Registro General nico de DatosI. DATOS DE IDENTIFICACIONApellidos y Nombres: ___________________________________________________________Fecha de Nacimiento: ____/____/____Edad: _________Sexo: ______________Lugar de Nacimiento: ______________________________________ _________________ DistritoProvincia DepartamentoLugar que ocupa en su familia: ____________________________________________________Centro Educativo de Procedencia: _________________________________________________Escolaridad: ________________________________________ Repite SI _______ NO _______

Apellidos y Nombres del Padre: __________________________ Grupo Sangunea: _________Fecha de Nac. ___/___/___ Edad: _____ Instruccin ____________ Ocupacin: ___________Grado y Especialidad: ___________________________________ CIP N: _________________Centro de trabajo: ___________________ Direccin: __________________ Tel. ____________Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _____________

Apellidos y Nombres de la Madre: ________________________ Grupo Sangunea: _________Fecha de Nac. ___/___/___ Edad: _____ Instruccin ____________ Ocupacin: ___________Centro de trabajo: ___________________ Direccin: __________________ Tel. ____________Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _____________Si corresponde: Padrastro Madrastra (incluir los mismos datos de la madre y padre (a excepcin de la edad) registrar la edad que tenia si hacerse cargo del evaluador(a) __________Motivo de Evaluacin ________________________________________________________________________________________________________________________________________Informante: ___________________________________________________________________Domicilio: ___________________________________________________ Tel.: _____________(En caso de emergencia a que telfono llamar): ____________________Evaluador: __________________________________________ Fecha: ____/_____/_____

HERMANOS

NombreFecha de NacimientoEscolaridad

Familiares que viven con el nio

ParentescoEdadInstruccin

II. PROBLEMA ACTUAL:

Qu problema tiene su hijo? __________________________________________________Puedes describrmelo? _______________________________________________________ Desde cundo se dio cuenta? ________ Quin fue el primero de darse cuenta?_________ Cmo reaccion Ud.? ________________________________________________________ Cmo reaccionan los miembros de su familia? _______________________________________________________________________________________________________________ Qu miembro considera Ud. que ha sido el ms afectado? __________________________ Tiene Ud. informacin especializada con respecto al problema? Si ( ) No ( )Especifique _________________________________________________________________ Lo considera Ud. estable o inestable emocionalmente: ______________________________ Su hijo acepta o rechaza el contacto con los dems: ________________________________ Otros: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CARACTERSTICAS RESALTANTES QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA