Repaso hematologia

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HEMATOLOGIA DR RUIZ RUEDA

Grupo de signos y síntomas, que nos llevan a la sospecha clínica y pueden facilitar el

diagnostico.

1- Síndrome anémico

2- Síndrome infiltrativo

3- Síndrome purpurico hemoragico

4- Síndrome febril

5- Síndrome de consumo o hipercatabolico

6- Síndrome hemolítico

7- Trombosis venosa profunda

1-SINDROME ANÉMICO: disminución de la masa eritroide o eritron y los que se están

produciendo se caracteriza por la presencia de datos clínicos y resultados de laboratorio

síntomas: fatiga y debilidad, cefalea, vértigo, sincope, disnea, palpitaciones signos como

palidez, coiloniquia, lengua lisa, cuando hay ictericia es frecuente la , hepato-

esplenomegalia, hipotensión, soplos ( que se deben a la disminución de la viscosidad,

deformidades Oseas , dolor óseo, Disfunción neurológica.

Laboratorio: se caracteriza por 3 cosas disminución de Hb,Hto, eritrocitos. VGM, CMHC

(33%)

HEMOGRAMA, RETICULOCITOS, FROTIS DE SANGE PERIFÉRICA.

Pruebas de hemolisis.

2-sindrome infiltrativo: células de un tejido sustituidas por otras diferentes.

Datos clínicos de infiltración orgánica, sistémica o localizada.

– hipertrofia gingival (leucemia)

– hipertrofia de amígdalas y adenoides (linfoma no burkitt)

-adenomegalias o adenopatías (ganglio supraclavicular es LINFOMA) ( TOMOGRAFIA O

ULTRASONIDO)

- Ocurre por la proliferación de linfocitos

-Esplenomegalia ( plenitud abdominal) (ultrasonido para DX)

-Hepatomegalia

-Hipertrofia testicular (niños con leucemias)

3-sindrome purpurico o hemorrágico: trastornos de la hemostasia, problemas vascular o

plaquetarios.

La hemofia NO da sx purpurico pero la de von willebrand SI.

-Por deficiencia de las plaquetas:trombocitopenia o trombastenia.

-por deficiencia de la hemostasia ( proteínas de la cascada de la coagulación)

-por deficiencia del endotelio (trombosis microangiopatia)

Checar datos en la historia clínica: petequias , hematomas profundos(hemofilia),

equimosis superficial, hemartrosis ( hemofilia), hemorragia de mucosas y de rascado,

sexo, antecedentes heredofamiliares ( von willebrand hereditaria).

4-sindrome febril: fiebre de origen desconocido relacionada a

-actividad tumoral ( leucemia, LNH, histiocitosis)

-secundaria a actividad hemolítica

-Cuando se revienta un eritrocito se produce fiebre.

-neutropenia y fiebre del paciente con cáncer.

- agranulocitosis (lupus, medicamentos)

5-Sindrome de consumo: aparece como el grupo de síntomas B

-pérdida de peso involuntaria más de 10 % peso corporal

-sudoración nocturna , astenia y adinamia.

-anorexia por FNT, fiebre arriba de 38c.

-ejemplos de VIH ( sx retroviral), mononucleosis.

6-Sindrome hemolítico: 5 millones de eritrocitos por cm3, 5 litros de sangre, todos los días

se repone un 1% de eritrocitos.

-Ictericia, anemia, fiebre, dolor abdominal – lumbar, hepato- esplenomegalia,

reticulocitosis(glóbulos rojos nuevos para recompensar 70% no es normal )

-hemolisis extravascular ( vaso y en el hígado se caracteriza por aumento de las

bilirrubinas)

-hemolisis intravascular ( la aptoglobina disminuye en la anemia hemolítica intravascular

va aumentar la bilirrubina no conjugada)

Aptoglobina: se produce al llamado de la interleucina4 cuando se une a la hemoglobina

forman una complejo haptoglobina hemoglobina.

Hemopepsina también disminuye.

Hiperesplenismo: cuando los macrófagos empiezan a destruir una gran cantidad

deeritrocitos.

7-SINDROME TROMBOTICO (síndrome de trombosis venosa profunda)

-Cuenta plaquetaria disminuida

-Purpuras

-Trombosis venosa

-Def de proteína C, S ( mas frecuenta la trombosis venosa)

-puede ocurrir por heparina si se une con la antitrombina 3.

-Enfermedades autoinmunes

HEMATOLOGIA SEPTIEMBRE 2011-09-28

Idealmente el objetivo del médico es prevenir la ENFERMEDAD.

Identificación de los factores de riesgo genéticos

-si los hay evitar en lo posible los factores de riesgo que pudieran precipitar la

manifestación de un trastorno latente.

-aplicación de medidas terapéuticas profilácticas , como evitar la estasis venosa en

pacientes con deficiencia de proteína G.

Anticoagulantes: oxeparina, heparina.

-administración de heparina subcutánea postquirúrgica para pacientes heterocigotos para

la deficiencia de .

CUANDO FALLAN LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

-Iniciar el cuidado del paciente con procedimiento sistemático para determinar la

naturaleza de la enfermedad.

-historia clínica profunda meticulosa, con exploración física completa.

HISTORIA CLINICA

Plaquetas viven de 5- 10 dias.

Medicamentos que puedes afectar la circulación

-aspirina e inflamatorios no esteroideos.

-laxantes

-tranquilizantes

-hierro , vitaminas

-antibioticos como el ( cloramfenicol aplasia medular) trimetropin con sulfametoxazol

ocasiona

-consumo de alcohol anemia macrocitica.

-medicina alternativa o natural

-agentes químicos como el venzeno

-todas las vacunas echas de virus vivos atenuados producen trombocitopenia.

- vegetariano , sushi- ceviche ( deja de comer carne y da anemia)

MEDIO AMBIENTE

-exposición a radiaciones

-benceno y tolueno (fertilizantes, solventes, plaguicidas)-medicamentos, fenitoina ,

medicamentos antineoplásicos.

FISTERRA.

29/09/011

Los eritrocitos proviene de la medula ósea de los huesos esponjosos los producen los

eritroblastos.

Células tallo: ayudan a regenerar tejidos en el cuerpo,

-tutipopencial: se puede dividir en todas las células del cuerpo (ovulo fecundado)

-pluripotenciales: da lugar a 4 tejidos básicos: epitelial, conectivo, muscular y nervioso.

-serie linfoide y serie mieloide.

Las células embrionarias son células TUTIPOTENCIALES.

En el adulto las células tallo son pluripotenciales y pueden generar varios tipos de tejidos

(neuronas, hígado, musculo, hematopoyesis)

Hematopoyesis

Inicia con una célula pluripotencial.

Es rara: 1 en 20 millones de células nucleadas de la MO.

Tiene la apariencia de un linfocito maduro mediano.

Una célula pluripontencial puede producir 10 celulas maduras después de 20 divisiones.

Las pruebas inmunológicas demuestran: CD 34- CD 38.

COMPROMETIDA SE LLAMA HEMANGIOCITOBLASTO

CELULA TALLO MESENQUIMA DEL SACO VITELINO SE CONVIERTE EN EL GRUPO

DE CELULAS QUE DAN

EL Hemangiocitosblasto puede dar lugar a dos líneas celulares:

SERIE LINFOIDE: LINFOCITOS

LINFOCITOS : T Y B DE LOS T TENEMOS DOS GRUPOS CD4 Y CD8.

Y LOS B CELULAS B LOS QUE PRODUCEN IGG IGM IGA.

MIELOIDE: GEMM ( GRANULOCITOS,ERITROCITOS,MONOCITOS,

MEGACARIOCITOS.)

GEMM

-NORMOBLASTOS ERITROCITOS

-MEGACARIOCITOSBLASTOS PLAQUETAS

-FALTAN

-FALTAN

-FALTAN

BASOFILOS: CELULAS CEBADAS CUANDO SALEN DE LA SANGRE.

DIVISIONES DEL HEMOCITOBLASTO DAN LUGAR A LAS CELULAS: MIELOIDE Y

LINFOIDE.

INTERLEUCINA: FIEBRE, INFLAMACION.

LA CELULA TALLO PRODUCE FACTOR ESTIMULADOR DE CELULAS TALLO QUEDA

UNA DE MEMORIA EL FACTOR QUE HACE QUE SEDIFERENCIEN ES LA

INTERLEUCINA 3, TAMBIEN TIENE QUE HABER HORMONAS TIROIDEAS, LA

TROMBOPOYETINA HACE QUE LA CELULA SE CONVIERTA EN UNA CELULAS

FORMADORA DE PLAQUETAS Y DE ERITROCITOS, LA GM DA LUGAR A : - - -.

Hemoglobina A del adulto, tenemos una hemoglobina fetal de 1%.

HEMATOPOYESIS: MEDULA OSEA ROJA DE LOS HUESOS ESPONJOSOS SE DA EN

COLONIAS EN ISLOTES DE ERITROCITOS, PLAQUETAS,

NEUTROFILOS,MACROFAGOS.

Eritropoyesis tiene lugar en el saco vitelino después en el hígado y en el vaso ,

eventualmente se mueve hacia su sitio permanente en la cavidad medular del esqueleto

distal axial, el proceso puede ser reversible 6-8 dias.

0-2 meses saco vitelino

0-7 meses bazo, hígado

5-9 meses, medula osea.

