vacunación frente a neumococo en grupos de riesgo · en todas las edades, incluyendo las personas...
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Vacunacin frente a neumococo en grupos de riesgo
SANIDAD 2015
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
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Vacunacin frente a neumococo en grupos de riesgo
Grupo de Trabajo Vacunacinfrente a neumococo en GR 2015, de la Ponencia de Programas y Registrode Vacunaciones. Ponencia de Programas yRegistro de Vacunaciones
Mayo de 2015
SANIDAD 2015
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
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Grupo de Trabajo Vacunacin frente a neumococo en grupos de riesgo. 2015: Aurora Limia Snchez y Soledad Caellas Llabrs (personal externo Tragsatec). rea de Programas de Vacunacin. SG Promocin de la Salud y Epidemiologa. MSSSI. Flora Martnez Pecino y Mara Luisa Garca Gestoso. Andaluca. M. Jess Rodrguez Recio y Cristina Ruiz Sopea. Castilla y Len Luis Urbiztondo Perdices. Catalua Eliseo Pastor Villalba. C. Valenciana. Elena Rego Romero. Galicia. Jos Antonio Navarro Alonso. Murcia. Aurelio Barricarte Gurrea. Navarra Jos M. Arteagoitia Axpe. Pas Vasco Josefa Masa Calles y Mara de Viarce Torres de Mier. Centro Nacional de Epidemiologa, CIBERESP. ISCIII. Francisco Salmern Garca y Susana Lpez Hernndez. AEMPS, MSSSI.
Coordinacin del Grupo de Trabajo y del informe: Aurora Limia Snchez
Revisin y aprobacin de la propuesta: Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones: 5 mayo 2015
Aprobacin por la Comisin de Salud Pblica el da 16 de junio de 2015.
La informacin contenida en este documento debe ser referenciada en caso de su utilizacin.
Referencia sugerida de este documento: Grupo de trabajo vacunacin frente a neumococo en grupos de riesgo 2015 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Utilizacin de la vacuna frente a neumococo en grupos de riesgo. Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015.
Edita y distribuye: ' MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
CENTRO DE PUBLICACIONES PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid
NIPO: 680-15-168-6 El copyright y otros derechos de propiedad intelectual de este documento pertenecen al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Se autoriza a las organizaciones de atencin sanitaria a reproducirlo total o parcialmente para uso no comercial, siempre que se cite el nombre completo del documento, ao e institucin.
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http:http://publicacionesoficiales.boe.es -
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Grupo de Trabajo Vacunacinfrente a neumococo en GR 2015, de la Ponencia de Programas y Registrode Vacunaciones. Ponencia de Programas yRegistro de Vacunaciones
Mayo de 2015
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
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ndice Acrnimos utilizados 9
Resumen ejecutivo 11
Executive summary 13
1. Introduccin 15
2. Vacunas disponibles para la prevencin de las patologas neumoccicas graves 17
2.1. Vacuna antineumoccica polisacrida (VNP23) 19
2.2. Vacuna antineumoccica conjugada de 13 serotipos (VNC13) 22
2.3. Distribucin de serotipos en poblacin adulta con enfermedad invasora segn la cobertura de vacunacin 26
3. Grupos de riesgo de enfermedad neumoccica y vacunacin 29
3.1. Situacin actual de recomendaciones de vacunacin en CCAA 29
3.1.1. Metodologa 29
3.1.2. Recomendaciones de vacunacin con VNP23 29
3.1.3. Recomendaciones de vacunacin con VNC13 31
3.2. Recomendaciones recientes de organismos internacionales sobre vacunacin frente a neumococo en GR 33
3.3. Revisin de estudios coste-efectividad 36
3.3.1. Material y mtodos 36
3.3.2. Resultados y discusin 37
3.3.3. Conclusin 47
3.4. Estimacin de poblacin de grupos de riesgo (GR) en Espaa 47
3.5. Anlisis de los factores de riesgo presentes en los casos de ENI notificadas en Espaa 52
3.5.1. Introduccin 52
3.5.2. Metodologa 52
3.5.3. Resultados 53
3.5.4. Conclusin 53
3.6. Personas inmunocompetentes mayores de 64 aos y VNC13 55
4. Aspectos ticos en relacin a la vacunacin frente a neumococo 57
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59 5. Conclusiones
6. Recomendaciones 63
6.1. Utilizacin de las vacunas frente a neumococo en la poblacin de 5 y ms aos de edad 63
6.2. Otras recomendaciones 67
7. Bibliografa 69
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Acrnimos utilizados ACIP Comit Asesor de Vacunaciones en EEUU (Advisory Commit
tee on immunization Practices) AEMPS Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios AVAC Aos de vida ajustados por calidad CA Comunidad autnoma CCAA Comunidades autnomas y ciudades de Ceuta y Melilla CDC Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades de
