REFLECTREFLECTREFLECTd e n t a l p e o p l e f o r d e n t a l p e o p l e 0 2 / 1 1

Los tres pilares de la estética

Un resultado convincente

A veces hay que buscar nuevos caminos

02

Editorial

Estimada lectora, estimado lector:

Ivoclar Vivadent persi-gue el objetivo centralde comercializar lastecnologías de recientedesarrollo en todo elámbito mundial, y loideal es que esto ocu-rra en todos los paí-ses al mismo tiempo.Procurar que los profe-sionales de la odonto-logía en todas partesdel mundo tengan a sudisposición simultánea-

mente los nuevos productos, es una tarea difícil que exige lamáxima entrega de todos los participantes en las áreas deinvestigación y desarrollo, producción, logística, así como ventasy marketing. El proceso de globalización, que ya se ha exten-dido a todos los niveles de la estructura mundial, nos obliga acontinuar depurando nuestros métodos cada vez más, a fin depoder hacer frente a estas nuevas exigencias.

Los productos de Ivoclar Vivadent gozan mundialmente – y porsupuesto también en Latinoamérica – de la fama de ofrecer unacalidad especialmente alta. Esto se debe a nuestros esfuerzosincansables, no sólo por satisfacer las expectativas de nuestrosclientes, sino por superarlas. Sin embargo, ello no se limita úni-camente a la distribución y venta de productos. También orga-nizamos y apoyamos financieramente la organización de even-

tos de formación profesional y cursos de formación, con el pro-pósito de garantizar que nuestros clientes puedan disponer delconocimiento más actual en lo que se refiere a las técnicas yprocedimientos para obtener soluciones restaurativas estéticas yduraderas. Igualmente podemos alcanzar este objetivo a travésde la divulgación de referencias científicas, resultados de inves-tigaciones y descripciones de casos clínicos en el marco de publi-caciones como Reflect.

Tenemos la confianza de que los artículos contenidos en la pre-sente edición puedan cumplir precisamente con ese objetivo yque Vds., estimados lectores, puedan extraer de ellos un bene-ficio trasladable a su trabajo cotidiano. En la práctica, los mejo-res resultados se obtienen cuando el usuario previamente hasido informado ampliamente en todo lo concerniente al res-pectivo producto, garantizando así que los mismos se puedanemplear según las instrucciones y recomendaciones que nos-otros, como fabricantes, les ofrecemos.

Un cordial saludo,

Germán Sarmiento Gerente General Ivoclar Vivadent, Colombia

La ilustración de la portada muestra una placa de ágata con amatista que bajo la luz fluorescente muestra colores opalinos similares a los del diente natural (Foto: Eva Ilzer).

REFLECT 2/11

Indice

03

Editorial Retos en la era de la globalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02

German Sarmiento (CO)

Odontología Todos los materiales de

restauración no son iguales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Dr. Eduardo Mahn (SA)

Los tres pilares de la estética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Dr. Julio Reynafarje Reyna y

Dr. Gustavo Watanabe Oshiro (PE)

Trabajo en equipoUn resultado convincente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Prof. Dr. Daniel Edelhoff y

Oliver Brix, técnico dental (D)

Ultra finos, pero muy efectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Dr. Alejandro James Marti, Dra. Rosa Antonia López

Parada y Francisca Hernández, técnico dental (MX)

Técnica dentalUna historia muy cotidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Florin Stoboran, técnico dental (RO)

A veces hay que buscar nuevos caminos . . . . . . . . . . . . . . . 20

Szabolcs Hant, maestro protésico (HU)

20

17

10

04

REFLECT 2/11

IMPRESIONEditor Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / LiechtensteinTel. +423 / 235 35 35Fax. +423 / 235 33 60

Publicación 3 veces al año

Tirada total 71.000 (Idiomas de edición: alemán, inglés, francés, italiano, español, ruso)

Jefe del servicio Lorenzo RigliacoTel. +423 / 235 36 98

Redacción Ignacio Gacituaga, Dr. R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner, T. Stahl

Servicio de atención info@ivoclarvivadent.comal lector

Producción teamwork media GmbH, D-Fuchstal

REFLECT 2/11

04

Odontología

Desde hace muchos años, los cementos de ionó-mero de vidrio (CIV) y los composites se considerancomo materiales adecuados para diversas indica-ciones en la terapia de obturación directa. Ambosmateriales sirven como sustitutos de amalgama, aun-que cada uno tiene sus ventajas y sus inconvenien-tes. Con el transcurso del tiempo, el espectro de apli-cación de ambos materiales se ha hecho más amplioy más diferenciado.

Cementos de ionómero de vidrio Los cementos de ionómero de vidrio (CIV) se adhieren ala estructura dental, liberan flúor, son fáciles de aplicar yademás son biocompatibles. Están formados por ácidopolialquelonico y vidrio en polvo, generalmente vidriofluor silicato de aluminio. Por la mezcla del polvo con ellíquido se produce una reacción inicial de ácido-base, enla que se forma una matriz de gel polisal. Se forma un gelque resulta en una estructura totalmente reticulada y quepor lo tanto favorece el fraguado del cemento [1,2]. Los cementos de ionómero de vidrio llegaron al mercadopor primera vez en 1972 [3]. En 1977 [4] les siguieron losasí llamados cementos de ionómero de vidrio reforzadoscon metal (conteniendo plata u oro) y en 1992 los cemen-tos de ionómero de vidrio modificados con plástico [5,6].Las investigaciones actuales se centran en el uso de áci-dos con un mayor peso molecular, los cuales resultan conun fraguado más rápido y con más viscosidad.El ámbito de indicaciones de los cementos de ionómerode vidrio alcanza desde la cementación hasta el uso comorelleno, restauraciones de clase V y pequeñas obturacionesen dientes de leche. En la aplicación clínica hay que teneren cuenta que la fuerza de adhesión del cemento de ionó-mero de vidrio es relativamente escasa. Sólo es de 3 a7 MPa [6,7]. Otros parámetros importantes son el cierremarginal y la estanqueidad marginal. Aunque el CIV pre-senta un coeficiente de expansión térmica similar al de laestructura dental natural [1,6], siempre se vuelven a obser-var casos de filtraciones marginales (“Marginal Leakage”)en las obturaciones realizadas con este material. Los estu-

dios demuestran que los composites producen un mejor cierre marginal en la zona del esmalte que los CIV [8]. Probablemente, la propiedad más importante que se laatribuye al CIV sea la liberación de fluoruro. La mismacomienza desde el momento de la mezcla y continúa suliberación progresiva, pero sin perjudicar las propiedadesmecánicas del material [9]. Los CIV además tienen la pro-piedad de poder absorber el fluoruro aplicado en formatópica, para luego liberarlo a lo largo de un período detiempo prolongado [10]. Por esta razón se le atribuye unefecto cariostático al CIV en el empleo clínico [11]. Pero apesar de ello, muchas veces se encuentran lesiones cario-sas a lo largo de los bordes de las restauraciones de CIV.Hasta el momento, todavía no se ha podido demostrar siel CIV tiene la capacidad de liberar suficiente fluorurocomo para inhibir con éxito la formación de caries. Otroaspecto que se debe considerar es la durabilidad de la res-tauración de CIV. Numerosos estudios demuestran que laduración es mucho menor que la de las restauraciones decomposite o amalgama. Por lo tanto, el CIV probable-mente sea más adecuado como material para dispositivosprovisionales que para tratamientos definitivos. Un traba-jo sinóptico sistemático demostró que la cuota de fallo delCIV se ubica en más de un siete por ciento, mientras quela del composite no sobrepasa un tres por ciento [12]. A pesar de todas estas razones, muchos clínicos sucum-ben a la tentación de preferir el CIV al composite cuandose trata de una alternativa para la amalgama. El CIV es deaplicación fácil y rápida, comparado con el composite, ylos costes son reducidos, por lo que este material resultainteresante sobre todo en los países en vías de desarrollo.