Niños medula osea de todos los huesos puede ser productora de todos los huesos

Adulto esqueleto axial vertebras, costillas, esternón, cráneo, pelvis, fémur proximal.

La hematopoyesis tiene 3 etapas : inicial , media, tardía.

La inicial: la célula para reconocer eritrocitos se llama proeritroblasto,

En la etapa inical es basofila luego en dos colores en las etapas finales se le cae el nucleo

le qeda algo de material genético y se convierte en reticulocitos termina de sacar todo el

material genético y se convierte en un disco bicóncavo.

Cambios esfera a disco bicóncavo, de ser basofilo a policromatofilos a final se convierte a

rubrocitos, los normoblastos eliminan todo el núcleo.

3 cambios

-En la forma

-Sintetizan hemoglobina

-Elimina en núcleo y organelos

-Cambian de tamaño de 30 a 8 micras.

PROERITROBLASTO la célula que parece Mickey.

La hematopoyesis dura 3 a 4 días, el principal estimulo es la hipoxia en el riñon las células

insterticiales del riñón captan la hipoxia, la medulaosea produce 1%.

Se inactiva en la forma oxi y activa en la dioxi.

RUBRICA DE HEMATOPOYESIS GENERALIDADES.

03/10/2011

Historia clínica síntomas generales

-pérdida de peso ( anemia,leucemia, linfoma)

-fiebre linfomas ( hodking) ,leucemias, anemia hemolítica lupus.

-Escalofrios procesos hemolíticos, bacteriemia del inmunocomprometido.

-Sudoración nocturna linfoma, leucemia.

-fatiga hipotiroidismo, anemia, IR.

-debilidad anemia o pacientes con consumo’’ procesos malignos.

1-Historia clínica

-con pedigree

-con examen físico

2-estudios de laboratorio

-hemograma

-frotis de sangre periférica

-recuento de reticulocitos

3-Estudios especializados

-aspiracion de la medula osea

-estudios de imagen

-pruebas de coagulación.

HEMOGRAMA, FROTIS, ASPIRADO DE MEDULA OSEA, RETICULOCITOS.

EL hemograma es probablemente el estudio de laboratorio mas solicitado junto con el

‘ego’ y la mal llamada ( química sanguínea).

HEMOGRAMA

Es importante la interpretación de toda la información del hemograma , ella permite

establecer sospecjas diagnosticas fundamentadas acerca del padecimiento causante de

las alteraciones encontradas, permite también dirigir los estudios posteriores o concluir en

el establecimiento del diagnostico.

Citometria de flujo : analiza serie roja seria blanca y plaquetas.

VALORES NORMALES Y CUANDO ESTAN AUMENTADOS

Leucocitos 4-8 – 10

Neutrofilos 50 – 60%

Linfocitos 25-40% cuando este los linfos arriba de los neutrofilos puede ser linfoma ( se le

llama inversión de la formula blanca ) o infección viral.

Monocitos 4%-10% procesos infecciosos o dato de tumor.

Eosinofilos 0 – 5% aumentan en los procesos parasitarios, y alergias.

Bandas

Basofilos 0-0% cordinanlas reacciones alérgicas.

Eritrocitos 4-55%

Hemoglobina 12-16

Hematocrito 38-47 policitemia

VCM 80- 95

CMHC 33% MAS BAJA HIPOCROMICA NORMAL NORMOCROMICA, HIPERCROMICA

( MEGALOBASLTICA, TALASEMIA)

IDH 11-14 ( MIELOMA MULTIPLE) SI ESTAN APLASTADOS PEGADOS

PLAQUETAS 130-400,000 abajo trombocitopenia arriba trombocitosis.

PLAQUETAS

Serie trombotica : plaquetaria

Si se unen al endotelia adhesión entre ellas agregación.

La lesión endotelial las activa , el colegeno.

* Contadas electrónicamente

* Es difícil su estimación debido a su tamaño 2-20fl

* Tendencia a agregarse , formando grumos

* Localización ( secuestradas en el bazo)

* Anticoagulacion incompleta de la muestra

* Interferencias ( microcitosis, fragmentación de leucocitos)

* Satelismo.

Por lo anterior es necesarios verificar la cuenta manualmente.

Pruebas plaquetarias

-adhesion y agregación plaquetaria

-ristocetina ( enf de Von willebrand) determina el grado de agregación plaquetaria

después de la adecion de un reactiva de ristocetina.

-

FISIOLOGIA DE LA SANGRE TRANSPORTE

Componente importante del eritrocito es el citoesqueleto, esta formado por la banda 3 ahí

esta la anquirina sobre ella la espectrina, la actina , tropomiosina, puede estar sometida a

interacciones horizontales y verticales.

Transporte de oxigeno es 30% hemoglobina con dos genes que uno esta en el

cromosoma 11 y otra en el 16 , la cadena alfa es dura y no suelta la beta es elástica y si

suelta , el eritrocito tiene 4 moléculas de oxigenos pero puede soltar uno la sut de la

sangre venosa es de 75 y la arterial de 100% , la hipoxia se presenta cuando hay 50% de

sut de oxigeno, tienen que formar Hbo4 en 0.01 seg lahemoglobina que suelta el oxigeno

se llama desoxihemoglobina , cuando se rompe un puente de sal aumenta la afinidad del

oxigeno hasta 500 veces, esta reacción química ocurre de 10 veces en la vida de un

eritrocito.

Via de Embden – Meyerhoff es la glucolisis anaerobia que ocurre en los eritrocitos.

2.3 disfofoglicerato desplaza a la hemoglobina que la cadena beta pierde la afinidad.

AFINIDAD DE HB POR EL OXIGENO

Disminuye la afinidad de hb por oxigeno cuando

verde disminuida, en la acidosis disminuye la afinidad de la hb por el oxigeno, cuando hay

temperatura elevada, pH acido, cuando hay mucho 2.3 disfofoglicerato, en el ejercicio, en

la altura, los andrógenos.

Aumentada cuando esta hacia la línea negra, en la alcalosis aumentada,cuando hay

poquito 2,3 disfofoglicerato. Hipotermia, alcalosis pco2 disminuida .

Human maternal hemoglobin es la que tiene menos afinidad por le oxigeno.

En el aire hay 75% de nitrógeno pero cuando llega al alveolo ya no hay nada.

El oxigeno se capta en los capilares pulmonares, presión de oxigeno atmosférico .20 .21 ,

cuando llega al alveolo llega en 100 en el lado alveolar la presión es de 100 en capilar

venoso la presión es de 40 el gradiente es de 60 es con la fuerza que se mueve el

oxigeno desde el alveolo hasta el capilar y el d de carbono pasa al alveolo , la presion en

el capilar venoso es de 45 para pasar del capilar venoso hacia al alveolo solo con un

gradiente de 5.

El Co2 viaja de 3 formas :

- en la HB ( carbamino hemoglobina)

-disociado en el plasma principal forma de transporte se une al agua para formar h2co3

( acido carbonico) que se disocio en bicarbonato mas hidrogeniones y esta catalizada por

la anhidrasa carbonica.

Es el principal bufferla hemoglobina.( el hidrogeno viaja en la hemoglobina)

Se baja de la hemoglobina y se une al bicarbonato.

El oxigeno sirve para producir agua metabólica y amortiguar los hidrogeniones.

LEER GASOMETRIA.

Cuando se quema la glucosa produce co2 mas H2o ( la glucosa es la fuente del co2)

difunde de la celula hacia el capilar.

05/10/2011 FISIOLOGIA DE LA SANGRE ABO Y RH

-Se han descubierto mas de 22 sistemas sanguíneos

-Expresan mas de 600 antigenos diferentes

- carbohidratos ( ABO, MNS, glicoforinas. I, P)

-Proteinas ( RH , Duffy, kidd, keil)

-mancha mongolica tipo sanguine xg.

Los sistemas de grupos sanguíneo tienen 3 componentes

-Gen, Antigeno y Anticuerpo.

Los genes codifican para los antígenos y se ponen en la superficie del eritrocitos.

-Genotipo es el gen que esta en el cromosoma en el locus o lopus, en el sistema abo se

encuentra en el cromosoma 9.

-Fenotipo antígenos de los grupos sanguíneos , proteínas.

Antigenos en la superficie del eritrocito

-CHO’s

-Proteinas ( RH, tiene como antígenos principales : C,D,E, c miniscula y e minúscula)

-antigeno RH negativo verdadero C,D,E minuscula.

Antígeno A,B,O también se le llama H y también esta el AB.

Cuantos tipos de A tenemos A1 y A2 ( puede reaccionar contra el A1)

Anticuerpos se encuentra en el plasma, el AB no tiene anticuerpo, el Rh no tiene

anticuerpo anti rh almenos que los sensibilicemos como en transfucion .

País del mundo con mas RH negativo ISLANDIA.

5 mililitros para que se mezcle la sangre.

El IGM contra los antígenos ABH ‘frios’ no pasan la barrera placentaria.

Los IgG si pasan la barrera placentaria y están dirigidos contra el RH (requieren

sensibilización) por lo que causan isoinmunizacionmaterno-fetal.

TIPO SANGRE A mi genotipo es AA si los dos papas son A, pero también puede ser AO

Anticuerpos Anti-B

TIPO DE SANGRE B genotipo BB o BO anticuerpos Anti A

TIPO DE SANGRE AB genotipo AB anticuerpos Ninguno

TIPO DE SANGRE O genotipo OO anticuerpos Anti-B Anti-A.

