REDES EN SALUD

Elina Dabas Nstor Perrone

Noviembre de 1999

Derechos de autor en trmite

Redes en Salud

2

REDES EN SALUD I. FUNDAMENTACIN ACERCA DE NUESTRA EPOCA Y LAS REDES SOCIALES El pensamiento de la Modernidad La modernidad nos demostr la existencia de un conocimiento que nos posibili-taba acceder al reino de la verdad. Contaba para ello con una herramienta fundamental: la razn. sta posibilitaba conocer el mundo a travs del conocimiento cientfico y or-ganizarlo a travs de leyes racionales. El hombre contemplaba la creacin y as descu-bra su funcionamiento. La vida del hombre se hallaba regida por las leyes de la ciencia y del aparato jurdico. Se esperaba que fuera objetivo, que observara al mundo desde afuera de s mismo, que cumpliera las reglas. Esta realidad tomada como la verdadera, dio lugar a lo que la epistemologa car-tesiana llam conocimiento objetivo. Este conocimiento prioriz los estndares; las gri-llas explicativas que posibilitaban ordenar la realidad; valoriz lo cuantitativo, constru-yendo instrumentos de medida para evaluar y juzgar lo que sucede. Las emociones y la pasin, al igual que la intuicin y lo artstico fueron considerados productos menores y por lo tanto desvalorizados, sin que por ello se resten mritos a las contribuciones que el pensamiento positivo aport al desarrollo de la ciencia. Al referirse al paradigma de la modernidad, D. Najmanovich plantea que la transpolacin de la fsica newtoniana concibe a la organizacin social como un meca-nismo, una mquina que funciona de acuerdo a un modelo tcnico, racional y lgico, que define para dicha mquina una estructura formal. Desde esta perspectiva, el que opera en lo social es un planificador que sabe a priori lo que va a producirse al final. Las acciones estn vistas como programas prefijados. Este es un modelo que produce efi-ciencia, la que es monodimensional y lineal y por lo tanto slo tiene sentido en contex-tos estables. (Najmanovich, 1995) La influencia de la postguerra Despus de la Segunda Guerra Mundial surge con mayor intensidad la divergen-cia con respecto a esta mirada del "mundo tal cual es". Pareciera que cuando la humani-dad toca lmites que plantean su posibilidad de destruccin comienza a replantearse hacia dnde marcha su destino. Fueron muchas las lneas de pensamiento que se replan-tearon, cada una desde su campo de problemas. La concepcin sistmico ciberntica, la epistemologa gentica, la semitica, la filosofa del lenguaje, la neurofisiologa co-mienzan a plantear la perspectiva del "conocimiento del conocimiento". El cambio de un pensamiento lineal centrado en la razn, a un pensamiento complejo abre la inclusin de la historicidad, el valor de los afectos, de las percepcio-nes. Es decir, se introduce una racionalidad diferente. Comienza a resaltarse la importancia de reconstruir lgicamente un lazo de rela-

Redes en Salud

3

ciones autoorganizadoras 1: el lazo biocultural que surge del lazo biosocial. Las apro-ximaciones genticas, neurolgicas, antropolgicas, psicolgicas, pedaggicas, ecolgi-cas, sociolgicas, histricas, entre otras, convergen para dar consistencia y enriquecer a la vez la idea de la unidad y de la diversidad humanas. Surge con fuerza la caracterstica de la organizacin del sistema humano: la generacin de grandes variedades de compor-tamientos y de relaciones sociales. Se comienza a ver un sistema humano multidimen-sional resultante de interacciones organizacionales, que presentan caracteres muy di-versos. Abandonada la posibilidad de lo inmutable, comienza a pensarse en el cambio como un proceso que se da en forma discontinua a travs de sistemas autoorganizados. Estos nuevos desarrollos nos llevan a tratar de entender sistemas desde el interrogante de cmo generamos nosotros ese sistema. Dichos cambios al mismo tiempo que mantienen una estabilidad lograda con anterioridad, desarrollan modalidades organizacionales novedosas. Si entendemos a los sistemas sociales como sistemas autoorganizados podemos plantear que el cambio introduce un nuevo orden a partir del orden anterior, del desor-den y de la capacidad de actuar como un seleccionador de elementos tiles para su es-tructura. El lenguaje tiene una central importancia en el proceso multidimensional del fenmeno cognitivo-perceptivo, ya que el lenguaje construye el mundo. Pensando en redes La entrada en esta cultura de la complejidad nos lleva a visualizar el universo como una red de interacciones. La epistemologa clsica nos leg la metfora pirami-dal. Esta pirmide posea en la cspide un centro de poder del cual dependan las deci-siones, al igual que lo que se deba saber y decir. No slo cremos en esta metfora sino que contribuimos a sostenerla con nuestro accionar. Como ejemplo, la creencia sosteni-da de que las instituciones, entre ellas el hospital, funcionan porque el director est en su puesto a las ocho de la maana, en lugar de pensar que su funcionamiento depende de la responsabilidad de cada uno de los que la integran, incluido el director . Pero su-cede que frente al pensamiento jerrquico, aparece la posibilidad de buscar las pautas de conexin. Surgen, entonces, otras formas de concebir la relacin entre las personas: las redes y las concepciones heterrquicas 2 (Von Foerster, 1990; Najmanovich, 1995). Esta concepcin nos aleja de las formas jerrquicas, que tratan de imponer la autoridad de la 1 El concepto de autoorganizacin se refiere a la capacidad de los sistemas para modificar sus estruc-turas cuando se producen cambios en su medio, logrando un mayor nivel de complejidad durante dicho proceso y potenciando sus posibilidades de supervivencia. Dichos cambios mantienen tanto la estabilidad lograda como desarrollan modalidades organizacionales novedosas (Dabas, 1993). Asimismo este con-cepto est ligado con el de autonoma. Un sistema auto- organizado debe trabajar para construir y recons-truir su capacidad autnoma. Pero se habla de autonoma no en el sentido clsico de la libertad sino, por el contrario, de una profunda dependencia energtica, informativa y organizativa con respecto al mundo exterior. Esta capacidad de autorregenerarse y autorrepararse es denominada organizacin recursiva (Morin, 1994) 2 El concepto de heterarqua se refiere a la posibilidad de coexistencia de jerarquas distintas, tanto sucesivas como simultneas, en el funcionamiento de un sistema determinado. En este caso las diferen-tes posiciones se reconocen no por la funcin adscripta sino por la idoneidad en el desempeo de la mis-ma. No implica la negacin de la jerarqua sino la coexistencia y el reconocimiento de una variedad de las mismas.

Redes en Salud

4

verdad nica. Desde esta nueva perspectiva, el conocimiento es el producto de la forma singular de la relacin entre las personas y su mundo. Es el resultado de la interaccin global del hombre con el mundo al que pertenece, el mundo de la diversidad donde la "integracin" slo puede aspirar a legalizar la legitimidad de las diferencias, reconocerle el territorio de lo polimorfo, de lo multiforme, la diversidad de sentidos. La metfora de la red nos ubica en que las singularidades no son las partes que se suman para obtener un todo sino que construyen significaciones en la interaccin; en que una organizacin compleja es un sistema abierto de altsima interaccin con el medio; donde el universo es un entramado relacional. El conocimiento ya no busca la certeza sino la creatividad; la comprensin resulta ms importante que la prediccin; se revaloriza la intuicin y la innovacin.

La mirada sobre las organizaciones sociales desde esta perspectiva permite pen-sarlas como redes sociales, dentro de una concepcin que concibe la realidad en trmi-nos de relaciones, de pautas que conectan. En ese sentido las redes sociales han existido desde siempre dentro de una realidad dinmica y cambiante, asumiendo diferentes for-mas de relacin, interaccin, comunicacin e intencionalidad. Lo importante es que los propios actores involucrados en esas organizaciones tomen conciencia de la existencia de esas redes, al igual que los administradores que generan intervenciones para su ma-yor efectividad.

