el comercio, lo cual contribuye a mejorar el acceso económico de la población y el aumento del consumo de comida rápida y productos industrializados, además son los departamentos menos pobres de nuestro país (17). Madre de Dios es considerado como la segunda zona minera con mayor extensión y produce el 70% del oro de la minería artesanal del país (32), es probable que dicha actividad contribuya con la aceleración de la transición epidemiológica en la zona; por un lado, algunos mejoran su nivel de ingresos y, por otro lado, los pobres seleccionan

en forma inadecuada sus alimentos que contienen mayor carbohidratos y grasa; asimismo, disminuyen la actividad física por la adopción de estilos de vida más sedentarios (11).

Hay posibles razones que podrían explicar las diferencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre mujeres y varones, como la delgadez natural de los tejidos adiposos en los hombres y los determinantes sociales (nivel educativo, pobreza, sexo) que influyen en los procesos que determinan el exceso de peso o tal vez sean las características individuales como las condiciones socioeconómicas o el origen étnico; al respecto, la evidencia muestra que la obesidad en algunos países es más pronunciada en mujeres que en varones adultos, sobre todo en los países europeos; sin embargo, ciertos estudios muestran una relación inversa entre el nivel socioeconómico en la infancia y la obesidad en la etapa adulta en mujeres de países desarrollados. Por otro lado, en países de altos ingresos se observa una tendencia de obesidad mayor entre los grupos socioeconómicos más bajos. También podrían influir otros factores como la disponibilidad, el acceso, el uso y la estabilidad de los alimentos, que determina el consumo inadecuado de alimentos, sobre todo en la población de escasos recursos económicos quienes consumen alimentos de alto contenido energético y bajos nutrientes en comparación con la población de mayor recursos económicos, porque el consumidor elige los alimentos en función al precio y no necesariamente porque sea más o menos saludable; por tanto, tienden a consumir productos industrializados con excesiva cantidad de carbohidratos, grasas y azúcares que son más baratos debido a su producción masiva (11,12).

El estudio mostró que los niveles educativos bajos se asocian con el exceso de peso en los adolescentes y adultos jóvenes, a diferencia de otros estudios en donde se encontró mayor asociación entre la obesidad y los niveles educativos de la población en general (12).

Una limitación del estudio fue que la muestra fue calculada por el INEI para evaluar la evolución de la pobreza de la población peruana y podría ser insuficiente para realizar la inferencia de la prevalencia real del sobrepeso y obesidad a la población total, sin embargo, la muestra es bastante considerable e incluye a peruanos de todos los departamentos tanto de la zona urbana como rural. A pesar de la limitación que podría subestimar los resultados, estos demuestran que el sobrepeso y obesidad son problemas de salud pública.

Esta información es útil porque muestra la situación del sobrepeso y obesidad en la población peruana


312

según etapas de vida que sugieren el desarrollo de intervenciones modelo que aborden la prevención del sobrepeso y obesidad teniendo en cuenta el nivel de pobreza, sexo y el nivel educativo.

En este sentido, se sugiere que el gobierno peruano implemente intervenciones educativas que contribuyan a disminuir el exceso de peso de la población peruana, con énfasis en niños y adultos, a través de la promoción de los estilos de vida saludables como el consumo de alimentos saludables con menor contenido de grasa y carbohidratos, mayor actividad física, menor número de horas de televisión y computadora en la población en general, principalmente en escolares y adolescentes, en quienes podría incorporarse un desayuno saludable con bajo contenido de grasas en las escuelas (33); por otro lado, se podría promover intervenciones de salud ocupacional en las instituciones gubernamentales y privadas para disminuir el sobrepeso y obesidad en la población económicamente activa; por ejemplo, promoviendo el uso de bicicletas, la caminata y una sesión de actividad física antes de iniciar la actividad laboral del día.

En conclusión, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los miembros de los hogares peruanos constituyen un problema de salud pública en el Perú, siendo más prevalente en los adultos y menos prevalente en los niños. No ser pobre y vivir en el área urbana son determinantes sociales del exceso de peso en la población peruana.

Agradecimientos: al equipo de supervisión, bioquímica y antropometría de la Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentario y Nutricional del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del INS.

Contribuciones de autoría: DA y JS participaron en la revisión y aprobaron la versión final del artículo; GGG participó en la revisión, el análisis y aprobó la versión final del artículo y CTM participó en el procesamiento, análisis, redacción del artículo y aprobó la versión final del artículo.

Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud y se realizó en el marco del convenio suscrito entre el Instituto Nacional de Estadística e Informática y el Instituto Nacional de Salud.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS® Y ANEMIA EN NIÑOS DE 6 A 35 MESES: ESTUDIO TRANSVERSAL EN EL CONTEXTO

DE UNA INTERVENCIÓN POBLACIONAL EN APURÍMAC, PERÚ

Lucio Huamán-Espino1,a, Juan Pablo Aparco1,b, Eloisa Nuñez-Robles1,c, Elena Gonzáles1,b,

Jenny Pillaca1,d, Percy Mayta-Tristán2,e

RESUMEN

Objetivos. Evaluar la implementación del programa de suplementación universal con multimicronutrientes “Chispitas®” en la región Apurímac a través de la cantidad y calidad de sobres consumidos y su relación con la anemia, en niños de 6 a 35 meses. Materiales y métodos. Se realizó un estudio transversal usando un muestreo multietápico en el 2010. Se consideró como anemia a los valores de hemoglobina ajustados por altitud menores de 110 g/L. El consumo de multimicronutrientes se categorizó en: menor de 30; de 30 a 59, y 60 o más sobres. La calidad del consumo fue adecuada cuando la madre refería que el niño consumía toda la comida con el suplemento. Se calculó las razones de prevalencia (RPa) ajustadas por regresión de Poisson. Resultados. Se incluyó 714 participantes, 25,3% vivía en hogares pobres y 59,2% en extrema pobreza; 52,6% residía a más de 3000 m de altitud. La prevalencia de anemia fue de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%), 5,4% no recibió la intervención; 60,3% consumió 60 o más sobres y 49,0% los consumió en forma adecuada. No se encontró asociación entre la cantidad de sobres recibidos o consumidos y la anemia (p<0,05). Aquellos niños que consumieron el suplemento en forma adecuada tuvieron menor prevalencia de anemia que aquellos que no lo hicieron (RPa: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) Conclusiones. No basta con entregar o consumir la cantidad necesaria de los multimicronutrientes, sino asegurar que el proceso de consumo sea adecuado para lograr una reducción de la prevalencia de anemia, aspecto que debe ser trabajado para mejorar esta intervención.

Palabras clave: Anemia; Suplementos dietéticos; Micronutrientes; Altitud; Programas de Gobierno; Salud pública; Perú (fuente: DeCS BIREME).

CONSUMPTION OF CHISPITAS® MULTIMICRONUTRIENT SUPPLEMENTS AND ANEMIA IN 6 – 35-MONTH-OLD CHILDREN:

CROSS-CUT STUDY IN THE CONTEXT OF A POPULATIONAL HEALTH INTERVENTION IN APURIMAC, PERU

ABSTRACT

Objectives. To assess the implementation of the Universal “Chispitas®” Multimicronutrient Supplement Program in Apurimac by determining the quantity and quality of sachets consumed and their connection with anemia, in 6 – 35-month-old children. Materials and methods. A crosscut study was conducted by using a multistage sample in 2010. Anemia was considered to be related to altitude-adjusted hemoglobin values below 110 g/L. The consumption of multimicronutrients was classified as follows: less than 30; 30 to 59, and 60 or more sachets. The quality of consumption was considered to be adequate when the mother indicated that the child ate all his food with the supplement. The rationale for prevalence (RPa) adjusted by Poisson regression was calculated. Results. 714 participants were included, 25.3% of which lived in poor houses and 59.2% in extreme poverty; 52.6% lived at over 3000 m of altitude. The prevalence of anemia was 51.3% (CI95%: 47.1-55.4%), 5.4% did not receive intervention; 60.3% consumed 60 or more sachets and 49.0% consumed them adequately. No association between the number of sachets received or consumed and anemia (p<0.05) was found. Children who consumed the supplement adequately showed lower prevalence of anemia than those who did not (RPa: 0.81; CI95%: 0.68-0.96) Conclusions. In order to reduce the prevalence of anemia, attention should not only focus on giving or consuming the necessary quantity of multimicronutrients, but also on ensuring that the consumption process is adequate, and work needs to be done in this area in order to improve this intervention.

Key words: Anemia; Dietary supplements; Micronutrients; Altitude; Government programs; Public health; Peru (source: MeSH NLM).

1 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.a Sociólogo; b nutricionista; c enfermera; d estadística; e médico


Citar como: Huamán-Espino L, Aparco JP, Nuñez-Robles E, Gonzáles E, Pillaca J, Mayta-Tristán P. Consumo de suplementos con multimicronutrientes chispitas® y anemia en niños de 6 a 35 meses: estudio transversal en el contexto de una intervención. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):314-23.


Artículo Original

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INTRODUCCIÓN

Se estima que en el mundo existen 293 millones de niños menores cinco años con anemia, que representan alrededor del 47% de niños en países de bajos y medianos ingresos (1); esta anemia es causada principalmente por deficiencia de hierro (2) y que, si bien ha reducido en los últimos años, se mantiene como un importante problema de salud pública a nivel mundial (3).

Para el año 2008, según la Encuesta Demográfica de Salud Familiar (ENDES) el problema continuó (4), pues 57,8% de los niños peruanos de seis meses a cinco años presentaron anemia. Se ha demostrado que el consumo de hierro en este grupo de edad es deficiente, y más del 80% de la población no cubre los requerimientos mínimos, primordialmente en hogares pobres y rurales (5) como lo es la región Apurímac, donde la prevalencia de anemia es del 64,0% (4), una de las mayores en el Perú. Es por ello que en país se han generado algunas políticas como la fortificación de la harina de trigo con hierro (6); programas de detección y tratamiento de anemia; consejerías nutricionales (7), entre otras.

Existe evidencia a nivel mundial, que las intervenciones realizadas para el control de la anemia han logrado evitar sus complicaciones sobre el desarrollo físico y mental de los niños (8-10). Dentro de las intervenciones, además del tratamiento específico con hierro, se ha desarrollado otra estrategia como la suplementación con multimicronutrientes (Sprinkles en inglés), que ha demostrado ser una intervención efectiva para reducir los niveles de anemia en situaciones controladas (11,12).

Sin embargo, la mayoría de estudios que han demostrado eficacia de las intervenciones con suplementación de multimicronutrientes se han dado en contextos de ensayos clínicos, y han tenido ciertas dificultades para repetir los hallazgos cuando se implementaron como programas de salud de pública (13). Aun así, existe la recomendación y la evidencia de desarrollar programas integrales para reducir la prevalencia de anemia en la población infantil (14).

En este contexto, el gobierno peruano decidió implementar en el año 2009 un programa piloto de administración universal de suplementos con multimicronutrientes en tres de las regiones del país con mayor prevalencia de anemia como son Huancavelica, Ayacucho y Apurímac (15). A un año del inicio de este programa piloto evaluamos la implementación de la intervención a través de la cantidad y calidad del consumo del suplemento con micronutrientes entregados y su relación con la anemia en niños de 6 a 35 meses en la región Apurímac.

Por ello, el objetivo del estudio fue identificar la asociación entre la presencia de anemia en niños de seis a 35 meses y la cantidad y calidad del consumo del suplemento con multimicronutrientes recibidos en el contexto de una intervención poblacional con micronutrientes en Apurímac.


DISEÑO Y LUGAR DE ESTUDIO

Se realizó un estudio de corte transversal entre los meses de octubre a noviembre 2010 en la región Apurímac, una de las más pobres del Perú, en seis de sus siete provincias: Abancay, Andahuaylas, Antabamba, Aymaraes, Cotabambas y Grau. La población vive entre los 1700 y 4300 m de altitud, y tiene como principal actividad la agricultura, con predominancia rural a excepción de Abancay que alberga a la capital de la región.

POBLACIÓN

La población de estudio estuvo compuesta por niños de 6 a 35 meses y sus madres o cuidadores, los cuales fueron seleccionados mediante un muestreo probabilístico multietápico; en primer lugar se seleccionó aleatoriamente los conglomerados, tanto a nivel urbano como rural, a partir del marco muestral proporcionado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática; posteriormente, se seleccionó aleatoriamente los hogares que tenían niños de 6 a 35 meses dentro de cada conglomerado; en los hogares donde hubo más de un niño en esta edad se seleccionó aleatoriamente a uno de ellos.

Se incluyó a los niños de 6 a 35 meses con 29 días que hayan vivido durante los últimos doce meses en su lugar de residencia, se excluyó del estudio a aquellos que no aceptaron tomar la muestra de sangre para la medición de hemoglobina o que presenten alguna enfermedad que afecte sus hábitos de consumo de alimentos en los dos días previos al estudio.

El cálculo de tamaño de muestra se realizó considerando una diferencia de proporciones en la prevalencia de anemia de 8%, con una prevalencia de anemia en el grupo no expuesto de 51,5%, una significancia del 95% y una potencia del 80%, se consideró un efecto de diseño de 2 y una tasa de no respuesta del 10%, por lo que se requirió encuestar por lo menos a 664 niños.

LA INTERVENCIÓN: MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS®

El “Proyecto Piloto de Suplementación con Multimicro-nutrientes” se desarrolló entre los meses de diciembre

Micronutrientes y anemia

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Huamán-Espino L et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.

2009 y agosto 2010 en las regiones de Apurímac, Aya-cucho y Huancavelica, y tuvo como objetivo prevenir y controlar los problemas nutricionales por deficiencia de micronutrientes en niños y niñas de 6 a 35 meses a través de la suplementación con multimicronutrientes con un enfoque integral y universal (15).

Esta intervención debía proporcionar por lo menos 15 sobres mensuales durante seis meses, de una fórmula de multimicronutrientes Chispitas®, la cual contiene 12,5 mg de hierro como fumarato ferroso; 5 mg de zinc; 30 mg de ácido ascórbico; 999 UI de vitamina A y 0,16 mg de ácido fólico. Los sobres de Chispitas® (Hexagon Nutrition Pvt. de la India) distribuidas en Apurímac provinieron de una donación del Programa Mundial de Alimentos al Gobierno del Perú.

La entrega de estos sobres se realizó dentro de los es-tablecimientos de salud del primer nivel de atención del Ministerio de Salud durante el control de crecimiento y desarrollo del niño (CRED) realizado mensualmente a cada niño. Los profesionales de la salud responsables de brindar esta atención fueron capacitados para ense-ñar y dar consejería sobre el correcto consumo del su-plemento.

El correcto consumo del suplemento implica que la persona responsable de la comida del menor mezcle la totalidad del sobre con el alimento principal del niño, el cual debe ser semisólido y consumido completamente por el niño, el consumo del suplemento se realiza de forma interdiaria.

Basado en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (16), se considera que para obtener un efecto sobre la anemia se debe consumir por lo menos 60 sobres de multimicronutrientes en forma adecuada, es decir, se debe consumir todo el alimento que fue mezclado con Chispitas®.

PROCEDIMIENTOS

Durante los meses de octubre a noviembre de 2010 se visitó, en equipos previamente capacitados en la toma de encuestas y estandarizados en mediciones antropométricas y toma de muestra de sangre, los conglomerados y hogares seleccionados.

Cuando los tutores dieron su consentimiento para participar en el estudio, se aplicó una encuesta de hogares basada en estudios previos (4) que fue evaluada en un piloto, esta incluía secciones referidas a los miembros del hogar, características de la vivienda, características de la madre o cuidadora del niño, salud de la madre, salud y alimentación del niño.

Se midió la recepción y consumo de los sobres revisando el carnet del CRED en el cual se registraba mensualmente el número de sobres entregados a la madre para cada niño, el número de sobres consumidos en cada mes fue consultado a la madre. En los casos en que existía discordancia entre el número de sobres entregados y consumidos se usaron las preguntas destinadas a evaluar los motivos del no consumo. Cuando se detectó que no recibió los sobres al menos por un mes se consultó los motivos.

Sobre el consumo de los sobres, se preguntó si dejó de administrarlos en algún momento, la forma de preparación, el nivel de consumo del niño y los motivos por los cuales el niño no consumía todos los alimentos que tenían multimicronutrientes.

Luego de terminar la encuesta se procedió a pesar y tallar al niño, y se le tomó una muestra de sangre capilar la cual fue examinada en el mismo lugar con un hemoglobinómetro marca Hemocue HB201®.

DEFINICIONES

Se definió anemia cuando se encontró valores menores de 110 g/L de hemoglobina ajustada por altitud (17).

Se definió “haber recibido la intervención” si estaba consignado en el carnet del CRED o la madre refería haber recibido y que el niño haya consumido al menos un sobre de Chispitas® durante los últimos diez meses.

Se cuantificó la cantidad de la intervención a través del número de sobres recibidos y consumidos durante los 10 meses previos, estos fueron sumados y categorizados en tres grupos: menores de 30; de 30 a 59, y 60 o más sobres.

La calidad del consumo fue evaluada a través de las preguntas relacionadas con la forma de preparación y consumo de Chispitas®, se consideró como consumo adecuado en el caso que la madre refería que mezclaba un sobre de chispitas en dos cucharadas de comida semisólida y este era consumido en su totalidad por el niño evaluado, todas las veces o frecuentemente. Se consideró como consumo inadecuado si la madre refería que preparaba los sobres con alimentos líquidos o lo daba diluido o solo, cuando usaba un sobre para adicionarlo a más de dos cucharadas de comida, cuando refería que el niño no comía toda la comida con el suplemento o cuando refería que terminaba la comida con suplemento pocas veces o rara vez.

Se midió los niveles de pobreza del hogar usando la técnica de necesidades básicas insatisfechas (NBI)

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considerando pobre cuando se encontró una NBI, y pobreza extrema cuando se encontró dos o más NBI; se evaluó la ruralidad y altitud tomando en cuenta los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática.

Se midió otras variables sociodemográficas como la edad del niño en meses, la edad de la madre en años, la educación de la madre y sexo del niño. Otras variables como la participación en programas sociales; peso al nacer; control prenatal; aseguramiento en salud; entre otras, fueron evaluadas pero al no encontrarles asociación con el tema de interés no fueron incluidas en los modelos de ajuste del estudio.

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud. A todos los responsables de los menores (madres o cuidadores) se les explicó el objetivo del estudio y, en caso acepten, se procedió a la firma del consentimiento informado. Los resultados

fueron entregados a cada una de las personas responsables de los niños; los casos con anemia fueron derivados al centro de salud del Ministerio de Salud más cercano para el tratamiento que es subsidiado por el Estado.

ANÁLISIS DE DATOS

La base de datos fue generada por doble digitación en el programa Epi Info y previo control de calidad fue exportada al programa estadístico STATA v.11.0. Se ponderó la muestra según las probabilidades de selección y los análisis fueron realizados utilizando el comando svy para muestras complejas, se consideró un p<0,05 como significativo. Se usó proporciones para las variables categóricas y medias y desviación estándar para las variables numéricas previa verificación de normalidad usando la prueba de Shapiro Wilk. La variable edad fue categorizada en grupos de seis meses y altitud en cada 500 m desde 2500 a 3500 m de altitud. Cuando fue necesario se calculó las prevalencias e intervalos de confianza al 95% (IC95%).

Tabla 1. Características de los participantes según ruralidad, Apurímac-Perú 2010*.

Características Total Urbano Rural pN.º (%) N.º (%) N.º (%)Edad (en meses)

6 a < 12 98 (13,9) 37 (13,3) 61 (14,4) 0,92112 a <18 148 (19,8) 55 (18,4) 93 (20,7)18 a <24 162 (23,4) 69 (24,6) 93 (22,6)24 a < 30 172 (23,5) 72 (24,6) 100 (22,7)30 a < 36 134 (19,4) 54 (19,1) 80 (19,6)

SexoVarón 351 (49,7) 143 (50,7) 208 (49,1) 0,704Mujer 363 (50,3) 144 (49,3) 219 (50,9)

ProvinciaAbancay 331 (41,3) 214 (72,1) 117 (21,1) <0,001Andahuaylas 48 (5,8) 16 (4,9) 32 (6,4)Antabamba 46 (11,4) 0 (0,0) 46 (18,8)Aymaraes 121 (13,7) 25 (8,5) 96 (17,2)Cotabambas 80 (13,4) 16 (4,3) 64 (19,3)Grau 88 (14,4) 16 (10,2) 72 (17,1)

Pobreza (NBI)Extrema (≥ 2 NBI) 422 (59,2) 75 (27,2) 347 (80,2) <0,001Pobre (1 NBI) 177 (25,3) 102 (36,1) 75 (18,2)No pobre (0 NBI) 115 (15,5) 110 (36,7) 5 (1,6)

Educación maternaSin educación 37 (5,2) 5 (1,8) 32 (7,5) <0,001Primaria 217 (29,0) 41 (13,4) 176 (39,3)Secundaria 313 (44,5) 122 (42,8) 191 (45,7)Superior 142 (21,2) 117 (42,1) 25 (7,6)

Altitud de la zona< 2500 m 201 (27,8) 167 (59,8) 34 (6,8) <0,0012500 a < 3000 m 170 (19,6) 88 (25,6) 82 (15,6)3000 a < 3500 m 217 (32,2) 24 (12,5) 193 (45,2)≥ 3500 m 126 (20,4) 8 (2,0) 118 (32,4)

* Todos los porcentajes presentados están ponderados por el diseño muestral. NBI: necesidades básicas insatisfechas

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23. Micronutrientes y anemia

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Se evaluó la asociación entre variables categóricas usando la prueba de chi cuadrado, se calculó las razones de prevalencia (RP) e IC95% crudos y ajustados usando modelos de regresión de Poisson considerando siempre las ponderaciones muestrales. Se prefirió el cálculo de RP frente a OR por tener prevalencias de anemia mayores de 20%, y el uso de regresión de Poisson frente a modelos lineales generalizados de log-binomial por presentar problemas de convergencia cuando se realizó el análisis (18). En el análisis multivariado para evaluar la asociación entre anemia y el haber recibido la intervención (cantidad de sobres recibidos, consumidos y en forma adecuada) se generó modelos que fueron ajustados por la edad y sexo del niño, edad y educación de la madre, nivel de pobreza del hogar, así como por altitud y ruralidad del hogar.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

Se incluyó a 714 niños entre 6 a 35 meses, la edad media fue de 21,4 ± 8,2 meses; 49,7% fueron varones; 60,4% provinieron de áreas rurales; 59,2% eran de hogares con extrema pobreza y 25,3% de hogares pobres; 34,2% de las madres no habían tenido educación o solo de nivel primario; 72,2% reside por encima de los 2500 m de

altitud; 20% de las madres solo hablaba quechua; 27,3% quechua y español y 52,7% solo español.

No existió diferencias de los niños en edad y sexo según ruralidad, pero sí se encontró diferencias en el tipo de provincia, nivel de pobreza, educación de la madre, idioma materno y altitud (p<0,001; Tabla 1).

Casi la totalidad (97,3%) de la población participó de algún programa social del Estado; el 94,7% de los niños participó del programa “Papilla”; 70,3% del programa “Vaso de Leche” y 37,5% del programa “Juntos”. Las madres controlaron su embarazo usando el Seguro Integral de Salud en un 89,6% y solo 2,1% de los niños no había recibido control en el CRED.

CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON MICRONUTRIENTES

El 5,4% de la población no recibió ningún sobre con multimicronutrientes; entre quienes lo recibieron, 22% obtuvo menos de 60 sobres y 72,6% obtuvo 60 o más sobres, que es lo mínimo requerido para poder considerarse como intervenido.

Del total de la población, 60,3% declaró haber consumido al menos 60 sobres y solo el 49,0% refirió haber consumido en forma adecuada al menos 60

Total de encuestados714

Recibió la intervención673 (94,6)

No recibió la intervención41 (5,4)

Recibió < 60 sobres151 (22,0)

Recibió ≥ 60 sobres522 (72,6)

Consumió < 30 sobres

85 (12,7)

Consumió de 30a < 60 sobres

145 (21,6)

Consumió ≥ 60 sobres

443 (60,3)

Consumo Inadecuado

55 (8,6)

Consumo Adecuado*

30 (4,1)

Consumo Inadecuado

45 (7,1)

Consumo Adecuado*100 (14,5)

Consumo Inadecuado

76 (11,3)

Consumo Adecuado*367 (49,0)

Figura 1. Flujograma de consumo de multimicronutrientes. Chispitas®

Todos los porcentajes presentados están ponderados por el diseño muestral. * Se definió como consumo adecuado en el caso que la madre refería que mezclaba un sobre de Chispitas® en dos cucharadas de comida semisólida y este era consumido en su totalidad por el niño evaluado todas las veces o frecuentemente.


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sobres, quienes serían en realidad los que tuvieron la intervención en forma completa (Figura 1).

El consumo de los sobres fue superior a mayor edad (p<0,001); la provincia de Abancay tuvo un menor consumo de sobres (p=0,029); la zona rural consumió mayor número de sobres (p<0,001), así como los que tuvieron pobreza o pobreza extrema en relación con los no pobres (p=0,001); no se encontró diferencias según sexo (p=0,051).

En relación con la calidad del consumo en aquellos que consumieron 60 o más sobres, no se encontró diferencias para ninguna de las características evaluadas (Tabla 2).

Uno de cada dos niños intervenidos (50,7%) consumió todos los sobres que recibieron; 24,5% refirió no haberle dado a su niño entre 1 a 10 de los sobres recibidos; 13,2% entre 11 a 20 sobres recibidos y 11,6% más de 20 sobres recibidos.

Al menos uno de cada cinco participantes (19,8%) declaró no haber recibido por lo menos un mes los sobres, entre las principales causas refieren no haber acudido al establecimiento de salud por falta de dinero (28,4%); por falta de tiempo (11,8%); porque

se le olvidó (6,2%); cuando fueron al establecimiento de salud no tenían sobres (22,8%), o la persona responsable de entregarlos no estaba (4,7%), entre otras causas.

En aquellos que recibieron la intervención, 4,5% refirió que dejó de darles los sobres con Chispitas® a sus hijos, pues refirieron como principal que el niño ya no quería comer los alimentos que lo incluían (70%).

Además, se encontró que el 30,4% de los que recibieron la intervención no la consumieron en forma adecuada, principalmente porque el niño no terminaba la comida, en el 84% de los casos, porque no les gustaba el sabor.

EFECTO DEL CONSUMO DE MICRONUTRIENTES SOBRE LA ANEMIA

La media de la hemoglobina en la población fue de 108,9 g/L (IC95%: 107,9-109,9 g/L) y se encontró una prevalencia de anemia de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%), se evaluó el efecto de la recepción de la intervención con multimicronutrientes en diferentes momentos, ya sea si recibió la intervención, el número de sobres recibidos, el número de sobres consumidos y si su consumo fue adecuado.

Tabla 2. Recepción de la intervención según las características de la población, Apurímac 2010.

Número de sobres consumidos Calidad del consumo**Características No recibió* <30 sobres 30 a <60 ≥ 60 sobres Inadecuado Adecuado

N.º (%) N.º (%) N.º (%) N.º (%) N.º (%) N.º (%)Edad †

6 a <12 meses 21 (17,8) 33 (38,0) 28 (30,4) 16 (13,8) 1 (6,8) 15 (93,2)12 a <18 meses 1 (1,7) 17 (11,2) 24 (17,6) 106 (69,5) 26 (28,6) 80 (71,5)18 a <24 meses 8 (5,0) 8 (5,1) 34 (22,3) 112 (67,6) 19 (18,2) 93 (81,9)24 a <30 meses 7 (3,7) 15 (8,9) 40 (25,3) 110 (62,0) 19 (18,0) 91 (82,0)30 a <36 meses 8 (6,1) 8 (6,7) 19 (14,0) 99 (73,2) 11 (12,4) 88 (87,7)

SexoMasculino 17 (4,2) 42 (14,5) 80 (23,8) 212 (57,5) 37 (19,2) 175 (80,8)Femenino 28 (7,8) 39 (9,7) 65 (19,4) 231 (63,1) 39 (18,4) 192 (81,6)

Provincia†Abancay 29 (9,5) 41 (13,9) 72 (22,8) 189 (53,8) 25 (15,2) 164 (84,8)Andahuaylas 3 (5,6) 3 (8,1) 2 (3,9) 40 (82,4) 8 (21,9) 32 (78,1)Antabamba 0 (0,0) 4 (8,4) 12 (28,6) 30 (63,1) 7 (23,5) 23 (76,5)Aymaraes 3 (3,7) 15 (13,0) 18 (16,5) 85 (66,9) 15 (20,7) 70 (79,3)Cotabambas 7 (7,2) 9 (12,8) 18 (20,3) 46 (59,8) 14 (24,6) 32 (75,4)Grau 3 (2,1) 9 (10,2) 23 (26,0) 53 (61,8) 7 (14,9) 46 (85,1)

Procedencia†Urbana 28 (10,1) 46 (15,0) 71 (24,5) 142 (50,5) 19 (15,2) 123 (84,8)Rural 17 (3,4) 35 (10,2) 74 (19,7) 301 (66,7) 57 (20,5) 244 (79,5)

Pobreza (NBI)†Extrema (≥ 2 NBI) 17 (3,7) 36 (10,6) 88 (22,4) 281 (63,3) 51 (19,0) 230 (81,0)Pobre (1 NBI) 14 (7,0) 21 (11,2) 31 (18,9) 111 (62,9) 19 (21,2) 92 (78,8)No pobre (0 NBI) 14 (13,4) 24 (19,3) 26 (23,0) 51 (44,4) 6 (11,9) 45 (88,1)

* Incluye a quienes declararon que no consumieron ningún sobre.** Solo se evaluó a aquellos que consumieron 60 o más sobres. No se encontró diferencias significativas por ninguna variable en relación a si el consumo fue o no adecuado.† p<0,05 en la comparación entre la característica evaluada y el número de sobres consumidos.NBI: necesidades básicas insatisfechas.


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Se encontró una correlación positiva entre el número de sobres de Chispitas® consumidos y los valores de hemoglobina (rho Spearman=0,10, p=0,008); sin embargo, cuando se planteó dividir la categoría de 60 o más sobres consumidos (de 60 a 89 y de 90 a más sobres) no se encontró diferencias en las medias de hemoglobina ni en las prevalencias de anemia.

Entre los factores sociodemográficos evaluados se encon-tró asociación en el análisis bivariado con la edad del niño, la altitud del lugar de residencia, la educación y edad de la madre, el vivir en zonas rurales y la condición de pobreza con anemia. No se encontró asociación con el sexo del niño o el recibir beneficios de algún programa social.

Se encontró en el análisis bivariado que la prevalencia de anemia fue diferente en el grupo que recibió más de 60 sobres, en los que consumieron 60 sobres y en aquellos que consumieron en forma adecuada la intervención. Pero en el análisis multivariado solo se encontró que el consumo adecuado estuvo asociado con una menor prevalencia de anemia (RP: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) independientemente de la pobreza, ruralidad, altitud, educación y edad de la madre, sexo y edad del niño, y número de sobres consumidos. Las fases de la implementación de la intervención perdieron su asociación (Tabla 3).

DISCUSIÓN

A pesar de existir una intervención universal con Chispitas® la prevalencia de niños sin anemia es de 48,7% (IC95%: 44,6-52,9%), la cual no estuvo asociada con el haber recibido la intervención, el número de

sobres recibidos o consumidos, sino solo con aquellos que consumieron 60 o más sobres y que declararon que tuvieron un consumo adecuado, es decir, consumieron todo el alimento que contenía las multimicronutrientes nutricionales la mayoría o todas las veces.

Por otro lado, si bien se planteó una intervención universal (15), en realidad solo el 49% de la población tuvo una adecuada exposición (consumo de ≥ 60 de sobres en forma adecuada), lo que significa que es necesario revisar el proceso de implementación para lograr que la mayor cantidad de la población objetivo reciba en forma adecuada la intervención.

Para evaluar esta situación hay que considerar varios aspectos, en primer lugar tener en cuenta que a pesar de que los suplementos tipo multimicronutrientes tienen una mejor adherencia que el tratamiento con sulfato ferroso (19), esta es muy variable en programas de uso masivo, donde es relevante monitorear la aceptabilidad y uso, conocer los motivos de no uso para mitigarlo y supervisarlo en forma continua, como se ha demostrado en estudios realizados en Kenya (20-22).

Al respecto, se ha evaluado diferentes estrategias para lograr una mayor adherencia, como incrementar el tiempo de exposición pero con dosis flexibles para asegurar cubrir la deficiencia de hierro (23) o tener solo una toma semanal pero a altas dosis (24,25), situaciones que podrían ser evaluadas en nuestro contexto.

Experiencias similares de intervenciones de salud pública con multimicronutrientes evaluadas también con estudios poblacionales encontraron un limitado o

Tabla 3. Efecto del consumo de micronutrientes sobre la prevalencia de anemia en Apurímac, 2010.

Características de la intervención

Anemia Modelo crudo Modelo ajustado*Prev. IC95% RP IC 95% p RP IC 95% p

Recibió la intervenciónSí 50,6 (46,4 - 54,8) 0,82 (0,62 - 1,07) 0,141 0,86 (0,68 - 1,09) 0,210No 62,1 (45,4 - 78,8) 1,00 1,00

Sobres recibidos60 a más 49,1 (44,3 - 54,0) 0,79 (0,63 - 0,99) 0,045 0,95 (0,76 - 1,18) 0,61930 a 59 sobres 53,7 (43,8 - 63,7) 0,87 (0,66 - 1,14) 0,311 0,91 (0,72 - 1,15) 0,430Menos de 30 sobres 61,9 (49,3 - 74,5) 1 1

Sobres consumidos60 a más sobres 36,4 (27,0 - 45,7) 0,74 (0,61 - 0,88) 0,001 0,87 (0,72 - 1,05) 0,15430 a 59 sobres 53,0 (43,9 - 62,0) 0,83 (0,66 - 1,04) 0,109 0,88 (0,72 - 1,08) 0,220Menos de 30 sobres 63,6 (54,3 - 73,0) 1,00 1,00

Calidad del consumo**Adecuado 45,6 (40,7 - 50,5) 0,72 (0,62 - 0,85) <0,001 0,81 (0,68 - 0,96) 0,016Inadecuado 63,0 (55,9 - 70,2) 1,00 1,00

Prev.: prevalencia; RP: Razón de prevalencias calculado con modelos de regresión de Poisson.* Ajustado por pobreza, ruralidad, altitud, educación de la madre, sexo del niño, edad del niño y edad de la madre.** Se ajustó además, por el número de sobres consumidos.


321

ningún efecto (26-28) sobre los niveles de anemia, esto debido a que no todos los niños con anemia tienen niveles similares de deficiencia de hierro al iniciar la suplementación, por lo que algunos niños necesitarían mayores dosis. Así mismo, mencionan que la medición de hemoglobina no siempre es la mejor alternativa para medir una intervención con micronutrientes, pues la hemoglobina puede variar con estados inflamatorios, infecciones recientes, edad, altitud, entre otros (29).

En el Perú se realizó una intervención en zonas urbanas pobres de Chiclayo (costa norte) durante el año 2000 para mujeres en edad fértil y adolescentes, así como a menores de cinco años, con tabletas de multimicronutrientes una vez a la semana durante seis meses en dos periodos (30). Esta intervención no encontró una mejora en el grupo intervenido respecto a su medición basal; sin embargo, el grupo no intervenido incrementó sus niveles de anemia, por lo que concluyeron que la intervención evitó el desarrollo de anemia (31). Situación similar podría ocurrir en la región Apurímac, donde no se puede afirmar la inexistencia de un efecto positivo de la intervención dado que no tenemos los datos de un grupo control que tenga las mismas características de pobreza, ruralidad y altitud.

Diferentes autores mencionan que sabemos qué es lo que funciona en ensayos clínicos controlados, pero no sabe-mos cómo hacerlo funcionar cuando se implementan en forma de programas de salud pública (11,32); por ello, se han generado reuniones y sugerido guías para mejorar la im-plementación de programas que permitan tener mejores resultados aprendiendo de las lecciones adquiridas en ex-periencias previas (12,16,33). En lo particular, hay que tener en cuenta que la mayoría de estudios e intervenciones publicadas se han realizado en condiciones muy distintas a la de nuestro país, ya que han sido predominantemente en zonas urbanas (20), cautivas (22,26) o en baja altitud (25,27), no como en Apurímac donde la altitud, ruralidad y alta dis-persión, son características básicas con las que tiene que lidiar todo programa social a implementarse.

Un aspecto positivo, es que se encontró una mayor difusión de la intervención en comunidades rurales y más pobres, lo que muestra un grado de focalización. Así mismo, es importante recalcar que en aquella población que refirió consumir en forma adecuada la intervención hubo una diferencia de 17,4% en la prevalencia de anemia en relación con los que no lo hicieron.

El estudio presenta algunas limitaciones, en primer lugar la principal variable que está relacionada con el número de sobres consumidos, y si estos fueron consumidos en forma adecuada, están sujetos al sesgo de memoria, que si bien se minimizó al registrar mensualmente en sus tarjetas de CRED cuántos sobres recibía y cuántos había consumido

durante el mes anterior, este dato puede estar afectado por la deseabilidad social en la participante. Por otro lado, no tenemos un registro de los procesos de implementación que se dieron en cada comunidad y cómo pudieron estos afectar la intervención. Sin embargo, no encontramos diferencias en el consumo adecuado según provincia, ruralidad o pobreza, lo que nos hace indicar que el proceso de seguimiento fue similar en todas las comunidades, aunque no significa que fuese bueno. Finalmente, se incluyó en el estudio a menores de 12 meses que, por la edad, podrían no haber recibido la intervención completa; sin embargo, era necesario mantenerlos para conservar el diseño muestral original y tener personas sin la intervención, además que la edad fue un factor de ajuste importante en el análisis multivariado.

A pesar de ello, este estudio tiene varias fortalezas al haber sido un estudio poblacional con una adecuada estrategia de muestreo, con mediciones supervisadas y que dan cuenta del estado de la anemia en una región, y en el contexto de esta intervención, la relación positiva entre un adecuado consumo de multimicronutrientes Chispitas® y mayores prevalencias de niños sin anemia, independientemente de otros factores conocidos como la pobreza, la ruralidad, la altitud, la educación de la madre y la edad del niño (3).

Los niveles de anemia encontrados en Apurímac hacen necesaria la continuidad de esta intervención, pero es prioritario revisar el proceso de implementación del programa piloto de multimicronutrientes, adoptando mejores estrategias en la distribución, concientización y educación sobre el uso adecuado de la suplementación, así como una supervisión a los beneficiarios. Se podrían revisar alternativas de dosis altas y flexibles con extensión del tiempo de exposición. Futuros estudios deberían evaluar el costo-efectividad de la intervención.

En conclusión, Apurímac presenta elevados niveles de anemia en niños de 6 a 35 meses a pesar de tener una intervención universal con suplementación con multimicronutrientes, que se dio en forma adecuada a solo el 49% de la población, grupo en el que demostró menores prevalencias de anemia independientemente de la presencia de otros factores sociodemográficos.

Contribuciones de autoría: LHE, JPA, ENR, tuvieron la idea y diseñaron el estudio y analizaron los datos, EGA superviso la recolección y procesamiento de datos, PMT realizó el análisis de datos y escribió el borrador del artículo. Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron su versión a publicar.

Fuentes de financiamiento: el estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud (código OGITT: 2-01-01-10-049).

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés con la publicación de este artículo.


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Correspondencia: Lucio Huamán EspinoDirección: Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 6176200 anexo 6626Correo electrónico: [email protected]


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INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una de las principales enfermedades infectocontagiosas que afecta a los países en vías de desarrollo (1). En el Perú, se estima

que la morbilidad por esta enfermedad alcanzó la tasa de 129 por 100 000 habitantes en el 2005 (2). Asimismo, se conoce que la TB afecta gravemente el estado nutricional debido al incremento del metabolismo inherente a la infección, así como a una reducción de

VARIACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DURANTE EL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN BENEFICIARIOS DEL

PROGRAMA PANTBC

Juan Pablo Aparco1,a, Lucio Huamán-Espino1,b, Eddy R. Segura2,c

RESUMEN

Objetivos. Analizar la variación nutricional de los beneficiarios actuales y pasados del Programa de Alimentación y Nutrición al Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC). Materiales y métodos. Se realizó un análi-sis secundario a partir de la valoración antropométrica por medio del índice de masa corporal (IMC) en beneficiarios actuales y pasados del programa PANTBC. Las mediciones se realizaron al inicio, segundo y quinto o sexto mes y se comparó la distribución del estado nutricional al inicio respecto al final (prueba de McNemar-Bowker). Resultados. Se incluyó información de 409 beneficiarios actuales y 110 beneficiarios pasados. Tanto en beneficiarios actuales como pasados se observó disminución progresiva de la condición de bajo peso (IMC<18,5) así como el aumento de la condición de sobrepeso. Los resultados de la tercera medición mostraron que el 57,7% de los beneficiarios actuales que iniciaron con bajo peso terminaron con peso normal, mientras el 20,7% de los que iniciaron con peso normal terminaron con sobrepeso. La comparación del estado nutricional al inicio respecto al final mostró cambios en la distribución (p<0,05). Conclusiones. A lo largo del programa PANTBC existe variación del estado nutricional de los beneficiarios, con la tendencia de pasar de un nivel inferior a otro superior de IMC.

Palabras clave: Tuberculosis; Estado nutricional; Índice de masa corporal (fuente: DeCS BIREME).

CHANGE IN NUTRITIONAL STATUS OVER THE COURSE OF ANTITUBERCULOSIS TREATMENT IN CURRENT AND PAST

BENEFICIARIES OF THE PROGRAM PANTBC

ABSTRACT

Objectives. Analyze the nutritional changes among current and old beneficiaries of the Food and Nutrition Program for Outpatients with Tuberculosis and their Family (PANTBC, Spanish acronym). Materials and methods. A secondary analysis was conducted based on the anthropometric measurements with the body mass index (BMI) in current and old beneficiaries of the PANTBC program. The measurements were taken at the baseline, second and fifth or sixth month, and the distribution of the nutritional status was analyzed at baseline as compared to the endpoint (McNemar-Bowker test). Results. Information about 409 current beneficiaries and 110 old beneficiaries were included. A progressive decline in low weight as well as an increase in overweight were observed in both current and old beneficiaries (IMC<18.5). The results of the third measurement showed that 57.7% of current beneficiaries who started with low weight ended up with normal weight, while 20.7% of those who started with normal weight ended up with overweight. The analysis of the nutritional status at baseline compared to the endpoint showed changes in distribution (p<0.05). Conclusions. Across the PANTBC program, there is a variation of beneficiaries’ nutritional status, showing a tendency to go from a lower level to a higher level of BMI.

Key words: Tuberculosis; Nutritional status; Body mass index (source: MeSH NLM).

1 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.a Nutricionista; b sociólogo; c médico magíster en Salud Pública y Epidemiología


Citar como: Aparco JP, Huamán-Espino L, Segura ER. Variación del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa PANTBC. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):324-8.


Artículo Original

325


la ingesta calórica que finalmente afecta las reservas del organismo. Dentro de este contexto, es lógica y razonable la provisión de un complemento nutricional.

En Perú, el tratamiento farmacológico se complementa con medidas de soporte nutricional. El Programa de Alimentación y Nutrición al Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC) es una de las intervenciones del Ministerio de Salud para brindar apoyo nutricional a los pacientes que están recibiendo tratamiento. El objetivo principal del programa es contribuir a la recuperación integral del paciente ambulatorio afectado de TB, y a la protección de su familia mediante actividades de educación, evaluación nutricional y complementación alimentaria con una canasta de alimentos que brinde el 28% de los requerimientos calóricos y el 38% de los requerimientos proteicos de la familia (un paciente y dos contactos) (3,4). La experiencia de proveer soporte nutricional para esta enfermedad se ha dado en varias regiones a nivel mundial y aunque sus beneficios no son del todo claros, puede servir como incentivo para promover la adherencia al tratamiento médico (5).

En nuestro medio se han realizado investigaciones acerca del estado nutricional en el curso de la enfermedad y el tratamiento de TB (6-9); sin embargo, existe limitada información sobre la evolución del índice de masa corporal (IMC) a lo largo del programa PANTBC (10). El objetivo de la presente investigación es evaluar el cambio en el estado nutricional, estimado a través del IMC, en beneficiarios actuales y pasados de este programa.


Se realizó un análisis secundario a partir del estudio para evaluar el programa PANTBC 2010 a nivel nacional, ejecutado por una institución contratada por el Instituto Nacional de Salud mediante un mecanismo de consultoría. Este estudio fue de tipo descriptivo transversal, a modo de línea de base. Para ello se utilizó el modelo de enfoque sistémico, donde los insumos y procesos se valoraron en base al análisis de la gestión del PANTBC a cargo del Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA) en Lima y de los municipios provinciales en el resto del país. Los efectos se midieron a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de la ración distribuida y los conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) de los responsables del programa en los establecimientos de salud. Los resultados se midieron en base a los cambios observados en el estado nutricional de los beneficiarios actuales y pasados (4). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Asociación Benéfica PRISMA.

Para la presente investigación nutricional se utilizó la información antropométrica básica (peso y talla) a partir de las historias clínicas de los beneficiarios pasados (quienes ya habían concluido el tratamiento y el programa al momento de ejecutar el estudio) y de los beneficiarios actuales (quienes aún recibían tratamiento antituberculoso y el apoyo del PANTBC al momento del estudio). Solo se consideró el registro de pacientes para quienes consistentemente existieron datos antropométricos en los puntos del tiempo requerido. La investigación inicial siguió un muestreo de tipo probabilístico, polietápico, independiente por cada dominio de estudio y con probabilidades proporcionales al tamaño. Fue realizado a nivel nacional y con inferencia en dos dominios (Lima y resto municipal). Los datos incluidos en la presente investigación provienen de ambos dominios.

La determinación del estado nutricional se hizo a través del índice de masa corporal (IMC), documentándose en tres momentos. Para beneficiarios actuales: al inicio, a los dos y cinco meses del tratamiento, y para beneficiarios pasados: al inicio, a los dos y seis meses del tratamiento. De las seis mediciones, solo la del quinto mes en el grupo de beneficiarios actuales se llevó a cabo por medio del equipo de campo del estudio original. El resto de mediciones se recogieron de los registros del establecimiento de salud.