A: HETEROCIGOTO

O: HETEROCIGOTO

Antigenos en la superficie de los eritrocitos .

El primer sistema descubierto fue el ABO , consiste en azucares colocados en la

superficie del eritrocito.

Los azucares los pone la transferrasa.

06-10-2011

Sigue lo de los genes

Alelos del locus ABO están en el cromosoma 9 que codifican para las tranferasas que

producen los antígenos A y B.

El gen 0 antigeno H ( locus H)

Antigeno A: acetil galactosamina (la que le pone el antígeno es la

galactosaminiltranferrasa)

Antigeno B: d-galactosa ( galactosaminiltranferrasa)

Antigeno O: I-fucosa ( fucosiltranferrasa)

Tarda 4 meses en pasar al sistema sanguíneo definitivo.

En el centro de México : O – 80% de la gente

En el norte es A : 38-40%

-Personas con A pueden recibir sangre del A y del B ( concentrado eritrocitoario) tiene

genotipo de AA, AO.

-Personas con B pueden recibir sangre del B o O puede tener BB, BO.

-Personas con AB pueden recibir A,B,AB,O tienen genotipo AB. (RECEPTOR

UNIVERSAL)

-Las personas con O pueden recibir solo de la O fenotipo OO.( DONADOR UNIVERSAL)

SISTEMA RH

La transmisión del antígeno RH sigue un patrón autosomico dominante.

El antígeno D es el mas dominante del RH y de más importancia clínica.

El RH se a identificado como el CD240.

A diferencia del sistema ABO , quien carezca del antígeno D no presenta el anticuerpo

correspondiente.

El gen se localiza en el brazo numero 6 , 13-p32.3

Laformación de Ab’s anti-D resulta de una exposición previa a eitrocitos que presentan el

Ag D ( 85% de la población)

-a través de transfusión , embarazo ( aborto)

-otros antígenos importantes : C, E, c , e.

-se conocen 45 antigenos del sistema RH.

Epitote la parte para desencadenar una reacción.

Existe dos genes para el sistema RH:

1-RHD : codifica para el antígeno D.

2- RHCD : para C mayúscula y D mayascula.

El gen RHCE ( codifica para 4 antigenos)

-determina la presencia de los antígenos C,c,E,e.

-sus alelos son RHCe, RHCE, RhcE y Rhce.

La misma : monosigoto diferente: heterosigoto.

Los genes RHE y RHCE codifcan para una proteína de 471 aminoacidos que atraviesan

12 veces la membrana.

Genes del antígeno RHD: codifica para 34 aminoacidos.

RHCE:2 aminoacidos.

RH: Proteína transmembrana que codifica para un canal de cloro.

* Serina: C y Prolina: c si se tienen en el 103.

* Prolina : E alanina : e si tienen eso en el gen 226.

* D presenta 32-35 Aa’s que pueden ser percibidos como extraño por los D negativos.

Rh negativo: todas minúsculas.

RH positivo: mayúsculas.

RH positvos la mayor parte son : CDe PREGUNTA DE EXAMEN

RH negativo verdadero: c d e-.

FRECUENCIA RH

* Antigeno D : 85%

* Antigeno C: 70%

* Antigeno c: 80%

* Antígeno E: 30%

* Antigeno e:98% es el mas ABUNDANTE. PUEDE SER DE EXAMEN.

-GENERALIDADES ANEMIA ( RUBRICA)

-ANEMIA FERROPENICA ( RUBRICA)

HEMOGLOBINA al hierro lo llevan a la medula osea.

Cadenas beta un solo oxigeno de la cadena beta la que suelta el oxigeno se llama dexosi

hemoglobina y alfa.

Se ensambla a partir de 4 cadenas de polipeptidos contiene un grupo hemo.

Tiene cambios conformacionales: con oxigeno , hidrogeno,Co2, 2-3fosfoglicerato.

(disminuye la afinidad del oxigeno por la hemoglobina)

Síntesis de hemoglobina se sintetiza en los eritroblastos.

La celula eritroide inmadura se dedica a la Sintesis de hemoglobina.

Se requiere una provision adecuada de Fe porfirina y hb ( acido fólico mas cobalamina = a

vB12.

La mioglobina es una fuente eficiente de hierro, pollo, cuerpo, pescado.

El hierro es tranportado por la transferrina hasta la membrana de la celula se unen a un

receptor se invaginan en una vacuola citoplasmática, en el citoplasma se libera hierro ( el

receptor y la apotranferrina regresan) el hierro entra a la mitocondria para la síntesis de

hemoglobina o se almacena en granulos de ferritina( sideroblastos).

Dos genes para sint hemoglobina que están en el 16, el gen b esta en le 11.

Dos genes el gen A en el cromosoma 16 . y en el cromosoma 11 la cadena beta, depende

de factores ambientales como el PRESION DE OXIGENO Y ALIMENTOS.

En la cadena B: hemoglobinas embrionarios, gawer, portland , gawer 2.

Cuando sales del vientre tienes hb a y a2.

La hemoglobina del adulto tiene la cadena beta.

La síntesis de hemoglobina se produce por traducción, transcripción.

La parte proteica de la hb es un tetrametro de cadenas polipeptidicas ensambladas en

dos grupos se codifican en dos genes : cromosoma 16 genes a cromosoma 11 no a.

Durante el desarrollo embrionario se manifiestan o suprimen los genes que codifican para

la sx de cadena de globina.

Hb fetal 2 cadenas a 2 y 2 cadenas y 2 es reemplazada al nacer.

Hemoglobina del adulto : A2.

SINTESIS DEL HEME

El hierro se almacena o entra para unirse a la apotransferrina 9,

La materia prima para la sint del HEME es acido aminolebulinico laglinica y la succini-CoA

forman el acido aminolevulinico.

En el citoplasma se forma el portobilinogeno urobilinogeno 3 coprobilinogeno 3.

Finalmente quedan 4 anillos y se forma la portoporfirina 9 se une al hierro de la dieta se

unen en forma ferrosa se forma el grupo HEME. Se forma por la ferroquelatasa por que le

pega al hierro.

Dieta normal 10-20ml de hierro, se absorbe el 10% 1-2 miligramos y se los lleva la

transferrina a 3 destinos MO , hígado.

75% hierro hematopoyesis.

10-20: almancen

5-15: otros procesos como la mioglobina.

La ferritina se puede guardar en el hígado , mo , vaso.

Es importante para monoamino oxidasa enzima que cataliza catecolaminas y

metabolismo de serotonina.

* Transferrinas mas hierro

* Sx mitocondrial de Ala

* Unoion de mas portoporfina IX

* Se ase el HEME que se necesitan 4.

1- Eritrocitos MOR

2- Circulan 120

3- Se presenta CD 233 que se fragmenta a los 120 dias exponiendo Ag’s y se los comen

los macrófagos.

4- Biliverdina(cuando le quitas el hierro es muy toxica) y bilirrubina.

5- Reciclamiento de componentes de la membrana.

ANEMIAS

Clasificación por

Exceso de producción

Exceso de destrucción

Exceso de las perdidas

* Hipoproliferativas ( defectos de producción)

1- por deficiencia de hierro – 2-anemia megaloblastica(vitb12-acidofolico)-3-anemia de la

enfermedad crónica , 4-mielofisica ( infiltrativa), 5-anemia aplasica (congénita o adquirida

la causa mas frecuente es la neumelobrina –metamizol.

* Anemias por incremento de las destrucción ( anemias hemolíticas)

1- Anemia hemolítica extrínseca ( autoinmune o isoinmune, y la secundaria a infecciones),

(anemia hemolítica por agentes físicos radiacioneso químicos veneno de víbora , araña,

insecticidas)

2- Anemia hemolítica intrínseca por lo general son hereditarias ( por defectos de la

membrana como esferocitosis( esta mal el gen de la espectrina) , por defectos

enzimáticos como transtornos metabólicos glucosa 6 fosfato dexhidrogenasa, por

defectos de la cadena de hb, por sustitución de aminoácidos( hemoglobinopatías).

Adaptación de la anemia

-pérdida del 10% da lugar a efectos leves como (taquicardia)

-si hay perdida de 20% va a tener alteraciones de leves a moderadas , como taquicardia,

aumenta de descarga simpática ( sudoración) puede haber trastornos de la conciencia.

-perdida de 1500 a 2000ml (20-40%) se considera intensa, da lugar a colapso respiratorio.

-pérdida del 50% muerte inminente.

Adaptación fisiológica

1- Aumento del flujo de sangre oxigenada.( respuesta adrenérgica beta y alfa)

1.1aumentar el gasto cardiaco ( el gasto cardiaco es de 5litros) el sistema nervioso

simpático,

-aumento de la velocidad de circulación por efecto alfa 1 adrenérgico.

1.2 redistribución de flujo a órganos vitales ( corazón , cerebro, piel, riñones)

2- Aumento de la utilización de oxigeno por los tejidos.

2.1 disminucion de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno

– aumento del 2,3 DPG en los eritrocitos

–efecto de Bohr-lactato)

-acidosis en los tejidos disminuye la afinidad hb oxigeno.

-otros efectos aumento de la ventilación

Efectos de la hemodilución

La adaptación a la anemia depende de:

1-la intensidad de la anemia

2-competencia cardiorrespiratoria

3-de los requerimientos de oxigeno del paciente

4-del tiempo de evolución de la anemia.