Composites La evolución en el ámbito de los composites – en parti-cular en lo referente a los materiales de obturación inor-gánicos [13] y los monómeros utilizados [14] – ha llevadoa que los mismos actualmente presenten una menor solu-bilidad, una mayor resistencia a la abrasión, una mayorresistencia a la fractura y, por lo tanto, propiedades mecá-nicas mejoradas. La interacción entre el agente adhesivo

Todos los materiales de restauración no son igualesLa primera elección para restauraciones de dientes posteriores Dr. Eduardo Mahn, Jeddah/Arabia Saudita

y la estructura dental resulta en una retención microme-cánica [15-17] que asegura un alto grado de resistencia. Hoy en día, los composites sólo son inferiores a los cemen-tos de ionómero de vidrio en dos aspectos: el tiempo deaplicación es más largo y el procedimiento es más sensi-ble a la técnica empleada. Sin embargo, la diferencia detiempo en la aplicación es menos importante, en particu-lar cuando se considera en relación a la duración globaldel tratamiento, tal como anamnesis, diagnóstico, anes-tesia, excavación, preparación, desecación, así como aca-bado y pulido. Gracias al desarrollo de los adhesivos auto-grabantes – indistintamente si se trata de sistemas de unsolo paso o de sistemas de dos pasos – la duración totaldel tratamiento se ha reducido considerablemente. En lo que se refiere a la sensibilidad técnica o al reducidogrado de reproducibilidad de los resultados, la llegada delos adhesivos autograbantes ya ha significado una mejo-ra [18]. La dentina no es grabada y la capa smear layer(barrillo dentinario) no es eliminada, sino que se produceuna infiltración. De esta manera, el secado posterior de ladentina es fácil y la sensibilidad postoperatoria es menosfrecuente [19]. Tampoco es tan crítica la evaporación deldisolvente después de la aplicación, ya que al igual quecon muchos adhesivos Total Etch, en la mayoría de loscasos se usa una mezcla de diferentes agentes disolven-tes, en lugar de usar sólo uno. Aquí no se debe olvidar queuna adhesión fiable en la zona del esmalte sólo se puedeobtener mediante un grabado con ácido fosfórico [20,21]. Este paso es independiente del procedimiento apli-cado y siempre es recomendable. En el caso clínico descrito a continuación se utilizó unadhesivo autograbable de última generación (Tetric®

N-Bond Self-Etch). El mismo puede ser aplicado directa-mente gracias a una presentación innovadora en forma delápiz, lo cual contribuye adicionalmente a ahorrar tiempo.Pero a pesar de todos los avances y desarrollos, el uso de

los composites requiere conocimientos en el campo de laciencia de los materiales. Debe cumplirse al pie de la letrael procedimiento recomendado por el fabricante.

Caso clínico Una paciente de 31 años de edad volvió a presentarse ennuestra consulta tras una larga ausencia durante bastan-te tiempo. En el diagnóstico detallado hubo varios aspec-tos notables, entre otros la elevada opacidad de una obtu-ración defectuosa en el diente 47. Ésta presentaba el cua-dro típico de una obturación de ionómero de vidrio. En lazona distal se había formado caries secundaria, entrevis-tando a la paciente pudimos saber que la obturación teníauna antigüedad intraoral menor de dos años. Adicional-mente nos llamó la atención la obturación en el diente 46,que había sido colocada hacía más de ocho años en nues-tro consulta dental (material: Tetric® Ceram). La mismapresentaba claros signos de desgaste después del largotiempo de uso. Sin embargo, a lo largo de los bordes mar-ginales aún estaba completamente intacta (Fig. 1). Era recomendable renovar la obturación en el diente 47.En la Fig. 2 se muestra la desecación del área de opera-ción mediante un dique de goma (OptraDam® Plus), locual permite una aplicación limpia y segura del materialde restauración. Después de retirar la obturación anti-gua y excavar el tejido carioso se aplicó directamente eladhesivo (Tetric N-Bond Self-Etch) y se masajeó duranteaproximadamente 30 segundos en la estructura dental(Figs. 3a y b). Después de evaporar el disolvente bajo unafuerte corriente de aire se fotopolimerizó durante 10 segun-dos con un aparato de polimerización de LED de 3ª gene-ración (bluephase®). Como primera capa se aplicó entonces un composite fluido dentro de la cavidad (Tetric® N-Flow) (Fig. 4) y sefotopolimerizó durante 10 segundos. A continuación seestructuró la obturación usando el composite universal

05

REFLECT 2/11

Fig. 1 La situación inicial Fig. 2 Aislamiento absoluto del área de operación mediantedique de goma

Figs. 3a y b Aplicación del adhesivo autograbable durante un tiempo de 30 segundos

Tetric N-Ceram® de color A2. Para este fin se utilizó un ins-trumento de modelado no adherente (OptraSculpt®), conel cual se imitaron fielmente las vertientes y formas redon-deadas de las cuspides según el modelo anatómico natu-ral. Este instrumento está disponible con diferentes acce-sorios intercambiables para las respectivas indicaciones.En el presente caso, se usó el accesorio de modelado“cilindro en bisel”. Con el extremo puntiagudo de esteaccesorio fue muy fácil modelar las fisuras.La construcción de la obturación se realizó en cuatropasos de trabajo. Esto consistió en que respectivamentese modeló y fotopolimerizó una cúspide. En la Fig. 5 semuestra la situación después de la polimerización de lascúspides distales. En la Fig. 6 se puede apreciar el mode-lado de una cúspide mesial. Sólo se aplicó y fotopolime-rizó la cantidad necesaria de composite. Gracias a esto, alfinal sólo se requirieron pocas correcciones oclusales. Enla Fig. 7 se observa la vista frontal de la obturación antesdel pulido. Se puede ver claramente la forma anatómicade configuración natural, al igual que la abrasión de la

obturación de composite de ocho años de antigüedad enel diente 46 y sus bordes perfectos. Después de la rectifi-cación oclusal se procedió al pulido final mediante conosde goma OptraPol® Next Generation (Fig. 8), los cualestienen un elevado contenido de cristales de diamante(72% en peso). El alto contenido de diamantes haceposible una excelente acción de pulido en un solo paso.La Fig. 9 muestra la obturación acabada con los puntosde contacto marcados. q

Una lista bibliográfica puede ser solicitada en la redacción.

06

REFLECT 2/11

Fig. 6 Modelado de las cuspides mesiales Fig. 7 Vista frontal de la obturación antes del pulido

Fig. 8 Pulido final en un solo paso a máxima velocidad Fig. 9 Resultado después del control oclusal

Fig. 4 Aplicación del composite fluido como primera capa Fig. 5 Vista de las cúspides distales después de la fotopolimeri-zación

Dr. Eduardo Mahn Samaya Clinics P.O. Box 10703 SA-Jeddah 21443 edomahn@hotmail.com

Dirección de contacto:

te rechazó un tratamiento protésico mediante una res-tauración cerámica y pidió una solución mínimamenteinvasiva. Nos decidimos por una restauración del dientecon un nuevo composite (IPS Empress Direct).

