reporte ii gasto público

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD: INTEGRAR MÁS QUE DIVIDIR

La Constitución de 1999 establece como garantía del derecho a la salud, en su

artículo 84 que “el financiamiento del sistema público de salud es obligación

del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de

la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine

la ley”. También establece en el mismo artículo, “el Estado garantizará un

presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política

sanitaria” y para sostener un Sistema Público Nacional de Salud “regido por

los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración

social y solidaridad”.

Sin embargo, contrario a lo que dicta la Constitución, el financiamiento de la

salud en Venezuela ha sido fragmentado, insuficiente e inequitativo. Los

problemas de fraccionamiento del sistema –agravados en los últimos años- y

la ausencia de un modelo universal, efectivo y eficaz de atención a la salud, ha

creado fuertes distorsiones y limitaciones en lo que se refiere a cantidades,

distribución y asignación de los fondos disponibles, trayendo como

consecuencia, un grave debilitamiento de los servicios que presta el sector

público y el aumento del gasto de los hogares en servicios del sector privado.

El fraccionamiento del financiamiento de la salud

El sistema de salud en Venezuela presenta graves problemas de

fragmentación en el aseguramiento, en la prestación y en el financiamiento.

Dicha fragmentación ha generado limitaciones en el acceso, oportunidad y

calidad de los servicios de salud.

En Venezuela, la estructura del sistema de salud se encuentra distribuida en

cuatro sectores, tres de éstos, están conformados por establecimientos y

servicios de salud que provee, presta y financia directamente el Estado con

altos niveles de fragmentación, en lo que se refiere a su rectoría, dirección,

coordinación, planificación y financiamiento (Recuadro 1). El cuarto sector es

el de las clínicas y centros privados, de mucho menor tamaño y con menos

cobertura que la del sector público, pero que ha venido creciendo en forma

sustancial como consecuencia de una mayor demanda por parte de los

empleados públicos y sus familiares que cuentan con seguros médicos,

financiados en gran medida con recursos del presupuesto nacional y por las

graves deficiencias que confrontan los centros de salud del sector público.

El fraccionamiento del sistema público de salud en Venezuela, tiene que ver con el peso de una gran cantidad de regímenes de aseguramiento.

Esta ponencia presenta cifras disponibles de cuánto se está gastando en salud, cuál es su

origen y hacia qué se está destinando. A partir de las

principales debilidades encontradas, se proponen

principios y recomendaciones para que los esfuerzos de

inversión en salud se correspondan efectivamente

con las necesidades de la población a través de un

sistema de salud, universal, integral, equitativo,

despolitizado, de calidad, eficiente, eficaz, que sea

sostenible, con control estratégico, normativo y

epidemiológico, descentralizado en su

operación y con autonomía de gestión.

_______________________

1 Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales. Presentación “Clínicas y hospitales privados. Análisis de la matriz de su estructura de costos”. Septiembre 2011.

SECTOR PÚBLICO El sistema público de salud descansa en 220 hospitales

públicos y la red de ambulatorios, clasificados

fundamentalmente de acuerdo con su área servida y el

grado de complejidad de la atención.

SECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO El sector de la seguridad social está representado por el IVSS, IPASME, los

hospitales de la Fuerza Armada y otros institutos de aseguramiento

público. El IVSS es responsable de la administración de las prestaciones de

la seguridad social y cumple con las funciones de financiamiento,

aseguramiento y provisión de servicios de salud. Las otras instituciones de

seguridad social IPSFA, IPASME y Universidades se financian con aportes

de sus trabajadores y aportes de los Ministerios de adscripción a través del

presupuesto nacional.

SECTOR PRIVADO El sector privado está representado tanto por quienes prestan

servicio a cambio de un pago directo como por compañías de

servicios de salud. Comprende un gran número de instituciones

(clínicas y ambulatorios) y profesionales de la salud que

trabajan en forma independiente, y aunque el cálculo no es muy

preciso, se estima que en Venezuela se dispone de 1500

hospitales y clínicas especializadas. En un estudio reciente de la

Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (AVCH), donde

participaron 110 Clínicas de las 168 afiliadas a ese gremio,

correspondientes a 17 estados, se contabilizaron 5.144 camas1.

RECUADRO 1: ESTRUCTURA SANITARIA EN VENEZUELA

ESTRUCTURA

TIPOS DE ESTABLECIMIENTOS

ENTES DE ADSCRIPCIÓN

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

USUARIOS

SECTOR PÚBLICO ASISTENCIAL

Hospitales Generales, Especializados y Maternidades

Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS)

Presupuesto Nacional

Población de

menores ingresos

Ambulatorios Urbanos y Rurales

Gobernaciones / MPPS

v

SECTOR PÚBLICO ASISTENCIAL

(BARRIO ADENTRO)

Centros de Diagnóstico Integral

Misión Médica Cubana

Fondos de excedentes petroleros

Módulos y Consultorios Populares

Fundación Barrio Adentro


SECTOR PÚBLICO

PREVISIONAL

Hospitales

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS)


Población de ingresos

medios y bajos

Aportes Patronos Públicos y Privados/Afiliados

Trabajadores sector

privado y público Ambulatorios y Clínicas Populares Hospitales

Institutos de Previsión Social

Aportes Estado/Afiliados

Trabajadores sector

público

SECTOR PRIVADO

Clínicas Privadas y Consultorios Privados

Reguladas por Superintendencia Nacional de Costos y Precios (SUNDECOP)

Administradoras de Seguros Públicos/Ayudas del Estado

Empleados públicos

Seguros Privados/ Ayudas del Estado/Pago Directo

Trabajadores sector

privado

Población de ingresos medios y altos

Fuente: Convite A.C., Vida en Vargas A.C. y Asopropas A.C., Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, apoyo

Unión Europea. Venezuela. Agosto 2.013. Equidad y Derecho a la Salud en Venezuela.

Este fraccionamiento del sistema público de salud en Venezuela, tiene que ver con el gran peso

de una gran cantidad de regímenes de aseguramiento.

La disponibilidad de infraestructura del sector público es muy superior a la del sector privado y atiende a la mayor

proporción de la población. En la publicación Equidad y Derecho a la Salud en Venezuela. Convite 2.012, se plantea que

“de acuerdo con lo expresado en la Memoria y Cuenta del año 2.011 del Ministerio de Salud (MPPS), el Estado habría

sumado en los últimos 11 años un total de 8.100 nuevos establecimientos al sistema sanitario venezolano dentro de una

marcada fragmentación de los entes prestadores”. Lo anterior, representa un incremento del 158% en la infraestructura

de servicios del sector público que obedece fundamentalmente a la Misión Barrio Adentro (MBA) iniciada en el 2.003 con

la colaboración de la Misión Médica Cubana. Por su parte el Sector privado también mostró un acelerado crecimiento, de

315 establecimientos que se encontraban registrados en al año 2001, para el año 2013 se registraron 1.500, lo que

representa un incremento del 376,2%. De allí que para el 2013 el 89,8% de la infraestructura de servicios del sector salud

corresponde al sector privado y el 10,2% al sector privado (Tabla 1).

TABLA 1: NÚMERO DE ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS EN VENEZUELA 2001 Y 2013

ESTABLECIMIENTOS

ENTES REGULATORIOS

TIPOS DE CENTROS

2001

TOTAL

2013

TOTAL

HOSPITALES

MPPS

Hospitales Públicos

214

268

220

276

IVSS

Hospitales del SSO

33

35


Otros Hospitales

21

21

ATENCIÓN ESPECIALIZADA


Ambulatorios Públicos Urbanos II, III y Especializados

258

341

239

1.487

IVSS

Ambulatorios del SSO 83 57

Clínicas Populares

- 12


Centros Diagnóstico Integral - 561

Centros de Alta Tecnología

- 35

Salas de Rehabilitación Integral

-

583

ATENCIÓN PRIMARIA


Ambulatorios Públicos

Urbanos I

632

4.533

608

11.479


Otros ambulatorios 28

42


Módulos Atención Primaria -

6.712


Ambulatorio Públicos Rurales

3.873

4.117

Total Públicos

5.142

13.242

Clínicas privadas

315 1.500

Fundaciones privadas

29 ND

Total Privados

344 1.500

TOTAL 5.486 14.742

Fuente: Convite A.C., Vida en Vargas A.C. y Asopropas A.C., Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, Agosto 2013. Equidad y Derecho a la

Salud en Venezuela. Tomado de Memoria y Cuenta del MPPS (2011). Convite. Informe sobre el derecho a la Atención Sanitaria en Venezuela (2007). En:

www.conviteac.org.ve. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Resumen de Salud. Actualizado 12/08/2011.

Si bien la disponibilidad de infraestructura del sector público es muy superior a la del sector privado y que el primero atiende a la mayor proporción de la población. El deterioro de los hospitales públicos, que a diario es reportado a través de los medios de comunicación

social, ha generado el aumento de la demanda de servicios en clínicas privadas, trayendo como contrapartida su saturación.

Al comparar la información de pacientes atendidos por cama en el sector público y privado, entre 1980 y 2000, se

encontró que la eficiencia en el uso de las camas en el sector privado era siempre alrededor del doble que en el sector

público. A finales de los noventa el promedio de estancia en el sector público se encontraba alrededor de 6 días, mientras

que en el sector privado era de 3 días. Actualmente es menor en el sector privado, acercándose a 2,6 días (Añez, 2011). En

un estudio efectuado en 2011 se obtuvo como resultado que, mientras en el sector privado el promedio de estancia de una

víctima de accidente de tránsito era de menos de 1 día para los casos resueltos en la emergencia y de 2,5 días para los que

requirieron hospitalización, en los casos de pacientes hospitalizados en hospitales públicos por accidentes de tránsito, el

promedio de estancia era de 21 días (Salvato, García 2011).

La Encuesta de Presupuestos Familiares del Banco Central de Venezuela (EPF-BCV) del año 2009, da cuenta de esta

situación. Del 26% de personas que afirmó haber requerido servicios de atención médica, 64% reportó haber acudido a

instituciones del sector público y 36% al sector privado, revelando una disminución de 9,3% para el sector público con

relación a los resultados de la misma encuesta en el año 2005, en la que el sector público atendía 73,2% de la población y

el sector privado 26,7%. Más específicamente:

De las personas que respondieron haber acudido a

instituciones de salud del sector público 34%

reportó haber acudido a la Misión Barrio Adentro;

23,9% a un hospital público; 17,9% a un

ambulatorio; 9,3% a un hospital del IVSS; 8% al

servicio odontológico de Barrio Adentro; 3% a una

clínica popular; 1,8% reportó haber asistido al

servicio médico de su trabajo y 2,2% asistió a una

jornada móvil de salud y/o a las Misiones Milagro

o Sonrisa.

