reforma de pago basado en valor -...
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Reforma de Pago –Basado en ValorJON MELÉNDEZ, MBA, CHC, CHCC
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“La capacidad de una organización para
aprender y traducir rápidamente ese
aprendizaje en acción, es la última ventaja
competitiva."
- Jack Welch, ex Presidente & CEO de General Electric for 20 years.
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Agenda1. Resumen sobre Pago Basado en Valor
2. Principios de la Reforma de Pago
3. Áreas para ser desarrolladas
4. Lecciones de CHCs con Reformas de Pagos
5. Estrategias
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Trasfondo• En Mayo de 2015, Cumbre de Reforma de Pago en Denver,
Colorado, participaron:− Directores de las Asociaciones Primarias de Salud
− Jon Snow Institute
− National Community Health Center
• Tema Principal fue la reforma de pagos−Sistema de Pago Prospectivos (PPS)
−Metodología de Pago Alterno
−Pago por Rendimiento (P4P, VBP)
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Reforma de Pago• Proteger la viabilidad de los CHCs mediante la preservación del PPS
como la base (floor) para cualquier reforma de pago.
• Integración de los servicios médicos, salud mental y dentales.
• Incluir Costo, Calidad y Acceso.
• Apoyar el Triple Aim (Salud de la población / experiencia de la atención / costo per cápita)
• Atender bien los Determinantes Sociales de la Salud, (SDOH), a través de los Enabling Services.
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Áreas para ser Desarrolladas:• El sistema de pago PPS es un modelo de la reforma:
− Es un pago “bundled” − La tasa de pago es exclusiva para cada centro basada en los costos / alcance de los
servicios del centro, no una tasa única y universal de cada centro − Las tarifas se fijan de forma prospectiva, con un crecimiento limitado y no son sin
restricciones
• Es importante dar énfasis a la transición de Volumen a Valor (calidad).
• Capturar todo los esfuerzos del Centro de Salud, a través de sistemas robustos y datos, ej. los enabling services
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Modelos de Pago Basado en Valor• 1/26/15, HHS estableció unas metas explícitas para modelos de Pagos Alternos y
Pagos Basados en Valor.− Las metas son 30% para 2016 y 50% para 2018.
• Valor = Resultados / Costo − Definir valor puede ser muy complejo.
• Algunos FQHCs están creando un Sistema de Salud de Valor Total (ej. Michigan)
• A finales de 2015 se espera que HRSA publique el primer estudio de Valor en los CHC.
• Existen varios modelos de pagos que son clasificados como Basado en Valor− Pagos atados a rendimiento o diseñados para reducir desperdicio.
− Pagos por resultados y ahorro compartidos
− FFS, paquetes, pagos capitados a los proveedores con informes de calidad (PR)
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Lecciones de CHC’ssobre Pagos Basado en Valor
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Inversión - Riesgo/Incentivo• Missouri logró establecer una coalición, la cual recaudó $1 millón dólares para una
subvención federal (90/10 cost-matching) de riesgo la cual CMS pareó con fondos ($9 millones) para un total de $10 millones, esto fue realizado bajo ACA Sección 2703 (PCHH).
• Missouri Health Homes (ACA sección 2703) mostró que los pagos para servicios bajo el Health Home (pacientes con condiciones crónicas) resultó en mejor cuidado a bajo costo y añadió valor.
• En NY, el estado creó Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP), creando redes regionales llamadas “Performing Provider Systems” con hospitales.− Esta iniciativa resultó en un 25% de reducción de hospitalizaciones evitables con objetivos
medibles.− Medicaid Value-Base Payment es intencionada para crear/sostener inversión en los sistemas
de salud a través de los fondos del DSRIP.− Se estará moviendo a un sistema Medicaid VBP System (90% de los pagos) dentro de 5 años.
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Inversión - Riesgo/Incentivo• Oregon removió el FFS del APM y se movió a un modelo de Organización de
Cuidado Colaborativo (CCO) en vez de un ACO.
• Minnesota (FQHCs) participaron en una reforma de pago en 2008 dentro de ACO, mientras mantuvieron los pagos bajo PPS y aun así pudieron ahorrarle dinero al Estado.
