RELACIÓN ENDODONCIA-PERIODONCIA

JENIFER VANESSA TOVAR GÓMEZ

LUISA FERNANDA TOVAR VEGA

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

NEIVA-HUILA

2013

RELACIÓN ENDODONCIA PERIODONCIA

INTRODUCCIÓN.

En la cavidad bucal se pueden producir una variedad de enfermedades de diferente etiología, por ello es muy importante que el odontólogo las identifique y conozca las consecuencias que ocasiona si no se previenen o tratan a tiempo. Por ello es muy importante conocer las distintas lesiones que puede presentar una pieza dentaria para poder dar un buen diagnóstico y por ende un buen tratamiento, como es el caso de encontrarnos con piezas dentarias afectadas tanto la pulpa como el periodonto, si tenemos el conocimiento adecuado daremos el tratamiento específico para la circunstancia y el problema que determinemos.

o Las lesiones endoperiodontales son las que se producen por la interacción de la enfermedad pulpar y la enfermedad periodontal.

o Las estructuras periodontales y endodonticas interaccionan anatómica y fisiológicamente desde la formación del germen dentario mediante 3 estructuras:

Conductos principales Conductos laterales o secundarios Foramen apical

 RELACIONES ENDOPERIODONTALESLos tejidos periodontales y los pulpares tienen una relación cercana tanto anatómica como funcional.Existen vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa a través del foramen apical y de los canales laterales, lo que permite el paso de agentes nocivos de una zona a la otra cuando alguno de los dos, o ambos,  presentan patología infecciosa.Las cuales podemos dividir en dos grupos: vasculares y tubulares.Comunicación vascular:Se realiza por medio de conductos laterales y representa una íntima relación entre el saco dental en desarrollo y la papila.

 

Comunicación tubular:En la raíz, los túbulos dentinarios se extienden desde la pulpa a la unión amelocementaría y se pueden exponer por defectos de desarrollo, enfermedad o procedimientos periodontales. Los conductos laterales y accesorios pueden presentarse a lo largo de toda la raíz, siendo más frecuente a nivel apical. En las furcas, estos conductos accesorios son una vía directa de comunicación entre pulpa y periodonto, a través de tejido conectivo y vasos contenidos en los canales. Por último, el foramen apical, es la ruta principal de comunicación; las bacterias y productos inflamatorios existentes en los conductos radiculares pueden extenderse a los tejidos periapicales, causando una respuesta inflamatoria local que puede ir acompañada de reabsorción ósea y radicular. A su vez, el foramen apical es una puerta de entrada a la pulpa para las bacterias y productos inflamatorios de bolsas periodontales profundas que se extienden hasta éste.Los túbulos dentinales expuestos sirven en ocasiones como una vía de comunicación entre la pulpa y el ligamento

periodontal. Las lesiones del cemento radicular, como las fracturas traumáticas o desgarres del cemento, pueden establecer una interacción entre el tejido periodontal y el pulpar. También pueden ocurrir procesos degenerativos en los dientes, o incluso nuestro propio tratamiento periodontal, que conlleven a la exposición de los túbulos dentinarios, lo que supone una nueva vía de comunicación entre ambas estructuras anatómicas.

Existen varias circunstancias en las cuales el tratamiento endodontico puede causar daño al tejido periodontal, entre estas se encuentran:

Perforaciones radiculares Fractura radicular vertical Resorción externa radicular

Perforaciones:

Durante el tratamiento de conductos, se puede producir accidentalmente una perforación radicular y lesionar el ligamento periodontal.

Estas pueden ocurrir a través de las paredes laterales de la raíz o del piso de la cámara pulpar en los dientes multirradiculares. Alrededor de estas perforaciones puede ocurrir una reacción inflamatoria en el periodonto y esto va crear un incremento de la profundidad de la bolsa periodontal. Si la perforación está ubicada cerca al margen gingival puede resultar en una pérdida de inserción y migración apical del epitelio dentogingival.

