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REFLEXIONES FORO PUBLICO MORTALIDAD MATERNA
DR. JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO
HOTEL SHERATON
17-06-2014
• Muerte Materna de Causa Directa.
• Prevenible.
• => ERROR EN LA ATENCION
• ERROR Y EVENTOS ADVERSOS
ATENCION DE SALUD
ERROR EVENTO ADVERSO
ERROR
• PERSONAL DE SALUD
• FUNCIONES
• NO INTENCIONAL
• CAUSAS MULTIPLES – DESCONOCIMIENTO
– INCAPACIDAD
– INCUMPLIMIENTO
– DESIDIA
– DESCUIDO
– FALTA DE DILIGENCIA
EVENTO ADVERSO
• PACIENTE
• DAÑO
• EVITABLE
RESPUESTA DEL SISTEMA
• PRESENTACION DE CASO CLINICO – RECOMENDACIONES
• JEFATURAS – ACCION CORRECTIVA
• OGC – ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS – COMITÉ DE AUDITORIA – COMITES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS – COMITÉ DE CRISIS – ANALISIS PROACTIVO
• PROCESOS SEGUROS • BUENAS PRACTICAS
AUDITORIA OBSERVACIONES
• SUMILLA
• CONDICION
• CRITERIO
• CAUSA
• EFECTO
LINEA DE TIEMPO TIEMPOS FECHA HORA
LUGAR ATENCION OBSERVACION
3 HORAS
11/10/2012 01:30 CSPC
CONTRACCCIONES UTERINAS
04:30
PARTO
4 HORAS
04:36
ALUMBRAMIENTO
ATENCION INDEBIDA DEMORA EN LA ATENCION DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
05:00
ATONIA UTERINA
06:30
HEMATOMA
07:34
COMUNICACIÓN MEDICO GO CANGALLO HB REF
08:15
HEMATOMA CRECE ATONIA RESUELTA
08:20
REFERENCIA AL HOSP CANGALLO, SANGRANDO
9 HORAS
09:45 H CANG
INGRESA POR EMERG CIRUGIA ATENCION INDEBIDA DEMORA EN LA ATENCION DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
11:20
INCONCIENTE
12:25
GINECOLOGO NO RESPONDE
18:45
REFERENCIA AL HOSP REG AYACUCHO
20:45
HRA LLEGO CADAVER
CASO – OBSERVACIONES DE AUDITORIA
• SUMILLA
• CONDICION
1. DEMORA TX DE HEMORRAGIA POSTPARTO – LINEA DE TIEMPO
2. ATENCION INDEBIDA – CAUSAS DE HEMORRAGIA NO DX Y NO TX
– TTO QX
– TRASLADO
– REPOSICION VOLUMEN Y DERIV SANGUINEOS
CASO – OBSERVACIONES DE AUDITORIA
• CRITERIO 1. GPC, MOF, 2. RES Y SM DA 3. CODIGO DE ETICA CMP
• CAUSA 1. SISTEMA DE SALUD DEFECTUOSO, CARENCIAS, CAPACIDAD RESOLUTIVA. 2. FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO. 3. INCUMPLIMIENTO DE FUNCIONES 4. DESCONOCIMIENTO, OLVIDO, 5. AUSENCIA DE PERSONAL 6. MULTIPLES TRABAJOS 7. OBSTETRIZ + MEDICO =/= MEDICO GO
• EFECTO 1. MUERTE PACIENTE 2. PERDIDA DE UNA MADRE, DESORGANIZACION FAMILIAR, CIRCULO DE
POBREZA
RECOMENDACIONES DE AUDITORIA
• CAPACITACION
• CONVERSAR CON PERSONAL INVOLUCRADO
• INVOCACION A CUMPLIR LAS NORMAS Y PROTOCOLOS
• DEBE ….
• CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE ATENCION
RECOMENDACIONES DE AUDITORIA
• NO SE CUMPLEN
• LENTO CUMPLIMIENTO
• NO SE HACEN AUDITORIAS
• NO SE HACE SEGUIMIENTO
• NO TIENEN RESPONSABLE
• NO TIENEN PLAZOS
• NO SE PRODUCEN MEJORAS
• GENERALMENTE TODO SIGUE IGUAL
LA SOCIEDAD
• EL PACIENTE
• LA FAMILIA
• EL PUBLICO
• PIDEN ACCIONES
• RECLAMAN
EL SISTEMA DE SALUD
• PUEDE COMETER EL ERROR DE
– OCULTAMIENTO
– FALTA DE INFORMACION
– MALTRATO
– FALTA DE EMPATIA
– ABANDONO
– NO IMPLEMENTA MEJORAS
• FALTA DE AUTOCONTROL
Auditorías de Calidad de la Atención en Salud - Instituto Nacional Materno Perinatal
Comparativo años 2009, 2010,2011,2012 y 2013
Auditorías de Calidad de la Atención en Salud - Instituto Nacional Materno Perinatal 2013 HALLAZGOS
LA SOCIEDAD
• COMO RESPONDE?
• EJERCIENDO CONTROL PUNITIVO
– JUDICIALIZAR EL CASO
– DEFENSORIAS
– FISCALIA
– ORGANIZACIONES SOCIALES
• SEGURO DE MALA PRAXIS
CONSECUENCIAS
CONSECUENCIAS
• CASTIGO AL MEDICO
• DESMOTIVACION.
• BAJOS SALARIOS Y ONEROSOS PROCESOS JUDICIALES.
• PERDIDA PARA LA SOCIEDAD DE SUS MEDICOS ESPECIALISTAS, MIGRACION, ABANDONO.
• ESPECIALISTAS COMPETENTES NO ATIENDEN ENFERMEDADES RIESGOSAS.
• POCA DEMANDA DE ESPECIALIDADES RIESGOSAS.
PROPUESTA
• COMITÉ DE CRISIS • PERSONAJES DECISORES • SISTEMA DE ALERTA • CONVOCATORIA INMEDIATA • PLAN DE INTERVENCION
– PEDIR DISCULPAS – ASEGURAR LA ATENCION Y RECUPERACION DE LA SALUD – EXONERACION ECONOMICA – ASEGURAR QUE NO VOLVERA A OCURRIR – IMPLEMENTAR MEJORAS – ACCIONES CORRECTIVAS – DAR INFORMACION V,C,O, AL PCTE Y FAMILIA TODAS LAS VECES QUE
SEA NECESARIO – MANEJO MEDIATICO
PROPUESTA • OFICINAS DE GESTION DE LA CALIDAD • COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE • COMITÉ DE IIH • MEJORAR LOS EESS/ CAPACIDAD RESOLUTIVA
– CENTRO OBSTETRICO – CENTRO QUIRURGICO – BANCO DE SANGRE / UCI – PERSONAL MEDICO ESPECIALISTA – INSUMOS MEDICOS Y EQUIPOS
• MEJORAR LA RED DE ATENCION DE SALUD – PROCESO DE REFERENCIA – AMBULANCIAS TERRESTRES – AMBULANCIA AEREA
PROPUESTA
• INSTITUTOS REGIONALES MATERNO PERINATALES.
• TELEMEDICINA.
• ATENCION CON ACOMPAÑANTE.
PROPUESTA
PROPUESTA
• AUMENTÓ EL CONTROL EXTERNO