De las personas que respondieron haber acudido a

instituciones de salud privadas, 76,2% fue a una clínica o

consultorio privado y la mayoría acudió a la emergencia

o recibió servicios de hospitalización mediante el uso de

seguros de HCM, ya que casi ningún seguro cubre gastos

de consultas y exámenes que se realizan en forma

ambulatoria. El 16,9% asistió a una clínica o consultorio

odontológico privado y el 6,9% informó que acudió a un

centro de medicina no convencional u otro tipo de

establecimiento privado.

34%

23,9

%

17,9%

9,3%

8%

3% 2,2%

1,8%

76,2%

16,9% 6,9%

Asimismo, entre las personas que respondieron haber acudido a una clínica o un hospital, 56,4% atendió su problema de salud en una clínica del sector privado y 43,6% en un hospital público. En el caso del Área Metropolitana de Caracas, 57,9% de las personas que declararon haber asistido a una institución de salud lo hicieron a clínicas u hospitales, de los cuales 65,1% asistió al sector privado y 34,9% a un hospital público.

TABLA 1: .ASISTENCIA A CENTROS DE SALUD EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES 2009 (NO. DE PERSONAS Y %)

DESCRIPCIÓN DOMINIO POBLACIÓN

AMC CIUDADES GRANDES CIUDADES MEDIANAS CIUDADES PEQUEÑAS ÁREAS RURALES TOTAL ASISTIDA % CLÍNICA O CONSULTORIO PRIVADO 400.360 1.004.711 275.788 191.330 81.911 1.954.100 27,4

MISIÓN BARRIO ADENTRO 143.702 860.586 253.915 186.757 104.039 1.548.999 21,7

HOSPITAL PÚBLICO 162.277 513.872 191.302 153.466 68.195 1.089.112 15,3

AMBULATORIO 38.415 466.708 165.582 83.227 60.670 814.602 11,4

CLÍNICA O CONSULTORIO PRIVADO ODONTOLÓGICO 127.916 220.515 45.210 28.110 10.708 432.459 6,1

HOSPITAL DEL SEGURO SOCIAL 52.601 253.865 56.756 50.279 9.660 423.161 5,9

SERVICIO ODONTOLÓGICO BARRIO ADENTRO 43.975 197.969 60.678 39.174 23.002 364.798 5,1

CLÍNICA POPULAR 50.567 54.446 19.169 9.991 3.410 137.583 1,9

SERVICIO MÉDICO DEL TRABAJO 15.576 43.474 11.493 7.398 2.878 80.819 1,1

JORNADA MÓVIL DE SALUD 3.370 25.077 4.261 2.300 9.804 44.812 0,6

MISIÓN MILAGRO 3.846 14.562 5.432 3.665 2.399 29.904 0,4

MISIÓN SONRISA 2.679 16.871 3.568 2.733 513 26.364 0,4

MEDICINA NO CONVENCIONAL 985 3.657 636 515 434 6.227 0,1

OTROS 16.967 97.220 29.740 16.697 8.568 169.192 2,4

ASISTIERON 1.063.236 3.773.533 1.123.530 775.642 386.191 7.122.132 25,6

NO ASISTIERON 2.495.315 10.079.085 3.911.179 2.814.995 1.414.683 20.715.257 74,4

Total 3.558.551 13.852.618 5.034.709 3.590.637 1.800.874 27.837.389 100,0

Fuente: Elaboración Propia con base en BCV. IV Encuesta Nacional de Presupuestos Familiares. Junio 2011

La disminución de la demanda hacia el sector público de salud no hace otra cosa que evidenciar el agravamiento de

problemas que ya se venía arrastrando a causa de decisiones de política que se superponen y concretan influyendo

negativamente en la estructura organizativa, y por supuesto en la atención. Una de esas decisiones fue la creación de

Barrio Adentro como sistema paralelo al sistema público en el año 2004 cuya rectoría escapa del Ministerio de Salud, el

cual es el órgano que formalmente constituye la autoridad sanitaria nacional encargada de “diseñar y ejecutar las políticas

orientadas a garantizar el derecho a la salud, en forma universal y equitativa a toda la población”, “la rectoría del Sistema

Público Nacional de Salud” y el “control, seguimiento y fiscalización de los servicios, programas y acciones de salud,

nacionales, estatales y municipales de los sectores público y privado”.

Por otra parte, la fragmentación del sistema público de salud ha ocasionado que un porcentaje de la

población, compuesto principalmente por funcionarios, estén amparados por varias coberturas: servicio

médico en la institución, IVSS y seguros privados de HCM o IPASME, seguros de HCM e IVSS. El

número de empleados públicos se ha duplicado en el período 1999-2012. Cifras oficiales del BCV

reportan que hasta el 2010 el empleo público formal tuvo un crecimiento del 96,3% al pasar de 1.323.554

en el año 2000 a 2.598.000 en 2013, lo que representaría una población beneficiaria de seguros privados

que alcanza los 10 millones de personas aproximadamente2.

Los servicios médicos para empleados de las instituciones públicas han ido desapareciendo, desviándose a la consulta

privada en especial a los servicios de emergencia que ofrecen los seguros de HCM. En consecuencia, desde el año 2005, en

los centros asistenciales privados, las consultas de emergencia han experimentado incrementos del 80% al 100% con

respecto al promedio de las mismas en años anteriores. En contraste, un significativo número de la población apenas tiene

un acceso muy limitado a la red de salud del Ministerio de Salud y a los servicios prestados por gobernaciones o alcaldías,

donde no siempre consiguen una atención con un mínimo de calidad.

________________________

2 BCV, Informes Económicos 2000 y 2013.

El origen del financiamiento de salud

El financiamiento del gasto público en Venezuela proviene de fuentes

ordinarias (ingresos petroleros, mineros y otros; y recaudación tributaria no

petrolera) y extraordinarias (emisión o contratación de deuda pública interna

o externa que se autoriza mediante Ley de Endeudamiento anual). Por su

parte, el financiamiento del gasto privado en salud proviene del gasto de los

hogares por la recepción de servicios de salud o por la afiliación a un seguro

privado de salud. Además, en algunos casos (en mayor proporción en el

sector público) el empleador le otorga como beneficio laboral al trabajador el

pago parcial o total de su prima de seguro3.

Desde el 2005, además de las contribuciones que por ley debe entregar al

Fisco Nacional en regalías, dividendos e Impuesto sobre la Renta, le ha

correspondido a PDVSA participar de forma activa en el financiamiento del

gasto social a través de aportes directos a misiones y comunidades, e

indirectos mediante el traspaso de recursos al Fondo de Desarrollo Nacional

(FONDEN), por la vía de aportes ordinarios y, en el 2008, por concepto de la

contribución especial sobre los precios extraordinarios del mercado

internacional de hidrocarburos.

La fragmentación que ha caracterizado al sistema de salud en Venezuela

dificulta la cuantificación del financiamiento, generalmente medido en

Venezuela a partir del gasto. Sin embargo, estimaciones efectuadas sobre el

gasto y consumo de los hogares en el Sistema de Cuentas Nacionales arrojan

como resultado que, en el período 1999-2011, el Gasto Nacional en Salud representó en promedio el 6,4% del PIB, de lo

cual el Gasto Público en Salud aportó 3,1% del PIB; el consumo de los hogares en salud (gasto del bolsillo) representó 3,2%

y las transferencias de las instituciones privadas sin fines de lucro que prestan servicios de salud a los hogares

representaron 0,2% del PIB.

TABLA 2: ESTIMACIÓN DE GASTO NACIONAL EN SALUD 1999-2011 – PARTICIPACIÓN % EN EL PIB

AÑO GASTO PÚBLICO EN SALUD CONSUMO INDIVIDUAL HOGARES EN SALUD

TRANSFERENCIAS SOCIALES EN SALUD DE LAS IPSFLSH (2)

GASTO NACIONAL EN SALUD

1999 2,5% 3,2% 0,2% 6,0% 2000 2,6% 3,0% 0,2% 5,9%

2001 3,0% 3,3% 0,2% 6,5%

2002 3,4% 3,2% 0,2% 6,8%

2003 2,5% 3,4% 0,2% 6,1%

2004 3,2% 3,0% 0,2% 6,3%

2005 2,6% 2,8% 0,1% 5,6%

2006 3,7% 2,9% 0,1% 6,8%

2007 4,4% 3,3% 0,1% 7,8%

2008 3,0% 3,0% 0,2% 6,2%

2009 2,9% 3,6% 0,2% 6,7%

2010 2,5% 3,2% 0,2% 5,9%

2011 3,3% 3,2% 0,2% 6,7%

PROMEDIO 3,1% 3,2% 0,2% 6,4%

________________________

3 Cabe destacar, que en las estadísticas del sector público y en las Cuentas Nacionales el pago de las primas de seguros de salud (HCM) no es considerado -o no se contabiliza- como gasto de salud por cuanto está incluido en las remuneraciones.

A partir del 2003, el Poder Ejecutivo a través de nuevos

instrumentos legales y modificaciones de los existentes,

como la Ley del Banco Central de Venezuela (BCV), creó una serie

de mecanismos o fondos con recursos provenientes de

transferencias de reservas y utilidades de ese organismo y

transferencias directas de la empresa estatal Petróleos de

Venezuela (PDVSA).

Elaboración Propia (1) Cifras SISOV. (2)Elaborado con base en cifras de BCV. Estimado 2008-2010 con base en promedio 11 años. Fuente: Sistema Integrado de

Indicadores Sociales de Venezuela, (SISOV) y Sistema de Cuentas Nacionales PRACEM e Informes económicos anuales del Banco Central de Venezuela (BCV).

Si se considera que en las cuentas del Gasto Público en Salud no se incluyen

gastos directos e indirectos que ejecutan distintos organismos públicos, cuyo

objetivo principal no es prestar servicios de salud, sino que han establecido

esquemas o regímenes especiales para atender a sus trabajadores y

familiares con financiamiento del Estado o mixto, las estimaciones dan como

resultado que el gasto público en salud en proporción al PIB en el lapso

2006-2009 representó en promedio 3,7% del PIB.

Los datos para el 2008 de la Organización Mundial de la Salud (2011),

reportan que el gasto nacional es de 5,4% del PIB, siendo 44,9% gasto

público y 55,1% gasto privado. Al comparar el comportamiento de los

Indicadores de Salud de Venezuela con los de otros países, reflejados en la

Tabla 3, se puede apreciar que en el año 2008 el Gasto Total en Salud de

Venezuela representó 5,4% del PIB, proporción inferior a la invertida por

Brasil, Uruguay, Chile, Argentina, Paraguay, México, Colombia y Ecuador.

Al evaluar el comportamiento del Gasto Total en Salud y el Gasto del

Gobierno en Salud Per Cápita en dólares internacionales, encontramos que

en Venezuela alcanzó la cantidad de US$ 683 y US$307, ocupando el 5to y

7mo lugar respectivamente, siendo los más altos Chile y Argentina.