Debe tenerse sin embargo en cuenta que los cambios no suceden de un da pa-

ra otro. Se trata de un proceso que ya est iniciado, que tiene avances y retrocesos, que implica una migracin epistemolgica. sta no se produce abruptamente; est acom-paada por momentos de entusiasmo por lo nuevo; otros, de miedo por lo que se dej; algunos, en que lo diferente a emprender resulta difcil de realizar y por lo tanto nos tienta a regresar a las formas conocidas.

El punto clave de este modo de pensar el mundo es el de reflexionar permanen-temente con otros; replantearnos nuestra propia red de relaciones para no padecer la paradoja de "querer trabajar en redes mientras vivimos aislados"

Reconociendo las redes sociales

Vale a esta altura detenerse en la nocin de red social, que incluye a la red vin-cular y la red nocional. La red vincular est constituda por las mltiples relacio-nes que cada persona establece (red de vnculos). D. Najmanovich (1995) plantea que los seres humanos convivimos en un universo vincular en evolucin y nos relacionamos con l atravesados por la emocin. Esto nos permite crear el mundo con otros y cons-truir significados diversos segn el contexto. Al mismo tiempo la red nocional posibili-ta contar con un soporte que posibilita enmarcar nuestro accionar a travs de es-to quiere decir lo mismo para ambos (red de nociones). No se trata solamente del marco terico en el cual los profesionales respaldan su accionar. Muchas veces ste se constituye en la repeticin de una construccin realizada por otro. En cambio la red no-cional, basada en diversos marcos tericos, es una coconstruccin peculiar, modificable y factible de enriquecerse permanentemente.

La nocin de red social implica un proceso de construccin permanente tanto

Redes en Salud

5

individual como colectivo. Es un sistema abierto, multicntrico, que a travs de un intercambio dinmico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de traba-jo, barrio, organizacin, tal como el hospital, la escuela, la asociacin de profesiona-les, el centro comunitario, entre otros) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencializacin de los recursos que poseen y la creacin de alternativas novedosas para la resolucin de problemas o la satisfaccin de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a travs de las mltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes al ser stos socialmente compartidos. (Da-bas, 1998)

La red como sistema abierto, implica que admite el ingreso y el egreso de las singularidades que lo componen as como la posibilidad de cambios en las funciones que stas desempean. As alguien que cura es en otra situacin paciente; alguien que ensea puede en otro momento ser alguien que aprende, y a la inversa alguien que deriva pueda luego recibir una derivacin contrarreferida. Esta caracterstica hace que la red rechace a la compartimentacin.

La multicentralidad de la red modifica el paradigma de la pirmide, donde todo deba converger a y partir de un centro nico. Tambin cuestiona el paradigma del ar-chipilago, segn el cual cada unidad, aislada de otra, funciona por s misma sin ningu-na conexin entre s. La propuesta no es la de poner orden al caos, o de dejar librada la organizacin a su suerte, y lo que es ms grave a los recursos y capacidades de cada uno, sino la de pensar una organizacin en red, la cual remite a la nocin de heterar-qua anteriormente mencionada. Debemos entonces remarcar que la red apela perma-nentemente a la reciprocidad; esto es, se debe asumir que cuando se convoca a la red se debe esperar ser a la vez, convocado; cuando se solicita ayuda, saber que nuestra ayuda ser tambin solicitada. Una vez adentrados en la nocin de red social surge el gran interrogante: cmo trabajar en las redes, cmo fortalecerlas, como reconocerlas, cmo definirlas? La bsqueda de la frmula para crear ese escenario transformador hace que muchas veces no se aprovechen las oportunidades que los mbitos de trabajo: el hospital, el centro de salud, el consultorio, la comunidad, nos brindan.

Si bien existen recursos metodolgicos para implementar una estrategia de traba-jo en red, las mejores intervenciones se realizan cuando se produce una opcin sobre articulaciones y vnculos preexistentes. Se habla as de descubrir y apelar a las redes y de reconocer su preexistencia a nuestra mirada y en tal sentido los administradores de-bieran aguzar su capacidad de observacin y plantear sobre los senderos transitados, los ejes organizadores de la tarea. Desde esta perspectiva nuestro accionar har que su funcionamiento se promueva y se potencie, incrementando indudablemente la ca-lidad, eficacia y la eficiencia de su gestin.

Redes en Salud

6

II. ADMINISTRACIN, GERENCIA Y REDES La administracin transit a lo largo de este siglo por diferentes enfoques que dieron a las organizaciones objetos de estudio, sus particulares concepciones y levantaron para su mejor comprensin distintos aspectos y dimensiones de anlisis, que funcionaron a modo de hiptesis explicativas de sus desempeos. Estos enfoques guardan un carcter cientfico, en tanto surgen de observaciones siste-mticas y se expresan en modelos coherentes, aunque sean limitados y aproximativos. El pensamiento positivo dej la impronta de las organizaciones como estructuras rgi-das, en las se reparte el poder y la autoridad verticalmete entre distintos niveles jerr-quicos, a la vez que se divide el trabajo a realizar segn criterios de especializacin. El pensamiento del siglo XX aport otras concepciones que deben ser capitalizadas co-mo conquistas en materia de administracin y gerencia, las que culminan al cierre de la centuria con las propuestas de nuevos paradigmas, materializados en buena medida en la visin de las organizaciones como redes y trabajando en red. Algunas de las ideas expresadas en el acpite anterior han impactado directamente en el campo de la administracin y gerencia y han contribuido a la construccin del pensa-miento que sustenta el enfoque de redes : La visin clsica haca pensar a la administracin como racional, ordenada segn

criterios previos y respondiendo a normas, en tanto hoy se vive a las organizaciones como una realidad catica y compleja, donde la razn no alcanza, ni tampoco el co-nocimiento tcnico. Hay que poner intuicin y emocin en lo que se hace. Muchas respuestas gerenciales son con frecuencia el resultado de presiones interactivas il-gicas e irracionales de la vida organizacional o del contexto.

Es relativamente sencillo entender y aceptar las organizaciones modernas como en-

tidades complejas y dinmicas, pero conducir y hacer en la complejidad y el dina-mismo no resulta fcil ni habitual. Hay que estar prevenido contra los engaos de la racionalizacin, el sentido comn, las analogas, lo obvio, las tramas del poder. Para actuar frente a la complejidad y el dinamismo, es necesario incorporar otras visio-nes, hay que hacer nuevos amigos, hay que traer otras disciplinas al anlisis de la realidad. Hay que aprender a diferenciar, hay que precisar y no slo medir. Debe comprenderse que lo bueno y lo malo no van en bloques tan diferenciados, y que hay fortalezas y debilidades concomitantes. Es menester asumir la imprevisibilidad, reducir los horizontes de tiempo, aceptar nuevas demandas, aceptar la sorpresa tec-nolgica, someter las decisiones a criterios sociales. Todo ello requiere flexibilidad, esto es aceptar la imposibilidad de consensos absolutos; admitir futuros alternativos; aceptar las contradicciones, comprenderlas y convivir; saber y hacer en el desorden; tener contencin ante los problemas.

La formacin de los administradores debe ser vista como un proceso para ampliar

sus enfoques, para pensar mejor, para abrir caminos, para incorporar nuevas ideas y comprometerse con nuevos valores y con los cambios requeridos, para la mejor comprensin del mundo actual, para su mejor capacidad de accin, ms que para conseguir un producto tcnico eficiente en el manejo institucional.

Redes en Salud

7

Todos los lderes y el propio personal de las instituciones son vitales para el logro de objetivos, ms all de las condiciones individuales de quien dirige. En consecuencia la capacitacin estar dirigida no tan slo a los gerentes superiores sino a al personal en su totalidad, en particular los que lideran los cambios y a sus grupos en la propia lnea de produccin.

