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Cardiología Pediátrica en Atención Primaria

CAPÍTULO 6

Recomendaciones de vacunación en niños con patología cardiaca

Vila Alonso, MargaritaVera Domínguez, Mª Isabel

Rodríguez Lombardía, C. Amparo

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6.1. Principios básicos • Los niños con cardiopatías congénitas deben ser vacunados, con más motivo que

cualquier niño sano, siguiendo el calendario vacunal vigente.• Vacuna siempre que puedas (evita demoras por falsas contraindicaciones o causas

burocráticas).• Administra simultáneamente las vacunas que estén indicadas (salvo fiebre tifoi-

dea, cólera y fiebre amarilla).• Dosis puesta y registrada dosis que cuenta.• El intervalo mínimo entre dos dosis de un mismo tipo de vacunas es de cuatro

semanas, no hay intervalo máximo.• No hay intervalo mínimo entre 2 vacunas diferentes salvo vacunas de virus vivos

que de no administrarse juntas deben separarse 4 semanas.• Si el calendario sistemático ha sido interrumpido no es necesario reiniciar la

secuencia completa, hay que administra solo las dosis pendientes.

Tabla 6.1. Calendario Vacunal de la Sociedad Española de Pediatría 2008.

RN 2m 4m 6m 12-15m 15-18m 3-4a 6a 11-12a 13-16a

Hepatitis B 1 HB HB HB HB — — — — HB —Difteria, tétanos, tosferina 2 — DTPa DTPa DTPa — DTPa — DTPa — Tdpa 3

Polio 4 — VPI VPI VPI — VPI — — — —H. influenzae b 5 — Hib Hib Hib — Hib — — — —Meningococo C 6 — MeC MeC — MeC — — — —Sarampión, rubéo-la, parotiditis 7 — — — — TV — TV — — —

Varicela 8 — — — — Var VarNeumococo 9 — VCN7 VCN7 VCN7 VCN7 - 12-24 meses — — —1 Se pueden emplear dos pautas de vacunación: a) con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6 meses de edad; b) o pauta 2-4-6 meses. Los hijos de madres HBsAg positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios anatómicos diferentes y dentro de las primeras 12 h de vida. Adolescentes no vacunados previamente 11-12 años, pauta 0-1-6 meses.

2 Difteria, tétanos y pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 años.3 Vacunación a los 13-16 años con vacuna difteria, tétanos y pertussis de adultos (baja carga antigénica) (Tdpa); administrar una dosis cada 10 años en la edad adulta.

4 Polio inactivada en todas las dosis. Son suficientes 4 dosis.5 Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo B.6 Vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis C.7 Sarampión, rubéola y parotiditis: triple vírica (TV). La segunda dosis se administrará a los 3-4 años.8 Varicela: se recomienda la vacunación universal de niños sanos con una primera dosis a la edad de 12-15 meses, y una segunda dosis a los 3 años. A partir de esa edad, vacunación de niños y adolescentes susceptibles. Financiada o no dependiendo de cada comunidad.

9 Vacuna antineumocócica conjugada heptavalente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo año de vida. Financiada o no dependiendo de cada comunidad.

Fuente: http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarioaep.htm.

http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarioaep.htm

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Comentarios al Calendario• Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH): tres dosis a niñas entre 11-16

años, con pauta 0-2-6 meses si se emplea el preparado tetravalente, o en pauta 0-1-6 meses si se utiliza el preparado bivalente.

• Vacuna de rotavirus: 2 ó 3 dosis dependiendo del preparado vacunal, separadas por 4 semanas de tal forma que la primera dosis se administre entre las 6 y las 12 semanas y la pauta se complete antes de las 24-26 semanas. “Al tratarse de una vacuna no financiada, en aquellas situaciones en las que el pediatra deba establecer prioridades, debería optarse, en primer lugar, por la vacuna frente al neumococo y, en segundo lugar, por la vacuna frente a la varicela, relegando a último término la vacuna frente a rotavirus, por tratarse de una enfermedad más leve para el niño que las anteriores”.

• Vacuna de gripe: recomendada a partir de los 6 meses a niños incluidos en las recomendaciones de la AEP, y a niños sin crite rios de riesgo que sus padres o tutores la soliciten y/o su pediatra considere oportuna su administración.