Preparación y pasos previos Debido a que se trataba de un decoloramiento degrado leve a mediano, fue suficiente una profundidadde preparación de 0,3 hasta 0,5 mm. Para preveniruna contaminación del área de trabajo por líquidocrevicular, después de la preparación mínimamenteinvasiva se aplicó un hilo de retracción (Fig. 3). El pasomás susceptible a los errores en las restauraciones deestratificación directa es la aplicación del adhesivo. Esaconsejable utilizar un sistema adhesivo que sea defácil aplicación, pero que ofrezca una unión perma-nente. En este caso nos decidimos por ExciTE® F.Después de acondicionar el esmalte dental durante30 segundos con gel de grabado que contiene ácidofosfórico (Total Etch), el adhesivo fue esparcido duran-te 10 segundos en la estructura dental (Fig. 4), distri-buido en una capa delgada mediante una débil corrien-te de aire y finalmente la capa de adhesivo fue poli-merizada durante 10 segundos con la lámpara blue-phase® en el modo low power. A continuación se apli-có la primera capa de composite. Para un enmascara-miento óptimo seleccionamos el color de dentina opacoB2 de la gama de colores IPS Empress Direct.

07

Odontología

REFLECT 2/11

¿Cuántas veces ocurre que un diente anterior pre-senta gran discromía? Una dificultad con la que casitodo clínico ya se habrá encontrado alguna vez.Generalmente, en estos casos es necesario aplicaruna terapia con métodos más invasivos, es decir, contratamientos protésicos mediante carillas de cerámi-ca o incluso mediante coronas. Pero en tiempos enlos que la expresión “mínimamente invasiva” refle-ja las tendencias actuales, se debería comenzar acambiar la forma de pensar también en este aspec-to. Los composites modernos hacen posible alcan-zar excelentes resultados mediante procedimientosmínimamente invasivos.

Todas las tendencias en el ámbito de la odontologíaestética están orientados hacia tres aspectos fundamen-tales: forma, color y textura. Sólo sobre estos tres pila-res es posible realizar una restauración altamente estéti-ca en la región de los dientes anteriores. Sin embargo,en la realización de restauraciones de composite gene-ralmente se suele considerar un solo aspecto que es elcolor. Pero ¿Por qué ocurre esto? En el presente artícu-lo se demuestra cómo es posible integrar todos los ele-mentos estéticos previamente mencionados.

Situación inicial Una paciente acudió a nuestra consulta con un incisivomedio con una gran discromía (Figs. 1 y 2). La pacien-

Los tres pilaresde la estética

Fig. 1 Situación inicial: El diente 11 está fuertemente decolorado. Fig. 2 La imagen vestibular de los dientes anteriores superioresmuestra el defecto estético.

Restauraciones de composite de estratificación directa con IPS Empress Direct®

Dr. Julio Reynafarje Reyna y Dr. Gustavo Watanabe Oshiro, Lima/Perú

08

REFLECT 2/11

Fig. 11 Pulido final con el sistema Astropol

Fig. 8 Aplicación de la porción central, es decir, del mamelón(dentina A1). El borde incisal fue cubierto con una masa opaltranslúcida.

Fig. 9 Esquema de estratificación de las capas de composite derecubrimiento

Fig. 4 El adhesivo fue incorporado mediante masaje durante10 segundos.

Fig. 5 En la porción gingival se aplicó composite en forma dearco (dentina B2).

Fig. 6 Adaptación de la capa de composite sobre el esmalte

Fig. 7 Aplicación de las porciones proximales. También aquípreferimos la configuración en forma de arco.

Fig. 3 Situación justo después de la preparación mínimamenteinvasiva del diente

Fig. 10 Aplicación del esmalte (esmalte B1)

09

Estratificación Representa un reto la tarea de copiar la forma y elcolor de un diente natural y debería emprenderse conamor al detalle. De manera correspondiente a losreflejos naturales del diente, la masa de dentina eneste caso fue aplicada en forma de arco. Ejerciendouna leve presión con la espátula, el composite pudoser adaptado de forma óptima a los bordes de la pre-paración (Fig. 5). También el incremento fue modela-do adecuadamente en forma decreciente hacia aden-tro. Así fue posible asegurar una transición invisible alas capas subsiguientes (Fig. 6). La capa fue polimeri-zada durante 15 segundos con la lámpara bluephaseen el modo soft start.

Después de la aplicación del “arco” gingival, que mar-caba el borde exterior de la carilla, procedimos a estra-tificar los lados mesial y distal de una manera similar. Laconfiguración decreciente de las distintas capas permi-tió que el color y la forma se entremezclaran (Fig. 7). Eldecoloramiento quedó cubierto completamente con elincremento central similar a un mamelón. Tanto en laszonas proximales como también central utilizamos lamasa de dentina A1. A fin de copiar la apariencia de losdientes adyacentes, a lo largo del borde incisal se apli-có masa opal translúcida. Para terminar, la reconstruc-ción fue revestida y conformada con el esquema deestratificación con una capa de IPS Empress Direct B1Enamel (esmalte) (Figs. 8 hasta 10).

Acabado Para reproducir la configuración morfológica del dien-te natural, debe prestarse igual atención y cuidadoal acabado como a la estratificación. Después de lapolimerización de la restauración nos dedicamos a lasuperficie. La misma fue pre contorneada con fresasde grano fino, con el objeto de remover los excesosde composite. Los instrumentos de grano fino ofrecenventajas, ya que permiten una configuración contro-lada de la forma. Adicionalmente, se previenen lasretenciones o depresiones no deseadas. Después delcontorneado previo, el diente tratado fue acabado ypulido usando el sistema Astropol® (Fig. 11).

Conclusión Los composites modernos como el IPS Empress Directpermiten crear restauraciones de apariencia natural.Gracias al fácil manejo y una estratificación individualse hacen posibles las terapias mínimamente invasivas,en otros casos en los que de otra manera tendrían queser tratados indirectamente. A través del procedimien-to aquí descrito y usando el material correcto, es posi-ble poner en práctica los tres pilares de una configura-ción estética de los dientes anteriores (Figs. 12 y 13). q

REFLECT 2/11

Direcciones de contacto:

Dr. Julio Reynafarje ReynaJr. Grimaldo del Solar 231 Off. 101PE-Miraflores, Lima 18cda_peru@live.com

Dr. Gustavo Watanabe OshiroMiguel Angel 220PE-San Borja, Limagustavowatanabeo@hotmail.com

Figs. 12 y 13 El resultado: El diente 11 fue reconstruido conforma estética y con una escasa pérdida de sustancia dentaldura sana.

10

REFLECT 2/11

Fig. 2 El intenso descoloramiento del diente 11 también ha lle-vado a un deterioro del color en la gingiva marginal.

Fig. 3 Llaman la atención las asimetrías de los ejes dentales deambos incisivos centrales.

Fig. 1 La apariencia estética se ve

menoscabada por el descolora-miento extremo y las anomalías

de posición de los incisivos centrales en el maxilar superior.

Los dientes incisivos sometidos a un tratamiento deendodoncia pueden producir considerables perjui-cios estéticos debido a intensos descoloramientos yrepresentan un auténtico reto para el equipo restau-rador. La meta del tratamiento consiste en la recons-trucción de las propiedades biomecánicas y ópticasde los dientes afectados, y esto al menor coste bioló-gico posible. A través de un procedimiento claramen-te armonizado, la aplicación de medidas de blan-queamiento interno, materiales de reconstrucciónadhesivos y una preparación adaptada al material derestauración pueden llevar a un resultado satisfacto-rio del tratamiento. En comparación con los proce-dimientos protésicos convencionales, esto se puedealcanzar con una invasión claramente reducida.

Basado en un caso clínico, a continuación se describirála restauración de dos dientes incisivos centrales maxi-lares mediante bleaching, inserción de espigas de fibrareforzadas con composite y reconstrucción de los muño-nes con composite y un posterior tratamiento con res-tauraciones de disilicato de litio (LS2).