La gerencia requiere de otros enfoques, particularmente por los cambios que se vie-

nen produciendo en la atomizacin de las organizaciones, producto en buena medida de la descentralizacin. La organizacin atomizada y hologrfica surge de los nue-vos paradigmas. La imagen hologrfica, representacin fotogrfica en tres dimen-siones obtenida con el rayo laser, guarda todas las informaciones del todo en cada una de sus partes. La organizacin es visualizada como una red compleja de relaciones entre las distin-tas partes que la conforman. Cada parte conoce dinmicamente a cada una de las otras. El valor de un elemento lo determinan los nexos, la red de relaciones y el es-tado de los otros miembros. Las estructuras son objeto de percepcin, red de rela-ciones percibidas y no realidades fsicas. El significado de las partes est determina-do por el conocimiento previo del todo. El todo est en cada parte y stas a la vez estn en el todo, lo conocen y pueden reproducirlo. La organizacin se transforma en un conjunto de pequeas organizaciones, administradas con un mximo de inter-dependencia. La conexin de las partes est dada por un intenso sistema de comuni-cacin, en el que todas las informaciones son distribuidas igualmente por todos los sectores. Cada una de las partes sabe bien que pasa en las otras. Las personas for-man parte de un sistema social comn, comparten ideas y objetivos, tienen poliva-lencia funcional y sentimiento de pertenencia, sin forzar la conformidad. Se reduce la gerencia intermedia. Los liderazgos son alternativos y variables y an voluntarios.

Lo que parece estar emergiendo no es un futuro dominado por una corporacin o un gobierno global, sino un sistema mucho ms complejo, similar a la organizacin en matrices, que se ha visto surgir en ciertas industrias avanzadas. Ms que a unas cuantas burocracias globales, piramidales, se estn tejiendo redes o matrices que en-lazan diferentes clases de organizaciones con intereses comunes, un sistema reticu-lar abierto, en lugar de un sistema cerrado. (Alvin Toffler)

Los cdigos bsicos de los nuevos enfoques de la administracin tienen mejor cabi-

da en las redes y el trabajo en red: Diversidad, pluralidad, inclusin, interaccin, dinmica, complemen-

tariedad, interdisciplina, flexibilidad, compatibilizacin, negociacin Democracia, convocatoria, aproximacin, participacin, influencia,

objetivos comunes, equidad, solidaridad, sustentabilidad, aceptabili-dad moral, compromiso, nueva relacin, cooperacin, colaboracin, comunicacin, transparencia, satisfaccin, creatividad, innovacin, cambio

Caracterizacin del trabajo en red en el campo administrativo La administracin en su afn por crear instrumentos sociales con fines determinados, adopt el enfoque de redes para disear organizaciones utilitarias en el campo de la

Redes en Salud

8

produccin de bienes y servicios. El trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulacin e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus es-fuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. Para actuar hoy en los sistemas as establecidos es necesario comprender y vivenciar esta nueva forma de actuacin. La red es el resultado de esa estrategia y constituye una modalidad organizativa y de gestin, que adoptan los miembros que deciden esa vinculacin, cuyas caractersticas dominantes son: la adaptabilidad, la flexibilidad, la apertura, la horizontalidad, la fluidez y la espontaneidad de las relaciones. La Real Academia define a las redes, entre sus acepciones, como un conjunto y trabazn de cosas que obran a favor o en co-ntra de un fin o de un intento. La esencia del trabajo en red es la decisin voluntaria de dos o ms personas, institu-ciones o reas institucionales, de desarrollar una tarea en comn, en procura de objeti-vos compartidos explcitos, manteniendo la identidad de los participantes. El vnculo as generado tiene carcter horizontal, de relacin entre pares, acotado por los acuerdos normativos que entre ellos establezcan, por fuera de las regulaciones burocrticas de las respectivas instituciones a las que pertenecen o puedan pertenecer. Las redes pueden ser vistas como sistemas, en cuyo caso puede decirse que se trata de sistemas bien definidos ya que tienen una clara finalidad, pero estn abiertos en sus lmites, quedando a criterio de sus miembros y de los acuerdos que entre ellos establez-can, el dimensionamiento y la conformacin ltima de la red. La modalidad de gestin en red constituye un importante cambio en el paradigma acerca de la administracin de sistemas, superador del anterior ya que resulta inclusivo de la participacin, la interdisciplina y la articulacin intersectorial. En muchos pases y en particular en Argentina, el desarrollo histrico de los sistemas de salud gener formas administrativas mixtas o plurales con organizaciones dependientes del subsector pblico estatal, de la seguridad social y del mbito privado, conformando subsistemas de servi-cios cuyos relacionamientos estn fuertemente restringidos por las propias normativas de las respectivas dependencias subsectoriales, afectando la efectividad y la eficiencia global. Reconciliar reglas y circuitos puede resultar muy difcil, no obstante la buena voluntad, en tanto que la red ofrece un camino simplificado de superacin. Finalidades del trabajo en red Para la generacin de una red es imprescindible que exista una finalidad explcita, de inters para las instituciones y las personas que han de conformarla (ideario comparti-do) Estos fines no reemplazan ni colisionan con los fines de las organizaciones partici-pantes, ni con las funciones o estructuras formales existentes, sino que en general los complementan, aunque introducen cambios profundos en su concepcin y funciona-miento. Los fines pueden ser muy dismiles, algunas redes son de defensa de derechos, otras son utilitarias para mejorar la produccin de bienes o servicios, otras para el intercambio,

Redes en Salud

9

por citar algunos ejemplos. Algunas pertenecen al campo de la educacin, otras de la salud, o de la comunicacin; algunas vinculan centros de investigacin y la excelencia de las ciencias y otras al mundo del arte, estableciendo incluso entre ellas nexos hasta ahora inimaginados. En nuestros das, muchas de ellas funcionan apoyadas en la ciber-ntica. La intencin del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser ms eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboracin. Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualizacin, la nivelacin y la educacin continua de sus miembros. Cuando se decide lanzar un trabajo en red, las instituciones y las personas que se vin-culan procuran aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el benefi-cio del conjunto, estimular el intercambio y la cohesin entre ellas, reforzar la identidad de las partes, generar una masa crtica con dimensin y representatividad, capaz de promover los cambios deseables e influir en las decisiones fundamentales. (Reunin de Puebla, Mxico, Red PROASA, Programa de Administracin de Salud, Fundacin W. K. Kellogg). Una advertencia de los administradores respecto de la construccin de organizaciones en red es que se procure no normatizarlas ni regularlas demasiado, a fin de no caer nuevamente en esquemas burocrticos rgidos, perdiendo las cualidades de la flexibili-dad y la voluntariedad que caracteriza a las redes. Con frecuencia el trabajo en red se orienta al mediano o largo plazo, aunque siempre atento a los problemas de la coyuntura. La propia consolidacin de una red requiere tiempos prolongados ms all de las urgencias. Sin embargo las redes responden con prontitud a los hechos que las provocan o demandan su respuesta, visualizndose en oportunidades y por este mecanismo en la plenitud de su presencia, como puede verse por ejemplo en las redes de defensa de derechos. III. DIVERSOS NIVELES DE ABORDAJE Tradicionalmente cuando se habla de redes en salud se piensa en la red de estableci-mientos como sistemas escalonados de complejidad creciente o en el hospital como red expresada en las interacciones de sus estructuras formales. Se trata por lo tanto de cambiar estas concepciones con un nuevo sentido, expresado en la nocin de red como fuera anteriormente definida. Resulta interesante pensar que la nocin de redes tiene aplicacin no slo para las orga-nizaciones de la oferta de salud sino tambin para el trmino demanda de la ecuacin, expresado en las relaciones de las personas y de la comunidad a la que pertenecen. Es por ello que para el momento aplicativo se consider conveniente reconocer en salud al menos los siguientes niveles de redes:

Red personal Red comunitaria

Redes en Salud

10

Red institucional Red de servicios Red intersectorial

No obstante, debe tenerse en cuenta que estos recortes se consideran slo a los fines de exposicin, en el entendimiento de las innumerables relaciones interactivas que se dan entre ellos y a la posibilidad de haber escogido otras delimitaciones operativas. La red personal

Existe evidencia comprobada de que una red personal estable, sensible, activa y confiable protege a las personas de las enfermedades, acta como agente de ayuda y derivacin, afecta la pertinencia y la rapidez de la utilizacin de los servicios de salud, acelera los procesos de curacin y aumenta la sobrevida, es decir, es salutognica. Po-demos afirmar que existe una correlacin directa entre calidad de la red social y calidad de la salud (Sluzki, 1996)

Esto se apoya tanto en la diversidad de las prcticas asistenciales en los diferen-tes pases como en una serie de estudios epidemiolgicos de tipo prospectivo, que han demostrado que la mortalidad mayor se acumula en los subgrupos con una red social mnima (Berkman y Syme, 1979) (Tibblin y col, 1986)

Al no considerar la perspectiva de red, la calidad3, eficacia y eficiencia 4 del ni-vel promocional y asistencial se ve muchas veces disminuida por situaciones que desde el sector salud se consideran ajenas y externas al mismo.

