REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓNen el marco del Aseguramiento

Universal en Salud

DR. V. JAVIER CORREA TINEODIRECTOR EJECUTIVO

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

REDES FUNCIONALES

INTERCAMBIO DE PRESTACIONES

REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN

RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN

DEFINICIONEs el conjunto de IPRESS categorizadas, registradas y acreditadas;

articuladas bajo criterios de complementariedad e integralidad que brindan atención a la población en el ámbito regional.

FUNCIONES• Impulsar que los usuarios externos ingresen al sistema de salud a través de

la atención en las IPRESS del primer nivel de atención.• Fomentar la atención según el nivel de complejidad, priorizando las

actividades de prevención y promoción de salud.• Promover el acceso universal y uso racional de los productos farmacéuticos

y dispositivos médicos esenciales.

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN

• Conformada por las IPRESS que articuladas en el nivel local, regional y nacional, prestan servicios de salud.

CARACTERISTICAS– El agrupamiento organizado bajo criterios de

integralidad y complementariedad de las IPRESS se fundamenta en el intercambio de servicios.

– La Red Funcional de Atención es dirigida por el Comité de Articulación, el cual consta de representantes de las IAFAS y de las IPRESS.

– Las IPRESS, mantienen su autonomía administrativa y de recursos propias del sector al cual pertenecen.

COMITÉ DE ARTICULACIÓN

Integrantes- Representante de las IAFAS.- Representantes de IPRESS. - Representante del Gobierno Regional.- Representante de los Asegurados.

Funciones- Organizar la Red Funcional de su ámbito regional, promoviendo la

participación de todas las IPRESS en la Red.- Analizar el desarrollo de la Red funcional.- Articular el funcionamiento de todos las IPRESS en el ámbito

regional, bajo el principio de complementariedad.- Desarrollar mecanismos para que se brinden atenciones bajo el

principio de subsidiaridad con integralidad.- Promover mecanismos de intercambio de servicios en salud,

respetando la autonomía de cada Subsector, IAFAS e IPRESS.

RELACIÓN DE REDES ORGÁNICAS

III NIVEL

II NIVEL

I NIVEL

MINSAESSALUDFFAAPRIVADOSOTROS

RED FUNCIONAL

DE ATENCIÓN

MINSA

ESSALUD

REDES / MICRORREDES

RED

PRIVADO

SANIDADES FFAA

REDES ASISTENCIALES

IPRESS PRIVADAS

GOBIERNO REGIONALREDES /

MICRORREDES

PRESTADORES ÁMBITO

REDSANIDAD PNP

• Estructura Funcional:La operatividad del sistema de Redes Funcionales de Atención, se da bajo la jerarquía de ejes funcionales:• Ejes Horizontales: Determinan las relaciones funcionales entre

IPRESS del mismo nivel de complejidad, que permitirán el Intercambio prestacional con otras IPRESS.

• Ejes Verticales: Permiten el intercambio prestacional con IPRESS de mayor capacidad resolutiva, pertenecientes a diferentes Prestadores.Asimismo, los ejes verticales amparan la atención integral y complementaria, de las prestaciones a brindarse para la atención de las condiciones contempladas en los Planes de Aseguramiento en Salud (PEAS, complementarios, específicos).

Sistema de Referencia y Contrarreferencia

• IAFAs: Flujos de referencias (IPRESS) Artículo 140°.- DE LA ARTICULACIÓN DE LAS IAFAS, se establece que deben disponer de servicios de salud propios o contratados y organizados en redes funcionales de atención, considerando un sistema de referencias y contrarreferencias del cual serán responsables

IAFAInstituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, públicas, privadas o mixtas, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados.1.Seguro Integral de salud.2.Seguro Social de Salud (EsSalud)3.Sanidades de las Fuerzas Armadas.4.Sanidad de la Policía Nacional del Perú.5.Entidades Prestadoras de Salud (EPS).6.Compañías de Seguros Privados de Salud.7.Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.8.Autoseguros y fondos de salud.9.Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos distintas a las señaladas anteriormente

IPRESS• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,

establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.