• Vacuna de hepatitis A: recomendadas 2 dosis separadas por un intervalo de 6-12 meses. Indicada a los niños viajeros o en situación de especial riesgo a partir de los 12 meses de edad. Administrarla a los niños y adolescentes susceptibles cuyos padres o tutores la soliciten y/o su pediatra considere oportuna su administración.

�¿Debería poner la vacuna de rotavirus a mi hijo que tiene una cardiopatía congénita?

El CAV (Comité Asesor de Vacunas) ha incluido la vacuna del rotavirus en el calendario vacunal aconsejado y la OMS se ha pronunciado favorablemente a la universalización de esta vacuna. No obstante no se financia para ningún tipo de patología como ocurre con otras vacunas, pero es evidente que estarían más indicadas en estos niños ya que su enfermedad de base podría descompensarse por una gastroenteritis. En niños inmu-nodeprimidos y con transplante de órganos sólidos no tenemos estudios de seguridad y eficacia. En este grupo habría que valorar individualmente riesgo/beneficio.

6.2. Pautas de vacunación recomendadas para niños incorrectamente vacunados

Es muy frecuente que niños con patología cardiaca crónica estén incorrectamente vacunados debido a procesos intercurrentes que condicionan retrasos, la mayoría de las veces injustificados.

Tabla 6.2. Número de dosis mínimas necesarias para considerar correcta la vacunación.

Edad TVTétanos difteria Tosferina Hib Polio HB MeC Varicela

Menor de 24 meses 1 4 4 1-4 4 3 1-3 1

24 meses-6 años 2 4-5 4-5 1-4 4 3 1 1

7 a 18 años 2 3 3 3 1 1-2

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Es una tarea fundamental del pediatra de Atención Primaria revisar y completar en cada caso el estado vacunal de estos pacientes.

Tabla 6.3. Pautas de vacunación recomendadas para estos niños (según edad).

Vacuna y Nº de dosis

Edad recomendadapara esta dosis

Edad mínimapara esta dosis

Intervalo mínimopara la próxima dosis

VHB 1ª Recién nacido RN-2 meses 4 semanas

VHB2ª 1-4 meses 4 semanas 8 semanas

VHB 3ª 6-18 meses 6 meses —

DTP/DTPa 1ª 2 meses 6 semanas 4 semanas

DTP/DTPa 2ª 4 meses 10 semanas 4 semanas

DTP/DTPa 3ª 6 meses 14 semanas 6 meses

DTP/DTPa 4ª 15-18 meses 12 meses 6 meses

DTP/DTPa 5ª 4-6 años 4 años —

Hib 1ª 2 meses 6 semanas 4 semanas



Hib 4ª 12-15 meses 12 meses —

VPI 1ª 2 meses 6 semanas 4 semanas

VPI 2ª 4 meses 10 semanas 4 semanas

VPI 3ª 6-18 meses 14 semanas 4 semanas

VPI 4ª 12 meses-4 a 6 años 18 semanas —

TV 1ª 12-15 meses 12 meses 4 semanas

TV 2ª 3-6 años 13 meses —

MeC 1ª 2 meses 2 meses 4 semanas

MeC 2ª 4 meses 3 meses 4 semanas

MeC 3ª 6 meses 4 meses —

Varicela 1ª 12-15 meses 12 meses 4 semanas

Varicela 2º 3-5 años 13 meses —

Hib: Indicada para menores de 5 años.DTP 5ª: Esta dosis no es necesaria si la 4ª se dio con 4 o más años.VPI 4ª: Esta dosis no es necesaria si la 3ª se dio con 4 o más años.

El Advisory Comité on Imunizations Practices, (ACIP) recomienda que las dosis de vacu-nas administradas 4 días o menos antes de la edad mínima recomendada se contabilicen como dosis válidas.


6.3. Indicaciones y falsas contraindicaciones de las vacunas

Tabla 6.4. Falsas contraindicaciones para las vacunas.

Corticoterapia

Administración de corticoides:• Tópicos, incluso inhalados.• Duración inferior a 7-10 días.• Dosis bajas o moderadas, dosis equivalentes de prednisona

iguales o inferiores a 2 mg/Kg/día ó 20 mg/día.• Tratamientos de larga duración o en días alternos con preparados

de vida corta.• Terapéutica con dosis fisiológicas de mantenimiento.