Las perforaciones pueden producir dolor producto de la estimulación de los nervios del ligamento periodontal como también un repentino sangrado proveniente ligamento periodontal. La reparación de la lesión está relacionada a la contaminación salival y microbiana de esta. Si la reparación es sellada la inflamación no es severa.

Fractura radicular vertical:Estas son fracturas de raíz y corona que afectan al esmalte, la dentina y el cemento, la pulpa puede afectarse o no. Estas fracturas pueden extenderse en toda la longitud de la raíz y abarcar el área del surco gingival. Como resultado ala crecimiento bacteriano en el espacio de la fractura, el

ligamento periodontal adyacente será asiento de una lesión inflamatoria que producirá destrucción de fibras del tejido conectivo y de hueso alveolar. Las fracturas verticales se presentan comúnmente en dientes posteriores no vitales que contengan elementos de anclaje intrarradiculares como pernos, sin embargo pueden ocurrir espontáneamente en dientes no tratados endodonticamente y en estos casos las características clínicas pueden aparecer como una lesión endodontica periodontal combinada, presentado como síntoma dolor a la masticación. Además puede manifestar sensibilidad a los estímulos térmicos, inflamación gingival y absceso periodontal o trayecto fistuloso.Se pueden realizar varios procedimientos diagnósticos para confirmar la presencia de estas fracturas, como son el uso de soluciones colorantes como lo es el azul de metileno, el cual se coloca dentro de la corona y penetra hasta la raíz formando una línea indicativa; también la iluminación indirecta obtenida con la fibra óptica.

Resorción externa radicular:Las resorciones son condiciones asociadas con procesos fisiológicos o patológicos que estimulan a las células mononucleares precursoras a que se fusionen y generen células multinucleadas (osteoclastos), que inician la resorción destinaria resultando la perdida de dentina, cemento y hueso. La resorción externa se inicia en el periodonto y afecta inicialmente las superficies externas del diente. Se han propuesto diferentes causas para esta lesión, desde traumatismo hasta blanqueamientos dentales y enfermedad periodontal, estas resorciones pueden clasificarse por su localización cervical, laterales o apicales, al presentarse a nivel de cresta ósea permite la entrada de microorganismo al margen gingival.Cicatriza provocando reparación de las estructuras periodontales y superficie radicular.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES

Lesión endodontica primaria:Clínicamente: estas lesiones pueden aparecer drenaje en el surco gingival o inflamación en la encía insertada vestibular. El paciente puede presentar mínima molestia. Pueden estar presente fistulas de origen pulpar.

Radiográficamente: se puede observar diferentes grados de pérdida ósea. La pulpa necrótica puede causar un tracto fistuloso desde el ápice a través del periodonto a lo largo de la superficie mesial o distal de la raíz hasta la línea cervical, eso aparece radiográficamente como una radiolucidez en toda la longitud radicular. La fistulización puede ocurrir también desde el ápice hacia la zona intrarradicular simulando radiográficamente una enfermedad periodontal.

Lesión endodontica primaria con afección periodontal secundaria:

Si después de un tiempo, no se ha tratado esta lesión endodontica primaria que supura, puede afectarse de manera secundaria el periodonto marginal, formándose una placa en el borde gingival del trayecto sinusal que origina periodontitis marginal. Las lesiones endodontica primarias con afección periodontal secundaria también pueden ser el resultado de una perforación de la raíz de un diente durante el tratamiento de un conducto radicular o de la colocación errónea de alfileres o postes durante la restauración de las coronas. Los síntomas pueden ser agudos con formación de un absceso

periodontal acompañado de dolor, tumefacción y exudación de pus, formación de una bolsa y movilidad del diente.

Lesión periodontal primaria:

Estas son producidas por enfermedad periodontal. La periodontitis progresa gradualmente a través de la superficie radicular. Al realizar sondeo se revela la presencia de cálculos en la superficie radicular y al realizar las pruebas de vitalidad la pulpa responde.