• Las IPRESS deben encontrarse en relación contractual por lo menos con una IAFA.

• Con el fin de garantizar la atención integral bajo los principios de complementariedad y subsidiaridad, cada IPRESS debe hallarse por lo menos en una Red Funcional.

IAFASPUBLICA

(SIS)

IAFA PUBLICA (ESSALUD)

IAFA PUBLICA(SANIDAD PNP)

IAFA PRIVADA(RIMAC)

REGIÓN PRESTADOR III - 2 III - 1 II - 2 II - 1 I - 4 I - 3 I - 2 I - 1 TOTAL

ANCASH

MINSA     3 9 12 34 84 259 401401ESSALUD   1 1 1   6 2   1111

SANIDAD PNP         1   2 1 44PRIVADO         1 1   1 33

NIVEL IIINIVEL III

NIVEL IINIVEL II

NIVEL INIVEL I

Intercambio Intercambio Prestacional VerticalPrestacional Vertical

Intercambio Intercambio Prestacional HorizontalPrestacional Horizontal

Articulación Articulación Funcional-Financiera Funcional-Financiera

Ucayali

Puno

Cusco

Junín

Ica

Arequipa

Madre de Dios

Ancash

San

Mar

tín

Aya

cuch

oHuánuco

Pasco

Tacna

La Libertad

Caj

amar

ca

Apurímac

Huancav.

Am

azon

as

Moquegua

Tumbes

Lima

Loreto

Piura

Nivel IIINivel III

Lamby. Redes Macrorregionales

Centro de Red Funcional Macroregional

RF Macrorregión Norte RF Macrorregión SurRF Macrorregión OrientalRF Macrorregión Sur Sierra RF Macrorregión Centro SierraRF Macrorregión Centro Costa

CONFIGURACION DE REDES FUNCIONALES DEL AUS EN LIMA METROPOLITANA Y CALLAO

Propuesta de configuración• REDES– Red Funcional de Atención / Norte– Red Funcional de Atención / Sur– Red Funcional de Atención / Este– Red Funcional de Atención / Callao

• RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN ALTAMENTE ESPECIALIZADA / METROPOLITANA

INTERCAMBIO DE PRESTACIONES

El Intercambio Prestacional es el conjunto de acciones Ínter-institucionales conducentes á brindar atención integral de salud a las poblaciones sujetas de las coberturas y planes establecidos en la normatividad, con el criterio de optimización de los recursos de infraestructura, equipamiento y potencial humano evitando duplicaciones, mal uso y subutilización de servicios.

DS 008-2010-SA, Artículo 148°.- DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL O DE SERVICIOS

RELACIONES DE INTERCAMBIO

IAFA 1

IPRESS

IAFA – IAFARelaciones de Financiamiento y Cobertura

IAFA 2IAFA 2

IAFAIAFA – IPRESS

Relaciones de Cobertura

IPRESS – IPRESSRelaciones de Intercambio o Compra / Venta de Servicios

IPRESSIPRESS

Libre Contratación: Capacidad de los distintos agentes intervinientes en el AUS, para la compra y venta de servicios de aseguramiento, reaseguro y prestaciones de salud entre IAFAS, y entre éstas y las IPRESS, dentro de los diferentes regímenes de aseguramiento.

DS 008-2010-SA Artículo 3°.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS

IAFAPública SIS

RELACIONES DE INTERCAMBIONIVEL NACIONAL

IAFAPública Essalud

IAFAPública FFAA

IPRESSPública MINSA

IAFAPública SPN

IPRESSPública Essalud

IPRESSPública FFAA

IPRESSPública SPN

IAFAPrivada

IPRESSPrivada

7083 291 172 1 437

101 72 4 1 97

30 11 1 0 3

Nivel I

Nivel II

Nivel III

12’ 288,963 8’365,243 0 0 0

IAFAPública SIS

RELACIONES DE INTERCAMBIOLIMA METROPOLITANA Y CALLAO

IAFAPública Essalud

IAFAPública FFAA

IPRESSPública MINSA

IAFAPública SPN

IPRESSPública EsSalud

IPRESSPública FFAA

IPRESSPública SPN

IAFAPrivada

IPRESSPrivada

381 33 35 0 333

8 12 1 0 84

19 4 1 0 3

Nivel I

Nivel II

Nivel III

1´436,119 3´718,012 0 0 0

IAFAPública SIS

RELACIONES DE INTERCAMBIO IAFAS

IAFAPública EsSalud

IAFAPública FFAA

IAFAPública SPN

IAFAPrivada

1´436,1193´ 718,012

0

0

0

8’365,243 12’ 288,963

RELACIONES DE INTERCAMBIOLIMA METROPOLITANA Y CALLAO

IPRESPública MINSA

IPRESPública EsSalud

IPRESPública FFAA

IPRESPública SPN

IPRESPrivada

381 33 35 0 437

8 12 1 0 97

19 4 1 0 3

Nivel I

Nivel II

Nivel III

RELACIONES INTERINSTITUCIONALES

IAFA BPrivada

IPRESS 1Pública

Establecer Mecanismo de Pago a IPRES- Pago por cápita.- Pago por servicio médico.- Pago por atención prestada.- Pago por paciente mes.- Pago por estancia hospitalaria.

Pago Directo o pago a la ejecutora.- Entrampamiento jurídico para el pago directo, procedimiento

actual contempla el pago únicamente a la Unidad Ejecutora.Determinar las prestaciones o condiciones a contratar.Mecanismos de sistematización de la información

IAFA AIAFA APúblicaPública

IAFA BPrivada

Articulación Funcional IPRESS pública – IAFA privada

IAFA BPrivada

IPRESS 1Pública Municipios

IPRESS 1Pública

Sociedad Civil

Unidad Ejecutora

D.S: N° 008-2009: Modalidades de intercambio prestacional

• Basado en la Ley Orgánica de Municipalidades,• Otorga mayor participación del Gobierno Local en la Salud Primaria • No tienen limitantes al interactuar con IAFAS• Municipalización de la Salud con enfoque privado• Postergación de actividades e intereses

• Basado en la Ley 29124, Ley 26887• Involucra la participación ciudadana y la Cogestión.• Mayor independencia financiera• Romper la estructura orgánica del Prestador• Interés económico sobre social• Limitada capacidad negociadora

• Respeta la estructura orgánica-financiera del Sistema actual.• Inadecuada distribución presupuestal• Dilución de recursos en el sistema

1.IMPLEMENTACIÓN DEL AUS 1.1 Eventos de difusión del Aseguramiento Universal en Salud. 1.2 Desarrollo de la Redes Funcionales en Lima y Callao. - Conformación del Comités Coordinadores de Redes Funcionales de Lima.

Convocatoria de actores del AUS para instalación de Comités Coordinadores.Instalación de los Comités de Articulación en Redes Funcionales: Lima Norte, Este, Sur y Callao.Elaboración de Reglamento de comité coordinador. Diseño de organización de las Redes Funcionales en Lima y Callao.

1.3 Desarrollo de mecanismos para el intercambio IAFA/ IPRESS.- Elaboración de Documento Normativo de Intercambio- Conformación de Comités hospitalarios y de redes orgánicas de los diferentes subsectores.

- Eventos de difusión del aseguramiento universal en Redes orgánicas y Hospitales. 1.4 Suscripción de los convenios de intercambio de servicios.

- Suscripción de convenios de compra y venta de servicios entre IPRESS de MINSA y ESSALUD.

- Suscripción de convenios entre diferentes prestadores.

RUTA PARA IMPLEMENTACION DE REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN

UBIPUBIPSegún D.S. N°008-2010/SA; Reglamento de la Ley N° 29344: • Concepto: Unidad Básica de Intercambio Prestacional, es el valor

referencial entre diferentes prestaciones de salud, establecido por consenso.

• Objetivo: Permitir la elaboración, negociación de equivalencias tarifarias.

• Características:– Necesita un valor referencial consensuado.– Incluye Recursos Humanos, insumos, equipamiento, infraestructura,

gastos administrativos y gastos generales.– Se establecerán equivalencias en UBIP de todas las prestaciones a daño

resuelto, que por acuerdo se incorporen al Intercambio Prestacional entre las entidades, creando una tabla de equivalencias en UBIP que deberán ser aceptadas por las partes.

– Debe promover el aumento de oferta asistencial entre instituciones– Las UBIPS y sus equivalencias serán determinadas en cada caso por

acuerdo de las partes.

•Contabiliza las prestaciones por EESS y elabora consolidado de prestaciones por IAFAs

•Contabiliza las prestaciones por EESS y elabora consolidado de prestaciones por IAFAs

•Consolidado se remite a las respectivas IAFAs, para su conocimiento

•Consolidado se remite a las respectivas IAFAs, para su conocimiento

Ejemplo: Realizó 2 consultas médicas generales solicitadas por la IPRESS 2 En este caso no existe pago En este caso no existe pago

por UBIP entre las IAFAs, por UBIP entre las IAFAs, por que :por que :

Ejemplo: Realizó 1 consulta médica especializada solicitada por la IPRESS 1

2 consultas medicas generales = 2 UBIPs

1 consulta médica especializada = 2 UBIPs

IPRESS 1C.S. MINSA I-3

IAFA 1 IAFA 2

IPRESS 2Clínica Privada III-1

Realizó 2 consultas médicas generales

Informa el número de prestaciones realizadas por IPRESS

Realizó 1 consulta médica especializada

Informa el número de prestaciones realizadas por IPRESS

LISTADO DE PRESTACIONES A INTERCAMBIARLISTADO DE PRESTACIONES A INTERCAMBIARIPRESS 1 UBIP IPRESS 2 UBIP

Consulta médica General 1 Consulta Especializada 2

Exámenes de laboratorio: Hemograma 1 Apendicetomía 50

Cesárea 60

IAFA1IAFA1

IAFA 2IAFA 2CONSOLIDADO

IAFA 1IAFA 1 IAFA 2IAFA 2

PrestaciónPrestación S/.S/. N°N° UBIPUBIP PrestaciónPrestación S/.S/. N°N° UBIPUBIP

Consulta médica General 20 2 2 Consulta Especializada 40 1 2 0 0

Consulta médica General 20 100 100 Apendicetomía 1000 1 50 50 0

Exámenes de laboratorio: Hemograma

5 100 25 Cesárea 1200 1 60 0 35

TOTAL

50 35

SALDO 15 La IAFA 1 concluye con un saldo a favor de 15 UBIPs, que deberán ser reconocidas y compensadas por la IAFA 2

CONTABILIZACION DE INTERCAMBIOS ENTRE IAFAS

Detalle del mecanismo de intercambio:• El Comité Articulador conformado especialmente para el desarrollo,

evaluación y control del Intercambio Prestacional a través de las UBIPs consolidará la información pertinente según la periodicidad acordada entre los interesados.

• Pago por UBIPs, según valor básico definido.

MODELO BASADO EN LA COMPRA VENTA DE SERVICIOS

a. IPRESS públicas, los tarifarios que se definan no tendrán márgenes de lucro o rentabilidad. Se cubrirán estrictamente los costos operativos.

b. Entre IPRESS pública e IPRESS privada, los tarifarios que se definan cubrirán al menos los costos operativos y gastos administrativos.

c. Entre IPRESS privadas los tarifarios estarán sujetos a negociación entre las partes.

El intercambio está sujeto a los siguientes condicionantes:a. Suscripción de acuerdo entre las partes.b. Complementariedad de los Servicios.c. Estándares de calidad.

Ejemplo: Compra de atenciones de consulta externa realizada en el primer nivel de atención de las redes del MINSA, por ESSALUD

Gracias