Se utilizó estadística descriptiva para las descripciones univariadas y los cruces de variables. Se describió frecuencias absolutas (número) y relativas (porcentajes) de la distribución del estado nutricional según categorías del IMC (bajo peso: IMC<18,5; normal: IMC 18,5 a 24,9; sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 y obesidad: IMC ≥ 30,0) en cada punto del tiempo (al inicio, a los dos meses y a los cinco o seis meses). Para comparar la distribución de las categorías del estado nutricional al inicio del estudio respecto al final, se empleó la prueba de simetría de McNemar-Bowker puesto que se trataban de medidas correlacionadas (pareadas por sujeto), y para ver los cambios en los promedios del IMC se empleó la prueba de ANOVA para promedios correlacionados, luego se procedió a comparaciones de pares de promedios específicos tomando en cuenta el ajuste de Bonferroni. Se consideró como significativos los valores p<0,05. El análisis de datos se hizo en el programa SPSS V.19.0 (SPSS Inc. Chicago, IL).

RESULTADOS

Se encuestaron en total 710 beneficiarios actuales del programa PANTBC. Para efectos de la valoración

Programa PANTBC

326

Aparco JP et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):324-28.

nutricional se pudo obtener datos seriados (para los tres puntos del tiempo) de 409 beneficiarios actuales del programa y de 110 beneficiarios pasados. La edad de los beneficiarios actuales del programa PANTBC osciló entre 11 y 88 años, con una edad promedio de 34±17,5 años; el 62,1% (254/409) eran varones y el 50,8% (208/409) eran solteros. Con relación a la condición laboral, 40,9% (167/409) manifestó que trabajaba; respecto al seguro de salud, 63,1% (258/409) de los beneficiarios actuales del programa cuenta con algún tipo de seguro de salud. El resto de características de los beneficiarios actuales y pasados se muestran en la Tabla 1.

En la Tabla 2 se aprecia la distribución de las categorías del IMC de los sujetos en cada una de las tres mediciones del programa PANTBC, tanto en beneficiarios actuales como en pasados. En la Tabla 3 se muestra la distribución al final del estudio en beneficiarios actuales y pasados (cinco y seis meses respectivamente de haber ingresado al programa PANTBC) y la distribución que tenían al inicio. Se aprecia la redistribución de sujetos desde categorías inferiores de IMC hacia superiores, tanto en beneficiarios actuales como pasados.

En el caso de los beneficiarios actuales, la distribución de categorías del estado nutricional al inicio del estudio, mostró cambios significativos respecto a la distribución al final (prueba de McNemar-Bowker, p<0,05), con una tendencia al incremento del promedio del IMC (ANOVA para promedios repetidos p<0,05). Así, en la primera medición el promedio de IMC fue de 21,7±3,5, en la segunda fue 22,2±3,7; y en la tercera medición fue 23,12±3,78, estas diferencias persistieron luego de comparaciones de pares de medias específicas tomando en cuenta el ajuste de Bonferroni.

DISCUSIÓN

Según los hallazgos de esta investigación, existe un cambio en la distribución del estado nutricional en beneficiarios actuales a lo largo del curso del tratamiento antituberculoso en el contexto del Programa PANTBC, los cuales son consistentes con los resultados encontrados para los beneficiarios pasados. Asimismo, se pudo evidenciar un aumento significativo del IMC de los beneficiarios actuales en los tres momentos de

Tabla 1. Características generales de los beneficiarios actuales y pasados del programa PANTBC elegibles para la valoración de la progresión del estado nutricional. Perú, 2010.

CaracterísticasBeneficiarios

actualesN.º (%)

Beneficiarios pasadosN.º (%)

Edad promedio (DE) 34 (17,5) 33,2 (15,3)Sexo Femenino 155 (37,9) 42 (38,2) Masculino 254 (62,1) 68 (61,8)Raciones PANTBC recibidas Primera ración completa 279 (68,1) 98 (88,8) Segunda ración completa 286 (69,9) 99 (89,9) Tercera ración completa 285 (69,7) 90 (81,8) Cuarta ración completa 337 (82,4) 94 (85,5) Quinta ración completa 342 (83,7) 100 (90,6)Dominio geográfico Lima 205 (50,1) 66 (59,7) Resto Municipal 204 (49,9) 44 (40,3)Total 409 (100) 110 (100)

DE: desviación estándar.

Tabla 2. Distribución de las categorías del IMC en cada una de las tres mediciones en beneficiarios actuales y pasados del Programa PANTBC 2010.

Categoría de IMC

Primera medición

N.º (%)

Segunda medición

N.º (%)

Tercera medición

N.º (%)Beneficiarios actuales (N.º = 409)Bajo peso 78 (19,1) 63 (15,4) 39 (9,5)Normal 271 (66,3) 258 (63,1) 254 (62,1)Sobrepeso 55 (13,4) 74 (18,1) 99 (24,2)Obesidad 5 (1,2) 14 (3,4) 17 (4,2)Beneficiarios pasados (N.º = 110)Bajo peso 19 (17,3) 14 (12,7) 8 (7,3)Normal 81 (73,6) 77 (70,0) 69 (62,7)Sobrepeso 10 (9,1) 18 (16,4) 28 (25,5)Obesidad 0 (0) 1 (0,9) 5 (4,5)

Mediciones: primera: al inicio; segunda: al segundo mes; tercera: para beneficiarios actuales al quinto mes, para beneficiarios pasados al sexto mes.

Tabla 3. Distribución de las categorías de IMC en la tercera medición de acuerdo al IMC en la primera medición en beneficiarios actuales y pasados del Programa PANTBC 2010.

IMC al ingreso al programa

Distribución del estado nutricional en la tercera medición

Bajo pesoN.º (%)

NormalN.º (%)

Sobrepeso-Obesidad

N.º (%)Beneficiarios actuales (N.º = 409)

Bajo peso 32 (41,0) 45 (57,7) 1 (1,3)Normal 6 (2,2) 205 (75,6) 60 (22.1)Sobrepeso-Obesidad 1 (1,7) 4 (6.7) 55 (91.7)

Beneficiarios pasados (N.º = 110)Bajo peso 7 (36,8) 12 (63,2) 0 (0,0)Normal 1 (1,2) 55 (67,9) 25 (30.8)Sobrepeso- Obesidad 0 (0,0) 2 (20,0) 8 (80,0)

327

valoración del estado nutricional, lo cual se evidencia en una migración de sujetos entre categorías del IMC desde el inicio del programa hasta casi el final, con tendencia a favorecer la migración hacia una categoría superior, encontrándose mayor cambio en la categoría de bajo peso a normal, seguido por normal a sobrepeso u obesidad.

Diversas razones podrían explicar el aumento de peso durante el tratamiento antituberculoso, entre ellas, el aumento del apetito e ingesta de alimentos, la reducción de las demandas de energía y la mejora de la eficiencia metabólica entre otras (11,12); aunque la ganancia de peso está limitada al aumento de tejido graso (13,14). Sin embargo, también se debe tomar en cuenta que en los beneficiarios del PANTBC está inherente el aporte nutricional de la canasta alimentaria. En ese sentido, lo ideal sería realizar una valoración de las gradientes de aporte nutricional, la evaluación del cambio del IMC (y otras mediciones que permitan medir los compartimentos corporales) y tomar en cuenta otras potenciales variables que no han sido colectadas en el estudio inicial (como son el tipo de tuberculosis según resistencia, dilución del aporte de la canasta en el hogar, nivel de actividad física durante la enfermedad y adherencia al tratamiento).

Existe limitada información sobre el apoyo nutricional durante el tratamiento de TB. Dos ensayos clínicos encontraron que los pacientes en tratamiento antituberculoso que recibieron suplemento nutricional tuvieron mayor aumento de peso corporal en comparación con un grupo control, y que al final del estudio el grupo suplementado tuvo más cantidad de tejido magro (15,16). Otro estudio en Inglaterra también encontró recuperación nutricional en pacientes con tratamiento de TB; sin embargo, a los 12 meses los niveles de albúmina sérica se mantenían bajos (17).

En nuestro país también se han realizado estudios que relacionan el estado nutricional y los resultados del tratamiento de TB. Entre los hallazgos más relevantes tenemos que un IMC <18 al inicio del tratamiento está asociado con un mayor riesgo de mortalidad (6). Otros estudios encontraron que la evolución del peso a lo largo del tratamiento era pronóstico para la enfermedad (7, 8).Chung et al. encontraron que la presencia de sobrepeso y obesidad estaba asociada con el desarrollo de efectos adversos durante la terapia antituberculosa (9). Al respecto, es preciso mencionar que algunos autores han señalado que la diabetes y la obesidad (entre otros trastornos metabólicos que suprimen al sistema inmunológico) propician la reactivación de la infección (18). Asimismo, otro estudio ha sugerido que el tejido adiposo puede constituir un vasto reservorio donde el bacilo puede

persistir por largos periodos y evadir la acción de los medicamentos y del sistema inmune (19).

La evaluación de impacto del programa PANTBC realizada por PRISMA encontró reducción de la proporción de beneficiarios con bajo peso, poca variación en la categoría normal y aumento en sobrepeso; sin embargo, no se consideró en el análisis la condición nutricional inicial de los beneficiarios (20). Asimismo, Salazar et al. evaluaron la variación del estado nutricional en beneficiarios de PANTBC de Arequipa en forma retrospectiva a partir de registros de 1996 al 2002 y encontraron que a lo largo del tratamiento el porcentaje de sujetos con bajo peso disminuyó (de 25 a 14%) mientras que el del peso normal aumentó (de 64 a 84%); en tanto que el sobrepeso se redujo en 100% al final de la intervención (10). Este estudio no evaluó el cambio del IMC en las tres valoraciones antropométricas realizadas, se basó en registros retrospectivos y fue circunscrito a la zona de Arequipa metropolitana.

Los resultados de esta investigación también deben llamar a la reflexión sobre la forma y el destino del complemento nutricional. Actualmente, todos los sujetos con diagnóstico de TB son elegibles para recibir la canasta alimentaria independientemente de su estado nutricional y composición familiar al momento de ingreso al programa. En aras de maximizar los resultados y hacer más efectivo el programa, se debería tomarse en cuenta el estado nutricional al ingreso al programa para priorizar mayor aporte de energía en aquellos beneficiarios que ingresan al programa con bajo peso o peso normal, en tanto los que ingresan con sobrepeso u obesidad podrían recibir una canasta alimentaria con diferente objetivo nutricional al de proveer mayor energía.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones: 1) La heterogeneidad en la medición del IMC, ya que la mayoría de mediciones se obtuvieron a partir de registros recogidos para otro propósito, 2) No contar con otras covariables de interés y relevantes para un análisis más profundo y 3) No es posible una comparación directa contra un grupo control dado por aquellos que no reciben PANTBC pues, por condición básica del programa, todos son elegibles, y aunque en diferentes medidas y raciones, todos reciben canasta de alimentos. A pesar de lo mencionado, el estudio tiene una gran fortaleza que es la evaluación prospectiva y no solo transversal, del estado nutricional. De manera adicional, se pudo aprovechar la información disponible para evaluar el cambio del estado nutricional y del IMC en beneficiarios según condición de ingreso, lo cual no se había analizado en las evaluaciones previas del programa PANTBC (4,20).

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):324-28. Programa PANTBC

328

En conclusión, los resultados del estudio muestran que existe cambio del estado nutricional y un aumento significativo del promedio del IMC en beneficiarios actuales a lo largo del curso del tratamiento antituberculoso en el contexto del programa PANTBC; sin embargo, esta variación debería ser evaluada con una metodología más rigurosa, en forma homogénea y con la consideración de otras variables relevantes, como las discutidas previamente, para determinar la contribución o no del PANTBC en el incremento del peso. A nivel de programa, los hallazgos informan sobre qué grupos podrían ser priorizados con la finalidad de maximizar los resultados, en el plano nutricional, sobre

todo cuando el beneficio de incentivos nutricionales sobre la adherencia o el estado nutricional no es del todo claro (5).

Contribuciones de autoría: JPA y LHE participaron en el diseño del estudio, supervisión de la recolección y procesamiento y análisis de datos. ERS realizó el análisis de datos y escribió el borrador del artículo. Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron la versión a publicar.

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

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Correspondencia: Juan Pablo Aparco Dirección: Jr. Zorritos 1399 block 55 dpto 501, Lima 1, PerúTeléfono: (51) 992922315 Correo electrónico: [email protected]


Aparco JP et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):324-28.

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mailto:[email protected]

329

NIVELES DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES ATENDIDASEN ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD

DEL PERÚ, 2011

Oscar Munares-García1,2,a, Guillermo Gómez-Guizado1,b, Juan Barboza-Del Carpio1,c,José Sánchez-Abanto1,d

RESUMEN

Objetivos. Determinar los niveles de hemoglobina y la prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los esta-blecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional. Materiales y métodos. Estudio transversal donde se analizó la base de datos del Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño menor de 5 años y de la Gestante (SIEN). Se incluyó 287 691 registros de gestantes evaluadas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú en 2011, se analizaron los niveles de hemoglobina corregida a la altura, edad, edad gestacional, altitud a nivel del mar y pre-valencia de anemia (leve, moderada y grave). Se aplicaron estadísticas descriptivas y chi cuadrado. Resultados. La prevalencia a nivel nacional de anemia en la gestante fue de 28,0% siendo anemia leve de 25,1%, moderada de 2,6% y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina son mayores en mujeres con mayor edad y menores durante los primeros meses de gestación, la frecuencia de anemia decrece con la altitud. Asimismo, la prevalencia es mayor en departamentos de la sierra. Huancavelica fue el departamento con mayor prevalencia de anemia (53,6%), seguido de Puno con 51,0%. Conclusiones. Los niveles de hemoglobina son mayores conforme la edad materna es mayor, y menores conforme el trimestre de gestación y altitud. Huancavelica tiene la mayor prevalencia de anemia en ges-tantes.

Palabras clave: Anemia; Embarazo; Hemoglobinas; Estado nutricional; Establecimientos de salud (fuente: DeCS BIREME).

HEMOGLOBIN LEVELS IN PREGNANT WOMEN SEEN IN HEALTH CARE CENTERS OF THE PERUVIAN MINISTRY OF HEALTH, 2011

ABSTRACT

Objectives. Determine hemoglobin levels and prevalence of anemia in pregnant women seen in health care centers of the Ministry of Health at national level. Materials and methods. Cross-cut study where the database of the Information System on the Nutritional Health of Children under 5 and Pregnant Women (SIEN) were analyzed. 287 691 records of pregnant women examined at the health care centers of the Peruvian Ministry of Health in 2011 were included, hemoglobin levels corrected by height, age, gestational age, altitude and prevalence of anemia (light, moderate and serious) were analyzed. Descriptive statistics and the chi-square method were used. Results. Nationwide prevalence of anemia in pregnant women was 28.0%, with mild anemia being at 25.1%, moderate anemia at 2.6% and severe anemia at 0.2%. Hemoglobin levels are higher in older and younger women during the first months of pregnancy, prevalence of anemia decreases with altitude. Furthermore, prevalence is higher in the Highland regions. Huancavelica was the region with higher prevalence of anemia (53.6%), followed by Puno with 51.0%. Conclusions. Hemoglobin levels get higher as the mother gets older, and they go down in keeping with the gestation trimester and altitude. Huancavelica has the highest prevalence of anemia in pregnant women.

Key words: Anemia; Pregnancy; Hemoglobins; Nutritional status; Health facilities (source: MeSH NLM).

1 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Departamento Académico de Obstetricia, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.a Licenciado en Obstetricia magister en Salud Pública; b médico cirujano especialista en Epidemiologia de Campo; c nutricionista; d nutricionista magister en Nutrición


* Parte de este artículo se basa en el informe técnico “Anemia en gestantes del Perú y provincias con comunidades nativas 2011” disponible en la página web del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud de Perú.

Citar como: Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J, Sánchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36.


Artículo Original

330

Munares-García O et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.

INTRODUCCIÓN

En el Perú, el 19% de las mujeres entre 12 y 49 años pa-dece de anemia, siendo mayor en el área rural (22%) y en zonas con pobreza extrema (26%) (1). Durante el em-barazo, las necesidades de hierro se incrementan hasta tres veces a consecuencia de las pérdidas basales, del aumento de masa de glóbulos rojos y del crecimiento del feto, la placenta y tejidos maternos asociados (2,3); la con-centración de hemoglobina (Hb) varía con la altitud, por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomien-da establecer como anemia durante la gestación valores menores a 11g/dL. Debido a este incremento de necesi-dades de hierro, la anemia ferropénica es la enfermedad hematológica de mayor prevalencia en la embarazada (4) y está presente en el 30 al 70% (5) de las gestantes; las cuales presentan variaciones que disminuyen su concen-tración promedio (6). Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) en su versión 2011, la prevalencia nacional de anemia en gestantes fue 27,8% (7); otro estudio realizado en establecimientos de salud del Perú determinó una menor proporción de anemia en gestantes de la costa (25,8%) y selva baja (26,2%) (8).

Según el censo de 2007, el 42,2% de la población en el Perú tiene afiliación a algún tipo de seguro de salud: 18,4% al sistema de Seguro Integral de Salud del Minis-terio de Salud (SIS); 17,9% en EsSalud y 5,9% a otros se-guros públicos o privados, quedando un restante 57,8% sin afiliación (9). Estas gestantes son atendidas principal-mente en establecimientos del Ministerio de Salud, cuya cobertura para el año 2005 fue de 62,7% (10). Durante la gestación la estrategia de vigilancia se realiza en el control prenatal, que conjunto con el parto institucional son las principales estrategias para reducir la morbi-mortalidad materna y neonatal. Durante el control prena-tal se realiza la detección y manejo de la anemia durante el embarazo, determinando los niveles de hemoglobina en la primera consulta, de preferencia en el primer trimes-tre. Según ENDES el 74,9% (7) de las gestantes tuvo su control prenatal en los primeros cuatro meses de embara-zo; durante las consultas se ofrece tratamiento con sulfato ferroso para volver a determinar el nivel de hemoglobina en la sexta consulta entre las 37 a 40 semanas (11).

Al realizar la revisión de estudios con representatividad nacional o realizados en establecimientos de salud, no se encuentran datos actualizados de anemia en la gestación según grupos de edad, trimestre de gestación, altitud a nivel del mar, regiones de Perú, ni tampoco como referencia el último dosaje de hemoglobina realizada a la gestante. Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar los niveles de hemoglobina y la prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los establecimientos del Ministerio de Salud, según edad

materna, trimestre de gestación, altitud a nivel del mar y por departamentos.

MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO

Estudio transversal donde se analizó la base de datos del Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño (SIEN) del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud del Perú (INS). En esta base de datos se encuentran los registros de

Tabla 1. Características generales de las gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011.

Características N.º %Edad (años)

10-15 6 657 2,316-35 253 555 88,136-45 27 479 9,6

Trimestre Primer 26 123 9,1Segundo 99 737 34,7Tercer 161 831 56,3

Altitud (m)<1000 161 660 55,61001-1500 35 181 3,71501-2500 25 876 8,92501-3500 59 932 20,8> 3500 30 918 10,7

DepartamentoAmazonas 4 013 1,4Ancash 14 064 4,9Apurímac 6 445 2,2Arequipa 13 501 4,7Ayacucho 12 177 4,2Cajamarca 15 896 5,5Cusco 19 831 6,9Huancavelica 6 275 2,2Huánuco 16 384 5,7Ica 7 700 2,7Junín 14 419 5,0La Libertad 15 205 5,3Lambayeque 8 978 3,1Lima 67 168 23,3Loreto 11 565 4,0Madre de Dios 2 054 0,7Moquegua 1 030 0,4Pasco 4 483 1,6Piura 11 055 3,8Puno 13 250 4,6San Martín 9 475 3,3Tacna 2 385 0,8Tumbes 2 951 1,0Ucayali 7 387 2,6

Establecimiento de saludCentro de salud 133 521 46,4Puesto de salud 120 200 41,8Hospital 33 970 11,8

TOTAL 287 691 100,0Fuente: Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño (SIEN); del Instituto Nacional de Salud.

331

Hemoglobina en gestantesRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.

análisis de hemoglobina de gestantes que acudieron a su control prenatal en establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú (5423 establecimientos divididos en 97 hospitales; 1113 centros de salud y 4213 puestos de salud, distribuidos de acuerdo a la Tabla 1; para el año 2011 fueron 318 436 registros de gestantes, de ellas se incluyeron 287 691 (90,3%), excluyéndose registros inconsistentes y vacíos, de acuerdo al flujograma presentado en la Figura 1.

PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Durante el control prenatal, los profesionales solicitan a la gestante el dosaje de hemoglobina, una vez obtenido, se informa el resultado del laboratorio, tanto en la historia clínica y en el formato de registro SIEN por el personal que realiza la consulta prenatal; en este registro se incluye el lugar de procedencia (localidad) de la gestante y la altitud de dicha localidad (si no incluye el dato de localidad se aplica la altitud de la capital del distrito de procedencia y se ajusta si se encuentra a 1000 m de altitud o más) (12). Luego los formatos pasan al punto de digitación, pudiendo ser el mismo establecimiento

u otro ya convenido, este incorpora al sistema SIEN la información que luego es consolidada mensualmente en todos los puntos de digitación, enviada a la microrred de salud donde realizan la consolidación de la información de los establecimientos, luego se remite a la red, que lo envían a la dirección regional de salud y, finalmente, toda la información es enviada al CENAN. Cada punto de digitación realiza control de calidad sobre registros incompletos, datos inconsistentes o vacíos realizados por los puntos de digitación para reducir errores. Los informes de hemoglobina ajustada a la altura son realizados automáticamente por el sistema SIEN.

De los datos registrados, se analizó la edad (años); edad gestacional (por semanas y trimestres: primer 1-14 sema-nas, segundo 15-28 semanas y tercero 29-41 semanas 6 días); altitud a nivel del mar; departamentos del Perú (Amazonas, Ancash, Apurímac, Arequipa, Ayacucho, Ca-jamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, La Libertad, Lambayeque, Lima, Loreto, Madre de Dios, Mo-quegua, Pasco, Piura, Puno, San Martín, Tacna, Tumbes, Ucayali) y valor de la hemoglobina (g/dL).

La hemoglobina fue solicitada, al menos, en el primer control prenatal realizado a la gestante y durante el últi-mo trimestre de acuerdo con lo estipulado por el Minis-terio de Salud (7). Se determinó anemia si el resultado de hemoglobina fue <11 g/dL. De acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (9) se clasificó en anemia leve (Hb de 10-10,9 g/dL); moderada (Hb de 7-9,9 g/dL) y grave (Hb <7 g/dL). Los valores de hemog-lobina fueron ajustados a la altitud a nivel del mar.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se empleó el programa estadístico SPSS versión 17.0 para el análisis de los resultados de los niveles de hemoglobina y las prevalencias respectivas. En las variables cuantitativas como la hemoglobina se aplicó promedio, desviación estándar y error típico al 5%. Para las variables cualitativas se aplicó la distribución de frecuencias y las proporciones como determinación de prevalencia. La edad se clasificó en tres rangos según riesgo para la gestación: 10-15 años; 16-35 años y >36 años, la edad gestacional fue dividida en primer trimestre (1-14 semanas), segundo (15-28 semanas) y tercero (29-41 semanas 6 días); la altitud en metros sobre el nivel del mar, se clasificó en <1000 metros de altitud; 1000-1500 metros de altitud; 1501-2500 metros de altitud; 2501-3500 metros de altitud, y >3500 metros de altitud. Para la determinación de la homogeneidad de las varianzas en la hemoglobina se aplicó chi cuadrado de Bartlett, en las variables cualitativas se aplicó el estadístico chi cuadrado de Pearson con un nivel de significación estadístico menor al 0,05.

Figura 1. Estimación de la población de gestantes en Perú e incluidas en el estudio* Estimado a partir del censo poblacional realizado el 2007 (INEI, Perú)MINSA: establecimientos del Ministerio de Salud. SIEN: Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño; del Instituto Nacional de Salud.Hb: hemoglobina.

Total Gestantes640 827

Atendidas MINSA525 787

Registradas SIEN319 151

No registradas206 636

Sin Hb715

Inconsistencias30 745

Con Hb318 436

Ingresadas al estudio287 691

Otros servicios de salud

115 040

332

El estudio forma parte del Sistema de vigilancia del CENAN, y los datos provienen de actividades de rutina en la atención a las gestantes, las cuales obtuvieron los resultados de manos del profesional que las atendió y, cuando correspondía, recibieron tratamiento según protocolo. Este fue el motivo por el que no se solicitó la aprobación del comité de ética; no obstante, la base de datos no incluye nombres de participantes por lo que su identificación es solo a través del número de historia clínica y se mantuvo la confidencialidad de los datos.

RESULTADOS

La edad promedio de las gestantes estudiadas fue de 25,5±6,7 años; la edad gestacional fue 28,1±8,5 semanas; la talla fue de 1,51±0,55 m, y el nivel de hemoglobina fue

de 11,5±1,3 g/dL. El promedio de Hb entre los 10 a 15 años fue de 11,4 g/dL y entre los 36 a 45 años fue de 11,6 g/dL. En el primer trimestre fue de 12,1 g/dL y en el tercer trimestre fue de 11,5 g/dL. Conforme la altitud, el promedio a <1000 m de altitud fue de 11,7 g/dL y entre 3500 a 4000 m de altitud fue de 10,7 g/dL. El departamento de Lambayeque fue el de mayor promedio con 12,1 g/dL y Cusco el de menor con 10,8 g/dL (Figura 2).

Se observa un leve incremento de los niveles promedio de hemoglobina conforme aumenta la edad materna; por otro lado, se observa un menor nivel del promedio de hemoglobina de acuerdo a los trimestres de gesta-ción, y los niveles de hemoglobina son menores paula-tinamente conforme el rango de altitud es mayor; por lo que se puede observar que en las gestantes que viven a menos de 1000 m de altitud el promedio es mayor

Figura 2. Valores de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011.

Edad (años)

Trimestre

10 - 15

Primer Segundo Tercer

Altitud (m) <1000

1001 - 1500 1501 - 2500 2500 - 3500 3501 - 4000

Departamento Lambayeque Ayacucho Moquegua San Martín Huánuco Puno Loreto Apurímac Tumbes La Libertad Ica Madre de Dios Ucayali Cajamarca Pasco Tacna Piura Junín Arequipa Amazonas Ancash Lima Huancavelica

Hb (g/dL)

3,0 5,0 7,0 9,0 11,0 13,0

16 - 35 36 - 45


333

que aquellas que residen a más de 3500 m de altitud. Con respecto a los departamentos del Perú, se observa que en casi todos los promedios supera los 11 g/dL, exceptuando los departamentos de Lima, Huancavelica y Cusco que presentan cifras promedio menores a 11 g/dL. La prueba estadística confirmó que las varianzas no son homogé-neas en todos los ámbitos estudiados, edad materna, trimestre de gestación, altitud a nivel del mar y depar-tamentos indicando que las diferencias se deben a fac-tores diferentes, considerándose adecuados (Figura 2).

Los niveles de hemoglobina y de la edad gestacional no siguieron una distribución normal.

La prevalencia de anemia en gestantes encontradas fue 28,0%; su clasificación fue 25,1% para la anemia leve; 2,6% para la anemia moderada y 0,2% para la anemia grave. Con respecto a la edad, la prevalencia de anemia es menor en los mayores rangos de edad, aunque estas diferencias no fueron significativas. En los trimestres de gestación, la prevalencia de anemia es mayor conforme

Tabla 2. Prevalencia de anemia en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011

Característica N.º Anemia % (IC95%)

AnemiaLeve Moderada Grave

% (IC95%) % (IC95%) % (IC95%)Edad (años)10-15 6 657 30,7 (28,8-32.8) 28,0 (26,0-30,0) 2,5 (0,2-5,0) 0,1 (0,0-2,6)16-35 253 555 27,8 (27,5-28,2) 25,1 (24,8-25,4) 2,5 (2,2-3,0) 0,1 (0,0-0,6)36-45 27 479 28,6 (27,7-29,6) 25,3 (24,3-26,3) 3,0 (1,9-4,2) 0,3 (0,0-1,5)

TrimestrePrimer 26 123 15,6 (14,5-16,7) 14,1 (13,0-15,2) 1,3 (0,2-2,6) 0,1 (0,0-1,3)Segundo 99 737 26,2 (25,7-26,8) 23,7 (23,2-24,3) 2,3 (1,7-3,0) 0,1 (0,0-0,8)Tercer 161 831 31,0 (30,7-31,5) 27,8 (27,4-28,3) 3,0 (2,5-3,5) 0,2 (0,0-0,7)

Altitud (m)<1000 160 224 20,3 (19,9-20,8) 19,4 (19,0-19,9) 0,8 (0,4-1,3) 0,05 (0,0-0,5)1001-1500 10 741 23,3 (21,7-25,0) 21,8 (20,2-23,5) 1,4 (0,0-3,3) 0,09 (0,0-2,0)1501-2500 25 876 18,5 (17,4-19,6) 17,5 (16,4-18,7) 0,9 (0,0-2,1) 0,0 (0,0-1,3)2500-3500 59 932 38,4 (37,8-39,1) 33,1 (32,5-33,8) 4,9 (4,2-5,8) 0,3 (0,0-1,1)3501-4000 30 918 57,0 (56,4-57,8) 46,9 (46,2-47,8) 9,1 (8,1-10,2) 0,9 (0,0-2,1)

DepartamentosAmazonas 4 013 16,9 (14,1-19,7) 15,6 (12,8-18,5) 1,1 (0,0-4,2) 0,1 (0,0-3,2)Ancash 14 064 28,9 (27,5-30,3) 25,7 (24,3-27,2) 3,0 (1,4-4,7) 0,1 (0,0-1,8)Apurímac 6 445 40,8 (38,9-42,7) 30,8 (28,8-32,9) 8,7 (6,4-11,0) 1,1 (0,0-3,6)Arequipa 13 501 15,5 (14,0-17,1) 14,3 (12,8-16,0) 1,0 (0,0-2,7) 0,07 (0,0-1,8)Ayacucho 12 177 46,2 (44,9-47,5) 38,7 (37,4-40,2) 6,9 (5,2-8,6) 0,4 (0,0-2,2)Cajamarca 15 896 22,7 (21,4-24,1) 21,0 (19,7-22,5) 1,5 (0,0-3,1) 0,1 (0,0-1,7)Cusco 19 831 37,7 (36,6-38,8) 32,9 (31,8-34,1) 4,5 (3,1-5,9) 0,3 (0,0-1,7)Huancavelica 6 275 53,6 (51,9-55,3) 40,5 (38,7-42,5) 11,7 (9,5-14,1) 1,2 (0,0-3,7)Huánuco 16 384 30,8 (29,5-32,1) 27,4 (26,1-28,7) 3,1 (1,7-4,7) 0,2 (0,0-1,7)Ica 7 700 18,2 (16,1-20,2) 17,1 (15,1-19,2) 0,9 (0,0-3,2) 0,05 (0,0-2,3)Junín 14 419 34,4 (33,1-35,7) 29,8 (28,4-31,2) 4,1 (2,6-5,8) 0,4 (0,0-2,1)La Libertad 15 205 28,4 (27,0-29,7) 26,2 (24,9-27,6) 2,0 (0,5-3,6) 0,09 (0,0-1,7)Lambayeque 8 978 15,2 (13,3-17,1) 14,6 (12,8-16,6) 0,4 (0,0-2,5) 0,03 (0,0-2,1)Lima 67 168 22,9 (22,3-23,6) 21,8 (21,2-22,6) 0,9 (0,2-1,7) 0,04 (0,0-0,8)Loreto 11 565 18,8 (17,2-20,5) 18,0 (16,4-19,7) 0,6 (0,0-2,5) 0,1 (0,0-1,9)Madre de Dios 2 054 32,5 (28,9-36,0) 29,6 (26,0-33,2) 2,4 (0,0-6,8) 0,3 (0,0-4,7)Moquegua 1 030 23,6 (18,3-28,9) 21,4 (16,0-26,9) 2,0 (0,0-8,1) 0,1 (0,0-6,2)Pasco 4 483 39,2 (36,9-41,5) 34,3 (32,0-36,7) 4,5 (1,7-7,4) 0,3 (0,0-3,3)Piura 11 055 22,8 (21,2-24,5) 21,8 (20,2-23,5) 0,9 (0,0-2,8) 0,04 (0,0-1,9)Puno 13 250 51,0 (49,8-52,2) 45,0 (43,8-46,3) 5,5 (3,9-7,2) 0,4 (0,0-2,1)San Martín 9 475 22,4 (20,6-24,2) 20,8 (19,0-22,6) 1,5 (0,0-3,5) 0,07 (0,0-2,1)Tacna 2 385 21,6 (18,0-25,1) 19,6 (16,0-23,2) 1,7 (0,0-5,7) 0,2 (0,0-4,2)Tumbes 2 951 15,4 (12,1-18,7) 14,9 (11,6-18,3) 0,4 (0,0-4,0) 0,0 (0,0-1,0)Ucayali 7 387 18,2 (16,1-20,3) 17,2 (15,2-19,3) 0,8 (0,0-3,1) 0,07 (0,0-2,3)

TOTAL 287 691 28,0 (27,7-28,3) 25,1 (24,9-25,5) 2,6 (2,3-3,0) 0,2 (0,0-3,7)


334

son mayores los trimestres; así mismo el incremento es mayor para la anemia leve que también muestra un comportamiento similar a la anemia en general, llegando al tercer trimestre en 27,8%. Conforme a la altitud a nivel del mar, se pudo identificar que cuanto es mayor la altitud, es mayor también la prevalencia de anemia, siendo de 20,3% a los 1000 m de altitud y de 57,0% a más de 3500 m de altitud, este comportamiento tiene correspondencia con la anemia leve. Los departamentos de la sierra son los que tienen mayor prevalencia de anemia, tal es el caso de Huancavelica (53,6%); Puno (51,0%); Ayacucho (46,2%), y Apurímac (40,8%). Huancavelica es el departamento que tiene la prevalencia más alta tanto para la anemia en general, como también para la anemia leve (40,5%) moderada (11,7%) y grave (1,2%) (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La prevalencia de anemia en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú fue de 28,0%, valor muy similar a la cifra encontrada por ENDES 2011 (27,8%) (7) pero mayor a lo encontrado por Gonzales et al. (18,1%) (8). También se cuenta con otras prevalencias, que no son a nivel nacional, entre ellas las descritas en los hospitales de Pucallpa (70,3%); Iquitos (47,3%); La Oroya (52,7%), o Huaraz (7,1%) (15,16,17,22). Si hacemos una comparación con cifras de otros países como Argentina (2004) con 44%(13) y 30,5% (2007) (6); México, con informes que se mantienen en rangos entre 18,1 a 28,8%(18,19); Cuba, con cifras que oscilan entre 39,3 a 64,5% (4,5,23), o Chile donde oscila entre 10,9% a 13,4% (3,20), nos encontramos dentro de los rangos lati-noamericanos. Sin embargo, las cifran en nuestro conti-nente son menores a datos encontrados en países como India (87%) o Bangladesh (74%) (14) los cuales presentan mayor prevalencia de anemia.

El presente estudio identificó una prevalencia de 25,1% de anemia leve; 2,6% de anemia moderada, y 0,2% de anemia grave, cifras más similares a la ENDES 2011, con 20,0% de anemia leve; 7,7% de anemia moderada, y 0,01% de anemia grave, que a las cifras encontradas por Gonzáles et al. (8) con 16,6% de anemia leve; 1,4% de anemia moderada, y 0,1% de anemia grave. Se ob-serva que la cifra en el presente estudio es mayor para la anemia leve frente a los otros estudios; menor a ENDES y mayor a la de Gonzáles en la anemia moderada y muy similar a los otros estudios en la anemia grave. Si bien los datos difieren en más de cinco puntos porcentuales, se puede considerar que los datos están dentro de los rangos esperados en este punto. Un estudio en México determinó anemia leve en 67,7%; moderada en 27,9% y grave en 4,4% (27); mientras que en Cuba identificaron

anemia leve en 75,8% y anemia grave en 2,2% (4), cifras superiores a las nuestras.

Las cifras halladas en este estudio solo pueden compararse con la Encuesta de Demografía y Salud (ENDES) y con el estudio de Gonzáles et al. (8) pues presentan datos nacionales; por las similitudes en el tamaño de la muestra y por la fuente de información, que en la encuesta del ENDES es poblacional, realizada a través de una muestra probabilística, de áreas, estratificada, bietápico e independiente en cada departamento (27) logrando una muestra para el año 2011 de 777 gestantes (26) a nivel nacional. Mientras que en el estudio de Gonzáles et al. (8) se tomaron 379 816 registros de gestantes del Sistema Informático Perinatal de 43 centros asistenciales del Ministerio de Salud en un periodo de 10 años (2000 y 2010). En el presente estudio se ha utilizado un programa específico que toma toda la información de 33 direcciones de salud del Ministerio de Salud, que para el año 2011 fue de 318 436; de ellos, se tomaron 287 691 (90,3%), por lo que consideramos que el margen de error es menor y los datos son más consistentes. Nuestras diferencias también pueden deberse a que en el estudio de Gonzáles toma información de hospitales, mientras que nuestra información es en su mayoría de establecimientos de primer nivel (98,2%) como puestos y centros de salud, teniendo un porcentaje menor de hospitales (Tabla 1).

Una limitante, por utilizar los niveles de hemoglobina para la determinación de la anemia por deficiencia de hierro, es que no es específica para esta causa, pero un estudio realizado en México (2009) determinó que el 94,2% de las anemias que se presentan en las gestan-tes son por deficiencias de hierro (25), ello nos otorga un patrón de referencia aceptable, puesto que la anemia por deficiencia de hierro es la más prevalente.

En cuanto al promedio de hemoglobina en gestantes según el trimestre de gestación, se observó que la Hb es menor conforme son mayores los trimestres, pero solo en décimas de g/dL; datos diferentes a los de Es-cudero et al. (20) en los que los promedios disminuyeron en 1 g/dL cada trimestre. Se sabe que durante la ges-tación los niveles de hemoglobina tienden a reducirse y esto es más marcado en los que tienen pocas reser-vas de hierro, puesto que la reducción de los niveles de hemoglobina es un indicador tardío de las reservas de hierro, y se sabe que durante la gestación no se puede cubrir las necesidades de hierro con solamente la die-ta (6). Consideramos que la reducción de la anemia en gestantes no fue muy marcada a pesar de recibir trata-miento, debido a que se encontraban con reservas ba-jas previas al inicio de la gestación, y por que el tiempo de ingesta que se ofrece a la gestante, es corto.


335

Adicionalmente, los lugares con alta prevalencia de anemia son lugares donde existe alta deficiencia ali-mentaria (7). De esta manera, los departamentos de la sierra son los que presentaron mayor prevalencia, siendo mayores en Huancavelica (53,6%) y Puno (51,0%). En Cusco encontramos una prevalencia de anemia en las gestantes de 37,7%, mayor a lo encontrado por Gonzáles et al. (8) que fue de 2,2%; esto podría deberse a la diferen-cia de fuentes de información, y a su periodo de registro.

La Guía Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (11) indi-ca que se debe administrar en forma profiláctica, a partir de las 16 semanas, dosis de 60 mg de hierro elemental por día. Iniciar una vez confirmado el diagnóstico, con el doble de la dosis indicada para la administración profilác-tica y reevaluar la hemoglobina en cuatro semanas; si se ha normalizado, continuar con esta dosis por tres meses y luego a dosis profiláctica hasta completar el puerperio. La OMS (12) refiere que cuando la prevalencia de anemia es mayor de 20% es de importancia moderada para la sa-lud pública, y es grave cuando la prevalencia es mayor al 40%. Actualmente, nuestro sistema de salud indica que a las mujeres en edad fértil y a las gestantes se les debe su-plementar con sulfato ferroso, tarea más necesaria en la gestación puesto que los requerimientos extras no pueden ser obtenidos en la dieta; esta deficiencia se da en lugares donde los patrones culturales propios del Perú, que no tie-ne comparación en otro país, evitan el consumo adecuado de alimentos ricos en hierro, lo cual ocasiona prevalencias altas de anemia tanto en la mujer en edad fértil, como en la gestante. En los lugares donde la prevalencia es mayor al 30% debería haber suplementación con hierro, no so-lamente a las gestantes, sino a la población total, puesto que los patrones de anemia se inician desde antes del embarazo, ello reduciría las cifras de anemia, más aun si notamos las diferencias con el idioma, por lo que debería haber patrones de intervención diferenciados por zonas para las intervenciones en salud y nutrición.

Como se trata de un sistema de vigilancia pasiva, cuya cobertura equivale al 91,2% de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (28) y que representan 49,8% las gestantes peruanas en ese periodo, no es posible una plena extrapolación de los resultados, siendo muy aproximados por el tamaño de la población. A pesar que la recolección de la información es pasiva y regular por los establecimientos de salud del Ministerio y no fue realizado con fines de investigación, este sistema cuenta con procesos de control de calidad que disminuyen los sesgos propios de este tipo de sistema. Por ello, dado el tamaño de la población estudiada y el carácter de notificación obligatorio que tiene estos registros a nivel nacional, se espera que los resultados sean muy próximos a la realidad.

Como conclusión se puede indicar que la prevalencia de anemia en la gestante fue de 28,0%, con una anemia leve de 25,1%; moderada de 2,6%, y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina aumentan conforme a la edad, y disminuyen conforme a la edad gestacional y altitud a nivel del mar. Así mismo, los departamentos de la sierra mantienen mayor prevalencia de anemia.

Contribuciones de autoría: OM participó en la concepción y diseño del artículo, análisis e interpretación de datos, y ase-soría estadística. GG participó en la concepción y diseño del artículo, análisis e interpretación de datos, asesoría estadística y asesoría técnica o administrativa. JCB ha participado en el análisis e interpretación de datos, redacción del artículo y JS ha participado en obtención de financiamiento y asesoría técnica o administrativa. Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo y aprobación de su versión final.

Fuentes de financiamiento: Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.


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Correspondencia: Oscar Fausto Munares GarcíaDirección: Av. Tizón y Bueno 276. Lima 11, Perú.Teléfono: 6176200 Anexo 6605 / 998719537Correo electrónico: [email protected]

Munares-García O et al.



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PRECISIÓN DE LA TAQUIPNEA Y LAS RETRACCIONES SUBCOSTALES COMO SIGNOS CLÍNICOS PARA DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS:

REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS

Juan Pablo Domecq1,2,a, Gabriela Prutsky1,2,a, María de los Ángeles Lazo1,a, Carlos Salazar1,b,Víctor Montori1,2,c, Yolanda Prevost1,d, Luis Huicho3,4,e, Patricia Erwin2,f, Germán Málaga1,g

RESUMEN

Objetivos. Evaluar si la taquipnea y las retracciones subcostales son predictoras eficientes para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños. Materiales y métodos. Se revisaron las bases de datos: PubMed, LILACS, The African Journal Database y The Cochrane Central Library. Se incluyeron estudios originales que evaluaron el rendimiento diagnóstico de los criterios clínicos de taquipnea o retracciones subcostales, definidos según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de NAC en niños de hasta cinco años de edad con tos y fiebre. Se estimaron las razones de probabilidades (LR), el odds ratio diagnostico (DOR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%) para cada prueba clínica evaluada. Resultados. Se encontraron 975 estudios, incluyendo ocho en la revisión. Se enrolaron 4740 pacientes y analizaron 3584 (75%), de los cuales 916 (19%) tuvieron el diagnóstico de NAC. Al combinar los datos, la taquipnea obtuvo una LR positiva de 3,16, (IC95% 2,11-4,73) y una LR negativa de 0,36 (IC95% 0,23-0,57). El DOR fue de 10,63 (IC95% 4,4-25,66, I2=93%). Al realizar el análisis para retracciones subcostales se obtuvo un LR positivo de 2,49 (IC95% 1,41-4,37) y un LR negativo de 0,59 (IC95% 0,4-0,87). El DOR fue de 5,32 (IC95% 1,88-15,05, I2=89%). Conclusiones. Se puede tomar en cuenta la presencia o ausencia de taquipnea y retracciones subcostales en el diagnóstico de NAC, cabe considerar la incertidumbre relativa en su poder diagnóstico y los LR relativamente modestos. La confianza en estos resultados es baja por la inadecuada calidad de la evidencia en este tema.

Palabras clave: Frecuencia respiratoria; Neumonía; Niños; Metanálisis; Revisión sistemática (fuente: DeCS BIREME).

IDENTIFICATION OF TACHYPNEA AND SUBCOSTAL RETRACTIONS AS CLINICAL SIGNS FOR THE DIAGNOSIS OF COMMUNITY-ACQUIRED

PNEUMONIA AMONG CHILDREN:SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

ABSTRACT

Objectives. Determine whether tachypnea and subcostal retractions can be efficient predictors for the diagnosis of Community-Acquired Pneumonia (CAP) among children. Materials and methods. These were the databases used: PubMed, LILACS, The African Journal Database and The Cochrane Central Library. Original studies were included which assessed the diagnostic performance of the clinical criteria for tachypnea or subcostal retraction defined in accordance with the criteria of the World Health Organization (OMS) for CAP diagnosis in children ≤ 5 with cough and fever. The likelihood ratio (LR), the diagnosis odds ratio (DOR), and their respective confidence intervals at 95% (IC95%) were estimated for each clinical test. Results. 975 studies were found, eight were included in the review. 4740 patients were enrolled and 3584 (75%) were analyzed, 916 (19%) of which had a CAP diagnosis. When data were combined, tachypnea had a positive LR of 3.16, (95% CI 2.11-4.73) and a negative LR of 0.36 (95% CI 0.23-0.57). The DOR was 10.63 (95% CI 4.4-25.66, I2=93%). When subcostal retractions were analyzed, a positive LR of 2.49 (95%CI 1.41-4.37) and a negative LR of 0.59 (95%CI 0.4-0.87) were obtained. The DOR was 5.32 (95%CI 1.88-15.05, I2=89%). Conclusions. The presence or absence of tachypnea and subcostal retractions can be used in CAP diagnosis; it is worth considering the relative uncertainty in its diagnostic power and relatively modest LR. The confidence of these results is low due to the inadequate quality of the related evidence.

Key words: Respiratory rate; Pneumonia; Child; Meta-analysis; Review, systematic (source: MeSH NLM).