No obstante, en general, la corticoterapia y la administración de otras medicaciones con efecto inmunosupresor constituyen una razón para atrasar la administración de vacunas de virus vivos hasta 3 me-ses después de su finalización.

Reacciones de hipersensibilidad.

Alergias

Reacciones locales previas a la vacuna.

Antecedente de alergia en general.

Alergia a la penicilina u otros antibióticos, salvo reacción anafilácti-ca previa a la neomicina o polimixina.

Antecedente de reacción vacunal en padres o hermanos.

Alergia al huevo salvo historia de shock anafiláctico con la vacuna triple vírica (las vacunas de gripe y fiebre amarilla sí estarían con-traindicadas; si no pudiera soslayarse su administración habría que remitir al paciente a la unidad de alergia correspondiente).

Enfermedades en general,

antecedentes familiares y personales

Dermatitis atópica.

Desnutrición.

Neutropenia aislada.

Prematuridad. Deben iniciar la vacunación a los dos meses de la fe-cha del parto igual que los otros niños.

Ictericia neonatal o bajo peso al nacimiento.

Embarazo de la madre o algún conviviente del niño.

Antecedentes familiares de convulsiones.

Antecedentes de muerte súbita del lactante.

Síndrome de Down, otras cromosomopatías.

Parálisis cerebral o enfermedad neurológica estable.

Enfermedad cardiaca congénita, pulmonar crónica, o metabólica, siempre que estén compensadas.

Altas temperaturas ambientales.

Continúa


Tabla 6.4. Falsas contraindicaciones para las vacunas. (Cont.).

Enfermedades comunes y

tratamientos comunes en la infancia

Fiebre producida por la anterior, si fue menor de 40º.

Enfermedades agudas leves con fiebre escasa o diarrea en niños sanos.

Tratamiento con antibiótico concomitante.

Convalecencia de enfermedad infecciosa o no.

Haber padecido supuestamente la enfermedad, ya que no supone nin-gún riesgo añadido.

Se debe ser muy estricto a la hora de contraindicar una vacuna, ante el riesgo real que suponen estas enfermedades para estos niños.

�¿Se puede vacunar de HB a un niño prematuro de menos de 2 kg con una cardiopatía congénita cianosante?

En el caso en que la madre sea seropositiva HBsAg, se debe aplicar la inmunización en las primeras 12 horas de vida, independientemente de su estado clínico y recibir, además HBIg.

Si la madre es seronegativa o está inmunizada se puede posponer la vacunación hasta que esté clínicamente estable.

�¿Se puede vacunar a un niño si está hospitalizado?

La única vacuna contraindicada en esta situación es la antipoliomielítica oral por el riesgo de contagio a otros pacientes ingresados susceptibles. En España ya no se utiliza esta vacuna, se ha sustituido por la VPI (intramuscular) que no supone riesgo.

Si existe epidemia nosocomial de sarampión los niños deben de ser vacunados en el momento de su ingreso en el hospital.

�¿Están contraindicadas las vacunas en mi hijo con cardiopatía?

No solo no están contraindicadas, sino que su indicación es mayor que en personas sanas, ya que en ellas la capacidad antigénica de las vacunas está prácticamente conser-vada y las enfermedades infecciosas que las vacunas evitan, pueden suponer para estos pacientes un riesgo elevado de muerte.

�Tengo un paciente que está con tratamiento anticoagulante, ¿puedo administrarle vacunas intramusculares?

Se podría, si existe una función hemostática íntegra, y siempre que se utilicen agujas finas (de 23 Gauges), se comprima el área de la inyección durante al menos 2 minutos y se restrinja la movilidad del miembro durante 24 horas. Muchos autores recomiendan la administración subcutánea aun teniendo en cuenta su menor capacidad inmunogénica.

�Niño de 4 meses que desde hace 1 mes y probablemente durante los 6 meses siguientes está tomando corticoides a dosis > 2 mg/Kg/día, ¿debo continuar con el calendario vacunal?