5-de la presencia o gravedad de trantornos de pacientes

6-edadConsideraciones fisiopatológicas

1- La anemia tiene implicaciones sistémicas importantes relacionadas a la hipoxia.

2- Puede empeorar enfermedades isquémicas

3- Disminuye la actividad de enzimas ( hepáticas etc)

4- Afecta la diferenciación celular

Efectos clínicos de la ANEMIA

1- Es un proceso tan lento que en ocaciones no lo notan los fam

2- Intolerancia a la actividad física ( trabajo, ejercicio)

3- Cardiovasculares.

Eosinofilos 1-4%

CASOS CLINICOS

PRIMER CAUSA PARASITOSIS INTESTINAL DE ANEMIA FERROPENICA(es sistémica)

EN LOS ADULTOS EN LA 2DA CAUSA ES EL SANGRADO GENITO URINARIO Y

GASTROINTESTINAL, Y EL USO DE AINES.

La def de hierro causa disminución de mioglobina , el heme es causador de oxigeno en la

mioglobina por lo tanto la def de hierro también causa deficiencia de mioglobina.

Otro factor es el weaning cuando les dan leche de vaca.

Caso 1 paciente de 31 años presenta polimenorrea la mandan por problemas de anemia

6040 leuco

Erito 4.14 millones

Hb 7.4

26.3 hct

63.5 vcm microcitica ( talasemia también hay)

17.8 hcm hipocromica

208,0 CHCM

Reticulocitos de 25% rregenerativa

Hierro serico: transferina: ferritina:

Lo mas importante ante una anemia microcitica- hipocromica es realizar un estudio de la

sideremia ( disminuida), transferrina( elevada) y ferritina( disminuida) que nos descarte un

déficit de hierro, a su vez siempre hay que buscar la existencia de perdidas hemáticas

crónicas.

El tratamiento seria para la anemia SULFATO FERROSO ( anemia ferropenica) TAMBIEN

FUMARATO FERROSO , Y GLUCONATO FERROSO.

Hierro dextromatosado 1 o 2 veces al dia entre 4-6 meses checando el nivel de ferritina

ese es el mejor.

RUBRICA DE LOSFERROSOS.

Requerimientos del hierro

Infancia 1mg

Hombre 1mg

Adolesenta 2-3mg

Mujer (edad reproductiva) 2.3mg

Embarazada 3.4mg

Máxima disponibilidad 4mg

Las manifestación clínicas de la anemia ferropenica son :

-fatiga, debilidad y disnea de esfuerzo.

-Palidez: por disminución del hierro o vasocons cutánea.

-taquicardia: para mantener el gasto cardiaco

-soplos: holosistolico, benigno.

-anormalidades gastrointestinales : atrofia de papilas linguales, aclorhidria ( crónica)

-coiloniquia.

Manifestaciones clínicas en los niños: pica, transtornos del desarrollo, físico y mentral,

bajo rendimiento escolar .

Cuando la anemia se asocia a sangrado investigar:

Hematoquecia , rectorragia, melena, hematuria.

Dx de anemia ferropriva: HC, hemograma, frotis de sangre, reticulocitos, hierro serico,

transferrina , ferritina.

ANEMIA

Reducción de la masa de eritrocitos , hematocrito, hemoglobina menos de 13.5 mujer de

11.5 , reducción de la hemoglobina corpuscula media, reducción del volumen corpuscular

media .

ANEMIA DE LA ENFERMDAD CRONICA RUBRICA

TAMBIEN son importantes las prubas de función renal o hepática, también endoscopia o

sangre oculta en heces.

Tratamiento:

Dx: dis de hb, eritros, hto, ferrtina bajo de 10.

Pacientes con anemia tienen gastritis.

ANEMIA MACROCITICA.

Neutrófilos hipersegmentados casi casi patogneumonita para DX, anemia carencial.

Puede haber ictericia amarillo limón.

Se caracterizan por tener un volumen GRANDE arriba de 100 FL pero si están arriba de

95 puedes sospechar. ( puede aparecer en diabetes por la metformina)

Presencia de Los megaloblastos en medula osea.

Existen dos trantornos:

Deficiencia de vitamina b12: el matabolito mas activo es la metilcobalamina, requerimiento

es de 10-30 microgramos. (leche , huevos, queso)

La causa mas frec en EUA de vita b12 es la anemia perniciosa ( autoinmune)

Las fuentes son de origen animal.

La deficiencia de vb12 se puede relacionar con problemas neurológicos.

Deficiencia de Ácido fólico: defectos de tubo neural, requerimientos de 100-200

microgramos, las fuentes son vegetales, poliglutamato.

ANEMIA PERNICIOSA: NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS, ES UNA anemia

macrocitica , puede ser megaloblastica caracterizada por una madura anormal de los

eritrocitos asincrónica del núcleo del eritrocito.

Puede ser de origen dietético o el resultado de un origen autoinmune por la cobalamina

( corrina grupo de la cobalamina)

La cobalamina es un factor importante para la sx de DNA.

Afecta la producción de eritrocitos, cel gastrointestinales, y al sistema nervioso

enfermedad sistémica.

Además de la anemia perniciosa la deficiencia de cobalamina puede deberse a :

* Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino.

* Mal absorción intestinal de vit b12 del íleon terminal. ( e Crohn)

* Remoción quirúrgica del antro

* Deficiencia dietética ( vegetariano estricto )

Otras: def del factor intrínseco, def nutricional, abosrcion deficiente , prot de transporte

defectuosas, deficiencia enzimática y auemnto de la demanda ( mujeres embarazadas)

PATOGENESIS

La células parietales del estomago son afectadas por el fenómeno autoinmune, que

conduce A:

A) Aclorhidria B) perdida del factor intrínseco .

La anemia perniciosa interfiere con la disponibilidad y la absorción de la vit b12.

Función de la vitb12 : cofactor para la síntesis de la sintetasa de metionina, se afecta la

prodc de ADN, acidosgrasos.

Las trastornos gástricos asociados a anemia perniciosa son: gastritis atrófica crónica: el

epitelio columnar alto es sustituido por una mucosa delgada.

DIAGNOSTICO: hemograma, anemia macrocitica.

Frotis de sange periférica: megaloblastos.

La presencia de deshidrogenasa láctica indica HEMOLISIS. (HDL).

En ocasiones hiperbilirrubinemia no conjugada.

Niveles séricos de vit b12:

NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS

MANIFESTACIONES

De anemia: disnea, cansancio

Fatiga , disnea, dizzines.

Puede haber datos de insuficiencia cardiaca de alto gasto :

Hemoglobina ALTA.

GLOSITIS LENGUA HIPERPLASICA GRANDOTA DOLOROSA.

QUEILEITIS.

TRANSTORNOS NEUROLOGICOS : Debido a la desmilinizacion de nervios periféricos.

Nervos sensitivos: parestesias.

Cordones medulres posteriores : defectos de la sensibilidad superficial o profunda.

PERDIDA DE SENSIBILIDAD: PERDIDA EN BOTA EN PATALON.

Causas de la def del acido fólico: aquí no hay manis neurológicas, puede ser por ingestión

inadecuada , aumento de requerimientos, deterioro en su utilización, absorción deficiente.

Cuando no hay folato se retrasa la síntesis de dna.

-aumento de los requerimientos, mala absorción, antagonistas ( trimetropin, triamterene,

metrotexate)

-inhibidores: azt, azaticioprina, 5 fluoracilo.

-anticulvulsivantes: fenitoina.

Signos y síntomas:

* Insidioso ictericia leve.

Laboratorio: las dos por anemia macrocitica

Acido fólico : bajo , frotis de medula osea necesario.

Tratamiento:

Acido fólico : folvite 1 mg al dia.

Vitamina b12: desoxicobalamina , hidroxocobalamina ( 100-1000)

Pronostico: bueno si no se afecta el sistema nervioso.

Puede haber pancitopenia.

APLASIA MEDULAR

Insuficiencia medular ,caracterizado por PANCITOPENIA.

.

Pueden ser parciales selectvios o globales.

Uso de metamizol no usar esa porquería.

Epidemiologia:

Defecto de la Celula tallo serie linfoide y mieloide , incidencia rara 2 a 6 casos por millón

de habitantes ,afecta ambos sexos por igual, distribución bimodal con un pci al inicio de la

tercera década de edad y los 60 años.

Si se afecta la celula linfoide: dism los linf

causas

Secundaria: esplenomegalia, agentes físicos y químicos ( radiaciones), cloranfenicol ,

sulfas o un virus ( citomegalovirus, eipstenbar)

Primaria: idiopática es la causa mas común, en mas de 70% de los casos no se idéntica

ninguna causa ( forma idiopática) – huésped tenga HLA DR-2 , citokinas supresoras, FNT

alfa AFECTAN A LA GEMM, anemia de fanconi (malformaciones renales es un trans

autosómico recesivo) es el gen FAND1 renal( riñon en herradura, cutáneo, retraso

mental).

FISIOPATOLOGIA

Anemia por supresión inmunitaria por la actividad de linfocitos supresores Linfocitos tcd8

citotoxico supresor , al linfocito tdc4 lo acitva el macrófago y al tcd8 las células clase

1(celula infectada) cuando es activado produce interferón y es un factor supresos del

crecimiento de las células tallo.