Los resultados anteriores ponen de manifiesto que los recursos invertidos en salud por el Gobierno en Venezuela son muy limitados y están muy por debajo de los correspondientes a países con menores ingresos y países con mayor población.

TABLA 3: GASTO EN SALUD 2008

PAÍS

GASTO TOTAL EN SALUD COMO % DEL PIB

GASTO DEL GOBIERNO GEN SALUD COMO % DEL GASTO

TOTAL EN SALUD

GASTO PRIVADO EN SALUD COMO % DEL GASTO

TOTAL EN SALUD

GASTO DIRECTO DE LOS HOGARES COMO % DEL

GASTO PRIVADO EN SALUD

GASTO TOTAL EN SALUD PER CÁPITA EN DÓLARES INTERNACIONALES (PPA)

GASTO DEL GOBIERNOEN SALUD PER CÁPITA EN DÓLARES INTERNACIONALES (PPA)

7,4

71,3

42,7

59,2

1.062

757

8,4

44,0

56,0

57,1

875

385

7,5

44,0

56,0

65,2

1.088

479

5,9

83,9

16,1

48,7

517

434

5,7

39,5

54,0

87,3

466

184

5,9

46,9

53,1

92,9

837

393

6,0

40,1

59,9

88,2

281

113

4,5

59,4

40,6

75,4

381

226

7,8

63,1

36,9

32,9

982

619

5,4

44,9

55,1

89,5

683

307

Fu Fuente: Elaboración propia con base en: Organización Mundial de la Salud. Estadísticas Sanitarias Mundiales

El Gasto del Gobierno General en Salud representó 44,9% y el Gasto Privado en Salud 55,1% del Gasto Total en Salud para ese año, mientras que los gobiernos de Colombia, Argentina, Uruguay y Perú, destinaron mayores proporciones del PIB al Gasto en Salud. Por consiguiente, la proporción destinada al gasto privado en salud en Venezuela se encuentra entre las más altas de los países evaluados. Asimismo, el gasto directo de los Hogares como porcentaje del gasto privado en salud, en el caso de de Venezuela, representó el 89,5% siendo solo superado por México con el 92,9%.

En este sentido cabe destacar, que las transferencias o aportes del gobierno nacional son prácticamente la única fuente de ingresos en los presupuestos de los gobiernos estadales, mientras que los gobiernos municipales muestran una mayor diversificación en sus fuentes de ingresos.

De esto se desprende que los ingresos ordinarios,

conformados por los ingresos petroleros, ingresos no

petroleros tributarios o no y los recursos extraordinarios,

son las fuentes que financian el Presupuesto Nacional4.

Hasta ahora no se han hecho efectivas las competencias

tributarias del Gobierno Estadal establecidas en la

Constitución, por lo que la mayor parte de sus gastos son

financiados con recursos del Presupuesto Nacional. Sin

embargo recaudan algunos ingresos por concepto de papel sellado, timbre fiscal, publicaciones oficiales, rentas de la

propiedad, venta de bienes y servicios, multas, sanciones y otros ingresos. En el Gobierno Municipal los ingresos

comprenden: Impuesto sobre Bienes y Servicios y Otros Impuestos, Donaciones, rentas de la propiedad, venta de bienes y

servicios, multas, sanciones y otros ingresos.

De acuerdo con las cifras publicadas por el Banco Central de Venezuela en el Sistema de Cuentas

Nacionales PRACEM en el período 1999-2006, los Ingresos del Gobierno General representaron 31,8%

del PIB, mostrando una tendencia creciente, desde 26,1% en 1999 a 37,6% en el 2006. El 86% de dichos

ingresos, correspondió al Gobierno Nacional; 2,3% al Gobierno Regional; 3,5% al Gobierno Municipal;

4,1% a las Instituciones de la Seguridad Social y 4,1% a las instituciones públicas sin fines de lucro. A

partir del 2005, los ingresos de las mismas muestran un crecimiento importante llegando a constituir en

el año 2006, 12,8% de los ingresos del Gobierno General, equivalente a 4,8% del PIB, lo que obedece al

crecimiento que ha experimentado el sector público en los últimos años con la creación e incorporación

de distintas instituciones. Esto pone de manifiesto la alta dependencia que tienen los distintos niveles de

Gobierno de los ingresos del Gobierno Nacional y fundamentalmente de los ingresos petroleros (Tabla 4).

TABLA 4: VENEZUELA. RESUMEN CLASIFICACIÓN % DEL INGRESO POR NIVEL DE GOBIERNO

CONCEPTO 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

INGRESOS TOTALES

TOTAL GOBIERNO GENERAL

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

GOBIERNO NACIONAL 85,9% 90,0% 86,7% 85,5% 88,7% 89,4% 86,0% 76,5%

GOBIERNO ESTADAL 2,9% 1,3% 3,0% 2,0% 2,1% 2,1% 1,7% 3,0%

GOBIERNO MUNICIPAL 4,2% 3,2% 4,3% 3,8% 4,1% 3,0% 2,7% 3,1%

INSTITUCIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL 4,3% 3,4% 3,8% 5,8% 3,2% 3,1% 4,5% 4,6%

INSTITUCIONES PÚBLICAS SIN FINES DE LUCRO 2,7% 2,2% 2,2% 2,9% 1,9% 2,4% 5,2% 12,8%

Fuente: Elaboración Propia con base en información de B.C.V. Gerencia de Estadísticas Económicas. Dpto. de Cuentas Macroeconómicas.

División de Cuentas del Sector Financiero.

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4 Dicho presupuesto contiene el gasto público acordado para todos los ámbitos de gobierno y los sectores institucionales. Es así como a partir del presupuesto nacional se financia el gasto correspondiente al Gobierno Nacional (Ministerios), el gasto de los Organismos con Autonomía Funcional (Tribunal Supremo de Justicia, Asamblea Nacional, Consejo Nacional Electoral, Fiscalía General de la República, Contraloría General de la República y Defensoría del Pueblo), las transferencias a los entes descentralizados sin fines empresariales y con fines empresariales, que tengan proyectos o gastos financiados con recursos públicos y las transferencias a los estados y municipios. Los Ingresos del Gobierno General están conformados por la sumatoria de los ingresos de las instituciones del Gobierno Nacional, Gobierno Estadal, Gobierno Municipal, Instituciones de la Seguridad Social e Instituciones públicas sin fines de lucro.

La volatilidad de las finanzas públicas en Venezuela, derivada fundamentalmente de la condición de país rentista, es transmitida a las finanzas de los estados y municipios en virtud de la significativa dependencia que éstos tienen de los recursos que se les transfieren con cargo al Presupuesto Nacional.

En el período evaluado los Impuestos tuvieron una participación promedio de 44,5% en los ingresos del Gobierno General, representando en promedio durante el período 14,1% del PIB y para el año 2006, 17,1% del PIB. Le siguen en importancia otros ingresos con una participación promedio de 50% en los ingresos del Gobierno General, representando el 15.9% del PIB (Tablas 5 y 6).

TABLA 5: CLASIFICACIÓN % DEL INGRESO GOBIERNO GENERAL

CONCEPTO 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1. INGRESO TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

11. IMPUESTOS 54,0% 47,9% 41,8% 40,3% 38,5% 41,5% 46,4% 45,6%

12. CONTRIBUCIONES SOCIALES (EFP) 3,6% 2,9% 2,8% 4,1% 2,3% 2,8% 3,3% 3,5%

121. CONTRIBUCIONES A LA SEGURIDAD SOCIAL 3,6% 2,9% 2,8% 4,1% 2,3% 2,8% 3,3% 3,5%

1211. POR PARTE DEL EMPLEADO 1,1% 0,9% 0,8% 1,2% 0,7% 0,9% 1,0% 1,0%

1212. POR PARTE DEL EMPLEADOR 2,6% 2,0% 2,0% 2,9% 1,6% 2,0% 2,3% 2,4%

13. DONACIONES 0,6% 0,8% 0,2% 0,1% 0,8% 0,6% 3,5% 11,9%

131. DE GOBIERNOS EXTRANJEROS 0,1% 0,1% 0,0% 0,0% 0,1% 0,2% 0,2% 0,2%

133. DE OTRAS UNIDADES DEL GOBIERNO GENERAL 0,5% 0,6% 0,2% 0,1% 0,7% 0,4% 3,3% 11,8%

14. OTROS INGRESOS 41,7% 48,5% 55,2% 55,4% 58,4% 55,0% 46,8% 39,0%



TABLA 6: CLASIFICACIÓN DEL INGRESO GOBIERNO GENERAL Y SU PARTICIPACIÓN % EN EL PIB

CONCEPTO 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1. INGRESO TOTAL 26,14% 29,41% 30,76% 29,51% 32,49% 33,22% 35,40% 37,61%

11. IMPUESTOS 14,12% 14,08% 12,86% 11,90% 12,51% 13,79% 16,41% 17,14%

12. CONTRIBUCIONES SOCIALES (EFP) 0,95% 0,84% 0,86% 1,22% 0,75% 0,94% 1,18% 1,31%

121. CONTRIBUCIONES A LA SEGURIDAD SOCIAL 0,95% 0,84% 0,86% 1,22% 0,75% 0,94% 1,18% 1,31%

1211. POR PARTE DEL EMPLEADO 0,29% 0,25% 0,26% 0,37% 0,23% 0,28% 0,35% 0,39%

1212. POR PARTE DEL EMPLEADOR 0,67% 0,59% 0,61% 0,85% 0,53% 0,66% 0,82% 0,92%

13. DONACIONES 0,16% 0,22% 0,06% 0,03% 0,25% 0,20% 1,24% 4,49%

131. DE GOBIERNOS EXTRANJEROS 0,03% 0,04% 0,01% 0,01% 0,03% 0,05% 0,06% 0,07%

133. DE OTRAS UNIDADES DEL GOBIERNO GENERAL 0,12% 0,19% 0,05% 0,02% 0,22% 0,15% 1,18% 4,42%

14. OTROS INGRESOS 10,91% 14,27% 16,97% 16,35% 18,97% 18,28% 16,58% 14,68%



Los ingresos por contribuciones de las instituciones de la Seguridad Social para el período 1999-2006

representaron en promedio 4,1% de los ingresos del Gobierno General, con tendencia creciente, alcanzando

en 2006 la proporción de 4,6%, equivalente al 1,31% del PIB. La baja proporción de dichas contribuciones en

los ingresos del Gobierno General, obedece a diversos factores, entre los cuales cabe destacar:

La estructura del mercado laboral tiene una gran proporción de trabajadores informales.