EEUU (Centers for Disease Control and Prevention) CE Comisin Europea CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ECDC Centro Europeo para la Prevencin y el Control de Enfermeda
des (European Centre for Disease Prevention and Control) ENI Enfermedad Neumoccica Invasora EEUU Estados Unidos GR Grupos de riesgo GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation HAART Terapia antirretroviral de alta efectividad (Highly Active Antire
troviral Therapy) HCSP Consejo de Salud Pblica de Francia (Haut Conseil de la Sant
Publique) JCVI Consejo asesor de vacunaciones del Reino Unido (Joint Com
mittee on Vaccination and Immunisation) ICER Tasa incremental coste-efectividad (Incremental cost-effective
ness ratio) MSSSI Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad NAC Neumona Adquirida en la Comunidad NACI Consejo asesor de vacunaciones de Canad (National Advisory
Committee on Immunization) OMA Otitis Media Aguda OMS Organizacin Mundial de la Salud PHAC Agencia de Salud Pblica de Canad (Public Health Agency of
Canada) SAGE Grupo Asesor de Vacunas de la OMS (Strategic Advisory Group
of Experts) UE Unin Europea VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana VNP23 Vacuna frente a neumococo de 23 polisacridos VNC7 Vacuna frente a neumococo conjugada de 7 valencias o polisac
ridos
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VNC10 Vacuna frente a neumococo conjugada de 10 valencias o polisacridos
VNC13 Vacuna frente a neumococo conjugada de 13 valencias o polisacridos
Ponencia; Ponencia de Vacunas: Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones
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Resumen ejecutivo El objetivo de este documento es realizar una revisin de la evidencia de la utilidad de las vacunas frente a neumococo en la prevencin de enfermedad neumoccica en grupos de riesgo a partir de los 5 aos de edad y en personas de 65 y ms aos y establecer recomendaciones de su utilizacin en Espaa.
Actualmente hay dos vacunas frente a neumococo disponibles para su utilizacin en los grupos de poblacin anteriormente mencionados: una polisacrida de 23 serotipos (VNP23) y otra conjugada de 13 serotipos (VNC13). El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) recomienda la utilizacin de VNP23 en personas de grupos de riesgo y mayores y, adems, algunas CCAA han incorporado la utilizacin de VNC13 en ciertos grupos de riesgo.
Existe evidencia de la efectividad de VNP23 frente a enfermedad neumoccica invasora y evidencia dudosa de efectividad frente a neumona neumoccica bacterimica, pero la gran mayora de las publicaciones no han encontrado efectividad frente a la neumona en general. Es muy slida la evidencia de efectividad de la vacuna VNC13 en nios y muy recientemente se han publicado datos de su efectividad en personas de 65 o ms aos frente a enfermedad invasora y neumona comunitaria.
Aunque existen algunas diferencias en las recomendaciones realizadas por algunos organismos de pases de nuestro entorno, aquellos que han realizado una evaluacin de la calidad de la evidencia coinciden en los principales grupos de riesgo a los que recomendar la vacunacin con VNC13.
Existe una amplia variabilidad en el diseo de los modelos para valorar el coste-efectividad de la vacunacin frente a neumococo en adultos y en grupos de riesgo, en cuanto a los grupos de poblacin considerados, las estrategias a comparar, el valor de los principales parmetros introducidos y las tasas de descuento aplicadas. Por este motivo, los resultados son tambin muy dispares y dificultan la generalizacin de los resultados observados.
Se estima que, dependiendo de los grupos de poblacin en los que se recomiende la vacunacin, habra que vacunar entre 5 y 12 millones de personas en Espaa. Adems, la poblacin de 65 y ms aos de edad en el ao 2014 era de casi 8,5 millones de personas. Se ha observado que entre el 54 y 71% de los casos de enfermedad neumoccica invasora notificados en el ao 2013 en cinco CCAA presentaban al menos un factor de riesgo, siendo los ms prevalente la inmunodepresin, la enfermedad cardiovascular y la respiratoria crnica.
A medida que se vaya poniendo en marcha el programa de vacunacin rutinario en la infancia con VNC en Espaa, se espera alcanzar altas
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coberturas de vacunacin y desarrollar inmunidad comunitaria en menor tiempo que el observado en otros pases, debido a la amplia prescripcin privada en los ltimos aos. Por esta razn, existen expectativas de observar una disminucin de enfermedad neumoccica por los serotipos vacunales en todas las edades, incluyendo las personas de 65 y ms aos de edad.