-Anticuerpos contra los precursores hematopoyéticos.

-anticuerpos contra los factores de crecimientos ( EPO, granulopoyetina, trombopoyetina)

-virus del eipstenbarr al infectar a la celula progenitora puede inducir la produccion de

anticuerpos, con destrucción por linfocitos citotoxicos.

-pór deficiencia de los factores de crecimiento.

La anemia aplasica se debe a reducción del numero de células tallo pluripotenciales.

Visitopenia: anemia con linfopeina, o trombocitopenia.

-PANCITOPENIA CONHIPOCELULARIDAD DE LA MEDULA OSEA.

-Funcion estromal normal ( fact de crecimiento )

EVOLUCION: Mielodisplasia, hemoglobinuria paroxística nocturna, leucemia.

CUADRO CLINICO:

-anemia ( palidez, disnea, fatiga, edema de los pies, cefalea , palpitaciones, .

-Sangrado: trombocitopenia ( con lesiones minimas gingival, equimosis).

-Infección: agranulocitosis , orales, urinarias, epistaxis, conjuntivales.

-si se observa linfoadenopatia y hepatoesplenomegalia el diagnostico es OTRO.

INVESTIGACIONES

-Pancitopenia: granulocitos por debajo de 3,000

Plaquetas por debajo de 20,000

Ausencia de reticulocitos menos de 1%.

* Medula osea: hipocelularidad con aumento de espacios grasos.

* Dx diferencial hemoglobinuria paroxística norcturna.

* Mielodisplasia.

Principal causa de muerte neumonías.

MANEJO:

Transfusiones, identificar la causa y elminarla.

TX: globulina antilinfocitica o antitimositica, andrógenos, trans de MO, inmunosupresión

( prednisona, cefalosporina).

MAL PRONOSTICO.

NEUTROPENIA DEBAJO DE 5,000

PLAQUETAS POR DEBAJO DE 20,000.

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA( ANEMIA HEMOLITICA) puede

evolucionar a aplasia medular, leucemia.

Definición: transtorno caracterizado por lisis de eritrocitos con liberación subsiguiente de

hemoglobina hacia la orina por coloración obscura en la mañana. ( HEMOLISIS MAS

COLURIA)

La hemolisis se dispara por acidosis durante el sueño, se activa el complemento que se

deposita en la superficie de los eritrocitos.

Actualmente sabemos que la hemolisis puede ocurrir durante el dia y no es paroxística, es

la concentración lo que produce el cambio de color.

TRES GRUPOS DE SINTOMAS:

1- anemia hemolítica intravascular ( disminución de lahaptoglobina) por la actividad

hemolítica del complemento. ( FIEBRE)

2-trombosis ocurre en grandes vasos ( hepáticos, abdominales, cerebrales, venas

subdermicas)

3-pancitopenia por eritropoyesis deficiente.

Trastorno adquirido por un defecto de la membrana que ocasiona sensibilidad anómala al

C3 plasmático normal.

efectos C3: Opsonizacion, activación de complejos inmunes , anafilotoxina.

Es resultado de perdida de proteínas de membrana del eritrocito, pero también de

plaquetas y de leucocitos.

FISIPATOLOGIA

Defecto bioquímico por una mutacion genética,

Perdida de proteínas de superficie reguiadoras del complemento

CD 55 y CD59 inactivan al complemento si no tienes lo aceleras.

Disocian los complejos C3b y C4b de la via clásica y alterna y detienen la amplificación de

la cascada del complemento.

EN ausencia hay destrucción de los eritrocitos eso hace que la haptoglobina,

Ocurra destrucción por el complemento, la haptoglobina depura la hemoglobina hasya

que se satura, entonces la hemoglobina libre se enlaza irreversiblemente al no

depletandose.

Ocurre vasoconstruccion e hipertensión ( dolor abdominal, lumbalgia, cegalea, espasmos

esofágicos, disfunción eréctil.

-Predomina en hombres pero se puede observar en mujeres homocigotas.

-la edad es de los dos años hasta los 80s edad mas frecuente 16-85.

Cuadro clínico: presenta

1-anemia hemolítica ( intravascular) se puede confundir con urosepsis

2-la hemosiderina se puede depositar en los riñones.

3-inicialmente hay elevancion de la hdl a 1,000.

Ocurre trombosis usualmente venosa y de venas inusales ( hepática, abdminal, cerebral,

subdermicas) disfunción organica.

Ausencia de ruidos intestinales, papiledema.

ANEMIA , NEUTROPENIA,TROMBOCITOPENIA

Tratamiento: reemplazo del sistema hematopoyético defectuoso . lo cual es muy difícil,

mortalidad 50%, ECULIZUMAB ( SOLIRIS) anticuerpo anti CD5 900mg en 30 cada dos

semanas, tratamiento de SOSTEN: andrógenos.

Prednisona : 20-40mg

LOS DOS PRODUCEN APLASIA MEDULAR HEM Y APLASIA MEDULAR.

ANEMIAS HEMOLITICAS

Picadura de alacrán puede producir anemia hemolitca.

Son de dos tipos extracorpuscular e intracorpusculares

EXTRACORPUSCULARES o secundarias: autoinmune, isoinmune, medicamentos.

( eritrocitos están bien)

INTRACORPUSCULARES O PRIMARIAS hereditarias y de origen genético, defectos

congénitos: de la membrana ( esferocitocis) defectos enzimáticos ( G6PD) hemoglobinas

anormales ( talasemias, falciforme), defectos del gen del complemento ( hemoglobunuria

P N)

ESFEROCITOSIS

Los eritrocitos viven 20 dias.

Suero icterico

Esferocitosis hereditaria es un trastorno de la membrana eritrocitaria que causa

deformación y destrucción prematura.

La caracteristica morfológica es la demostración de microesferocitosis.

Demostración de fragilidad osmótica in vitro.

La mas importante la banda 3, la anqurina se anclan las proteínas la beta espectrina l alfa

espectrina.

Es la mas común de las anemias hemolíticas hereditarias en el norte y en el centro de

mexico

1 en 5,000 descendentes de europeos del norte.

PATOGENIA

Usualmente causada por defectos de las proteínas del citoesqueleto ( el que mas falla es

la espectrina que constituye el 70% de la masa de la membrana)

Produce defectos en las interacciones verticales, asi el eritrocito inicialmente bicóncavo

progresivamento se torna en un esferocito.

Es un transtorno autosómico dominante en el 75% de los casos, deleccion del gen

deespectrina, o la deleccion del gen de la ankirina, la forma autosómica recesiva es mas

grave.

A pesar de la hemolisis continua estos pacientes son asintomáticos la mayor parte de las

veces ( en pocos la anemia es severa) puede presentar episodios aplasicos ( asociados a

infección o hemolíticos)

GRUPOS DE EDAD: se DX usualmente en la infancia , en los adultos es muy leve.

La presentación es variable: anemia desde la infacia, perdida de peso, cefalea.

.palpitaciones , acufenos, ictericia, colelitiasis.

Al examen físico: ictericia , esplenomegalia.

Diagnostico: HC, antecedentes heredo fam.

Por laboratorio:

Antiglubulina directa (coombs): negativa.

Hemograma: anemia microcitica, puede haber megaloblastica o en ocacioens aplasia

medular.

El frotis de sangre periférica muestra los : MICROESFEROCITOS.

CHCM: ELEVADA, RETICULOCITOS: 15-30% Y LEUCOCITOSIS.

PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA.

DHL: ELEVADA HAPTOGLOBINA : DISMINUIDA.

TRATAMIENTO: esplenectomía.

PRONOSTICO: BUENO.

COMPLICACIONES: colelitiasis, def de acido fólico, litos de pigmentos.

CASO CLINICO VCM: 95 – 90 normalon.

Mujer de 43 años de edad sin A P de interés es remitida al servicio para estudi de anemia

detectados en un estudio

Bilirrubina : 1 a 1.5

TALASEMIA ANEMIA INTRACOSPULAR

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES ( AN HEMOLITICA INTRACORPUSCULAR)

Sustitución de amino acidos.

ICTERICIA, esplenomegalia, anemia hemolítica( normocitica, normocromica,gran

reticulocitosis).

Transtornos caracterizados por reducción de la vida media de los eritrocitos, y por

aumento de los productos catabólicos de la hemoglobina y aumento de la eritropoyesis..

Se clasifican en dos grandes grupos.

Primaria oidiopática ( intracospusculares): casi siempre son genéticas, se deben a 3

cosas 1 problemas en la membrana , un problema en las enzimas o en la hemoglobina.

-hemoglobinopatias ( defectos mecánicos intracorcusplares)

Secundaria ( extracorpuscular) :

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES (INTRACORPUSCULAR)

ANEMIA POR SINTESIS DEFECTUOSA DE HEMOGLOBINA

Se dx en frotis de sangre periférica, se sospecha por trombosis en la microcirculación.

Es un transtorno de la molecula de la hb ,

Es una enfermedad que se presenta en los llugars con paludismo coomo africa ,

afroafricanos,afroamericanos.

El mecanismo de la enfermedad es que no se produce la cadena B ( beta).

Produce en el gela de la cadela B en el cormosoma 11 , ocurre en la mutacion puntiforme.

La valina se sustituye por acido glutámico en el 6xto aminoácido de la cadena b en vez de

formarse hb se forma una hemoglobina dieferente que se llama hemoglobina S.