Los tratamientos inmunosupresores no ofrecen problemas de seguridad en cuanto al uso de vacunas inactivadas (las del primer año de vida), aunque la efectividad podría verse


comprometida. Si la posibilidad de contraer la enfermedad es alta, el riesgo/beneficio es claramente favorable a continuar con la vacunación, aunque se precise un refuerzo una vez terminado el tratamiento.

6.4. Vacunas que no están incluidas en los calendarios sistemáticos pero que sí están indicadas en pacientes con cardiopatía crónica

6.4.1. Gripe

Se indica a partir de los 6 meses de edad por la escasa inmunogenicidad que tiene antes de esa edad.

• 6-36 meses: 1-2 dosis 1 (0,25 ml im.). • 3-8 años: 1-2 dosis 1 (0,5 ml im.).• de 9 años: 1 dosis (0,5 ml im.).

�¿Qué vacunas están contraindicadas si un niño tiene alergia al huevo o a las proteínas de la leche de vaca?

La alergia a las proteínas de la leche de vaca no es una contraindicación. Se pueden administrar todas las vacunas.

Las vacunas de la gripe y fiebre amarilla al estar incubadas en huevos embrionarios tienen más cantidad de proteínas de huevo por lo que pueden dar reacciones con más frecuencia y gravedad que la triple vírica que se cultiva en fibroblastos de embrión de pollo.

Si no hay antecedente de anafilaxia puede administrarse triple vírica en el Centro de salud manteniendo al niño bajo observación hasta 60 minutos después de ponerla. Una excepción son los niños con asma persistente y alergia al huevo que deben ser vacunados en el hospital aunque la alergia no sea severa.

La fiebre amarilla está contraindicada. Y si fuera necesario administrar la de la gripe deberá ser valorado por un alergólogo.

�¿Puedo vacunar a mi hijo diagnosticado de Enfermedad de Kawasaki (en tratamiento prolongado con salicilatos) de gripe?, ¿y de varicela?

Sí que está indicada la vacuna antigripal para reducir el riesgo de síndrome de Reye que se puede relacionar con la gripe.

El informe ACIP recomienda vacunar de varicela a estos niños. No se ha publicado ningún caso de síndrome de Reye con la vacuna. Y el riesgo, parece ser mayor si se contrae varicela natural que si son vacunados.

Además la vacuna de la varicela está contraindicada en aquellos pacientes que hayan recibido sangre, hemoderivados o inmunoglobulinas intravenosas. En estos casos debe diferirse 5 meses la vacunación.

En estos niños con cardiopatía, si existe riesgo de hacer una varicela complicada, está indicada la inmunoterapia pasiva, con inmunoglobulina intravenosa anti-varicela-zoster.

1 Se administrarán 2 dosis en los menores de 9 años que se vacunen por primera vez, separadas 4 semanas.


�En un niño de 5 años que se vacuna por primera vez de la gripe y solo ha recibido una dosis, ¿habría que poner 2 dosis al año siguiente?

Es muy importante insistir en completar las 2 dosis en menores de 9 años y si no es así hay que ponerlas en la próxima campaña.

6.4.2. Antineumocócica

En la actualidad disponemos de dos vacunas frente al S. Pneumoniae:• La polisacárida neumocócica 23 Valente VNP23v (no efectiva en menores de 2 años,

se aplicará en dosis única 0,5 ml preferiblemente intramuscular).• La vacuna conjugada neumocócica heptavalente VCN7V (eficaz en menores de 2

años).

Ambas vacunas son complementarias, la VNP23v ofrece una mayor cobertura al pro-teger frente un mayor número de serotipos y la VCN7V confiere mayor protección y memoria inmunológica en niños frente a los serotipos incluidos en la misma. No se ha demostrado que por encima de los 5 años la vacuna conjugada tenga alguna ventaja sobre la polisacárida.

Se indican en todos los niños que tienen riesgo elevado de sufrir enfermedad invasora neumocócica sobre todo cardiopatías congénitas cianóticas o que cursan con insuficien-cia cardiaca.

En las comunidades en las que no está incluida en el calendario (la vacuna neumocócica heptavalente) se precisa un informe del pediatra para su financiación, enviado a la Dirección General de Salud Pública.