Lesión periodontal primaria con afección endodontica secundaria:

A medida que la enfermedad periodontal va avanzando hacia el ápice dentario, los conductos laterales y secundarios pueden quedar expuestos al medio bucal lo que puede producir una necrosis pulpar. La necrosis pulpar puede degenerarse a partir de terapia periodontal con la cual es posible seccionar el paquete vasculonervioso que entran a través de los conductos secundarios, accesorios y foramen apical los cuales nutren la pulpa.

Lesiones combinadas:

Estas lesiones ocurren cuando existe una lesión periapical originada por una necrosis pulpar en un diente afectado periodontalmente. Radiográficamente el defecto infraóseo es creado cuando ambas entidades se unen y emergen en algún lugar de la superficie radicular.

ESQUEMA DE RELACIÓN ENDO-PERIODONTAL

Se observan esquemas de la clasificación de las lesiones endoperiodontales: Lesión endodontica primaria, Lesión endodontica primaria con afección periodontal secundaria, Lesión periodontal primaria con afección endodontica secundaria o lesiones combinadas y la presentación de un esquema con las vías de salida de la infección con sus trayectos más habituales, por el ligamento periodontal o a travesando tablas óseas para proyectarse por la encía.

Weine basado en cuatro formas de lesiones endoperiodontales, divide los casos de acuerdo a la etiología de la enfermedad:

Clase I: Dientes que cuyos síntomas clínicamente y radiográficamente simulan enfermedad periodontal, pero presentan inflación o necrosis pulpar.

Clase II: Dientes que presentan enfermedad pulpar y periodontal concomitante. Clase III: Dientes sin enfermedad pulpar, pero requieren terapia endodoncia y

apuntación radicular para sanar periodontal. Clase IV: Dientes que clínica y radiográficamente simulan enfermedad pulpar o

periapical y de hecho presentan enfermedad periodontal.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL.

Generalmente, se describen dos factores etiológicos de la enfermedad periodontal, los factores locales, que son los encontrados en el medio inmediato del periodonto y que producen infección y los factores sistémicos que son el resultado del estado general del paciente y alteran la respuesta de los tejidos a los factores locales. La placa bacteriana es considerada un factor local y causa principal la gingivitis y la periodontitis. La placa bacteriana es controlada por los mecanismos de defensa del organismo resultando un equilibrio entre agresión y defensa; el cual puede romperse por aumento de la cantidad o virulencia de las bacterias, o por la reducción de la capacidad defensiva de los tejidos, producto de todas las condiciones sistémicas que interfieren en la respuesta de los tejidos a la irritación.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPARIngle engloba las causas de la inflamación, necrosis o distrofia pulpar, dividiéndola en cinco grupos:

Bacterianas: En esta categoría se incluye la penetración de bacterias por vía coronaria y radicular. Incluyéndose específicamente por vía coronaria, se encuentra la caries dental, las fracturas coronarias completas e incompletas, los traumatismos sin fracturas, anomalías dentales de la morfología.A partir de la penetración bacteriana por vía radicular se describen también la caries, infección retrograda, sacos y accesos periodontales

Traumáticas: Ingle divide este aspecto se divide en dos grupos, agudas y crónicas. En cuanto a las causas traumáticas agudas considera determinantes las fracturas coronarias y radiculares, estasis vascular, la luxación y avulsión dentaria.Dentro de las causas traumáticas crónicas se encuentran el bruxismo, la atrición, abrasión y erosión dentaria.

Iatrogénicas: Estas se refieren aquellos productos de un inadecuado manejo operatorio del diente por parte del odontólogo. Dentro de ellas se citan la preparación de cavidades, por medio de la cual es posible producir un gran número de daños pulpares producto del calor generado y la profundidad de la preparación, algunos de estos daños pueden ser deshidratación, exposición de cuernos pulpares y hemorragias pulpares. De esta misma forma pueden provocar

lesiones pulpares, la inserción y fracturas de restauraciones, así como la fuerza ejercida durante la cementación y el calor generado con el pulido de la misma. Se considera además causas de lesiones pulpares iatrogénicas los movimientos ortodónticos, raspado y alisado, electrocirugía, quemadura con láser y raspado periradicular.