Situación inicial Un paciente de 28 años de edad acudió a nuestra con-sulta para solicitar la restauración de sus dos incisivoscentrales en el maxilar superior que habían sido trata-dos con endodoncia y presentaban un intenso desco-loramiento. Nos señaló que desde la resección de laspuntas radiculares practicada hacía algunos años atrásno había experimentado molestias. No obstante, se

Un resultado convincente Restauración mínimamente invasiva de dientes anteriores fuertemente descolorados Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Munich, y Oliver Brix, técnico dental, Wiesbaden/ambos de Alemania

Trabajo en equipo

Fig. 4 Obturaciones de composite con filtraciones y cariessecundaria en los dientes tratados por endodoncia 11 y 21

11

REFLECT 2/11

tos, mediante el uso de espigas de composite reforza-das con fibras. Para la restauración definitiva de losdientes anteriores fuertemente lesionados se previó eluso de restauraciones de disilicato de litio. A fin deobtener un resultado estético óptimo, dichas carillas seproducirían mediante la técnica de cut-back.

Pretratamiento y preparación Después de limpiar las cámaras de pulpa coronales deambos dientes anteriores, a la altura del límite entreesmalte y cemento se llevó a cabo una estanqueizaciónadicional de las obturaciones de canal radicular conuna pequeña cantidad de cemento de fosfato. Conesto se quería prevenir la penetración en las áreas sen-sibles del agente blanqueador aplicado posteriormente(Fig. 5). El blanqueamiento interno se llevó a cabo conuna mezcla de perborato de sodio en polvo y aguadestilada a través del método de walking-bleach. Elacceso palatinal a la cámara de pulpa coronal fue cerra-do con pellets impregnados en bonding (Heliobond) yun composite de baja viscosidad (Tetric EvoFlow®).Después de una semana, el paciente acudió a unanueva sesión en el consultorio. En lo referente al colordental, todavía no se había alcanzado el resultadodeseado, por lo que el agente blanqueador fue reno-vado. Después de la segunda semana de tiempo deacción, se pudo diagnosticar un valor de claridad satis-factorio en ambos dientes pilares (Fig. 6). Para la neu-tralización del agente blanqueador, se introdujo duran-te una semana adicional una preparación de hidróxidode calcio (CalciPure®) en la cámara de pulpa. Después de la fase de neutralización se podía comen-zar la reconstrucción postendodóncica de los dientespilares. A tal efecto, en primer lugar se removieron loscierres coronales de las obturaciones de canal radiculary se hicieron las perforaciones estándar para espigas decomposite reforzadas con fibras (espigas de FRC). Lasegmentación de las espigas se realizó con Variolink® II(de curado dual, baja viscosidad, color blanco opaco) yun sistema adhesivo de varios pasos (Syntac®). Comomaterial de reconstrucción directa, después de envolverlas espigas con un composite de baja viscosidad (TetricEvoFlow) se empleó un composite viscoso, claro, alta-

quejó de los perjuicios estéticos que le ocasionaba laapariencia de los dientes afectados (Figs. 1 hasta 3).Después de evaluar el diagnóstico clínico y el diagnós-tico radiológico, se diagnosticaron obturaciones de canalradicular en los dientes 11 y 21. No había indicio algu-no de la presencia de espigas de canal radicular. Sinembargo, las extensas obturaciones de composite enambos dientes presentaban filtración y ya habían sidoafectadas por caries secundaria (Fig. 4). En ese momen-to, las obturaciones ya tenían una antigüedad mayorde cinco años. El reto especial para el equipo clínico eneste caso se originaba en el deseo del paciente de reci-bir un pronto mejoramiento de dichos perjuicios estéti-cos. Él quería obtener la restitución de su color y posi-cionamiento dental natural, así como una estabiliza-ción tan duradera como fuera posible del resto de lasustancia dental dura.

Planificación de la terapia Antes de planificar la terapia definitiva, fueron sustitui-das las obturaciones insuficientes en los dos dientesanteriores y se eliminó la caries secundaria. Sólo asípudimos obtener una apreciación general del grado dedestrucción de los dientes. Además era necesario excluiruna posible contaminación de los dos canales radicu-lares por microorganismos, debido a las obturacionesinsuficientes que habían persistido durante años. Las dos obturaciones de canal radicular estaban densa-mente recubiertas por obturaciones separadas en la zonalimítrofe entre esmalte y cemento. Pudimos renunciar auna revisión de los canales. Planeamos un blanquea-miento interno de las porciones de corona de ambosdientes a través del método de “walking-bleach”. Después de un análisis inicial tanto clínico como dellaboratorio técnico, se estableció el siguiente plan deterapia: En primer lugar, a través de un wax-up analíti-co se quería lograr una corrección de la malposición yde las proporciones dentales existentes. Con el blan-queamiento interno en la fase de pretratamiento sequería ajustar la claridad de los dientes afectados paraarmonizar con los dientes adyacentes. La reconstruc-ción postendodoncia se realizaría directamente median-te la técnica adhesiva y, debido a los marcados defec-

Fig. 5 Antes del bleaching interno se revisaron las obturacionesradiculares y se estanqueizaron adicionalmente en la zona limí-trofe entre esmalte y cemento. Las cavidades ahora están listaspara recibir el agente blanqueador.

Fig. 6 Dos semanas después: Con el blanqueamiento interno fueposible eliminar casi por completo los fuertes descoloramientos.

12

REFLECT 2/11

Fig. 9 Ya durante la prueba de colocación de las carillas en laboca del paciente, se demostró que con la pieza en bruto MOusada para la carilla y una pasta Try-in de color blanco opacose había logrado enmascarar de forma óptima los dientes pila-res extensamente reconstruidos.

Fig. 11 Las carillas de 360° fueron insertadas con un compositede cementación correspondiente a la pasta Try-in, en combina-ción con un sistema adhesivo de dentina de varios pasos. Deesta manera fue posible alcanzar en forma previsible y seguraun excelente resultado estético.

Fig. 12 Fotografía a trasluz. La combinación de materiales dereconstrucción translúcidos con carillas de vitrocerámica basadasen disilicato de litio hizo que fuera posible obtener una transmi-sión de la luz correspondiente a la de los dientes naturales.

Fig. 10 Prueba de colocación de las carillas vista desde el planofrontal. Independientemente del fondo subyacente, las carillasbasadas en disilicato de litio garantizan una apariencia uniforme.

mente rellenado (Tetric EvoCeram®, Bleach XL) (Fig. 7).Para la polimerización definitiva de los materiales decementación y de reconstrucción, respectivamente, seutilizó una potente lámpara de polimerización (blue-phase® G2 con > 1000 mW/cm2). Para la preparaciónmínimamente invasiva se utilizó un patrón de diagnós-tico. El mismo se fabricó sobre la base de un wax-upy contenía todas las informaciones necesarias para lacorrección de las malposiciones y para el contorno exte-rior de las restauraciones definitivas.

Tratamiento provisional y fabricación de las piezas definitivas El patrón de diagnóstico también se utilizó para produ-cir los provisionales directos. Con un material de res-tauración provisional basado en Bis-GMA (Telio® C & B,A2) fue relativamente fácil fabricar los provisionales.Para la cementación se utilizó un bonding (Heliobond)

que primero fue aplicado sobre las superficies de pre-paración, no grabadas, así como sobre las superficiesinternas de los provisionales, para luego ser fotopoli-merizado después de eliminarse los excesos. Después de una fase de evaluación de cuatro semanasde la forma y posición dental determinada por la res-tauración provisional, se llevó a cabo la impresión defi-nitiva de los dientes preparados y el antagonista. Estadocumentación fue enviada al laboratorio junto con elarco facial, la determinación de la relación de maxilaresy una foto de los dientes pilares preparados. Mediantela representación visual de las preparaciones, en ellaboratorio podían estimar el grado de enturbiamientorequerido para la estructura de soporte. En vista de losdiferentes grados de translucidez, de la estructura nouniforme de los dientes pilares, así como para un mejorenmascaramiento de una posible recidiva del descolo-ramiento, el equipo restaurador se decidió por el uso

Fig. 8 Restauraciones IPS e.max Press. Con el objeto de poderenmascarar mejor la sustancia dental dura usando un espesor de capa mínimo, para la fabricación de las piezas se empleó una pasilla con un grado de opacidad MO.

Fig. 7 Los incisivos reconstruidos y preparados. Debido al fuertegrado de destrucción, se emplearon espigas de composite refor-zadas con fibras, cementadas adhesivamente, en combinacióncon materiales plásticos de composite.

13

de pastillas de cerámica de inyección con el grado deopacidad MO 0 (medium opacity, color 0). Las estruc-turas de soporte de IPS e.max® Press fueron blindadascon la cerámica de blindaje IPS e.max® Ceram de colorA2 (Fig. 8).

Prueba de ajuste e integración Después de remover los tratamientos temporales, lassuperficies de preparación fueron liberadas del bondingrestante usando cepillos de limpieza y una pasta lim-piadora sin fluoruro. Para controlar la forma y el colorde las carillas en la boca del paciente, las restauracionesfueron insertadas con un gel de glicerina coloreado(pasta Try-in, Variolink II, blanco opaco). De esta mane-ra ya fue posible obtener un enmascaramiento perfec-to de los dientes pilares que se manifestaba en unaapariencia uniforme, independiente del fondo subya-cente (Figs. 9 y 10). Para la integración definitiva, las superficies interioresde las carillas de vitrocerámica tuvieron que ser graba-das durante 20 segundos con un gel de ácido fluorhí-drico (< 5% IPS® Ceramic Etching Gel). Subsiguiente -mente se aplicó un agente adhesivo (Monobond Plus).En el lado dental se empleó exclusivamente el sistema

adhesivo de dentina de varios pasos Syntac. La cemen-tación se realizó con el sistema Variolink II (blancoopaco) (Fig. 11).

Conclusión La combinación de materiales de reconstrucción trans-lúcidos con carillas de vitrocerámica a base de disilicatode litio hizo que fuera posible obtener una transmisiónde la luz correspondiente a la de los dientes naturales(Fig. 12). En la comprobación final de los parámetrosfuncionales y estéticos, el resultado definitivo fue con-vincente. El color dental armonizaba perfectamentecon los dientes adyacentes. Además de haberse elimi-nado los descoloramientos extremos de las estructurasde tejido duro y blando, también fue posible corregirlas malposiciones y adaptar las proporciones dentales(Fig. 13). El paciente se mostró totalmente satisfechocon el resultado estéticamente atractivo y no presenta-ba problema fonético alguno debido a las correccionesde posición de los incisivos (Fig. 14). q

Fig. 13 Situación postoperatoria durante la protrusión. La comprobación final de los parámetros funcionales y estéticos fue convincente.El color dental armonizó de manera excelente con los dientes adyacentes.

REFLECT 2/11

Fig. 14 La situación final: Se habían eliminado los descolora-mientos, corregido las mal-posiciones y adaptado las proporciones dentales (compárense las Figs. 1 y 2).

Direcciones de contacto:

Prof. Dr. Daniel EdelhoffLeitender OberarztPoliklinik für Zahnärztliche ProthetikLudwig-Maximilians-UniversitätGoethestr. 70, D-80336 Münchendaniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

ZT Oliver BrixInnovatives Dental DesignDwight-D.-Eisenhower-Str. 9D-65197 Wiesbaden

14

REFLECT 2/11

Fig. 1 Defecto del borde incisal distal en el diente 21 Fig. 2 El modelo según Geller con muñón de yeso removible

Debido a la gran variedad de materiales de restau-ración disponibles, hoy en día son posibles las tera-pias mínimamente invasivas que consideran losaspectos tanto funcionales como también estéticos.La acción adhesiva muy fiable de los materialesadhesivos modernos ha desplazado en gran partelos conceptos de preparación fuertemente invasi-vos. Un objetivo de la odontología moderna consis-te en conservar la mayor cantidad posible de estruc-tura dental sana. En algunos casos incluso es posibleprescindir totalmente de una preparación dental,tal como en el caso clínico descrito a continuación.

Caso clínico El paciente nos consultó debido a una fractura delborde incisal distal en el diente 21. La anamnesis reve-ló numerosas abrasiones, causadas por una desarmo-nía oclusal (Fig. 1). Antes de la reconstrucción del dien-te 21, el maxilar inferior del paciente fue estabilizadooclusamente, a fin de prevenir lesiones adicionales portrastornos funcionales. Para la reconstrucción del dien-te 21 nos decidimos por una microcarilla “sin prepara-ción”. En este caso, los materiales modernos nos per-mitieron hacer el tratamiento de una manera total-mente acorde con el precepto de la conservación den-tal. Después de una toma de impresión con silicona deadición Virtual®, se realizaron fotografías y la corres-

pondiente determinación del color, y toda la documen-tación fue enviada al laboratorio dental.

Procedimiento odontotécnico en el laboratorio de prótesisEl modelo de trabajo fue generado según Geller, esdecir, utilizando un muñón de yeso extraíble para eldiente 21 como base de trabajo (Fig. 2). El mismo fuepositivado a fin de poder reproducir una copia exactaen material refractario. La microcarilla fue fabricada encerámica vitrea de flúorapatita IPS d.SIGN® de acuerdoa un esquema de estratificación previamente estableci-do (Figs. 3 hasta 7).

Procedimiento clínico en la clínica dental La prueba intraoral de la microcarilla se llevó a cabo conpastas de glicerina Variolink® Veneer Try-In. Medianteel uso de estas pastas se puede determinar el colorcorrecto del material de cementación y, por consi-guiente, es posible alcanzar un resultado estética-mente óptimo. Se recomienda el uso de medios auxi-liares, como por ejemplo un OptraStick®, ya que losmismos facilitan el manejo más adecuado de la microcarilla (Fig. 8). Después de la prueba intraoral se elimi-nó la pasta de glicerina Try-In y la microcarilla fue lim-piada en una solución de alcohol en el aparato ultrasó-nico, a fin de eliminar completamente todos los resi-

Ultra finos, pero muy efectivos Tratamiento mínimamente invasivo con microcarillas de cerámica “sin preparación” Dr. Alejandro James Marti, Dra. Rosa Antonia López Parada y Francisca Hernández, técnico dental, todos de León/México

Trabajo en equipo

15

REFLECT 2/11

co al 37%). Se recomienda que los dientes adyacentesse cubran con una cinta de teflón durante el procesode grabado (Fig. 11). De esta manera se previene ungrabado accidental y además se facilita la remociónsubsiguiente del exceso. El gel de grabado fue enjua-gado con agua durante 5 segundos y el líquido exce-dente sobre la superficie de esmalte se secó después deaproximadamente 5 segundos. Después se procedió aaplicar el adhesivo. En este caso en particular, utiliza-mos ExciTE®.

El composite de cementación (Variolink Veneer) fueaplicado directamente sobre la superficie interior de lamicrocarilla usando una cánula de aplicación y poste-riormente la microcarilla se colocó en la boca (Figs. 12y 13). Esto lo hicimos ejerciendo un poco de presión endirección apical, permitiendo así la salida del materialsobrante. A continuación fue necesario fotopolimerizar

duos contaminantes. A continuación, la restauraciónfue enjuagada con agua y la superficie fue grabadadurante 60 segundos con ácido fluorhídrico al 5% (IPS®

Ceramic Etching Gel) (Fig. 9). A través del grabado fueposible generar una retención micro mecánica. El ácidofluorhídrico se eliminó con agua, la microcarilla fue lim-piada en solución alcohólica en el aparato de ultraso-nido y enjuagada nuevamente con abundante agua.Después del secado aplicamos Monobond Plus en ellado interno de la carilla, dejándolo actuar igualmentedurante 60 segundos (Fig. 10).

Para la cementación adhesiva de la microcarilla es unrequisito indispensable la desecación absoluta del áreade trabajo. Se recomienda colocar un dique de goma(OptraDam®), a fin de prevenir cualquier contamina-ción. El esmalte luego fue posteriormente grabadoentre 15 y 30 segundos con Total Etch (ácido fosfóri-

Fig. 3 Estratificación de la carillasobre un muñón refractario

Figs. 4 y 5 Prueba de la microcarilla sobre el modelo de yeso

Figs. 6 y 7 La carilla es transparente y tiene el espesor de capa de una lentilla decontacto.

Fig. 9 La restauración fue grabadadurante 60 segundos.

Fig. 10 La aplicación del silano Fig. 11 Mientras el esmalte estaba siendo grabado conTotal Etch, el diente adyacente se protegía mediante una cinta de teflón.

Fig. 8 Determinación del color del compositepara un resultado estético. El uso de ayudas deposicionamiento simplifica el manejo.

16

REFLECT 2/11

Fig. 15 La junta de cemento fue untada conun gel de glicerina y fotopolimerizada.

Figs. 16 y 17 Los bordes fueron acabados y pulidos

la restauración durante 10 segundos desde vestibular ypalatino. Los excesos fueron eliminados usando unescalpelo nº 12 (Fig. 14). Con el objeto de prevenir unainhibición de oxígeno en la superficie, los bordes proxi-males fueron tratados con gel de glicerina (Liquid Strip)y fotopolimerizados nuevamente durante 30 segundosdesde ambos lados (Fig. 15). Finalmente, la restaura-ción fue acabada y pulida con el sistema Astropol®/Astrobrush® (Figs. 16 y 17).

Conclusión Fue posible restaurar el defecto en el borde incisal dis-tal del diente 21 sin usar ninguna clase de preparación(Fig. 18). Los conceptos y materiales modernos hoy en

Fig. 14 Después de la fotopolimerizaciónse eliminaron los excesos.

Fig. 13 La carilla fue colocada usando unOptraStick.

Fig. 12 El composite de cementación fueaplicado en el lado interior de la carilla.

Fig. 18 La restauración colocada: No se puede ver ni la transi-ción del diente natural a la carilla ni tampoco una desviaciónde color o forma.

Dr. Alejandro James MartiBlvd. Juan Alonso de Torres 2219 Col. Panorama MX-León, Gto. CP 37160doctor@alejandrojames.com

día nos permiten realizar tales tratamientos de acuerdoal precepto de la conservación de la estructura dentalsana. Sobre todo en los casos de abrasiones y descon-chamientos, esto representa un concepto absoluta-mente enriquecedor. Sin embargo, antes de proceder ala restauración, en estos casos siempre deberá diag-nosticarse el motivo que causo el defecto para aplicareventualmente una terapia funcional. q

Direcciones de contacto:

Dra. Rosa Antonia López ParadaBlvd. Venustiano Carranza 613 Col. San MiguelMX-León, Gto. CP 37390Ralp_odonto@yahoo.com.mx

ZT Francisca HernándezAstronautas 802 Col. PanoramaMX-León, Gto. CP 37160art-dent@live.com.mx

cuidado, para evitar que se fracturaran los bordes del-gados. Esto hacía que el procedimiento consumieramás tiempo, aunque ello no impidió que yo continua-ra trabajando con el material, puesto que valía la penapor los hermosos resultados que se obtenían. Hoy en día, con las nuevas pastillas de cerámica vítreade disilicato de litio (LS2) IPS e.max Press, el técnicodental dispone de una selección de materiales quelogran satisfacer todos los requisitos relacionados conlas propiedades mecánicas y estéticas. Gracias a laelevada dureza de 400 MPa, que es sobresaliente parauna cerámica de prensado, los posibles desconcha-mientos, como podían ocurrir anteriormente cuandose trabajaba bajo presión de tiempo, ahora son cosadel pasado. De los cinco tipos de pastillas en diferen-tes grados de translucidez, para la fabricación deinlays y onlays suelo emplear las piezas en bruto LT,HT e Impulse (LT = low translucency, HT = high trans-lucency).

Determinación del color La determinación del color tiene una importancia centralen una reconstrucción con cerámica. Como referenciasiempre uso los dientes caninos, debido a que presentanuna elevada proporción de dentina. En el presente casoclínico, debido a la extensión y profundidad de la lesiónse eligió una pastilla LT de color B3 (Figs. 1 y 2). La región

17

Técnica dental

REFLECT 2/11

Los inlays, onlays y table-tops de cerámica son laalternativa producida en el laboratorio para los tra-tamientos directos de dientes posteriores con com-posites. Las restauraciones fabricadas por el técnicodental ofrecen algunas ventajas, por ejemplo, laposibilidad de configurar una morfología detalladay reproducir el color con fidelidad al modelo natu-ral. En el presente artículo se describen las fasci-nantes posibilidades que ofrece la fabricación deinlays de cerámica sin metal mediante IPS e.max®

Press IPS e.max® Ceram.

Hace alrededor de siete años atrás conocí un sistemade cerámica sin metal muy especial: IPS Empress® 2y la cerámica de estratificación IPS Eris® de IvoclarVivadent. El fabricante en aquel entonces promocio-naba un producto que permitía alcanzar resultadosaltamente estéticos, en particular en lo referente a laconfiguración del color de coronas individuales, asícomo también de inlays y onlays. Quise comprobarlopor mí mismo, de manera que me decidí a probar estesistema de cerámica. Mis expectativas en relación almaterial se cumplieron, sólo había un aspecto que nome satisfizo completamente: En mi opinión, la durezadel material no era óptima para la fabricación de inlaysy onlays. Al limpiar los bordes de la restauración con elchorro de granalla era necesario proceder con mucho

Una historia muy cotidiana

Fig. 1 Situación inicial: lesión extensa y profunda después deun tratamiento de raíz

Fig. 2 La determinación del color se realizó en el canino. El dienteopuesto sirvió de comparación.

Restauración de un extenso defecto coronal con IPS e.max®

Florin Stoboran, técnico dental, Oradea/Rumania

18

REFLECT 2/11

Fig. 9 El resultado des-pués de la cocción deglaseado y el pulido

Fig. 7 La restauraciónprensada en forma ente-ramente anatómica estálista para la técnica depintado.

Figs. 8a y b Caracterización con maquillaje y masade glaseado

Figs. 4a hasta e Caracterización mediante stains y shades (manchas y sombras)

Figs. 5a hasta d Estratificación anatómica con las diferentes masas de cerámica

Figs. 3a hasta d Para la cocción de wash, la estructura de soporte fue humedecida con un poco de líquido deglaseado y rociada con polvo de dentina (B3).

Fig. 6 El resultado des-pués de la última coc-ción y el pulido

cervical del diente presentaba el color B3, mientras quelas cúspides tenían un color algo más claro (B2). Con larestauración yo quería generar una saturación de colordesde adentro hacia afuera. En vista de la profundidaddel defecto se eligió una pastilla LT con un reducidogrado de translucidez y con un croma y valor de claridadnaturales, en lugar de utilizar una pastilla HT. Con unapastilla HT, un inlay con estas dimensiones eventual-mente habría adoptado una tonalidad de color grisácea.Después de determinar el grupo de color del diente cani-no, se trabaja exclusivamente dentro de ese grupo decolor. En este caso se determinó B como el grupo decolor. A título ilustrativo: Aquí el diente canino presentóel color B3. En consecuencia, el trabajo estuvo dirigido a

aclarar u oscurecer dicho color en forma correspondien-te a las respectivas circunstancias. Para resolver este caso clínico, se escogieron dos enfo-ques de solución distintos: por una parte, una estruc-tura de soporte parcialmente anatómica de IPS e.maxPress fue recubierta con IPS e.max Ceram y, por otraparte, se prensó un inlay enteramente anatómico quefue caracterizado durante la cocción de glaseado.

La técnica de estratificación En primer lugar se limpian las piezas inyectadas de losresiduos de revestimiento con óxido de aluminio (110 µm,2 bares de presión). Después arené la superficie de laestructura de soporte con perlas de brillo. Debido a la

19

excelente dureza del material de disilicato de litio no haypeligro alguno de que la restauración se fracture en losbordes. Después del arenado, se aplicó una delgadacapa de líquido de glasear y la superficie humedecida seespolvorea con dentina del mismo color que la pastilla.De esta manera se mejora la unión entre la cerámica deestratificación y el material de disilicato de litio y ademásesto produce un “efecto de diamante“ bajo la luz inci-dente (Figs. 3a hasta d). Después de la primera coccióna 750 °C se llevó a cabo una cocción de maquillaje, enla que se realizaron caracterizaciones finas y detalladas.En este contexto se colocaron acentos con maquillajes:En los puntos más profundos de la restauración (la fisu-ra central) se aplicaron colores más oscuros, mientrasque en los puntos más elevados (los picos de las cúspi-des) se aplicaron colores claros (Figs. 4a hasta e). La estratificación subsiguiente a la cocción de maqui-llaje se llevó a cabo de acuerdo a un esquema sencillo:Dentina (B2) para las cúspides, algo de Opal Effect 2(OE2) entre las cúspides en dirección hacia la fosa cen-tral (efecto de profundidad) y un poco de TranspalIncisal I (TI1) para la configuración de la anatomía dediente posterior, aunque 0,2 mm más corto que laforma definitiva, para reservar algo de espacio para elmaterial OE4. Este material tiene la propiedad de refle-jar una parte de la luz, por lo que muchas veces se usapara imitar el efecto blanquecino de las puntas de lascúspides (Figs. 5a hasta d). Después de la estratificacióny una nueva cocción a 750 °C me dediqué a la texturasuperficial. La textura fue trabajada finamente con ins-trumentos de rectificado y luego fue sellada medianteuna cocción de glaseado a 715 °C. Finalmente, la res-tauración fue pulida usando pulidores de goma y pastadiamantada (Fig. 6).

La técnica de pintar Todas las características morfológicas del diente poste-rior, incluyendo la textura superficial, fueron realizadasdesde la fase del modelado en cera. Después de pren-sar y desmoldar el inlay de cerámica, la superficie fuerectificada ligeramente y se comprobaron los puntos decontacto, así como la oclusión (Fig. 7). Durante la subsiguiente cocción de maquillaje y carac-terización se aplicaron los mismos colores que en la téc-nica de estratificación (Figs. 8a y b). En este paso, los

colores no deberían aplicarse en forma demasiadoabundante, a fin de evitar una “reflexión“. Si el mate-rial se aplica en una capa demasiado gruesa, la luz esreflejada por la superficie de la restauración y por con-siguiente no se transparenta a través de la restauración,por lo que tampoco se obtiene la translucidez deseada.Antes y después de la cocción de glaseado se compro-bó la forma y el ajuste marginal con polvo de plata.Finalmente se llevó a cabo el pulido de alto brillo usan-do un pulidor de goma y pasta diamantada (Fig. 9).

Comparación Ambas restauraciones fueron probadas intraoralmentey mostraron un ajuste marginal prácticamente perfec-to. Por lo tanto, la restauración que se iba a utilizarefectivamente tuvo que ser elegida bajo consideraciónde los aspectos estéticos. La restauración pintada teníaa favor su estructura monolítica y el hecho de que con-sistía casi exclusivamente de disilicato de litio prensado,el material de cerámica de prensado más estable que sehaya probado hasta el momento (Fig. 10). En conside-ración de los aspectos mecánicos y funcionales, habíaque preferir esta restauración, aunque la misma no pre-sentaba la translucidez deseada. En la comparación, larestauración estratificada mostró un efecto de colorclaramente mejor (Fig. 11), por lo que al fin y al cabofue la que se colocó definitivamente (Fig. 12).

Conclusión Junto con la técnica adhesiva, los materiales de IPS e.maxPress y Ceram representan un enorme enriquecimientopara el repertorio odontotécnico. De esta manera, porejemplo, es posible fabricar inlays con una enorme dure-za. Esto constituye una alternativa convincente para eltratamiento directo con inlays – con ventajas para elpaciente, para el clínico y para el técnico dental. q

REFLECT 2/11

Fig. 10 Prueba intraoral delinlay prensado en formaenteramente anatómica ymaquillaje

Fig. 11 Prueba intraoral delinlay estratificado en cerámica

Fig. 12 El inlay colocado definitivamente

ZT Florin StoboranS. C. STOBY DENTAL S.R.L.Hategului / 39ARO-410257 Oradea/Bihorflorinstoboran@yahoo.com

Dirección de contacto:

REFLECT 2/11

20

Técnica dental

En el caso clínico descrito a continuación, el autornos presenta dos soluciones diferentes para una res-tauración de dientes anteriores: el procedimientoclásico con carillas cocidas sobre material de revesti-miento y estratificadas, así como un método menosconvencional con carillas de cerámica prensada.

Situación inicial Este paciente bastante exigente había solicitado unacorrección estética de los dientes 11 y 21. Le molestabaprincipalmente la posición palatinal de los dientes, asícomo las obturaciones de composite descoloradas (Fig. 1). En el sentido de un tratamiento mínimamenteinvasivo, la intención fue encontrar una solución en laque la sustancia dental dura intacta se viera lo menoscomprometida posible. Después de analizar los modelos de situación, estaba claroque una corrección estética y mínimamente invasiva sólose podía lograr mediante carillas de cerámica (Fig. 2). Eneste momento aún no se había esclarecido si incluso sepodría llegar a aplicar el procedimiento no invasivo. Laposición palatinal de los dos dientes anteriores superioresofrecía suficiente espacio como para poder producir unacarilla estratificada sin ninguna clase de preparación. Ya enesta fase se tomó la decisión de que en este caso se iba acomparar los métodos de inyección y clásico.

Procedimiento clásico El procedimiento clásico significa para mí optar por cari-llas realizadas con cerámica convencional estratificable (IPS d.SIGN®), cocida sobre masa de revestimiento. Fabri-qué estas carillas sobre muñones de masa de revestimien-to previamente duplicados (GC Orbit Vest) (Figs. 3 hasta 6).Durante la estratificación cubrí el área de las obturacionesde composite con una masa Deep Dentin, para prevenirque se transparentaran a través de las carillas de cerámica.En la región cervical generalmente empleo materialestranslúcidos, a menos que se realicen carillas para dientescompletamente descolorados. En tales casos suelo utilizar

masas Transpa Neutral y Opal Effect 1. La buena transpa-rencia de Transpa Neutral y la opalescencia similar a la delos incisivos de Opal Effect 1 representan una buena com-binación en esta zona. He tenido buenas experiencias coneste procedimiento – las transiciones en la región cervicalse pueden disimular muy bien. En el procedimiento con muñones de masa de revesti-miento es importante trabajar en pasos pequeños. Launión mecánica y química entre la masa de revestimien-to y la masa de cerámica no es tan fuerte como la queexiste entre el opaquer y la masa de cerámica en la estra-tificación convencional sobre una estructura de soporte.

A veces hay que buscarnuevos caminos Tratamiento con carillas, estratificadas sobre una base de cerámica prensada Szabolcs Hant, maestro protésico, Budapest/Hungría

Fig. 1 Situación inicial: Las obturaciones de composite desco-loradas y un posicionamiento dental irregular son motivos de molestia para el paciente.