Algunas de estas situaciones son:

desconocimiento o ignorancia acerca de situaciones de riesgo personal, grupal, fa-

miliar prdida de oportunidades de aprendizaje acerca de la salud y de su cuidado dentro

del ncleo familiar, de amigos, laboral y de la aplicacin de esos conocimientos en su entorno

postergacin del inicio oportuno de tratamiento efectivo dificultad de los pacientes para cumplir con indicaciones teraputicas. El profesional

se encuentra en las consultas siguientes con que las indicaciones proporcionadas, tanto en relacin a estudios, medicaciones, curaciones o dietas se han cumplido parcialmente o no se han cumplido

internaciones reiteradas, muchas veces por falta de cuidados adecuados despus de un alta

internaciones prolongadas ms de lo necesario, por no contar tanto con una red de servicios efectiva como con una red de sostn del paciente o un hogar continente.

fuga de internaciones (casos de madres que no tienen quien cuide a sus hijos, tanto si son ellas las pacientes como si es uno de los hijos el afectado; falta de contencin

3 Calidad es el cumplimiento de condiciones requeridas o acordadas previamente (estandar) 4 En la implementacin de Programas Sociales cobra especial relevancia la preocupacin por aumentar la eficiencia en la utilizacin de los recursos que estn disponibles e incrementar la eficacia en alcanzar los objetivos de los proyectos que se financian con ellos (Cohen, E. Y Franco,R. (1996).

Redes en Salud

11

por parte del equipo de salud)

Sin embargo, muchas de estas cuestiones podran ser resueltas, y por lo tanto incidir en el incremento de la calidad y la eficiencia de la atencin y del cuidado de la salud, si se considerara la perspectiva de red social de insercin de la persona o paciente ya des-de el ingreso del mismo a la institucin y luego en su entorno social. Este es un enfoque que generalmente no est incluido en la semiologa mdica. Con suerte en algunos ca-sos, se solicita la intervencin de Servicio Social, pero desde una visin de derivacin y no de articulacin.

Desde esta propuesta, la importancia del abordaje radica en la interconexin entre los diversos integrantes del equipo de salud, en forma primordial, y con los integran-tes de la red social del paciente, de modo articulado y coherente.

La admisin es una situacin clave para interrogar acerca de su red de insercin, la

cual debera formar parte de su historia clnica. Cabe aclarar que el interrogatorio sobre la red no se limita a preguntar y registrar un listado de nombres. La red no es un catlo-go. Por ejemplo, en el caso del grupo familiar del paciente interesa conocer cules son las relaciones ms significativas, ya que preguntando solamente por la composicin del mismo no es posible conocer las relaciones que podran constituirse en ayuda y sostn en una situacin de necesidad.

Segn C. Sluzki, la red social personal es la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa an-nima de la sociedad. Esta red contribuye sustancialmente a su reconocimiento como individuo y constituye una de las claves centrales de la experiencia individual de iden-tidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los hbitos de cuidado de la salud y la capacidad y adaptacin a una crisis. (Sluzki, 1996)

La importancia de los distintos grupos de relaciones intenta focalizar sobre una si-tuacin que no ha sido considerada sistemticamente por los prestadores de salud. Cuando se logra traspasar el lmite de considerar al paciente como alguien aislado, des-contextualizado, el grupo que se ha privilegiado es el familiar. La importancia central que nuestra sociedad ha dado a cosanguineidad, ha llevado a que en situaciones en que sta se halla debilitada, no puedan considerarse la importancia de otros lazos que poseen los mismos atributos que los vnculos familiares. En situaciones tales como migraciones adquieren una importancia central.

La historia clnica del paciente se realiza generalmente en forma individual, centrada en la consulta por patologa. Sera importante realizarla en trminos de considerar la red social personal, lo cual conlleva a la necesidad de armar carpetas familiares y/o por ncleos habitacionales. La red social personal podra ser registrada en forma de un mapa, construido con la in-teraccin del consultante.

La informacin proporcionada se sistematiza en cuatro grupos, a saber: familia: precisando en este punto no slo como est compuesta, sino las relaciones

Redes en Salud

12

que resultan ms significativas. Desde este punto de vista, es importante precisar tanto los integrantes de la familia nuclear como la extensa, sin prescindir de aque-llas que estn geogrficamente distantes.

amistades : stas resultan altamente significativas en el caso de migraciones, que

determinan una prdida o disminucin de las relaciones familiares de sostn. En este caso, es importante indagar por las relaciones de vecindad, que pueden constituirse en apoyos importantes para la persona.

relaciones laborales o escolares: muchas veces estas relaciones son las nicas que

una persona posee, fuera de su mbito familiar. La cotidianidad de estos vnculos hace que resulten sumamente importantes tanto para brindar informacin como para las funciones de acompaamiento y apoyo.

relaciones comunitarias, de servicio o de credo: pueden conformar un mundo

significativo de pertenencia, posible de ser activado en caso de necesidad

Este mapeo posibilitara, por un lado, contar con un banco de recursos que puedan operativizar acciones que trascienden el rea de la salud. Es importante aclarar que le trascienden en cuanto a la operacin pero no en cuanto a la responsabilidad. Por ejem-plo, al sistema de salud le resulta difcil el seguimiento de un paciente despus de un alta pero su responsabilidad est en asegurar los procedimientos para dicho seguimien-to, conociendo la situacin socio - familiar de esa persona. Por el otro a travs de la focalizacin, estimulacin y desarrollo de estas redes sociales se pueden establecer relaciones hasta el momento no promovidas que pueden constituir un recurso para otros casos (por ejemplo, asociaciones vecinales ) Para poder operar en este nivel de abordaje es necesario:

1. capacitar al personal de salud en el armado de historias familiares que contem-plen la red social personal y de la familia . Esto se puede hacer fcilmente a tra-vs de una red de formadores que puedan replicar esta capacitacin por el siste-ma de multiplicacin.

2. normatizar la lectura conjunta de la carpetas familiares por parte de los equipos de trabajo. Es el modo de completar informacin que se halla dispersa en los di-versos profesionales y personal tcnico actuante. Al mismo tiempo, incrementa el nivel de relacionamiento dentro del propio equipo de trabajo, aumentando la eficacia del mismo

3. designar claramente al responsable de la comunicacin con los recursos huma-nos (amistades, familiares, compaeros de trabajo, miembros de su comunidad, etc), que no pertenecen al equipo de salud

4. generar un sistema de retorno de esa comunicacin. El equipo de salud debe es-tar al tanto de lo que se acuerda

5. definir claramente los trminos de la comunicacin: qu se le informa; qu ayu-da precisa se le solicita; con quin/es deber comunicarse; quin lo reemplaza en caso de que tenga algn problema (investigar su propia red de contencin)

Redes en Salud

13

La Red Comunitaria La estrategia de Atencin Primaria de la Salud planteada a principios de los aos 70 propona como sus componentes centrales:

la constitucin del equipo de salud la participacin de la poblacin destinataria. la generacin de modelos de gestin participativos la articulacin de necesidades y demanda la propuesta de cobertura total

Estos componentes por lo general no tuvieron en cuenta la lgica de los actores socia-les. 5 . Lo central de la participacin ha residido en la convocatoria de la gente a una serie de actividades planificadas desde la lgica de los programas. Si bien esta lgica es uno de los componentes centrales de la estrategia de APS, por oposicin al modelo de atencin centrado en la demanda espontnea e individual por patologa, la observa-cin que corresponde realizar es que la mayora de los programas han sido bajados desde los niveles centrales en forma vertical y paralela, con una gran desarticula-cin entre ellos. He aqu tres problemas en los que focalizar la atencin: La cuadriculacin de la poblacin segn el predominio de un programa u otro,

teniendo muchas veces varios de ellos al mismo destinatario, pero fragmentado des-de un problema previamente definido

La tergiversacin del concepto de participacin. Se confunde con estar presente o

tener asistencia, quitndole la cualidad de protagonismo activo, que es lo que real-mente define a la primera

La prdida de la riqueza de la diversidad. Al tratar a la poblacin como una ma-

sa se pierden cualidades organizacionales de los diversos subsistemas que lo com-ponen. En un mismo espacio poblacional hay gente que vive sola y otra en grupos familiares de caractersticas dismiles. Algunas de estas familias tienen relacin con muchas otras. El miembro de una familia puede participar al mismo tiempo en la asociacin vecinal o en la cooperadora de la escuela de su hijo. Sus hijos, a su vez, se relacionan con muchos nios y jvenes, a travs de los cuales se puede llegar a sus familias. Y as, circularmente, de acuerdo a una lgica de relaciones que ya no se conciben secuenciales sino rizomticas.