Químicas: En este grupo se encuentran incluido los materiales de obturación ya sea cementos, materiales plásticos, adhesivos dentinarios. Además incluye los desinfectantes y desecantes como lo son el nitrato de plata, fenol, alcohol y éter.

Idiopáticas: Se presentan en el envejecimiento, resorción interna y externa, por anemia, infección por Herpes Zoster y VIH.A pesar de agrupar las causas de la inflamación, necrosis o distrofia pulpar, Ingle refiere que la principal causa de inflamación pulpar sigue siendo la invasión bacteriana a través de una lesión cariosa, considerando como irritante más frecuentes a los microorganismos. En condiciones normales, el tejido pulpar y la dentina circundante a este, están protegido por el esmalte y el cemento. Desde el momento que en cualquier motivo, ya sea la caries o cualquier agente etiológico iatrogénico, cause perdida del esmalte o del cemento, expone a la dentina a los efectos perjudiciales de irritantes mecánicos, químicos y microbianos.Se consideran las vías más importantes de contaminación pulpar los túbulos destinarios expuestos, la exposición pulpar, los forámenes lateral y apical

DIAGNOSTICO.Las enfermedades pulpares y periodontales presentan algunos síntomas clínicos comunes, tales como sensibilidad aumentada a la percusión e inflamación, debido a esta razón, una puede confundirse con la otra tanto clínica como radiográficamente, por tanto , es necesario realizar un diagnóstico certero sobre los factores etiológicos envueltos en la lesión para asegurar el diagnostico, pronostico y tratamiento de la misma. El diagnóstico de las lesiones periodontales asociadas con enfermedades pulpares es relativamente simple si el paciente ha sido controlado durante un periodo de tiempo y tenemos acceso a esos datos. El diagnostico se dificulta cuando no tenemos un historial completo.PRUEBAS.Ingle recomendó tres pruebas diagnósticas para determinar el origen de las lesiones endoperiodontales:

1. Es una prueba radiográfica que tiene como objetivo observar el trayecto de una fistula por medio de un cono de gutapercha, determinando de esta forma si la fistula presente es de origen endodontico o periodontal.

2. Consiste en una prueba de vitalidad pulpar. El reconocimiento de la vitalidad pulpar es esencial para el diagnóstico diferencial y para la elección de las principales medidas para el tratamiento. Un diente que responde negativo a la prueba de vitalidad o que ha sido tratado previamente en forma endodontica y que esta saciada con una lesión endoperiodontal, usualmente presenta problema para su diagnóstico debido a que es difícil establecer si el estado pulpar fue la causa, el resultado o es un efecto secundario a la lesión. Puede resultar en un diente una

necrosis parcial, principalmente en dientes multirradiculares, en estos casos la prueba de vitalidad no es confiable ya que podemos obtener una respuesta de vitalidad pulpar en una lesión combinada, por lo que se recomienda en aquellos casos donde existan dudas realizar una prueba cavitaría.

3. Consta de una sonda periodontal y un examen radiográfico completo de la boca del paciente, la ubicación, la forma y la extensión de las imágenes radio lúcidas, pueden indicar la etiología de la lesión; observándose si el paciente presenta otras lesiones periodontales similares que indiquen que realmente es un paciente periodontal o por el contrario las características radiográficas de estas comprueben una lesión endodontica.