Se establecen recomendaciones de vacunacin frente a neumococo en personas de grupos de riesgo con 5 y ms aos y en mayores de 64 aos, detallando la vacuna o vacunas a utilizar y la pauta recomendada. En concreto, se recomienda la utilizacin de VNC13 en las personas de los siguientes grupos de riesgo:
Inmunodepresin: inmunodeficiencias humorales y celulares, deficiencias del complemento y trastornos de la fagocitosis; leucemia, linfoma, mieloma mltiple y enfermedad de Hodgkin; otras neoplasias; infeccin por VIH; insuficiencia renal crnica; tratamiento inmunosupresor; trasplante de progenitores hematopoyticos; trasplante de rgano slido y asplenia anatmica o funcional.
Personas inmunocompetentes con patologas crnicas: fstula de lquido cefalorraqudeo, portadores de implantes cocleares, antecedentes de padecimiento de enfermedad neumoccica invasora y cirrosis heptica.
Adems, se recomienda revisar las recomendaciones ante aparicin de nuevas evidencias; fortalecer la vigilancia epidemiolgica de la enfermedad neumoccica y establecer los indicadores pertinentes para disponer de informacin sobre coberturas de vacunacin frente a neumococo.
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Executive Summary The objective of this document is to review the evidence on the use of available pneumococcal vaccines against pneumococcal disease in risk groups over 5 years and elderly of 65 and more years of age, and to establish recommendations on their use.
There are currently two vaccines that fit in the objective, the pneumococcal polysaccharide vaccine with 23 serotypes (PPV23) and the pneumococcal conjugate vaccine with 13 serotypes (PPC13). The Interterritorial Council of the National Health System recommends the use of PPV23 in risk groups and elderly people and some regions have already incorporated the use of PPC13 in specific risk groups.
There is evidence of effectivity of PPV23 against invasive pneumococcal disease (IPD) and bacteriemic pneumonia. Most studies have not found any effectivity of this vaccine against pneumonia in general. On the other hand, there is solid evidence on the effectivity of PPC13 in children against pneumonia, and the effectivity in persons aged 65 and over against IPD and pneumonia has been recently published.
Even though some differences in the recommendations made by different institutions in other countries have been found, those conducting a quality of evidence assessment coincide in the main risk groups for PPC13 immunization.
High variability exists in the cost-effectiveness studies of the use of pneumococcal vaccines in adults and risk population regarding population groups, strategies, value of main parameters and discount rates considered. As a consequence, results are so different that make it difficult the generalization of the findings.
Depending on the recommendations made, between 5 and 12 million of people could be eligible for vaccination in Spain. Moreover, estimated population over 65 was almost 8.5 million in 2014. At least one risk factor was present in 54 to 71% of notified IPD cases in 2013 in 5 regions, with immunosuppression, cardiovascular and chronic respiratory diseases being the most prevalent.
With the implementation of the conjugate vaccine into the infant schedule high coverage is expected in Spain and the subsequent indirect effects developed in less time than in other countries due to the high private prescription in the last years. For this reason, a decrease in pneumococcal disease by vaccine serotypes is expected in all ages including those aged 65 and more.
Recommendations for immunize people aged over 5 and over 64 years are established, detailing the vaccine or vaccines and the schedule to use. Specifically, use of PPC13 is recommended in the following risk groups:
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Immunosuppression: humoral and cellular immunosuppression, complement and phagocytosis deficiencies; leukemia, lymphoma, multiple myeloma and Hodgkin disease; other neoplasia; HIV infection; chronic kidney disease; immunosuppressive treatment; hematopoietic progenitor cell transplantation; solid organ transplantation and anatomic and functional asplenia.
Immunocompetent people with chronic conditions: cerebrospinal fluid leakage, persons with cochlear implant, previous IPD and hepatic cirrhosis.
These recommendations should be reviewed when new evidence appears. Moreover, surveillance of pneumococcal disease needs to be reinforced and coverage indicators need to be established in order to monitor the performance of the immunization program.
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1. Introduccin Jos Antonio Navarro Alonso y Aurora Limia Snchez
La enfermedad neumoccica es una patologa infecciosa prevalente causada por el diplococo Gram+ Streptococcus pneumoniae caracterizada por manifestaciones sistmicas graves (en general neumonas bacterimicas, septicemias y meningitis, aunque puede aislarse con menor frecuencia en otras localizaciones), y por manifestaciones ms frecuentes pero de menor gravedad (infecciones del tracto respiratorio superior y neumonas comunitarias no bacterimicas).