Están en fase avanzada de desarrollo dos nuevas vacunas 11 y 13 Valente que abren nuevas posibilidades en el camino de la prevención de la enfermedad neumocócica. De la 11-valente (11Pn-PD, laboratorios GSK) se presentó el expediente de registro en la Agencia Europea del Medicamento en Diciembre del 2007. De la 13-valente (Preve-nar 13, laboratorios WYETH) se prevé su comercialización en los primeros meses del año 2010. Incluyen, respectivamente, 4 y 6 serotipos a mayores de los que contiene la heptavalente.

Tabla 6.5. Pauta de vacunación con vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VCN7V).

Edad en la primera dosis (Meses)

Serie primaria

Dosis de recuerdo

2-6 3 dosis separadas 2 meses. 1 dosis entre 12-24 meses.

7-11 2 dosis separadas 2 meses. 1 dosis entre 12-24 meses.

12-23 2 dosis separadas 2 meses.

24-59 2 dosis separadas 2 meses 1.

1 En niños sanos una sola dosis.


Tabla 6.6. Recomendaciones para niños de riesgo mayores de 24 meses.

Edad Dosis previa Recomendaciones

≤ 23 meses Ninguna • VCN7V, como en la tabla anterior.

24-59 meses

4 dosis de VCN7V • 1 dosis de VNP23v, como mínimo 6-8 semanas después de la última dosis de VCN7V.

• 1 dosis de VNP23v, 3-5 años después de la primera do-sis de VNP23.

24-59 meses

1-3 dosis de VCN7V • 1 dosis de VNC7V.• 1 dosis de VNP23v, como mínimo 6-8 semanas después

de la última dosis de VCN7V.• 1 dosis de VNP23v, 3-5 años después de la primera do-

sis de VNP23.

24-59 meses

1 dosis de VNP23 • 2 dosis de VCN7V, separadas 6-8 semanas después de la dosis de VNP23v.

• 1 dosis de VNP23v, 3-5 años después de la primera do-sis de VNP23v.

24-59 meses

Ninguna • 2 dosis de VCN7V, separadas 6-8 semanas.• 1 dosis de VNP23v, como mínimo 6-8 semanas después

de la última dosis de VCN7V.• 1 dosis de VNP23v 3-5 años después de la primera dosis

de VNP23v.

1 En niños mayores de 2 años se precisa una pauta secuencial de las dos vacunas de Neumococo (Heptavalente y 23valente).

6.4.3. Varicela

Es una vacuna de virus atenuados de la cepa OKA. Se administra en dos dosis, subcutánea (0,5 ml). Puede administrarse a cualquier edad, a partir de los 12 meses a pacientes susceptibles. En nuestra comunidad se inicia la vacunación a los 12 años; en los menores solo está indicada en grupos de riesgo. No obstante no precisa informe.

Debe diferirse la vacunación al menos 6 meses en niños que hayan recibido sangre o hemoderivados. Y diferirse al menos 1 mes de la vacuna del sarampión, si no se ponen juntas.

6.4.4. Inmunización frente al virus respiratorio sincitial (VRS)

El VRS representa la principal causa de ingreso hospitalario en el primer año de vida en gran parte del mundo.

En los últimos años ha sido aprobada la indicación por la EMEA y la FDA del uso del anticuerpo monoclonal humanizado (Palivizumab) en pacientes con cardiopatía congé-nita hemodinámicamente significativa en menores de 24 meses. Se administra a dosis mensual de 15 mg/Kg. IM cada 30 días, durante 5 meses (en la época epidémica). La evaluación de las indicaciones de uso será realizada por la Unidad de Cardiología de


referencia, es de uso exclusivamente hospitalario. La administración de Palivizumab no interfiere con ninguna otra vacuna.

En pacientes mayores de 24 meses no existe evidencia de su utilidad. La vía de prescripción sería como “Uso compasivo” en caso que las circunstancias clínicas lo hiciesen aconsejable.

Los pacientes que durante el periodo epidémico estén con profilaxis para VRS y se sometan a circulación extracorpórea deberán recibir una dosis adicional tras la interven-ción tan pronto se encuentren clínicamente estables.

6.5. Vacunación en transplante de órganos sólidos Cuando un paciente entra en un programa de transplante cardiaco es básico revisar su calendario vacunal y tratar de completarlo antes de iniciar medidas terapéuticas que supongan inmunosupresión. En caso de dudas se debe consultar con el equipo de transplante cardiaco que suele seguir un protocolo específico para este tema.