1 Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Minnesota, EE.UU. 3 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.4 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.a Médico cirujano, b médico internista, c médico endocrinólogo, d médico pediatra neonatólogo, e médico pediatra, f bibliotecóloga magister en ciencias bibliotecarias, g médico

magister en Medicina Recibido: 13-06-12 Aprobado: 29-08-12

Citar como: Domecq JP, Prutsky G, Lazo MA, Salazar C, Montori V, Prevost Y, et al. Precisión de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clínicos para diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en niños: revisión sistemática y metaanálisis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):337-44.


Artículo Original

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INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar en individuos que no han sido hospitalizados recientemente (1). Es una de las principales causas de morbimortalidad en niños. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que de los 156 millones de casos por año, en niños menores de cinco años, 20 millones requieren hospitalización y hasta 2 millones mueren de NAC; por tanto, esta mortalidad es mayor que las muertes causadas por HIV/SIDA, malaria y tuberculosis combinadas (2). Por esta razón, la NAC se ha convertido en la principal causa de muerte en niños menores de 5 años a nivel mundial.

La NAC es más prevalente y severa en países de bajos ingresos. El 97% (152 millones por año) de los niños menores de cinco años con neumonía viven en estos países (3) en donde enfrentan 17 veces más riesgo de morir que los niños con NAC en países de altos ingresos (4). La NAC infantil persiste como uno de los problemas de salud pública más importantes que afrontan países como el Perú. El tratamiento antibiótico temprano administrado en la comunidad se asocia con mejores desenlaces en cuanto a morbimortalidad (5,6). Sin embargo, como señalan Marsh et al. (7), en zonas rurales, la implementación de estas estrategias se ve limitada por la escasez de personal que sea capaz de reconocer la NAC. Con el fin de mejorar el diagnóstico de la NAC, la OMS estableció en 1991 criterios basados en signos clínicos con suficiente capacidad diagnóstica, y útiles en manos de personal sanitario con mínimo entrenamiento, permitiendo así el uso adecuado de antibióticos en zonas rurales (8).

La decisión de la OMS se originó a partir de un estudio realizado en Filadelfia, Estados Unidos (9), en el que se revisaron 29 signos clínicos, concluyendo que “respiración rápida” es un mejor predictor de neumonía que los hallazgos auscultatorios. Estudios adicionales permitieron establecer los puntos de corte de 50 y 40 respiraciones por minuto en lactantes entre 2-11 meses y niños entre 1 y 5 años, respectivamente (8). Con respecto a las retracciones subcostales, se pudo verificar su asociación con neumonía severa (10). Posteriormente, estos datos fueron corroborados en estudios de campo, sin considerar la posible sobreestimación de la capacidad diagnóstica que los diseños de esos estudios pudiesen causar (5,11).

Luego de más de 20 años de implementada esta estrategia, su eficacia se apoya en estudios observacionales de campo, con alto riesgo de sesgo. Al ser estudios

observacionales, la utilización de cointervenciones, como por ejemplo: educación sobre reconocimiento temprano de las manifestaciones clínicas de la enfermedad; visita domiciliaria activa por parte de los prestadores de salud, o el estado de inmunización previo de los participantes, no fueron equitativamente balanceadas entre los grupos y, también, los resultados no fueron ajustados considerando estas variables. Además, en la mayoría de los casos, los grupos control no tenían acceso a antibióticos, creando así un desbalance de riesgos que afectaba directamente la morbimortalidad de los grupos evaluados (5). Estas limitaciones sumadas a que la disminución de la tasa de mortalidad infantil por cualquier causa no ha sido acompañada de una disminución en la tasa de mortalidad por NAC, generan sospechas sobre la real efectividad de este estrategia (11).

La presente revisión sistemática pretende evaluar si los signos clínicos, taquipnea y retracciones subcostales, definidos según los criterios de la OMS pueden ser predictores eficientes de NAC en niños, los resultados permitirían un manejo antibiótico inicial racional en niños que presenten fiebre y tos.


CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

Se incluyeron estudios observacionales tipo cohortes prospectivos o retrospectivos que ayudarán a evaluar el rendimiento diagnóstico de la taquipnea o las retracciones subcostales, definidos por la OMS para el inicio de tratamiento antibiótico en niños de cinco años o menores, con sospecha diagnóstica de neumonía (tos y fiebre). Los estudios debían de tener una prueba de oro para el diagnóstico de neumonía (definido por los autores de cada estudio original). Los estudios con diseño caso y control (enfermos frente a sanos) sin incertidumbre diagnóstica, fueron excluidos debido a que no representan el escenario real, en donde los clínicos van a aplicar los resultados del estudio.

Además, se excluyeron estudios en pacientes severamente malnutridos, con acidosis metabólica, deshidratación u otras comorbilidades, incluyendo síndrome de Down, insuficiencia cardiaca, malformación broncopulmonar, fibrosis quística, tuberculosis, entre otras. También fueron excluidos artículos con información insuficiente para obtener una tabla de contingencia (tabla 2x2), después de haber contactado a los autores y no haber obtenido respuesta, en un plazo prudente (dos correos electrónicos sin respuesta en un lapso de dos semanas).

Domecq JP et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.

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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Con ayuda de una bibliotecaria experta (PE) fueron exploradas las siguientes bases de datos: PubMed (MedLine), LILACS (base de datos de Latinoamérica y el Caribe), The African Journal database y The Cochrane Central Library. La búsqueda abarcó desde la fecha de inserción de cada base de datos hasta febrero de 2012.

Se realizó una búsqueda de alta sensibilidad en cada una de las bases de datos biomédicas listadas anteriormente, para tratar de identificar todos los posibles estudios relevantes. Elaboramos un filtro de búsqueda utilizando una combinación de términos MeSH (Medical Subject Heading) como: “acute respiratory infection”, “pneumonia”, “tachypnea”, “difficult breathing”, “chest retraction”, “chest indrawing”, combinados con términos boleanos “OR” y “AND” (ver Anexo).

La búsqueda electrónica fue complementada con una búsqueda manual de estudios originales elegibles que consistió en revisar las listas bibliográficas de revisiones sistemáticas y narrativas con similares preguntas de investigación. Dos de los autores, expertos en neumonía pediátrica (YP y LH) buscaron literatura en fuentes no indexadas (biblioteca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la biblioteca del Instituto de Salud del Niño (INSN) de Perú). Además, contactaron otros expertos en el tema en sus respectivos centros de atención (Hospital Nacional Cayetano Heredia e INSN) solicitando información respecto de potenciales estudios elegibles que no hayan sido identificados por nuestra estrategia de búsqueda. La búsqueda manual no identificó estudios adicionales.

SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS

Dos de los autores (YP y GM) aplicaron los criterios de elegibilidad para evaluar las referencias de los artículos obtenidos por nuestra estrategia de búsqueda, examinando el título y el resumen. Este proceso se realizó por duplicado y de forma independiente. Posteriormente, se obtuvieron los artículos completos de las referencias potencialmente elegibles, y de manera independiente y en duplicado, cuatro autores (JPD, CS, GP y GM) realizaron el tamizaje de las mismas, decidiendo la inclusión de estas en la revisión. Los mismos autores realizaron la extracción de datos de interés y evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos. Las discrepancias fueron discutidas y resueltas por consenso.

CALIDAD METODOLÓGICA

Evaluamos la calidad metodológica utilizando los criterios de QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic

Accuracy Studies) (12). Además, el grupo de investigación creyó conveniente añadir dos preguntas para evaluar la calidad de los estudios: - ¿Los evaluadores del estándar de oro fueron

los adecuados o presentaban el entrenamiento necesario para realizar la prueba?

- ¿Los evaluadores de la prueba a evaluar fueron los adecuados o presentaban el entrenamiento necesario para realizar la prueba?

El grupo de investigación decidió incluir estas dos pregun-tas debido a que la calidad y capacidad de los evaluadores de la prueba de interés y la del estándar de oro estarían directamente relacionadas con los resultados, además de limitar la aplicabilidad de estos. Por ejemplo, los evaluado-res podrían estar sobreentrenados para detectar los signos clínicos o inexpertos en el uso del estándar de oro.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El grado de concordancia interobservador más allá de lo que podría atribuirse al azar (coeficiente kappa), fue calculado para el tamizaje de textos completos y en la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Se utilizó el programa Meta-Disc 1.4 para metaanálisis de pruebas de tamizaje y diagnósticas (13). Empleando el método de efectos aleatorios, combinamos los valores de sensibilidad, especificidad, razón de probabilidades (LR) y odds ratios diagnósticos (DOR) de cada estudio primario, y estimamos el intervalo de confianza al 95% alrededor de cada uno de estos resultados combinados. Debido a que los valores de sensibilidad y especificidad son valores interconectados (es decir, cambian juntos en dirección opuesta cuando varían los criterios de positividad de una prueba), decidimos basar el análisis primario en los estimados de LR y DOR. LR es la razón de la probabilidad de un resultado de la prueba diagnóstica (positiva o negativa) en pacientes con NAC sobre la probabilidad de ese mismo resultado (positivo o negativo) en pacientes sin NAC. Estos LR pueden ser multiplicados por la probabilidad preprueba de presentar NAC (estimados de prevalencia de NAC en la población pertinente) para así obtener los odds posprueba. Los LR cuantifican el poder del resultado para cambiar la probabilidad preprueba a la probabilidad posprueba. Un LR de 1 indica una prueba inútil; un LR mayor a 10 o menor de 0,1 indica que la prueba es de gran utilidad diagnóstica. El DOR es la razón de odds de estar enfermo y tener una prueba positiva frente al odds de estar enfermo y tener una prueba negativa, y es indicador útil para la evaluación de inconsistencias entre los estudios y resume el rendimiento de la prueba (14).

Taquipnea y retracciones subcostalesRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.

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Se utilizó la prueba de chi2 para evaluar la heterogeneidad de los resultados, y la prueba de I2 para cuantificar el grado de inconsistencias no explicables por el azar entre los resultados de los estudios incluidos (15).

Para explicar posibles inconsistencias, por protocolo planeamos evaluar interacción entre la capacidad diagnóstica y los siguientes subgrupos: • Calidad metodológica de los estudios incluidos,

considerando alto grado de sesgo de selección frente a moderado o bajo riesgo de sesgo de selección.

• Nivel de atención (primer nivel de atención frente a otro nivel de atención).

• Países con bajos ingresos frente a altos ingresos. Utilizando la clasificación del banco mundial de acuerdo al ingreso nacional bruto per cápita (16).

• Prevalencia de neumonía en los estudios incluidos analizado en metarregresión.

RESULTADOS

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA

Se encontraron 975 estudios, de los que se eligieron 46 por título y resumen. Finalmente, ocho fueron incluidos en la revisión (10,17-24) (Figura 1). El grado de concordancia interobservador fue casi perfecto (k= 0,92) (25).

Tamizaje a texto completo

Estudios excluidos: 38Criterios de exclusiónNo usa criterios estándar: 23No evalúa solo neumonía: 7No se puede elaborar tabla 2x2: 3Estudia resultados diferentes: 3No hubo duda diagnóstica: 2

Tamizaje por titulo y resumen

Referencias excluidas: 929 Criterios de exclusión - Estudios no originales- No evalúan neumonía- Realizados en adultos

Estrategia de búsqueda 975 referencias potencialmente incluibles

46 estudios elegibles por título y resumen

8 estudios incluidos

Figura 1. Proceso de selección de los artículos incluidos en el estudio.

Tabla 1. Características de los estudios incluidos.

Autor Año

Diseñode estudio Criterios de elegibilidad País Lugar Población Edad

DAI1995 (17)

Cohorte prospectiva

Todo niño entre 2m y 5a con tos que no haya recibido antibióticos en las últimas 4 semanas China Hospitalario 701 2 meses –

5 añosFALADE1995 (18)

Cohorte prospectiva

Todo niño que acudió a la emergencia por tos y dificultad respiratoria. Gambia Hospitalario 255 3 meses –

5 añosHARARI1991 (19)

Cohorte prospectiva Pacientes que tenían tos, entre 8 semanas y 6 años. Papua

GuineaHospitalario (pediatría) 185 8 sem. –

5 años

PALAFOX 2000 (20)

Cohorte prospectivo

Niños con sospecha clínica de neumonía que requirieron atención medica con un tiempo de enfermedad menor a 2 semanas.

México Hospital de referencia 110 3 días –

5 años

RED1992 (21)

Cohorte prospectiva

Niños que se presentaron al servicio de consulta externa entre las 7 y 14h de lunes a sábado. Se enroló a cada quinto niño traído por tos o fiebre.

Malawi Hospitalario 1469 ≤ 5 años

SHAMO’ON 2004 (22)

Cohorte prospectiva

Pacientes ambulatorios provenientes de una clínica a 20km del hospital y que se hospitalizaron en el hospital por que cumplían los criterios de la WHO.

Jordania Hospitalario 147 ≤ 5 años

SHAH2009 (23)

Cohorte retrospectiva

Pacientes atendidos en la emergencia del hospital con sospecha de neumonía enviados a tomar una radiografía de tórax.

Estados Unidos

Hospitalario, emergencia pediátrica

1622 ≤ 5 años

SINGHI 1994 (24)

Cohorte prospectiva

Pacientes atendidos por emergencia por historia de fiebre con o sin tos. India Hospitalario 251 ≤ 2 meses


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CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

Todos los estudios incluidos evaluaron taquipnea, y seis estudios evaluaron retracciones subcostales de acuerdo con la definición dada por la OMS (Tabla 1). En total, estos estudios enrolaron 4740 pacientes y analizaron 3584 (75%), de los cuales 916 (19%) tuvieron el diagnóstico de NAC.

CALIDAD METODOLÓGICA

Todos los estudios incluidos utilizaron como comparación un estándar de oro definido por cada uno de los autores. Los evaluadores de la prueba de oro fueron considerados como adecuados en cada uno de los estudios. La prueba de oro en todos los estudios fue la radiografía de tórax (aunque la evaluación fue variable o no descrita). Ambas pruebas (prueba de oro frente a la prueba a evaluar) fueron interpretadas de manera independiente (cegadas a los resultados de la otra prueba) y el 75% de los estudios aplicó la prueba de oro a toda la población o a una muestra representativa de esta, seleccionada al azar.

El 80% de los estudios incluidos no describió detalladamen-te el estándar de oro y el 50% no lo hizo con la prueba a evaluar, limitando así su reproducibilidad o validez externa

(ver Anexos). El 75% de los estudios incluidos no presentó los resultados indeterminados en el estándar de oro o en la prueba a evaluar, puesto que estos resultados podrían haber sido excluidos del análisis, existiendo un alto riesgo de sesgo de selección de la muestra. El 38% de los estu-dios incluidos informó pérdidas durante el seguimiento sin detallar las circunstancias o motivos. El 75% de los estu-dios no informó el tiempo entre la realización de la prueba a evaluar y el estándar de oro, por lo que la posibilidad de que estas pruebas estuvieran midiendo diferentes espec-tros de NAC o diferentes enfermedades debido a nuevos eventos, complicaciones, enfermedades sobreagregadas, recuperación espontánea o progresión, es alta. El grado de concordancia interobservador fue sustancial >0,70 (25).

HALLAZGOS

Taquipnea como signo clínico para el diagnóstico de NAC: el LR combinado en presencia de taquipnea es 3,16 (IC95% 2,11-4,73, I2=93) y el LR combinado en ausencia de taquipnea es 0,36 (IC95% 0,23-0,57, I2= 95), Figura 2A. El DOR para taquipnea es 10,64 (IC95% 4,41-25,67, I2=94%), Figura 3A.

Retracciones subcostales como signo clínico para el diagnóstico de NAC: el LR combinado para presencia

Figura 2. Metaanálisis de razón de probabilidades (LR). A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el análisis.

LR positivo (IC 95%) PesoDAI 1,71 (1,35 – 2,17) 14,3FALADE 2,24 (1,78 – 2,82) 13,5HARARI 2,01 (1,52 – 2,65) 13,0PALAFOX 2,23 (1,53 – 3,24) 11,7RED 4,88 (4,02 – 5,93) 14,1SHAMOON 8,05 (4,02 – 16,12) 10,4SHAH 1,70 (1,32 – 2,19) 8,8SHINGUI 26,13 (9,97 – 69,57) 14,3

Efecto aleatorio:LR Positivo 3,16 (2,11 – 4,73) I2 = 93,1%

LR negativo (IC 95%) PesoDAI 0,70 (0,61 – 0,81) 15,7FALADE 0,32 (0,20 – 0,52) 12,9HARARI 0,42 (0,27 – 0,66) 12,9PALAFOX 0,39 (0,21 – 0,69) 11,2RED 0,26 (0,17 – 0,40) 13,6SHAMOON 0,01 (0,00 – 0,09) 4,2SHAH 0,83 (0,74 – 0,93) 13,7SHINGUI 0,23 (0,15 – 0,33) 15,8

Efecto aleatorio:LR Negativo 0,36 (0,23 – 0,57) I2 = 95,0%

10,0011001

A. Taquipnea

LR positivo (IC 95%) PesoDAI 1,25 (0,70 – 2,25) 19,0FALADE 1,57 (0,95 – 2,60) 18,9HARARI 2,59 (1,43 – 4,70) 17,8PALAFOX 1,73 (1,23 – 2,43) 18,7SHAMOON 3,85 (2,37 – 6,24) 18,6SHINGUI 63,34 (8,88 – 451,98) 6,9

LR negativo (IC 95%) PesoDAI 0,98 (0,93 – 1,03) 20,6FALADE 0,88 (0,75 – 1,03) 18,2HARARI 0,77 (0,64 – 0,94) 17,3PALAFOX 0,49 (0,28 – 0,85) 12,5SHAMOON 0,16 (0,09 – 0,28) 13,3SHINGUI 0,54 (0,45 – 0,65) 18,2

Efecto aleatorio:LR Positivo 2,49 (1,42 – 4,37) I2 = 83,1%

Efecto aleatorio:LR Negativo 0,59 (0,40 – 0,87) I2 = 96,4%

0,05 10,5 501

B. Retracciones


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de retracciones es 2,49 (IC95% 1,42-4,37, I2=83) y para ausencia de retracciones 0,59 (IC95% 0,40-0,87, I2=96), Figura 2B. El DOR combinado para retracciones es 5,32 (IC95% 1,88-15,05, I2=89%), Figura 3B.

En los anexos se resumen los LR combinados para las dos pruebas clínicas evaluadas, estén estas presentes (LR positivo) o ausentes (LR negativo). Los clínicos pueden utilizar este nomograma para evaluar la probabilidad de que sus pacientes presenten NAC. La probabilidad preprueba indicada en el gráfico se debe generar de la prevalencia de la enfermedad en la población de donde proviene el paciente y la sospecha clínica derivada de la anamnesis.

No contamos con un número suficiente de estudios como para poder realizar los análisis por subgrupos planteados en el protocolo.

DISCUSIÓN

La información respecto al uso eficiente de signos clínicos es muy importante para los clínicos, en especial

DAI 2,43 (1,68 – 3,52) 14,0FALADE 6,94 (3,58 – 13,44) 13,3HARARI 4,77 (2,39 – 9,52) 13,2PALAFOX 5,78 (2,36 – 14,17) 12,5RED 18,72 (10,45 – 33,52) 13,5SHAMOON 635,71 (76,02 – 5 316,05) 7,8SHAH 2,05 (1,43 – 2,94) 11,7SHINGUI 116,26 (38,25 -353,38) 14,0

OR diagnóstico (IC 95%) Peso

Efecto aleatorioDOR 10,64 (4,41 – 25,67) I2 = 93,7%

500,01

A. Taquipnea

OR diagnóstico (IC 95%) PesoDAI 1,28 (0,67 – 2,42) 18,3FALADE 1,78 (0,92 – 3,45) 18,2HARARI 3,35 (1,55 – 7,21) 17,7PALAFOX 3,55 (1,49 – 8,43) 17,3SHAMOON 24,31 (10,05 – 58,81) 17,2SHINGUI 116,96 (15,69 -872,00) 11,3

Efecto aleatorio:DOR 5,32 (1,88 – 15,05) I2 = 89,1%

0,5 100,01

B. Retracciones

Figura 3. Metanálisis de Odds Ratio Diagnóstico (DOR).A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el análisis.

en medios donde el acceso a recursos de salud, incluyendo la tecnología y pruebas diagnósticas, es limitado o inexistente. La evidencia existente indica que tanto taquipnea como retracciones subcostales son moderadamente útiles como pruebas diagnósticas para aumentar la probabilidad de enfermedad cuando están presentes, pero no son suficientemente útiles para disminuir la probabilidad de NAC. Ninguna de las dos es suficiente por sí sola para confirmar o descartar neumonía. Los estudios que generaron esta evidencia carecen de algunas protecciones metodológicas lo que quizás contribuyó a sobrestimar su rendimiento/desempeño.

La heterogeneidad podría deberse a que las habilidades reales de los evaluadores difirió entre los estudios incluidos, aun cuando fueron todos informados y categorizados como adecuados. Además, los criterios de selección de los pacientes, como se muestra en la Tabla 2, son muy amplios pudiendo presentar sesgos de selección no presentados. Esto podría explicar la gran sensibilidad que presenta Shamoon 2004 (22), cuyos pacientes fueron enrolados en un hospital de referencia con un espectro de enfermedad más severo y, probablemente, con mayor bagaje sintomático que aquellos que fueron evaluados en centros comunitarios. En otras palabras, el proceso de referencia y transferencia al hospital podría haber seleccionado los casos más graves o los casos persistentes, mientras que los leves o con resolución espontánea no habrían acudido al hospital, incrementando así la sensibilidad y especificidad de la prueba (26). Además, la alta prevalencia de neumonía que muestran los estudios incluidos sugiere cierto sesgo de selección o referencia. Un aspecto adicional que debe ser considerado, es el hecho de que la OMS, recomienda el uso de retracciones subcostales para la identificación de neumonía severa mientras que en los estudios incluidos este signo ha sido utilizado como parte del diagnóstico de neumonía en general, lo cual creemos disminuye el poder diagnóstico de este signo.

Una revisión sistemática publicada en el 2005 encontró que la ausencia de síntomas y signos respiratorios, como rinorrea, tos, retracciones, taquipnea, murmullo vesicular disminuido, aleteo nasal, y quejido espiratorio, descartaban el diagnóstico de neumonía con un LR negativo de 0,0 (IC 95% 0,0-0,4), mientras que la presencia de al menos uno de estos presentaba un LR positivo de 1,6 (IC95% 1,3-31) (26). Estos hallazgos pueden ser aplicados solo en países desarrollados por su baja prevalencia de NAC (27). En países como Perú, en donde la prevalencia de NAC es más elevada, la presencia de al menos uno de los signos


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listados anteriormente incrementaría las sospechas diagnósticas de los médicos tratantes y justificaría la utilización de otros procedimientos diagnósticos como la radiografía de tórax o la administración temprana de antibióticos.

Los estudios realizados por Harari et al. (19) y Zukin et al. (28) que evaluaron la fiebre como predictor de NAC, mostraron que esta carece de utilidad para confirmar o descartar esta enfermedad, encontrando LR positivos entre 1,1 a 1,5 y LR negativos entre 0,17 a 0,95.

Con base en la información presentada, no existe evidencia suficiente para desestimar el valor de los signos clínicos recomendados por la OMS para el diagnóstico de neumonía y tratamiento antibiótico temprano (29). No obstante, debemos tener en cuenta que la sola utilización de estos signos podría llevar a un subdiagnóstico debido a que la precisión diagnóstica es solo moderada (LR no menores a 0,1 ni mayores a 10). Esto, sumado al poco impacto que estas intervenciones han tenido en la mortalidad infantil por neumonía (11), hace urgente la realización de estudios con adecuada calidad metodológica, que permitan aclarar el valor real de estos y otros signos clínicos en el diagnóstico y manejo de la NAC en niños menores de cinco años.

Nuestra revisión tiene limitaciones propias de este tipo de estudio que incluye la posibilidad no descartable de sesgo de publicación que intentamos reducir contactando expertos en el tema realizando una búsqueda exhaustiva. Esta búsqueda incluyó cuatro bases de datos principales, dos de las cuales coleccionan evidencia producida en países con bajos ingresos. Además, agregamos a la búsqueda electrónica una manual. La selección de estudios fue reproducible así como la asignación de criterios de calidad metodológica. No pudimos explorar los subgrupos considerados para explicar la inconsistencia en los resultados dado el número reducido de estudios elegibles.

Como se mencionó en la sección de calidad metodológica, los estudios encontrados tienen problemas metodológicos que potencialmente afectan

nuestros resultados debido a que se basan en estudios con sesgos de selección, que presentaron pérdidas en el seguimiento y que probablemente miden diferentes espectros de la NAC.

En conclusión, de manera especial en países con bajos recursos, en donde la disponibilidad de médicos no es universal y un grupo importante de pacientes es atendido por personal técnico, los trabajadores sanitarios (médicos o no) podrían usar la presencia o ausencia de taquipnea y retracciones subcostales como ayuda en la evaluación de un paciente en el que se sospeche NAC, incluso a pesar de la incertidumbre relativa en su poder diagnóstico y las proporciones de posibilidad relativamente modesta.

Esta recomendación es débil, debido a la baja calidad de evidencia que la sustenta. Esto obliga a realizar estudios con una mejor calidad metodológica que evalúen la precisión y exactitud de taquipnea, retracciones subcostales y otros signos clínicos. Estos estudios deberían seguir un diseño de ensayo clínico aleatorizado, considerando los criterios clínicos de la OMS como una intervención, y compararlos contra un esquema diagnóstico convencional con el fin de disminuir un posible sesgo de selección e incrementar la aplicabilidad de sus resultados. Estos estudios deben de ir más allá que la simple detección de NAC y evaluar resultados importantes para los pacientes como mortalidad infantil debido a neumonía, hospitalización en cuidados intensivos, necesidad de intubación, ventilación mecánica y análisis costo beneficio.

Contribuciones de autoría: JPD, GP, MAL, CS, VM, GM participaron en la planificación, conducción y posterior elaboración del presente manuscrito; PE participo en la elaboración y conducción de la estrategia de búsqueda electrónica, LH y YP participaron en la realización del protocolo así como también en la estrategia de búsqueda manual.


Conflictos de interés: todos los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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Correspondencia: Germán MálagaDirección: Calle Chavín 159. CC Monterrico. Lima 33, Perú.Teléfono: (51) 992768300Correo electrónico: [email protected]
















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INTRODUCCIÓN

Los cambios sociales y económicos de los últimos años han modificado el estilo de vida de la población y, por ello, se han incrementado los índices de sobrepeso y obesidad a nivel mundial, siendo este un factor de riesgo asociado con enfermedades crónico-degenerativas como diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2, hipercolesterolemia (HC), hipertensión arterial (HTA) e hipertrigliceridemia (HTG), que se han llegado a colocar entre las primeras causas de fallecimiento en México (1-3).

SOBREPESO Y OBESIDAD EN INDÍGENAS NAHUASDE IXTACZOQUITLÁN, VERACRUZ, MÉXICO

Emma V. Herrera-Huerta1,a,b, Eliud A. García-Montalvo1,a,c, Enrique Méndez-Bolaina1,a,d,José G. López-López2,a,b, Olga L. Valenzuela1,a,c

RESUMEN

El estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indígenas nahuas de Ixtaczoquitlán, Veracruz, México. Para ello, se realizó un estudio transversal entre los años 2010-2011; donde se calculó el índice de masa corporal (IMC). Para la definición de sobrepeso y obesidad se emplearon las categorías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los de la Norma Oficial Mexicana (NOM). Se incluyó 227 nahuas (77,5% mujeres). Según los lineamientos de la OMS, la proporción de nahuas con sobrepeso fue de 41%, y de obesidad 36,5%; y según la NOM fue de 11,4 y 69,2% respectivamente. En conclusión, la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indígenas nahuas es alta. Deben realizarse estudios enfocados a determinar la prevalencia y factores de riesgo y, con ello, desarrollar estrategias de prevención que mejoren la calidad de salud de estas poblaciones.

Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Población indígena; Estado nutricional; México (fuente: DeCS BIREME).

OVERWEIGHT AND OBESITY IN INDIGENOUS NAHUAS FROM IXTACZOQUITLÁN, VERACRUZ, MÉXICO

ABSTRACT

The study was aimed at determining the prevalence of overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitlán, Veracruz, Mexico. For this purpose, a cross-cut study was conducted between 2010 and 2011, in which the body mass index (BMI) was calculated. To define overweight and obesity, the categories of the World Health Organization (WHO) and the Mexican Official Standard (NOM, Spanish acronym) were used. 227 nahuas (77,5% women) were included. According to WHO’s guidelines, the rate for overweight among nahuas was 41%, and 36.5% for obesity; according to NOM, it was 11.4 and 69.2% respectively. In conclusion, the prevalence of overweight and obesity among indigenous nahuas is high. Studies should be conducted to determine the prevalence and risk factors in order to develop prevention strategies based on this information to improve the health quality of these populations.

Key words: Overweight; Obesity; Indigenous population; Nutritional status; Mexico (source: MeSH NLM).

1 Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Veracruzana. Veracruz, México2 Facultad de Ciencias Químicas, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Puebla, Méxicoa Químico Farmacéutico Biólogo; bdoctor en Farmacia; cdoctor en Toxicología; ddoctor en Ciencias


Citar como: Herrera-Huerta EV, García-Montalvo EA, Méndez-Bolaina E, López-López JG, Valenzuela OL. Sobrepeso y obesidad en indígenas Nahuas de Ixtaczoquitlán, Veracruz, México. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):345-9.


Original Breve

La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que el 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal (4). En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006) indicó que el sobrepeso y obesidad son problemas que afectan a cerca de 70% de la población (mujeres, 71,9 %; hombres, 66,7%) entre los 30 y 60 años, en ambos sexos, siendo la obesidad la que afecta en mayor porcentaje al sexo femenino (5). En Veracruz, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad es de 67% en

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Herrera-Huerta EV et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):345-49.

los adultos mayores de 20 años (66,6% para mujeres y 67,6% para hombres) y 75% de este grupo de población tiene obesidad abdominal (6).

Pocos estudios se han realizado en poblaciones indígenas de México, algunos de los cuales informan la prevalencia de DM (4,4%) en indígenas otomíes de Querétaro (7); en tribus pimas de Sonora (hombres 6,3% y mujeres 10,5%) (8); en mazatecas de Oaxaca (2,1%) (9), y otros tipos de trastornos metabólicos en poblaciones tepehuana, huichol y mexicanera de Durango(10); mayas de Yucatán (11) y triquis de Oaxaca (12).

Veracruz es una de las once entidades federativas de México donde están concentradas las poblaciones indígenas (13), la mayoría habla dialecto náhuatl. Estos grupos se encuentran aislados de la urbanización conservando rasgos étnicos, conviviendo en zonas eminentemente rurales; sin embargo, la migración ha modificado los hábitos dietéticos con un amplio acceso a alimentos ricos en grasas saturadas y carbohidratos, hallándose en estudios recientes porcentajes significativos de trastornos metabólicos (14). El presente estudio tiene como objetivo aportar en el conocimiento de la frecuencia de sobrepeso y obesidad en una población indígena náhuatl de Ixtaczoquitlán, Veracruz, México.

EL ESTUDIO

Entre enero de 2010 y mayo de 2011 se realizó un estudio transversal y descriptivo a un grupo de 227 indígenas nahuas, aparentemente sanos, mayores de 18 años, residentes del municipio de Ixtaczoquitlán, en el estado de Veracruz. Se incluyeron indígenas hablantes de náhuatl como primera lengua, con padres y abuelos originarios de esa misma comunidad.

El tamaño de la muestra se calculó considerando una prevalencia del 67% de sobrepeso y obesidad en el estado de Veracruz (6), un margen de error de seis puntos porcentuales, y un nivel de significancia de 5%, incluyéndose a 227 voluntarios.

Se realizaron las siguientes mediciones: talla, peso y perímetro abdominal. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) al dividir el peso (kg) entre la potencia al cuadrado de la talla (m2). La clasificación de obesidad se determinó bajo los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998 para el manejo integral de la obesidad (15) determinando obesidad en adultos cuando existe un IMC >27, y en población de talla baja >25; sobrepeso, cuando el IMC fue >25 y <27, en población adulta general y >23 y <25 en población adulta

de talla baja. Se consideró talla baja en la mujer adulta si su estatura era menor de 1,50 m y en el hombre si era menor de 1,60 m. También se realizó la clasificación de obesidad según los lineamientos de la de la OMS (16), se determinó obesidad cuando el IMC>30 y sobrepeso >25. Se midió el perímetro abdominal (PAbd), considerando como “adiposidad abdominal” cuando era >94 cm en hombres y >80cm en mujeres.

Las mediciones fueros registradas por dos observadores capacitados de manera independiente usando las técnicas para las mediciones físicas de la OMS: para la talla se midió (sin zapatos) con un estadímetro, el peso se cuantificó (con ropa ligera y sin zapatos) con una báscula electrónica de litio marca Tylor modelo 7514 (calibrada diariamente); el perímetro abdominal con una cinta métrica convencional (por encima de ropa ligera).

Se analizaron los datos en el programa estadístico STATA 11. El análisis descriptivo consistió en el cálculo de media y desviación estándar en las variables continuas (edad, peso, talla) y de frecuencias simples y proporciones en las variables categóricas (sobrepeso y obesidad).

El estudio fue desarrollado acorde a los lineamientos establecidos por las buenas prácticas clínicas. Se contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Veracruzana (FCQ-UV). El consentimiento informado para el reclutamiento de los participantes se basó en los lineamientos de la Ley General de Salud de México y la Declaración de Helsinki.

HALLAZGOS

El estudio incluyó 227 participantes (22,5% hombres y 77,5% mujeres), de 18 a 84 años de edad. El nivel educacional fue bajo (33,5% de indígenas sin instrucción y 58,1% con estudios de educación básica). El 93,8% señaló que se dedicaban a actividades del hogar, la agricultura y al comercio informal. La talla y peso promedios fue de 1,49 ± 0,1 m y 64,1 ± 11,0 kg para las mujeres y 1,57 ± 0,1 m y 71,6 ± 13,0 kg para los hombres, respectivamente. La media del IMC medido fue de 28,6 ± 5 kg/m2 (mujeres: 28,6 ± 5; hombres: 28,7 ± 4). Además, el promedio del perímetro abdominal fue 88,5 ± 10 cm (mujeres: 87,6 ±10; hombres: 91,5 ± 12) (Tabla 1). Por lo que, la frecuencia de la muestra con adiposidad abdominal fue de 66,4% (mujeres: 72,6%; hombres: 45%).

En la Tabla 2 se observa una diferencia en la frecuencia de sobrepeso más obesidad entre la población estudiada, al emplear los lineamientos de la OMS

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Sobrepeso y obesidad en indígenasRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):345-49.

en comparación con la Norma Oficial Mexicana. La frecuencia de sobrepeso más obesidad calculado según la Norma Oficial Mexicana fue de 80,6%, mientras que el calculado según la OMS fue 77,5%. Sin embargo, la clasificación de obesidad fue mayor al emplear la Norma Oficial Mexicana (69,2%) en comparación a la frecuencia obtenida siguiendo los lineamientos de la OMS (36,5%).

La frecuencia de sobrepeso (de acuerdo a la OMS) en el grupo etario > 60 años fue mayor (51,8%) que en los otros grupos de edad y la proporción de obesidad fue mayor (53,7%) en el grupo de 41-50 años. Cuando las variables de sobrepeso y obesidad se suman el grupo etario que presenta mayor proporción es el de 41-50 años con 85,4% (Tabla 3). En cuanto al sexo, los hombres presentan una frecuencia de sobrepeso más obesidad de 86%, mayor al de las mujeres, en las que es del 75%.

DISCUSIÓN

La población de estudio mostró una morfología corporal caracterizada por talla baja (mujeres: 1,49 ± 0,08 m; hombres: 1,57 ± 0,10 m), variable que fue considerada para el cálculo del IMC bajo los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana en comparación con los de la OMS. Donde los resultados difieren debido al ajuste respecto a la talla baja que caracteriza este tipo de poblaciones indígenas del centro y sur de México (11, 12). Dado que la obesidad se ha incrementado en todo el mundo, es necesario particularizar ciertas poblaciones, como las indígenas de México, ya que por sus características étnicas se sobreestimarían las frecuencias de sobrepeso y obesidad en la población con talla baja (17), premisa que también ha sido puntualizada en el estudio de Arroyo et al. (11) en población maya.

Existe una diferencia de 29,6% en las frecuencias halladas de sobrepeso calculado por la OMS y por la norma mexicana, así como la variable obesidad con un 32,7% de diferencia. Es importante resaltar estas

Tabla 1. Características sociodemográficas de la población indígena nahua en estudio del estado de Veracruz, México (n=227).

Características N.° (%) Talla (m) Peso (kg) IMC (kg/m2) PAbd (cm)Sexo

Mujeres 176 (77,5) 1,49±0,1 64,1±11 28,6±5 87,6±10Hombres 51 (22,5) 1,57±0,1 71,6±13 28,7±4 91,5±12

Edad18-39 62 (27,3) 1,51±0,1 65,7±15 28,4±6 88,4±1140-59 105 (46,3) 1,51±0,1 67,4±11 29,4±5 90,1±1060-79 60 (26,4) 1,51±0,1 62,8±11 27,4±4 85,9±10

Nivel de educaciónSin instrucción 76 (33,5) 1,51±0,1 66,1±11 28,6±4 88,6±10Primaria 132 (58,1) 1,51±0,1 65,7±12 28,6±5 88,6±11Secundaria 16 (7,1) 1,48±0,1 63,1±14 29,0±7 87,3±12Preparatoria 3 (1,3) 1,52±0,1 72,0±26 30,9±10 90,3±16

IMC: Índice de Masa CorporalPAbd: perímetro abdominalNota: se muestra medios ± desviación estándar.

Tabla 2. Comparación de frecuencias de normopeso, sobrepeso y obesidad en la población Nahua de Veracruz, según la clasificación de la OMS y la Norma Oficial Mexicana.

Sistema de clasificación

OMSN.° (%)

Norma Oficial MexicanaN.° (%)

Normopeso 51 (22,5%) 44 (19,4%)Sobrepeso 93 (41,0%) 26 (11,4%)Obesidad 83 (36,5%) 157 (69,2%)Sobrepeso más obesidad 176 (77,5%) 183 (80,6%)

OMS: Organización Mundial de la Salud.

Tabla 3. Características de las variables en el grupo indígena Nahua distribuidas por grupo de edad y sexo (de acuerdo con la OMS).

Grupos de edad (años)18-30

N.° (%)31-40

N.° (%)41-50

N.° (%)51-60

N.° (%)>60

N.° (%)Normopeso 10 (35,7) 12 (28,6) 6 (14,6) 10 (16,7) 13 (23,2)Sobrepeso 8 (28,6) 17 (40,5) 13 (31,7) 26 (43,3) 29 (51,8)Obesidad 10 (35,7) 13 (30,9) 22 (53,7) 24 (40,0) 14 (25,0)Sobrepeso más obesidad 18 (64,3) 30 (71,4) 35 (85,4) 50 (83,3) 43 (76,8)

TOTAL 28 (100) 42 (100) 41 (100) 60 (100) 56 (100)

348

diferencias, ya que dependiendo de la referencia aplicada podríamos realizar una inadecuada comparación en la clasificación del IMC, por ello es conveniente mostrar ambas para poblaciones de México. Esta diferencia en el cálculo se debe a que las poblaciones indígenas en México se caracterizan por su talla baja (11,12), por lo que las medidas de salud pública deben ser acordes a ello.

La frecuencia de las variables sobrepeso más obesidad (según la OMS) fue 77,5%, este resultado es 7,5% superior al obtenido en la ENSANUT 2006 (70%) (5) que es la encuesta de referencia a nivel nacional; y es similar a un estudio realizado en mayas (grupo indígena de Yucatán, México) (11) quienes presentaron una prevalencia de sobrepeso más obesidad del 78,6%; mientras que el resultado obtenido en el presente estudio en población indígena Nahua mediante la norma mexicana fue 80,6%, valor 3,1% mayor que el de la OMS.

También, la frecuencia de adiposidad abdominal hallado en la población de estudio fue de 66,4%, que es 10% menor al descrito en la ENSANUT 2006 para la población general de México (75,9%) (5), para el estado de Veracruz (75%) (6) o por los mayas de Yucatán (75%) (11). Siendo el sexo femenino el de mayor frecuencia en todos los estudios.

El grupo de 41 a 50 años tuvo la mayor frecuencia de obesidad (53,7%) en comparación a los demás grupos de edad. Es probable que la elevada frecuencia de obesidad en este grupo esté relacionada con la falta de actividad física y al alto consumo de carbohidratos en la dieta, debido a una inadecuada alimentación, ya que la mayoría de las mujeres de este grupo de edad se dedican al hogar, mientras que los hombres dedican menos tiempo a las actividades agrícolas intensas, lo cual se ve reflejado en la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad en el sexo masculino.

Las limitaciones del estudio fueron que las medidas antropométricas y la aplicación de encuestas se obtuvieron solo una vez y, por lo tanto, no fue posible realizar un seguimiento del incremento del peso en el transcurso del tiempo, pero esto se considerará en un próximo estudio. Asimismo, cabe la posibilidad de que un gran número de mujeres accediera a participar en el estudio debido a que se dedican a las labores del

hogar, mientras que los hombres no tienen el tiempo para participar en los estudios, y porque pueden tener un menor interés en su estado de salud. No debe olvidarse que los resultados obtenidos provienen de datos agregados tras utilizar como unidad de análisis la población indígena de Ixtaczoquitlán, Veracruz. Por todo ello, los resultados aquí mostrados solo podrían ser extrapolados a este nivel de agrupación teniendo en cuenta un posible sesgo de selección de la población, con preferencia del grupo femenino.

Este tipo de estudios, como muchos otros, deja al descubierto que los pueblos indígenas presentan rezagos y desigualdades en los servicios de salud (18), este problema también se presenta en otros países en los cuales se detectan ciertas barreras de acceso a los servicios de salud debido a su origen étnico (19, 20). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) indica que la obesidad en una condición prevenible a través de acciones poblacionales e individuales. Por ello deben analizarse con más profundidad este tipo de poblaciones vulnerables y detectar aquellos factores que las alejan de los servicios de salud y por consiguiente proponer estrategias que mejoren la calidad de vida de los indígenas en México y del mundo (21).

En conclusión, la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indígenas nahuas es alta, aunque diferenciada según el sistema de clasificación que se emplee (el de la OMS o el de la Norma Oficial Mexicana). Deben realizarse estudios enfocados a determinar la prevalencia y factores de riesgo y con ello desarrollar estrategias de prevención que mejoren la calidad de salud de estas poblaciones.

Contribuciones de autoría: EVHH es la responsable directa del proyecto. OLVL realizó la asesoría estadística. EMB y JGLL participaron en la revisión crítica del artículo y asesoría técnica. Todos los autores participaron en la concepción y diseño del estudio; obtención, análisis e interpretación de datos, redacción del artículo y en la aprobación de la versión final del artículo.

Fuentes de financiamiento: Secretaría de Educación Pública, Programa PROMEP, Referencia del Proyecto PROMEP-UV-PTC-209.


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Correspondencia: Emma V. Herrera-HuertaDirección: Prol. Ote. 6, No.1009, Col. Rafael Alvarado. C.P. 94340 Orizaba, Veracruz, México. Teléfono: (0052) 272 72 40120Correo electrónico: [email protected]


Sobrepeso y obesidad en indígenasRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):345-49.



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USO DE RECURSOS Y COSTOS ASOCIADOS A LAS FRACTURAS EN MUJERES ESPAÑOLAS

Antoni Sicras-Mainar1,a, Ruth Navarro-Artieda2,b, Jordi Ibáñez-Nolla3,c

RESUMEN

El objetivo del estudio fue determinar el uso de recursos y costos debidos a fracturas óseas en mujeres españolas mayores de 50 años en un ámbito poblacional. Se realizó un estudio observacional y retrospectivo, en seis centros de atención primaria y dos hospitales urbanos de España. Se registró datos sociodemográficos, de comorbilidad, uso de recursos (consultas médicas en atención primaria, pruebas complementarias, medicación, atención especializada, hospitalizaciones, visitas, urgencias), costos y pérdida de productividad. Se incluyeron los registros de 19 022 mujeres de los cuales el 7% presentó algún tipo de fractura entre el 2003 y 2007. Las fracturas se asociaron mayoritariamente con osteoporosis (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4) y alteraciones tiroideas (OR: 2,2). En el modelo corregido, el costo total para las pacientes que tuvieron fractura fue de USD 3727 mientras que en las que no la tuvieron fue USD 2705,5 (p<0,001). Las pacientes con fractura generan un mayor uso de recursos, costos sanitarios, y pérdidas de productividad laboral.

Palabras clave: Fracturas óseas; Osteoporosis; Recursos en Salud; Costos y análisis de costo (fuente: DeCS BIREME).

USE OF RESOURCES AND COSTS ASSOCIATED TO FRACTURESIN SPANISH WOMEN

ABSTRACT

The objective of the study was to determine the use of resources and costs due to bone fractures in Spanish women above 50 years of age in the population scope. An observational and retrospective study was conducted in six primary care centers and two urban hospitals in Spain. Socio-demographic and co-morbidity data, use of resources (primary care consultations, complementary tests, medications, specialized care, hospitalizations, visits, urgencies), costs and productivity losses were registered. Records of 19 022 women were included, 7% showed some type of fracture between 2003 and 2007. Fractures were mostly associated with osteoporosis (OR: 3.2), fibromyalgia (OR: 2.4) and thyroid changes (OR: 2.2). In the corrected model, the total cost for patients who had a fracture was USD 3727 compared to USD 2705.5 (p<0.001) for those who did not have it. Patients with a fracture generate a greater use of resources, sanitation costs and work productivity losses.

Key words: Fractures, bone; Osteoporosis; Health resources; Costs and cost analysis (source: MeSH NLM).

1 Dirección de Planificación, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, España.2 Documentación Médica, Hospital Germans Trias i Pujol. Barcelona, España.3 Dirección Asistencial, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, España.a Médico de familia, doctor en Medicina; b médico especialista en documentación médica; c médico internista


Citar como: Sicras-Mainar A, Navarro-Artieda R, Ibáñez-Nolla J. Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres españolas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):350-6.