Se conocen ms de 90 serotipos de S. pneumoniae aunque no todos tienen la misma capacidad de colonizar la orofaringe ni de invadir el torrente sanguneo, que es el origen de las patologas invasoras graves. Se estima que 20 serotipos son los responsables de ms del 70% de la enfermedad neumoccica invasora (ENI)1. Esta enfermedad es ms comn en los nios menores de cinco aos y en los adultos mayores de 65 aos. La letalidad de la ENI es alta, estimndose en un 15%-20% en adultos jvenes y en un 30%40% en personas mayores.
La prevencin de la enfermedad neumoccica se basa exclusivamente en la utilizacin de vacunas. Se dispone de dos tipos de vacunas en funcin de la conjugacin o no con protenas transportadoras. La primera vacuna antineumoccica de polisacridos con 23 serotipos (VNP23) se comercializ en EEUU en 1983, autorizndose con posterioridad en Espaa y otros pases de nuestro entorno. Actualmente disponemos tambin de vacunas conjugadas que han mostrado una mayor efectividad para la prevencin de enfermedad neumoccica en la infancia y que han ido ampliando las indicaciones para su utilizacin en adultos y mayores.
En Espaa, se autoriz la vacuna VNP23 en el ao 1999 y se establecieron unas recomendaciones de utilizacin de la vacuna en grupos de riesgo en 20002. Desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se actualizaron estos grupos de riesgo en 2004 tras la propuesta de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, ampliando la utilizacin de esta vacuna en mayores de 65 aos y grupos de riesgo3. Actualmente, la vacuna neumoccica conjugada de 13 serotipos (VNC13) ha ampliado las indicaciones de utilizacin a todas las edades y varias CCAA ya han emitido recomendaciones de vacunacin en personas de riesgo.
En la reunin de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de 20 de noviembre de 2014, se acord la creacin de un grupo de trabajo para definir las patologas consideradas de riesgo que se pueden beneficiar
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http:riesgo3.Ac -
de la puesta en marcha de programas especficos de vacunacin frente a neumococo con esquemas simples o secuenciales.
Este documento establece los grupos de poblacin de 5 o ms aos de edad con mayor riesgo de enfermedad neumoccica y las recomendaciones de vacunacin a partir de la evidencia disponible.
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2. Vacunas disponibles para la prevencin de las patologas neumoccicas graves Jos Antonio Navarro Alonso y Susana Lpez Hernndez
En Espaa actualmente se dispone de tres vacunas antineumoccicas: una polisacrida de 23 serotipos (VNP23) y dos conjugadas, de 10 (VNC10) y de 13 serotipos (VNC13). Las dos vacunas conjugadas son diferentes en cuanto a la composicin, al nmero de serotipos y a sus indicaciones (tabla 1).
La VNC10 est indicada para su uso frente a ENI, neumona y otitis media aguda desde las seis semanas hasta los cinco aos de edad. No se dispone de datos de inmunogenicidad ni de seguridad de esta vacuna en nios con mayor riesgo de padecimiento de infecciones neumoccicas (drepanocitosis, disfuncin esplnica congnita, infeccin por VIH, cncer y sndrome nefrtico)7. Por todo ello, las caractersticas y el uso de esta vacuna no se incluirn en este documento.
En esta seccin, por tanto, se van a desarrollar nicamente las caractersticas de las vacunas VNP23 y VNC13.
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*
N
Tabla 1. Vacunas frente neumococo disponibles en Espaa
Nombre Fecha comercial primera Compaa Acrnimo Serotipos autorizacin Indicacin actual
Pneumo 234 VNP23 1, 2, 3, 4, 5, 1/7/1999 Inmunizacin activa para SPMSD 6B, 7F, 8, 9N, (Espaa)* prevencin de enfermedad
9V, 10A, 11A, por S. pneumoniae en 2 aos. 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F
23F, 33F
Pneumovax 235 VNP23 1, 2, 3, 4, 5, 27/4/2001 Inmunizacin activa para SPMSD 6B, 7F, 8, 9N, (CE)** prevencin de enfermedad
9V, 10A, 11A, por S. pneumoniae en 2 aos. 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F
23F, 33F
Prevenar6 VNC7 4, 6B, 9V, 14, 2/2/2000 Inmunizacin activa para Pfizer Limited 18C, 19F, 23F (CE)** prevencin de enfermedad
por S. pneumoniae en nios 2 meses - 5 aos. No comercializada actualmente.