Fig. 2 El modelo de la situación inicial

Es indispensable que esto se tenga en cuenta, porque siuna cerámica estratificada en capa demasiado gruesa sellega a desprender del muñón de masa de revestimiento,

cualquier corrección será muy difícil de realizar. Debido aque no se tiene una estructura de soporte metálicacubierta con opaquer, es suficiente aplicar una capa dedentina relativamente delgada. De esta manera se dis-pone de más espacio para los materiales de esmalte. Después de la cocción, los muñones de revestimientofueron eliminados y las carillas fueron probadas intrao-ralmente. El resultado fue óptimo en la región cervical.Esto se debió entre otras cosas al uso de la correspon-diente pasta Try-In (Variolink® Veneer Try-In). El color den-tal también parecía haberse acertado correctamente enla zona incisal, puesto que el borde incisal estratificadoen forma transparente permitía que se transparentara elcolor dental natural. Pero muchas veces las cosas tienenun resultado diferente de lo esperado – la observacióndetallada nos reveló el defecto, el cual era inaceptablepara este paciente exigente. En las Figs. 7 hasta 9 se puede

21

REFLECT 2/11

Fig. 3 Estratificación del Deep Dentin cromático para obtenersuficiente capacidad cubridora

Fig. 4 Completando la estratificación con masas Transpa y Opal

Fig. 5 Las carillas estratificadas sobre muñones de masa derevestimiento

Fig. 6 Las carillas después de la remoción del material derevestimiento

Fig. 7 La prueba intraoral de las carillas ... Fig. 8 ... no dejó satisfecho ni al paciente ni al equipo clínico.

Fig. 9 El borde incisal tenía demasiada claridad, y las carillasademás parecían estar ligeramente sobredimensionadas.

ver que el borde incisal era ligeramente más claro que elde los dientes adyacentes. Tampoco quedamos satisfe-chos con la forma. Las carillas estaban sobredimensiona-das y no armonizaban.

Un método innovador Tenía que encontrar una solución para proveer un trata-miento satisfactorio al cliente. El método seleccionadoentonces se basaba en el mismo procedimiento, pero seutilizaron otros materiales. En la oferta de productos dela cerámica IPS e.max® Press se dispone de pastillas “HT”altamente transparentes. Este material en realidad fuedesarrollado para la fabricación de piezas enteramenteanatómicos como inlays, onlays, carillas y coronas. Perodebido a la mayor viscosidad y gracias a la mayor dure-za (400 MPa) del material, también es posible producircon él unas carillas de blindaje prensadas sumamente del-gadas (0,3 mm). En el presente caso, las carillas fueron prensadas a par-tir de una pastilla HT A2 y a continuación fueron recti-ficadas hasta alcanzar un espesor de capa de 0,3 mm (Fig. 10). El control en el paciente demostró que estematerial también se adapta bien al color dental (Fig. 11).En la estratificación también era necesario tener encuenta las obturaciones de composite presentes. Paraencubrirlas utilicé pastas Try-In, a fin de simular el efectodel color. Para la configuración del borde incisal habíasuficiente espacio disponible, es decir que podía dirigir ycontrolar correspondientemente la transparencia. Utilicé

un material opaco para encubrir las obturaciones des-coloradas aproximalmente. Para esta finalidad, el sistema IPS e.max® ofrece dos posibilidades: masas Deep Dentiny masas Mamelon – ambas tienen una capacidad derecubrimiento bastante buena. Sin embargo, el mate-rial para mamelones debería ser usado con modera-ción en este campo de aplicación. Excepto por el color“light“, las masas presentan un tinte bastante intenso,lo cual puede influenciar considerablemente el color dela restauración. A continuación, las masas Dentin y Trans-pa fueron estratificadas de la manera acostumbrada.Una gran ventaja de esta forma de proceder es quela estratificación y la correspondiente selección delmaterial se puede controlar directamente en la bocadel paciente entre las sucesivas cocciones de la res-tauración (Fig. 12). Según se ha dicho previamente, no estuve satisfechocon la forma de las carillas estratificadas que fueronproducidas primero. Por esta razón, ahora me deci-dí por una configuración algo más estrecha para losdientes incisivos y esto sí me dejó satisfecho (Fig. 13).Al paciente también le gustó esta forma y así pude colo-car definitivamente las carillas de blindaje (Fig. 14).

El procedimiento de colocación El uso de dos materiales de cerámica distintos ofrece unabuena oportunidad para hacer referencia a las diferen-cias que existen en la técnica de grabado. El grabado delas carillas de cerámica con gel de ácido fluorhídrico

22

Fig. 10 Las carillas prensadas fueron rectificadas y sirvieron debase para la estratificación

Fig. 11 Prueba intraoral de las carillas de blindaje prensadasantes de la estratificación

Fig. 12 Control del efecto de color después de la primera cocción Fig. 13 Las carillas estratificadas sobre una base de cerámicade prensado IPS e.max

REFLECT 2/11

(IPS® Ceramic Etching Gel) es un aspecto importante y ala vez crítico en la técnica adhesiva. La duración del gra-bado depende del material de cerámica empleado – eneste caso hay diferencias entre los tiempos de acción. El tiempo de grabado indicado por el fabricante para la cerámica de flúorapatita IPS d.SIGN es de 60 segun-dos, mientras que para la cerámica de disilicato de litio IPS e.max Press es de sólo 20 segundos. Estas indicacio-nes deberían cumplirse al pie de la letra. Después de que el ácido haya actuado, la superficie debeser lavada a fondo bajo agua corriente. Para la limpiezaóptima de la superficie utilizo un instrumento de ultra-sonido. El grabado de las carillas puede ser realizado porel técnico dental. Sin embargo, es indispensable tener encuenta que después de la prueba intraoral, la superficieya grabada debe ser limpiada nuevamente antes de quese proceda al silanizado (Monobond Plus). Hay resultadosde estudios que indican que puede haber residuos con-taminantes en la saliva, los cuales ejercen una influencianegativa sobre la unión adhesiva, en particular si duran-te la prueba intraoral de las carillas se utilizan pastas Try-In basadas en glicerina.

Conclusión Las carillas hechas de cerámicas IPS d.SIGN ofrecen solu-ciones estéticas desde hace años. Pero hoy en día tam-bién existen otros materiales y métodos con los que endeterminados casos se pueden alcanzar resultados igual-

mente buenos y a veces incluso mejores, como ocurre,por ejemplo, con el sistema IPS e.max. Dependiendo delrespectivo caso clínico, a veces vale la pena reflexionarsobre otras formas de fabricación alternativas y darle cier-ta libertad de juego a la creatividad – aunque sin dejar deconsiderar jamás los preceptos de la ciencia de materia-les y otras posibles limitaciones. q

23

Fig. 14 Las carillas colocadas. Ahora han quedado satisfechos tanto al paciente como el equipo clínico. Es que a veces es necesario hacerun segundo intento ...

REFLECT 2/11

Dirección de contacto:

Ztm. Szabolcs HantMadarász Viktor utca 13.HU-1131 Budapestdensnatura@gmail.com

www.ivoclarvivadent.comIvoclar Vivadent AGBendererstr. 2 | FL-9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60

Una sonrisa radiante gracias a dientes sanos. Día tras día ponemos todo nuestroempeño en alcanzar esta meta. Ella nos inspira a seguir constantemente en buscade soluciones innovadoras, eficientes y estéticas. Para la terapia de obturacióndirecta, al igual que para el tratamiento indirecto, fijo o removible. Para que ustedhaga sonreír a las personas mediante productos de alta calidad.

La innovación marca la diferencia

639380