Original Breve

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo (1-4). En los países industrializados, la OP es considerada un problema de salud pública de gran magnitud y como la enfermedad metabólica ósea más prevalente, ya que afecta al 35% de las mujeres mayores de 50 años,

mientras que para edades superiores a 70 años, el porcentaje se eleva a 52% (3-8). No obstante, la prevalencia de la OP puede plantear dificultades por la definición que se utilice; por los rangos de densidad mineral ósea que se establezcan para describir la población normal; por las técnicas de medida usadas, o por el subdiagnóstico de los casos. Debido a ello, algunos estudios epidemiológicos valoran la OP a través de la evaluación de su manifestación clínica

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principal: las fracturas osteoporóticas (FO), problema estrechamente asociado con la enfermedad.

Estas fracturas se relacionan con tres localizaciones principales: cadera, columna vertebral y muñeca (1,3,4,9-11). Los estudios realizados constatan grandes variaciones en la incidencia y prevalencia de FO entre diferentes países, regiones, grupos poblacionales y medio residencial (1,3,4).El hecho de que gran parte de las fracturas vertebrales sean asintomáticas podría explicar que algunos trabajos señalen cifras superiores comparadas con los estudios sobre fractura de cadera, mientras que otros indican cifras similares o incluso inferiores. Otros estudios realizados en España, en mujeres de más de 65 años, mostraron una incidencia global de fractura de muñeca de más del doble en relación a la de cadera, y una incidencia similar a la de fractura de húmero (12-16).

La OP tiene un gran impacto sobre el estado de salud de la población, y supone una gran sobrecarga económica para el sistema sanitario (17). Sin embargo, la evidencia disponible sobre el impacto económico de las fracturas, ha sido mayoritariamente obtenida de modelos experimentales de evaluación económica (18-20). El objetivo de este trabajo fue determinar el uso de recursos y costos (tanto sanitarios como pérdida de productividad laboral) posteriores a una fractura, en mujeres españolas de edad superior a 50 años (potencialmente postmenopáusicas) en un ámbito poblacional.

EL ESTUDIO

El presente trabajo es un estudio observacional de carácter retrospectivo. Se basó en la revisión de los registros médicos (bases de datos informatizadas) de pacientes seguidas en régimen ambulatorio y hospitalario, provenientes de un sector urbano-industrial y de nivel socioeconómico medio-bajo. Las pacientes habían sido atendidas en seis centros españoles de atención primaria (AP), en el Hospital Municipal de Badalona o en el Hospital Universitario Germans Trías y Pujol.

Se incluyeron los registros de mujeres mayores de 50 años que demandaron atención médica y presentaron algún tipo de fractura ósea entre los años 2003 y 2007. Se excluyó la información de las pacientes con antecedentes de neoplasia y de enfermedades metabólicas óseas (raquitismo u osteomalacia, hiperparatiroidismo y enfermedad ósea de Paget). Se utilizó como grupo control una cohorte formada por mujeres mayores de 50 años atendidas durante el mismo periodo, con iguales criterios de exclusión, y sin antecedentes de fracturas óseas.

El diagnóstico de fractura ósea se obtuvo a partir de la Clasificación Internacional de la AP (CIAP-2), en el componente 7 de las enfermedades y problemas de salud (21): fractura de cúbito/radio (L72); fractura de tibia/peroné (L73); fractura de los huesos de la mano/pie (L74); fractura de fémur/cadera (L75); fractura vertebral (L76.1); fractura costal (L76.2); fractura de húmero (L76.3), u otros tipos de fracturas (L76.9). Las principales variables de estudio fueron: edad (continua y por rangos) y antecedentes personales obtenidos a partir de la CIAP-2 (21): hipertensión arterial (K86, K87); diabetes mellitus (T89,T90); dislipemia (T93); obesidad (T82); tabaquismo (P17); alcoholismo (P15, P16); todos los tipos de fallos orgánicos (cardiaco, hepático y renal); cardiopatía isquémica (K74, K76, K75); accidente vásculocerebral (K90, K91, K93); enfermedad pulmonar obstructiva crónica (R95); asma bronquial (R96), y demencias o trastornos de memoria (P70, P20); enfermedades neurológicas: enfermedad de Parkinson (N87); epilepsia (N88); esclerosis múltiple (N86) y otras enfermedades neurológicas (N99); síndrome depresivo (P76); fibromialgia (L18); alteraciones tiroideas (todos los tipos) y OP (L95). Como variable resumen de la comorbilidad general, para cada paciente atendida, se utilizó el índice de comorbilidad de Charlson (aproximación a la gravedad) (22) y el promedio de episodios por paciente. Se utilizó la tasa de cambio 1 EUR = 1,31050 USD.

Los recursos a recoger en el estudio se definieron teniendo en cuenta las características de la organización y el grado de desarrollo de los sistemas de información disponibles. Se consideraron costos directos sanitarios (costos directos, perspectiva del financiador); los relacionados con la actividad asistencial de los profesionales (visitas médicas, días de hospitalización, urgencias, solicitudes diagnósticas o terapéuticas y medicación dispensada), y se consideraron costos no sanitarios (costos indirectos), los relativos a la pérdida de productividad laboral (número de bajas y días de incapacidad laboral). La unidad de producto que sirvió de base al cálculo final (durante el periodo de estudio) fue el paciente atendido, y el costo fue expresado por paciente (costo unitario). Los diferentes conceptos de estudio y su valoración económica se detallan en la Tabla 1 (correspondientes al año 2006). Las diferentes tarifas se obtuvieron a partir de la contabilidad analítica de los centros, excepto para la medicación y para los días de baja laboral. El costo de la medicación se calculó a partir de las prescripciones (recetas médicas agudas, crónicas o a demanda) tomando el precio de venta al público por envase en el momento de la prescripción y para el costo de los días de baja laboral se utilizó el salario mínimo interprofesional (fuente: Instituto Nacional de Estadística). Para las pacientes

Recursos y costos en fracturas

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sin fractura se contabilizaron los recursos utilizados durante el año 2006. El seguimiento de estos pacientes fue de un año.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Germans

Trías y Pujol de Badalona (Barcelona, España). Se efectuó un análisis estadístico descriptivo, univariado con valores de media, desviación estándar (DE) e intervalos de confianza (IC) del 95%. En el análisis bivariado se utilizaron las pruebas de t de Student y chi cuadrado. Se efectuó un análisis de regresión logística para corregir las variables asociadas a la presencia de fractura (variable dependiente). La comparación del costo total (ambulatorio y hospitalario) se realizó según las recomendaciones de Thompson y Barber (23), quienes sugieren el uso de pruebas paramétricas a pesar de seguir una distribución no normal. Se realizó análisis de la covarianza (ANCOVA), con la edad y el índice de Charlson como covariables (estimación de medias marginales con ajuste de Bonferroni). Se utilizó el programa SPSS versión 17, estableciendo una significación estadística para valores de p<0,05.

Para el período de estudio se incluyeron los registros de 19 022 mujeres que cumplían con los criterios de inclusión. La edad media fue de 65,8 años, el promedio del índice de Charlson fue de 0,4 y el promedio de episodios/año de 6,8. Las fracturas más frecuentes fueron las de cúbito/radio

Tabla 1. Costos unitarios de los recursos sanitarios y de las pérdidas de productividad laboral, año 2006.

Recursos sanitarios y no sanitarios Costos unitarios USD

Visitas médicasVisita médica a atención primaria 28,6Visita médica a urgencias 145,1Hospitalización (un día) 396,3Visita médica a atención especializada 128,9

Pruebas complementariasPruebas de laboratorio 27,5Radiología convencional 22,8Pruebas diagnósticas/terapéuticas 45,9

Productividad laboral Costo por día no trabajado 68,8

Fuente de los recursos sanitarios: contabilidad analítica propia.

Tabla 2. Características generales de los pacientes según presencia o ausencia de fractura ósea.

Grupos de estudioSin fracturas

n=17685Con fracturas

n=1337Total

n=19022 p

Datos sociodemográficosEdad 65,4 (11,2) 70,9 (11,5) 65,8 (11,3) <0,001

Comorbilidad generalPromedio de episodios 6,5 (3,9) 7,9 (4,3) 6,8 (3,9) <0,001Índice de Charlson 0,4 (0,6) 0,5 (0,7) 0,4 (0,7) <0,001

Comorbilidad asociadaHipertensión arterial 42,7% 52,0% 43,4% <0,001Diabetes mellitus 14,7% 20,0% 15,0% <0,001Dislipemia 41,2% 44,8% 41,4% 0,008Obesidad 19,8% 22,3% 20,0% 0,025Fumadores activos 10,5% 5,7% 10,1% <0,001Alcoholismo 0,6% 1,3% 0,6% 0,002Cardiopatía isquémica 4,1% 6,7% 4,3% <0,001ACV 6,2% 10,6% 6,5% <0,001Eventos cardiovasculares 9,5% 15,8% 9,9% <0,001Insuficiencias orgánicas 9,3% 13,4% 9,6% <0,001Asma bronquial 5,7% 7,0% 5,8% NSEPOC 1,7% 3,2% 1,8% <0,001Neuropatías 0,9% 1,5% 1,0% 0,045Demencias 2,3% 6,3% 2,5% <0,001Síndrome depresivo 24,3% 30,0% 24,7% <0,001Fibromialgia 8,6% 20,1% 9,4% <0,001Alteraciones tiroideas 8,1% 19,4% 9,0% <0,001Osteoporosisa 32,4% 48,5% 34,2% <0,001

ACV: accidente cerebro vascular, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Valores expresados en media (DE: desviación estándar) o porcentaje; p: significación estadística; NS: no significativo.a Diagnóstico de OP referido al momento de realizar el análisis.

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(23,3%) y las de la mano/pie (21,3%). En la corrección del modelo logístico, las pacientes con fractura se asociaron con OP (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4), alteraciones tiroideas (OR: 2,2) y demencia (OR: 1,7), p<0,05 en todos los casos. En la Tabla 2 se muestran las características sociodemográficas y las comorbilidades de las pacientes.

La Tabla 3 muestra los recursos anuales utilizados según la presencia o no de fractura. Globalmente (considerando conjuntamente la población con y sin fractura) los costos totales desagregados en sanitarios (directos) y pérdidas de productividad laboral (no sanitarios, indirectos) fueron del 74,5 y

Tabla 3. Uso de recursos sanitarios y no sanitarios según la ausencia o presencia de fractura ósea.

Grupos de estudio

Sin fracturasn=17685

Con fracturasn=1337

Total n=19022 p

Recursos sanitarios Visitas médicas (atención primaria) 11,7 ± 10,7 16,0 ± 13,0 12,1 ± 10,0 <0,001

Pruebas de laboratorio 4,9 ± 3,9 6,4 ± 4,4 5,0 ± 3,9 <0,001

Radiología convencional 2,1 ± 2,5 2,8 ± 2,7 2,2 ± 2,5 <0,001

Pruebas complementarias 0,1 ± 0,4 0,3 ± 0,7 0,1 ± 0,6 <0,001

Visitas médicas (especializada) 2,5 ± 3,6 4,4 ± 3,7 2,6 ± 3,6 <0,001

Días de hospitalización 0,4 ± 2,7 1,0 ± 5,1 0,5 ± 3,0 <0,001

Consultas a urgencias 0,4 ± 0,8 0,7 ± 1,1 0,4 ± 0,9 <0,001

Recursos no sanitarios Días de incapacidad laboral 10,2 ± 45,2 11,0 ± 43,2 10,3 ± 45,0 NS

Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo.

25,5%, respectivamente (costo promedio/unitario: USD 2070 y USD 706; p<0,001). En la Tabla 4 se muestran los costos no corregidos de los dos grupos estudiados. La Tabla 5 señala el modelo de costos corregidos.

DISCUSIÓN

El presente estudio pretende determinar el uso de recursos y costos (sanitarios y pérdida de productividad laboral) debidos a las fracturas óseas en mujeres españolas de edad superior a 50 años (potencialmente

Tabla 4. Modelo no corregido de costos sanitarios y no sanitarios según la ausencia o presencia de fractura ósea.

Grupos de estudio

Sin fracturasn=17685

Con fracturasn=1337

Totaln=19022 p

USD USD USDCostos sanitarios totales 1984,3 ± 1627,1 3204,0 ± 2373,7 2069,9 ± 1707,0 <0,001 Costos en atención primaria 1436,9 ± 1037,1 2125,7 ± 1252,4 1485,3 ± 1062,2 <0,001 Visitas médicas 651,6 ± 363,4 710,7 ± 439,9 534,0 ± 371,1 <0,001 Pruebas de laboratorio 135,7 ± 81,5 176,7 ± 92,8 138,6 ± 82,3 <0,001 Radiología convencional 48,7 ± 43,9 63,1 ± 46,3 49,9 ± 44,2 <0,001 Pruebas complementarias 6,2 ± 15,5 12,4 ± 24,5 6,7 ± 16,4 <0,001 Prescripción farmacéutica 725,7 ± 757,7 1162,8 ± 960,9 756,4 ± 778,4 <0,001 Costos en atención especializada 547,3 ± 1002,1 1078,3 ± 1723,5 584,7 ± 1073,8 <0,001 Visitas médicas 321,6 ± 352,4 568,8 ± 366,2 339,0 ± 356,6 <0,001 Hospitalización 168,6 ± 829,1 412,9 ± 1556,8 185,8 ± 900,9 <0,001 Urgencias 57,1 ± 93,8 96,5 ± 126,4 60,0 ± 96,7 <0,001Costos no sanitarios (productividad) 703,6 ± 2373,4 757,6 ± 2271,6 707,3 ± 2366,4 NSCostos totales 2687,7 ± 2914,6 3961,6 ± 3231,4 2777,3 ± 2948,4 <0,001

Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo.

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postmenopáusicas), en comparación con un grupo control formado por una población de referencia de características similares pero sin fractura. Si bien el mayor porcentaje del costo se genera durante el primer año de seguimiento, este no se limita almencionado periodo. Cabe destacar que, sin una adecuada estandarización de las metodologías, los resultados obtenidos deben ser interpretados con prudencia, y dentro del escenario de proveedor de servicios propio. Ello nos obliga a ser cautelosos en la valoración de la validez externa de dichos resultados (24).

El estudio mostró que el 34,2% de las mujeres de edad superior a 50 años tenían OP y que el 7% tuvo algún tipo de fractura. Los valores de prevalencia de la OP concuerdan con la mayoría de los estudios revisados (1,3,4,9,10). No obstante, en cuanto al riesgo de padecer una fractura y su localización anatómica, la comparación de los resultados ofrece mayor dificultad, en función del ámbito de realización y la metodología del trabajo. En este aspecto, algunos autores sugieren que casi la mitad de las mujeres sufrirán alguna FO antes de llegar a los 70 años (3,8). En general, 20% sufrirá una fractura de muñeca, 25% una fractura vertebral y la cantidad de mujeres con fractura de cadera se irá incrementando, por el envejecimiento progresivo de la población (9,11). El porcentaje de fractura más bajo, en la serie estudiada, se observó en la fractura vertebral. Esta circunstancia podría explicarse por el hecho de que gran parte de estas son asintomáticas, o tal vez por un efecto de subregistro. Un estudio realizado en España en mujeres de más de 65 años, mostró una incidencia global de fractura de muñeca mayor al doble en relación con la de cadera, y una incidencia

similar a la de fractura de húmero (15). Nuestro estudio está más relacionado con este tipo de resultados de base poblacional (1,3,9,25,26).

Es conocido que no todos los pacientes experimentan un restablecimiento completo después de la fractura, ya que alrededor del 35% de estos enfermos sufren síntomas persistentes. Además, el costo de las FO va mucho más allá del propio tratamiento, cirugía en cada caso, rehabilitación y calidad de vida del paciente. La fractura de cadera produce una discapacidad que implica la necesidad de asistencia, dado que un gran porcentaje de estas personas no pueden efectuar sus labores cotidianas. La fractura vertebral se relaciona con presencia de deformaciones hasta en un 25% de los casos, mientras que la fractura de muñeca presenta una discapacidad mucho más reducida, con solo un 2% de los pacientes que tendrían alguna dependencia residual (27).

El costo total (sanitario/no sanitario) promedio por paciente fue mayor en las pacientes que presentaron una fractura con relación al grupo de referencia, siendo los costos más importantes los utilizados en AP. En un estudio de casos y controles efectuado en los Estados Unidos, el valor medio de los costos médicos fue de USD 761 y 625 para los casos y controles, y USD 3884 y 712, respectivamente, al cabo de un año después de la fractura. El mayor costo fue para la fractura de cadera (USD 11241), seguido de las vertebrales y de las de muñeca (USD 1955 y 1628, respectivamente) (28). Desai et al., al comparar los costos totales de la atención en mujeres con OP y fractura, observó que el 68% de las pacientes en los grupos de fracturas estaba recibiendo terapia con medicamentos para su prevención, y que el mayor porcentaje del costo se concentró en los servicios ambulatorios (38%), seguido por servicios de hospitalización (24%) y farmacia (21%) (29). Ante la falta de estudios comparativos y con las limitaciones metodológicas en cuanto a la posibilidad de comparación, nuestros resultados ofrecen una cierta similitud porcentual con los de estos estudios.

Las posibles limitaciones del presente estudio se relacionan con la categorización de la enfermedad, el posible sesgo de clasificación de las pacientes y el método de cálculo de los costos, atribuibles al sistema de información desarrollado. Asimismo, al ser un estudio con diseño observacional retrospectivo, también se ve afectado por el subregistro. Otra posible limitación del estudio hace referencia a las fracturas expuestas, que requieren un tratamiento diferente por cirugía reconstructiva u otro tipo de rehabilitación; por lo que podría asumirse un costo diferente. Además, no existe un único protocolo de actuación, por lo que el cálculo de los costos está sujeto a la variabilidad de la práctica

Tabla 5. Modelo de costos corregidos sanitarios y no sanitarios según la ausencia o presencia de fractura ósea.

Sin fracturas n=17685

Con fracturas n=1337 pa

USD (IC95%) USD (IC95%)Costos sanitarios totales

2018,1(1988,6 - 2760,2)

2757,2(2650,1 - 2863,7) <0,001

- Costos en atención primaria

1459,7(1441,0 - 1477,7)

1822,3(1758,1 - 1887,7) <0,001

- Costos en atención especializada

558,2(538,4 - 1164,6)

934,8(860,7 - 1008,7) <0,001

Costos no sanitarios

687,5(641,9 - 731,1)

969,4(805,3 - 1133,5) 0,001

Costos totales 2705,5(2650,1 - 2760,2)

3726,6(3525,1 - 3928,1) <0,001

Valores expresados en media; p: significación estadística; IC: intervalo de confianza. a Modelo de ANCOVA.

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clínica. Al no haber actualizado las tarifas del estudio al periodo de reclutamiento de los pacientes, los costos obtenidos pueden sufrir cierto grado de incertidumbre. Cabe destacar que se utilizó una fuente secundaria de información, por lo que las pacientes no fueron interrogadas o evaluadas directamente. El presente estudio se ha realizado en un área geográfica limitada y, en consecuencia, difícilmente generalizable. Por ello, sería interesante reproducir el estudio en otras organizaciones o áreas sanitarias.

El éxito de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, como la FO debería basarse en intervenciones de equipos pluridisciplinarios, que promuevan intervenciones efectivas, en las que los pacientes estén altamente comprometidos en su autocuidado. En conclusión, las pacientes con fracturas generan un

mayor costo sanitario y pérdida de productividad laboral en comparación con una cohorte similar sin fracturas. Además, es importante destacar que casi la mitad de las pacientes que sufrieron una fractura tenían un diagnóstico previo establecido de OP.

Contribuciones de autoría: ASM y RNA participaron en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, y redacción de la primera versión del manuscrito, JIN participó en la interpretación de datos, y redacción de la primera versión del manuscrito. Todos los autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo.



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1 Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perúa Nutricionista Recibido: 26-06-12; Aprobado: 25-07-12

Consecuencias de la obesidad en el niño y el adolescente: un problema que requiere atenciónCONSEQUENCES OF OBESITY IN CHILDREN AND TEENAGERS: A PROBLEM THAT REQUIRES ATTENTION Reyna Liria1,a

RESUMEN

La obesidad es una pandemia mundial y los niños son un grupo vulnerable. En América se estimó que en el año 2010 el 15,2% de los menores 18 años la podría sufrir. La obesidad en la niñez y la adolescencia tiene un impacto negativo en la salud y carga de enfermedades en esa etapa de vida y, posteriormente, en la adultez, cobrando un impacto negativo en la economía de un país debido a que se incrementa el riesgo de enfermedades crónicas, los gastos de salud y los costos indirectos como consecuencia de la enfermedad. El Perú está en un proceso de transición epidemiológica, donde no se ha solucionado los problemas de desnutrición y ya cuenta con altas tasas de obesidad infantil (10% en niños menores de cinco años); estando dentro de uno de los países con mayor incremento de la obesidad infantil en los últimos años a nivel Latinoamericano. La niñez y adolescencia son consideradas periodos críticos porque en estas etapas se instalan los hábitos alimentarios y de actividad física, y porque gran parte de los niños y adolescentes obesos seguirán siéndolo al llegar a adultos. Por ello, es crucial buscar estrategias e intervenciones que prevengan el sobrepeso y la obesidad infantil y del adolescente para así mejorar las condiciones de salud de un país.

Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Niño; Adolescente; Causa; Impactos en la salud (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Obesity is a worldwide pandemic and children are a vulnerable group. In America, it was estimated that in 2010, 15.2% of 18 year-old children could suffer from this. Obesity in children and teenagers has a negative impact on health and on the load of diseases at this stage of life, and later on in adulthood, having a negative impact on the economy of a country due to the rise of risks of chronic diseases, health expenses and indirect costs as a result of the disease. Peru is going through an epidemiological transition, with unsolved malnutrition problems and high child obesity rates (10% of children under five), thus being one of the countries with a higher increase of child obesity in recent years in Latin America. Childhood and adolescence are considered critical periods because eating habits and physical activity start at this point; and because most obese children and teenagers will maintain those habits until they reach adulthood. For this reason, it is essential to seek strategies and interventions that prevent overweight and obesity among children and teenagers in order to improve the health conditions of a country.

Key words: Overweight; Obesity; Child; Adolescent; Causality; Impacts on health (source: MeSH NLM).

hacía algo al respecto, millones de personas a nivel mundial estarían en riesgo de sufrir enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, ateroesclerosis, en-fermedad cardiovascular, etc.) y que esto traería un alto impacto en la morbilidad y mortalidad (1,2).

La OMS estimó en el 2005 que 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) sufrían de sobrepeso, y 400

INTRODUCCIÓN

La obesidad, enfermedad que se puede iniciar desde la infancia, es considerada un problema de salud pú-blica tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Desde 1997 un comité de ex-pertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo notar sobre la epidemia y advirtió que si no se

Citar como: Liria R. Consecuencias de la obesidad en el niño y el adolescente: un problema que requiere atención. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):357-60.

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millones de obesidad, cifra que en el 2012 alcanzaría a 2300 millones con sobrepeso y 700 millones con obesidad (3). Este problema es particularmente grave en la infancia, la IOTF (International Obesity Task Force) estimó que 155 millones de niños (1 a 10 años, 2004) sufrían sobrepeso u obesidad (4) y la OMS estimó 43 millones (menores de 5 años, 2010) (5). En América el 9,6% de los niños en edad escolar tenían obesidad en el 2000 y se estimó que aumentaría a 15,2% para el 2010 (6).

En Perú, el 10% de niños menores de cinco años su-fren de obesidad (más de dos desviaciones estándar peso/talla tomando la referencia de la OMS, Encues-ta Nacional Demográfica y de Salud Familiar-ENDES 2007-2008) (7); mientras que 35% de las mujeres en edad fértil sufren de sobrepeso y 16% de obesidad (IMC entre 25 y 29,9 y mayor a 30,0 respectivamen-te; ENDES 2010) (8). La ENINBSC (Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Sociocul-turales Relacionados con las Enfermedades Cróni-cas Degenerativas, 2004-2005) mostró que el 31% de hombres y 39% de mujeres mayores de 20 años tienen sobrepeso; mientras que 12% de hombres y 20% de mujeres tienen obesidad (9). Un estudio que comparó la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de 5 años en Latinoamérica, encontró que Perú tiene la mayor proporción de niños con so-brepeso (entre 1 a 2 desviaciones estándar de peso/talla); además, ocupa el sexto lugar en obesidad (mayor o igual a 2 desviaciones estándar de peso/edad) y es uno de los tres primeros países con mayor incremento de la obesidad en los últimos años en la región (10).

Perú está viviendo cambios económicos importantes: en los últimos años ha mejorado la economía, ha disminuido la desigualdad y ha mejorado el ingreso per cápita. La economía está ubicada entre las de mejor desempeño en América Latina desde el 2002. Entre los años 2006 y 2008 el PBI (Producto Bruto Interno) creció 7,7; 8,9; y 9,8% respectivamente. Incluso, en el año 2009, mientras que las demás economías latinoamericanas mostraron una tasa negativa en promedio (-2,3%), Perú mostró un 0,9% de incremento del PBI (11). El ingreso nacional bruto per cápita en 2009 se estimó en USD 7950 (12). El último informe del PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011), ubicó a Perú en uno de los cinco países de la región cuyos niveles de desigualdad interna disminuyeron en los últimos 10 años (usando el Índice de Desarrollo Humano ajustado por desigualdad) (13). Este es un buen indicador para el país; sin embargo, este cambio positivo podría venir acompañado de un incremento del sobrepeso y obesidad en la población, incluyendo niños y adolescentes. En los últimos años, la obesidad

en Perú es un problema más prevalente en población con mayores recursos económicos, no obstante, no deja de estar presente entre los pobres, en los que se ha observado un incremento de la obesidad entre los años 1991 y 2000. En los no pobres, entre estos años, hubo un incremento de 32,4% en los niños menores de 5 años (de 10,8 a 14,3%) y en los pobres extremos el incremento fue de 29,1% (de 7,9 a 10,2%) (14).

NIÑEZ COMO PERIODO CRÍTICO PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD Y ENFERMEDADES CRÓNICAS

Las prácticas de alimentación infantil influyen en el peso del niño. La lactancia (5,15-18), en especial la exclu-siva (19), se ha asociado con menor riesgo de exceso de peso. Introducir alimentos diferentes a la leche ma-terna antes de los cuatro meses de edad también se ha asociado con mayor obesidad infantil (5). La alimen-tación en la primera infancia es importante porque las preferencias alimentarias pueden ser innatas o apren-didas, por exposición ambiental repetida a alimentos no saludables: altos en grasa, azúcares y densamente energéticos (20). Por otro lado, las golosinas y las entre-comidas altas en energía, y el incremento de las por-ciones han contribuido al incremento de la obesidad. De igual manera, las bebidas azucaradas (gaseosas, jugos, refrescos) que, aunque no tienen alta densidad energética, provee calorías que son asimiladas fácil-mente por el organismo (21-22).

La actividad física es un componente importante en la regulación del gasto energético (18). El desarrollo tecno-lógico (horas viendo televisión, computadora, video-jue-gos) (5,16,23-25), y el ambiente escolar, se han asociado con menor gasto energético (26). Las horas viendo televisión no solo podrían disminuir el tiempo de actividad física en el niño (24), sino que la alta exposición a comerciales televisivos induciría al consumo de alimentos altamente energéticos (25,27).

CONSECUENCIAS A CORTO PLAZO DE LA OBESIDAD EN NIÑOS

En los últimos años, la obesidad infantil se ha asociado con la aparición de alteraciones metabólicas (dislipide-mias, alteración del metabolismo de la glucosa, diabetes, hipertensión, entre otras) a edades más tempranas (28). La Asociación Americana de Diabetes informó que el 85% de los niños con diagnóstico de diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad; además, 10% de niños con obesidad podrían sufrir de tolerancia alterada a la

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glucosa. En adolescentes con obesidad, se encontró que el 25% presentan hipertensión, 39% bajos niveles de HDL, y 46% altos niveles de triglicéridos (frente a 4, 18 y 17% en adolescentes con peso adecuado res-pectivamente). Del mismo modo, se ha descrito que adolescentes con oligomenorrea y obesidad están en mayor riesgo de desarrollar síndrome poliquístico ovárico. El 77% de niños obesos en China mostraron hígado graso y en EE.UU. se encontró que casi todos o todos los niños con esteatosis tenían obesidad (en un grupo reducido de niños). El apnea del sueño ha sido observada hasta en 50% de niños con obesidad en EE.UU. También se encontró dos veces mayor pre-valencia de asma en niños con obesidad en Alemania, Israel y EE.UU. Otro problema del exceso de peso es el estrés mecánico, haciendo susceptible al niño de anormalidades ortopédicas y fracturas (4).

Un niño obeso puede sufrir discriminación social, baja autoestima y depresión (4). Se ha asociado la obesidad en la infancia y adolescencia con mayor probabilidad de presentar desórdenes de la alimentación (bulimia). Por otro lado, algunos estudios transversales han asociado a la obesidad en este periodo con burlas, bullying, mar-ginación y pobres resultados académicos. Asimismo, se ha descrito que niños y adolescentes con obesidad informan mayores limitaciones funcionales, físicas y psicosociales lo que repercutiría en una baja calidad de vida debido al estigma social y las consecuencias de la obesidad sobre la salud (4, 29).

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE OBESIDAD EN NIÑOS

Se estima que 40%, o más, de los niños, y 70% o más de los adolescentes con obesidad, llegarán a ser adul-tos obesos, con un impacto negativo en la salud y en la carga de enfermedad (30). Niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad tienen mayor riesgo de presen-tar enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cáncer, diabetes y asma) en la edad adulta, aunado a elevada mortalidad por estos proble-mas de salud (31).

Las enfermedades agudas y crónicas asociadas con el exceso de peso no solo afectan la calidad de vida del individuo sino que también incrementan el costo individual, de la sociedad, costos de salud y baja productividad. Se ha estimado que la obesidad representa entre el 2 a 8% de los gastos en cuidados de salud (aunque se menciona que los datos son muy

conservadores y podrían ser mayores). Asimismo, en EE. UU. se ha estimado que el gasto de un paciente obeso frente a un paciente con peso normal es 46% mayor en hospitalización, 27% mayor en consulta médica y 80% mayor en medicinas. Por otro lado, la obesidad igualmente trae como consecuencia costos indirectos por disminución de años perdidos por discapacidad, incrementada mortalidad antes de la jubilación, jubilación adelantada, pensiones por discapacidad y reducida productividad por ausentismo en el trabajo. Por todas las consecuencias indirectas de la obesidad, se piensa que estos costos son incluso mayores que los costos médicos (32).

CARGA DE ENFERMEDAD

La carga de enfermedad es una medida de la brecha entre el estado de salud actual y una situación ideal en donde todos viven hasta una edad avanzada libre de enfermedad y discapacidad. El sobrepeso y la obesidad causan la muerte de alrededor de 2,8 millones de perso-nas en el mundo en forma directa o indirecta, asociadas con enfermedades crónicas no transmisibles (2004) (1). Se estima que 44% de la carga de diabetes, 23% de enfermedad coronaria isquémica y entre 7 a 41% de ciertos tipos de cáncer son atribuidos a la obesidad (21). Como consecuencia de la elevada carga de la enferme-dad se ha mostrado que la obesidad aumenta la carga económica en un país (6,31).

CONCLUSIONES

La obesidad se ha convertido en los últimos años en una pandemia mundial que afecta a la población de todos los grupos de edad. Este problema en la infancia y ado-lescencia se vuelve muy importante porque las prácticas de alimentación y actividad física en esta edad repercu-ten en el estado de salud del niño y, posteriormente, en la salud del adulto y en la economía del país. Perú es un país cuya economía ha mejorado en los últimos años, pero unido a esto también la prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha incrementado. Es necesario buscar es-trategias que ayuden a prevenir y disminuir el problema y evitar las consecuencias en la salud y economía para el individuo, familia, comunidad y país.


Conflictos de interés: el autor declara no tener ningún conflicto de interés.

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http://www.seedo.es/portals/seedo/consenso/Prevalencia_obesidad_Espa%C3%B1a(Med_Clin2005).pdf

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1 Division of Health Sciences, Idaho State University. Idaho, EE.UU.a Médico maestra en Ciencias de la Salud Recibido: 21-06-12; Aprobado: 25-07-12

Determinantes del sobrepeso y la obesidad en niños en edad escolaren perúDETERMINING FACTORS OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN CHILDREN AT SCHOOL AGE IN PERU Monica L. Mispireta1,a

RESUMEN

La obesidad en escolares es un problema que se encuentra en incremento en el Perú. Está concentrado en las zonas urbanas, principalmente en Lima donde uno de cada tres niños tiene exceso de peso. Un estudio inicial en 80 colegios de Lima mostró que más importante sería la falta de actividad física que el volumen de la ingesta para explicar el sobrepeso y la obesidad en escolares. Se requieren estudios más detallados al respecto. A pesar de la limitada información disponible de sus determinantes, es necesario implementar medidas culturalmente apropiadas para combatirla como parte de las políticas nutricionales actuales, y así prevenir que el problema continúe incrementándose y que la sostenibilidad del sistema de salud no se vea afectada.

Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Niño; Estado nutricional; Actividad física (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Obesity in children at school age is an increasing problem in Peru. It concentrates in urban areas, mainly in Lima where one out of three children is overweight. An initial study in 80 schools in Lima showed that the lack of physical activity would have a greater impact on overweight and obesity in school children than the amount of food intake. More detailed studies are required. In spite of the limited information available regarding its determining factors, it is necessary to implement culturally-sensitive measures to fight this problem as part of the current nutritional policies, and prevent the problem from spreading, making sure the sustainability of the health system is not affected.

Key words: Obesity; Overweight; Child; Nutritional status; Motor activity (source: MeSH NLM).

ambiente al que están expuestos se va ampliando y se vuelve más complejo y menos controlado. Las percepciones y decisiones nutricionales, así como de actividad física son afectadas por el ambiente y en los niños en edad escolar están determinadas principalmente por las opciones disponibles en el hogar, la comunidad y la escuela (3). La complejidad de la interrelación de estos factores resulta desafiante al momento de desarrollar e implementar programas enfocados a tratar y prevenir la obesidad en este grupo poblacional.

En Perú, la mayoría de información nutricional recolectada de manera sistemática proviene de las encuestas demográficas y de salud familiar (ENDES) y de las encuestas del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) (4), que se concentran en los mismos grupos poblacionales que las ENDES. La

INTRODUCCIÓN

No existe duda que la obesidad es un problema de salud pública a nivel global, y que se encuentra en incremento en muchos países en desarrollo. A nivel mundial, existen muchos estudios que han cuantificado el problema en la población adulta; sin embargo, para la población infantil, incluyendo escolares, la información es limitada (1). Además, en niños existe el problema de falta de concordancia en la definición de sobrepeso y obesidad, lo que hace problemático el estudio de tendencias y su comparación entre poblaciones (2).

Dentro de la población infantil, un subgrupo con riesgo elevado de desarrollar obesidad son los niños en edad escolar. En los niños pequeños, el hogar es su principal ambiente físico y social. Con el paso de los años, el

Citar como: Mispireta ML. Determinantes del sobrepeso y la obesidad en niños en edad escolar en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):361-5.


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cantidad de información disponible sobre la prevalencia y determinantes de obesidad en niños en edad escolar en Perú es muy limitada; por lo tanto, no se conoce con exactitud la extensión del problema, ni las tendencias y factores asociados a este. Entre los años 1998 y 2001, como parte del MONIN, se recolectó información nutricional de niños en edad escolar (de cinco a catorce años de edad); de quienes residían con menores de cinco años, y de mujeres en edad fértil (5). Los niños fueron clasificados con riesgo de sobrepeso si se encontraban en el percentil 85-94 del Índice de Masa Corporal (IMC), y con sobrepeso si se hallaban en el percentil 95 o más, usando como referencia las curvas de crecimiento recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolladas por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (National Center for Health Statistics – NCHS) (6). A nivel nacional, se encontró un incremento de 0,7% en la prevalencia de riesgo de sobrepeso entre 1998 (9,9%) y 2001 (10,6%), y un incremento de 1,2% en la prevalencia de sobrepeso (3,2% en 1998 y 4,4% en 2001). Al evaluar tendencias de acuerdo a región, no se encontró un incremento significativo en la prevalencia de riesgo de sobrepeso o sobrepeso en la mayoría de regiones; sin embargo, la prevalencia de sobrepeso en Lima Metropolitana se incrementó a más del doble en el periodo de estudio (de 5,6% en 1998 a 12,2% en 2001). A pesar de que el proceso de selección no produce una muestra representativa de la población en edad escolar de Perú, debido a que la metodología de selección fue la misma para los MONIN 1998-2001, y la definición de riesgo de sobrepeso y sobrepeso son consistentes en sus informes, resulta adecuado hacer un análisis de tendencias usando estos datos. Lamentablemente, los datos no fueron presentados de acuerdo al área de residencia (urbano/rural), o al sexo.

En 2007, se realizó un estudio de prevalencia de sobrepeso y obesidad representativo de escolares entre 3.er a 6.o grados de primaria (7-14 años de edad) en Lima Metropolitana y Callao (7). En este estudio también se clasificó sobrepeso y obesidad empleando como referencia las curvas de crecimiento recomendadas por la OMS (6), y se encontró una prevalencia de 20,6% de sobrepeso y 15,5% de obesidad. La prevalencia de sobrepeso y obesidad fue mayor en las escuelas privadas que en las estatales (obesidad: 23,3% frente a 18,3%, sobrepeso: 21,6% frente a 10,3%), no hubo diferencias en la prevalencia de sobrepeso de acuerdo a sexo, aunque sí para obesidad, pues fue mayor en hombres (19% en hombres y 12% en mujeres). Los datos más recientes de prevalencia de obesidad en niños en edad escolar en Perú corresponden a los de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) de 2008 (8); la muestra incluida es representativa de los hogares de Perú. En este estudio se definió sobrepeso usando también como

referencia las curvas de crecimiento recomendadas por la OMS; sin embargo, no se menciona el punto de corte usado para definir sobrepeso; en el grupo de niños de 5-9 años de edad se encontró una prevalencia de sobrepeso de 7,8% a nivel nacional, la cual fue mayor en los residentes de área urbana (11,4%) que en los de área rural (2,7%). Adicionalmente se encontró que la prevalencia de sobrepeso disminuye con decrecientes niveles de pobreza extrema (2,1% en pobres extremos, 5,4% en pobres no extremos, y 11,8% en no pobres).

A pesar de la escasa información disponible de obesidad en los niños en edad escolar, y la falta de consistencia en su definición, existe evidencia razonable para concluir que obesidad en escolares es un problema que se encuentra en incremento en el Perú, y que está concentrado en las zonas urbanas, principalmente en Lima. Estos resultados son consistentes con la información disponible en niños menores de cinco años y mujeres en edad fértil, los cuales también muestran mayores incrementos en la prevalencia de sobrepeso y obesidad concentrados en zonas urbanas, principalmente en Lima (9). Dado que Lima contiene aproximadamente la cuarta parte de la población de Perú, resulta necesario cuantificar mejor la extensión del problema en este grupo poblacional y mejorar nuestro nivel de entendimiento de sus determinantes para implementar medidas culturalmente apropiadas dirigidas a reducir y prevenir el problema de la obesidad infantil.

DETERMINANTES DE OBESIDAD EN NIÑOS EN EDAD ESCOLAR EN PERÚ

Perú, al igual que muchos países en desarrollo, está sobrellevando cambios en los patrones de alimentación y actividad física que se ven asociados con un incremento en sobrepeso y obesidad en la población (9). Si bien un balance calórico positivo es el principal determinante de la ganancia excesiva de peso, existen factores socioeconómicos, ambientales y culturales que también son importantes para el desarrollo de sobrepeso y obesidad.

Al igual que los datos de prevalencia y tendencias de obesidad en niños en edad escolar en Perú, la información disponible de sus determinantes es limitada. En el mismo estudio realizado en escolares de 3.er a 6.o de primaria en 2007, se comparó ingesta y actividad física en una submuestra aleatoria de niños con obesidad (percentil IMC > 95) y otra, con peso adecuado (IMC entre percentil 18 y 85) (7). En este estudio se encontró que en promedio los niños con obesidad ingerían 200 kilocalorías (kcal) menos (p=0,03) y gastaban 225 kcal más de actividad física (p=0,02) por día, al compararlos con los niños de

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):361-65. Obesidad en escolares

peso adecuado. Sin embargo, al tomar en cuenta el peso del niño, los niños de peso adecuado gastaron en promedio 67% más calorías de actividad física por kilo de peso que los niños con obesidad. Dato importante fue que independientemente del peso del niño, menos del 1% de los niños cumplió con las recomendaciones de actividad física para su edad. En promedio, las niñas realizaron menos actividad física que los niños, y los niños que acuden a escuelas privadas realizaron menos actividad física que los que acuden a escuelas estatales.

Si bien estos resultados dan información importante sobre la falta de actividad física como posible determinante del problema de obesidad en escolares peruanos, resulta crítico estudiarlo en mayor detalle usando una perspectiva sociocultural. Entre otros, debería explorarse las oportunidades para realizar actividad física en la escuela, como parte del receso o del curso de Educación Física. En general, en las escuelas estatales es común la falta de espacios recreacionales, así como la carencia de artículos deportivos para realizar actividades estructuradas. Los alimentos en dichas escuelas provienen de programas nacionales como Desayunos Escolares o son adquiridos en la cafetería escolar, que en general no contienen vegetales o frutas. También, es importante estudiar el contenido de los alimentos consumidos por los niños en bodegas o vendedores ambulantes en su camino de la escuela al hogar. Con frecuencia estos alimentos son altamente calóricos y pobremente nutricionales por consistir principalmente en productos basados en hidratos de carbono azucarados. Por último, es importante entender en mayor detalle la percepción que tienen los niños de su peso corporal y la percepción que tienen sus padres del mismo; y su asociación con bienestar, salud y enfermedad. Asociaciones de sobrepeso con salud, o falta de preocupación de los padres acerca del exceso de peso en sus hijos, se han identificado como potenciales barreras al momento de implementar programas nutricionales enfocados en prevenir obesidad en niños (10).

LECCIONES APRENDIDAS DE INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA OBESIDAD INFANTIL EN ESCOLARES EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS

A pesar de la escasa información (y sus limitaciones metodológicas), sobre la obesidad en escolares en Perú, resulta claro que es un problema que se encuentra en incremento mayormente en las zonas urbanas, y principalmente en Lima. La falta de programas

específicos para combatir este problema nos indica que no está recibiendo la atención requerida. La obesidad está asociada con un alto costo económico y de capital humano por su impacto psicosocial así como en morbilidad y mortalidad. Resulta imperativo que se incluyan medidas para prevenir y tratar la obesidad infantil como parte de las políticas nutricionales actuales para evitar que el problema continúe incrementándose y que la sostenibilidad del sistema de salud se vea afectada.

Numerosas intervenciones han sido implementadas en diferentes niveles, incluyendo múltiples componentes, principalmente en países desarrollados (11). Si bien suponemos que los determinantes de obesidad en países desarrollados son diferentes a los de los países en desarrollo, debemos aprender y tomar en cuenta las intervenciones que han resultado exitosas en otros contextos al momento de diseñar e implementar las nuestras. La mayoría de programas para combatir la obesidad en niños en edad escolar se encuentra a nivel de escuela (11). Las escuelas resultan un lugar intuitivo para la implementación de las intervenciones porque pueden llegar a un grupo poblacional grande en un ambiente controlado, son idóneas para incluir múltiples componentes incluyendo actividad física y alimentación y, sobre todo, porque tienen potencial para ser sostenibles a largo plazo si logran institucionalizarse formalmente. La mayoría de los programas escolares tienen entre sus componentes a la educación en nutrición y el incremento en la actividad física. Con menor frecuencia se incluye modificación de la infraestructura como parte de la intervención. La gran mayoría de intervenciones en la escuela han mostrado una mejora modesta en composición corporal y aptitud física, principalmente en las que lograron un incremento en la actividad física en los niños (12-14). Adicionalmente, la mayoría de estas intervenciones han tenido un impacto positivo en el comportamiento y educación nutricional. La mayoría de las intervenciones disponibles en la literatura tienen un período de seguimiento corto (menor de un año) por lo que no se conoce con exactitud su impacto y sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, los resultados positivos en su implementación, su proceso e impacto, son alentadores, por ello, se debe continuar con la intervención para generar evidencia de su efectividad a largo plazo. Más aun, los pocos estudios con período de seguimiento prolongado han demostrado mejora en composición corporal a corto y largo plazo; pero, de mayor importancia, fue el impacto positivo en presión arterial y lípidos séricos, más allá de tres años de implementado el programa (15-17).

Las intervenciones para combatir la obesidad en escolares, en el hogar y la comunidad, son limitadas. Sin embargo, existen programas escolares con componentes

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adicionales para el hogar o la comunidad. La evidencia sugiere que involucrar a la familia como parte de las intervenciones en la escuela puede tener un impacto positivo. Específicamente, se ha encontrado que incluir a la familia en diferentes actividades implementadas en la escuela logra reducir sustancialmente el tiempo de inactividad e incrementar la actividad física de los niños (14,18). Existe un número limitado de intervenciones en la escuela con un componente importante de comunidad. En general, se ha obtenido un impacto modesto en composición corporal (19). Intervenciones aisladas en la comunidad, enfocadas en incrementar opciones saludables de alimentos en bodegas, o mejorar la infraestructura disponible en la comunidad para realizar actividad física, no han tenido resultados muy alentadores (20); sin embargo, los resultados podrían mejorar si las intervenciones en la comunidad se desarrollan con participación de la población general en su implementación, o si se asocian a intervenciones escolares (21). Sin duda, este tipo de intervenciones necesitan una mayor exploración y constituyen una importante área de expansión dentro de las actividades para combatir la obesidad infantil.