Problemas cromosoma 11 gente de la cadena Beta.

Mutacion puntiforme: en el gen de la hb en el nucleótido 17 sustitucion de la GAG x GTG.

En el sexto aminoácido GAG ( ac glutámico) es sustiduido por GTG.

grupos étnicos de Nayarit, Veracruz y costas de guerrero.

Los hematíes deofrmados i rrigidos pierden la capacidad de repelerse i se adhieren al

endotelio i al adheririse obstruyen la circulcion de la microcirculación , son frágiles y no

persisten en las presiones sanguíneas, estos eritrocitos en lugar de vivir 120 dias viven

12.

Cuadro clínico: ocasionan isquemia tisular, e infarto de los tejidos,puede ocurrir

obstrucción de cuerpos cavernosos, desarrollo y crecimiento alterado, ictericia leve ,

bilirrubinas de 2-4 mg/dl, en los

RX ensanchamiento del diploe de los huesos delcráneo y rayox de sol de las

trabeculaciones diploicas, los huesos largos denotan ensanchamiento cortical, densidades

irregulares.

En los niños y adultos hepatoesplenomegalia, cardiomegalia cono prominente de la arteria

pulmonar, pueden cursar colelitiasis,, dolor en huesos largos manos y pies, artralgias con

fiebre, dolor abdominal por obs mesentérica, dolor de espalda y articular, hemiplejia

parálisis de pares craneales.

Los individous heterocigotos son normales y no experimentan crisis dolorosas ni

complicaciones.

Se Dx en un frotis de sangre periférica,

DX: síndrome hemolítico, síndrome febril, sx anémico.

Hemograma: anemia normocitica normocromica.

Reticulocitos : aumentados mas del 10%

Si el suero es ictérico se pide billirubina, descartar la prueba de coombs.

Frotis de sangre periférica : drepanocitos.

Electroforesis de hemoglobina.

Hiperbilirubinea indirecta.

VCM bajo cuidado a la mejor hay talasemia.

Leucocitos con desviación a la izquierda.

Como se diferencia esta de la esfero: frotis, no hay trns de hb.

Prevencion de las crisis: HIDROXIUREA.

-transfusiones

-quelantes de hierro (dexferoxamina) noche 5-7 subcutanea.

-con eso se previenen episodios isquémicos.

TALASEMIAS

Para producir este trans se necesita que se afecten varios genes.

4 genes 2 para la cadena alfa 1 y 2 para la cadena alfa 2.

Es una transmisión autosómica recesiva.

Es un grupo de anemia producidas por defecto de las síntesis de una cadena de

hemoglobina.

Se quitas el gen(16) alfa talasemia alfa i falta de la hem A, si se borra el gen beta(11)

talasemia beta i falta la cadena B.

Talasemia ALFA: es las mas frecuente en el mediterraneo, medio oriente y africa.

La talasemia BETA: es mas fecuente enASIA.( japon,indonesia, Vietnam, Tailandia)

Se debe a defectos de la cadena alfa, o beta.

La hemoglobina normal esta constituida por 4 cadenas de globina y cuatro nucleos hem.

97% de la hb es A1 :2 cadenas alfa y 2 cadenas beta

2& de la hb es A2 : 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta

1% de hb fetal : 2 cadenas alfa, 2 cadenas gama)

-Cromosoma 11: cadena beta, gama, y delta.

Fisiopatología de las talsemia alfa: selección o inserción , de un o mas bases altera la

secuencia: código genético , secuencia de TAA, GGA, GAG , TTT y se inserta A.

Esto causa la inseccion de aminoácidos diferentes en la cadena polipeptidica.

Presencia de 200 defectos de la cadena alfa la vuelves inestable. (deleccion)

Deleccion: se borra el gen en la meiosis.

QUE ES UN INTRON QUE ES UN EXON.

ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES

-Autoinmune por medicamentos

-anemia hemolítica por medicamentos

-enfermedad hemolítica

Las causas de la destrucción autoinmune son las presencia de: anticuerpos, anticuerpos

inducidos por medicamentos, aloanticuerpos.

Causas de hemolisis: no inmune, defectos de la membrana, factores mecánicos ( prótesis

valvulares, anemia hemolítica microangiopatica)

Secundaria a enfermedad sistémica: hepática – renal.

Grupo de trastornos en los que vemos una destrucción debido a anticuerpos ( activadores

del complemento).

Este trastorno se caracteriza por positividad en la prueba de antiglobulina directa

( coombs), que detecta la presencia de anticuerpos o complemento en la superficie del

eritrocito.

AHAI se divide en :

1- AHAI por anticuerpos calientes – IgG en 37grados la mas frecuente, arriba del 80%.

2- AHAI por anticuerpos frios, IgM ( 25grados también puede ser IgA).EPIDEMIOLOGIA

Anemias hemolíticas es de 4/1000 por año.

Producen 1-3 casos

Mayores de 40 años mas frec

Puede afectar niños

Mas en mujeres

Enfermedad rara

Puede ser primaria no se conoce la causa o secundaria autoinmune, linfoide, infecciones,

tumores.

FISIOPATOLOGIA

Opsonizacion: estimula la fagocitosis.

Ocurre por anticuerpos y complemento.

Disfunción de la autotolerancia de los Cs Ls T y B.

El macrófago mediante el receptor C reconoce –anticuerpos – complemento.

CUADRO CLINICO

Anemia( normocitica, nomocrotmica, aumento de reticulocitos10-20% esferocitos,

disminución de la haptoglobina sérica, aumento de la deshideogenada láctica,

esplenomegalia.

LABORATORIO.

IgG: dat muy positiva) hemolisis extravascular, sobreactividad del sistema fagocitico en el

baso se observa en enf autoinmunes, linfomas, carcinoma.

Por anticuerpos FRIOS 1gM positiva no tanto como la otra, hemolisis intravascular ( por el

complemento) , sistema de complemento, hemoglobinuria, infecciones mononucleosis,

mycoplasma. Linfomas, HPN.

DIAGNOSTICO

Síndrome anémico mas hemolítico.

Esferocitosis pierden la palidez central.

Prueba de antiglobulina directa positiva tres cruzes en AC calientes.

Autoanticuerpos

Anemia hemolítica mas Troombocitopena ( sx de evanns )

TRATAMIENTO

Corticoides Prednisona 1 mg/kg al dia, con esto remite el 80% .

Reducen la producción de anticuerpos y reduce la hemolisis.

* Aplicar IgG.

* azathioprina

Si no mejora esplenectomía.

ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

Los que mas la causan son las cefalosporinas .

Macrófago, durante la interacción de medicamentos con la superficie de la membrana

eritrocitaria, cambia la estructura de la membrana.

3mecanismos principales

1-Que se formen AC contra el complejo droga membrana ( penicilina) ase que se

produzcan AC IgG.

2-Act de complemento sobre un complejo droga membrana ( el mas potente) uso de

quinidina, o fenacetina.

3- Alfametil dopa, se forman anticuerpos calientes sobre el medicamento depositado en la

membrana eritrocitaria.

CUADRO CLINICO

Sindrome anemiaico, síndrome hemolítico.

Antecedentes de admisnitracion del medicamento.

Hemoglobinemia y hemoglobinuria.

Falla renal, cuagulacion intravascular diseminada, fiebre, fatiga, ictericia, taquicardia,

puede tener dificultad respiratoria.

DIAGNOSTICO

HC, COOMBS, pruebas de incubación de drogas, investigación de AC,.

TRATAMIENTO

Suspender el medicamento, Prednisona.

GLUCOSA 6 FOSFATO D ANEMIAS POR DEFECTOS INTRINSECOS DEL OS

HEMATIES.

Defecto enzimático de las vías metabólicas del eritrocitos puede causar hemolisis.

Los eritrocitos obtiene su ATP del met anaeróbico.

El déficit de glucsosa 6 f d puede afectar varones homocigotos y mujeees heterocigotas.

Es un desorden ligado al cromosoma X, en el cual la disminución de la actividad la enzima

da por resultado una anemia hemolítica.

3 formas: africana, mediterránea, cantonesa.

* Una forma genética en el distrito federal

* – y otra en Tepic que tiene que fer con africa.

Se identifico por serenditipia .

Se acomula el peróxido y eso ocasiona la hemolisis.

FISIOPATOLOGIA

Los eritricitos contienen concentraciones rlativamewnte altas , de glutatión reducido que

sintetizan los eritrocitos maduros, el cual protege a los eritrocitos de lesiones provocadas

por agentes oxidantes como: el anion peróxido, el peróxido.

MANIFESTACION FROTIS DE SANGRE PERIFERICAQUERATOCITOS : CUERNOS.

La hemoglobina se precipita y se acomula se llaman cuerpos de HEINZ.

CUADRO CLINICO:

Sindrome anémico y hemolítico, bilirrubina, hemograma, incuyendo el conteo de

eritrocitos.

Hb en sangre, hb en orina color obscuro., nivel de haptoglobina disminuido., conteo de

reticulocitos elevado.

QUINIDINA.

TRATAMIENTO: medicamento para tratar una infección si se presenta, suspensión de

cualquier medicamento ( nitrofurantoina) que este lacusando la destrucción

( fenasopiridina) de los globulos rojos, y transfusiones en algunos casos.

ANEMIA HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO (EXTRACORPUSCULAR)

Requiere Mama RH NEGATIVO y un hijo RH pos , solo se necesitan 5ml de sangre que

paso del bebe a la mama.