Tradicionalmente el número de asegurados al IVSS ha sido limitado. De acuerdo con las últimas cifras oficiales del

Sistema de Indicadores de Venezuela (SISOV) para el año 2009, la población asegurada por el IVSS representaba

37,2% de la población económicamente activa y 15,7% de la población total del país. En cuanto a la población

beneficiaria del IVSS para el mismo año, representó 69,3%. La población beneficiaria de pensión de vejez representó

43,3% de la población mayor de 60 años o más. El monto de las pensiones canceladas en 2009 alcanzó la

cantidad de Bs. 15.699.661.134, de la cual 81,7% correspondió a pensiones de vejez, 11,6% a invalidez,

6,3% a sobreviviente y 0,4% a incapacidad5.

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5 Página WEB Ministerio del Poder Popular para la Planificación y el Desarrollo. SISOV. Indicadores. http://www.mpd.gob.ve/

No se ha implantado el sistema de seguridad social previsto en la Constitución del año 1999. Se aprobó la Ley de la

Seguridad Social, pero no se han aprobado las leyes de los Subsistemas de Salud y Pensiones.

La Seguridad Social existente en el país es prestada a través del IVSS, que fue creado en los años cuarenta, no ampara

a los trabajadores informales o trabajadores por cuenta propia. Dicho sistema contempla regímenes de salud,

nupcias, invalidez o incapacidad, vejez y muerte exclusivamente para el trabajador formal y su familia.

Adicionalmente, contempla las pensiones de sobreviviente para los familiares del pensionado que fallece. Es preciso

destacar que en los últimos años a través de las instituciones de salud del IVSS se presta asistencia médica a personas

no aseguradas y se han establecido por Decreto planes especiales para el otorgamiento de pensiones a personas que

no contaban con las cotizaciones establecidas.

Las tasas de cotización para los distintos regímenes se han mantenido invariables por varias décadas y existe un tope

de salarios al cual se aplican las referidas tasas, lo que ha traído como consecuencia la descapitalización de los

distintos fondos del IVSS.

El fondo de pensiones de la seguridad social se descapitalizó como consecuencia de la inflación y de la congelación de

las tasas, y es actualmente el Gobierno Nacional quien cubre las pensiones de vejez y de sobrevivientes de los

asegurados con cargo al presupuesto público.

El envejecimiento de la población generó el nacimiento del derecho a pensiones de vejez y de sobrevivientes de un

volumen significativo de personas que habían cotizado a la seguridad social.

De esta manera, el gasto público en salud, al igual que el resto del gasto social y del gasto público en general, es financiado a través del presupuesto nacional con los recursos provenientes de la actividad petrolera, los

impuestos, tasas y otros ingresos y, en menor medida, por las contribuciones a la seguridad social.

A partir del año 2003 con la puesta en marcha de la Misión Barrio Adentro y la consiguiente conformación de un nuevo

sistema sanitario no integrado al sistema público de salud tradicional, se fragmento más el financiamiento con recursos

extra presupuestarios provenientes de PDVSA y FONDEN. De acuerdo a información reflejada en los Balances de PDVSA,

en el período 2003- 2013, dicha empresa invirtió 6.516 millones de dólares en las Misiones de Salud, de los cuales 97,5%

correspondió a la Misión Barrio Adentro en sus modalidades I, II y III y 2.5% a la Misión Milagro.

El 83% del monto invertido por PDVSA en dichas Misiones se concentró en el lapso 2005-2007, representando en el año

2007 el 1.44% del PIB.

TABLA 7: RECURSOS ASIGNADOS POR PDVSA A MISIONES DE SALUD. MILLONES DE US$

AÑOS MISIÓN BARRIO

ADENTRO I, II Y III

MISIÓN MILAGRO TOTAL

MISIONES SALUD 2003 34 34

2004 275 275

2005 309 125 434

2006 1.693 1.693

2007 3.258 25 3.283

2008 130 9 139

2009 7 7

2010 3.463 1 3.464

2011 3.781

3.781

2012 5.581

5.581

2013 3.888

3.888

TOTAL 22.419 159 22.578

Fuente: PDVSA Información Financiera y Operacional al 31 de diciembre de 2007.

(PDVSA) Balance de la Gestión Social y Ambiental al 31 de diciembre de 2008

EN LOS AÑOS 2008 Y 2009, LA INVERSIÓN DE PDVSA EN

LAS MISIONES DE SALUD FUE INSIGNIFICANTE,

RECUPERÁNDOSE EN 2010 AL ALCANZAR LA CANTIDAD

DE 651 MILLONES DE DÓLARES.

El gasto en salud en Venezuela presenta cierta continuidad y podría considerarse

protegido, como consecuencia de su rigidez que viene determinada por las características

propias del sector, en el cual la mayor proporción de los recursos se destina a cubrir las

obligaciones laborales con el personal (sueldos, salarios, compensaciones, aportes

patronales, prestaciones y otros beneficios laborales). Sin embargo esa rigidez del gasto,

en circunstancias de disminución de recursos afecta la operatividad del sector debido a

que en situaciones de escasez de recursos, los ajustes se realizan reduciendo las

asignaciones destinadas a las inversiones, al mantenimiento de la infraestructura y de los

equipos y a la compra de medicamentos e insumos médicos.

El fraccionamiento de las fuentes públicas de financiamiento se ratifica al revisar la

conformación el presupuesto de salud del Gobierno Nacional elaborado por la Oficina

Nacional de Presupuesto (ONAPRE) para el año 20146, a partir del cual se determinó las

instituciones que cuentan con asignaciones presupuestarias para financiar acciones de

salud este año (Tabla 8). De acuerdo con dicha información, el presupuesto del

Ministerio del Poder Popular para la Salud –MPPS-, incluyendo las asignaciones a sus organismos adscritos y a los

servicios de salud descentralizados de gobernaciones representa 66,7% del gasto sectorial acordado7. Le siguen en

importancia el Ministerio de Educación (IPASME y seguros HCM para funcionarios y alumnos de escuelas) con 8,8%; el

Ministerio de la Defensa con 5,8; y otras instituciones que prestan servicios o adquieren servicios o seguros de salud para

sus trabajadores.

TABLA 8: VENEZUELA. PROYECTO DE PRESUPUESTO AÑO 2014 APORTES POR INSTITUCIONES AL GASTO SECTORIAL EN SALUD GOBIERNO CENTRAL 2014, EN MILLONES DE BS. Y %

DENOMINACIÓN 2014 % Asamblea Nacional 84,8 0,2%

Contraloría General de la República 50,5 0,1%

Consejo Nacional Electoral 375,8 0,9%

Ministerio del Poder Popular para la Relaciones Exteriores 100,8 0,2%

Ministerio del Poder Popular para la Defensa 2.419,1 5,8%

Ministerio del Poder Popular para la Educación 3.640,3 8,8%

Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y Seguridad Social 194,9 0,5%

Ministerio del Poder Popular para el Ambiente 98,9 0,2%

Tribunal Supremo de Justicia(**) 880,5 2,1%

Ministerio Público 356,3 0,9%

Procuraduría General de la República 6,2 0,0%

Ministerio del Poder Popular Relaciones Interiores, Justicia y Paz 547,1 1,3%

Vicepresidencia de la República 143,3 0,3%

Ministerio del Poder Popular para la Agricultura y Tierras 310,8 0,7%

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria 136,7 0,3%

Ministerio del Poder Popular para la Comunicación y la Información 19,5 0,0%

Ministerio del Poder Popular para Despacho de la Presidencia 1.201,2 2,9%

Superintendencia de Auditoría Interna 2,5 0,0%

Ministerio del Poder Popular para la Alimentación 1.396,5 3,4%

Ministerio del Poder Popular para el Turismo 12,3 0,0%

Ministerio del Poder Popular para la Cultura 9,9 0,0%

Ministerio del Poder Popular para el Deporte 62,1 0,1%

Ministerio del Poder Popular para los Pueblos Indígenas 0,7 0,0%

Ministerio del Poder Popular para el Comercio 42,8 0,1%

Ministerio del Poder Popular para la Salud 27.662,6 66,7%

Ministerio del Poder Popular para la Ciencia, Tecnología e Innovación 32,7 0,1%

Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social 167,6 0,4%

Ministerio del Poder Popular para la Mujer y la Igualdad de Genero 8,1 0,0%

Ministerio del Poder Popular para la Energía Eléctrica 132,7 0,3%

Ministerio del Poder Popular para la Vivienda y Hábitat 216,9 0,5%

Consejo Federal de Gobierno 0,2 0,0%

Ministerio del Poder Popular para la Juventud 4,2 0,0%

Ministerio del Poder Popular para el Servicio Penitenciario 4,0 0,0%

Ministerio del Poder Popular para el Transporte Acuático y Aéreo 114,8 0,3%

Ministerio del Poder Popular para Transporte Terrestre 485,0 1,2%

Ministerio del Poder Popular para las industrias 23,0 0,1%

Defensoría Pública 111,6 0,3%

Ministerio del Poder Popular para las Finanzas 307,6 0,7%

Ministerio del Poder Popular para la planificación 80,1 0,2%

TOTAL 41.444,9 100,0%

Fuente: ONAPRE. Exposición de Motivos de la Ley de Presupuesto 2014. Elaboración Propia

En lo que se refiere al gasto de los hogares en servicios de salud, los datos del BCV8 indican que, durante el período 1997-

2007, éste representó 5% del PIB, con tendencia creciente. El 60,5%, también con tendencia creciente, fue pagado por los

hogares; 35,5%, con leve tendencia decreciente, provino de las transferencias sociales del gobierno general; mientras que

3,9% con tendencia decreciente correspondió a las transferencias sociales provenientes de instituciones privadas sin fines

de lucro. Este comportamiento evidencia que son los ciudadanos quienes sufragan, con recursos de su bolsillo, la mayor

proporción de su consumo en salud. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que según los resultados preliminares de la

ENPF antes citados, el 64% de la población consultada que requirió asistencia médica fue atendida por el sector público,

llamando la atención acerca de la concentración del consumo individual de los hogares en el gasto en medicamentos. Al

respecto, los resultados de la misma ENPF 2009 reflejan que las medicinas representan en promedio el 47,3% del

consumo de los hogares en salud (Tablas 9 y 10).

TABLA 9: CONSUMO INDIVIDUAL EFECTIVO EN % DE LOS HOGARES EN SALUD. PERÍODO 1997-2007 CONCEPTO 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

GASTO DE CONSUMO INDIVIDUAL DE LOS HOGARES 51,8 55,1 62,2 60,5 60,0 62,3 63,7 61,3 61,8 62,7 64,5

TRANSFERENCIAS SOCIALES EN ESPECIE RECIBIDAS DE LAS IPSFLSH 4,7 5,6 4,5 4,7 4,2 4,0 3,7 3,2 3,1 2,8 2,5

TRANSFERENCIAS SOCIALES EN ESPECIE RECIBIDAS DE GOBIERNO GENERAL 43,4 39,3 33,2 34,8 35,9 33,7 32,6 35,5 35,1 34,5 33,0

TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: Elaboración propia con base en información del Banco Central de Venezuela. Sistema de Cuentas Nacionales.