Desde la perspectiva de las redes sociales, estos aspectos se replantearan al pensar y operar la estrategia de APS. Esto implicara, entre otras actividades: 5 El actor no es aqul que acta conforme al lugar que ocupa en la organizacin social, sino el que modifica el entorno material y sobre todo social en el que est colocado al transformar la divisin del trabajo, los modos de decisin, las relaciones de dominacin y las orientaciones

culturales. Puede tratarse de una persona o de un coletivo (Bourdieu, P. ,1993)

Redes en Salud

14

historizar necesariamente el diagnstico sanitario. De este modo, ste se ampla y enriquece, convirtindose en un diagnstico socio-sanitario y ambiental. Toda po-blacin ha tenido formas exitosas y fallidas, de haber tratado el problema, dentro de los servicios de salud, comunitariamente o aisladamente; los medios periodsticos han recopilado seguramente informacin; los servicios de salud acumulan estadsti-cas, experiencias, percepciones y valoraciones acerca del problema. Toda esta in-formacin, que la mayora de las veces se encuentar dispersa, resulta importante de recolectar y sistematizar, teniendo hoy en da recursos tcnicos suficientes para ello.

considerar a la poblacin destinataria como actor social, al igual que al equipo

de salud. Aclaramos previamente que actor social es tanto una persona como un grupo u organizacin, capaz de transformar activamente su entorno al mismo tiem-po que se transforma a s mismo. Esto implica proponer la articulacin constante en-tre ambos (equipo y poblacin), para que los programas se estructuren en base a un diagnstico conjunto acerca de los problemas de salud prioritarios a resolver. Este diagnstico no constituye uno ms en la cadena de informes tecnocrticos que en-grosan carpetas en los despachos o sirven para la presentacin de ponencias en los congresos. Se transforma en un instrumento con el cual operar para cumplir metas fundamentales, como por ejemplo la de cobertura total.

Slo la participacin activa de los integrantes de una comunidad (barrio, municipio) junto al equipo de salud, posibilita la construccin de mapas que identifiquen a la to-talidad de los destinatarios de la atencin. El equipo de salud puede contar con re-cursos adecuados para lograr mayor efectividad en el armado de estos mapas. En los ltimos aos se han comenzado a utilizar los Sistemas de Informacin Geo-rreferenciados (SIG). El S.I.G. es un conjunto de herramientas integradas en un sistema automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar informacin referenciada geogrficamente. Desde la perspectiva de las redes socia-les es imprescindible que la poblacin participe activamente en la gestin de la in-formacin, en su sistematizacin y en el conocimiento que de ella se derive. Pero no es slo la identificacin de informacin adecuada lo que se posibilita sino una mo-dalidad ms eficaz de acercamiento, convocatoria y permanencia en el programa. Estas acciones, al ser realizadas en conjunto con los integrantes de la comunidad, generan la confianza necesaria para sostener la participacin en el mismo. Esto re-dunda, por un lado en el incremento de la eficiencia , y por el otro, en el desarrollo sistemtico de un proceso de fortalecimiento de la participacin ciudadana a travs del rea de salud.

confeccionar carpetas de las familias que habitan en el rea de responsabilidad

del efector. stas reemplazan a la tradicional historia clnica, centrada en el indivi-duo atendido en consultorio por patologa. Estas carpetas introducen la visin de la familia en el contexto del programa y posibilita la construccin de un sistema para generar informacin oportuna, identificar situaciones de riesgo y patologas predo-minantes, contar con un banco de recursos comunitarios, entre otros. Permite ubicar sectores significativos con los cuales interactuar para optimizar la atencin de la sa-lud, organizar acciones de prevencin, obtener informacin sistemtica, etc. Es im-portante destacar que para realizar esta tarea de manera completa y satisfactoria es necesario cambiar el tradicional mtodo de recepcionar al paciente en el servicio de salud por la priorizacin de la actividad comunitaria y de la visita domiciliaria.

Redes en Salud

15

Esta ltima posibilita no slo captar la informacin en el contexto sino comenzar a operar en simultneo sobre problemas detectados a travs de la misma, realizando de este modo una derivacin protegida y con turno programado al centro de refe-rencia de esa familia

posibilitar la accesibilidad de la poblacin a la informacin obtenida. Este pro-

cedimiento no slo constituye una obligacin de los efectores hacia un derecho ad-quirido por la comunidad, sino que contribuye fuertemente a enriquecer la informa-cin obtenida a travs del anlisis compartido y de las correcciones y agregados realizados.

organizar procesos sistemticos y participativos de monitoreo y evaluacin de

los programas.

En los ltimos aos, se viene considerando que las evaluaciones de los programas sociales con participacin comunitaria, estn constituyendo verdaderos observato-rios del avance de la calidad con equidad, tanto en la evaluacin continua como fi-nal de los proyectos y programas, en las que se cumplen mltiples funciones:

a. En sociedades poco experimentadas en la evaluacin sistemtica de sus prc-ticas, uno de los roles ms importantes es el de promover la internalizacin de la cultura de la evaluacin. La continuidad que han tenido en distintos pases las experiencias de evaluacin, est permitiendo la construccin de la cultura evaluativa como un valor social, ms all de los resultados obtenidos en los dis-tintos operativos. Esta cultura evaluativa resulta fundamental a la hora de pensar en procesos de fortalecimiento de la sociedad civil.

b. Una segunda funcin, asociada a la anterior, es la difusin democrtica de los logros y obstculos de los programas sociales, alentando la reflexin de to-dos los sectores, para que cada uno pueda conocer su propia implicancia en los resultados obtenidos. c. La tercera es la funcin ms tradicional de la evaluacin y la ms importante en el sentido de la gestin y est relacionada con la capacidad que posee para aportar informacin relevante a los distintos niveles de decisin en materia de polticas pblicas.

De esta manera, en el marco internacional, se ha ampliado el horizonte en cuanto a los sentidos otorgados a la evaluacin. La tercera funcin es considerada, en la actualidad, como una de las ms relevantes que deben cumplir los procesos de evaluacin, pero no como la nica. Un punto importante considerado desde esta prctica, es la difusin de sus resultados. Los diferentes sectores y niveles del sistema de salud -nacional, jurisdiccional, local o los mismos establecimeintos asistenciales -, tienen el derecho de acceder a la informa-cin que aporte al mejoramiento de la calidad, eficiencia y eficacia de la gestin. Esto implica a la vez, de parte de estos sectores y niveles, el compromiso de generar, utilizar y proporcionar informacin relevante, producindose as un importante incremento del monto de informacin disponible.