La madre produce anticuerpos IgG 3 que pasan la placenta por el receptor fc solo pasa la

IgG.

En la circulación fetal los anticuerpos se fijan a la superficie de los eritrocitos.

Activan el complemento pueden causar hemolisis intravascular: ANEMIA HEMOLITICA.

DX bilirrubinas( HIPER) , haptoglobina( DISMINUCION), hb libre(AUMENTO),

Hidrosfetalis.

Como consecuencia del proceso hemolítico resultal: ANEMIA, HEMATOPOYESIS

EXTRAMEDULAR, HIPERBILIRRUBINEMIA( se puede depositar en el área ventricular)

puede ocurrir muerte .

HOLISTICO: son necearios estudios antenatales para descartar la severidad de la

hemolisis y complicaciones ( ultrasonido) después del nacimiento se puede rquier de

fototerapia o exanguineotransfusion para prevenir la encefalopatía bilirrubinica

Mas de 40 antigenos se an asociado a la autoinmunizacion materno fetal tres categorías:

1- Anticuerpos anti –D

2- Anticuerpos contra antígenos a,b

3- Anticuerpos contra otros antígenos eritrocitarios kell,duffy,kidd.ANTICUERPOS .

SENSIBILIZACION

IgG, 75% de la sensibilización ocurre en el parto , madre sensibilizada en el previamente

asintomática.

Hidrosfetalis: anasarca que resulta de la anemia.

Manifestaciones principales: anemia hemolitca con hiperbilirrubinemia, colapso circulatorio

hb mejor de 4, hto de 15%, .

Ictericia: kernicterus- necrosis neuronal de ganglios basales y tallo cerebral, letargia,

anorexia, hipotonía – hipertonía.

Hepatoesplenomegalia: ascitis, anasarca, derramapleural , trombocitopenia.

Anticuerpo ROJAN se administra una ampolleta unos dias antes del parto y después del

parto, este cubre a los eritrocitos con IgG que no activan el complemento.

Coombs indirecta: detecta anticuerpo antieritrocitarios en el suero materno.

Coombs directa: detecta acs pegados a la membrana de los hematíes fetales.

Presencia de anticuerpos en la sangre materna, no se debe de embarazar a penas que la

persona sea rh positivo.

Se puede sensibilizar en parto, transfusión , o aborto.

Los primero que se van aproducir son los Igm pero no pasan la placenta, y tbm igG y al

siguiente le pasan al otro feto.

ES MUY RARO 1 -10,000.

EL anticuerpo mas dominante es el ANTI- D. el que no produce es el e minúscula.

TRANSTORNOS HEMORRAGICOS.

MANEJO: exanguineotransfusion, fototerapia.

PPI, PHENOCH, CID, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, LEUCEMIAS Y LINFOMA,

MIELOMA MULTIPLE.

ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES

Medicamentos que pueden causar anemia hemolítica , penicilinas, cefalosporinas,

tetraciclinas, quininas, quinidina.

Las dos características principales de la anemia hemolítica son:

1-sobrevida corta de los hematíes.

2-Dat positiva glutinina directa.

1 transtorno por 75.000 habitantes,

MECANISMO DEHEMOLISIS

-POR IGG

-POR COMPLEMENTO, O LA FIJACION DEL COMPLEMENTO .

Manifestaciones por IgG: anemia, ictericia, insidioso usualmente durante meses.

Examen físico: anemia puede haber datos de esplenomegalia.

Casos severos: fiebre , palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipernea , taquicardia,

insuficiencia cardiaca.

Manifestaciones : Desarrollo de síntomas posteriores expocision al freio, autolimitada , se

asocia a mycoplasma .

Laboratorio: anemia normocitica normocromica, puede haber microesferocitosis,

reticulocitos muy elevados arriba del 20% tanto como el 50 hasta el 100%, prueba de la

aglutinina directa POSITIVA, puede haber trombocitopenia ( Sx de Evans),

hiperbilirrubinea no conjugada hasta de 5 mg/dl, uribilinogeno elevado.

PATRON DE DAT.

IgG anticuerpos calientes o por medicamentos.

Complemento en crioglutininas. ( Anticuerpos fríos)

Manejo : glucorticoides 1-2mg/kg/ dia mejora 75%

-60-100 mg en promedio de 14 dias.

Gamma globulina hiperinmune IV ( corto plazo)

Inmunosupresores ciclofosfamida 6 mercaptopurina azatioprina.

Esplenectomía cuando o no se pueden administrar los glucocrticoides dosis altas o

persiste la anemia 10%

Transfusión no administrar en anemia sintomática.

Rituximab en enfermedad por anticuerpos calientes anticuerpos frios.

ANEMIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS: las interacciones de los medicamentos

puede deformar la superficie de la membrana.(HAPTENO)

-las deformaciones pueden producir neoantigenos.

-Opsonizacion, activación de la cascada de complemento.

3 mecanismos: penicilina fij de ac , quinidina activa complemento, metildopa deforma la

membrana del complemento .

1-ac contra complejo droga-membrana.

2-activacion del complemento contracomplejo droga membrana

3-mecanismo autoinmune verdadero.

HAPTENO: el medicamento se une y reacción con la superficie de la membrana

eritrocitaria, los anticuerpos reconocen la proteína alterada como extrañana, los ac se

unen a la proteína alterada e inician el proceso hemolítico, PENICILINAS,

CEFALOSPORINAS.

2-Drogas y anticuerpos se unen en el plasma, los complejos inmunes activan al

complemento o se depositan en la superficie de GR, los complejos se reconocen post.

3-hemolisis indicada por medicamentos: no se sabe.

El trastorno usualmente remite con la suspensión del medicamento, rara vez el empleo de

glucocorticoides.

HEMATOLOGIA TRASTORNOS PLAQUETARIOS

Después de haberse desarrollado en la MOR las plaquetas son liberas y quedan

atrapadas en el bazo durante 36hrs en el bazo retiene 1/3 de la masa plaq.

Después son liberadas a la sangre VMEDIA 7-10 dias.

Cuenta normal 150,000 450,000.

Volumen 8-11 fl tamaño 1-2m.

Se le denomina células reticuladas.

Se dividen en 2:

POR EXCESO ( TROMBOCITOSIS)

POR DISMINUCION

– DE LA CUENTA PLACENTARIA ( PENIA)

– DE LA FUNCION PLAQUETARIA (TROMBOASTENIA).

La deficiencia puede ser:

Congénita , anemia de fanconi, Sx de Wiskott aldrich, TROMBASTENIA,adquiridos.

TRANSTORNOS PLAQ ADQUIRIDOS.

LOS Aines y los antagonistas de la glucoproteina 2b/3ª son la causa mas frecuente de la

disfunción plaquetaria adquirida.

Los aines son inh de la cicloxigenasa lo que frena irreversiblemente la degranulacion y

también inhibe la agregación plaquetaria.

Copidrogrel: derivado de la tianopiridina, inbihe la unión del ADP a la membrana

plaquetaria.

1- Trombocitemia : trombocitosis.

* Pertenece junto con la policitemia vera a un grupo de TRANSTORNOSCLONALES

MIELOPROLIFERATIVOS.

La piedra angular del trastorno es una cuenta plaquetaria de 500,00 plaquetas ( dar

aspirina) .

Se caracteriza por la cuenta elevada que puede ser un hallazgo de lab incidental deben

descartarse otros transt como LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA ( CROMOSOMA

FILADELFIA)

CUADRO CLINICO: asintomático, 30% al 50% de los pacientes presentan con

trombocitosis esencial presentan episodios oclusivos microvasculares.

* Eritromelalgia. ( dolor urente en extremidades o dígitos). Se parece a la neurópata diab.

* Eventos oclusivos mayores : riesgo de isquemia con otros transtornos isquémicos o en

pacientes con riesgo cardiovascular.

* Transtrornos hemorrágicos.

* Puede haber conversión de este trastorno a leucemia.

TRATAMIENTO:

Sintomático: prevención con aspirina, educación al paciente.

Antiagregantes plaquetarios , o anticoagulantes.

Agentes citotoxicos como la hidroxiurea o bussulfan ( en ancianos)

Annagrelide ( inh en la diferenciación de megacariocitos )

Interferón ( esta en veremos)

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA O TROMBOTICA. (TRANS PLAQUE)

También denominada autoinmune es idiopática.

Auto anticuerpo dirigido contra una proteasa que separa moléculas del F wv ella ocasiona

la circulación de multimeros, lo que causa agragacion intravascular plaquetaria y la

precipitación.

PPT: forma mas frecuente de trombocitopenia. ( niña con polimenorrea muy frecuente )

4 tipos : aguda hasta 3 semanas y la crónica mas de 3 meses , intermitente , tipo de RN

hijo de mama conocida con PTI ( transplacentaria)

SX DE EVANS:

PTI AGUDA: escenario típico niños de 2-6 años con purpura que se presenta después de

una infección viral ( varicela, rubeola), la apariciónde las lesiones es ABRUPTA , se

caracteriza por petequis y purpura es generalizada, puede haber lesiones en mucosas,

NO ESPLENOMEGALIA NI FIEBRE, Puede haber hemorragia del SNC.

DIAGNOSTICO: debe sospecharse clínicamente por las lesiones.

Trombocitopenia menos de 20,000.

Puede pres anemia con frag eritrocitaria ( fsp)

Reticulocitosis.