Las normas generales son completar los calendarios, utilizando si es necesario es-quemas acelerados.

Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas un mes antes del trans-plante y todo el periodo postransplante hasta la recuperación total de la inmunidad. La triple vírica y varicela están contraindicadas en los dos años posteriores.

Vacunación antes del transplante

• La vacuna de la varicela se valorará en pacientes con estudio serológico negativo y sin antecedentes clínicos. Se individualizará en cada caso, teniendo en cuenta que el momento ideal es de 4-6 semanas antes del transplante y que la fecha del transplante siempre es una estimación.

• Están indicadas las vacunaciones contra HA y HB si es posible antes del transplan-te. Si no se puede aplicar el esquema clásico 0-1-6 meses. Se ha demostrado que un esquema 0-7-21 días induce unos títulos de anticuerpo anti-HBs adecuados.

Después del transplante

Un estímulo antigénico en el niño transplantado puede desencadenar una respuesta inmunitaria no especifica, que aumenta el riesgo de rechazo. Por eso ha de retrasarse el inicio de la reinmunización, hasta fases de función estable del injerto entre 6 y 12 meses después del transplante, coincidiendo con el descenso en las pautas de inmunosupresión.

Se recomienda monitorizar los títulos de anticuerpos:• Hepatitis B, dosis de refuerzo si:

– Anti-HBs < 10 mU/ml. HB.• H influenzae b, dosis de refuerzo si:

– Anti-PRP < 0,1 microgr/ml. Hib.• Es recomendable que todos los pacientes reciban una dosis de VPI (12 meses

después) una vez que el periodo de máxima inmunosupresión haya pasado.• Está indicada la vacunación anual contra la gripe (6 meses-un año postransplante).• Esta indicada la vacunación contra Neumococo (a partir de 6 meses).• La vacuna de BCG está contraindicada.

Cardiología Pediátrica en Atención Primaria 64

6.5.1. ¿Qué vacunas deberían recibir los convivientes y personal sanitario que trabaja con pacientes transplantados?

• Triple vírica: debe administrase sin problema en convivientes y personal sanitario susceptibles.

• Gripe: anualmente. • Varicela: deben de vacunarse los susceptibles, si es posible, evitando el contacto

con los pacientes transplantados las 4-6 semanas posteriores.

6.6. Gammaglobulinas y vacunas La administración de transfusiones, hemoderivados, o inmunoglobulinas con algunas vacunas de virus vivos atenuados puede provocar su inefectividad.

Tabla 6.7.

Producto inmunobiológico Dosis

Intervalo hasta vacunación

Sarampión Varicela

Ig intravenosa - Polivalente

A dosis estándar 300-400 mg IgG/Kg. 8 meses 8 mesesA dosis alta 1 g IgG/Kg. 10 meses 10 mesesDosis muy alta 2 g IgG/Kg. 11 meses 11 meses

Sangre y hemoderivadosHematíes lavados 10 ml/Kg. (casi sin IgG) 0 meses 0 mesesConcentrado de hematíes (60 mg IgG/Kg.) 6 meses 5 mesesSangre completa (80-100 mg IgG/Kg.) 6 meses 5 mesesPlasma (160 mg IgG/Kg.) 7 meses 5 mesesPlaquetas (160 mg IgG/Kg.) 7 meses 5 meses

Anticuerpos monoclonalesAntivirus respiratorio sincitial (Palivzumab) 0 meses 0 meses

Si se administran gammaglobulinas en los 15 días posteriores a la vacuna TV hay que considerar al sujeto no vacunado.

En el caso de las vacunas inactivadas o vivas orales no es necesario guardar ningún intervalo ya que la interacción es mucho menor.

6.7. Bibliografía Asociación Española de Pediatría. Vacunas ¡Si!. Disponible en: http://www.vacunasaep.org.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vacines & Inmunizations. Disponible en: http://

www.cdc.gov/vaccines/.Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Manual de vacunas. 4ª ed; 2008.Salleras L. Vacunaciones preventivas. Principios y Aplicaciones. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2003.

http://www.vacunasaep.org

http://www.cdc.gov/vaccines/

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