TABLA 10: ESTRUCTURA % DEL GASTO EN SALUD POR SUBGRUPO SEGÚN DOMINIO. EPF 2009

CONCEPTO CUARTIL

TOTAL 1 2 3 4

MEDICINAS 66,5 60,7 57,7 41,0 47,3

APARATOS Y EQUIPOS TERAPÉUTICOS 4,1 3,8 5,0 5,3 5,0

SERVICIOS .MÉDICOS Y PARAMÉDICOS 27,3 30,0 27,5 27,0 27,4

SERVICIOS HOSPITALARIOS 2,1 5,4 9,8 26,8 20,2

TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: BCV. IV Encuesta Nacional de Presupuestos Familiares. Junio 2011. Elaboración Propia

El peso de los rubros del consumo de los hogares en salud varía de acuerdo con los niveles de ingresos. El

86% del consumo de los hogares en salud está concentrado en los dos cuartiles de población con mayores

ingresos. La población ubicada en los dos primeros cuartiles de población (los más pobres), es decir 50% de

la población, apenas representa 13,9% del consumo en salud. Es decir, los más pobres, sin seguro de salud,

ni capacidad de cubrir los costos de salud privados, están obligados a acudir a los establecimientos de salud

públicos con independencia de la situación en que estos se encuentren y, para ellos, cualquier gasto en medicamentos o

insumos tendrá un peso mucho mayor en su consumo en salud que para la población con mayores ingresos.

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6 ONAPRE. Exposición de Motivos del Proyecto de presupuesto 2014

7 Cabe destacar, que dicho gasto no incluye los recursos asignados por la administración descentralizada, las empresas públicas y los recursos propios de las Gobernaciones y de los municipios para financiar gastos de salud.

8 En la cuantificación efectuada por el BCV no están registrados todos los recursos que han financiado los gastos de funcionamiento y de inversión de las Misiones Barrio Adentro y Milagro (operaciones de la vista), ya que hasta el año 2006 la totalidad de los recursos para ambas Misiones provenían de recursos extra presupuestarios. Es a partir del año 2007, cuando se comienzan a asignar en el presupuesto nacional, una pequeña parte de los recursos para cubrir las Misiones. Por otra parte, el BCV no incluye en su cuantificación el gasto en salud de otras instituciones públicas, cuya función principal no corresponde al sector.

El destino del financiamiento en salud

El Sistema de Cuentas Nacionales aporta información sobre los destinos del

financiamiento en salud9. Entre 1997-2006 la producción de servicios de

salud en la economía representó 3,8% del PIB: 44,9% correspondió al sector

público y 55,1% al privado. Su evolución muestra la reducción progresiva de

la participación del sector público al pasar de 53% en 1997 a 43,3% en el

2006. También muestra que en el lapso 1997-2007, mientras el consumo

intermedio del sector público representaba 33,7% de la producción y su valor

66,3%, el consumo del sector privado fue menor (22,9%) y su valor alcanzó

77,1%, porque obtiene ganancia o excedente.

Los servicios de hospitales, clínicas y laboratorios del sector público

representan en promedio 72,5% de su producción, apenas 12,9% corresponde

a la medicina preventiva en ambulatorios y demás programas de promoción

de la salud; los servicios médicos y odontológicos particulares del sector

públicos son muy poco significativos (1,4%) porque el personal de este sector

no percibe ingresos diferentes a su remuneración en el trabajo.

En cambio, la estructura de la producción de servicios privados de salud es

más diversificada, ya que los servicios de hospitales, clínicas y laboratorios

constituyen el 39,9% del total de su producción, los servicios médicos y

odontológicos el 43,7% mostrando una tendencia creciente en el período, y

los servicios médicos y odontológicos particulares un 16,4%.

TABLA 11: PRODUCCIÓN A PRECIOS BÁSICOS DE SERVICIOS DE SALUD. PARTICIPACIÓN % EN EL PIB

AÑO ESTRUCTURA PORCENTUAL PARTICIPACIÓN EN EL PIB

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL ECONOMÍA SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL ECONOMÍA

1997 53,0 47,0 100,0 1,8 1,6 3,4

1998 48,6 51,4 100,0 2,0 2,2 4,2

1999 41,7 58,3 100,0 1,8 2,5 4,2

2000 44,4 55,6 100,0 1,8 2,3 4,1

2001 45,1 54,9 100,0 2,0 2,4 4,4

2002 42,4 57,6 100,0 1,7 2,3 4,1

2003 41,1 58,9 100,0 1,7 2,4 4,1

2004 45,2 54,8 100,0 1,6 1,9 3,5

2005 44,8 55,2 100,0 1,4 1,7 3,1

2006 43,3 56,7 100,0 1,4 1,9 3,3

PROMEDIO 44,9 55,1 100,0 1,7 2,1 3,8

Fuente: Elaboración propia con base en información del Banco Central de Venezuela. Sistema de Cuentas Nacionales

________________________

9 En el marco del Sistema PRACEM la Cuentas Nacionales, disponible a la fecha para el lapso 1997-2007, la Cuenta de Producción es utilizada para registrar la producción de bienes y servicios, y el consumo intermedio de bienes y servicios utilizados en el proceso para cada actividad económica; como saldo contable se obtiene el valor agregado, que constituye el aporte de las actividades económicas, unidades o sectores en la generación del Producto. El consumo intermedio, es el valor de los bienes y servicios utilizados en el proceso de producción, excluyendo los que constituyen activos fijos. La Cuenta de Producción está expresada a precios básicos y está desagregada en los siguientes grandes productos: Servicios de seguridad social de afiliación obligatoria; Servicios de hospitales, clínicas y laboratorios; Servicios médicos y odontológicos particulares; Otros servicios sociales y de salud. La Cuenta de Generación del Ingreso puede entenderse como una extensión de la Cuenta de Producción y registra los componentes del valor agregado, permitiendo conocer lo restantes elementos de la estructura de costos. El saldo contable de esta cuenta, viene dado por el Excedente de Explotación o el Ingreso Mixto, según el caso.

Los servicios de hospitales, clínicas y laboratorios del sector

público representan en promedio 72,5% de su producción, apenas

12,9% corresponde a la medicina preventiva en ambulatorios y

demás programas de promoción de la salud; los servicios médicos

y odontológicos particulares del sector públicos son muy poco

significativos (1,4%) porque el personal de este sector no

percibe ingresos diferentes a su remuneración en el trabajo.

TABLA 12: CUENTA DE PRODUCCIÓN. SERVICIOS SOCIALES Y DE SALUD. ESTRUCTURA %

AÑO SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

PRODUCCIÓN BRUTA 1/ CONSUMO INTERMEDIO VALOR AGREGADO BRUTO 1/ PRODUCCIÓN BRUTA 1/ CONSUMO INTERMEDIO VALOR AGREGADO BRUTO 1/

1997 100,0 37,8 62,2 100,0 29,6 70,4

1998 100,0 36,6 63,4 100,0 24,7 75,3

1999 100,0 28,1 71,9 100,0 21,5 78,5

2000 100,0 28,0 72,0 100,0 20,1 79,9

2001 100,0 27,8 72,2 100,0 19,5 80,5

2002 100,0 27,4 72,6 100,0 20,8 79,2

2003 100,0 33,1 66,9 100,0 22,2 77,8

2004 100,0 39,1 60,9 100,0 24,3 75,7

2005 100,0 39,0 61,0 100,0 24,8 75,2

2006 100,0 37,5 62,5 100,0 24,1 75,9

2007 100,0 36,7 63,3 100,0 20,5 79,5

PROMEDIO 100,0 33,7 66,3 100,0 22,9 77,1

1/ a precios básicos elaboración propia con base en: fuente: bcv sistema de cuentas nacionales.

Por su parte, la Cuenta de la Generación del Ingreso muestra que en las instituciones públicas, 99,8% del valor agregado

bruto (VAB) corresponde a remuneración de los asalariados. En las instituciones privadas, 49,8% del VAB va a honorarios

de los médicos independientes, 28% a remuneración de asalariados y 20,3% a utilidades.

TABLA 13: CUENTA DE GENERACIÓN DE INGRESO. SERVICIOS SOCIALES Y DE SALUD. ESTRUCTURA %

AÑO

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO REMUNERACIÓN DE LOS

ASALARIADOS IMPUESTOS - SUBVENCIONES

SOBRE LA PRODUCCIÓN CONSUMO DE CAPITAL FIJO

VALOR AGREGADO BRUTO

REMUNERACIÓN DE LOS ASALARIADOS

IMPUESTOS - SUBVENCIONES SOBRE LA PRODUCCIÓN

CONSUMO DE CAPITAL FIJO

EXCEDENTE DE EXPLOTACIÓN, NETO

INGRESO MIXTO, NETO

VALOR AGREGADO BRUTO

1997 99,9 0,0 0,1 100,0 35,3 0,3 1,5 13,5 49,4 100,0

1998 99,8 0,0 0,2 100,0 35,1 0,4 1,2 16,3 47,1 100,0

1999 99,8 0,0 0,2 100,0 28,7 0,7 1,0 22,0 47,5 100,0

2000 99,9 0,0 0,1 100,0 29,4 0,7 0,9 22,1 46,9 100,0

2001 99,9 0,0 0,1 100,0 27,4 0,4 0,8 23,2 48,2 100,0

2002 99,8 0,1 0,1 100,0 24,9 1,1 1,1 23,9 49,0 100,0

2003 99,8 0,1 0,1 100,0 22,7 1,2 1,2 23,6 51,3 100,0

2004 99,8 0,1 0,1 100,0 24,9 1,0 1,4 21,4 51,4 100,0

2005 99,8 0,1 0,1 100,0 27,2 1,1 1,4 18,7 51,6 100,0

2006 99,8 0,1 0,1 100,0 28,3 0,4 1,4 16,9 53,0 100,0

2007 99,7 0,1 0,2 100,0 23,7 0,6 1,2 22,1 52,4 100,0

PROMEDIO 99,8 0,0 0,1 100,0 28,0 0,7 1,2 20,3 49,8 100,0

Elaboración propia con base en: fuente BCV sistema de cuentas nacionales.