CONCLUSIONES

La obesidad de niños en edad escolar en Perú es un problema creciente que tiene mayor prevalencia en las zonas urbanas, sobre todo en Lima. No existe solución

simple y única para disminuir la prevalencia de obesidad infantil. Sin embargo, consideramos que existen cambios pequeños y de bajo costo que se podrían implementar de manera relativamente rápida. En las escuelas es necesario reestructurar el currículo del curso de Educación Física para incrementar la calidad y duración de actividad física dentro de los periodos ya asignados. A su vez, es necesario promover actividades que impliquen incremento en la actividad física durante el receso o como parte de actividades extracurriculares, además de acondicionar las escuelas con áreas más adecuadas y artículos deportivos para incrementar la actividad física en los niños. Adicionalmente, es necesario educar a los niños y sus padres con el fin de mejorar su conocimiento nutricional, haciendo énfasis en lograr una combinación balanceada en los alimentos ofrecidos en el hogar y en las loncheras. También se debe incrementar las opciones saludables en los alimentos ofrecidos en los quioscos escolares, así como a través de los desayunos escolares; adicionalmente, mejorar la ubicación de los alimentos en los puntos de venta dentro de la escuela con el fin de hacer más visibles las opciones saludables. Si bien estas actividades deberían ser implementadas en las escuelas, con apoyo del Estado, es necesario involucrar a la sociedad civil para lograr su aceptación e integración en la comunidad.


Conflictos de interés: el autor declara no tener ningún conflicto de interés.

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Disponible en: http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/5/311/monitoreo-nacional-de-indicadores-nutricionales-monin/jer.311

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Correspondencia: Monica L MispiretaDirección: 921 South 8th Avenue, Stop 8002, Pocatello, Idaho 83209-8002, EE. UU.Teléfono: (208) 282 5601Correo electrónico: [email protected]

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):361-65. Obesidad en escolares

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de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública

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LAS TRANSICIONES SOCIALES Y LA EMERGENCIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO

Recientemente el tema de las enfermedades crónicas no transmisibles, entre las que se consideran a las enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso y obesidad, cáncer y enfermedades pulmonares crónicas ha alcanzado notoriedad mundial (1-2). Hasta hace poco las enfermedades crónicas no transmisibles que se observaban en países en desarrollo solían llamárseles

“enfermedades de países ricos”. Sin embargo, hoy se sabe que el 80% del total de muertes a nivel mundial por estas causas ocurren en países de ingresos medios y bajos (3). Este contexto genera enormes retos para la salud pública de muchos países (4), en donde las tareas y agenda vinculada con enfermedades infecciosas y de la infancia no ha concluido.

Nuestros países vienen atravesando por distintos procesos de transición, tanto a nivel de estructura y organización de nuestras sociedades así como en términos poblacionales. Entre estas transiciones, sobre todo aquellas más familiares a la salud pública y la

1 CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.2 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.3 Childhood Nutrition Research Centre, UCL Institute of Child Health. Londres, Reino Unido.4 Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.a Médico magíster y doctor en Epidemiología; b antropólogo doctor en Filosofía Recibido: 08-07-12; Aprobado: 08-08-12

Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a migración rural-urbana y enfermedades no transmisibles en PerúTRANSITIONS IN CONTEXT: FINDINGS RELATED TO RURAL-TO-URBAN MIGRATION AND CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES IN PERUJ. Jaime Miranda1,2,a, Jonathan C. K. Wells3,b, Liam Smeeth4,a

RESUMEN

El presente artículo busca describir, en contexto, los distintos procesos de cambio por el que transcurren, en la actualidad, nuestras sociedades y poblaciones a fin de comprender mejor la emergencia de las enfermedades crónicas no transmisibles en países de ingresos medios y bajos. Se describen aquellos factores relevantes para contextos específicos como el Perú, entre ellos migración interna, urbanización y los perfiles de adversidad en etapas tempranas de la vida, todos vinculados con enfermedades crónicas no transmisibles, incluyendo el sobrepeso y la obesidad. Se describe el modelo de “capacidad y carga”, el cual considera al riesgo de adquirir una enfermedad crónica no transmisible en la etapa adulta como una función de dos rasgos genéticos: capacidad metabólica y carga metabólica. Se presenta también la contribución de la migración rural-urbana a esta problemática en nuestro medio. Finalmente, se mencionan los retos pendientes en este tema para la salud pública del Perú.

Palabras clave: Enfermedad crónica; Transición de la salud; Transición nutricional; Sobrepeso; Obesidad; Migra-ción; Migración interna, Países en Desarrollo (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

In order to better understand the emergence of chronic non-communicable diseases in low- and middle-income countries this article seeks to present, in context, different transitional processes which societies and populations are currently undergoing. Relevant factors for specific contexts such as Peru are described, including internal migration, urbanization and profiles of adversity in early life, all of them linked to chronic non-communicable diseases, including obesity and overweight. The capacity-load model, which considers chronic disease risk in adulthood as a function of two generic traits, metabolic capacity and metabolic load, is described. The contribution of rural-to-urban migration to this problem is also presented. Finally, these topics are framed within pending challenges for public health in Peru.

Key words: Chronic disease; Health transition; Nutritional transition; Overweight; Obesity; Migration; Internal migra-tion; Developing countries (source: MeSH NLM).

Citar como: Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transiciones en contexto: hallazgos vinculados con la migración rural-urbana en enfermedades no transmisibles en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):366-72.

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epidemiología, se encuentran la transición nutricional (5) y la transición epidemiológica (6). Ambos procesos tratan de conceptos distintos, el primero, vinculado con la variación en las fuentes de nutrición o alimentación. El segundo, la transición epidemiológica, tiene que ver con la variación en el perfil de causas de muerte de poblaciones, tradicionalmente de una predominancia de muertes por causas infecciosas a un perfil de muertes vinculadas con enfermedades crónicas no transmisibles (7). A pesar de ello, estos conceptos muchas veces se utilizan, erróneamente, como términos intercambiables entre sí. Sin embargo, el mensaje más importante es que el Perú viene cambiando en su perfil de mortalidad poblacional. Parte de este cambio está vinculado con un cambio en los perfiles de factores de riesgo y enfermedades que conllevan a estas muertes (8).

FACTORES CONTEXTUALES VINCULADOS CON ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES DE RELEVANCIA PARA EL PERÚ

Los datos para el Perú demuestran una prevalencia con-siderable de enfermedades crónicas, sobre todo para indicadores de obesidad (9-10). La emergencia de las en-fermedades crónicas no transmisibles es multifactorial (3)

y su impacto, por lo mismo, afecta distintas esferas más allá de la salud pública. Es por ello que las soluciones necesarias requerirán la actuación coordinada de mu-chos sectores. Sobre todo, lidiar con estas enfermeda-des no implica únicamente tratar a adultos con enferme-dad sino, por el contrario, involucra todo el espectro de la vida en donde la prevención debe iniciarse temprano, desde la gestación e infancia. Comprender cómo estos factores interactúan en nuestros contextos proveerá de nuevas herramientas para afrontar este problema.

MIGRACIÓN INTERNA

La población de migrantes – referida a aquellos con historias de migración a nivel internacional, es decir movimientos de personas de un país a otro – es considerable y se calcula que constituirían el quinto país más poblado a nivel mundial (11). La migración y urbanización, en particular en las últimas décadas, no es un proceso ajeno al Perú. Buena parte del perfil migratorio de nuestro país tiene que ver con una migración rural-urbana, influenciada no solamente por procesos socioeconómicos sino también, en particular en las últimas décadas, por un contexto de violencia política. A pesar de ello, este proceso no sigue necesariamente un patrón homogéneo en todo el país, es decir, la migración rural-urbana se da en diferente magnitud y escala temporal en distintos escenarios.

Si bien predomina un proceso migratorio hacia Lima, la capital, este no se constituye como el único patrón migratorio. Ocurren, además, y en paralelo, otros procesos migratorios hacia zonas de menor densidad poblacional dentro del país. Estos distintos procesos, sumados a perfiles preexistentes de enfermedad que varían según la geografía del Perú, generan diversos y complejos escenarios de interacción entre sujeto – en este caso migrante – y el entorno que lo alberga.

El impacto de la migración, tanto la migración interna como la migración internacional, en variables resultado de salud, ha sido explorado de manera sistemática (12). Lamentablemente los hallazgos no son concluyentes (12), explicado en parte por la ausencia de una definición estándar de migración, donde una definición muy res-trictiva trae consigo un sesgo de selección – de los mi-grantes – que pueden influenciar el diseño de un buen estudio (13-17).

Aparte de la revisión de McKay et al. (12), existe un tra-bajo reciente de Hernández et al. (18) más focalizado en migración rural-urbana en países en desarrollo y su im-pacto en factores de riesgo para enfermedad cardiovas-cular. Este trabajo tuvo como objetivo evaluar el perfil de patrones de factores de riesgo en grupos de migrantes y al menos un grupo no migrante como control, sea este último rural o urbano (18). En esta revisión se destaca, además de una alta heterogeneidad entre estudios, pa-trones de gradientes de factores de riesgo, usualmente en aumento de grupos rurales a migrantes a urbanos, para algunos pero no todos los factores de riesgo estu-diados (18).

URBANIZACIÓN

Latinoamérica, en general y al igual que la mayoría de países en desarrollo, viene siendo testigo de distintos procesos asociados con el crecimiento de las zonas ur-banas, de manera no planificada, trayendo consigo los retos de la urbanización, sobre todo para los urbanos pobres. La urbanización impacta a nivel individual dado que conlleva a cambios en infraestructura – menos mo-vilidad vinculada con el transporte público y en las activi-dades diarias y, en general, mayor sedentarismo – junto con los cambios de hábitos nutricionales, la cual ha sido vinculada con las epidemias de obesidad (19). En gene-ral, dentro de cada país ocurre también una transición de la epidemia de obesidad, es decir, inicialmente se focalizan en grupos de mayor estrato socioeconómi-co y posteriormente suele concentrarse en estratos más pobres. En el Perú, esta transición de la obesi-dad de acuerdo con estratos socioeconómicos aún no se ha dado por completo, según lo demuestra un estudio reciente (20).

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Migración rural-urbana

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¿UN PERFIL DE ADVERSIDAD EN LA INFANCIA SE TRADUCE EN ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES EN LA ETAPA ADULTA?

Un elemento adicional que es necesario tener en cuenta para comprender la complejidad de las enfermedades no transmisibles en contextos como el Perú, está dado por las trayectorias de vida de los que hoy son y los que mañana serán nuestros adultos.

La mayor parte de nuestra población adulta actual, en términos globales, son aquellos sobrevivientes a un es-cenario de adversidad en la infancia, marcado por tasas altas de mortalidad infantil y de enfermedades infeccio-sas. Esta historia de vida tiene un impacto no solo en indicadores de salud sino también en indicadores de ca-pital humano (21). Por un lado, se observa un incremento en las tasas de sobrepeso y obesidad en población in-fantil en países en desarrollo (22). Por otro lado, conocida es la teoría de los orígenes fetales de la enfermedad en la edad adulta (23), la cual indica que la adversidad du-rante el periodo fetal, expresado en bajo peso al nacer, se correlaciona con mortalidad por enfermedades car-diovasculares en la edad adulta. Estos estudios indican claramente la necesidad que los programas de salud pública incluyan estrategias de prevención de obesidad desde la infancia (24).

Un elemento adicional, relevante para nuestro contex-to, proviene de la fisiología e involucra el concepto de plasticidad, es decir, la capacidad de nuestros tejidos de adaptarse al entorno, sobre todo en los niños (25). Un ejemplo aplicado de esta teoría es la asociación de los eventos de deshidratación severa – usualmente produ-cidas por episodios repetidos de diarrea, observables en países en desarrollo – con perfiles de presión arterial elevadas en la adolescencia (26), y quizás en la etapa adulta. Esta teoría propone que la exposición continua a un entorno adverso, en este caso deshidratación, activa-ría en el individuo la necesidad de “aprender” a progra-mar un estado de retención de sodio que, en la práctica, es el tratamiento para diarrea con deshidratación. Este “aprendizaje” y adaptación hacia un estatus que favore-ce la retención de sodio quedaría “grabado” en el sujeto de manera que, cuando adulto, dicho perfil se traduciría en niveles altos de presión arterial y, por consiguiente, hipertensión arterial (26). Esta teoría ha sido explorada en nuestro medio (27), utilizando el número de episodios de diarrea y hospitalizaciones como posible indicador de deshidratación severa, encontrándose una tendencia hacia respaldar lo propuesto. Sin embargo, las mismas observaciones no han sido necesariamente replicadas en su totalidad en otros contextos.

INTEGRANDO EXPERIENCIAS TEMPRANAS DE VIDA Y ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES: EL MODELO DE “CAPACIDAD Y CARGA”

Para integrar las contribuciones de la experiencia tem-prana de vida y el estilo de vida en etapa adulta conjun-tamente con el riesgo de adquisición de enfermedades crónicas no transmisibles, nos referiremos a un modelo conceptual conocido como el modelo de “capacidad y carga” (28). Este modelo fue informado por la hipótesis del fenotipo ahorrador (29), que propone que los infantes con bajo peso al nacer tendrán una tolerancia reducida a dietas copiosas más tarde en la vida. El modelo de “capacidad y carga” considera al riesgo de adquirir una enfermedad crónica no transmisible en la etapa adulta como una función de dos rasgos genéticos – capacidad metabólica, que se refiere a los componentes del feno-tipo de órganos que confieren una capacidad homeos-tática y que dependen fuertemente del crecimiento fetal, y la carga metabólica, que se refiere a los factores que retan la homeostasis, como la diabetes, estilo de vida sedentario y una dieta alta en grasas o alta en azúca-res e hidratos de carbono de fácil absorción. Los proce-sos de migración influyen en ello: cuando los migrantes rural-urbanos son comparados con sus contrapartes rurales, podemos asumir que la capacidad metabólica es similar pero su carga metabólica es distinta. Por otro lado, cuando los migrantes rural-urbanos son compa-rados con sus contrapartes urbanas, podemos asumir lo opuesto, que la carga metabólica es similar pero la capacidad metabólica es distinta. Esta perspectiva ayu-da a integrar información valiosa de distintas partes o etapas del curso de la vida. Los procesos de migración exponen a los migrantes a cambios en estos contextos en una forma rápida y precipitada en el tiempo, constitu-yéndose un grupo de particular vulnerabilidad.

A manera de ejemplo de estas interacciones, tomemos la variable edad al momento de inicio de la migración desde un entorno completamente rural hacia un entorno completamente urbano. Si siguiéramos a esa población migrante en el tiempo, comparando a los migrantes con sus contrapartes no migrantes rurales que fueron simila-res a ellos al inicio, nos permitiría examinar la emergen-cia en el tiempo de carga y su efecto en el riesgo de en-fermedad. Dado que los individuos migrantes y urbanos resultan expuestos a una carga metabólica similar, esto podría terminar reflejándose en distintos patrones de incidencia o prevalencia de enfermedad si las poblacio-nes difieren en su capacidad metabólica. Por ejemplo, los migrantes podrían tener una tolerancia disminuida de su carga. Entonces, es posible predecir que, en un

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entorno urbano, los migrantes rurales-urbanos acumu-larían rápidamente una alta carga metabólica y, al prin-cipio, mostrarían una menor tasa de enfermedad clínica que la población urbana. Más adelante, los migrantes sobrepasarían las tasas de enfermedad observadas en pobladores urbanos, dada su capacidad metabólica re-ducida para tolerar la “carga” asociada a la vida urbana. Se requieren de más estudios para probar esta teoría en nuestro medio. Todos estos procesos se hacen más complejos aun si se incluyeran posibles diferencias ét-nicas, las cuales han sido pobremente estudiadas hasta el momento.

ESTUDIOS SOBRE MIGRACIÓN RURAL-URBANA EN EL PERÚ

Los estudios con población migrante tienen como princi-pal limitación el sesgo de selección. En concreto, si se es-tudian grupos de migrantes, estos ¿a quién representan?, ¿cuál sería el denominador más apropiado? En nuestro país se llevó a cabo el PEru Rural to Urban MIGRANTs study (PERU MIGRANT) entre los años 2007 y 2008, con una muestra total de 989 participantes (30). Este estudio tuvo como ventaja el contar con tres grupos de pobla-ción, para disminuir el riesgo de sesgo de selección de este tipo de estudios. Primero, una población rural natural de y residente en Ayacucho; segundo, población migran-te nacida en una zona rural de Ayacucho y actualmente residente en una zona urbana (San Juan de Miraflores, Lima); y tercero, población urbana, nacida en Lima y ac-tualmente residente en la misma zona urbana donde vivía el grupo de migrantes. Esta selección de población de estudio permitió medir variables tanto en el lugar desde donde migraron así como al que fueron. Dicha informa-ción fue comparada con la población estable, tanto rural como urbana. Además, otra fortaleza de su diseño fue que los motivos de migración no fueron únicamente so-cioeconómicos debido la convulsión sociopolítica vivida en Ayacucho en la década de 1980, existiendo una he-terogeneidad en las causales para la migración. Se do-cumentó el tiempo de exposición a cada entorno rural y urbano y en qué etapa de la vida ocurrió la migración.

El objetivo principal del estudio PERU MIGRANT fue conocer en qué medida, o magnitud, los perfiles de fac-tores de riesgo tradicionales para enfermedades cardio-vasculares diferían entre los grupos migrantes (n=589) y sus contrapartes no migrantes, tanto rurales (n=201) como urbanos (n=199). Los hallazgos principales han sido previamente reportados (31).

Los factores de riesgo evaluados fueron consumo de tabaco, actividad física, sobrepeso y obesidad, presión arterial además de marcadores metabólicos, lipídicos y de

inflamación. En términos generales, este estudio encontró una baja prevalencia de factores de riesgo en zona rural – 76% no tenían ningún factor de riesgo, mientras que aproximadamente 40% de los participantes urbanos presentaban dos o más factores de riesgo (31). Notoriamente, los patrones de inactividad física fueron muy bajos en zona rural y moderados a altos en zona urbana (32).

La prevalencia de diabetes fue 0,8% en zona rural, y tuvo un patrón de incremento en gradiente, 3% en mi-grantes y 6% en población urbana. Los estimados co-rrespondientes en cada grupo para obesidad, también en un patrón de gradiente, fueron 3, 20, y 33%.

La hipertensión arterial, por el contrario, no difería entre grupos rural y migrante, alrededor del 11 al 15%, mien-tras que era el doble, casi 30%, en la población urbana. El síndrome metabólico alcanzaba 12, 32 y 43% en los grupos rural, migrante y urbano (31). Estas diferencias, en hipertensión y síndrome metabólico, fueron notorias también según sexo en el grupo de migrantes (33).

Los niveles de colesterol total, colesterol LDL (low-density lipoprotein), proteína C-reactiva, fibrinógeno, insulina y resistencia a la insulina (medida a través del indicador HOMA, Homeostasis Model Assessment) fueron similares en migrantes y población urbana, pero ambos grupos mostraron valores sustancialmente más elevados que en el grupo rural (31).

Estos hallazgos indican que, en comparación con el gru-po rural, los migrantes no muestran diferencias en el ries-go al momento del estudio de tener hipertensión arterial (que podría aparecer más tarde) mas sí para desórdenes metabólicos como diabetes y síndrome metabólico. En tal sentido, separando eventos como aparición de carga me-tabólica y aparición de enfermedad en estos grupos, nos estaría indicando que el control glicémico es más sensible a los cambios de medio ambiente en relativamente más corto tiempo, explicando así el por qué de las diferencias observadas para presión arterial y glicemia.

El impacto primario de la carga metabólica – aquellos factores que retan la homeostasis, como la diabetes, es-tilo de vida sedentario y una dieta alta en grasas o alta en azúcares – sería en el riesgo de enfermedad en los mismos migrantes. Trabajos recientes ilustran la trans-misión intergeneracional del riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles. Varios estudios han mostrado que madres con una talla más corta tienen un riesgo elevado para diabetes gestacional (34-36), el que podría incrementar el riesgo de diabetes de sus futuros des-cendientes (37). Dado que la talla es un elemento insensi-ble al cambio a través de nutrición luego de la infancia y adolescencia, los migrantes podrían mantener una talla

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más corta que los individuos urbanos. Pensando a futu-ro, dada la talla corta actual, el impacto de la obesidad podría ser mucho mayor y con mayores consecuencias para los descendientes de migrantes comparados con urbanos.

Otro tema explorado, relevante únicamente para el gru-po de migrantes, es el tema de aculturación (38). Esto es, ¿en qué medida este grupo logra adoptar e insertarse so-cialmente con el entorno urbano? Esto fue explorado con distintos indicadores vinculados a predisposición, familia-ridad y uso cotidiano del lenguaje – sea este quechua y castellano – y su asociación con obesidad. Resultados interesantes sugieren que pueden existir mecanismos de llegada, mejor dicho, mecanismos positivos para propo-ner estrategias de prevención de obesidad si se respetan las preferencias de comunicación – un indicador de acul-turación del migrante (38). El estudio PERU MIGRANT ha permitido que el Perú contribuya al conocimiento mundial en un tema global como lo es la migración. Es muy impor-tante que se hagan más estudios similares para cubrir los diferentes grupos étnicos y culturales involucrados con los distintos procesos de migración.

REFLEXIONES FINALES

El presente artículo presenta en varias esferas, a nivel in-dividual, poblacional, social y global, el contexto complejo en el que las enfermedades crónicas no transmisibles se desarrollan en países de ingresos bajos y medios. Este surgimiento no es estático, y sus repercusiones son dis-tintas según el entorno en el que se enmarcan. Esto es particularmente relevante para países como el Perú, con su diversidad de medioambientes y entornos geográficos, desarrollo social y trayectoria de vida de sus pobladores.

Dadas las interacciones complejas a lo largo de la vida y evidenciadas en este trabajo, queda como un reto importante – y como oportunidad – el englobar las acciones frente a las enfermedades crónicas no transmisibles como un elemento complejo e intersectorial. Es de importancia para todo país en transición epidemiológica atender y abordar las dos agendas: por un lado la pendiente de enfermedades infecciosas y desnutrición infantil y, al mismo tiempo, ver cómo evitar que la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles se incremente en forma descontrolada. Un reto mayor es cómo evitar el que un proceso de mayor y creciente urbanización, acompañado de un incremento en el poder adquisitivo, no termine empujando a la población a los problemas de salud descritos en este trabajo. Esto requerirá de programas con metas, estrategias e indicadores de largo plazo. Para ello, la necesidad de disponibilidad de información local se hace una prioridad (8, 39). Con el fin de poder atacar

y conocer realmente las distintas interacciones entre individuo y entorno, sus desenlaces en salud y mortalidad, la transmisión intergeneracional de estas condiciones, es necesaria una apuesta por generación de datos sólidos, con adecuada caracterización de patrones que nos permitan dar respuestas a observaciones locales y no importar intervenciones basadas en otras realidades y culturas (40). Quedan muchas preguntas pendientes por responder, sobre todo una marcada necesidad de tener indicadores locales sobre enfermedades crónicas no transmisibles más acorde con nuestra realidad, muy diversa en nuestro país.

Ni la migración ni la adopción de estilos de vida urbanos son necesariamente un comportamiento voluntario en Perú. Contrariamente, estas son muchas veces las con-secuencias de, por un lado, escapar a la violencia y, por otro, de estar expuestos al poder de las estructuras de los mercados globales. Estas relaciones de poder son, en sí mismas, determinantes importantes del riesgo de enfermedad y requieren mayor atención en el contexto de salud (41). En la actualidad, las políticas de salud pú-blica tienden a focalizar individuos que se consideran responsables de sus hábitos y comportamientos. En el caso de población migrante, tales políticas podrían ser irreales, requiriendo la reevaluación de las medidas más óptimas para mejorar su salud.

Agradecimientos: a los participantes del estudio, personal de campo y equipo de trabajo que colaboraron activamente en la ejecución del estudio PERU MIGRANT, incluyendo a Juan Francisco Chiroque, Candice Romero, Lilia Cabrera y Gianmarco Márquez. A Robert H. Gilman y Héctor H. García por su invaluable apoyo en la planificación y ejecución del estudio. Claudio Lanata y Luis Huicho brindaron valiosos comentarios en una versión inicial del manuscrito.

Contribuciones de autoría: JJM participó en el diseño, ejecución, análisis y reporte del estudio PERU MIGRANT, y escribió la primera versión del manuscrito. JCKW complementó el artículo con aportes vinculados con biología evolutiva. LS participó en el diseño, ejecución y reporte del estudio PERU MIGRANT. LS y JJM obtuvieron el financiamiento para el estudio original. Todos los autores leyeron críticamente el manuscrito y aprobaron la versión final del mismo.

Fuentes de financiamiento: JJM fue financiado por Wellcome Trust (GR074833MA) para llevar a cabo el estudio PERU MIGRANT. JJM está afiliado a CRONICAS – Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el cual es financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute of Health (NIH), Department of Health and Human Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C. LS es financiado por un Senior Clinical Fellowship del Wellcome Trust.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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Correspondencia: J. Jaime MirandaDirección: CRONICAS - Centro de Excelen-cia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Av. Armendáriz 497, 2do Piso, Miraflores, Lima 18, PerúTeléfono: +511 241 6978 Correo electrónico: [email protected]

Miranda JJ et al.

www.scielosp.org




























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1 Department of Pediatrics, University of Maryland School of Medicine. Baltimore, EE. UU.2 Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.a Psicóloga doctora en Filosofía, b Nutricionista maestra en Filosofía Recibido: 24-07-12; Aprobado: 29-08-12

¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infanciaHOW TO FEED CHILDREN? HEALTHY EATING BEHAVIORS STARTING AT CHILDHOODMaureen M. Black1,a, Hilary M. Creed-Kanashiro2,b


Simposio

INTRODUCCIÓN

Las desviaciones en el crecimiento temprano, ya sea por el bajo peso y el retardo del crecimiento o por sobrepeso y obesidad, pueden minar la salud de los niños y, por ende, su bienestar. En muchas familias existen ambas condiciones, por lo que se plantean desafíos a las políticas y directrices nacionales de nutrición. Aunque el papel de la familia es bien conocido (1) muchas de las intervenciones nutricionales se centran casi exclusivamente en la dieta, con escasa atención a los

comportamientos de interacción entre los cuidadores y los niños, actividades que caracterizan a las primeras experiencias de alimentación. Los hábitos establecidos tempranamente en la vida suelen persistir con el paso del tiempo (2), esto hace a los primeros años de vida un tiempo ideal para ayudar a las familias a establecer hábitos saludables de alimentación y evitar tanto la desnutrición como el sobrepeso. Este artículo examina el desarrollo de conductas de alimentación temprana y propone estrategias para asegurar un crecimiento y desarrollo óptimos de los niños.

RESUMEN

Las intervenciones para prevenir la desnutrición o el exceso de peso en los niños se enfocan en la dieta, y dan poca atención a los comportamientos de las personas responsables de su cuidado. En sus primeros dos años los niños adoptan prácticas establecidas en su entorno y las conductas de sus cuidadores, los cuales constituyen patrones alimentarios que persistirán a lo largo de su vida. Así, los niños y sus cuidadores establecen una relación en que reconocen, interpretan y responden a las señales de comunicación verbal y no verbal. Alimentar al niño adoptando una conducta “responsiva” en la que los cuidadores proveen la dirección y estructura, y responden a los señales de hambre y saciedad de los niños, promueve la autorregulación y la responsabilidad de los niños para una ali-mentación sana. En este artículo, damos recomendaciones para incorporar la alimentación responsiva y modelar conductas alimentarias saludables en las intervenciones nutricionales.

Palabras clave: Nutrición Infantil; Conducta alimentaria; Alimentación; Desnutrición; Obesidad (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Interventions to prevent malnutrition or overweight in children focus on the diet, and give little attention to the beha-viors of their caretakers. In their first two years of life, children adopt practices that are embedded in their environ-ment and the behaviors of their caretakers, thus turning into nutrition patterns that will persist during their lifetimes. Therefore, children and caretakers establish a relationship in which they recognize, construe and respond to verbal and non verbal communication signs. Feeding a child by adopting a “responsive” behavior in which caretakers provide guidance and structure, and respond to children’s signs of hunger and satiety promotes self-regulation and children’s awareness of healthy nutrition. In this article, we give recommendations to include responsive nutrition and model healthy eating behaviors in nutritional interventions.

Key words: Infant nutrition; Feeding behavior; Feeding; Malnutrition; Obesity (source: MeSH NLM).

Citar como: Black MM, Creed-Kanashiro HM. ¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):373-8.

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Black MM et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):373-78.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN Y LA OBESIDAD: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Una inadecuada ganancia de peso puede comenzar antes del nacimiento, como retardo del crecimiento intrauterino, o después del nacimiento, dando lugar a retardo del crecimiento temprano en la vida (3). En algunos países, y en algunos lugares de la sierra rural del Perú, la desnutrición crónica es cercana al 45% en niños menores de 5 años de edad (4). Muchos niños con desnutrición crónica mantienen su baja estatura durante toda la vida (5) y están en riesgo de un pobre rendimiento escolar durante la niñez, y baja productividad en la edad adulta (6). Las recomendaciones para evitar la desnutrición se centran generalmente en asegurar que los niños reciban una alimentación complementaria rica en nutrientes (7).

La obesidad en niños se ha convertido en un problema global que aumenta el riesgo de los niños de sufrir problemas cardiovasculares, diabetes, el estigma, y problemas de salud mental. La ganancia de peso excesivo antes de los 5 años de edad a menudo se mantiene en la adolescencia (8,9), aumentando el riesgo de obesidad relacionada con las comorbilidades en el futuro. El empeoramiento de los indicadores de salud se atribuye parcialmente a los cambios en la dieta, evidenciada en el consumo de alimentos con alto contenido de azúcar y grasas, y bajo consumo de alimentos ricos en nutrientes, situación producida en los niños durante las últimas décadas (10), lo cual enfatiza la necesidad de intervenir de manera temprana en la vida. Las recomendaciones para la prevención de la obesidad incluyen el aumento del consumo de frutas y verduras; la reducción del consumo de energía (calorías) provenientes de azúcar y grasas saturadas; el aumento de la actividad física moderada y vigorosa, y la reducción del tiempo frente a la pantalla del televisor o de los videojuegos.

LAS NECESIDADESNUTRICIONALES Y LAS HABILIDADES DE DESARROLLO DE LOS BEBÉS

Las necesidades nutricionales de los infantes son altas para sostener su rápido crecimiento. Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida (11), la cual no solo satisface las necesidades nutricionales de los bebés, sino que también proporciona inmunidad, permite a los niños a regular su consumo y experimentar la alimentación temprana en el contexto de una relación que nutre su

desarrollo; adicionalmente, la lactancia se ha asociado con la reducción de la obesidad y otras enfermedades crónicas (11, 12).

El hambre y la saciedad de los niños son guiadas por los procesos internos de regulación e influenciadas por los cuidadores y el contexto de la alimentación (13). ¿Qué?, ¿cuándo? y ¿cómo? comen los niños, en gran medida son establecidos por un amplio rango de determinantes y procesos familiares que se extienden desde las creencias y patrones culturales sobre la comida para los niños; a la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos; al tiempo necesario para preparar y servir la comida; a las preferencias del gusto y contexto de los cuidadores y, finalmente, a las percepciones y preocupaciones con respecto al tamaño de los niños, su salud, preferencias, y destrezas de alimentación (14).

Aprender a comer requiere una compleja integración de habilidades en el proceso en lo cual los infantes aprenden a autorregular sus estados de hambre y saciedad en el “dar y recibir “ que caracteriza a las interacciones durante los momentos de comer con su cuidador. Aunque las destrezas de alimentarse continúan por un camino de desarrollo claro, hay grandes diferencias individuales en las habilidades y preferencias. El primer año de vida está marcado por un crecimiento rápido y altos requerimientos nutricionales. Como las habilidades orales, motoras y digestivas de los niños maduran, su dieta y comportamiento alimentario atraviesan por grandes transiciones. Ellos pasan de una dieta de leche materna o una dieta basada en leche artificial a los alimentos complementarios y, finalmente, a la dieta familiar. Al mismo tiempo, avanzan desde la dependencia de ser alimentado en una posición supina o semirreclinada a alimentarse en una posición sentada. A la edad de 12 meses, los niños pueden sentarse de forma independiente, masticar y pasar una gama de texturas así como alimentarse a sí mismos con alimentos que pueden recoger con los dedos, y participar en las comidas familiares (14). El impulso hacia la autonomía característica de los niños 1 a 2 años se evidencia en el deseo de los niños pequeños a tocar sus alimentos y comenzar a alimentarse por sí solos (14).

Durante el primer año, los niños y los cuidadores esta-blecen una relación en la que ambos reconocen e inter-pretan las señales de comunicación tanto verbal como no verbal. Este proceso recíproco constituye una base para la vinculación emocional o de apego entre niños y sus cuidadores que es esencial para el funcionamiento social saludable (15). El rompimiento de su comunicación, caracterizada por interacciones inconsistentes, no-res-ponsivas, pueden minar su relación, lo que lleva a una falta de confianza y seguridad, con el resultado de que

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la alimentación puede llegar a ser una ocasión para ba-tallas improductivas por la comida.

Evidencia de la Organización Mundial de la Salud ha demostrado consistencias globales en el crecimiento y desarrollo del niño (16). Expertos en nutrición y en desarrollo infantil han proporcionado directrices universales sobre qué y cómo alimentar a los lactantes y niños pequeños (7). La alimentación receptiva o interactiva se ha convertido en un principio ampliamente recomendado en el que los cuidadores proporcionan la dirección y la estructura (por ejemplo, elección de los alimentos) que los niños requieren para un crecimiento sano, junto con la capacidad de responder a las señales de hambre y saciedad de los niños que promueve la autorregulación y, eventualmente, la responsabilidad de los niños para una alimentación saludable (Tabla 1).

ESTILOS DE DAR DE COMERA LOS NIÑOS

La ingesta dietética de los niños está influenciada tanto por el clima emocional durante la alimentación (estilos de alimentación) como las prácticas o comportamientos específicos de alimentación. Los estilos de alimentación tienen sus raíces conceptuales en los estilos de crianza de los hijos (17,18), un paradigma basado en el afecto y las exigencias de la interacción cuidador-niño. En los estudios sobre estilos de crianza, la combinación de mucha afecto/alta exigencia, conocido como capacidad de responder, se considera que favorece el desarrollo de la capacidad de regulación de los niños. Estudios observacionales han demostrado que la crianza responsiva (definida como aquella que responde a las señales emitidas por el niño) se relaciona con el desarrollo cognitivo y socioemocional positivo en los niños pequeños (19); por otra parte, ensayos de intervención han demostrado que el mecanismo que

vincula la crianza responsiva y el desarrollo de los niños opera a través de las interacciones responsivas entre padres/madres e hijos (20).

La capacidad de responder se caracteriza por un clima emocional en el que las expectativas son claras y los niños experimentan niveles altos de afecto y aceptación por parte de sus cuidadores en respuesta a sus señales. En otras palabras, los cuidadores responden a los señales de los niños de una manera que es, a la vez, rápida y sensible (21), aunque no necesariamente consintiendo a las demandas específicas de los niños. El tono emocional positivo mantiene la interacción y permite a los cuidadores progresar con las orientaciones y lenguaje apropiados para su desarrollo. Los niños contribuyen a la interacción, ganando capacidades de regularse y de interacción que promueven el desarrollo positivo.

Los estilos de crianza han sido evaluados a través de reportes del cuidador y estudios observacionales. Aunque se cree que los estilos de crianza son relativamente constantes en el tiempo, existen pocos estudios longitudinales que abarquen múltiples áreas de desarrollo (22).

El concepto de estilos de crianza se ha aplicado a los estilos de alimentación (23,24). Las relaciones entre los estilos de alimentación y los hábitos alimentarios y el crecimiento han sido discrepantes; las relaciones más consistentes que se han visto son para los estilos de alimentación no responsivos (25,26). El estilo con control/presión/alimentación forzada se ha relacionado con la baja ingesta (27); la alimentación restrictiva relacionada con una ingesta excesiva (28), y la alimentación indulgente relacionada con un aumento en la ingesta y ganancia de peso (29). Pero, por el contrario, una intervención implementada a través de establecimientos de salud de MINSA en una comunidad de bajos ingresos de la zona periurbana en Trujillo, Perú, que por un lado promovía una práctica nutricional específica (por ejemplo, dar purés espesos, incluir un alimento especial: hígado, huevo, pescado) vinculado con un beneficio en los niños (por ejemplo, satisfacerlos y alimentarlos) más una estrategia de alimentación responsiva para una alimentación exitosa (por ejemplo, “Enseña a su hijo a comer con amor, paciencia y buen humor”) fue eficaz en la prevención de la desnutrición crónica (30).

LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN

Las prácticas de alimentación se refieren a los comportamientos específicos que caracterizan a las interacciones durante la alimentación (por ejemplo,

Tabla 1. Estilos de dar de comer a los niños.

CALIDEZ/APOYO/AFECTO

ALTO BAJO

EXIG

ENC

IA ALTO

ESTILO RESPONSIVO

Responde a • señalesNutre/Enseña• Estructura definida•

ESTILO CONTROLADOR

Controla/Presiona• Rígido• Restrictivo•

BAJO

ESTILO INDULGENTE

Acepta• Nutre/Educa• No estructurado•

ESTILO NO INVOLUCRADO

No involucrado• Insensible • No estructurado•

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número de bocados que se ofrecen, la reacción de los padres frente a la aceptación/rechazo del niño, etc.). Las recomendaciones y evaluaciones de las interacciones durante la alimentación a menudo se centran en las prácticas (por ejemplo: cuándo introducir utensilios; qué hacer cuando un niño se niega a comer, etc.). Ha habido relativamente pocos intentos de integrar las prácticas de alimentación con los estilos de alimentación (23) y una falta

de directrices claras para los programas de intervención en la promoción de conductas de alimentación saludable y crecimiento.

Los problemas de alimentación son relativamente comunes en los niños pequeños (25-35%), alcanzando a menudo un máximo a los 24 meses de edad cuando los niños están luchando por la autonomía y la

Tabla 2. Estrategias para una alimentación saludable: lo que el niño y sus padres pueden hacer y qué debe el niño aprender durante las comidas, según su edad.

Lo que puede hacerel niño Lo que pueden hacer los padres Lo que el niño está aprendiendo

Del nacimientohasta los seis meses

• Señalar hambre/sacie-dad a través de la voz, expresión facial y accio-nes

Responder a las señales:• Dar de comer al niño cuando está con hambre• Calmar el niño para que se pueda enfocar en comer• Agarrar/apoyar al niño y establecer contacto ojo a ojo• Parar de alimentarlo cuando señale que está lleno• Evitar dar de comer como respuesta a cada llanto – puede ser

que no llore por hambre

• Confiar que los padres van a satisfacer sus necesidades

• Que puede comunicarse• Que sus padres escuchan• Que él/ella es importante para sus padres• Comer con un horario predecible• Calmarse solo• Que la leche es para alimentarse, no para

calmarse

6 a 12 meses

• Sentarse • Comer con sus dedos

• Asegurar que el niño esté apoyado y en posición cómoda para usar sus manos

• Establecer horarios de comida de la familia y hacerlos una ruti-na

• Iniciar con alimentos semisólidos y darlos con una cuchara. Lue-go introducir alimentos más espesos y grumosos, luego peda-zos suaves.

• Ofrecer alimentos seguros que el niño pueda cogerlos con sus dedos para promover alimentarse por sí mismo

• Usar dos cucharitas, una para el niño y así aprenda a alimentar-se por sí mismo

• Apagar la TV. Usar el tiempo de las comidas para interrelacio-narse con el niño solamente.

• Alimentarse por sí mismo• Decidir cuánto comer• Experimentar sabores y texturas nuevos y

decidir sus favoritos• Enfocarse en comer únicamente en los tiem-

pos de la comida• Que comer es divertido y se siente bien

12 a 24 meses• Alimentarse por sí mismo• Comer diferente tipos de

alimentos • Empezar a usar tenedor,

cucharas etc. – son segu-ros para el niño.

• Ofrecer 2-3 comidas saludables al día• Ofrecer 2-3 entrecomidas (refrigerios) saludables al día• Ofrecer alimentos que lo puede recoger con sus dedos o cucha-

ra/tenedor, masticarlos y tragarlos fácilmente • Ofrecer utensilios apropiados para el niño y darle ayuda cuando lo

necesita.

• Probar nuevos alimentos • Hacer cosas por sí mismo• Pedir ayuda• Confiar que sus padres le van a ayudar

cuando lo necesita

• Usar acciones y palabras para comunicar pensa-mientos y sentimientos, incluyendo hambre y sa-ciedad

• Hacer las comidas un momento agradable para estar con su niño, estableciendo un diálogo y contacto afectivo

• Indicar y nombrar alimentos u objetos sobre la mesa• Hablar de cosas más allá de la comida, como actividades dia-

rias

• Nuevas palabras • Que pueda comunicarse efectivamente • Que sus padres le escucharán y respetarán • Que sus sentimientos son importantes

24 a 36 meses

• Seleccionar qué alimen-tos comer entre los que le ofrecen sus padres / cuidadores

• Preparar una comida familiar con 2-3 alternativas sanas, inclu-yendo algunos alimentos que al niño le gusta. Evitar preparar comidas separadas para el niño

• Ofrecer 2-3 entrecomidas saludables/día • Dar el ejemplo comiendo entrecomidas saludables delante del niño

• Seleccionar alimentos saludables• Que conozca su propio cuerpo para comer

cuando tiene hambre y parar cuando está lleno.

• Usar palabras para ex-presar sus pensamien-tos y sentimientos

• Hablar con el niño• Hacerle preguntas y escuchar las explicaciones del niño. • Usar palabras para ayudar al niño a describir ideas, sentimien-

tos, experiencias• Estimular el buen comportamiento

• Nuevas palabras• Que el tiempo de la comida es divertido• Que sus ideas son importantes • Comportarse bien al momento de comer.

• Ayudar durante las comi-das

• Ofrecer tareas sencillas como poner las servilletas o cucharas sobre la mesa, poner verduras ya cortadas en la ensalada.

• Que es un miembro importante de la familia• Que es muy capaz• Que se siente bien ayudando a otros.

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independencia (31). En su intento de hacer las cosas ellos mismos, muchos niños son descritos como “caprichosos”, insistiendo en una variedad limitada de alimentos (13). Aunque la mayoría de los problemas son autolimitados, aquellos que persisten pueden socavar el crecimiento y el desarrollo, y dar lugar a problemas de comportamiento o incluso psicopatologías (32).

Estrategias basadas en la familia pueden influir en las prácticas de alimentación de los niños y viceversa (33) (Tabla 2). El establecimiento de rutinas en torno a la hora de comer (por ejemplo, comer en el mismo lugar y al mismo tiempo); el asegurar que los niños estén sentados en una posición de apoyo y cómodo, sin distracciones (por ejemplo, la televisión), y modelar la conducta apropiada en la hora de comer (por ejemplo, opciones saludables que los niños puedan alimentarse por sí mismos), puede minimizar los problemas de alimentación. Los niños pequeños criados por cuidadores que modelan conductas alimentarias saludables, tales como una dieta rica en frutas y verduras - además de otros alimentos nutritivos como son los productos de origen animal - establecen patrones de conductas y preferencias alimentarias que incluyan frutas y verduras (34). En contraste, los niños

de madres que modelan hábitos alimenticios poco saludables (es decir, dietas altas en carbohidratos refinados y grasas saturadas) son propensos a desarrollar, en el futuro, dietas poco saludables por ellos mismos (35). Las intervenciones que promueven las prácticas de alimentación dentro de un contexto de un clima emocional apropiado para el desarrollo del niño donde se responde en forma rápida y con sensibilidad aumentan la probabilidad de una interacción responsiva. Es muy importante que los programas nutricionales incorporen los conceptos relacionados con las prácticas y estilos de alimentación, además de los contenidos nutricionales, donde la promoción de una alimentación responsiva, con las sugerencias incluidas en la Tabla 2, van a permitir una alimentación saludable y evitar la ocurrencia de la desnutrición y del sobrepeso y obesidad.

Fuentes de financiamiento: apoyo parcial de un grant del Eunice Shriver National Institute of Child Health and Human Development, R01HD56099.

Conflictos de interés: ambas autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.

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Correspondencia: Maureen M. BlackDirección: 727 W. Lombard Street, Room 161, Baltimore, MD 21201 EE.UU.Teléfono: (01) 410-706-2136 – Fax: 410-706-5090 Correo electrónico: [email protected]

Black MM et al.

Consulte la versión electrónica de laRevista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en

www.scopus.com










http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163638397900011






http://jn.nutrition.org/content/141/3/490.abstract?ijkey=d91ce99fbe894b8b61b57520595702b02b0ed395&keytype2=tf_ipsecsha










































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1 Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, EE. UU.2 Nestlé Nutrition. New Jersey, EE. UU.a Gastroenterólogo pediatra b Nutricionista Recibido: 25-06-12; Aprobado: 29-08-12

Factores alimentarios y dietéticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevención antes de los dos años de vidaFOOD AND DIET FACTORS ASSOCIATED TO CHILD OBESITY:RECOMMENDATIONS FOR PREVENTING IT IN CHILDREN UNDER TWO YEARS OF AGE José M. Saavedra1,2,a , Anne M. Dattilo2,b


Simposio

RESUMEN

Son varios los factores identificados que llevan a la obesidad, cuyo origen se da desde etapas muy tempranas de la vida. Aunque existen contribuyentes genéticos y disparidades socioeconómicas y raciales en la frecuencia de sobrepeso y obesidad, el problema es universal. El estado ponderal de los niños se ha asociado con múltiples factores dietéticos específicos y estos, a su vez, están asociados con específicas “prácticas de alimentación por parte de los padres” (PAPP). Los padres o cuidadores determinan patrones que se establecen muy temprano en la vida, y el peso antes de los dos años de vida predice ya el sobrepeso u obesidad futura. La falta de lactancia materna y la baja calidad de los alimentos, los patrones de consumo y las preferencias por alimentos en los primeros dos años de vida, son altamente dependientes de las PAPP y, por tanto, son también modificables. En este artículo vamos a examinar los factores dietéticos y las prácticas relacionadas con la dieta que han sido asociadas con la obesidad infantil, y que son potencialmente modificables, de forma que sirvan como guía potencial para metas de intervención, en la prevención de la obesidad infantil.

Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Niño; Infante; Alimentación; Nutrición infantil (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Several factors leading to obesity have been identified, which start at very early stages of life. Although there are genetic contributors and socioeconomic and racial disparities in the prevalence of overweight and obesity, the problem is universal. Children’s weight has been associated to multiple specific diet factors and these, in turn, are associated to specific “parent feeding practices” (PAPP, Spanish abbreviation). Parents or caretakers determine patterns that are set at an early stage in life, and the weight before the first two years of age already predicts future overweight and obesity. Absence of breastfeeding and low food quality, consumption patterns and food preferences in the first two years of life are highly associated to PAPP and can, therefore, be modified. In this article, we will examine the diet factors and the diet-related practices that have been associated to child obesity, and are potentially modifiable, so that they can be used as a potential guide for intervention goals in the prevention of child obesity.