Synflorix7 VNC10 1, 4, 5, 6B, 7F, 30/3/2009 Inmunizacin activa para GSK 9V, 14, 18C, (CE)** prevencin de ENI y OMA
19F, 23F causadas por S. pneumoniae en nios de 6 semanas 5 aos de edad.
Prevenar 138 VNC13 1, 3, 4, 5, 6A, 9/12/2009 Inmunizacin activa para Pfizer Limited 6B, 7F, 9V, 14, (CE)** prevencin de ENI, neumona
18C, 19A, 19F, y OMA causadas por 23F S. pneumoniae en nios y
adolescentes de 6 semanas 17 aos de edad. Inmunizacin activa para prevencin de ENI en adultos 18 aos y personas mayores&.
SPMSD: Sanofi Pasteur MSD SA; GSK: GlaxoSmithKline SA; CE: Comisin Europea; ENI: enfermedad neumoccica invasora; OMA: otitis media aguda. * Autorizacin nacional (Espaa).
** Autorizacin por procedimiento europeo. & Recientemente ha recibido opinin positiva de la EMA la indicacin de neumona en mayores de 17 aos. En el
momento de finalizacin de este documento no estaba todava incorporado en la ficha tcnica disponible en EMA o AEMPS.
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2.1. Vacuna antineumoccica polisacrida (VNP23)
Esta vacuna contiene 25 microgramos de cada uno de los 23 serotipos neumoccicos que contiene (tabla 1). En Espaa, hay dos vacunas autorizadas: Pneumo23 (jeringa precargada) y Pneumovax23 (vial).
Segn su ficha tcnica4, esta vacuna est indicada en personas de dos aos de edad o mayores que presenten un mayor riesgo de morbimortalidad por enfermedad neumoccica. No es una vacuna eficaz para la prevencin de la otitis media, sinusitis y otras infecciones comunes del tracto respiratorio superior9 .
La vacuna se comercializ en los EEUU en 1977 en su forma de formulacin con 14 serotipos siendo sustituida por la actual de 23 en 1983. En Espaa se recomend en personas de riesgo en el ao 2001 y en personas mayores de modo sistemtico en 20043, aunque varias CCAA comenzaron a aplicarla en el ao 2000.
La respuesta inmune tras la recepcin de esta vacuna es de tipo T independiente. Este tipo de respuesta es de corta duracin, los anticuerpos generados son de escasa afinidad y no se asocia con el establecimiento de memoria inmune mediada por clulas T. No afecta al transporte nasofarngeo de la bacteria al no proporcionar inmunidad en mucosas, por lo que no genera proteccin comunitaria. Es poco inmungena en los menores de dos aos ya que los antgenos vacunales estimulan las clulas de la zona marginal esplnica B que no maduran hasta pasada esa edad. Otra desventaja es el posible fenmeno de la hiporrespuesta inmunolgica que se observa tras la administracin repetida de esta vacuna. Este hecho se producira por la deplecin del pool de clulas B perifricas de memoria por los antgenos polisacridos lo que conduce a una diferenciacin terminal de stas sin que se asocie a una renovacin de dicho pool10. Bsicamente consiste en que las administraciones subsiguientes de esta vacuna polisacrida generan una respuesta inmune no superior, sino inferior, a la obtenida tras la primera dosis para la mayora de los serotipos vacunales. La duracin de la hiporrespuesta, en caso de ser atribuible a las revacunaciones, no suele superar los cuatro-cinco aos11,12,13,14. En cualquier caso, la ausencia de datos de efectividad tras las revacunaciones y de parmetros de proteccin universalmente aceptados, dificulta conocer el alcance de los beneficios de las dosis de recuerdo peridicas15 .
Por otra parte, la utilizacin de VNP23 previa podra condicionar negativamente la respuesta inmune a las vacunas conjugadas cuando estas ltimas se administran con menos de un ao de intervalo11,16. Este hecho ha motivado que, aunque con datos muy limitados, se acepte mayoritariamente
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un intervalo de al menos un ao entre la recepcin de las vacunas antineumoccicas polisacridas simples y las conjugadas17 y que algunos autores o instituciones recomienden que se ample el mismo hasta los tres aos18,19. An a pesar de no disponer de evidencias cientficas robustas para uno u otro intervalo, los intervalos VNP23-VNC13 ms aceptados son de al menos 8 semanas desde la ltima dosis de VNP23 para los de 18 aos o menos y de 12 meses para el resto.