− Desarrollo del Alternative Payment Methology #3 para reconocer la integración de salud mental.
− Se encuentra desarrollando el Alternative Payment Methology #4, el cual incluirá los principios de Medicare Cost Report.
• 9/1/15, Medicare Advantage Value-Based Insurance Design Model (VBID) comenzará 1/1/17 un programa piloto de 5 años en 7 Estados (AZ, IN, IA, MA, OR, PA, TN).
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La aplicación de enfoques para atender los Determinantes Sociales de la Salud• Enfoque al frente:
− Documentar los esfuerzos del centro para mejorar la salud del paciente a través de los Enabling Services dentro de las medidas de calidad.
− Medir la calidad a través de los niveles de tiempo, servicios y experiencia que un centro dedica a atender los asuntos socio-económicos de sus pacientes o población
• Enfoque Atrás:− Ajuste del Riesgo (Payment rate) – a través de resultados clínicos que reconozcan los
Determinantes Sociales de la Salud (SDoH). ◦ Variedad de variables
◦ Variedad de métodos
◦ Variedad de reportes
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• ¿Existen las condiciones idóneas en PR para este tipo de coalición y el estado está en una posición de permitir ser ayudado bajo la sección 2703 de ACA?
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Estrategias
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Obstáculos:• Perdida de protecciones federales – cambios frecuentes de legislación
• Intercambio de Información de salud (HIE)
• Adversidad a riesgo por los Centros de Salud (no atreverse a nada si no está financiado por HRSA)
• El Poder de los Hospitales
• Información (data)
• Empleados sin destrezas requeridas para el manejo de datos
• Cubierta del mercado (market share)
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Estrategias• Necesidad de más datos estatales y locales (municipales)
• Estudiar alianzas y coaliciones con las partes interesadas, tales como los hospitales, nursinghomes, etc.
• Identificar los determinantes psicosociales de la salud para ajustar o estratificar las métricas de calidad y pagos
• Continuar trabajando con CMS para garantizar que el estado está implementando adecuadamente el PPS.
• Desalentar uso de las exenciones de cobertura de PPS utilizando la Sección 1115 de ACA 1115 “Proyectos Demostrativos”/ reglas de pago
• Educar a las agencias estatales responsables que deberían innovar para alinear los pagos con el PCMH / la reforma de pagos
• ACA Section 2703 (chronic conditions risk project – Health Homes)
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Oportunidades:• Desarrollo de Herramientas de Datos– Registro de Calidad robustos
• Costo Total de Cuidado por pagador (Total Care Cost by Payer Mix)
• Reportaje preciso y oportuno a través de Soluciones de Análisis de Información de Salud
• Desarrollar estrategias de relaciones con las partes interesadas, tales como hospitales, etc.
• Desarrollo de la fuerza laboral de los centros de salud
• Cuidado Centrado en el Paciente y Mejoramiento del Cuidado Coordinado
• Inversión en Equipo (infraestructura)
• Proposición de Valor de los Centros de Salud, a través del desarrollo de una presentación unificada (payment package) (todos juntos) de una alternativa de ahorro al sistema de salud
• eConsult, como manera de ahorro
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Artículos de Acción:• Realizar el NACHC Payment Reform Readiness Tool
− Adiestramiento de Evaluación y Negociación de Contratos con Aseguradoras (experto legal en contratos de aseguradoras)
− Mejorar la capacidad de análisis de datos
− Mejorar y Apoyar una mejor codificación y facturación para recaudar todos los servicios
− Crear una capacidad de uso de datos por los CHC’s
− Crear el caso para el compromiso con los pagadores
− Evaluar y medir los resultados de los PCMH, en aquellos CHC’s con más de 3 años con el modelo
− Desarrollar modelos colaborativos de aprendizaje (ej. Calidad, Manejo de Datos, Uso de Prácticas basada en evidencia)
• Desarrollar una identidad pública sobre los CHC’s, “Branding”
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Gracias
“El secreto del cambio es concentrar toda tu energía, no en la lucha contra lo viejo, sino
en construir lo nuevo.” - Sócrates