Key words: Obesity; Overweight; Child; Child, Preschool; Feeding; Infant nutrition (source: MeSH NLM).

Citar como: Saavedra JM, Dattilo AM. Factores alimentarios y dietéticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevención antes de los dos años de vida. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):379-85.

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MAGNITUD, DISTRIBUCIÓN Y ENFOQUE DEL PROBLEMA

La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los niños ha aumentado dramáticamente en los últimos decenios. Aumentos en peso, talla, y en el índice de masa corporal (IMC), se observan en los niños y niñas de todo el mundo. Estimados de 34 países miembros de la Organización para la Cooperación Económica y Desarrollo (OCE) muestran que 21% de las niñas y el 23% de los niños tienen sobrepeso (1). Estas cifras han alcanzado proporciones epidémicas en varios países, con estimados de sobrepeso en el 45% de los varones en Grecia y casi el 30% de los niños en Chile, Nueva Zelanda, México, Italia y Estados Unidos (EE. UU.). Un estudio reciente en EE. UU. identifica que en una muestra grande de niños nacidos en el 2001, a los nueve meses de edad, aproximadamente un tercio ya tenían sobrepeso (> 85 percentil de IMC para edad) u obesidad (> 95 percentil) (2). La adiposidad infantil o el IMC incrementado, tan temprano como a las dos semanas de edad (3), y en los primeros 24 meses de edad (4,5), están asociados con un aumento significativo en el riesgo de sobrepeso durante la edad preescolar. Los niños que son obesos a los nueve o veinticuatro meses, tienen tres veces más probabilidad de mantener este sobrepeso a la edad de cuatro años, en comparación con niños no obesos durante los dos primeros años de vida. En contraste, niños con un peso normal a los nueve meses de vida, permanecen con un peso normal hasta los dos años, y tienen mayor probabilidad de mantenerse con peso normal (84,8%) que de desarrollar sobrepeso (8,9%), u obesidad (6,3%) a los cuatro años de vida (4). El estado ponderal del lactante predice el peso del niño más tarde, y los cambios en el IMC durante años preescolares se correlacionan fuertemente con el sobrepeso en adultos. Por tanto, el desarrollo ponderal en la infancia es un momento crítico y de gran potencial para la prevención.

El estado socioeconómico, a menudo, se encuentra asociado con la prevalencia de obesidad en países desarrollados, y tendencia a mayor obesidad en las clases socioeconómicas más bajas. Sin embargo, también se han observado inconsistencias en la dirección de esta asociación, dependiendo de raza, etnicidad, sexo, y desarrollo económico (6). En un estudio en el Perú, entre 2007-2010, con una muestra de 3669 niños menores de cinco años, se encontró una prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad del 6,9%. Los niños en Lima Metropolitana tuvieron la mayor prevalencia de exceso de peso (10,1%) en comparación con la prevalencia de solo 2,6% en niños en la selva (7).

La relación entre estado socioeconómico en los niños está menos estudiada que en los adultos; sin embargo, al menos tres estudios del Brasil muestran una mayor prevalencia de obesidad en niños de familias con mayores ingresos (8-10), llegando hasta el 34,4% en niños y niñas entre 2-6 años de edad, en una muestra de niños con escolaridad privada en Sao Paulo (10).

En una encuesta nacional de niños en edad escolar, también del Brasil en 2002-2003, los niños de los quintiles más altos de la distribución de ingresos tuvieron aproximadamente tres veces más probabilidades de tener sobrepeso u obesidad (19,2%) que en los quintiles más bajos (6,2%). Para las niñas, los quintiles más altos de ingresos incrementaron en dos veces la probabilidad de tener sobrepeso u obesidad (14,9%) que los de bajos quintiles (8,5%). En niños y niñas 10 a 14 años de edad el incremento de sobrepeso y la obesidad correlacionaron bien con el incremento de ingreso familiar (11).

Los datos disponibles son más limitados en cuanto a grupos raciales y étnicos en diferentes países. Sin embargo, datos de EE. UU. muestran que algunos subgrupos de niños experimentan una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad que otros. Por ejemplo, en 2002, niños de origen hispanoamericano mostraron la mayor tasa de sobrepeso y obesidad en comparación con niños de otros orígenes, a los nueve meses y dos años de vida (2). Estimados de prevalencia más recientes en los EE. UU. confirman que los niños hispanos y mexicano-estadounidenses tienen tasas de sobrepeso y obesidad desproporcionadamente altas en comparación con otros grupos. En 2007-2008, el 40% de niños mexicano-estadounidenses en edad escolar tenían sobrepeso, en comparación con un promedio nacional de 32% en todos los niños dentro de este grupo etario. De mayor preocupación es la prevalencia de obesidad en lactantes del mismo origen, que supera el 12% (12).

Las diferencias genéticas, raciales, étnicas y geográficas mencionadas anteriormente constituyen factores de riesgo de obesidad no modificables. Hay también factores asociados al estado ponderal y metabólico de la madre que influyen el crecimiento y programación metabólica in-útero; los cuales podrían ser parcialmente modificables.

Finalmente, hay claros factores ambientales, comerciales y culturales que influencian la dieta, la actividad y el ejercicio. Si bien estos son de gran importancia, tienen su mayor efecto en niños mayores y adultos en un momento para el cual ya se han establecido en gran medida los patrones de preferencias alimentarias y de consumo asociadas con la obesidad pediátrica, y estamos viendo los efectos de estos patrones en el

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Factores alimentarios y dietéticosRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):379-85.

incremento de los índices de obesidad en lactantes y en preescolares. Si hemos de prevenir el progreso de la epidemia, es crítico examinar nuestras posibilidades de prevención en la vida temprana.

En ese artículo resumimos los factores dietéticos potencialmente modificables en la infancia, que se han asociado específicamente con un ritmo acelerado de ganancia de peso para edad, peso para talla, IMC y otras medidas de adiposidad en la infancia (13). En particular, examinamos los factores dietéticos y las prácticas de alimentación por parte de los padres (PAPP), que han sido identificados como contribuyentes a la obesidad infantil.

FACTORES ALIMENTARIOS Y DIETÉTICOS ASOCIADOS AL SOBREPESO Y LA OBESIDAD INFANTIL

LACTANCIA MATERNA

Son varios los estudios de observación que concluyen que los lactantes alimentados con leche materna tienen menor riesgo de sobrepeso, en comparación con los lactantes alimentados con fórmulas infantiles. Aunque algunos resultados tempranos no mostraron consistencia en sus resultados, estudios más recientes concluyen con mayor certidumbre que la lactancia materna exclusiva, y la mayor duración de exclusividad, están inversamente asociadas con la tasa de ganancia de peso, peso corporal, adiposidad o riesgo de sobrepeso y obesidad en el niño y los niños de edad preescolar (14). A pesar de los beneficios salubres de la lactancia materna, las tasas de lactancia materna exclusiva continúan desalentadoramente bajas, llegando globalmente a solo 34,6% de los recién nacidos a los seis meses de edad (15).

Los mecanismos por los cuales la lactancia materna puede disminuir el riesgo de sobrepeso o obesidad son multifactoriales y no claramente dilucidados, pero es aparente que la composición de la leche materna determina la programación de procesos metabólicos en el lactante, e incluso modula el número y el tamaño de los adipocitos. El incremento de la ingesta de energía, proteínas, o ambos, asociados con la alimentación de fórmula infantil se ha propuesto como factor contribuyente al desarrollo de obesidad (16). Es igualmente posible que los lactantes amamantados desarrollen un estilo de alimentación que permite una mayor autorregulación de ingesta en comparación con la alimentación por biberón. Por ejemplo, en un estudio reciente, bebés alimentados exclusivamente con leche materna por biberón ganaron significativamente más peso que bebés

alimentados directamente de la mama (17). El mismo acto de alimentar con biberón puede afectar la percepción y la interpretación por parte de la madre de las señales de hambre y saciedad del lactante. En el niño amamantado, estas relaciones están muy bien reguladas y no interfieren significativamente con los mecanismos de oferta y demanda del amamantamiento.

La lactancia materna también se ha asociado con otras prácticas alimentarias deseables, que están relacionadas con un menor riesgo de sobrepeso, tal como la introducción más tardía de alimentos complementarios (después de los cinco o seis meses) y consumo menos frecuente de alimentos y bebidas azucaradas, y de alimentos altos en grasas antes del primer año de vida (18). Además, la lactancia materna proporciona al lactante una amplia gama de sabores derivados de los alimentos ingeridos por la madre, que a su vez pueden influir en la aceptación posterior y la preferencia de estos sabores en los alimentos de destete. Estas primeras experiencias con compuestos de sabor en la leche materna parecen modificar la aceptación posterior de alimentos por parte del lactante, potencialmente modulando sus preferencias alimentarias a largo plazo (19). Esto podría también explicar el hallazgo de que los bebés amamantados tienden a ser con menos frecuencia “comedores quisquillosos” y a estar más dispuestos a probar nuevos alimentos.

DIETA: CALIDAD Y CANTIDAD

Los datos más recientes y más completos sobre la calidad de la dieta de niños de 0 a 4 años de vida, se encuentran en el estudio Feeding Infants and Toddlers Study (FITS); la cual es una encuesta alimentaria transversal a más de 3000 niños, a nivel nacional en los EE. UU., llevada a cabo 2008 (20). Los resultados indican que la ingesta de energía promedio es mayor que los requerimientos estimados, en todas las edades estudiadas. Y este exceso empieza temprano. Los lactantes menores de seis meses de edad mostraron una ingesta energética 14% mayor que los requerimientos estimados para esa población (83 kcal/día de exceso).

El consumo de alimentos azucarados (postres) y bebidas tiene una correlación positiva con la incidencia de sobrepeso y obesidad en preescolares y niños mayores (21). Aquí también, el problema empieza temprano. En la encuesta FITS, se encontró que en un día tomado al azar el 45% de los lactantes entre 9-12 meses de edad, y dos tercios de lactantes a los 18 meses de vida consumían postres y bebidas azucaradas (22). Este nivel de consumo se mantiene constante y constituye el 12% de la ingesta energética total en los primeros tres años de vida (Figura 1).

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GrasasDulcesCarneJugoFrutasVegetalesCerealesLeche

El estudio FITS muestra que los patrones dietarios asociados con el sobrepeso surgen muy temprano y se mantienen. En otro día escogido al azar, se encontró que aproximadamente el 37% de niños de 6-9 meses de edad y el 28% de los niños de 9-15 meses de edad no consumieron ni una sola porción de verduras (22). En los niños que sí consumen verduras, la cantidad disminuyó de 84 g/día en lactantes de más de seis meses, a solo 64 g/día en niños de 12 a 24 meses, y permaneció en este nivel de ingesta hasta los cuatro años de edad. A partir de los 18 meses de edad y hasta los cuatro años, las frutas y verduras representaron solo el 7 y 5% del aporte energético total respectivamente. Después del año de vida, la papa blanca remplaza a la mayor parte de vegetales consumidos. Más aun, para los dos años de vida, 2/3 de la papa consumida por niños norteamericanos es en forma de papas fritas. Un hallazgo muy importante de este estudio es el hecho de que a pesar del incremento en ingesta energética total y del incremento en la variedad de alimentos entre los 18 meses y los cuatro años de vida, la “contribución energética relativa” de cada grupo de alimentos (lácteos, cereales, carnes, frutas, verduras, etc.) se mantiene sorprendentemente estable (Figura 1); y esta distribución es ya representativa de la distribución de ingesta de grupos alimentarios en adultos en EE. UU. Esto indica que los patrones de preferencia por grupo alimentario, se fijan muy tempranamente en la vida.

La ingesta energética relativa cambia rápidamente con la introducción de alimentos sólidos entre los 4 y los 18 meses de vida, volviéndose notablemente constante, hasta los cuatro años de edad. El patrón a los cuatro años es similar al de adultos en Norte América. Datos del estudio FITS – EE. UU. (Feeding Infants and Toddler Study, 2008) (23).

En resumen, análisis de estos y otros datos sugiere que los patrones dietéticos obesogénicos se establecen muy tempranamente, en los primeros dos años de vida y la calidad de la dieta empieza a declinar tan pronto el niño adopta la dieta adulta.

APRENDIZAJE DE SABORES Y PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

Los humanos nacen con preferencias innatas al sabor dulce y al salado. La parcialidad al dulce, presente en el neonato, es universalmente mayor en niños, en comparación con adultos, como es evidente en estudios en varios países y culturas (24). Asimismo, los recién nacidos tienen un gusto innato por el sabor salado y una aversión inicial por el sabor amargo y el ácido. Desde una perspectiva evolutiva, tendrían sentido estas preferencias por sabores dulces (como en la leche materna y por la energía disponible en hidratos de carbono y las frutas) y por sabores salados (asociados a fuentes de minerales), así como el rechazo a sabores amargos (presentes en toxinas y venenos. Por tanto, mientras la preferencias de alimentos dulces y salados facilitan la aceptación de ciertos alimentos, usualmente de alta densidad calórica, la aceptación de los alimentos de sabor amargo (como algunas frutas y verduras verdes), que ayudan a disminuir la densidad calórica de la dieta, tienen que ser aprendidos en edad temprana, mediante la oferta de estos alimentos por los padres (24,25).

Independiente de preferencias innatas, el aprendizaje de sabores empieza antes del nacimiento. Ciertos sabores consumidos por la madre están presentes en el líquido amniótico. Y ciertos sabores, consumidos por la madre durante el embarazo, son preferidos poco después del nacimiento (medidos por reacciones de movimiento oral y de succión), en comparación con otros sabores (26). Esta exposición temprana a sabores puede tener efectos duraderos.

La lactancia materna ofrece otro modo de aprendizaje. Se ha demostrado que varios sabores pasan a través de la leche materna (por ejemplo, ajo, anís, menta, vainilla y ciertos quesos). Los recién nacidos detectan los sabores en la leche materna como es evidente por cambios en la frecuencia de movimientos de succión, duración del amamantamiento, e ingesta. Por tanto, esta exposición temprana a ciertos sabores puede proporcionar las primeras lecciones de sabor y aumentar la probabilidad de aceptación de ciertos alimentos.

La introducción de alimentos durante el periodo de ablactancia ofrece una ventana crítica para la aceptación potencial de sabores asociados con alimentos ‘saludables’, en particular frutas y vegetales, ya que

Figura 1. Ingesta energética relativa por grupo de alimentos en los primeros cuatro años de vida.Dulces: incluye galletas, golosinas, tortas.Fuente: elaboración propia a partir de los datos de “Siega-Riz et al. Food consumption patterns of infants and toddlers: where are we now? J Am Diet Assoc 2010;110:S38-S51”.

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todos los alimentos sólidos son ‘nuevos’ para el lactante, y ya que durante esta etapa, la neofobia a alimentos nuevos es relativamente débil. Tanto la introducción temprana a sabores, como la variedad, facilitan la aceptación de alimentos nuevos. La exposición variada y repetida, ofreciendo alimentos que a menudo son inicialmente rechazados (como vainitas verdes, arvejas, y calabaza) durante seis días consecutivos, incrementa significativamente la aceptación y la ingesta de estos alimentos (27).

PRACTICAS DE ALIMENTACIÓN POR PARTE DE LOS PADRES (PAPP)

Los padres son parte integral del proceso que ayuda a los niños a aceptar sabores y alimentos. Este proceso influencia significativamente qué, cuánto, y cómo los niños aprenden a comer. Por lo tanto, las PAPP durante la primera infancia tienen el potencial de facilitar o dificultar el desarrollo de patrones apropiados de autorregulación de ingesta energética, de preferencias alimentarias y, eventualmente, de influir la elección independiente de los alimentos y la dieta del niño mayor, hasta la adultez.

En el contexto de sobrepeso y obesidad infantil, las prácticas apropiadas de alimentación por parte de los padres (PAAP) (responsive feeding practices), se refieren a una respuesta apropiada a las señales de hambre y saciedad, de acuerdo con el desarrollo físico y emocional del lactante, que promueven una ingesta autorregulada. Estas prácticas incluyen la prestación por parte de los padres de un entorno emocionalmente propicio, con reciprocidad y cierto grado de predictibilidad en las interacciones entre el niño y los padres. Los entornos en los cuales se le alimenta al lactante, que son consistentes con PAPP apropiadas, incluyen calidez, aceptación, y empatía en las respuestas de los padres. Las PAPP no apropiadas toman la forma de un control excesivo (como indebidamente ofreciendo o presionando al niño a terminar el biberón o el plato de comida), o restringiendo excesivamente ciertos alimentos (prohibiendo completamente algún alimento); o por falta de control o involucramiento, con respuestas desinteresada o indulgencia excesiva por parte de los padres (28). Estos factores han sido revisados en mayor detalle en el artículo por Black M y Creed HM en este Simposio.

Los lactantes y niños de edad temprana tienen una capacidad innata para regular el consumo de energía, sin embargo, ciertas PAPP se han asociado con diferencias individuales en la autorregulación de ingesta energética. Hay evidencia de que ciertas PAPP inadecuadas pueden llevar al desaprendizaje de la regulación de la ingesta con el apetito, y las buenas intenciones de los padres

pueden alterar el control innato de la ingesta energética del lactante (29). Cuando la alimentación cesa al momento que muestran señales tempranas de saciedad, los lactantes aprenden que sus señales de comunicación de saciedad están siendo “escuchadas” y que lo padres responden a estas muestras de regulación de ingesta. Sin embargo, incluso padres que perciben cuando sus bebés están satisfechos, hacen que el lactante acabe el biberón que se ha preparado (30). Presionar a un bebé así no solo aumenta su ingesta energética, sino hace que el lactante pierda control de su ciclo de hambre y saciedad, con efectos potenciales a más largo plazo.

El alimento se utiliza a menudo para calmar a un bebé “fastidiado” o “cansado”. Se podría decir que el alimento es el somnífero para lactantes más comúnmente utilizado a nivel universal, particularmente en lactantes alimentados con biberón. Algunos padres incorrectamente creen que si un bebé llora o esta “quisquilloso” o “fastidiado”, lo más probable es que es que tiene hambre, o que el despertarse de noche es una señal de hambre. Esto lleva a la llamada alimentación para “confort” o “para dormir”. En un estudio, los recién nacidos cuyas madres fueron más sensibles a sus señales de hambre y saciedad ganaron significativamente menos peso entre los 6 y 12 meses de edad, que los de madres menos sensibles a estas señales. La enseñanza a los padres sobre métodos alternativos para calmar a un lactante, en lugar de la alimentación inmediata, puede ayudar en la prevención de la ganancia de peso rápida en el primer año de vida (31).

Aproximadamente a los cinco y medio meses de edad, muchos bebés empiezan a alcanzar los cubiertos o el alimento mismo. El permitir que el niño trate y se alimente a sí mismo, de acuerdo a su desarrollo, puede ayudar a promover la autorregulación de la ingesta. Los padres pueden determinar qué alimentos son ofrecidos, mientras que el niño puede determinar qué alimentos son consumidos y la cantidad. Este enfoque es consistente con el estilo de PAPP “con autoridad”, que ha sido utilizado con éxito como estrategia para la promoción de una dieta saludable, y que ha sido asociada a menor sobrepeso y obesidad que otros estilos de PAPP “indulgente”, sin mucho control, o “autoritario”, con control excesivo (28).

A medida que la alimentación del niño progresa, los padres pueden ayudar a niños en el proceso de autorregulación de la ingesta de energía ayudándoles con estímulos pertinentes como ofreciendo porciones adecuadas y estimulándolos a evaluar su saciedad, en lugar de alentándolos a comer “un bocado más”. La Academia Americana de Pediatría sugiere que los niños mayores participen en la selección de alimentos dentro


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de las opciones de comida saludable proporcionada por los padres, y que sean ellos los que determinen cuánto se consume en cada comida (32).

La restricción excesiva de alimentos apetecibles también puede tener efectos deletéreos sobre el consumo de energía de los niños. Los niños mayores que experimentan una sobrerrestricción de ciertos alimentos o exceso de control parental durante las comidas pueden también tener dificultad en identificar sus propias señales de saciedad y en mantener su capacidad de autorregular la ingesta (33). En preescolares, una vez que se elimina la restricción excesiva a golosinas o alimentos de refrigerio se puede observar un mayor consumo de estos. Además, los estudios sobre el peso de preescolares son mayores en niños cuyos padres informaron un mayor número de prácticas de restricción a estos alimentos de refrigerio. Prácticas menos restrictivas son más conducentes a una ingesta de calorías más equilibrada en niños de la misma edad. Por otro lado, un estilo de PAPP muy permisivo (indulgente y al margen) se ha asociado negativamente con la ingesta de una dieta saludable (más frutas y verduras) y un peso corporal más saludable (33,34).

CONCLUSIONES

La epidemia de obesidad infantil continua avanzando, el problema es evidente cada vez en edades más tempranas, y el sobrepeso antes de los dos años de vida es ya predictivo del sobrepeso más adelante. Es también claro que muchos de los patrones de consumo

alimentario asociados con la obesidad infantil empiezan muy tempranamente, y que estos a su vez están asociados con prácticas específicas de alimentación por parte de los padres.

Por un lado, la obesidad en la primera infancia es alar-mante. Esto nos indica que nuestras estrategias deben enfocarse más en la prevención; y que nuestras interven-ciones alimentarias y dietéticas deben empezar mucho más temprano de lo que hemos intentado hasta ahora. Por otro lado, nos debe servir de aliento el hecho de que las intervenciones antes de los dos años de vida tienen el potencial de ser tanto más efectivas como más eficaces.

La mayor parte de intervenciones para el manejo y prevención de la obesidad se han concentrado en adultos y niños mayores. En esta revisión señalamos los factores asociados con la obesidad infantil que son potencialmente modificables, y que requieren atención desde el nacimiento. Es importante notar que estos factores están asociados con la obesidad, y no necesariamente implican una relación causal. Por tanto, es importante emprender estudios prospectivos de intervención que tengan como metas actuar sobre estos factores modificables. Es mucho más fácil establecer patrones apropiados que el intentar cambiarlos, y no hay etapa más plástica en la vida para hacer esto que los primeros dos años.



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Correspondencia: José M. SaavedraDirección: 12 Vreeland Rd. Florham Park, NJ 07932-0697, EEUU.Correo electrónico: [email protected]



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INTRODUCCIÓN

La fascioliasis es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por Fasciola hepática. Se estima que en el mundo existen alrededor de 17 millones de personas infectadas y 91 millones están en riesgo de infección (1). La distribución geográfica de la enfermedad no es uniforme, siendo las zonas rurales de Perú y Bolivia las regiones andinas más afectadas, con tasas de prevalencia entre el 6 y el 68% (2,3). La principal fuente de infección es el consumo de verduras crudas como el berro así como el agua contaminada con metacercarias (3).

Las manifestaciones clínicas dependerán de la fase de infección (aguda o crónica). La primera fase

VASCULITIS SECUNDARIA A INFECCIÓNPOR Fasciola hepática

Germán Málaga1,2,a, Rubén Taco-Palma1,b, Jaime Cáceres-Pizarro1,2,c, María de los Angeles Lazo3,d,Ana Castaneda-Guarderas3,d, Ray Ticse1,2,b

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente varón de 38 años, procedente de una zona endémica para fascioliasis hepática en el Perú. Fue hospitalizado por presentar un cuadro de cuatro semanas de evolución; con fiebre, mialgias intensas, lesiones eritematosas y dolorosas en las regiones de extensión de las extremidades. La electromiografía y la veloci-dad de conducción nerviosa mostraron una miopatía inflamatoria global. La biopsia de piel evidenció una vasculitis de tipo poliarteritis nodosa. En el proceso de evaluación previa a la terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de Fasciola hepática en el examen coproparasitológico. El diagnóstico de fascioliasis se confirmó con fas2-ELISA: 0,46 (VN <0,20). El cuadro clínico remitió luego del tratamiento con ticlabendazol. Se mantuvo contacto con el paciente durante un año y no se evidenció recurrencia de la enfermedad, manteniéndose asintomático.

Palabras clave: Vasculitis; Fasciola hepatica; Enfermedades endémicas (fuente: DeCS BIREME).

SECONDARY VASCULITIS TO INFECTION BY Fasciola hepatica

ABSTRACT

There is a case of a 38 year-old male patient coming from an area where hepatic fascioliasis is endemic in Peru. He was hospitalized because he showed 4 weeks of symptoms like fever, intense myalgias, erythematous and painful injuries on limb extensions. The electromyography and nerve conduction velocity showed a global inflammatory myopathy. A skin biopsy showed polyarteritis nodosa-type vasculitis. During the evaluation process prior to the immunosuppressive therapy, hepatic Fasciola eggs were found in the parasitological examination of stools. The fascioliasis diagnosis was confirmed by fas2-ELISA: 0.46 (VN <0.20). Clinical symptoms started to subside after treatment with ticlabendazol. Contact with the patient was maintained for a year and there was no evidence of disease recurrence, and he was asymptomatic.

Key words: Vasculitis; Fasciola hepatica; Endemic diseases (source: MeSH NLM).

1 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.3 CONEVID, Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.a Médico internista, magíster en Medicina; b médico internista; c médico patólogo clínico; d médico cirujano


Citar como: Málaga G, Taco-Palma R, Cáceres-Pizarro J, Lazo MA, Castaneda-Guarderas A, Ticse R. Vasculitis secundaria a infección por Fasciola hepática. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):386-9.

suele ser sintomática con dolor abdominal, náuseas y vómitos, mientras que la fase crónica usualmente es asintomática. El diagnóstico se realiza a través de estudios serológicos (3). La mayoría de casos se relacionan con afecciones de la vía biliar, provocando cuadros clínicos como colangitis recurrente, colecistitis, tumoraciones hepáticas, quistes, calcificaciones, litiasis biliar y pancreatitis (4).

A pesar que la fascioliasis es una enfermedad endémica en el Perú, no se han reportado casos de complicaciones inmunológicas. Se presenta el caso de un paciente con vasculitis por poliarteritis nodosa (PAN) asociado a infección crónica de fascioliasis.


Reporte de Caso

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REPORTE DE CASO

Paciente varón de 38 años de edad. Natural y procedente de Huánuco (provincia ubicada en la región de ceja de selva del Perú), de ocupación agricultor. Cursó con un tiempo de enfermedad de cuatro semanas caracterizado por fiebre (39-40 °C) a predominio vespertino, que remitía con el uso de 500 mg de paracetamol. Dos semanas antes del ingreso presentó dolor muscular intenso en miembros inferiores que limitaron su deambulación. Una semana antes del ingreso se agregaron lesiones dérmicas elevadas, eritematosas, dolorosas, en las cuatro extremidades, las que se exacerbaban con el aumento de temperatura. Las mialgias en miembros inferiores se intensificaron hasta el extremo de postrarlo en cama, motivo por el cual fue internado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Tenía el antecedente de haber presentado un cuadro clínico similar aproximadamente nueve años atrás, que fue estudiado exhaustivamente, con biopsia de hígado y piel, sin obtener un diagnóstico definitivo. Luego de la remisión espontánea de los síntomas, el paciente presentó episodios autolimitados de corta duración cada tres o cuatro semanas, caracterizados por malestar general, decaimiento y sensación de alza térmica no cuantificada. Un año antes del ingreso, el paciente presentó un episodio febril, catalogado como fiebre tifoidea recibiendo tratamiento con ciprofloxacino por diez días lográndose la remisión del cuadro.

Al examen físico de ingreso presentó: presión arterial de 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca de 88 p/min; frecuencia respiratoria 16 r/min, y temperatura 39,5 °C. Lucía facies de dolor, presentaba lesiones eritematosas,

nodulares de 1 a 2 cm ubicadas en la superficie de extensión de manos y piernas, dolorosas a la palpación (Figura 1); sinovitis en articulaciones interfalángicas de manos; hepatomegalia (extensión hepática: 15 cm); fuerza muscular tanto proximal y distal disminuidas a predominio de miembros inferiores. Resto del examen dentro de límites normales.

En los exámenes de laboratorio se evidenciaron signos de inflamación con VSG incrementada y trombocitosis, así como incremento de transaminasas con patrón colestásico (Tabla 1). Los resultados de cultivos de sangre, orina, médula ósea (incluyendo el cultivo en medio de Ruiz-Castañeda) fueron negativos. Los marcadores de autoinmunidad como anticuerpos antinucleares (ANA), el perfil de anticuerpos contra ribonucleo-proteínas extraíbles de núcleo o perfil ENA (incluye anti-SM, anti-RNP, anti-Ro, anti-La, anti-Jo, anti-Scl y anti SS-A) fueron negativos.

Durante la hospitalización las mialgias se intensificaron de manera progresiva. Persistió la fiebre a predominio vespertino y la cefalea; luego se agregó diplopía

Figura 1. Lesiones eritematosas nodulares de 1 a 2 cm de diámetro en la superficie de extensión de las extremidades inferiores, a predominio de las piernas.

Tabla 1. Exámenes de laboratorio de paciente con vasculitis secundaria a infección por Fasciola hepática.

Exámenes ResultadosHematocrito 36,9 (RN 40,7 a 50,3 %)Leucocitos 9870 / mm3 (RN 5 000 – 10 000/mm³)Plaquetas 65 8000 (RN 150 000 – 400 000/mm³)VSG 53 (RN hasta 15 mm/h)PCR 1/16 (128) Aglutinaciones Salmonella NegativoAglutinaciones Brucella NegativoElisa VIH No reactivo VDRL Negativo

Bilirrubina total y directa 0,7 (RN BT: 0,1 -1,0) 0,2 (RN BD: 0,1- 0,3)

Fosfatasa alcalina 369 U/L (RN 38-126 U/L)Aspartato aminotransferasa 139 U/L (RN 21-72 U/L)Oxalo-acético aminotransferasa 183 U/L (RN 17-59 U/L)

Gammaglutamil transferasa 198 U/L (RN 8-78 U/L)

Creatin kinasa 52 (RN: 12-70 U/mL)BK de esputo NegativoGlucosa 86 (RN 70- 105 mg/dl)Urea 40 (RN 1,0-40,0 mg/dl)Creatinina 0,8 (RN 0,6 -1,2mg/dl)Hemocultivo NegativoMielocultivo NegativoRadiografía de tórax Sin particularidades

VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VDRL: prueba no treponémica para sífilis; RN: rango normal.

Vasculitis por F. hepática

388

Málaga G et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):386-89.

intermitente. En el examen de fondo de ojo se evidenció hemorragia en astilla en lámina cribosa en el ojo derecho. La agudeza visual fue normal. El estudio de electromiografía y velocidad de conducción nerviosa dio cuenta de signos clínicos compatibles con miopatía inflamatoria global.

La ecocardiografía fue normal y la ecografía abdominal mostró hepatoesplenomegalia. La biopsia de piel evidenció compromiso de vasos arteriales en la parte más profunda de la dermis, en el límite del tejido celular subcutáneo, el vaso estaba invadido en su pared y rodeado de un infiltrado neutrofílico, hallazgos compatibles con poliarteritis nodosa (Figura 2).

Con la evidencia histopatológica de poliarteritis nodosa se decidió iniciar tratamiento con corticoides. En el proceso de evaluación y deslocalización, previa a la terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de Fasciola hepática en el estudio coproparasitológico. El diagnóstico de fascioliasis fue confirmado a través de fas2-ELISA: 0,46 (VN <0,20). Se administró tratamiento con triclabendazol 10 mg/kg de peso, como dosis única (3). A las 48 horas, el paciente presentó dolor abdominal intenso difuso, sin signos de irritación peritoneal. En el examen de angiotomografía abdominal se evidenció dilatación de la vía biliar sin litiasis y ausencia de lesiones compatibles con vasculitis mesentérica.

Luego de tres semanas de seguimiento se constató remisión completa de las lesiones y normalización de la velocidad de sedimentación globular, pruebas de función hepática y examen coproparasitológico. Se tuvo contacto con el paciente durante un año y no se evidenció recurrencia de la enfermedad, manteniéndose asintomático.

DISCUSIÓN

El paciente presentado desarrolló características clínicas de una vasculitis sistémica con compromiso dérmico, músculo-esquelético y oftálmico. La confirmación histopatológica fue de una vasculitis de tipo poliarteritis nodosa según la clasificación del Colegio Americano de Reumatología (5).

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermeda-des, poco frecuentes, caracterizadas por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos. Varios factores se re-lacionan con la etiología: edad, sexo, complejo mayor de histocompatibilidad, factores ambientales y genéticos (6). Se clasifican como secundarias cuando existe una causa aparente que las desencadene (neoplasias, infecciones, factores autoinmunitarios, etc.). Entre los agentes infec-ciosos que producen vasculitis se tiene a los virus: así, el virus de la hepatitis B (VHB) se relaciona a poliarte-ritis nodosa (PAN) y el virus de la hepatitis C (VHC) a crioglobulinemia. Otros virus involucrados serían el cito-megalovirus, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), parvovirus B19, virus de la varicela y el virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) (7).

Bacterias, hongos y parásitos también son agentes etiológicos de vasculitis. Entre los mecanismos que explican esta complicación se reconoce la extensión hacia los vasos sanguíneos a partir de un foco infeccioso próximo, la embolización séptica hematógena y la capacidad de desencadenar una respuesta inmunológica sistémica (7,8). En relación a casos de vasculitis secundaria a parásitos, se han reportado casos asociados a Ascaris, Acanthamoeba y Strongyloides stercoralis. Solo se encontró dos reportes de vasculitis por fascioliasis de los cuales uno fue exclusivo a Fasciola hepática y el otro se debió a una coinfección con Toxocara canis (9,10).

La fascioliasis es una enfermedad endémica de algunas regiones, relacionada con la crianza de ganado vacuno y bovino, hábitos alimenticios, malas condiciones higiénicas de alimentación y salubridad (3). El fas2-ELISA se utiliza como prueba diagnóstica confirmatoria de Fasciola hepática, tiene una sensibilidad del 92,4%, especificidad del 83,6% y valor predictivo negativo del 97,2% (11,12). En el paciente expuesto, además de la confirmación serológica, el diagnóstico se complementó con el antecedente epidemiológico de ingesta de berros y el lugar de procedencia.

En el caso de vasculitis secundaria, el tratamiento tiene dos objetivos: la causa desencadenante y la vasculitis en sí. El tratamiento de las vasculitis causadas por virus suelen requerir antivirales conjuntamente con corticoides u inmunosupresores en forma crónica. Si la infección

Figura 2. Arteria muscular de pequeño calibre localizada en la der-mis profunda. La pared arterial (PA) muestra infiltración por células inflamatorias (neutrófilos). Nótese la obliteración del lumen vas-cular (LV), con depósito de material fibrinoide cariorrexis (flecha). Los hallazgos descritos son compatibles con poliartritis nodosa (coloración HE aumentos 400X y 200X).

PA LV

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Vasculitis por F. hepáticaRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):386-89.

es por bacterias, hongos o parásitos, se requiere básicamente de antimicrobianos y eventualmente el uso de corticoides. En las vasculitis secundarias a parásitos o bacterias, una vez controlada la infección causante, las recidivas son infrecuentes (14).

Posterior al tratamiento con triclabendazol (tratamiento de elección de fascioliasis con una tasa de curación superior al 90%), remitieron completamente todas las manifestaciones clínicas y de laboratorio (4). El cuadro de dolor abdominal manifestado por el paciente podría atribuirse a la muerte y posterior eliminación de los parásitos por la vía biliar, situación descrita como posible entre 24 a 48 horas después de su administración (11).

Como conclusión de este caso podemos considerar que ante una enfermedad sistémica o de presentación clínica atípica, sugerente de vasculitis, se podría considerar causas parasitológicas como la fascioliasis, sobre todo en países de alta prevalencia como es el Perú.

Contribuciones de autoría: GM, RTP y RT participaron en la concepción y diseño del estudio. GM, RTP, RT y JCP en la obtención de datos y JCP, MAL, ACG y RT en el análisis e interpretación de resultados. Todos los autores participaron en la redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final.



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Correspondencia: Germán Málaga Rodrí-guezDirección: calle Chavín 159 CC. Monterrico, Lima 33, Perú.Teléfono: (511) 3445356Correo electrónico: [email protected]




http://www.cmp.ubu.ac.th/file/pdf_news/file1220614163.pdf












http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=s1018-130x2007000100007&script=sci_arttext





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oujamaa L 2003















390

SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS (VIRUS RÍO MAMORÉ) EN LA AMAZONÍA PERUANA

Martín Casapía1,a, Enrique Mamani2,b, María P. García2,c, María L. Miraval2,d, Pedro Valencia2,a,Alberto H. Quino1,e, Carlos Álvarez3,d, Luis F. Donaires4,f

RESUMEN

La hantavirosis es una infección viral zoonótica transmitida por roedores cuya forma clínica más letal es el síndrome pulmonar por Hantavirus (SPH). La variante río Mamoré es autóctona de Sudamérica y fue descrita en roedores sin asociarla a enfermedad en humanos. Se presenta dos casos de SPH causados por hantavirus río Mamoré en la Amazonía peruana en noviembre de 2011. En ambos casos, el diagnóstico confirmatorio fue molecular, efectuados en el Instituto Nacional de Salud de Perú. Se realizó análisis filogenético del fragmento de genoma viral y la evaluación histopatológica. Ambos pacientes evolucionaron a síndrome de distrés respiratorio del adulto y estado de choque refractario. Un paciente falleció y el otro se recuperó a los doce días.

Palabras clave: Hantavirus; Síndrome pulmonar por hantavirus; Perú (fuente: DeCS BIREME).

HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME (RIO MAMORE VIRUS) IN THE PERUVIAN AMAZON REGION

ABSTRACT

Hantavirus infection is a viral zoonotic infection borne by rodents which most letal form clinical is the Hantavirus Pulmonary Syndrome (SPH, Spanish abbreviation). The Mamore River variant originates in South America and was found in rodents without any association to human diseases. Two cases of SPH were identified in the Peruvian Amazon region in November 2011. In both cases, a molecular diagnostic testing was conducted by the Instituto Nacional de Salud from Peru. A phylogenetic analysis of a viral genome fragment and a histopathological evaluation were conducted. Both patients developed adult respiratory distress syndrome and refractory shock. A patient died and another one recovered 12 days later.

Key words: Hantavirus; Hantavirus pulmonary syndrome; Peru (source: MeSH NLM).


Reporte de Caso

INTRODUCCIÓN

La hantavirosis es una zoonosis viral trasmitida por roe-dores. La enfermedad es causada por un virus del género Hantavirus, familia Bunyaviridae, que se transmite princi-palmente a los humanos por la inhalación de aerosoles ge-nerados por la orina y las heces de roedores infectados (1).

El primer brote de síndrome pulmonar por Hantavirus (SPH) en el continente americano ocurrió en los EE. UU. en 1993, identificándose como agente

1 Hospital Regional de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Perú.2 Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.4 Dirección Regional de Salud de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Perú.3 Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.a Médico infectólogo; b biólogo; c tecnólogo médico d médico anátomo-patólogo; e médico intensivista; f médico epidemiólogo


Citar como: Casapía M, Mamani E, García MP, Miraval ML, Valencia P, Quino AH, et al. Síndrome pulmonar por hantavirus (virus Río Mamoré) en la Amazonía peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):390-5.

etiológico el Hantavirus, denominado virus sin nombre (SNV) (2). En Sudamérica, el primer Hantavirus asociado a SPH fue descrito en Brasil (1993) (3) y el primer reporte realizado en Bolivia (1996) le denominó Hantavirus río Mamoré (RIOMV) (4). Su caracterización genética fue realizada un año después por Bharadwaj M. et al. estudiando roedores silvestres (Oligoryzomys microtis) procedentes de los departamentos de La Paz y Beni en Bolivia (5). En Iquitos, ciudad ubicada en el noreste peruano, Powers A. et al. (1996) identificaron una variante del RIOMV en O. microtis (6).

391

Richter M. et al. estudiaron la relación filogenética entre el hantavirus identificado en el Perú con otros hantavirus, y encontró que el análisis de nucleótidos y la secuencia de aminoácidos correspondía a una variante del RIOMV el cual es enzoótico en O. microtis, su huésped principal (7).

Aunque el RIOMV hasta ahora no se había asociado con enfermedad en humanos, Carroll et al. reportaron el RIOMV en un O. microtis en la región Mineros de Bolivia, donde había fallecido una persona por SPH; sin embargo, no se tomó muestra del caso fatal para compararla con la secuencia viral del roedor. Por la proximidad geográfica de la captura del roedor con PCR positivo para RIOMV y el lugar donde el pacien-te se enfermó, parecería posible que esta variante de RIOMV pueda ser el patógeno responsable del caso de SPH (8).

En 1998, un estudio de seroprevalencia de anticuerpos IgG, utilizando ELISA para hantavirus en muestras co-lectadas de escolares (1993 a 1996), pacientes febriles (1995 a 1996) y roedores (1997) de la ciudad de Iqui-tos, encontró una prevalencia de 2% (30/1537); 8,2% (21/257), y 3,5% (4/112) respectivamente, reactivos para el virus Hantaan y SNV (9). Adicionalmente, Cas-tillo et al. en una investigación de pacientes febriles en Iquitos encontró una prevalencia de 0,3% (15/5174) con IgM reactivo para Hantavirus (virus Andes), todos con enfermedad leve y autolimitada (10). En julio de 2011, se informaron en la ciudad de Iquitos los dos primeros ca-sos de hantavirosis humana en el Perú, causados por el virus Seoul (SEOV) (11).

En este reporte describimos dos casos de SPH (noviem-bre 2011) causados por el virus RIOMV procedentes de dos comunidades rurales de la Amazonía peruana, se-paradas por una distancia de 5 km. Todas las pruebas de confirmación diagnóstica fueron realizadas en el Ins-tituto Nacional de Salud de Perú.

REPORTE DE CASO

Las características epidemiológicas, clínicas y de labo-ratorio se resumen en las tablas 1 y 2.

CASO 1

Siete días antes del ingreso hospitalario, inició enfermedad con sensación de alza térmica no cuantificada, dolor abdominal en hemicuadrante superior, deposiciones líquidas sin moco ni sangre en múltiples oportunidades y tos seca que gradualmente se hizo intensa. Dos días antes del ingreso se

instauró disnea progresiva con retracción intercostal. Paciente fue admitido en mal estado general; pálido; polipneico; soporoso con cianosis peribucal; presión arterial 100/64 mmHg; pulso: 95 lat/min; frecuencia respiratoria: 38 resp/min; temperatura: 37,5 °C; SatO2 92% (FiO2: 0,5); presentando un episodio de vómito porráceo. En el examen de tórax se evidenció retracciones intercostales, presencia de crepitantes en ambos hemitórax y hepatoesplenomegalia. Durante la intubación para soporte ventilatorio mecánico se obtiene aspirado bronquial hemático. Los resultados de los exámenes auxiliares mostraron leucocitosis sin desviación izquierda, retención nitrogenada y signos de insuficiencia respiratoria hipoxémica en la gasometría arterial (Tabla 2). La radiografía de tórax de admisión mostró infiltrado alveolar multilobar bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquierdo (Figura 1A).

Tabla 1. Características epidemiológicas y diagnósticas de dos casos de síndrome pulmonar por Hantavirus produci-do por el virus RIOMV en la Amazonía peruana, 2011.

Caso 1 Caso 2

Edad, sexo 18, M 38, F

Localidad de procedencia (centro poblado/distrito)

Timicurillo/Indiana

Nuevo Varade-rillo/

Mazán

Zona de residencia Rural Rural

Distancia al primer ais-lamiento RIOMV en un roedor (año 1996) (6)

75 km 80 km

Ocupación Agricultor Agricultora/ama de casa

Diagnóstico inicial

Shock séptico,

leptospirosis pulmonar, Hantavirus

NAC, leptospi-leptospi-rosis pulmonar,

Hantavirus

Método diagnóstico

ELISA IgM 1/6400 1/1600Inmunofluorescencia indirecta 1/32 1/16

RT-PCR nested en suero Positivo Positivo

Secuenciación genética (Fragmento 210 pb segmento S)

RIOMV RIOMV

Cultivo viral Negativo Negativo

Clasificación Confirmado Confirmado

RT-PCR: transcripción reversa - reacción en cadena de la polimerasa; ELISA: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ensayo por inmunoab-sorción ligado a enzimas); IgM: inmunoglobulina M; NAC:neumonía ad-quirida en la comunidad

Síndrome pulmonar por hantavirusRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.

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Casapía M et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.

cerebrales y hemorragia subaracnoidea. A las 72 horas, presentó insuficiencia renal aguda. A los cinco días de hospitalización se recibe la confirmación serológica (ELISA IgM: 1/6400 e IFI IgM: 1/32) y molecular de Hantavirus. El estudio laboratorial de hepatitis viral, leptospirosis, dengue, influenza A, parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus y virus sincitial respiratorio fueron negativos. Falleció a los seis días de hospitalización en UCI por falla multiorgánica.

El estudio histopatológico de tejido hepático mostró am-plias áreas de necrosis en parches, principalmente en la zona I y II del lobulillo con congestión sinusoidal y focos de hemorragia; asimismo, se observaron cuerpos de Councilman e infiltrado inflamatorio linfocitario distribuido dentro del parénquima (Figura 2A). En los pulmones se encontró signos de neumonitis descamativa con focos de edema, congestión vascular severa y presencia de trom-bos hemáticos (Figura 2B). En el tejido renal se apreció intensa degeneración hidrópica de células tubulares, con-gestión y trombosis vascular con leve infiltrado linfocitario a nivel intersticial, los túbulos colectores estuvieron pre-servados (Figura 2C). Asimismo, se encontró edema e in-filtrado inflamatorio linfocitario intersticial en parénquima cerebral, bazo, páncreas y músculo cardiaco.

CASO 2

Cinco días antes de ingreso hospitalario, inició enfermedad con dolor osteomuscular, sensación de alza térmica, dolor epigástrico y náuseas. Luego de dos días presentó vómitos con deposiciones líquidas sin moco ni sangre, y 24 h después se agregaron tos productiva con expectoración verdosa y disnea que gradualmente se intensificó. Fue admitida en mal estado general con presión arterial: 95/67mmHg; frecuencia cardiaca: 100 lat/min; frecuencia respiratoria: 44 resp/min; temperatura: 36,8 °C, y

Tabla 2. Datos de laboratorio de dos casos de síndrome pulmonar por Hantavirus producido por el virus RIOMV en la Amazonía peruana, 2011.