Lo anterior pone de manifiesto el error en el cual se incurre al considerar, a priori, que las instituciones de salud del sector

privado obtienen ganancias excesivas, sin tomar en cuenta que una parte significativa de los ingresos y costos de las

mismas corresponden a los médicos que constituyen unidades de producción separadas10. Al efecto, en estudio presentado

por la Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (AVCH) en 2011, se expone que la estructura de la facturación de

una muestra de 110 clínicas asociadas a esa institución revela que:

________________________

10 Los resultados expuestos ponen de manifiesto las diferencias existentes en la estructura de la producción del sector público y del sector privado, sobre todo atribuible al tratamiento otorgado a los gastos del personal de salud; el cual, para el primero, forma parte de la producción de los servicios de hospitales, clínicas y laboratorios, mientras que para el segundo, los gastos de las clínicas son distintos a los gastos del personal médico y por consiguiente tienen distintos perceptores. En el sector privado, al valor de esa producción solo se imputa a los sueldos y gastos del personal de salud empleado por la clínica, mientras que los ingresos de los médicos por honorarios y ganancias son denominados “Ingresos Mixtos” e incluyen la remuneración del médico y su utilidad, y se imputa a Servicios Médicos y Odontológicos Particulares. Dicha información se corrobora al evaluar las estructuras de costos de instituciones privadas de salud, en cuya facturación se puede apreciar que en los costos de hospitalización y emergencia imputados a la clínica, se incluyen los costos correspondientes a médicos residentes y personal de enfermería, no así los honorarios profesionales de especialistas que son facturados por separado.

Adicionalmente, en un estudio efectuado por Salvato y García, 2011, se evaluó una muestra significativa de facturas de

personas atendidas en una clínica del interior del país, financiadas por seguros, instituciones y empresas públicas y

particulares; y otra muestra correspondiente a pacientes atendidos en clínicas cuyos siniestros fueron pagados

exclusivamente por una empresa de seguros. Allí se pudo determinar que la estructura de costos derivadas de la

facturación de ambas muestras resultó bastante similar.

En la muestra correspondiente a la clínica del interior del país, los Honorarios Médicos representaron en promedio 45,7%, apreciándose una variación entre los casos atendidos en la emergencia (35%) y los casos de personas hospitalizadas (48,3%). En la muestra de las empresas de seguros, por estar compuesta por facturas de clínicas de distinto nivel, los honorarios médicos representaron en promedio 38,5%, siendo para las personas atendidas en la emergencia 35% y para las hospitalizadas 39,7%.

En lo que se refiere específicamente al gasto público en salud, el Sistema de Cuentas Nacionales reporta que cerca del 80%

del gasto del Gobierno General es ejecutado a través del Gobierno Nacional y del IVSS, lo que se corresponde con el hecho

de que los hospitales públicos pertenecen, están adscritos y son financiados con recursos del Gobierno Nacional. Las

remuneraciones a los empleados y otros gastos de personal, y las prestaciones sociales, representaron 71,2% del gasto

público en salud para el período 1997-2007 - llegando a absorber 81,9% en el año 2007.

Con el resto se financia los insumos, medicamentos, vacunas, alimentos y bebidas para los hospitales, servicios de

limpieza y mantenimiento menor de instalaciones y equipos, entre otros (20,5%); las donaciones para financiar subsidios

a instituciones públicas y privadas sin fines de lucro que prestan servicios de salud (4,3%); la adquisición de activos y la

construcción (2%), dando cuenta de las razones por las cuales la infraestructura de servicios de salud

muestra falta de insumos y un elevado nivel de deterioro.

1. Los servicios de la clínica, representados por:

insumos médicos, remuneraciones y otros gastos

de los recursos humanos, los gastos generales,

ISLR y la utilidad, constituyen entre 55% y 60% de

la facturación.

2. Los servicios de apoyo entre el

5 y 10% de la facturación.

3. Los Honorarios Médicos entre el

35% y el 45% de la facturación.

TABLA14: CLASIFICACIÓN ECONÓMICA % DEL GASTO EN SALUD DEL GOBIERNO GENERAL. PERÍODO 1999-2007 CONCEPTO 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 PROMEDIO

GOBIERNO GENERAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

REMUNERACIÓN A LOS EMPLEADOS 51,9 50,5 54,8 56,7 50,1 44,4 37,4 36,1 42,4 47,1

USO DE BIENES Y SERVICIOS 20,7 18,1 20,3 21,6 23,0 25,7 21,4 20,7 13,5 20,5

INTERESES 1,5 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2

DONACIONES 4,6 7,5 7,1 3,7 4,4 2,2 6,2 2,2 0,7 4,3

PRESTACIONES SOCIALES 16,3 21,7 15,9 15,8 18,2 24,9 30,9 33,4 39,5 24,1

OTROS GASTOS 3,0 0,6 0,4 0,5 2,7 0,5 2,2 5,8 0,3 1,8

ADQUISICIÓN DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 2,0 1,4 1,4 1,7 1,6 2,3 2,0 1,8 3,6 2,0

Fuente: BCV. Sistema PRACEM. Procesamiento Especial. No incluye Sociedades Públicas Financieras y No Financieras.

Al evaluar la distribución de los recursos transferidos por el Ministerio de Salud a los estados responsables

de los servicios de salud descentralizados, se observa que además de lo reducido de los montos anuales,

existe un tratamiento diferenciado entre las entidades federales. Mientras unas muestran incrementos, otras

muestran reducción. En la asignación per cápita en dólares por estado, mientras los estados Apure, Trujillo,

Sucre, Mérida y Yaracuy tienen asignaciones anuales entre 110 y 163 dólares; los estados de mayor población

como Zulia, Miranda, Carabobo, Falcón y Distrito Metropolitano cuentan con asignaciones inferiores entre 42 y 97

dólares. Ello obedece a deficiencias en los mecanismos de asignación de recursos que no responden a criterios técnicos, ni

toman en consideración los perfiles epidemiológicos de los distintos estados. Estas deficiencias tienen su punto de partida

antes del proceso de descentralización y lamentablemente no han sido corregidas.

De acuerdo con cifras oficiales de la ONAPRE, el gasto público en salud muestra un comportamiento muy inestable, ya

que en los setenta llegó al 2,2% del PIB y fue reduciendo progresivamente hasta constituir 1,7% del PIB en los últimos 12

años, con una tendencia moderadamente creciente11. Estas cifras no incluyen los gastos directos e indirectos que en esta

materia ejecutan distintos organismos públicos, cuyo objetivo principal no es prestar servicios de salud, sino que más bien

han establecido esquemas o regímenes especiales para atender a sus trabajadores y sus respectivos familiares con

financiamiento del Estado o mixto12.

TABLA 15: VENEZUELA. RECURSOS TRANSFERIDOS A ESTADOS PARA SERVICIOS DE SALUD. GASTOS DE FUNCIONAMIENTO. PER CÁPITA/US$

ENTIDADES FEDERALES 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

DISTRITO FEDERAL 22 47 49 35 29 32 36 54 64 97 -

ANZOÁTEGUI 41 44 45 40 32 33 35 51 58 83 79

APURE 51 83 82 71 60 64 64 94 116 166 163

ARAGUA 34 43 46 36 31 32 33 49 57 85 82

BOLÍVAR 33 41 43 35 27 31 32 44 51 74 73

CARABOBO 29 35 38 26 24 25 28 39 45 66 62

FALCÓN 31 36 37 31 26 28 29 44 51 72 68

LARA 27 37 40 33 26 28 30 43 49 73 70

MÉRIDA 39 55 54 46 40 44 53 73 85 118 112

MIRANDA 14 22 25 18 15 15 16 24 29 42 -

MONAGAS 39 42 47 31 28 34 37 54 64 90 82

NUEVA ESPARTA 34 44 54 39 36 45 45 63 79 111 99

SUCRE 40 56 57 47 39 43 45 68 81 121 118

TÁCHIRA 31 42 44 35 31 34 37 57 64 93 88

TRUJILLO 54 66 76 61 50 58 61 90 108 161 158

YARACUY 33 50 52 37 35 39 42 63 80 113 110

ZULIA 21 27 30 22 18 20 21 33 37 57 55

Fuente: ONAPRE, exposición de motivos del presupuesto para los ejercicios fiscales 2000-2007. BCV: informes económicos. .INE. Cálculos propios

Por otra parte, al evaluar las cifras oficiales del gasto sectorial público en salud, se aprecia un

comportamiento muy inestable, en los setenta llegó a representar el 2,2% del PIB y fue reduciendo

progresivamente hasta constituir un promedio del 1,5% del PIB en el lapso 2000-2005, a partir del

año 2006 ha mostrado una tendencia moderadamente creciente hasta ubicarse en el 2012 en 2,5%

del PIB13 (Tabla 16).

________________________

11 Ello ha obedecido a diversos factores, entre los cuales se encuentran: repetidos cambios institucionales a partir del año 1999; la descapitalización y crisis de la

Seguridad Social que obligaron al Estado a asumir gastos que debían ser cubiertos con las contribuciones acumuladas del sector, tales como las pensiones de vejez y de sobrevivientes, circunstancia que ha conducido a que una porción importante del gasto social se haya tenido que destinar al financiamiento de estas obligaciones y el gasto en salud y el de otros sectores sociales no haya crecido en las magnitudes requeridas.

12 Estos organismos, si bien no pueden ser considerados dentro del esquema de Seguridad Social pueden ser asimilados al mismo y deben ser cuantificados en el gasto en

salud. Dichos organismos fueron mencionados con anterioridad y se encuentran reflejados en los Recuadros 1 y 2 y en la Tabla 1 del Anexo Estadístico.

13 Ello ha obedecido a varios factores, entre los cuales se encuentran: cambios institucionales a partir de 1999; descapitalización y crisis de la Seguridad Social que

obligaron al Estado a asumir gastos que debían ser cubiertos con las contribuciones acumuladas del sector, tales como pensiones de vejez y sobrevivientes, circunstancia que ha conducido a que una porción importante del gasto social se haya tenido que destinar al financiamiento de estas obligaciones y el gasto en salud y el de otros sectores sociales no haya crecido en las magnitudes requeridas.

TABLA 16: VENEZUELA: GASTO SECTORIAL EN SALUD 1997-2014

PRESUPUESTO SECTORIAL SALUD PRESUPUESTO SECTORIAL

AÑOS MM BS. CORRIENTES % DEL PIB

1970 1.365 2,2%

1980 4.151 1,4%

1990 33.594 1,5%

1991 47.137 1,6%

1992 77.817 1,9%

1993 73.496 1,3%

1994 101.884 1,2%

1995 131.489 1,0%

1996 226.303 0,8%

1997 619.462 1,4%

1998 682.632 1,3%

1999 864.100 1,4%

2000 1.091.606 1,3%

2001 1.358.555 1,5%

2002 1.783.269 1,6%

2003 2.037.808 1,5%

2004 3.337.665 1,5%

2005 4.966.347 1,6%

2006 7.245.023 1,8%

2007 9.759.143 1,9%

2008 13.360,2 2,0%

2009 15.076,5 2,1%

2010 20.567,2 2,0%

2011 32.097,5 2,4%

2012 40.916,1 2,5%

2013 60.274,7 nd

2014 41.444,9 nd

Fuente: ONAPRE: leyes de presupuesto varios años. Exposición de motivos de los proyectos

de presupuesto 2000-2014 elaboración propia.

