UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL LUIS VERNAZA

Sala:………………………………………………………………… Fecha:…………………………..Cama #:…………………………………………………………….. Hora:……………………………Realizado por:…………………………………………………….. N° H.C.:………………..……….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

……………………………………………………..

I. DATOS DE AFILIACIÓN:

Nombres y Apellidos:................................................................. C.I.:............................................Sexo:............................................................................................. Edad:........................................Raza:............................................................................................. Religión:...................................E. Civil:.......................................................................................... # de hijos:.................................Nacionalidad: Ecuatoriana Fecha de Nacimiento:...............................................................................................................................Lugar de Nacimiento:................................................................................................................................Lugar de Residencia:................................................................................................................................Dirección Domiciliar:.................................................................... Teléfono:...................................Ocupación Actual:.....................................................................................................................................Ocupación Anterior:..................................................................................................................................Tipo de sangre:..............................................................................Instrucción académica:............................................................................................................................Fecha de Ingreso:.......................................................................... Hora:..........................................Fecha de Egreso:........................................................................... Hora:..........................................En caso de emergencia avisar a:................................................. Parentesco:.............................. Dirección:........................................................................................ Teléfono:................................... Fuente de la información:…………………………………………………………………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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III. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. Signos Vitales

Presión Arterial:…………………………………………..

Pulso:……………………………………………................

Temperatura:…………………………………..................

Frecuencia Respiratoria:………………………………..

Frecuencia Cardiaca:…………………………………….

Peso:…………………………………………….................

Talla:………………………………………………………...

IV. ANTECEDENTES:

I. Antecedentes patológicos familiares: Madre:…………………………………………………………………………………………………Padre:………………………………………………………………………………………………….Hijos:…………………………………………………………………………………………………..Hermanos:……………………………………………………………………………………………. Cónyuge:……………………………………………………………………………………………...

II. Antecedentes patológicos personales Enfermedades en la infancia:……………………………………………………………………..Enfermedades en la adolescencia:……………………………………………………………....Enfermedades en la adultez:………………………………………………………………………

III. Antecedentes quirúrgicos: ………………………………………………………………………………………………………….

IV. Antecedentes traumatología………………………………………………………………………………………………………….

V. Antecedentes alérgicos: ………………………………………………………………………………………………………….

VI. Antecedentes gineco-obstetricos Menarquia:………………………………………………....

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FUM:………………………………………………………... Días:………………………………………………………… Paños:………………………………………………………

Embarazos:………………………………………………...

Abortos:…………………………………………………….

Cesarías:……………………………………………………

Menopausia:………………………………………………..

VII. Hábitos y encuesta social:

CANTIDAD / TIEMPO DE USO / TIEMPO DE ABANDONO

Café:…………………………………………………………………………

Te:……………………………………………………………………………

Alcohol:……………………………………………………………………...

Tabaco:………………………………………………………………………

Drogas:……………………………………………………………………….

Vivienda

Tipo de construcción:……………………………………………………………………...

Habitaciones:………………………………………………………………………………..

Habitantes:…………………………………………………………………………………...

Servicios básicos:…………………………………………………………………………..

Animales:……………………………………………………………………………………..

Alimentación

Frecuencia:…………………………………………………………………………………..

Dieta balanceada:…………………………………………………………………………...

V. EXAMEN FÍSICO: Inspección General:

Conciencia:………………………………………………………………………………...

Facie:………………………………………………………………………………………..

Posición:……………………………………………………………………………………

Biotipo morfológico:……………………………………………………….....................

Piel:

o Color:………………………………………………………………………………....

o Presencia de Manchas:……………………………………………………………

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o Lesiones primarias:………………………………………………………………..

o Lesiones secundarias:…………………………………………………………….

Estado nutricional:………………………………………………………………………...

Hidratación:………………………………………………………………………………….

I. Inspección Regional

CABEZA:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………....

OJOS:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………...........

OIDOS:

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………....

BOCA:

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………....

NARIZ:

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………....

CUELLO:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………....

TÓRAX:

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………....

ABDOMEN:

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………....

EXTREMIDADES SUPERIORES:

………………………………..........................................................................................

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EXTREMIDADES INFERIORES:

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

II. Aparato Afecto

1. APARATO UROGENITAL

FUNCIONAL:

o Dolor:

o Hematuria:

o Edema:

o Disuria:

o Polaquiuria:

o Perdida de la Fuerza Del chorro:

o Micción en 2 tiempo:

o Micción entrecortada:

o Chorro Bífido:

o Goteo Postmiccional:

o Tenesmo Vesical:

o Pujo Vesical:

o Estranguria:

o Nicturia:

o Enuresis:

o Anuria:

o Incontinencia Urinaria:

o Poliuria:

o Oliguria:

o Fiebre:

EXAMEN FISICO DEL APARATO UROGENITAL Inspección:

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............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

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Palpación:o Maniobra de Guyon (bimanual):……………………………………………………..

o Maniobra de Israel:……………………………………………………………………..

o Maniobra de Bellington:……………………………………………………………….

o Maniobra de Goelet:……………………………………………………………………

o Signo del Peloteo Renal:…………………………………...…………………………

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o Puntos dolorosos

Punto Costovertebral de Guyon:…………………………………………… Punto Costomuscular:……………………………………………………….. Puntos Ureterales Superior:………………………………………………… Puntos Ureterales Medio:……………………………………………………. Puntos Ureterales Inferiores:……………………………….………………. Punto Suprailíaco Lateral de Pasteau:……………………………………. Punto Supraintraespinoso:………………………………………………….. Punto Inguinal:…………………………………………………………………

Percusión:o Puñopercusión de Murphy:…………………………………………………………..

o Palpación de Giordano:……………………………………………………………….

Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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