REMISION ESPONTANEA DE 2-6 SEMANAS.

Si persiste mas de 3 meses se llama CRONICA.

Tratamiento: glucocorticoides 1-2 mg por kilograma de peso por dia ( prednison)

Gamaglubulina hiperinmune, crónica: metrotexate.

CRONICA: ESPLENECTOMIA.

ANAGREDIDO EL DE ELECCION ( CRONICA)

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA( TRANS PLAQ)

Trastorno que en su historia natural , evoluciona en dos etapas : trombosis y hemorragia.

-Etapa de hipercoabilidad( trombosis) con consumo de facores de coagulación.

-Etapa hemorrágica cuando se acaban los FAC de COAG.

Sangrado: conjuntiva, nariz, sonda, puntos cirugía, venoclisis.

CAUSA: Causa primaria, Exposicion del factor tisular las 3 endotelio , plaquetas y

macrófagos lo exponen.

-CANCER – INFECCIONES –OBSTETRICIAS ( retención de huevos retenidos)

-QUEMADOS ( capilares quemados) se activa la via EXT.

La exposición masiva del FT determinan el inicio y evolución a etaa de hipercoagubilidad

del procesa no esta limitado a un punto, se encuentra diseminado a todo el sistema

circulatorio.

Es multiorganico causa trombosis en SNC, pulmón, vasos y capilares de extrem musculos

, intestino.

El consumo de plaque causa trombocitopenia.

FASE HEMORRAGICA

Después que se consumieron las plaq y el fibrinógeno inicia la fase hemorrágica.

Sangrado fácil en piel , mucosas, pulmón, intestino.

Hematuria, rectorragia, sangradoconjuntival, sondas, catéteres.

MANEJO: 2 etapas.

Identificar la causa i manejarla.

Si ocurre en la etapa de hipercoagulabilidad : anticuagulantes.

Etapa hemorrágica: trans de plaquetas, plasma fresco congelado, vitamina K.

CORREGIR EL FACTOR PRECIPITANTE.

HEMOFILIA, ENF DE VW

PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN

Vasculitis predominantemente en la edad pediátrica, caracterizada por dolor adominal y

erupción de placas de urticaria y purpura PALPABLE.

Es unas vasculitis leucoclasica por deposito de complejos inmunes.

Es la vasculitis mas común de la edad pediátrica.

Aparece en grupos muy amplios desde los 2-20años 90% en niños menores de 10 años.

Etiología : desconocida.

Deficiencia del C4

Virus VHB, VHC, parvovirus , HIV.

Bacteriana , Strep, Staph, Salmonella.

Uso de medicamentos AINES , IECAS.

Alergias alimentarias, picaduras por insectos(moscos).

Patogenia: Puede ser la IgA en la pared de los vasos sanguíneos , ahí activación de c5b

citolitico, Acumulo de FNT , IL-1, IL-6.

La purpura de henoch-scholein es un síndrome multiorganico las lesiones urticariformes

purpuricas se distribuyen en los miembros pélvicos y glúteos.

Puede producir: nefritis, artritis, dolor abdominal.

En niños puede haber dolor TESTICULAR – ESCROTAL.

EVULUCION: usualmente autolimitada, el uso de glucocorticoides(1-2 mg por /kg/ peso.

se limita a pacientes con enfermedad renal.

La autolimitación del trastorno se debe a la apoptosis lo que redcue la severidad de la

enfermedad y la respues inflamatoria aguda.

TRANSTORNOS CONGENITOS HEMOFILIA

Frecuencia de 1:10,000.

Etiología deficiencia de factor VIII (A) y del factor IX (B).

Hemofilia A : clásica y la B: christmas.

Trastorno hereditario ligado a X.-hemofilia severa: cuando el factor esta disminuido hasta

2% da lugar a sangrado articular espontaneo.

NO SA PURPURAS, LA MANIFESTACION MAS FRECUENTE ES EL SANGRADO

ARTICULAR ESPONTANEO.

Epixtasis, sangrado gingival, musculares.

-Sangrado post quirúrgico: moderado 2.5% ( sangrado post trauma leve)

Leve: arriba de 5% sangrado post QX o trauma significativo.

DX: TPTa (activado) se le pide la cuantificación de los 3 factores 8,9 y el de Vw.

TX: cuidar factores de riesgo, plasma fresco congelado(8,9), crioprecipitados, o

desmopresina.

TPT ALARGADO, plaquetas bien.

También pedir la prueba de ristosetina ( Vw).

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

La mas frecuente de las enf hemorrágicas la padece el 1% de la población , la mayor

parte es leve, con sangrado después de un reto hemastatico.

Es frecuente la menorragia ( hipermenorrea) ,

La enfermedad es autosómica dominante , afecta a hombres y mujeres por igual.

La enfermedad de debe a una anormal en la estructura del FvW o de los niveles del

factor.

Es un defecto de la hemostasia primaria.

La función del factor de Vw :

-adhesión y agregación plaquetaria

-estabilización del f VIII.

Existen varios tipos de la enfermedad , clásicamente la enferdad es asintomática, las

manifestación clínicas se presentan en heridas severas extracciones dentarias, cirugías.

El DIAGNOSTICO: RISTOSETINA

Pedir el factor 8 y 9,

TPTa

Tratamiento mismo de la hemofilia.

TRANSTORNOS ADQUIRIDOS

LOS AINES ACTUAN SOBRE LA COX, SIEMPRE PENSAR EN LOS AINES.

La mayor parte de las proteínas la cascada de la coagulación asi como sus reguladores e

inhibidores necesarios para la hemostasia se sintetizan en el hígado.

Las anormalidades adquiridas pueden deberse aproducción deficiente, consumo

excesivo, raramente la producción de auanticuerpos vs proteínas de la cascada de la

cascada de coagulación.

-la enfermedad hepatica puede causar trantornos hemorrágicos severos.

-con alargamiento del tiempo de protrombina , a menudo asociado a trombocitopenia por

secuestro plaquetario, ( hiperesplenismo).

MALABSORCION intestinal de vitamina K puede causar defectos de la coagulación

similares a los producidos por la ingesta de warfarin.

-la CID es rara, da lugar a trombosis mas intensamente microvascular con hemorragia

generalizada.

LINFOMA HODGKING.

LINFOMAS

Linfomas , leucemias, mieloma múltiple.

Los linfomas de dividen en dos categorías principales : enfermedad HODKING y NO

HODKING.

Son enfermedades heterogéneas que pueden correlacionarse con patrones histológicos o

genéticos.

-su clasificación es controversial.

Tres categorías principales :

* De células B

* De células T y NK

* No hodking

Los linfomas son mucho mas frecuentes que las leucemias y van en incremento.

Surgen como resultado de la proliferación anormal, aparecen en cualquier órgano o

estructura que tenga tejido linfoide.

Se manifiesta por el desarrollo de linfoadenopatia en uno o varios sitios.

Se clasifican en dos :

-linfoma de hodking ( centros germinativos de las células B –CD 30, -CD25)

-linfoma no hodking ( una caract afecta al anillo de valdeller y no tiene continuidad)

Son altamente tratables y curables.

Las neoplasias hematológicas son transtornos malignos de las células que derivan de

precursores hematopoyéticos.

La celula tallo hematopoyética, tiene la capacidad de autorenovarse y de derivar en

unidades formadoras de colonias .

Los linfomas son tumoressolidos del tejido linfático que derivan de las células tallos .

Provienen de los linfoblastos.

Características: - nivel de proliferación aumentado –falta de diferenciación –en el nucleo

muestan delecciones trisomías, translocaciones.

-linfomagenesis: por hiperestimulacion crónica ( SIDA, artritis reumatoide, VEB)

-el 70% es nodular esclerosante nódulos linfáticos del mediastino o del cuello.

-linfocito o rico en linfocito 5% reed sternberg , indolente.

-celularidad mixta 2% Lin, Eos, Neut, histoc, se asocia a síntomas B.

-pobre en linfocitos numerosas células R-S. se asocia a VIH.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

-ADENOPATIA EN EL CUELLO, INDOLORO Y CONSISTENCIA COMO DE

GOMA( BORRADOR)

-HEPATOESPLENOMEGALIA

-SINTOMAS B fiebre, diaforesis nocturna, perdida de peso.

-otras manifestaciones contitucionales son prurito , fatiga, anorexia, 30% dolor con OH.

CUADRO CLINICO: Pueden causar ( purpura, anemia hem, exc de acs.

INVESTIGACIONES:

Hemograma , NL o con anemia normo-normo.

-linfopenia, eosinofilia, velocidad de eritrosedimentacion elevada, enzimas hepáticas

normales, DHL elevada : mal pronósticos,

RX: Ensanchamiento del mediastino con o sin afecc pulmonar.

TOMOGRAFIA: nódulos intratoracicos o abdominales.

Es indispensable una biopsia para el DX.

Enfermedad de hodking

Depende de la estadificacion, quimioterapia, radificacion de campo.

LINFOMA NO HODKING

Desordenada, y no tiene cel de R-S.

Proliferación clonal maligna de linfocitos T,B .

Mas común que el lh, mas común en hombres, 22 – 55 años.

Cuadro clínico: linfoadenopatia periférica asintomática 80%.

-sintomas B: fiebre mayor de 38c, diaforesis nocturna, perdida de peso mas de 10 % en 6

meses.