Entre los años 2.006-2.009, aplicando la misma

metodología, representó 4,4 % del PIB, lo que

indica que efectivamente hubo un crecimiento del

gasto en salud del sector público, sin embargo ese

crecimiento no se orientó en su totalidad a las

instituciones tradicionales prestadoras de servicios

de salud (red hospitalaria y ambulatoria

dependiente del MPPS, Gobernaciones e IVSS) a

las cuales se les destinó tan solo el 57,9% del

incremento del gasto acordado entre 2006-2009.

El 42,1% restante fue orientado a aumentar el gasto

de otras instituciones de salud no tradicionales y al

gasto en seguros de HCM.

TABLA 17: VENEZUELA: GASTO EFECTUADO A TRAVÉS DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD 1995-2002. PARTICIPACIÓN % EN EL PIB. FINANCIAMIENTO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

PRESUPUESTO NACIONAL 1,6% 1,1% 1,8% 1,7% 1,7% 2,7% 3,1% 2,9%

SISTEMA PÚBLICO DE SALUD 1,3% 0,8% 1,5% 1,4% 1,3% 2,4% 2,6% 2,4%

SEGURIDAD SOCIAL 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,2% 0,1% 0,1% 0,1%

OTROS SISTEMAS PÚBLICOS CONTRIBUTIVOS O NO 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1%

SERVICIOS DEL SECTOR PRIVADO 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3%

RECURSOS NO PRESUPUESTARIOS 0,2% 0,2% 0,6% 0,7% 0,6% 0,7% 0,9% 0,9%

SEGURIDAD SOCIAL FAM IVSS* 0,2% 0,2% 0,6% 0,7% 0,6% 0,6% 0,9% 0,8%

FONDO DE ASISTENCIA MÉDICA IPASME** 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

TOTAL GASTO PÚBLICO EN SALUD 1,8% 1,3% 2,4% 2,4% 2,3% 3,4% 4,0% 3,7%

TABLA 18: VENEZUELA. ESTIMACIÓN GASTO PÚBLICO EN SALUD (1) / MILLONES DE BS. Y % DEL PIB

2006 2007 2008 2009 CONCEPTO MONTO % MONTO % MONTO % MONTO %

Sistema Público de Salud (2) 6.141.904 47,3% 7.749.565 41,8% 10.164.680 47,9% 13.139.052 42,9%

Seguridad Social (3) 2.726.217 21,0% 4.591.376 24,8% 2.691.996 12,7% 5.928.869 19,4%

Otros Sistemas Púb. Contributivos o no (4) 1.668.164 12,8% 2.243.466 12,1% 3.570.707 16,8% 5.263.460 17,2%

Servicios del Sector Privado (5) 2.461.655 18,9% 3.951.797 21,3% 4.778.778 22,5% 6.297.110 20,6%

GASTO PÚBLICO EN SALUD 12.997.941 100,0% 18.536.205 100,0% 21.206.161 100,0% 30.628.491 100,0%

GASTO PÚBLICO EN SALUD DEL GN/% PIB 3,3% 3,8% 3,2% 4,4%

(1)Gasto acordado en la Ley de Presupuesto. Incluye algunos gastos en salud de la Administración. Descentralizada (Institutos Autónomos y Empresas del Estado)

(2)Incluye Ministerio de Salud, Institutos Adscritos, Transferencias a las Gobernaciones y Municipios. Subsidios a

instituciones Públicas y privadas de salud sin fines de lucro

(3) Fondo de Asistencia Médica del IVSS Mantenimiento de edificaciones y proporción de Gastos Centralizados

(4) Incluye recursos asignados en el Presupuesto a otros organismos para desarrollar Programas de Salud

(5) Incluye Beneficios otorgados a trabajadores del Gobierno Central para pólizas de HCM, Gastos médicos y Ayudas Médicas

(6) No incluye recursos asignados a Misiones de salud financiados con recursos extrapresupuestarios.

Fuente: ONAPRE Leyes de Presupuesto 2007-2009. Elaboración Propia

_____________________ 14 Estos organismos, si bien no pueden ser considerados dentro del esquema de Seguridad Social pueden ser asimilados al mismo y deben ser cuantificados en el gasto en salud.

Es preciso destacar, que estas cifras están subestimadas ya que no incluyen los gastos directos e indirectos que en esta materia ejecutan distintos organismos públicos, cuyo objetivo principal no es prestar servicios de salud, sino que más bien han establecido esquemas o regímenes especiales para atender a sus trabajadores y sus respectivos familiares con financiamiento del Estado o mixto14.

En este sentido, en investigación publicada en 2.006 (Salvato 2.006) se elaboró metodología y se cuantificó información presupuestaria para el período 1.995-2.002 para todo ese espectro de instituciones que realizan gastos de salud. Los resultados obtenidos arrojaron que en el período 1.995-1.999 el Gasto en salud representó un promedio del 2 % del PIB y en el período 2.000-2.002 el 3,7% del PIB.

Fuente: ONAPRE. Presupuesto y modificaciones sector salud. Cálculos propios. Salvato en IESA (2006). El costo de la salud en venezuela. *no incluye aportes patronales del sector público, incluidos en seguridad social financiada con presupuesto público ** no incluye aportes patronales MECD, incluidos en otros sistemas públicos contributivos o no financiados con presupuesto público

En la Tabla anterior puede observarse que entre los años 2006-2009 se incrementaron los rubros

correspondientes a “Otros Sistemas Públicos Contributivos o No” y a “Servicios de Sector Privado”. En este lapso,

ambos rubros tuvieron un crecimiento nominal del 315,5% y 255,8% respectivamente; mientras que los

rubros correspondientes a “Sistema Público de Salud” y “Seguridad Social” creciendo en 213,9% y 217,5%.

Ello obedece por una parte, a la creación de un significativo número de instituciones que prestan servicios de salud adscritas a distintos Ministerios (Fundaciones, Servicios autónomos, entre otras), financiadas con cargo al presupuesto nacional y que no forman parte de la estructura tradicional de instituciones de salud y, en segundo lugar, al incremento en los gastos del sector público en Seguros de HCM.

Fuente: B.C.V. Gerencia de Estadísticas Económicas. Dpto. de Cuentas Macroeconómicas. División de Cuentas del Sector Financiero.

(1) Corresponde a la primas cobradas, netas de devoluciones y retrocesiones, menos el ajuste por la variación de las reservas para riesgos en curso, más los ingresos generados por la inversión de las reservas técnicas (primas suplementarias).

(2) Incluye el ajuste por la variación de las reservas contra siniestros pendientes de pago.

El crecimiento experimentado por las primas de seguros obedece, entre otras a

las siguientes razones:

1. La incidencia de la inflación en los gastos de salud ha sido superior al observado en otros sectores. Ello ha traído como consecuencia que los ciudadanos en la medida de sus posibilidades contraten pólizas de seguro de HCM a los fines de reducir los riesgos derivados de los problemas de salud.

2. Las deficiencias de los servicios de salud público han incrementado el uso de los servicios de salud privados y como consecuencia de ellos el aumento de la demanda se seguros de salud.

3. Los beneficios laborales contemplados en la contratación colectiva de los funcionarios públicos y privados, y en especial los públicos, han incrementado la demanda de seguros de salud para los trabajadores públicos y privados.

Al evaluar el comportamiento de las indemnizaciones y los costos de los servicios de los seguros, se aprecia que en lapso 1997-2006, las indemnizaciones muestran una tendencia decreciente, alcanzando un promedio de 69,8%. Por el contrario, los costos muestran una tendencia creciente con un promedio en el período de 30,2%. En el año 2006, las indemnizaciones constituyeron 64,7% del monto de las primas y los costos de los servicios de los seguros representaron el 35,3%.

TABLA 19: VENEZUELA. SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD. PARTICIPACIÓN % EN EL PIB

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

PRIMAS COBRADAS (1) 0,36% 0,52% 0,60% 0,65% 0,80% 0,80% 0,92% 0,79% 0,83% 1,05%

SEGURO PÚBLICO 0,03% 0,04% 0,05% 0,07% 0,08% 0,09% 0,07% 0,05% 0,05% 0,06%

SEGURO PRIVADO 0,33% 0,49% 0,55% 0,58% 0,71% 0,72% 0,85% 0,74% 0,78% 0,99%

MENOS: INDEMNIZACIONES (2) 0,25% 0,34% 0,44% 0,45% 0,59% 0,58% 0,65% 0,55% 0,60% 0,68%

SEGURO PÚBLICO 0,03% 0,02% 0,04% 0,05% 0,07% 0,05% 0,04% 0,03% 0,04% 0,04%

SEGURO PRIVADO 0,22% 0,31% 0,40% 0,40% 0,52% 0,52% 0,61% 0,52% 0,56% 0,64%

COSTO DEL SERVICIO 0,11% 0,19% 0,16% 0,20% 0,21% 0,23% 0,27% 0,24% 0,23% 0,37%

SEGURO PÚBLICO 0,00% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,04% 0,03% 0,02% 0,01% 0,02%

SEGURO PRIVADO 0,11% 0,17% 0,15% 0,19% 0,20% 0,19% 0,24% 0,22% 0,22% 0,35%

Los Los seguros de hospitalización, cirugía y

maternidad en Venezuela han tenido un crecimiento

significativo en los últimos años. Cifras del BCV muestran como

en un período de 10 años (1997-2006) el costo de las

primas de dichos seguros pasaron de representar el 0,36%

del PIB al 1,05% del PIB. Por otra parte, las cifras reflejadas en el

Tabla 18 reportan que para el año 2009 en gasto estimado del

gobierno central en Servicios del Sector Privado, cuya mayor

proporción corresponde a aportes del sector Público para

Seguros de HCM (no incluye aporte de los trabajadores),

representaba el 20,6% del Gasto Público en Salud, cifra

equivalente al 0,9% del PIB.

TABLA 20: VENEZUELA. SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD. ESTRUCTURA %

CONCEPTO 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

PRIMAS COBRADAS (1) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

MENOS INDEMNIZACIONES (2) 69,1% 64,6% 73,1% 68,9% 73,5% 71,8% 70,7% 69,8% 71,7% 64,7%

COSTO DEL SERVICIO 30,9% 35,4% 26,9% 31,1% 26,5% 28,2% 29,3% 30,2% 28,3% 35,3%

Fuente: B.C.V. gerencia de estadísticas económicas. Dpto. de cuentas macroeconómicas. División de cuentas del sector financiero.

(1) corresponde a la primas cobradas, netas de devoluciones y retrocesiones, menos el ajuste por la variación de las reservas para riesgos en curso, más los ingresos

generados por la inversión de las reservas técnicas (primas suplementarias).

(2) incluye el ajuste por la variación de las reservas contra siniestros pendientes de pago.