Caso 1 Caso 2

Hemograma inicial Hematocrito 42% 55% Recuento de plaquetas 156000/mm3 145000/mm3

Leucocitos 15700 cél/mm3 14000 cél/mm3

Segmentados 79% 84% Abastonados 1% - Linfocitos 18% 15%Bioquímica sanguínea (mg/dL) Glucosa 167,7 148,0 Creatinina 1,6 3,4 Urea 67,5 88,0 Gasometría arterial (mmHg) pH 7,2 7,4 PO2 77,1 57,3 PCO2 20,0 23,1 HCO3

- 7,8 mmol/L 13,0 mmol/L FiO2 0,5 0,4 Pa/FiO2 154,0 143,3 Na+ 126,2 mmol/L 125,0 mmol/L K+ 3,5 mmol/L 4,3 mmol/L

A las doce horas de admisión, el paciente presentó estado de choque, se inició soporte inotrópico con dopamina y dobutamina sin respuesta, agregándosele adrenalina en infusión. Asimismo, presentó hemoneumotórax derecho, posterior a la colocación de catéter venoso central, seguido de sangrado profuso posdrenaje torácico que requirió de trasfusión sanguínea. A las 48 horas, presentó convulsiones focalizadas en miembro superior izquierdo y anisocoria. La tomografía cerebral mostró sangrado intraparenquimal en ambos hemisferios

Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. (A) Caso 1: infiltrado alveolar multilobar bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquier-do. (B) Caso 2: infiltrado alveolar multilobar bilateral confluente e infiltrado alveolo nodular apical izquierdo.

BA

393

SatO2 87,5% (FiO2: 0,21). El examen de tórax evidenció retracciones intercostales y subcostales, crepitantes y subcrepitantes en ambos hemitorax y hepatomegalia. Los resultados de los exámenes auxiliares mostraron leucocitosis sin desviación izquierda, retención nitrogenada y signos de insuficiencia respiratoria hipoxémica en la gasometría arterial (Tabla 2). La radiografía de tórax al ingreso evidenció infiltrado alveolar multilobar bilateral confluente a predominio de dos tercios inferiores e infiltrado alveolonodular apical izquierdo (Figura 1B). Ingresó a UCI con criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto (SDRA), iniciándose ventilación mecánica; desarrolló estado de choque que no respondió a dopamina ni dobutamina por lo que se le inició adrenalina con respuesta favorable. Asimismo, presentó insuficiencia renal aguda que requirió hemodiálisis. A los tres días se recibe la confirmación serológica (ELISA IgM: 1/1600 e IFI IgM: 1/16) y molecular de Hantavirus. El rt-PCR de hisopado nasofaríngeo fue negativo a Influenza A y B. La paciente evolucionó de manera favorable siendo dada de alta a los 12 días.

ANÁLISIS FILOGENÉTICO

El análisis filogenético del fragmento de 210pb, del segmento genómico S de ambos casos, presentó alta homología (96%) con la secuencia del virus Rio Mamoré, aislado en un roedor de la especie Oligory-zomys microtis en Iquitos el año 1996 (Figura 3).

DISCUSIÓN

Se describen dos casos de hantavirosis producido por el RIOMV, con manifestaciones clínicas compa-tibles con SPH; los casos se presentaron en una re-gión donde previamente se reportó la circulación del RIOMV en roedores silvestres (6).

La alta homología del secuenciamiento del fragmento de genoma viral amplificado encontrada con el RIOMV, el antecedente de su aislamiento previo en un roedor silvestre (Oligorizomys microti) y la procedencia rural de los dos casos reportados, hacen suponer que este virus tiene una amplia distribución en la región ama-zónica (7).

La presentación clínica inicial de los casos estuvieron caracterizados por un cuadro febril, malestar general, dolor abdominal, diarrea acuosa, tos, cianosis, insufi-ciencia respiratoria aguda grave e infiltrado alveolar o intersticial bilateral consistente con SDRA; carac-terísticas clínicas concordantes con las descritas en los 510 casos de SPH confirmados por el CDC en los EE. UU. (12). Otros hallazgos característicos del SPH fueron la presencia de leucocitosis sin desviación iz-quierda, la disminución leve del número plaquetas, así como la elevación del hematocrito, la creatinina y la urea. Asimismo, se encontró hipoxemia refractaria con Pa/FiO2 menores de 200, indicación de ventila-ción mecánica.

La evolución de los casos fue tórpida, llegaron a dis-función multiorgánica con SDRA, insuficiencia renal y estado de choque refractario en ambos casos, y sig-nos de eventos hemorrágicos múltiples en el caso fa-tal; estos hallazgos fueron similares a los reportados en los brotes de SPH presentados en los EE. UU. y países sudamericanos (13).

Los hallazgos histopatológicos del caso fatal, mostra-ron signos de edema e infiltrado linfocitario en la to-talidad de órganos evaluados. Se evidenció necrosis extensa del parénquima hepático con presencia de amplias áreas de sangrado, lo que sugeriría un papel hepatotropo del virus RIOMV. Reportes de estudios histopatológicos realizados en tejido pulmonar del SPH muestran conservación de la arquitectura alveolar con

Figura 2. Muestras histológicas. (A) Tejido hepático con amplias áreas de necrosis (flecha blanca), congestión sinusoidal y focos hemorrágicos (flecha negra). (B) Tejido pulmonar con signos de neumonitis descamativa. (C) Tejido renal con intensa degeneración hidrópica de tubulis (Tu) y preservación de túbulos colectores(Tc) (coloración HE aumento 200X).

B CA

Tu

Tc


394

signos de neumonitis intersticial y presencia de inmu-noblastos (14), hallazgos no observados en el caso des-crito que presentó signos de neumonitis descamativa con focos de edema y severa congestión vascular. La degeneración hidrópica intensa de las células tubula-res encontradas en el caso fatal, también fueron repor-tados en infecciones experimentales de macacos con Hantavirus Puumala (15) causante de la fiebre hemorrá-gica con síndrome renal y en autopsias de casos de SPH por virus ANDV (14).

En razón que no se dispone de tratamiento especí-fico para SPH, en la actualidad el único tratamiento continúa siendo el de soporte. Ambos casos, fueron manejados en unidades críticas, donde se le dio so-porte ventilatorio y hemodinámico con sustancias vasopresoras e inotrópicas. La clave del tratamiento sigue siendo el reconocimiento temprano de la enfer-medad, lo cual es un reto para el clínico, sobre todo en las fases prodrómicas (13).

En conclusión, se confirmaron dos casos de SPH producidos por el RIOMV, cuyas manifestaciones clínicas iniciales fueron muy inespecíficas, pero una vez establecida la enfermedad, los compromisos

respiratorio y cardiovascular fueron rápidamente progresivos, conllevando al deceso de uno de los casos. Agradecimientos: al Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas, Pergamino de Argentina, por facilitarnos las pruebas de ELISA IgM con antígeno inactivado del virus Maciel. Al Dr. Antonio Tenorio del Instituto Carlos III, Madrid, España, por proporcionarnos el protocolo de la transcripción reversa - reacción en cadena de la polimerasa y análisis de secuenciación. Al personal profesional del INS, Susy Merino, Dina Torres, Dana Figueroa, Marco Coaguila, Noelia Milla del Laboratorio de Referencia Nacional de Metaxénicas Virales; al técnico de laboratorio Raúl Román del Laboratorio de Patología, por su labor en la investigación laboratorial de los casos presentados.

Contribuciones de autoría: MC, EM,LFD, MPG, MLM, HAQ y CA participaron en la concepción del estudio. MC, EM,LFD, MPG y MLM en el diseño; MC, HAQ y CA en el aporte de pa-cientes y material de estudio; MC, EM,LFD, MPG, MLM y HAQ en el análisis de resultados; MC, LFD y PV en la revisión crítica del manuscrito, PV en la obtención del financiamiento; MC y EM en la aprobación de la versión final.

Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud de Perú y Hospital Regional de Loreto.


110281511_PERU_2011

112080411_PERU_2011

RIOMV_HTN-007_PERU_1996

ANDV_CHILE - 9717869

SNV_(NM_R11)

SNV_NM H10

LANV_510B

PUUV/Mg23/HungaryTR17/00

100

9699

35

59

0,02

Figura 3. Árbol filogenético de un fragmento de 210pb, del segmento genómico S, de dos casos de SPH (Caso 1: 110281511, Caso 2: 112080411), utilizando el método de análisis filogenético Maximum Likelihood con 500 repeticiones. RIOMV: virus río Mamoré, ANDV: virus Andes, SNV: virus sin nombre, LANV: virus Laguna Negra, PUUV: virus Pumala.

Casapía M et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.

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Correspondencia: Martín CasapíaDirección: Urb. Jardín 27 (Fanning 4.ta

cuadra), Iquitos, Perú.Teléfono: (51) 965621830Correo electrónico: [email protected]



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http://www.sochinf.cl/documentos/GuiaClinicaHanta2008.pdf









396

INTRODUCCIÓN

Las células cancerígenas reestructuran vías completas de señalización metabólica que permiten su proliferación ilimitada; los requerimientos para su superviviencia, mi-gración e invasividad dependen de la participación de variadas moléculas (factores de crecimiento, integrinas), y de la interacción con otras células y la matriz extrace-lular (MEC). Las terapias contra el cáncer se centran en la búsqueda de moléculas antogonistas que impidan las interacciones de las células neoplásicas con su entorno (bloqueando su proliferación, su migración, e induciendo su apoptosis) (1,2). El presente artículo da a conocer el pa-pel que poseen las desintegrinas ofídicas como potencia-les inhibidores de la angiogénesis y la metástasis.

LA ANGIOGÉNESIS Y LA METÁSTASIS

La angiogénesis es un proceso esencial altamente regulado que normalmente se da en eventos de desarrollo embrionario, crecimiento y reparación de heridas. Sin embargo, en un desarrollo tumoral, este proceso se torna continuo permitiendo el suministro de oxígeno y nutrientes (1).

Un tumor induce la angiogénesis cuando sus células, en un estado de hipoxia, producen una molécula conocida el factor alfa hipoxia inducible (HIF-α) que estimula la producción del factor de crecimiento de endotelio vascular A (VEGF-A), activador angiogénico mejor conocido a la fecha (2,3). Este activador se une

USO POTENCIAL DE COMPONENTES DEL VENENO DE SERPIENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Dan Vivas1,a, Rosío Inga1,2,a, Armando Yarlequé1,b.

RESUMEN

El desarrollo del cáncer es posible en la medida que las células tumorales proliferen, se dispersen e invadan otros tejidos del cuerpo. Las integrinas son una familia de receptores heterodiméricos de superficie celular que cumplen un papel crucial en el desarrollo de la angiogénesis, crecimiento y metástasis de un tumor señalándolas como un atractivo blanco terapéutico. Los venenos de serpientes contienen péptidos de bajo peso molecular conocidos como desintegrinas, las que se unen con una alta afinidad a las integrinas e inhiben su accionar en un proceso cancerígeno. En el siguiente articulo revisamos los resultados de investigaciones, tanto in vitro como in vivo, que han mostrado resultados promisorios, por lo cual el uso de las desintegrinas podrían constituir una alternativa promisoria para el tratamiento de diversas neoplasias.

Palabras clave: Cáncer; Venenos de serpiente; Desintegrinas; Tratamiento (fuente: DeCS BIREME).

POTENTIAL USE OF SNAKE VENOM COMPONENTSIN CANCER TREATMENT

ABSTRACT

Cancer can develop to the extent tumor cells grow, divide and grow into other body tissues. Integrins are a family of cell-surface heterodimeric receptors that play an important role in the development of tumor angiogenesis, growth and metastasis, thus being recognized as an attractive therapeutic target. Snake venom contains low-molecular weight peptides known as “disintegrins” that bind to integrins with high affinity, and prevent their action in cancer. In the next article, we go over the results of investigations, both in vitro and in vivo, which have shown promising results, thus revealing that the use of disintegrins could be a promising alternative for the treatment of different neoplasias.

Key words: Neoplasms; Snake venoms; Disintegrins; Treatment (source: MeSH NLM).

1 Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.2 Laboratorio de Reactivos de Diagnóstico, Centro Nacional de Productos Biológicos, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.a Biólogo, magister en Biología Molecular; b biólogo, doctor en Ciencias Biológicas


Citar como: Vivas D, Inga R, Yarlequé A. Uso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cáncer. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):396-401.


Sección Especial

397


preferentemente a un tipo de receptor tirosina quinasa (VEGFR-2), ubicado en las células endoteliales (4) y conlleva a una respuesta angiogénica que consiste en la formación de nuevos brotes vasculares y la eventual formación de vasos sanguíneos hacia el tumor (5,6), cuya estabilidad requiere de otros factores de crecimiento pro angiogénicos tales como el factor de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y del factor de crecimiento epidermal (EGF) así como también oxido nítrico, prostaglandinas y factores de transcripción Ets-1 (6,7).

La unión de VEGF-A al receptor VEGFR-1 está relacionada con los procesos de hematopoyesis y el reclutamiento de monocitos y de otras células derivadas de la medula ósea hacia la neovasculatura que potencian la angiogénesis. El VEGFR-1 también participa en la liberación paracrina de factores de crecimiento de las células endoteliales y en la secreción de metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que degradan la membrana basal (3).

Los vasos sanguíneos neoplásicos son anormales en muchos aspectos: tienen grandes dilataciones, muchas extensiones, puentes, divisiones y sus paredes son un mosaico de células endoteliales y tumorales; este mosaicismo permite la entrada de las células tumorales al torrente sanguíneo para su diseminación, fenómeno conocido como metástasis (8).

Para diseminarse, las células tumorales rompen sus lazos con la estructura cohesiva del tejido de origen reduciendo su adhesividad por la pérdida de proteínas de anclaje (9) o como parte de la transformación de células cancerosas de un estado epitelial a un estado de mayor movilidad conocido como transición epitelio mesenquimal (10).

Las interacciones de las células tumorales con las células endoteliales desempeñan un papel crítico en la diseminación vascular de los tumores, tanto en la intravasación hacia el espacio vascular, como en la extravasación hacia los tejidos (11). El desarrollo de este proceso se da por la participación de grupos de proteínas como las tetraspaninas (12), las proteínas ADAM (A Disintegrin-like and Metalloproteinasa) (6) y un tercer grupo que participa en la metástasis una vez iniciada, las integrinas, que median las interacciones de las células tumorales con la matriz extracelular (MEC) (13).

INTEGRINAS

Las integrinas son una familia de receptores heterodiméricos de superficie celular que cumplen un rol importante en la adherencia celular a la MEC. Estas glicoproteínas, constituidos por una subunidad α y una β, transmiten señales tanto del entorno como del interior celular que influyen en la forma, supervivencia, proliferación y migración celular. Esta familia forma por lo menos 24 pares distintos por la combinación de sus 18 subunidades α y 8 subunidades β siendo, cada par, específico para un grupo de ligandos únicos. Las integrinas reconocen motivos RGD (aminoácidos Arg-Gly-Asp) presentes en las proteínas de la matriz extracelular, para realizar las interacciones entre el citoesqueleto y la MEC (13).

La expresión y distribución de las integrinas varían entre los tumores malignos y tumores preneoplásicos del mismo tipo (14). En una metástasis las células están constantemente formando y rompiendo contactos de integrinas, requerimiento fundamental para que las células adquieran la tracción necesaria en su movimiento a través de la degradación y remodelación de la MEC por

Figura 1. Esquema de la expresión de las integrinas y mecanismo de acción sugerente de las desintegrinas.MEC: matriz extracelular.

Célula tumoral + desintegrinasCélula tumoralCélula normal

Expresión controlada de las vías señalización intracelular con la MEC

Alteración o inhibición de las vías de señalización

intracelular

Necrosis

Sobreexpresión de las vías de señalización intracelular

Metástasis

Integrina

Desintegrina

Moléculas dela MEC

Cáncer y desintegrinas

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Vivas D et al.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):396-401.

efecto de las MMPs que actúan sobre las proteínas de la membrana basal; esto a su vez, promueve la activación de varias vías de señalización intracelular (FAK, RHO, CDC, RAC, ERK, PI3K, SHC, etc.) que controlan la reorganización del citoesqueleto, la generación de fuerza y la anulación de la apoptosis (14).

DESINTEGRINAS

Las desintegrinas son péptidos de bajo peso molecular (4-16 kDa) encontrados, como tales o formando dominios en las metaloproteinasas de la clase P-III, en todos los venenos de serpientes estudiadas hasta la fecha (familias Atractaspididae, Elapidae, Viperidae y Colubridae) (15,16). Estos péptidos forman parte de la gama de moléculas ofídicas que la biomedicina estudia en los últimos años, como las neurotoxinas, dendrotoxinas, citotoxinas, miotoxinas, cardiotoxinas, lectinas, enzimas similares a trombina, activadores de protrombina, etc. (17).

La característica principal de las desintegrinas es su habilidad para interactuar y alterar la actividad de las integrinas (15). El estudio de las desintegrinas en la inhibición de la agregación plaquetaria dio a conocer que estas moléculas poseen el motivo RGD o motivos similares, que permiten su unión de una manera dosis dependiente a las integrinas de la superficie celular (16).

CLASIFICACIÓN DE LAS DESINTEGRINAS

Funcionalmente, las desintegrinas se clasifican en tres grupos de acuerdo con su selectividad a la integrina y a la presencia de motivos específicos. Estos grupos son (A) desintegrinas que interactúan con las integrinas motivo RGD-dependientes (B) desintegrinas de unión a integrinas de leucocitos y (C) las desintegrinas de unión a integrinas α1β1. El primer grupo incluye a la mayoría de desintegrinas monoméricas con motivos RGD y las desintegrinas con motivos KGD, MVD, MGD y WGD. El segundo grupo presentan el motivo MLD, que interactúan con las integrinas α4β1, α4β7 y α9β1. El tercer grupo, lo integran desintegrinas con el motivo KTS que son potentes y selectivos inhibidores de las integrinas α1β1 (receptores específicos del colágeno tipo IV) (15).

Estructuralmente, son clasificadas en cortas (41-51 aminoácidos [aa] y 4 puentes disulfuros [S-S]); medianas (70 aa y 6 S-S); largas (84 aa y 7 S-S) y diméricas (con cerca de 67 aa y de 2 a 4 S-S intracatenarios). También se considera el grupo de disintegrin-like domain (dominio similar a desintegrina) que se encuentran en las metaloproteasas de la clase P-III; este grupo de 100 aa y 8 S-S contienen un extremo C-terminal de 110 residuos de cisteínas con 6 S-S (16).

DESINTEGRINAS OFÍDICAS Y SUS POTENCIALES PROPIEDADES ANTICANCERÍGENAS

Estudios iniciales descubrieron la capacidad de las desintegrinas para inhibir la agregación plaquetaria. Luego se observó que prevenían la adhesión de líneas celulares tumorales a los componentes de la matriz extracelular (6). Sheu et al. reportaron por primera vez la actividad antiangiogénica de una desintegrina, triflavin (de Trimeresurus flavoviridis) que inhibía la angiogénesis sobre las células endoteliales de la vena umbilical humana (HUVEC) mediante la unión a la integrina αvβ3 de una forma más efectiva que un anticuerpo específico (18). Una serie de investigaciones en diferentes venenos ofídicos demostraron que las desintegrinas pueden inhibir, de forma dosis dependiente, el proceso clave para el desarrollo de un cáncer: la angiogénesis.

La desintegrina homodimérica contortrostatin reduce la densidad de la microvasculatura en líneas celulares de cáncer de mama MDA-MB-435, bloqueando su crecimiento. Asimismo inhibe, in vitro, la angiogénesis del glioblastoma multiforme, un tipo de cáncer resistente a la cirugía, radiación y quimioterapia, al unirse fuertemente a las integrinas responsables de la cascada de señalización vía FAK (6,15,19).

La desintegrina monomérica echistatin (de Echis carinatus) impide la formación de capilares en modelos de membrana corionalontoidea (CAM). En las células T24, de carcinoma de vejiga humana, su unión a la integrina αVβ3 inhibe la adhesión a láminas de fibronectina y también desprende la fibronectina de células GD25 de ratón induciendo su apoptosis por medio de la disminución de los eventos de fosforilación en la vía FAK (15,20).

El saxatilin (de Glodyus saxatilis) inhibe la angiogénesis y la proliferación celular de melanomas en ratones e inhibe la proliferación de líneas celulares de cáncer ovárico humano inducida por TNF-α, evidenciando un posible mecanismo de inhibición de la angiogénesis al bloquear la acción de quimoquinas. Inhibe también la liberación del PDGF-AB impidiendo la adhesión plaquetaria activadas por colágeno y bloquea el efecto angiogénico de líquido derivado de plaquetas que promueve la migración e invasión en HUVEC (21).

Las desintegrinas obtustatin y lebestatin, con motivos KTS, poseen la habilidad de bloquear los procesos centrales de la angiogénesis y la progresión tumoral, actuando como antagonistas de las integrinas α1β1 en estudios in vivo (usando modelos murinos y CAM). Específicamente, obustatin inhibe el desarrollo de nueva

399

vasculatura en modelos CAM, el desarrollo de carcinoma pulmonar de Lewis, así como también la adhesión de los eosinófilos al colágeno tipo IV. El lebestatin, impide la angiogénesis inducida por PDGF y VEGF evitando la adhesión y migración de CHO- α1, PC12 y HUVEC al colágeno tipo I y IV (15,22).

La desintegrina heterodimérica VLO5, con el motivo MLD, bloquea la proliferación y la angiogénesis de las células endoteliales de la microvasculatura dérmica humana (dHMVEC) expresantes de la integrina α9β1, al igual que las células del cerebro (bHMVEC) que no expresa α9β1 (15).

El accutin (de Agkistrodon acutus), inhibe la adhesión y migración de HUVEC, exhibiendo además efectos antiangiogénicos tanto in vitro como in vivo (sobre modelos CAM) (15). El salmosin (de Agkistrondon halys), actúa reduciendo la metástasis en el cáncer pulmonar, en líneas celulares SK-Mel 2, previniendo el crecimiento de melanomas al unirse a la integrina αVβ3 (15,23).

En células cancerígenas de pulmón, la desintegrina DisBa01 (de Bothrops alternatus) inhibe la angiogénesis inducida por el FGF mediante su unión a la integrina αVβ3. DisBa01 inhibe la adhesión de la línea celular 1 de endotelio microvascular humano (HMEC-1) y de la línea celular de melanoma murino B16F10 (24).

El bitistatin (de Bitis arietans) impide la proliferación de carcinomas mamarios en ratones al unirse a las integrinas αVβ3 y αIIbβ3. Trigramin (de Trimeresurus gramineus) inhibe el crecimiento de las células cancerígenas de mama MDA-MB-231 e impide el acceso de células tumorales a la lámina basal. Agkistin, (de Agkistrondon halys) en modelos CAM, muestra un marcado efecto antiangiogénesis sin afectar los vasos sanguíneos preexistentes. Asimismo, impide la formación del tubo sanguíneo en un cultivo de células endoteliales aórticas hechas en geles de colágeno (25).

También existen otras desintegrinas que muestran propiedades anticancerígenas en el ámbito de crecimiento tumoral (kistrin), angiogénesis (angiostatin K1-3, endostatin y eristostatin), metástasis (crotatroxin 2); agregación plaquetaria (piscivostatin, ussuristatin, horrdistatin, mojastin y barbourin), adhesión y señalización celular; motilidad e interacción con leucocitos (viperistatin, elegantin, VLO4, EO5, rhodostomin, EC3, jarastatin y bitisgabonin) (15).

Por otra parte, las formas recombinantes de desintegrinas muestran interacciones más fuertes que sus formas nativas. La forma recombinante de salmosin (de Agkistrodon halys brevicaudus), expresada en

E.coli, bloqueó la neovascularización en modelos CAM al igual que la proteína nativa, pero además, mostró tener efecto antiproliferativo in vitro y antimetástico in vivo, específicamente contra una línea celular de melanoma, medido por un ensayo de colonización de tumor pulmonar en roedores. Semejantes efectos dieron: r-bothrostatin, albolatin, agkistin-s, jerdostatin, rodostomin, y barbourin (15).

LA COMBINACIÓN DE DESINTEGRINAS CON LIPOSOMAS

Pocas desintegrinas generan antigenicidad en modelos murinos; el uso de liposomas, vesículas de doble capa de fosfolípidos donde se introduce un determinado compuesto, representa una alternativa idónea para poder manejar este evento (26). Kim et al. quienes previamente habían generado exitosamente una versión recombinante de la desintegrina salmosin, desarrollaron una novedosa propuesta para la entrega de la desintegrina en un sistema biológico (tumores B16BL6). El gene salmosin, secuencia de ADN que codifica para la proteína salmolisin, fue encapsulado dentro de liposomas catiónicos y administrado vía subcutánea; los resultados fueron exitosos ya que se inhibió el crecimiento del melanoma y se suprimió la metástasis pulmonar en ratones (27).

De una manera similar, la forma liposomal de contortros-tatin mostró una potente actividad antiangiogénica en un ortotópico y xenógrafo modelo de cáncer de mama hu-mano en roedores, inclusive, la forma liposomal fue mu-cho más efectiva en reducir el volumen de crecimiento tumoral que la forma no liposomal (26).

DESINTEGRINAS EN EL VENENO DE LAS SERPIENTES PERUANAS

El Perú cuenta con una considerable fauna ofídica venenosa. Las investigaciones realizadas, básicamente en serpientes del género Bothrops y Lachesis, dan luces de la presencia de potenciales agentes terapéuticos. Recientemente, Koholoff et al. dieron a conocer la presencia de desintegrinas en los venenos de las serpientes peruanas Bothrops atrox, B. pictus y B. barnetti, cuyo porcentaje es 3,2; 8,9 y 5,5% respectivamente (28). Sin embargo, no se ha reportado aún ninguna caracterización de sus potencialidades anticancerígenas.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

Actualmente las desintegrinas son consideradas en el tratamiento de la adipogénesis y su estructura ha servido como molde para la producción de las drogas

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):396-401. Cáncer y desintegrinas

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eptifibatide (Integrilin ®) y tirofiban (Aggrastat®), usadas para la terapia del síndrome de isquemia coronaria aguda y las complicaciones trombóticas (15,16).

Basado en el principio que la adhesión celular mediada por las integrinas permite potencializar la angiogénesis y metástasis; el uso de las desintegrinas constituiría una acción específica en la inhibición de estos dos procesos claves. Es conocido que los tumores logran adquirir resistencia a ciertos tratamientos los cuales ejercen una presión selectiva positiva sobre los tumores cuando las drogas son dirigidas hacia solo un blanco. Las desintegrinas mimetizan el ligando natural de las integrinas, por lo que el desarrollo de una resistencia es poco probable.

La eficacia de las desintegrinas dependerá en gran medida de la estrategia de suministro, y los liposomas muestran ser uno de los criterios más óptimos para evitar un proceso de inmunidad. Se ha demostrado que la especificidad de las desintegrinas puede ser

incrementada cuando se la encapsula en partículas virales. El empleo de las formas recombinantes de las desintegrinas es otra alternativa.

Finalmente, el uso combinado de las desintegrinas con las drogas que actualmente se usan en la terapia anticancerígena, darían nuevas perspectivas en la ardua lucha contra el cáncer por lo que el estudio de la presencia de estos péptidos en la ponzoña de especies peruanas se hacen pertinentes y necesarias.

Contribuciones de autoría: DV y RI participaron en la búsqueda de información y la primera redacción del artículo, AY y DV participaron en la revisión crítica y la segunda redacción del artículo RI y AY dieron las sugerencias editoriales finales. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo.

Fuentes de financiamiento: Consejo Superior de Investigación de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.


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Correspondencia: Dan Vivas RuizDirección: Mz M2 Lt 22 Urb. El Pinar. Lima 07, Perú.Teléfono: (51) 994346535Correo electrónico: [email protected]

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):396-401. Cáncer y desintegrinas

TARIKI: disponible en el PerúKit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue,

desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, PerúINS/MINSA

ELISA de CAPTURA IgMDENGUE

TARIKI-DENGUEIgM





























http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kohlhoff M 2012




402

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de desnutrición crónica infantil es un indicador utilizado por todos los países para vigilar los logros de las intervenciones en salud y nutrición. La desnutrición crónica infantil constituye uno de los principales problemas de Salud Pública en el Perú, que afecta al 19,5% de niños menores de cinco años. Esta condición se acentúa en la población de más temprana edad y con mayor grado de exclusión, como es el caso de la población rural, de menor nivel educativo y de menores ingresos económicos. En 16 departamentos

del país existen cifras superiores a la media nacional, mientras que en siete de ellos, las prevalencias superan el 30% (1), punto de corte internacional establecido por la OMS para definir a la desnutrición crónica infantil como un problema de Salud Pública de alta prevalencia (2). Esto demuestra el alto grado de desigualdad e inequidad existente en el Perú.

La desnutrición crónica infantil es un fenómeno de origen multifactorial, resultado de una amplia gama de condiciones sociales y económicas. Dentro de las causas inmediatas relacionadas con su desarrollo

EVOLUCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN MENORES DE CINCO AÑOS EN EL PERÚ

José Sánchez-Abanto1,a

RESUMEN

La desnutrición crónica infantil constituye uno de los principales problemas de Salud Pública en el Perú, según los valores de referencia de la OMS, la prevalencia nacional es del 19,5% en niños menores de cinco años. La desnu-trición crónica infantil afecta negativamente al individuo a lo largo de su vida, limita el desarrollo de la sociedad y dificulta la erradicación de la pobreza. Para lograr la meta de reducir a 10% la desnutrición crónica infantil para el año 2016, el Gobierno peruano deberá continuar fortaleciendo principalmente el uso eficiente de recursos económicos, la evaluación de intervenciones, la realización de investigaciones que permitan definir relaciones de causalidad y brindar información para el diseño de políticas públicas, el fortalecimiento de las capacidades de recursos humanos en salud y la articulación de los diferentes niveles de Gobierno. En el artículo se revisan las principales intervenciones realizadas en el país.

Palabras clave: Desnutrición; Agenda de prioridades en salud; Desnutrición infantil; Programas nacionales de salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).

EVOLUTION OF CHRONIC MALNUTRITION IN CHILDREN UNDER FIVE IN PERU

ABSTRACT

Child chronic malnutrition is one of the main problems of Public Health in Peru, according to WHO’s reference values, national prevalence is 19.5% in children under five. Child chronic malnutrition has a negative impact on people throug-hout their lives, limits the development of society and hinders poverty eradication. To attain the goal of reducing chro-nic malnutrition in children to 10% by 2016, the Peruvian government will continue to strengthen, mainly, the efficient use of economic resources, the assessment of interventions, the implementation of investigations that help define causal relations and provide information for the design of public policies, health capacity building and the articulation of different government levels. This article goes over the main interventions implemented in the country.

Key words: Malnutrition; Health priority agenda; Child nutrition disorders; National health programs; Peru (source: MeSH NLM).

1 Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.a Nutricionista magíster en Nutrición


Citar como: Sánchez-Abanto J. Evolución de la desnutrición crónica en menores de cinco años en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):402-5.


Sección Especial

403


figura la ingesta inadecuada de nutrientes y las enfermedades de tipo infeccioso (especialmente las enfermedades respiratorias y gastrointestinales) (3). Asimismo, existen condiciones sociales íntimamente relacionadas con su desarrollo, como son el bajo nivel educativo de la madre; la alimentación deficiente en calidad y cantidad; las condiciones inadecuadas de salud y saneamiento, y el bajo estatus social de la madre en la toma de decisiones dentro del hogar (4). Además, la desnutrición crónica infantil genera daños permanentes e irrecuperables después del segundo año de vida en nuestra población (5,6).

En el siguiente artículo se presenta una descripción del estado de la desnutrición crónica infantil en Perú, las principales intervenciones realizadas en el Estado y las nuevas estrategias dirigidas para cumplir con los objetivos del actual Gobierno.

LA EVOLUCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA INFANTIL EN EL PERÚ

En el año 1996, la prevalencia de desnutrición crónica infantil en el Perú era de 25,8% de niños menores de cinco años (Patrón NCHS) (7). Esta cifra se mantuvo prácticamente inalterable por espacio de casi una década. Durante la década del 2000 la prevalencia de desnutrición crónica infantil mostró una reversión significativa, especialmente entre los años 2007 y 2010, mostrando a partir de la fecha y hasta la actualidad una disminución progresiva, reducción mayormente observada en el área rural (de 45,7% en el año 2007 a 37% en el año 2011), y en los departamentos de la sierra del país (de 42,4% en el año 2007 a 30,7% en el año 2011), como se ve en la Figura 1, y que obedece a los resultados obtenidos a políticas sociales dirigidas al sector rural (8). Estos resultados son consistentes con las tendencias, obtenidos por el Sistema de Información del estado nutricional (SIEN) realizado por el Instituto Nacional de Salud (INS), sobre la base de la población infantil menores de cinco años, que acude a los establecimientos de salud públicos del Perú.

Considerando la población de referencia americana (NCHS) se observa una caída de 9% en la prevalencia de la desnutrición crónica entre el 2005 al 2011. Si se usa la nueva población de referencia de la OMS, la caída es del 10% en el mismo periodo. Respecto al SIEN, la tendencia es menor a 3%, debido a que es un subgrupo poblacional de los niños menores de cinco años que acceden a los servicios de salud, siendo los niños del entorno urbano, confirmándonos que la disminución de la desnutrición crónica se ha realizado en forma más significativa en el área rural.

PRINCIPAL INTERVENCIÓN EN LA REDUCCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA INFANTIL EN EL PERÚ

ESTRATEGIA NACIONAL CRECER

Estrategia creada en el año 2007 (9) con la finalidad de lograr la articulación de las entidades públicas (gobierno local, regional y local), las entidades privadas, de cooperación internacional y de la sociedad civil, para mejorar las condiciones de vida de la población en pobreza y pobreza extrema, así como disminuir la desnutrición crónica infantil. Actualmente, interviene en distritos pobres de la sierra rural y distritos urbanos con mayores niveles de desnutrición crónica, alcanzando una cobertura de 1119 distritos. Las intervenciones de CRECER se enfocan en mejorar las condiciones de agua, saneamiento y prácticas de alimentación y nutrición, y tratamiento de enfermedades diarreicas y respiratorias.

Esta estrategia ha permitido involucrar componentes productivos en el desarrollo de los programas sociales, como mayor capacitación, mejores prácticas de alimentación, mejores hábitos de higiene, mayor acceso a agua segura, y uso de transferencias condicionadas de efectivo para apoyar la reducción de la desnutrición. Asimismo, se promovió la complementariedad y descentralización de intervenciones, transfiriendo paulatinamente responsabilidades administrativas, financieras y políticas a los gobiernos regionales y municipales (10).

Cabe mencionar que aún necesitan ser fortalecidos aspectos de asistencia técnica y acompañamiento para

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Por

cent

aje

OMS (ENDES) NCHS (SIEN) NCHS (ENDES)

Figura 1. Evolución de la desnutrición crónica infantil en niños menores de cinco años.Fuentes: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, Instituto Nacional de Estadística e Informática; Sistema de Información del estado nutricio-nal, Instituto Nacional de Salud.

Evolución de la desnutrición crónica

404

Sánchez-Abanto JRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):402-5.

la implementación de políticas públicas, la adopción de herramientas de gestión sencillas para los gobiernos locales, diseñar intervenciones flexibles y adecuadas al tipo de población y territorio específico, promover la articulación entre gobiernos regionales y locales, y facilitar el acceso a recursos para proyectos de inversión social (11).

PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL

Desde el año 2008, se viene implementando en el Perú, el Presupuesto por Resultados, conjunto de programas presupuestales que dirigen la asignación de recursos a productos con probada eficacia para conseguir resultados sobre los principales problemas que afectan al ciudadano. Uno de dichos programas presupuestales es el Programa Articulado Nutricional (PAN), el cual tiene como objetivo la disminución de la prevalencia de desnutrición crónica infantil en los niños menores de cinco años.

El análisis de impacto del Programa Articulado Nutricional demuestra que, bajo la aplicación de técnicas no experimentales de evaluación, este se asocia a una reducción de la probabilidad de ser desnutrido y un aumento de probabilidades de tener controles de crecimiento y vacunas completas en cohortes de nacimiento posteriores al año 2008, año de inicio del programa (12). Asimismo, se puede observar una mejora sostenida entre los años 2007-2011 de los indicadores de resultados intermedios y productos identificados por el PAN, con excepción del indicador de lactancia materna exclusiva (Tabla 1) (1,8).

LA NUEVA ETAPA

Como lo demuestran las experiencias revisadas, se han logrado avances en la reducción de la desnutrición

crónica infantil. El Plan Bicentenario estableció como meta alcanzable al 2021 una prevalencia de 5% de desnutrición crónica infantil (13). El Gobierno ha establecido al 2016, alcanzar como meta reducir la desnutrición crónica infantil en 13 puntos porcentuales para el año 2016 (14-16). Es decir, teniendo como base la prevalencia de desnutrición crónica infantil para el año 2010 (23%), se espera que para el 2016, esta sea de 10%.

La Estrategia Sanitaria de Alimentación y Nutrición Saludable (ESANS) es presidida por el Instituto Nacional de Salud. Fue creada con la finalidad de contribuir a mejorar el estado alimentario nutricional de la población peruana, a través de acciones integrales de salud, alimentación y nutrición, priorizando los grupos vulnerables según etapa de vida, niveles de pobreza y estado de exclusión, a través del fortalecimiento de capacidades, generación de evidencias en alimentación y nutrición, asistencia técnica, fortalecimiento de los sistemas de información, supervisión y evaluación de acciones y de la implementación de la normatividad en alimentación y nutrición (17,18).

En el ámbito de la investigación se realizaron esfuerzos importantes en el establecimiento de prioridades nacionales y regionales de investigación en salud para

Tabla 1. Evolución de los resultados intermedios y productos del PAN.

INDICADORES 2007 2009 2010 2011Frecuencia de anemia en < de 3 años 56,8 50,4 50,3 39,7CRED completo en < 3 años 24,0 27,7 40,0 47,3Vacunas completas en < 3años 64,3 54,8 61,8 72,7Suplemento de hierro en < 3 años 12,3 14,1 18,4 17,0Suplemento de hierro en gestantes 74,9 80,1 86,1 87,8Proporción de hogarescon saneamiento básico 81,8 83,3 85,3 87,6

Frecuencia de IRA en < 3 años 24,0 17,2 18,3 17,8Frecuencia de EDA en < 3 años 17,4 18,0 18,9 17,6Lactancia materna exclusiva 68,7 68,5 68,3 65,9Bajo peso al nacer 8,4 7,1 8,0 7,1

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática.

Tabla 2. Agenda Nacional de Investigación en Desnutrición Infantil 2011-2014.

Líneas de investigación priorizadas

1. Impacto y costo efectividad de intervenciones orientadas a reducir la desnutrición infantil.

2. Inicio de la alimentación complementaria: cantidad, tipo, consistencia y calidad de los alimentos consumidos.

3. Prácticas de alimentación durante la enfermedad del niño.4. Barreras y facilitadores socioculturales de la mejora

de prácticas en alimentación Infantil, con énfasis en poblaciones andinas y amazónicas.

5. Evaluación de intervenciones en alimentación y cuidado de la gestante.

6. Determinantes de los comportamientos alimentarios nutricionales en la mujer gestante.

7. Evaluación integral de las intervenciones con micronutrientes.

8. Identificación de las causas y consecuencias de la deficiencia de hierro y otros micronutrientes en grupos vulnerables.

9. Identificación de los aspectos sociales y culturales que condicionan la alimentación y nutrición en la familia.

10. Evaluación del impacto de las políticas, programas y proyectos productivos sobre la seguridad alimentaria y nutricional.

11. Identificación de los factores que mejoran la articulación de la gestión pública en los programas y proyectos sociales en favor de la seguridad alimentaria y nutricional

12. Evaluación del costo efectividad de las intervenciones en nutrición desarrollados en los servicios de salud.

Fuente: Instituto Nacional de Salud 2011.

405

el periodo 2010-2014, bajo un enfoque articulador y participativo (19). Como parte de este esfuerzo, se ha elaborado y aprobado la Agenda Nacional de Investigación en Desnutrición Infantil, con la participación de diferentes instituciones expertas en el tema, en la cual se establecen líneas principales de trabajo, que se muestran en la Tabla 2 (20).

CONCLUSIÓN

En el país se han desarrollado importantes intervenciones que han contribuido a lograr una fuerte reducción de la desnutrición crónica infantil. Sin embargo, para

continuar con el descenso de la desnutrición crónica se requiere realizar intervenciones en salud y nutrición con evidencias científicas, para el diseño de políticas públicas, el fortalecimiento de las capacidades de recursos humanos en salud y la articulación de los diferentes niveles de gobierno.

Fuentes de financiamiento: este trabajo fue realizado como una de las actividades laborales del autor en el Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.

Conflictos de interés: el autor declara ser parte del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud, responsable de la ejecución de algunas actividades descritas en el presente artículo.

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10. Mejía A. Análisis del éxito en la lucha contra la Desnutrición crónica en el Perú: estudio de caso preparado para CARE. Lima: CARE Perú; 2011.

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20. Instituto Nacional de Salud (INS). Aprobar la agenda Nacional de Inves-tigación en Desnutrición Infantil para el periodo 2011-2014. RJ 175-2011-J-OPE/INS. Lima: INS; 2011.

Correspondencia: José Ramón Sánchez Abanto.Dirección: Jr. Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 999373783.Correo electrónico: [email protected]


Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):402-5. Evolución de la desnutrición crónica








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406

Para definir un alimento como nativo deben concurrir varias condiciones, la primera y obvia es que su ori-gen corresponda a la misma región de la que se define como nativo; segundo, que su uso sea de carácter ali-menticio es decir que haya sido usado como alimento y no para otra función, ritual religiosa o medicinal y, terce-ro, que esté claramente documentado, sea por tradición escrita u oral, su uso en diversas formas culinarias, es decir preparaciones concretas en la que se lo incluya y que tengan amplia distribución dentro de una población determinada.

Esta definición permite excluir, en primer lugar, a los alimentos que tienen una larga tradición de uso y con-sumo en una población determinada pero cuyo origen no es nativo. La importancia de este criterio es que cuando una especie es nativa es muy probable que existan diversas variedades o especies semejantes, lo que implica una riqueza adicional. El segundo cri-terio permite discriminar “usos” modernos, como por ejemplo el atribuir propiedades nutricionales a la hoja de coca y adscribirla como alimento incaico, cuando no existe evidencia alguna que se haya utilizado con

ALIMENTOS NATIVOS: PLANTAS PERUANAS

NATIVE FOOD: PERUVIAN PLANTS

Oswaldo Salaverry1,2,a


Galería fotográfica

1 Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.a Médico, doctor en Medicina Recibido: 30-08-12 Aprobado: 05-09-12

Citar como: Salaverry O. Alimentos nativos: plantas peruanas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):406-8.

Figura 1. Yacón. A) Planta, B) Raíz. Figura 4. Oca. A) Planta, B) Tubérculo.

Figura 2. Arracacha. A) Planta, B) Tubérculo.

Figura 3. Mashua. A) Planta, B) Tubérculo.

B

B

BB

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A

AA

407


Figura 5. A) Olluco, B) Papa peruanita, y C) Maca.

Figura 6. Cereales nativos: A) Cañihua, B) Kiwicha, C) Quinua.

Figura 7. Chincho, hierba aromática usada en la preparación de pachamancas.

Figura 8. Aguaymanto, sus semillas son usadas como edul-corante.

B

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C

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A

Alimentos nativos peruanos

408

Salaverry ORev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):406-8.

tal fin en el periodo prehispánico o colonial. El tercer criterio permite diferenciar el carácter tradicional es decir un conocimiento colectivo frente a usos restrin-gidos a pequeños grupos sin implicancias o influen-cias de importancia en lo cultural, un ejemplo es el consumo de perros nativos por algunas comunidades huancas durante el periodo precolombino lo que no puede considerarse, por dicho motivo, un alimento nativo o una preparación tradicional (1-3).

Con esos criterios presentamos una breve galería de alimentos nativos algunos de los cuales se comparten en todo el ámbito andino e incluso mesoamericano, pero todos se identifican claramente como parte de la cultura peruana ancestral.


1. Levy-Strauss C, Mitológicas I. Lo crudo y lo cocido. México: Fondo de Cultura Económica; 2005.

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Correspondencia: Oswaldo Salaverry GarcíaDirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 6176200 anexo 1609Correo electrónico: [email protected]

Figura 9. Frijoles nativos A) Exposición en mercado artesanal, B) Frijol ñuña.

Figura 10. Exposición de mazorcas y granos de maíz.

Figura 11. Fruto del lúcumo (lúcuma).B

A

409

ALIMENTACIÓN Y CULTURA

El desarrollo y la evolución de la cultura humana están estrechamente vinculados con la alimentación. Mas allá de la obviedad de que el alimento es imprescindible para la subsistencia de cualquier especie, los humanos primi-tivos, al domesticar animales y plantas, artificializaron su relación con el medio ambiente, lograron, a diferencia de cualquier otra especie animal, modular la naturaleza según sus necesidades; es así como inició su desarrollo hacia el dominio hegemónico del planeta. Los ecosiste-mas en que esto ocurrió se conocen como centros mun-diales de domesticación de plantas y animales y fueron, por tanto, la sede de las primeras culturas y civilizacio-nes desde las cuales se diseminaría por todo el planeta la cultura de la alimentación en sus más variadas for-mas. Se reconocen ocho centros mundiales originarios de domesticación, denominados Centros Vavílov en

la comida en el antiguo Perú:Haku mikumusum ( vamos a comer!)

Oswaldo Salaverry1,2,a

RESUMEN

La región andina es uno de los ocho centros originarios mundiales de domesticación de plantas y animales. Al ser la alimentación un factor estructurante de la realidad social, se describe la estrecha relación que desarrolló el hombre andino con su medio geográfico, y las plantas y animales que domesticó dando lugar a una cultura singular en la que aunó la extraordinaria riqueza nutricional de sus alimentos tradicionales, con un sistema de producción, conservación y distribución de los alimentos que permitió una civilización en la que no se conoció el hambre. En la siguiente revisión se presenta brevemente algunos alimentos del antiguo Perú.