Redes en Salud

16

Por lo tanto, habr distintas necesidades de informacin en funcin de las responsabili-dades y las tareas que cada uno de estos actores debe desarrollar. Esto se extiende a los resultados de las acciones evaluativas, ya que la utilidad de una evaluacin es en buena medida la que de ella extraigan (...) las distintas audien-cias (Tiana Ferrer, 1995). De manera especial, cabe resaltar la importancia de que los resultados de las evaluacio-nes lleguen a manos de la poblacin destinataria, convertidos en informacin gil, clara y precisa, proporcionando elementos que les posibiliten reformular y enriquecer tanto su participacin como el cuidado de la salud. Redes Institucionales Las instituciones de salud tienden a ser pensadas desde la perspectiva piramidal, compartimentada por direcciones, departamentos y servicios. La comunicacin es con-cebida en orden descendente y unidireccional. Esta concepcin omite las condiciones de contexto y las pautas singulares de organizacin de cada una de ellas, promovida fun-damentalmente por la interaccin de los actores sociales que se desempean cotidiana-mente en ella. La propuesta de una poltica de salud clara y definida es fundamental a la hora de pen-sar el funcionamiento de las instituciones. Pero desde la perspectiva de las redes socia-les la optimizacin de su funcionamiento debe necesariamente contemplar algunos as-pectos hasta ahora soslayados. En primer lugar, sera importante pensar la formulacin de proyectos institu-cionales al interior de cada organizacin. Dichos proyectos deberan contemplar un claro anlisis de la demanda ( procedencia y caractersticas de la poblacin que requiere asistencia, consultas ms habituales, servicios ms solicitados, derivaciones desde y hacia, etc.) para poder ajustar y formular la oferta de atencin de salud ms adecuada. Pero al mismo tiempo, debera proponer para su formulacin la participacin acti-va de los distintos sectores que componen la organizacin: profesionales, tcnicos, administrativos, etc. En segundo lugar, este proceso conlleva una promocin e incremento de las relaciones entre los diversos integrantes, ya no slo a nivel informal (que van desde conversaciones espontneas o solicitud personal de un servicio); de interconsulta o aca-dmico, sino en torno al proyecto institucional, con lo cual se abre una posibilidad de visualizar a ste como del conjunto y de proyectar el sector donde se trabaja en interre-lacin y reciprocidad con los otros. Desde esta perspectiva la potenciacin de las relaciones al interior de la organizacin se concientizan como imprescindibles para acceder a la mayor calidad de la prestacin del servicio de salud. Esto implica introducir una cultura del relacionamiento en detri-mento del predominio de feudos o de sectores cerrados en s mismos. Como todo nuevo aprendizaje, ste requiere de clara intencionalidad desde la direc-

Redes en Salud

17

cin institucional, avalada a su vez desde la conduccin poltica del sector. Es funda-mental considerar que lo planteado implica un proceso que encontrar logros y obstcu-los, y que por lo tanto hay que poder acompaarlo y sostenerlo. Asimismo es importante que los que conducen el proceso puedan establecer normativas claras que apunten al fortalecimiento de procedimientos donde predomine la integracin en detrimento del aislamiento. En tercer lugar, el fortalecimiento de las relaciones en torno a un proyecto co-mn abren una brecha para la construccin de un campo interdisciplinario, el cual requiere del desarrollo de redes conceptuales y un alto grado de prcticas interactivas. En este proceso lo que se pone fundamentalmente en relacin son primeramente, las personas y luego, las disciplinas. Requiere para su afianzamiento, de la colaboracin y de la cooperacin. Y stas sern posibles en la tarea de construccin de un nuevo campo de conocimientos cuando estas conductas formen parte de la lgica de las relaciones en la cotidianidad de la vida organizacional. En cuarto lugar, la participacin en un proyecto institucional abre la posibilidad de pensar al paciente atendido por la institucin y no por una sumatoria de servi-cios. En general, es el paciente el que circula por los diversos sectores institucionales, formando parte de un sistema perverso de prcticas y estadsticas fragmentadas y frag-mentarias. Sujeto a derivaciones desprotegidas, encuentra a veces barreras infranquea-bles en los ciento cincuenta metros que separan a un servicio de otro. Esta brecha por lo general se agranda cuando la derivacin es desde un centro de salud a un hospital. La estructura organizacional lo cuadricula, y a la vez cuadricula la asistencia en servicios incomunicados, o lo que es ms grave, (in)comunicados por breves consideraciones redactadas en la historia clnica, que informan desinformando. Este proceso de afianzamiento de la red institucional, no solo redundara en beneficio de la atencin del paciente sino que al mismo tiempo mejorara notablemente las condi-ciones de trabajo del personal de salud Para poder operar en este nivel de abordaje, es necesario:

1. que la conduccin de la institucin conozca la trayectoria de cada uno de los equipos de trabajo insertos en la misma. Para lograr esto se puede recurrir, por un lado, a la lectura de los dos ltimos informes anuales presentados por el sec-tor y por el otro, a la conversacin con algunos integrantes del mismo que ocu-pen diferentes posiciones y realicen tareas dismiles. Es tan importante la visin y el testimonio del jefe, como la de un profesional, un tcnico o un administrati-vo.

2. informarse si cada uno de los sectores trabajan con una programacin anual de la tarea. En caso de que as fuera, resulta importante saber quin la realiza ( la je-fatura solamente o todo el equipo, incluyendo diversas profesiones, tcnicos, administrativos? ) En caso de que no se trabaje con programacin, resulta impor-tante conocer sobre qu base se toman las decisiones. Slo por experiencia, por sentido comn, cuando surge un problema, etc.?

3. el material obtenido en los puntos 1 y 2 constituyen la materia prima para la formulacin del proyecto institucional. Este proceso requiere:

a) el establecimiento de una lnea de base constituida por la organizacin de toda la informacin disponible en cuanto a:

Redes en Salud

18

i. caractersticas de la poblacin que demanda atencin (social, educativa, econmica, etrea, cobertura de salud, etc.; principales problemas de consulta)

ii. caractersticas ambientales, de infraestructura de servicios, de habitat de la poblacin demandante

iii. tipo de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que se encuentran en el rea de influencia. Servicios que prestan

iv. datos epidemiolgicos existentes b) la consideracin de los proyectos por sector que han obtenido logros en

trminos de calidad, eficiencia y eficacia. Esto requiere contar con un set de indicadores que permita definir claramente qu implica esta evalua-cin

c) en las instituciones donde trabajan una gran cantidad de personas, es ne-cesario conformar un sistema de coordinacin y de delegacin de ta-reas, con claro establecimiento de responsables y plazos para el cumpli-miento de la misma. La elaboracin de un proyecto institucional no pue-de durar un ao y tampoco puede realizarse en dos das. Es muy impor-tante saber combinar los momentos de trabajo por equipos, por sectores y generales. Resulta fundamental prever la participacin de la mayora, que todos estn representados y que se asegure la difusin de la informacin de los temas que se van consensuando

Redes de establecimientos y servicios Este nivel de articulacin de Redes es el que posiblemente, se halla ms explci-tamente instituido. En el caso de que la oportunidad poltica recomiende la decisin de establecerlas, sera adecuado considerar que no es la decisin misma las que las pone en movimiento sino que sta debe insertarse en un itinerario de relaciones que tiene una historia previa a esa decisin. Si tales relacionamientos no existiesen o fueran muy dbiles, la decisin de establecer un funcionamiento en red en este nivel - por ejemplo, Red de Pediatra, Red de Servicios de Gerontologa, Red de Salud Men-tal, etc. - debe estar acompaada por una serie de acciones tendientes a fortalecer los mismos, sin dar por hecho que la resolucin de creacin los establece por s misma. Cuando hablamos de Redes de establecimientos y servicios, tenemos que reconocer una necesaria articulacin tanto entre los subsectores pblico, de la seguridad social y priva-do como a nivel local, provincial, regional y nacional. Esta articulacin es una de las ms difciles de lograr, ya que implica cuestiones presu-puestarias provinciales y/o municipales, las que a la vez implican polticas de gobierno. Es conocida la preocupacin por los pacientes que cruzan las fronteras establecidas para recibir atencin de salud, ya sea porque como usuario reconoce la mejor calidad del servicio que se presta en una zona diferente a aquella en la cual tiene fijado su do-micilio, o porque razones de orden laboral determinan que utilice un servicio fuera de su lugar de residencia. Hay aqu una contradiccin interesante a considerar: entre la decisin y/o posibilidades del usuario y los lmites geogrficos de las administraciones provinciales y/o municipa-les. Esto toma un cariz especial en las ciudades o pueblos fronterizos, donde un alto