Al contrario, la vacunacin con VNP23 a partir de las ocho semanas tras recibir VNC13, genera una respuesta secundaria T dependiente para los antgenos comunes a ambas y una primovacunacin T independiente para los exclusivos de la vacuna polisacrida simple20, lo que provocara un efecto aditivo de las dos vacunas, aunque est por demostrarse desde la perspectiva clnica21. El intervalo VNC13-VNP23 ms comnmente aceptado es el de al menos 8 semanas.
Respecto a la transitoriedad de los anticuerpos tras la vacunacin, estos decaen sustancialmente en los primeros dos aos aunque permanecen en valores dos veces superiores a los basales durante unos 5-10 aos de media22. En inmunodeprimidos mayores se ha comprobado como los ttulos tras la vacunacin medidos con ELISA permanecen elevados al menos durante tres aos23. Por otra parte, tras la primovacunacin, tanto los niveles de anticuerpos como su funcionalidad opsonofagoctica van decayendo a medida que el vacunado tiene ms edad debido a la inmunosenescencia24 .
La efectividad vacunal ha sido objeto de amplio debate en las ltimas dcadas, especialmente en lo que se refiere a su papel en la prevencin de la neumona neumoccica. En lo concerniente a la efectividad frente a la ENI se ha publicado en el ao 2013 una actualizacin de la revisin Cochrane25
que incluye 18 ensayos clnicos aleatorios y 7 estudios con distintas metodologas (casos-control y cohortes) en mayores de 16 aos. En el metaanlisis de los ensayos clnicos la efectividad estimada en el adulto fue del 74% (IC 95%: 54-86%) aunque en los de alto riesgo no lleg a evidenciarse claramente una proteccin por falta de potencia del metaanlisis para demostrar diferencias significativas respecto del grupo control. En cuanto a los otros estudios evaluados la efectividad estimada en la prevencin de la enfermedad invasora lleg al 52% (IC 95%: 39-63).
Un reciente estudio de casos y controles en individuos de 65 aos llevado a cabo en Inglaterra y Gales26 mostr una efectividad variable segn el tiempo transcurrido desde la vacunacin. Globalmente alcanz un 24% (IC 95%: 10-36) pero fue del 48% (IC 95%: 32-60) en los dos aos posteriores a recibir la vacuna y del 15% (IC 95%: -3 a 30) cuando haban transcurrido ms de cinco aos. Se observ tambin una tendencia, aunque no significativa, a una menor efectividad a medida que era mayor la edad del vacunado, en los inmunodeprimidos y en las personas inmunocompetentes
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con factores de riesgo. Un dato importante es que en las personas de 65 a 74 aos sin factores de riesgo la efectividad se mantuvo alrededor del 60% hasta cinco aos tras la vacunacin. La mayor efectividad se asoci a los serotipos 4, 7F, 12F y 14 y la menor para el 1 y el 3. En Espaa, en un estudio llevado a cabo en la Comunidad de Madrid con datos de las EDOs, la efectividad frente a ENI por serotipos incluidos en VNP23 en mayores de 59 aos, calculada por el mtodo de cohortes indirectas (Broome), fue del 44,5% (IC 95%: 23,8-59,6)27 .
En relacin a la prevencin de las neumonas por cualquier causa, la revisin Cochrane25 mostr una efectividad vacunal del 46% (IC95%: 3357) en pases de baja renta pero fue no concluyente en adultos sanos y con enfermedades crnicas de pases de alta renta. Uno de los artculos valorados en la revisin es un ensayo clnico controlado con 691 pacientes sanos de 50 a 85 aos y que fueron seguidos 2,5 aos que, por su parte, no mostr efectividad significativa (RR: 0,83. IC 95%: 0,58-1,12)28. Otro metaanlisis29
realizado en 2009 encontr escasa evidencia de proteccin en personas mayores o en adultos con enfermedades crnicas en cuanto a la neumona neumoccica presumible (RR: 1,04. IC 95%: 0,78-1,38) o a la neumona de cualquier causa (RR: 0,89. IC 95%: 0,69-1,14). A las mismas conclusiones ha llegado un ensayo clnico, doble ciego, aleatorio y controlado tras un seguimiento activo-pasivo de hasta 6 aos de duracin en ms de 150.000 jvenes adultos sanos30. En este mismo sentido se han publicado recientemente unos resultados similares en un estudio de casos- controles retrospectivo en poblacin de 65 o ms aos en el que fue inefectiva la vacuna frente a la neumona comunitaria tratada hospitalariamente (OR: 1,01. IC 95%: 0,941,04)31 .