Palabras clave: Alimentos; Población indígena; Plantas comestibles; Perú (fuente: DeCS BIREME).

Food in ancient Peru:Haku mikumusum (let’s go to eat!)

ABSTRACT

The Andean region is one of the eight world centers where plant and animal domestication originated. Given that food is a structural factor of social reality, a description is given of the close relationship that Andean men developed with their geographic surroundings, and the plants and animals they domesticated, giving rise to a remarkable culture that united the extraordinary nutritional richness of their traditional food with a food production, conservation and distribution system that led to a civilization who never experienced hunger. Some foods of ancient Peru are briefly described in the following review.

Key words: Food; Indigenous population; Plants, edible; Peru (source: MeSH NLM).

1 Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.a Médico doctor en Medicina* Haku mikumusum: ¡vamos a comer!


Citar como: Salaverry O. Haku mikumusum, la comida en el antiguo Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):409-13.


Historia de la Salud Pública

honor al científico ruso que los propuso (1). Por razones geográficas la mayoría de estos centros estuvieron en contacto e intercambiaron especies domesticadas des-de la prehistoria, a excepción del centro americano, el cual tiene dos subcentros: el andino y el mesoamerica-no, que tuvieron un desarrollo paralelo y en aislamiento, de las especies domesticadas en Eurasia y África hasta finales del siglo XV.

Con los viajes de Colón se produce un encuentro de dos mundos culturales y alimenticios que, de allí en ade-lante, confluirían mundializando y homogenizando la ali-mentación humana, hasta configurar lo que algunos han llamado los “imperios alimenticios” (2). La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agri-cultura (FAO) estima que unas 7000 plantas han sido cultivadas o recolectadas como alimento en algún mo-mento de la historia, pero en la actualidad la seguridad

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alimentaria reposa en 30 cultivos que aportan el 95% de las calorías de la dieta, y tres de ellos: el trigo, el arroz y el maíz brindan más del 50% de las calorías derivadas de las plantas.

La importancia fundamental de los procesos de do-mesticación de plantas y animales no puede ser sos-layada para una cabal comprensión histórica de las culturas originarias, pues de ellos derivan las inter-pretaciones cosmológicas, los modos de organización del trabajo, y los regímenes de tenencia de los re-cursos y su distribución. Los modelos culturales que así se crean están tan profundamente enraizados en la vida cotidiana que no suelen ser reconocidos por los integrantes de esas mismas sociedades, pues sus consecuencias y modos de expresión están incorpo-rados en una percepción incuestionable del mundo (3). En los Andes precolombinos la profunda conexión en-tre animales, plantas y cultura se extendió mucho más allá de la alimentación configurando las tecnologías productivas, la división del tiempo, la cosmogonía, la moral y hasta las formas de la religiosidad. Como lo han desarrollado varios historiadores contemporá-neos, la alimentación es un aspecto estructurante de la cultura humana (4,5).

EL PROCESO DE DOMESTICACIÓN ANDINO

Hace unos 12 000 a 10 000 años atrás los pobladores andinos eran nómades, recolectores y cazadores de grandes animales, donde destacaba un tipo de oso pe-rezoso y un pariente lejano del actual caballo. La caza intensa extinguió estos animales y se buscó entonces animales más pequeños como los camélidos, venados o ciervos, roedores y aves. Este es el periodo en el cual se inicia también la agricultura eventual, es decir aquella que dejaba semillas de alguna planta silvestre o parcialmente domesticada en un lugar y se continua-ba con la trashumancia, regresando luego para recoger la cosecha, pero sin llegar al sedentarismo (6). Entre las primeras plantas domesticadas se encuentra las de la familia Chenopodium, de donde se derivarían las diver-sas variedades de quinua (Chenopodium quinoa) y de la familia Amaranthaceae de donde derivaría el amaranto o kiwicha (Amaranthus caudatus). Las investigaciones arqueológicas muestran un cambio hace unos 9000 años, cuando se hacen más abundantes los huesos de camélidos, lo que indicaría el naciente predominio de las labores de pastoreo sobre la caza, especialmente de la llama y la alpaca. El patrón sedentario se va imponien-do y se inicia la domesticación de especies animales pequeñas como el cuy (Cavia porcellus) y el pato (Cairi-na moschata). El proceso de domesticación se acelera de allí en adelante, pero en los andes al igual que en Centroamérica predomina la domesticación de plantas

siendo escasa o parcial la de animales. La razón de esta disparidad no se conoce pero sin duda no se debe a la ausencia de animales salvajes que pudieran haber sido domesticados.

Asombra la diversidad de plantas que se domestican en los andes y cómo se incorporan en un sistema agrí-cola simple pero efectivo (7) que, aunado a un sistema de distribución asombroso para las condiciones de la época, lograron una diversidad alimenticia mucho ma-yor que en otros centros de domesticación (8). Las tie-rras cultivadas en el periodo prehispánico sufrieron una disminución considerable con la conquista europea al punto que se calcula que hacia el año 1960, pese a todas las obras de la moderna agricultura, solo se ha-bía alcanzado un 70% de la superficie cultivada en el antiguo Perú (9).

LOS GRANOS ANDINOS

MAÍZ

El maíz (Zea mays) es, sin duda, el cultivo central de la agricultura andina, pero persiste la disputa sobre dónde se domesticó, pues algunos creen que su origen está en la meseta mexicana y de allí se difunde a toda América, pero otros proponen una domesticación dual en los An-des y en México. Sobre la hipótesis de origen mexicano se ha llegado, incluso, al extremo de identificar a la co-munidad paxil, en el estado de Veracruz, como cuna de su domesticación. Paxil significa “tierra fértil” y, tomando como referencia el “Popol vuh”, sería el lugar de origen del maíz (10). Esta hipótesis se debe contrastar con las leyendas que pueden encontrarse en todos los pueblos primitivos, desde América del Norte hasta el extremo sur del continente, en los que se indica con bastante preci-sión como se introduce su cultivo.

En el caso del antiguo Perú, la crónica del Padre Ca-lancha refiere un mito que remite su origen a Pacha-camac. En los primeros tiempos, una pareja primordial no conseguía alimentos suficientes para subsistir, el hombre murió de hambre y la mujer recogía raíces para sobrevivir; en su desesperación levantó los ojos hacia el sol y pidió ayuda. El sol escuchó sus suplicas y con sus rayos la fecundó, y a los cuatro días dio a luz. Pachacamac molesto por recibir menos pleitesía, despedazó al niño y para que la mujer no se quejase por falta de alimento, sembró los dientes del niño del cual brotó el maíz (11).

Además de los mitos, la hipótesis de un origen doble en Mesoamérica y los Andes, se ve favorecida por la gran cantidad de especies que se pueden identificar

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en Perú (más de 35). El nombre originario en quechua es sara, pero existieron otros nombres según carac-terísticas especificas; así, al maíz duro se le llamaba muruchu y el maíz de dos colores misa sara. Estas denominaciones quechuas se han perdido, pero otros vocablos se han incorporado al castellano en versión de peruanismos como “choclo”, del quechua Chok-llu que se refería a la mazorca de maíz no maduro; el maíz cocido o “cancha” deriva de camcha o sara chanka. El quechua huminta se mantiene en nuestra culinaria popular como “humita”. Otros se mantienen en usos locales como los derivados de tanta que refi-riéndose específicamente al pan de maíz se convirtió luego en genérico de pan. Una especial mención debe hacerse al sanku que era una masa de maíz semicoci-do que se utilizaba en la fiesta de la salud situa o citua y que luego mezclada con sangre de los sacrificios de animales se convertía en el yawar sancu utilizado en forma ritual para proteger la salud (12). La ritualidad al-rededor del propio cultivo es abundante, en el periodo de siembra se usaban las saramamas y en la época de cosecha el baile correspondiente a la cosecha de maíz era el ayrigua (12).

La primera noticia que tuvieron los europeos de esta gramínea fue a través de Colón, que observó las plan-taciones en las islas del Caribe. Una referencia clara al maíz está en las “Decadas” de Pedro Mártir de Angle-ria, escrita desde 1493 pero publicada en 1511, aunque para dicha fecha el maíz ya se conocía en toda Europa, apareciendo en el “De historia stirpium” o herbario de Fuchs en 1542 (13).

LA QUINUA

La quinua y la cañihua, además de ser especies de Ama-ranthus, guardan una estrecha relación en su consumo. El origen de la quinua es sin duda altoandino aunque tam-bién se han encontrado cultivos en Mesoamérica, en par-ticular el Chenopodium nuttaliae, conocido como huauhtli muy similar a la quina andina. Hallazgos en tumbas y otros restos arqueológicos sitúan la domesticación de la quinua en fechas tan tempranas como el 3000 a. C. aunque se refieren hasta 7000 años de antigüedad (14). Originalmen-te el grano de la quinua tenía un color oscuro, casi negro (sus granos se llamaban ayaras o ajaras) y por un proceso de selección fue obteniéndose las cose-chas de su actual color perlado. Aún se conservan especies de muy diversos colores, lo cual también se refleja en la amplia sinonimia y denominaciones que guarda relación con su amplia distribución. Además, las cenizas de la quinua llipta, forman parte del ritual del chacchado o uso de la hoja de coca para mascar, como mordiente para extraer en la boca las sustan-cias de la hoja de coca.

LOS TUBÉRCULOS ANDINOS

LA PAPA

Conocida también como patata, a diferencia del maíz que tenía un cultivo centralizado, era de uso popular, sirviendo incluso para medir el tiempo calculando el equivalente al que tomaba hervir una olla de papas, o para medir una superficie a través de la papacancha o topo que era la extensión de terreno que debía tener una familia para sembrar papa, lo que variaba según la altitud y el consiguiente rendimiento del tubérculo; así, en tierras altas que debían descansar más tiempo entre cosechas, un topo era siete a diez veces más grande que el ubicado en una altura media. El rol central de la papa se grafica en la calificación general de papa como kawsay es decir subsistencia o vida.

Un viejo relato andino refleja las tensiones entre cultiva-dores de quinua y de papa; se refiere que en la antigüe-dad los cultivadores de quinua dominaban todo el terri-torio y condenaban a morir a sus vasallos reduciéndoles los alimentos, estos clamaron a la divinidad que les dio una semillas semejantes a piedras las que comenzaron a cultivar, los opresores les dejaron cultivar pero cuando la cosecha estaba lista llegaron y se llevaron todo lo que estaba sobre la superficie: las matas de flores moradas de la papa, creyendo así condenarlos a muerte pero el dios les dijo que escarbaran en el suelo y encontraron las papas que mantuvieron en secreto y continuaron cul-tivando hasta que pudieron vencer a sus opresores.

La conservación de la papa, bajo la forma de chuño dio una ventaja extraordinaria para la conservación y dis-tribución de alimentos, el proceso es una de las tecno-logías andinas más sofisticadas y ampliamente difundi-das, se iniciaba con la selección de las papas, las que se dejan a la intemperie para que se congelen, luego se las deja en una laguna o cocha durante unos 30 días hasta que, saturadas de agua, se retiran, se extienden sobre el suelo y se las pisa para extraer el agua y la cáscara, luego se las vuelve a exponer al frío por 10 a 15 días, terminando de secarse al sol por la acción del hielo. El producto o chuño, se conserva durante meses o años sin corromperse, permitiendo su distribución o almacenamiento. Este proceso implica un conocimiento profundo de los ecosistemas para su aprovechamiento; así, las papas de las alturas que necesitan protegerse de los rigores del frío, lo logran a costa de brindar una papa pequeña y amarga por su contenido de glicoalcaloides que le dan resistencia a las bajas temperaturas. Estos glicoalcaloides son solubles en agua pero estables fren-te al calor por tanto no se eliminan con la cocción lo que hace a las papas desagradables, en tanto que procesa-das como chuño son altamente valoradas.

Alimentos del antiguo Perú

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LA OCA

Cuyo nombre científico es Oxalis tuberosa, se conoce también con diversos nombres en el área andina: cuiba o quiba en Venezuela; macachín o miquichi en Argen-tina, y huasisai o “papa roja” en Colombia (15). Se usa cocida pero previamente es asoleada para incrementar sus propiedades, en particular su dulzura. Su alto conte-nido de agua, casi 80%, ha llevado a que se la use des-hidratada por exposición al sol, tomando el nombre de ccaya lo que lleva su porcentaje proteico hasta el 11%. Una expresión de su vinculación con otros cultivos es el tradicional sistema de rotación, en el cual un mismo campo tiene una cosecha de papa y a continuación se realiza una de oca.

LA ARRACACHA

De amplia distribución en los Andes, desde Venezuela hasta Bolivia, ha dado lugar a una variada sinonimia; así, en Ecuador se la conoce como zanahoria blanca, en Estados Unidos y Europa como white carrot; en Vene-zuela se le llama apio criollo; en el periodo prehispánico, en quechua se la conocía como rakkacha o también hui-sampilla, en aymara se la denominaba lakachu o leca-chu. En el Perú se identifican dos centros de diversidad genética, uno en la sierra norte y otro en la sierra sur; la planta es una herbácea que alcanza hasta 1m con hojas amplias lanceoladas, flores púrpuras o grises, su raíz alcanza hasta 4 kg de peso y es la parte comestible, el color varía desde amarilla hasta morada y se ramifica en 8 a 10 partes (16).

LEGUMINOSAS

La principal leguminosa domesticada en los Andes fue el frejol de la cual se desarrollaron múltiples especies y variedades. La domesticación se realizó a partir de una variedad salvaje que existe en toda América. Algunas subespecies como la ñuña (Phaseolus vulgaris subesp nunas) solo crecen en los Andes. Las otras leguminosas como el tarwi (Lupinus mutabilis) han sido muy afecta-das por el desplazamiento de cultivos con plantas intro-ducidas, y habiendo sido uno de los principales cultivos precolombinos (17) su consumo actualmente es casi do-méstico en regiones andinas aunque sus valores nutri-cionales son notables con un 42 % de proteína en grano seco y 20% en grano cocido.

El frejol es una planta del género Phaseolus con diversas especies distribuidas en toda América, la especie más común, el Phaseolus vulgaris L., es originario de los An-des aunque aún se debate su posible origen mesoame-ricano. Las evidencias remontan su antigüedad hacia el

7000 a.C. En quechua se le llamaba purutu, de donde deriva el término poroto. Los europeos las llamaron fa-vones o favas por la semejanza con las habas, pero la sinonimia en España es muy amplia: habichuela (que deriva de haba), alubia, que deriva del árabe al-lubiia, o judías del árabe yudiya, vinculado con el iudaeus o judío en latín y que guarda relación con el hecho que los cultivos en la España medieval estaban muy vinculados con la población árabe, pero la distribución a los comer-ciantes judíos.

ANIMALES DOMÉSTICOS

No sería completa una revisión de la alimentación pre-colombina sin mencionar los animales domésticos, entre ellos destaca el cuy, nombre con el que se le conoce en los andes sudamericanos, siendo general la denomina-ción de conejillo de indias o cobayo. En quechua se le llamaba quwe o akash, en aimara wanko y en jakaru kiu-cho o uywa. Los españoles que no conocían otro roedor semejante le llamaron directamente rata o en algunos casos cochinillo de indias.

El cuy actual (Cavia porcellus cobaya) es originario de Perú, y aunque todos lo suponen un roedor, existe una discusión al respecto (18). El derivado “conejillo de indias”, ha trascendido pero también ha tenido inexplicables de-rivaciones como en ingles en que se le conoce como guinea pig, es decir cerdo de guinea. Aunque su crianza estaba difundida en todo el antiguo Perú incluyendo la costa y la zona altiplánica, la mayor concentración fue en la zona andina, en la que se conserva desde tiempos prehispánicos, un carácter de crianza doméstica.

Los camélidos andinos se utilizaban básicamente por su lana pero también por su carne; los grandes rebaños se atrapaban en chacos, que eran grandes actividades colectivas que consistían en trazar un cerco humano alrededor de una zona e ir reducién-dolo mientras se hacía ruidos que iban concentrando a los rebaños; atrapados en un pequeño espacio se esquilaba a los animales y se sacrificaba una cantidad estrictamente regulada para obtener carne que luego se preservaba por un proceso basado en la sal, la ex-posición a las bajas temperaturas y el ambiente seco de las alturas andinas. El producto que se obtenía, el charqui, conservaba un gran valor nutricional pues tiene proteínas de alta calidad y muy pocas grasas además de poder conservarse y trasladarse con gran facilidad.

A la llegada de los españoles se continuó con los chacos, pero se perdió paulatinamente ese control que regulaba la sostenibilidad de los rebaños, lo cual


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aunado a la epidemia que afectó a todos los camélidos andinos llevó a una gran disminución que afectó el sistema de transporte de mercancías, pero básicamente de alimentos que había funcionado perfectamente durante siglos, incluso antes de los incas. Como dato curioso cabe señalar que los españoles nunca fueron muy afectos a la carne de los camélidos andinos pero apreciaban mucho unas concreciones calcáreas muy frecuentes en el sistema digestivo de estos animales que asimilaron a la piedra bezoar, un componente de múltiples antídotos de la farmacopea medieval y que alcanzaba altos precios en Europa donde se obtenía de camélidos asiáticos (12).

LA ALIMENTACIÓN DEL POBLADOR ANDINO

Aunque solo hemos señalado algunas de las plantas alimenticias del antiguo Perú, la organización de la pro-ducción, el sistema de distribución centralizado y la sos-tenibilidad de la agricultura andina permitió que, según referencias de los cronistas de indias, no se conociera el hambre en el periodo precolombino, y por el contrario se disfrutara de una amplia diversidad de alimentos, el valor de los cultivos andinos tradicionales recién se está valorando no solo por su diversidad y aporte nutricional sino por su contribución a la configuración de una nación andina y agrícola como nuestra principal característica.

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Correspondencia: Oswaldo Salaverry GarcíaDirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 6176200 anexo 1609Correo electrónico: [email protected]


Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):409-13. Alimentos del antiguo Perú

http://www.rvcta.org/Publicaciones/Vol2Num2/ArchivosV2N2/Leon-Marrou_et_al._RVCTA-V2N2.pdf





http://www.concytec.gob.pe/portalsinacyt/images/stories/corcytecs/lalibertad/arracacha.pdf



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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):414-17. CARTAS AL EDITOR

1 Universidad Nacional de la Amazonía Peruana. Iquitos, Perú.2 Dirección Regional de Salud Loreto. Iquitos, Perú.a Estudiante de Medicina; b salubrista; c médico epidemiólogoRecibido: 29-05-12 Aprobado: 26-06-12

HANTAVIROSIS: ALGUNAS CONSIDERACIONES DE ESTA

NUEVA INFECCIÓN EN EL PERÚ

HANTAVIRUS INFECTION: SOME CONSIDERATIONS OF THIS NEW INFECTION IN

PERU

Erik J. Jhonston1,a, W. Casanova1,2,b,Hugo Rodriguez-Ferrucci1,2,c

Sr. Editor. Luego de los informes preliminares de los primeros casos por Hantavirus en la ciudad de Iquitos (1,2), la infección por este género ha cobrado importancia en la Salud Pública por la alta letalidad (40 – 60%) (3). Asimismo, es necesario describir algunos aspectos para establecer las medidas apropiadas de control. Estos pueden resumirse en cuatro preguntas:

1. ¿Qué dificultades existe para su diagnóstico correcto?; el diagnóstico etiológico específico es difícil por la gran cantidad de reacciones cruzadas que ocurren con las pruebas serológicas utilizadas para identificar los diversos tipos de Hantavirus. Si bien las pruebas moleculares y de genotipificación son de mayor utilidad, las proteínas estructurales de varios Hantavirus pueden coincidir en porcentajes mayores a 50%, por lo que es preciso secuenciar más de una proteína para una tipificación precisa. El cultivo viral tiene baja sensibilidad, y requiere un laboratorio de nivel III de bioseguridad, por lo que se prefiere la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) por su mayor sensibilidad, pero es preciso contar con todos los reactivos (cortadores) para los Hantavirus del viejo y del nuevo mundo (3).

2. ¿Cuántos tipos de Hantavirus existen en América?; como se puede ver en la Tabla 1, existen varios tipos de Hantavirus que han sido identificados como causa de enfermedad en humanos, así como encontrados en personas asintomáticas y en roedores, de los cuales se desconoce su capacidad patogénica (4,5).

3. ¿El riesgo de enfermedad es igual en una zona urbana que en una rural?; informes preliminares sugieren que en Iquitos hubo dos tipos de Hantavirus que causaron enfermedad: el virus Seoul (SEOV) y el virus Río Mamoré (1,2); cada uno adaptado a

un roedor específico. El SEOV está íntimamente relacionado con roedores de género Rattus, de distribución urbana; en cambio, el virus río Mamoré está relacionado con el roedor Oligoryzomys microtis de distribución rural (1,2).

4. ¿Es posible la transmisión de persona a persona?; la trasmisión al ser humano ocurre mediante la inhalación de secreciones aerolizadas de roedores infectados, o por contacto directo con dichas secreciones (1,5,6). Se ha descrito que existe trasmisión de persona a persona para el Andes virus (AND) en Argentina. Existen seis linajes del AND que infectan al humano, de los cuales solo el AND sout se transmite de persona a persona. Hasta el momento, no se ha informado de la circulación del linaje AND sout fuera de la zona endémica (provincias del suroeste de Argentina), donde circula su roedor hospedero Oligoryzomys longicaudatus (4). Según los informes preliminares, los tipos de Hantavirus circulantes en Iquitos (SEOV y Río Mamoré virus), hasta el momento no han demostrado tener la capacidad de trasmitirse de persona a persona; por tanto, este tipo de trasmisión es poco probable en nuestro medio.

Esperamos que estos comentarios contribuyan a mejorar la comprensión de esta enfermedad emergente, al enfatizar sobre la dificultad para la identificación etiológica del virus y destacando que la trasmisión de persona a persona, en nuestra población, es poco probable.

Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Ministerio de Salud del Perú.

Tabla 1. Familias de Hantavirus descritas en América.

CAUSAN ENFERMEDAD POTENCIAL DE ENFERMEDAD DESCONOCIDO

Sin nombre virus Limestone Canyon virusMomongahela virus Playa de Oro virusNew York virus Catacamas virusBlack Creek Cabak virus Calabazo virusBayou virus Río Segundo virusChoclo virus Caño Delgadito virusAndes virus Pergamino virusBermejo virus Alto Paraguay virusLechiguanas virus Ape Aime virusMaciel virus Itapúa virusOran virus Jaborá virusLaguna negra virusRío Mamore virus*Seoul virus*Araraquara virusJuquitiba virus

*Según informes preliminares (1,2).

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1 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann, Tacna, Perú. 2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada de Tacna, Tacna, Perú.a Médico cirujano Recibido: 12-06-12 Aprobado: 26-06-12

AGRESIONES CONTRA EL TRABAJADOR DE SALUD

EN TACNA, PERÚ

ASSAULTS AGAINST HEALTH WORKERS IN TACNA, PERU

Félix Ancalli-Calizaya1,a; Giuliana Cohaila2,a;Julio Maquera-Afaray1,a

Sr. Editor. A propósito del trabajo preliminar sobre Violencia contra médicos; realizado por Tuya-Figueroa y Mezones-Holguín(1). El trabajador de salud que desarrolla su actividad laboral en el medio sanitario está expuesto a sufrir agresiones de tipo físico o verbal. Durante muchos

años se ha prestado poca atención a las agresiones por parte de los pacientes y familiares; sin embargo, esta situación no debería considerarse como un aspecto normal de la práctica diaria.

El incremento de la violencia se ha expandido a todos los campos laborales, incluyendo al sector salud. Al respecto, la Organización Internacional de Trabajo estableció que el 25% de las agresiones laborales se producían contra el trabajador sanitario. Desde entonces se ha brindado mayor atención a este problema y algunas instituciones de salud han empezado a medir este fenómeno y sus repercusiones sobre el recurso humano (2-4).

Se realizó un estudio en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna que incluyó 185 trabajadores de salud (32 médicos, 45 enfermeras, 76 técnicos de enfermería, entre otros). La recolección de datos se efectuó en un cuestionario basado en la Encuesta exclusiva IntraMed: agresiones contra médicos (5) la cual se aplicó a los trabajadores de salud que laboraban en el hospital en los últimos cinco años.

Los resultados evidenciaron que 77% del personal de salud sufrió algún tipo de agresión, ya sea verbal (64%); física (1%), o ambas (12%). La agresión fue similar en ambos sexos (75% en varones y 78% en mujeres). El personal de seguridad sufrió la mayor agresión (100%), seguido de obstetrices (91%); enfermeras (80%); técnicos de enfermería (74%); médicos (72%), y farmacéuticos (40%). Los servicios con mayor tasa de agresión fueron: el servicio de emergencia (93,9%); pediatría (91%), y psiquiatría (83%). En la Tabla 1, se muestra el lugar y tiempo de las agresiones.

En 57% de los casos el agresor fue un familiar; en 13% fue el mismo paciente; en 19% por ambos, mientras que en 9% refirieron agresión por parte de un compañero de trabajo o su superior. Cabe destacar que en 92,5%

Tabla 1. Lugar y tiempo de las agresiones contra el trabajador de salud.

N.° (%)LugarDentro del servicio 139 (97,9)Fuera del servicio 3 (2,1)

TurnoMañana 81 (57,0)Tarde 32 (22,5)Noche 29 (20,4)

Día de la semanaLunes a viernes 106 (74,6)Fin de semana 36 (25,4)

TOTAL 185 (100)

Cartas al Editor

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.Conflictos de interés: los autores declaramos no tener conflictos de interés.

Referencias bibliográficas

1. Garcia P, Sinti P, Herrera A, Donaires F, Álvarez C, Arrasco J, et al. Confirmación etiologica de los dos primeros casos de Hantavirosis Humana en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(3):566-7.

2. Dirección Regional de Salud Loreto. Reporte preliminar: Análisis Filogenético de hantavirus detectado en un caso fatal en la ciudad de Iquitos, Noviembre 2011. Iquitos: Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynki”-DIRESA; 2011.

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Correspondencia: Erik Jair Jhonston Vela Dirección: Calle Napo # 1298. Iquitos, Perú.Teléfono: (51) 965960617 Correo electrónico: [email protected]





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=A Global Perspective on Hantavirus Ecology%2C Epidemiology%2C and Disease

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=A Global Perspective on Hantavirus Ecology%2C Epidemiology%2C and Disease




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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):414-17. Cartas al Editor

de las agresiones no había presencia de personal de seguridad.

Las consecuencias de las agresiones son, sobre todo, psicológicas, y puede resultar en deterioro del rendimiento profesional. Necesitamos promover el registro de agresiones contra el personal de salud, como ya se hace en otros países, concientizando al personal de la importancia de este registro, y de este modo brindar un programa de apoyo psicológico y preparación al personal en aspectos de manejo de conflictos en el ámbito laboral. Solo así se conocerá cómo manejar la pluralidad de personas y situaciones particulares que se encuentran cada día en el trabajo y de este modo poder prevenir futuros casos de agresión laboral.

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.Conflictos de interés: los autores declaramos no tener conflictos de interés en la presente investigación.


1. Tuya-Figueroa X, Mezones-Holguín E. Violencia contra médicos: un problema por considerar en la investigación de recursos humanos en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):164.

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5. Braga F, Prats M, Luna D, Melamud A, Flichtentrei D. Agresiones contra Médicos [Internet]. Buenos Aires: IntraMed; 2012 [citado el 10 de enero de 2012]. Disponible en: http://www.intramed.net/UserFiles/pdf/36397.pdf

Correspondencia: Julio Maquera-AfarayDirección: Prolongación San Camilo 560, Urb. Vigil. Tacna, Perú. Teléfono: (51) 997273863Correo electrónico: [email protected]

PRIORIDADES NACIONALES DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

COMO CATEGORÍAS, EN EL CONGRESO CIENTÍFICO DE

ESTUDIANTES DE MEDICINA 2012

NATIONAL HEALTH INVESTIGATION PRIORITIES AS CATEGORIES IN THE

2012 SCIENTIFIC CONGRESS OF MEDICINE STUDENTS

Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a,Silvia M. Montúfar-Crespo1,2,a, Berenice Mayta1,2,a

Sr. Editor. En el año 2010 se establecieron las prioridades regionales y nacionales de investigación en salud del Perú, las cuales se agrupan en: recursos humanos, salud mental, desnutrición infantil, mortalidad materna y enfermedades transmisibles (1).

La Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP), promueve la investigación y la publicación científica entre los estudiantes de Medicina (2-3), y realiza actividades académicas y científicas que buscan capacitar en temas de investigación. Adicionalmente, desarrolla de forma anual el Congreso Científico Nacional (CCN), que incluye un concurso de trabajos de investigación (TI). Para este concurso tradicionalmente se clasificaban los TI en tres categorías: ciencias básicas, ciencias clinicoquirúrgicas, y salud pública y educación médica. Sin embargo, para la edición 2012, se decidió emplear por primera vez las prioridades nacionales de investigación en salud como base para las categorías del concurso; esta iniciativa se dio luego del CCN del año 2011 y fue formulada por asesores y directiva de la SOCIMEP en una reunión conjunta.

En el CCN del año 2012 participaron 74 TI, de los cuales 32 fueron inscritos en las nuevas categorías priorizadas. El total de trabajos por categorías se muestra en la Tabla 1.

Al ser este el primer CCN en el que se incluyen las prioridades nacionales, no se tiene información previa con cual compararla; a pesar de ello, creemos importante esta medida y, por lo tanto, recomendamos

1 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Perú.

a Estudiante de MedicinaRecibido: 05-08-12 Aprobado: 29-08-12






http://www.femi.com.uy/archivos_v/WVguidelinesSP.pdf

http://www.femi.com.uy/archivos_v/WVguidelinesSP.pdf




http://www.intramed.net/UserFiles/pdf/36397.pdf

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):414-17. Cartas al Editor

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que aquellos profesionales de la salud e investigadores, que además desarrollan la docencia, realicen actividades de promoción del uso de las prioridades, regionales o nacionales, en sus actividades académicas y científicas con alumnos del pregrado. También, recomendamos la difusión de las prioridades nacionales de investigación en salud en la etapa del pregrado de Medicina, pues la investigación en estos temas ayudará en la generación de evidencia para la toma de decisiones, que en países en desarrollo, por lo general es un proceso que necesita mayor evidencia sustentadora (4).

Es probable que el bajo número de inscritos a las diferentes categorías se deba a que antes de la convocatoria, los participantes ya habían empezado a desarrollar sus TI en otras áreas; o a no tener claro qué temas o características corresponde a cada una de las prioridades. Posiblemente ambos escenarios se deban a un desconocimiento sobre las prioridades en mención, ya sea para guiar sus intereses, o para ubicar su trabajo en una de ellas.

La información aquí presentada pretende señalar que los estudiantes de medicina promovemos la investigación y queremos hacerlo en temas que repercuten positivamente la salud del país. Sabemos que para lograrlo hay un largo camino, pero creemos que con la inclusión de las prioridades nacionales como categorías se ha dado

un primer avance; de esta manera, esperamos haber contribuido con la difusión de las prioridades nacionales en investigación entre los estudiantes de medicina para que puedan guiar sus intereses de investigación hacia estos temas prioritarios.

Agradecimientos: los autores desean agradecer a la asamblea de la SOCIMEP y a los asesores involucrados en la propuesta, por haberla formulado y recomendado su implementación. Al Dr. Eddy R. Segura, por su apoyo y guía en la organización del CCN 2012, y por las observaciones que hiciera al manuscrito. De igual forma, a los señores Renato Velit y Gustavo Quijano, y a la señorita Victoria Ortiz, por las observaciones que hicieran al manuscrito.


Conflicto de Interés: los autores forman parte de la organización del Congreso Científico Nacional de SOCIMEP.


1. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):398-411.

2. Mayta-Tristán P, Peña-Oscuvilca A. Importancia de la publicación en las sociedades científicas de estudiantes de medicina del Perú: estudio preliminar. CIMEL. 2009;14(1):27-34.

3. Alarco JJ, Álvarez-Andrade EV. Nuestra participación en los congresos científicos nacional de estudiantes de medicina, 1993-2010 [carta]. Rev méd panacea. 2011;1(1):22-3.

4. Rudan I, Kapiriri L, Tomlinson M, Balliet M, Cohen B, Chopra M. Evidence-based priority setting for health care and research: tools to support policy in maternal, neonatal, and child health in Africa. PLoS Med. 2010;7(7):e1000308.

Correspondencia: Rodrigo M. Carrillo LarcoDirección: Av. 28 de Julio 818, Lima 18, Perú. Teléfono: (51) 997951551Correo electrónico: [email protected]

Tabla 1. Categorías del concurso de trabajos de inves-tigación CCN 2012, incluyendo las prioridades naciona-les de investigación, y número de trabajos presentados.

Categorías de ConcursoNúmero de Trabajos

N.° (%)Salud mental 11 14,9Enfermedades transmisibles 10 13,5Recursos humanos en salud 9 12,2Desnutrición infantil y mortalidad materna 2 2,7Otros 42 56,8TOTAL 74 100


http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1726-46342010000300013&script=sci_arttext



http://revistas.concytec.gob.pe/pdf/cimel/v14n1/a05v14n1.pdf



http://rev.med.panacea.unica.edu.pe/index.php/pana/article/view/9/4






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INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú. Es una publicación arbitrada por pares, de periodicidad trimestral, de ámbito y difusión mundial, indizada en MEDLINE/Index Medicus, SCOPUS, EMBASE, SciELO Salud Pública y trece bases de datos más. La RPMESP es distribuida en su versión impresa y electrónica, con acceso gratuito a texto completo.

La RPMESP publica artículos referidos al desarrollo del conocimiento y la tecnología en el contexto biomédico social, especialmente aportes prácticos, que contribuyan a mejorar la situación de salud del país y de la región; propicia el intercambio de la experiencia científica en salud con entidades similares en el Perú y en el extranjero a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación.

Los artículos de la RPMESP se distribuyen en las siguientes secciones: Editorial; Artículos de Investigación (Originales y Originales Breves); Revisión; Sección Especial; Simposio; Historia de la Salud Pública; Reporte de Casos; Galería Fotográfica; y Cartas al Editor.

I. PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS

Todo artículo que se presente a la RPMESP debe estar escrito en idioma español, tratar temas de interés en medicina experimental o salud pública, y no haber sido publicado previamente de manera parcial o total, ni enviado simultáneamente a otras revistas científicas indizadas, en cualquier idioma.

El envío de artículos se realizará por vía electrónica a los correos [email protected] o [email protected] Alternativamente se podrá enviar el artículo, luego de suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace www.ins.gob.pe/rpmesp

DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIAEs obligatorio que el autor corresponsal envíe: 1) Soli-citud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la aceptación de condiciones de publicación; con la firma del autor principal, en representación del equipo de in-vestigación; 2) Directorio de autores, consignando sus correos electrónicos, teléfonos y contribuciones en la elaboración del artículo, según las indicaciones de la RPMESP; 3) Artículo redactado siguiendo las pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos electrónicos de los documentos obligatorios se encuen-tran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp

El registro del artículo se realizará cuando se envíe correctamente la documentación obligatoria. Los artículos que no cumplan con los requisitos serán devueltos a sus autores sin ingresar al proceso de evaluación.

Al registrar el artículo, la RPMESP le adjudicará un código de identificación único, que se usará en todo el proceso de evaluación, descrito en el punto IV referente al “Proceso editorial”.

II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS

Los autores deben leer estas instrucciones en su totalidad y revisar, al menos, un número de la RPMESP antes de presentar un artículo. Las instrucciones de la RPMESP se basan en los “Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas” del “Comité Internacional de Editores de Publicaciones Médicas” (www.ICMJE.org). ASPECTOS GENERALES

1. PRIMERA PÁGINADebe incluir:● Título, en español e inglés (con una extensión

máxima de 15 palabras)● Identificación de los autores

- Nombre y apellido de cada uno de los autores. Se mostrará solo un nombre y un apellido, o ambos apellidos unidos por un guión. En caso que los autores deseen incluir otras formas de presentación de sus nombres, deben justificarlas.

- Filiación institucional, cada autor podrá incluir como máximo dos filiaciones relevantes al artículo propuesto. Se debe incluir la ciudad y el país.

- Profesión y grado académico; cada autor debe señala su profesión y el mayor grado académico culminado. No se aceptan términos como “candidato a”, “consultor”, “docente” o “profesor”.

● Fuentes de financiamiento; indicando si fue autofinanciada o financia por alguna institución.

● Declaración de conflictos de interés; debe señalar cualquier relación, condición o circunstancia que pueda parcializar la interpretación del artículo; la cual puede ser económica o institucional (consultorías, becas, pagos por viajes, viáticos, etc.). Para mayor información puede revisar el formulario Updated ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible en www.icmje.org

● Correspondencia; indicar el nombre y apellido, dirección, teléfono y correo electrónico del autor corresponsal.

NORMAS PARA LOS AUTORES

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Si la investigación ha sido presentada a un congreso o forma parte de una tesis, los autores deben colocar la cita correspondiente bajo el título. La RPMESP no acepta la duplicación de artículos.

2. CUERPO DEL ARTÍCULO

El texto debe estar redactado en el programa Microsoft Word, en tamaño de página A4, con formato de letra arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La extensión máxima según tipo de artículo es la indicada en la Tabla 1.

• Resumen. Deben tener la siguiente estructura: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Los originales breves deben presentar dicha información pero sin subtítulos. En las otras secciones el resumen no es estructurado.

• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).

3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas correlativamente según su orden de aparición. Se usará el formato Vancouver de acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2.

4. FIGURAS Y TABLAS

Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individua-les y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas. • Figuras: se consideran figuras a los diagramas,

mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser ordenados con números arábigos. Son aceptables los formatos TIFF o JPG a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben presentarse en un formato editable. Las leyendas de las microfotografías deberán indicar el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala.

• Tablas: deben contener la información necesaria, tanto en el contenido como en el título para poder interpretarse sin necesidad de hacer referencia al texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se usará para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales. Las tablas deberán estar en Word o Excel.

5. CONSIDERACIONES DE ESTILO

La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades. Los nombres científicos de las especies deben ser colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al momento de la primera mención. Al referirse a varios autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).

Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y referencias según sección.

Resumen Contenido Figuras y tablas

Ref.Biblio.

Editorial* -- 1500 -- 5Artículos originales 250 3500 6 30

Original breves 150 2000 4 20Reporte de casos 150 1500 5 15Revisión 250 4000 5 70Simposio* 250 4000 4 30Especiales 150 2500 3 30Historia de la Salud Pública* 100 2500 3 30

Galería fotográfica -- 800 12 10

Cartas al editor -- 500/1000† 1 5Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas.* Sección solicitada por el Director de la RPMESP.† Se permitirá mil palabras en investigaciones preliminares.

Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias bibliográficas.

Artículos de revistas

Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento uni-versal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(1):5-11.LibroAcha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003.Capítulo de libroFarmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.TesisPesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doc-toral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Ma-yor de San Marcos; 1961.Página web/documento electrónicoInstituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Na-cional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponi-ble en: http://www.ins.gob.pe/

Normas para los autores

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INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN

1. EDITORIAL

Se presentan a solicitud del director de la RPMESP, su contenido se referirá a los artículos publicados en el mismo número de la revista, en particular a los del simposio, o tratarán de un tema de interés según la política editorial.

2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

2.1. ARTÍCULO ORIGINAL

Son resultados de investigación, que desarrollan un tema de interés para la revista, con solidez, originalidad, actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente estructura: resumen, palabras clave, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, y referencias bibliográficas. La extensión máxima es de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias.• Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,

Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No debe exceder las 250 palabras, en español e inglés.

• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).

• Introducción. Exposición breve del estado actual del problema, antecedentes, justificación y objetivos del estudio.

• Materiales y métodos. Describe la metodología usada, de modo que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información. Se describirá el tipo y diseño de la investigación y, cuando sea necesario, las características de la población y forma de selección de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales, deberá describir los procedimientos de recolección e identificación de las plantas. Precisar la forma cómo se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el uso de consentimiento informado u otras que sean pertinentes. Puede tener subtítulos para facilitar su presentación.Se recomienda revisar los consensos internacionales para tipos específicos de artículo como las guías STROBE para estudios observacionales; CONSORT para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas. Puede encontrar estas guías e información útil para la presentación de sus artículos en el sitio web de EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).

• Resultados. Presenta los resultados de forma clara, sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de naturaleza estadística. Se pueden complementar con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. Pueden incluir subtítulos para facilitar su presentación.

• Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones y posibles sesgos del estudio; finalizar con las conclusiones y recomendaciones.

• Agradecimientos. Cuando corresponda, debe mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de colaboración en la investigación se realiza el agradecimiento. Los colaboradores mencionados en esta sección deben consignar por escrito su autorización para la publicación de sus nombres.

• Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta 30 referencias bibliográficas, que fueron citados previamente en el cuerpo del artículo.

2.2. ORIGINAL BREVE

Son productos preliminares de investigaciones en curso o informes de brotes que por su importancia merecen ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio (que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados), discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro figuras o tablas, y veinte referencias).

3. REVISIÓN

Las REVISIONES serán realizadas por expertos en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en medicina experimental o salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas (Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias bibliográficas.

4. SIMPOSIO

Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos estructurados sobre un tema aprobado por el Comité Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado, quien propone a los autores. El tema y orientación de los artículos se coordinará con el Editor invitado para el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro figuras o tablas, y treinta referencias).

Normas para los autoresRev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):418-22.

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5. SECCIÓN ESPECIAL

La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que se encuentren dentro de la política editorial de la Revista pero que no se ajustan a las características de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de interés para la salud pública. No se aceptarán artículos que promocionen instituciones, productos, personas o que tengan conflictos de interés para su publicación. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias).

6. REPORTE DE CASOS

Los casos presentados deben ser de enfermedades o condiciones de interés en salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión (donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y referencias bibliográficas. No debe tratarse como una revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen, 1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince referencias).

7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA

Incluye artículos referidos a la evolución de la salud pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas biográficas de personajes que por su contribución a la medicina experimental o a la salud pública deben ser resaltados. Los artículos son solicitados por invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias. En el caso de notas biográficas se incluirá solo una fotografía).

8. GALERÍA FOTOGRÁFICA

Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad sobre un tema de salud, acompañado de un breve comentario del tema y una explicación del origen de las fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y diez referencias).

En las fotografías donde se muestren los rostros de los pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra los ojos para no permitir la identificación del paciente. Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado por el paciente, para la publicación de las fotos.

9. CARTA AL EDITOR

Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP que envíen aportes que complementen o discutan artículos publicados en los dos últimos números de la RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud pública, ética o educación médica. La política editorial de la Revista permite que los autores aludidos puedan responder. En este caso se permite hasta tres autores y una carta de hasta 500 palabras.

Cuando se presenten investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista, en este caso se permitirá hasta 1000 palabras.

Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones, el planteamiento del problema, su discusión y la conclusión con su recomendación.

III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN

La RPMESP se ajusta a estándares de ética en la publicación e investigación. En el caso que sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de la publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP tomará las medidas necesarias en base a las recomendaciones del Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de publicación de próximos artículos a todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras revistas, así como, la comunicación a las autoridades respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales y comités de ética).

Las formas más frecuentes de faltas éticas en la publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación redundante.

Se invita a los potenciales autores a establecer un proceso de diálogo y transparencia a través de comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando al equipo editorial de la RPMESP en los correos electrónicos indicados anteriormente.

IV. PROCESO EDITORIAL

EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA RPMESPLos artículos registrados serán presentados y puestos a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el cual está conformado por un equipo multidisciplinario de expertos miembros de instituciones destacadas en


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investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo contrario será devuelto al autor.

REVISIÓN POR PARES

La revisión por pares busca garantizar la calidad de los artículos que se publican. Los artículos de investigación son evaluados por dos o más revisores quienes son seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema, comprobada a través de sus publicaciones y grados académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de revisores expertos en bioestadística y epidemiología que se centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios. En todos los casos, la participación de los revisores es anónima y ad honorem.

Los artículos de simposio, revisión, sección especial y reportes de casos son evaluados por uno o más revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la participación de un revisor externo.

La calificación de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicación sin modificaciones; b) publicable con observaciones menores, que son recomendaciones para la mejora del artículo; c) con observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental antes de aceptar la publicación del artículo; d) con observaciones invalidantes, recomendando no publicar el artículo. Para los artículos de investigación, los revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado como original breve o carta al editor.

En función de las observaciones de los revisores, el Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su rechazo o el envío de observaciones al autor.

RESPUESTA A OBSERVACIONES

El autor debe enviar el artículo corregido y, en un documento aparte, la respuesta a cada una de las observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de treinta días para responder.

Las observaciones por parte de los revisores y del Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que este decida la publicación del artículo. La RPMESP podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor antes de considerar su publicación.

El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye desde la recepción del artículo hasta la decisión final del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores.

PRUEBAS DE IMPRENTA

Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición, donde se pueden realizar modificaciones que pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán presentadas a los autores para la aprobación final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En caso los autores no realicen observaciones a la prueba de imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final.

Las pruebas de imprenta de los artículos serán publicados en su versión electrónica en www.ins.gob.pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y diagramación de cada artículo.

La RPMESP solo publicará los artículos que hayan cumplido con todas las etapas del proceso y hayan recibido el visto favorable para su publicación por el Comité Editor.

V. COMUNICACIÓN GENERAL

Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados a la RPMESP:

- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación.- Se enviará una copia de la carta de recepción y de

la prueba de imprenta a cada uno de los autores de cada artículo.

- El autor corresponsal del artículo puede consultar en cualquier momento sobre los avances de la revisión de su artículo, para ello debe considerar los tiempos de revisión señalados en el “Proceso editorial”,

- En caso de que no se reciba una respuesta a las observaciones que se envíen en las siguientes ocho semanas de enviada la comunicación, el artículo será retirado del proceso editorial,

- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos electrónicos [email protected] o [email protected] o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,

- Para participar del proceso de envío de artículos y edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/rpmesp


"Investigar para proteger la salud"

El maíz, alimento sagrado de los incas, que se mantiene vigente con muchas variedades y formas de consumo en el Perú actual.

Lic. Daniel Cárdenas RojasInstituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

VOLUMEN 29 NÚMErO 3 JULIO - SEPTIEMBrE 2012

ISSN 1726-4634

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Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected]

Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp

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