Redes en Salud

19

porcentaje de la atencin ambulatoria y de las camas para internacin son requeridas por usuarios provenientes de pases limtrofes. Esta contradiccin lleva tanto a un sobreuso de determinados servicios como tambin a una subutilizacin de los mismos. Resultara importante pensar en establecer acuerdos interjurisdiccionales, en el contexto de los mercados comunes. Hasta aproximadamente inicios de los aos 90 las redes haban sido concebidas como la articulacin entre hospitales clasificados segn su nivel de complejidad y vinculados dominantemente en forma ascendente para la derivacin de pacientes desde los puestos y centros de salud a los hospitales ms complejos, acompaando los procesos de regio-nalizacin provinciales. El nuevo enfoque presenta un marco conceptual dinmico, concibiendo las redes en el escenario metropolitano. Parte del aprovechamiento de las articulaciones logradas por los servicios, de una caracterizacin de los mismos y los recursos y genera una metodo-loga apoyada en un conjunto de instrumentos, inclusiva de los requerimientos de las grandes ciudades y de los sistemas locales de salud. La propuesta posibilita reconocer territorialmente los recursos pblicos, de la seguri-dad social y privados, a la vez que vincula funcionalmente las disponibilidades de los diferentes niveles de atencin de las respectivas redes de servicios: peditrica, pe-rinatolgica, de salud mental, de emergencia, cardiovascular, oncolgica, de acci-dentes, etc., as como de investigacin y docencia. La metodologa empleada transita por la definicin de actividades por niveles de aten-cin segn servicios, a partir de la recreacin con los actores involucrados de los modelos observados y/o percibidos, para luego elaborar las normas ms apropiadas para la operacin y el fortalecimiento de las relaciones de la red respectiva. El punto de partida y el nfasis estn puestos en las definiciones del primer nivel de atencin, para luego acceder a requerimientos mayores. Resulta de inters destacar que concomitante-mente se consideran las redes complementarias, de abastecimiento y procesamiento y de administracin y conduccin, indispensables para el logro de objetivos, completando el espectro global de la trama organizativa requerida para la salud. Redes Intersectoriales En este nivel de constitucin de redes, resulta fundamental pensar la compleji-dad desde la que se considera a la comunidad. Cabe aclarar que con este trmino nos referimos tanto a lo local, lo regional, lo nacional y/o lo transnacional. De acuerdo a San Martn (1988), la comunidad puede considerarse en dos di-mensiones: a) como un lugar donde se toma en cuenta el ambiente fsico; como un con-junto de personas, como una poblacin. Las comunidades se diferencian en el tamao de la poblacin y en las caractersticas sociales de sus habitantes, lo que plantea pro-blemas diferentes en cada caso, b) como un sistema social; la comunidad como un sis-tema puede ser considerado como la totalidad de la interaccin entre subsistemas (sani-tario, educativo, religioso, econmico, familiar y de comunicaciones). Es algo ms con-creto que la sociedad, con algunos denominadores comunes que la perfilan: organiza-cin, interrelacin, coexistencia, integracin, funcionalidad, conciencia de identidad, alguna comn direccionalidad en acciones colectivas. Estos denominadores comunes

Redes en Salud

20

tienen una condicin dinmica, por la cual tienden a su organizacin y desarrollo local y social, con el objeto de mejorar condiciones de vida. Ahora bien, la comunidad est constituida por personas que viven solas o en familias de caractersticas diversas y por organizaciones que prestan diferentes servicios de acuerdo a las necesidades e intereses de la poblacin. La conduccin poltica de una comunidad, consciente de la necesidad de prestacin de servicios esenciales para la poblacin, estructura una organizacin dividida por sectores. Esta organizacin, necesaria como modo de delegacin de tareas especficas, transforma generalmente a la comunidad en un damero que convierte a la especificidad de un servi-cio en patrimonio de un sector, cada uno de los cuales, considera a esa poblacin como nica. Resulta difcil visualizar que la poblacin necesitada de la atencin a su salud es tambin una poblacin que utiliza servicios educativos, que viaja en mejores o peores condiciones en medios de transporte, que habita viviendas con o sin cobertura de in-fraestructura bsica, que posee un trabajo estable o se halla en situacin de precariza-cin laboral, entre otras situaciones. Es importante diferenciar ac, por un lado la necesidad de comprensin holstica y eco-lgica - social de la comunidad y de sus integrantes y por el otro, plantearse, a partir de esta perspectiva, la posibilidad de acciones conjuntas. Esto no se realiza desde proposiciones declarativas sino a partir de problemas concretos que la comunidad necesita y sufre, y que requiere la necesaria articulacin entre secto-res. Desde el rea de salud, hay experiencias realizadas al respecto pero que carecen de una evaluacin del impacto que las mismas han tenido. Tal es el caso de los Programas de Salud Escolar, que se vienen desarrollando en distintas provincias, en un intento ms orientado a proveer un servicio al sector de Educacin que en articular acciones. Las patologas de fin de siglo: adicciones, depresin, violencia, maltrato y abuso infantil, contaminacin, muestran la dificultad de sostener un lmite sectorial. La articulacin con los sectores de Educacin, Justicia, Promocin y Accin Social, Saneamiento Ambiental, entre otros resultan imprescindibles a la hora de definir una poltica eficiente y eficaz en Salud. Poner en funcionamiento redes intersectoriales aparece como uno de los niveles ms complejos de alcanzar pero tambin como uno de los de mayor proyeccin en el momento de considerar su impacto. Por un lado, realiza una contribucin al fortalecimiento de la Sociedad Civil 6, de singular importancia en un pas en proceso de consolidacin democrtica. Las personas, al formar parte de la gestin pblica y actuar al mismo tiempo desde el lugar de ciuda-danos y / o como integrantes de asociaciones profesionales, gremiales, comunitarias, promueven el desarrollo de la trama social desde su propio accionar. Esto genera no slo un campo de participacin sino tambin de asuncin de responsabilidades. Al mismo tiempo, este proceso constituido por prcticas interactivas, promueve la cul-

6 Vctor Prez Daz (1995) considera a la sociedad civil como "un entramado de instituciones sociopolti-cas que incluye un gobierno (o estado) limitado, que opera bajo el imperio de la ley, un conjunto de insti-tuciones sociales tales como mercados ( u otros rdenes espontneos extensos) y asociaciones basadas en acuerdos voluntarios entre agentes autnomos, y una esfera pblica en la que estos agentes debaten entre s y con el Estado acerca de asuntos de inters pblico y se comprometen en actividades pblicas

Redes en Salud

21

tura del relacionamiento que mencionramos ms arriba. Estas prcticas conforman un capital simblico invalorable que posibilita pensar desde otra perspectiva no slo el de-sarrollo de la sociedad sino la adquisicin de un entrenamiento social para el abordaje de situaciones crticas, como catstrofes, epidemias o emergencias (Bertucelli, 1994) La eficacia tcnica se potencia con actores sociales comprometidos y conscientes de la importancia de su accionar en la red social. Esto no es azaroso. Para que este accionar sea considerado importante por los propios actores, es necesario prever y promover un lugar claro de insercin en la trama de la sociedad, tareas especficas y una valoracin adecuada de las mismas. Asimismo, es necesario considerar, que la instauracin y pro-fundizacin de las prcticas de red requieren de un proceso sistemtico y continuo, el cual debe ser evaluado constantemente. BIBLIOGRAFA Berkman, L.F. y Syme, L. (1979): Social Networks, host resistanse and mortality: A nine year follow-up study of Alameda County residents. American Journal of Epidemiliogy, 109 (2): 186:204 Bertucelli, Sebastin (1997)(comp): Redes Comunitarias en Salud Pblica. La expe-riencia de Ro Tercero. Editorial Fundacin Banco de Ro Tercero. Crdoba Bertucelli, Sebastin (1998) (comp): Redes Comunitarias en Salud Pblica. La expe-riencia de Santa Rosa de Ro Primero (Crdoba). Universidad del Aconcagua. Mendo-za. Bourdieu, Pierre (1988): Cosas Dichas. Editorial Gedisa. Barcelona CIRFS - Facultad de Arquitectura y Urbanismo, Universidad de Buenos Aires. (l980 y l98l): Atencin de salud en Grandes Ciudades. Cohen, Rolando y Franco, Ernesto (1996): Evaluacin de Proyectos Sociales. Edito-rial Siglo XXI Editores. 3 edicin. Mjico. Dabas, Elina (1988): Los Contextos del Aprendizaje. Situaciones socio-psico-pedaggicas. Editorial Nueva Visin. Buenos Aires. Dabas, Elina (1993): Red de Redes. Las prcticas de la intervencin en redes sociales. Editorial Paids. Buenos Aires. Dabas, E. Y Najmanovich, D. (comp.) 1996: Redes, el lenguaje de los vnculos. Ha-cia la reconstruccin y fortalecimiento de la Sociedad Civil. Editorial Piados. Buenos Aires. Dabas, Elina (1998): Redes Sociales, familias y Escuela. Coleccin Cuestiones de Educacin. Editorial Paids. Buenos Aires. Martn, A., Chacn F. y Martnez M. (1988) Psicologa comunitaria, Madrid, Edito-