No obstante, en un amplio estudio poblacional prospectivo de cohortes32 llevado a cabo en Espaa entre 2008 y 2011, la efectividad frente a neumonas no bacterimicas en mayores de 60 aos lleg al 48% (hazard ratio: 0,52. IC 95%: 0,29-0,92), siempre que la vacuna se hubiera recibido en los ltimos cinco aos, mientras que tambin recientemente en un ensayo clnico controlado efectuado entre 2006 y 200733, y aunque con importantes limitaciones diagnsticas, se constat en residentes de centros geritricos una efectividad del 63,8% IC 95%: 32,1-80,7) en los siguientes 26 meses tras recibir la vacuna.
La vacuna VNP23 no slo es compatible con la antigripal inactivada34
sino que se han publicado resultados de efectos aditivos en cuanto a la reduccin de ingresos hospitalarios por gripe y neumona tras la administracin simultnea de ambas35,36,37. Respecto de la compatibilidad con la vacuna atenuada frente al virus herpes zster, en una revisin del ao 2010 se comprob una disminucin de la respuesta inmune humoral frente al virus herpes zoster tras la administracin conjunta38, aunque en estudios poste-
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riores realizados ad hoc no se han encontrado evidencias de un incremento de la incidencia de zster en los sujetos que las recibieron simultneamente39, lo cual es especialmente remarcable cuando existen abundantes evidencias de que la inmunidad mediada por clulas es necesaria y suficiente para proteger del padecimiento del herpes zster40. En cualquier caso, en las fichas tcnicas de VNP234,5 se explicita que no debe administrarse VNP23 simultneamente con Zostavax.
La vacuna polisacrida ha mostrado un buen perfil de seguridad tanto como dosis primarias como tras la administracin de dosis de recuerdo. Los efectos adversos ms frecuentemente detectados fueron locales, del tipo de dolor, eritema, induracin, todos ellos ms frecuentes significativamente en las revacunaciones. Los sistmicos se cieron a mialgias, escalofros y con menor frecuencia la fiebre12 .
2.2. Vacuna antineumoccica conjugada de 13 serotipos (VNC13)
Esta vacuna se comercializ en el ao 2010 en la UE. Contiene 2,2 micro-gramos de los polisacridos capsulares de los serogrupos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F y 4,4 microgramos del polisacrido 6B, conjugados covalentemente con la protena transportadora cross reacting material, CRM197. Inicialmente se comercializ con la indicacin de uso para nios pequeos, en 2011 se autoriz para su uso frente a ENI en poblacin de ms de 50 aos41, en 2012 para su uso entre los 6 y los 18 aos42 y en 2013 para los de edades comprendidas entre 19 y 50 aos43 .
Adems de para prevenir ENI, est indicada para la prevencin de la neumona y otitis media aguda desde las 6 semanas hasta los 17 aos de edad. Recientemente se ha autorizado la extensin de la indicacin frente a la neumona en mayores de 17 aos, incluyendo a los adultos de edad avanzada. La actual ficha tcnica recoge que no se ha establecido la necesidad de la revacunacin8 .
A diferencia de VNP23, las vacunas conjugadas generan una respuesta T dependiente que va a superar las desventajas que ofreca aquella. Esto es, son inmungenas a partir de las seis semanas de vida induciendo la produccin de anticuerpos de alta afinidad por el antgeno, generan memoria inmunolgica tras la recepcin de dosis de recuerdo por un priming del sistema inmune, aunque en las personas mayores, respecto a este efecto, hay datos contradictorios11,44,45, no provocan fenmenos de hiporrespuesta inmunolgica o tolerancia inmune tras dosis repetidas y disminuyen la colonizacin nasofarngea de la mayora de los serogupos vacunales al proporcionar inmunidad en las mucosas. Este ltimo efecto, muy beneficioso al proporcionar proteccin indirecta o comunitaria, podra ser un factor con
22 SANIDAD
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tribuyente al fenmeno de reemplazo de serotipos al crear un nicho ecolgico por cepas no vacunales.
Los ttulos de anticuerpos tras la inmunizacin son significativamente superiores para la mayora de los serogrupos al compararla con VNP23, tanto los medidos por ELISA como por ensayo opsonofagoctico46. Al igual que ocurre con VNP23, los anticuerpos generados tras VNC13 no son de larga duracin, ya que los niveles encontrados al mes de la vacunacin difcilmente sobrepasan los 12 meses, aunque por contra los detectables tienen mayor capacidad opsonofagoctica16,47,48. Por otra parte los niveles de anticuerpos tras la vacunacin se correlacionan inversamente con la edad del vacunado11,49.