PRONOSTICO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES.-Lesión Endodontica Primaria.El pronóstico de esta lesión es excelente. La cicatrización radiográfica y clínica que se presenta es rápida lográndose dentro de los primeros 3 a 6 meses. Como esta lesión es de origen endodontico, la completa resolución es usualmente anticipada después de realizar el tratamiento de conductos.-Lesión Endodontica Primaria Con Afección Periodontal Secundaría.El pronóstico de esta lesión depende de la terapia de ambos problemas. El proceso de pérdida ósea causada por la lesión pulpar se detiene si es realizado un tratamiento de conductos. La pérdida de hueso periodontal depende de la eficacia del tratamiento periodontal instituido.El pronóstico de la parte endodontica es excelente y la regeneración del aparato de inserción está limitada al pronóstico periodontal. Si solo se realiza el tratamiento de conductos, se debe esperar una capacidad de cicatrización limitada.-Lesión Periodontal Primaría.El pronóstico depende por completo de la terapia periodontal.-Lesión Periodontal Primaría Con Afección Endodontica Secundaría.El pronóstico depende de la continua terapia periodontal seguida del tratamiento de conductos. La respuesta de cicatrización de la lesión periapical no es predecible debido a la comunicación periodontal. Se obtiene un pronóstico endodontico favorable solo cuando el diente está en un ambiente cerrado y protegido. El problema periodontal que existe en estos casos permite una comunicación directa con el medio bucal. Es importante evaluar la capacidad de restauración del diente.-Lesión Combinada Verdadera.El pronóstico depende de la terapia periodontal. Esto no implica que sin un tratamiento de conductos bien realizado el pronóstico no mejore, mientras mayor sea el compromiso periodontal, peor es el pronóstico. El determinante principal del éxito en las lesiones combinadas verdaderas es la cronicidad del componente periodontal.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES.-Lesión endodontica primaria.En este tipo de lesión se recomienda realizar tratamiento de conductos de rutina, se puede realizar en varias citas, para así evaluar el proceso de cicatrización.

-Lesión endodontica primaria con afección periodontal secundaría.Está indicado el tratamiento de conductos y la terapia periodontal. Desde el punto de vista periodontal, es necesario realizar un raspado y alisado radicular para eliminar el cálculo y la flora patógena, sin embargo no se debe iniciar este procedimiento hasta concluir el desbridamiento total del conducto radicular. -Lesión periodontal primaría.El tratamiento depende de la extensión de la enfermedad periodontal y la habilidad del paciente en cumplir con el tratamiento a largo plazo, el cual incluye terapia inicial con técnicas de control de placa, raspado y alisado radicular y posibles cirugías periodontales. -Lesión periodontal primaría con afección endodontica secundaría.Está indicada la terapia endodontica conservadora. Se debe comenzar con la terapia periodontal y proseguir con esta junto con el tratamiento endodontico.-Lesión combinada verdadera.Las lesiones combinadas no refiere el efectuado cuando ambas afecciones ocurren por separado; el mismo debe ser instituido para obtener resultados óptimos en ambos problemas. La parte de la lesión que es producida por la infección del conducto radicular se resuelve después de un correcto tratamiento de conducto; por otra parte la lesión producida por infección de la placa dental también cura luego de realizar el tratamiento periodontal.

RASPADO Y ALISADO RADICULAR.Técnica empleada para eliminar placa y cálculos supragingivales de las superficies dentales, mientras que el alisado radicular se utiliza para remover cálculos residuales incluidos, y las porciones del cemente para obtener una superficie lisa, dura y limpia.RESECCIÓN RADICULAR.Remoción quirúrgica de toda la raíz de un diente o porción de la misma. AMPUTACIÓN RADICULAR.Extirpación de una o más raíces de un diente multirradicular, donde se respetan las coronas o restauraciones.HEMISECCIÓN.Separación quirúrgica a través del área interradicular de un diente multirradicular, especialmente en molares inferiores.BISECCIÓN, BICUSPIDACIÓN O PREMOLARIZACIÓN.Separación de un diente con múltiples raíces mediante un corte vertical a través del área interradicuar. INJERTOS ÓSEOS.Actúan como relleno biológico induciendo pequeños rellenos óseos en una limitada regeneración periodontal.REGENERACIÓN TISULAR GUIADA.Regenera estructuras periodontales perdidas a través de diferentes respuestas tisulares.