Redes en Salud

22

rial Visor Morin, Edgard (1994): La nocin de sujeto, en Fried - Schnitman Dora (comp): Nue-vos Paradigmas, Cultura y Subjetividad. Editorial Paids. Buenos Aires. Morin, Edgard (1994): Epistemologa de la Complejidad, en op. cit. Najmanovich, Denise (1995): De la independencia absoluta a la autonoma relativa, en Dabas, E. y Najmanovich, D., op. cit. Prez Daz, Vctor(1995) : La primaca de la Sociedad Civil. Editorial Ariel. Buenos Aires Perrone, N. y Nirenberg, O.: Notas para el trabajo en red en el rea de Salud. Cuader-nos de Ceadel N 14. Piaget, Jean (1972): Psicologa y epistemologa. Editorial Emec. Buenos Aires. Ca-ptulo II y IV. Sluzki, Carlos: La Red Social: Frontera de la Prctica Sistmica. Editorial Granica. Barcelona. 1996 Tibblin, Welmet y col (1986) : Captulos en S.O. Isacsson y J. Janzon (comps): Social Support: Health and disease. Estocolmo, Almqvist & Ewiksell. Pp. 11-19 Tiana Ferrer, Alejandro: "Tratamiento y usos de la informacin en evaluacin" Documentos Vol. I Programa "Evaluacin de la Calidad de la Educacin" de la Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno. OEI Toffler, Alvin : El Cambio del Poder. 1990. Plaza y Janes Ed. Von Foerster, Heinz(1991) : Las Semillas de la Ciberntica. Editorial Gedisa. Barce-lona.

Redes en Salud

23

OBJETIVOS OPERATIVOS DE ESTRUCTURA Y PROCESOS PARA EL DE-DESARROLLO DE REDES DE SALUD Propsito Actividades para lograr

objetivos de Procesos Actividades para lograr objetivos de Estructura

Red Personal

. Confeccionar carpetas de las familias que habitan en el rea de responsabilidad del efector. . Incorporar a la anamnesis la red personal . Normatizar la lectura con-junta de la carpetas familia-res por parte de los equipos de trabajo . Designar claramente al responsable de la comuni-cacin con los miembros del entorno (amistades, fa-miliares, compaeros de trabajo, miembros de su comunidad, etc) . Definir claramente los trminos de la comunica-cin: qu se le informa; qu ayuda precisa se le solicita; con quin/es deber comu-nicarse; quin lo reemplaza en caso de que tenga algn problema (investigar su propia red de contencin) . Promover la derivacin protegida y el turno pro-gramado al centro de refe-rencia . Generar un sistema de retorno de esa comunica-cin para el equipo de salud que debe estar al tanto de lo que se acuerda

. Sensibilizar al equipo de salud del 1er nivel en torno a la red personal Propiciar la programacin de la actividad . Capacitar al personal de salud en el armado de histo-rias familiares que contem-plen la red social personal y de la familia . . Organizar una red de for-madores que puedan repli-car esta capacitacin por el sistema Propiciar la evaluacin de los resultados

Redes en Salud

24

Propsito Actividades para lograr

Objetivos de Procesos Actividades para lograr Objetivos de Estructura

Red Comunitaria

. Identificar las principales organizaciones e institucio-nes de la Sociedad Civil existentes en el rea de res-ponsabilidad. . Idem respecto a lderes reales y potenciales en ma-teria social y de salud . Conformar un fichero / directorio dinmico con informacin particularizada acerca de fortalezas, inten-ciones, objetivos, etc. de las instituciones y lderes identificados . Activar contactos entre personas, grupos u organi-zaciones, por complemen-tariedad o similitud, para el desarrollo de tareas, activi-dades, proyectos . Historizar el diagnstico socio sanitario del rea y propiciar el armado de una red manifiesta con ideario compartido . Propiciar reuniones de los miembros de la red (admi-nistrativas, de coordinacin, acadmicas, etc.) y encuen-tros para identificar inter-eses o posibles metas a compartir

. Generar algn nivel de coordinacin general para dinamizar y sostener la red . Desarrollar sistemas e in-fraestructura de informacin y comunicacin aptos para el intercambio y la interco-nexin . Generar bancos de infor-macin sobre recursos, pu-blicaciones, agencias de financiamiento, etc. . Difundir aspectos relativos a las instituciones miembros de la red Promover actividades de capacitacin y asistencia tcnica a la red Desarrollar actividades para la sustentabilidad de la red . Organizar procesos siste-mticos y participativos de monitoreo y evaluacin de las actividades de la red . Sistematizar las experien-cias y difundir en forma democrtica de los logros y dificultades

Redes en Salud

25

Propsito Actividades para lograr

Objetivos de Procesos Actividades para lograr Objetivos de Estructura

Red Institucional

. Acordar el proyecto insti-tucional compartido (con-textuado en la comunidad) . Promover el desarrollo de los proyectos de las unida-des en torno al proyecto institucional . Propiciar la interdisciplina y la multiprofesin en torno a las interrelaciones clave de las unidades, pensando al paciente y a la comunidad atendidos por la institucin y no por una sumatoria de servicios o de profesionales . Generar espacios reales y simblicos para desencade-nar una cultura de relacio-namientos y evaluativa en torno al proyecto institucio-nal Desarrollar el programa de reuniones peridicas de la institucin

. Identificar las unidades constitutivas de la institu-cin (sectorizacin) . Identificar lderazgos per-sonales y grupales ( y ca-rencias) . Sensibilizar a la conduc-cin y a los lderes acerca del trabajo en red . Conformar un sistema de coordinacin y de delega-cin de tareas

Redes en Salud

26

Propsito Actividades para lograr Objetivos de Procesos

Actividades para lograr Objetivos de Estructura

Red de Servicios

. Definicin de actividades por niveles de atencin se-gn servicios, a partir de las actividades del primer nivel de atencin, para luego proceder a identificar pro-cedimientos mayores en otros niveles de atencin . Elaboracin de las normas ms apropiadas para la ope-racin y el fortalecimiento de las relaciones de la red respectiva . Diseo y organizacin de las redes complementarias indispensables para una atencin integral . Adecuacin de los diferen-tes niveles para desempe-arse de acuerdo a diseo . Amplia difusin institu-cional y pblica de los acuerdos respecto de la red diseada

. Reconocer territorialmente los recursos estatales, de la seguridad social y privados existentes en el sistema ur-bano o local . Reconocimiento de los servicios existentes, de su desarrollo actual en los dife-rentes establecimientos y de los vnculos existentes (mo-delos observados / percibi-dos) . Identificacin y convoca-toria de los lderes e instan-cias respectivas

El pensamiento de la ModernidadLa influencia de la postguerraPensando en redesCaracterizacin del trabajo en red en el campo administrativoFinalidades del trabajo en redLa Red ComunitariaRedes de establecimientos y serviciosRed PersonalRed InstitucionalRed de Servicios