En VENEZUELA los Seguros privados tradicionalmente han jugado un rol complementario a las coberturas ofrecidas

fundamentalmente por el IVSS, IPASME, IPSFA y los servicios médicos de las instituciones públicas y en menor medida el

sistema público de salud; debido a que por lo general los seguros solo cubren emergencias y hospitalizaciones. Sin

embargo, en los últimos años ante la crisis de los establecimientos de salud públicos, ha aumentado la demanda de

seguros privados y cada vez más la población utiliza los servicios de emergencia de las clínicas privadas para atender

necesidades de salud que perfectamente podrían atenderse en un consultorio, lo cual ha generado la saturación de los

servicios de emergencia privados y el incremento en los costos de salud.

El Gasto Nacional en Salud en Venezuela debe representar actualmente una cifra cercana al 7% del PIB, en virtud del

número significativo de instituciones no contabilizadas en el gasto público en salud y por la opacidad observada en el uso

de los recursos extra presupuestarios, que impide conocer con certeza los montos invertidos en el sector. Sin embargo,

encontramos una serie de aspectos que ponen en evidencia que los esfuerzos efectuados para incrementar la cobertura y la

inversión en salud, no se corresponden con las necesidades de la población, ni han rendido los frutos esperados. Si bien la

disponibilidad de infraestructura del sector público es muy superior a la del sector privado, y atiende a la mayor

proporción de la población, el deterioro de los hospitales públicos ha incrementado la demanda de servicios de las clínicas

privadas.

El problema financiero del sector salud tiene entre sus orígenes el fraccionamiento del sistema y del financiamiento. Como éste se realiza a través de un elevado número de instituciones, se produce una gran ineficiencia en el uso de los recursos y se generan iniquidades. A pesar del mandato constitucional de integrar los fondos del sector, en los últimos años se crea la Misión Barrio Adentro como un sistema de salud paralelo y nace un significativo número de instituciones que han venido a competir por una masa limitada de recursos.

CONCLUSIONES

Por otra parte, los recursos a los estados con servicios de salud descentralizados se han

visto seriamente limitados en los últimos años. Su distribución no ha respondido a

criterios demográficos, epidemiológicos y económicos; sino que replica los presupuestos

históricos del pasado; y se han adoptado medidas de centralización que afectaron las

capacidades de los estados para prestar servicios de salud, lo cual ha traído graves

dificultades de acceso de los ciudadanos.

Además, el crecimiento del gasto en salud del sector público no se orienta en su totalidad

a las instituciones tradicionales prestadoras de servicios de salud. Una gran parte ha

incrementado el gasto de otras instituciones de salud no tradicionales y al gasto en

seguros de HCM. Los recursos invertidos en salud por el Gobierno en Venezuela son limitados y están muy por debajo de

los correspondientes a países más pobres y con mayor población; y siguen sin existir modelos de atención a la salud:

accesibles, integrales, eficientes y eficaces.

El financiamiento del Sistema de Salud ha ido en la dirección contraria a las tendencias mundiales y a los estándares de sistemas más eficientes, eficaces y de calidad. La desviación del financiamiento a esquemas más costosos y de hecho no sostenibles, ha creado severas distorsiones económicas e inequidades en la población:

1. No hay una política financiera del Estado para la salud. Hasta el momento sólo se han aplicado

medidas aisladas, que en los últimos años, se han dirigido a regular exclusivamente al sector

privado (clínicas y empresas de seguros), sin resolver los problemas del sector público.

2. Existen multiplicidad de fuentes de financiamiento y tipos de ingresos, con opacidad y desorden

en la asignación; así como de sistemas y planes de atención, generando desarticulación,

duplicidad de actividades y de gastos.

3. La estructura de los gastos no se ajusta a las necesidades y realidades de un Sistema de Salud

moderno. Hay poca asignación a las actividades de control, educación, promoción, protección,

prevención, programas de salud pública y atención primaria. La mayor proporción del gasto está

dirigida a la atención hospitalaria, incluyendo la demanda que podría ser resuelta a nivel

primario.

4. La distribución del gasto es desequilibrada, con predominio en personal. Por lo tanto, es

insuficiente el presupuesto para los insumos, cuyo suministro no se ajusta a la población y los

costos de inflación. El gasto en medicamentos e insumos, pagados por la población de menores

recursos, muestra dicha insuficiencia.

De esta manera, para lograr un sistema de salud, universal, integral, equitativo, despolitizado, de calidad, eficiente, eficaz,

que sea sostenible, con control estratégico, normativo y epidemiológico, descentralizado en su operación y autonomía de

gestión, se presentan a continuación un conjunto de principios y recomendaciones en materia de financiamiento:

En función de alcanzar la universalidad y la equidad, así como aumentar las políticas de atención integral y prevención en salud, es

urgente poner en práctica un modelo de financiamiento no fragmentado, ni condicionado a la capacidad de pago. En este sentido,

el financiamiento en salud debe tender a lograr la equidad financiera y asistencial, según principios en los que

“todos tenemos necesidades de salud, pero diferentes”, y “todos tenemos iguales derechos, pero diferentes

capacidades económicas”. De este modo, el financiamiento debe tener un carácter progresivo, es decir, debe

pagarse de acuerdo a la capacidad (ISLR, IVA, Contribuciones, gasto del bolsillo); y recibir de acuerdo a las

necesidades.

El dinero es un recurso escaso. Por lo tanto, debe manejarse con eficiencia, eficacia, simplicidad y equidad, tanto en su asignación

como en su utilización, equilibrando su distribución en los recursos y servicios, para garantizar la continuidad operativa y

sostenibilidad económica. Si bien el sector salud cuenta con un financiamiento público creciente, es necesario que

éste pueda mantenerse, diversificarse, incrementarse y destinarse a garantizar efectivamente el acceso de toda la

población a políticas y servicios de salud, prestados por el sector público y privado. El dinero debe seguir a la

persona y llegar a donde se necesite, en la cantidad necesaria, controlando que se obtengan resultados.

Para hacer sostenible el financiamiento, será preciso también aprobar el marco legal del sector salud y concretar la reforma de la

seguridad social, a los fines de obtener mayores recursos por concepto de contribuciones a la seguridad social y al

sector salud; aumentar el equilibrio en los destinos del gasto en términos territoriales, de coberturas y de redes de

atención; hacer efectivas las competencias descentralizadas de la gestión de servicios, y lograr una mayor

eficiencia en la asignación y uso de esos recursos, para lo cual será necesario establecer mecanismos de evaluación

de la gestión mediante indicadores de desempeño, tal como lo contempla el marco legal vigente en las finanzas

públicas.

Las estrategias y políticas de financiamiento deben tomar en cuenta que el aseguramiento privado es el más costoso, mas

inequitativo y más excluyente. En cambio, el aseguramiento universal, obligatorio, mixto o público, es menos costoso,

más equitativo y menos excluyente. En todo caso, la provisión privada debe ser en su mayoría de tercer nivel,

especializada, enfocada en la curación de la enfermedad, con los médicos en el libre ejercicio, diversificada en su

organización, servicios y tamaño. Si bien es más costosa que la pública, también es más eficaz en sus resultados y

más eficiente en el uso de la infraestructura.

En cuanto a cómo cubrir los costos, las acciones, los programas y atenciones deben ser integrales, progresivas, fluidas, eficaces,

medibles y controlables. Hacer lo sencillo en sitios sencillos y lo complejo en sitios complejos. Esto significa no usar

recursos costosos para acciones sencillas y en primer lugar entender que lo más económico es mantener sana a la

población, es decir, más saludable antes y después de nacer, con menos riesgos de enfermarse, con diagnósticos y

tratamientos a tiempo; con una exitosa recuperación y rehabilitación, y mantener niveles aceptables de calidad de

vida; falleciendo con dignidad.

Si bien las fuentes de financiamiento deberían diversificarse será conveniente que se manejen desde un fondo único y se distribuya a

los estados y municipios de una manera equitativa por población y ajustado por variables que incidan en la salud y en la demanda de

atención. Las diferencias actuales son tan importantes que las reformas para lograr esto, deberán ejecutarse

progresivamente en el transcurso de varios años. La desconcentración administrativa bien organizada, políticas

claras y controles transparentes facilita el uso eficiente de los recursos para garantizar la continuidad y

sostenibilidad de los servicios. En este sentido, la asignación financiera a los diferentes niveles de atención debería

realizarse de la siguiente manera:

A nivel Nacional a un Fondo único de acuerdo a criterios estratégicos nacionales, pero que crezca en función del crecimiento poblacional, distribución etaria e inflación.

Para los estados de acuerdo a fórmulas que incluyan la equidad poblacional ajustada a variables que tengan impacto en la incidencia y en la accesibilidad a los servicios.

Para el primer nivel de atención, distribuido por población cubierta (registrada) con ajustes por volumen de atenciones y una base fija.

Para el nivel de hospitales calculado por resultados y complejidad, garantizando que los usuarios regresen al nivel anterior de atención para su control.

Presupuestos especiales separados para programas de enfermedades endémicas y epidemias, enfermedades catastróficas (VIH, Insuficiencia Renal, Salud Mental, etc.).

Por último, deberán adoptarse además medidas que sinceren el número de instituciones que generan gastos de

salud. Al aumentar de manera significativa durante los últimos años, ha contribuido a intensificar los problemas

asociados a la rigidez del financiamiento por concepto de gastos recurrentes. Para eso, debe hacerse una revisión

de todas las instituciones que han sido creadas en el sector en los últimos años, para determinar las que realmente

están prestando servicios de salud; e igualmente implementar acciones a los fines de lograr una mayor

transparencia en la gestión pública, donde una proporción importante del gasto público se viene ejecutando extra

institucionalmente y con cargo a recursos extra presupuestarios. En este sentido:

Con el objeto de garantizar el derecho al acceso a la información presupuestaria se debe proceder a la

publicación de información sobre el gasto ejecutado en las Misiones Sociales por sectores, con cargo a

las distintas fuentes de financiamiento. La publicación de dicha información es lo que permitiría una

evaluación más confiable y precisa sobre el gasto público social en Venezuela, así como aproximarse de

manera más adecuada a medir los resultados y el impacto de este gasto en el bienestar de la población.

A los fines de cuantificar el gasto público en salud es necesario que se continúe con el esfuerzo iniciado

para la elaboración de la Cuenta Satélite de Salud y es importante garantizar que el BCV, siga

publicando y proceda a actualizar las Cuentas del Gobierno, Cuentas del Consumo del Sector Público y

del Consumo Efectivo de los Hogares en el Sistema de Cuentas Nacionales.

DOCUMENTO ELABORADO POR:

Silvia Salvato Eduardo Añez ECONOMISTA. CONSULTOR EN FINANZAS PÚBLICAS MÉDICO. CONSULTOR EN SALUD. Y SALUD. PROFESORA INVITADA DEL IESA PROFESOR INVITADO DEL IESA.

@CEDICE #CEDICEOBSERVA #OBSERVATORIOGASTO [email protected]

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reporte ii gasto público

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