En lo relativo al fenmeno de reemplazo de serotipos, hasta ahora solo se ha observado fehacientemente tras el uso infantil con carcter poblacional de la VNC7. Para VNC13 los datos no son concluyentes hasta el momento actual. Mientras que unos no lo han comprobado ni en nios50 ni en adultos51 tras el uso sistemtico en la etapa infantil, otros s han hallado un incremento significativo por serotipos no vacunales en personas de 50 a 64 aos52, de 16 a 65 aos57 y en los menores de dos aos53,54. En una publicacin reciente referida a un estudio observacional de cohortes en Inglaterra y Gales, la incidencia de ENI por serotipos no vacunales en menores de 5 aos aument de 2012/13 (1,01/105) a 2013/14 (1,41/105), lo que implic una mayor incidencia global de ENI en 2013-14 respecto de 2012/13, tanto para los menores de 2 aos (12,03/105 en 2013/14 frente a 10,83/105 en 2012/13) y en los de 2 a 4 aos (4,08/105 frente a 3,63/105). Por serotipos, los mayores incrementos correspondieron al 12F, al 15A y al 24F55 .
Como ocurre con otras vacunas capsulares conjugadas, la VNC13 genera proteccin comunitaria. Datos recientes de un estudio poblacional de cohortes en Dinamarca, donde se introdujo la VNC13 en el calendario infantil de vacunacin en 2011, han mostrado una reduccin de la incidencia de ENI para todos los serotipos neumoccicos del 21% (IC 95%: 17-25) en el conjunto de la poblacin entre ese ao y 201356. En una zona del sur del Reino Unido un estudio de vigilancia microbiolgica ha constatado un descenso significativo de la ENI por serotipos vacunales en todas las edades51 y en los EEUU, con datos de vigilancia poblacional del Active Bacterial Core Surveillance, se han observado tambin reducciones significativas de ENI en todos los grupos de edad (a los tres aos de la introduccin y para cinco serotipos exclusivos de VNC13, la reduccin ha sido del 93% para los de menos de 5 aos y del 58% para los mayores de 65 aos)52. En este mismo pas se ha estimado que, en los tres primeros aos tras la introduccin de VNC13, probablemente se han evitado 20.000 casos de ENI en adultos y alrededor de 2.900 de fallecimientos52. En Francia57, con datos de ENI recogidos del Centro de Referencia de Neumococo tras la introduccin de la va-
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cuna VNC13 en los esquemas infantiles de vacunacin, la proporcin de serotipos de VNC13-no VNC7 descendi del 46% al 32% (p
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la prevencin del primer episodio de ENI por serotipos vacunales67. Para el diagnstico por serotipos de la neumona se recurri a la deteccin de un novedoso test de antgenos urinarios de alta sensibilidad y especificidad68 . Participaron 42.240 sujetos en el grupo en que se administr la vacuna y 42.256 en el placebo durante un periodo de seguimiento de 3,97 aos. Mayoritariamente eran inmunocompetentes, aunque buena parte de ellos padecan patologas crnicas. La eficacia vacunal por protocolo para el primer episodio de neumona comunitaria por serotipos vacunales fue del 45,56% (IC 95%: 21,8-62,4), del 45,0% (IC 95%: 14,2-65,3) para la neumona no bacterimica por serotipos incluidos en la vacuna, del 30,56% (IC 95%: 9,75-46,74) para la neumona neumoccica por serotipos vacunales, no vacunales y no tipables, y del 75% (IC 95%: 41,4-90,7) para el primer episodio de ENI por serotipos incluidos en la vacuna66. La eficacia, especialmente en la prevencin de la ENI, fue mayor a medida que era menor la edad del vacunado (84,2% en menores de 75 aos versus 50,0% en los de edades comprendidas entre los 75 y 85 aos) y por otra parte el efecto protector ms prominente frente a los primeros episodios de ENI y de neumona comunitaria se obtuvo para los serotipos 3, 7F y 19A. Este hecho contrasta con los datos no concluyentes observados en la infancia para el serotipo 369,70. Respecto a los serotipos causantes de la neumona comunitaria es importante resear que en un estudio prospectivo, de vigilancia activa, llevado a cabo en mayores de 18 aos inmunocompetentes ingresados en tres hospitales espaoles por neumona entre 2011 y 2013, el 19,4% de todas las neumonas adquiridas en la comunidad estaban causadas por serotipos incluidos en la VNC13, siendo los ms comnmente implicados el 1, 3, 7F y 19A71 .
Los efectos adversos tras la vacunacin en las personas de 50 a 64 aos, tanto locales como sistmicos, fueron similares a los de la vacuna VNP23, con dolor local importante aunque menos frecuente con VNC13 respecto a VNP23 y tambin menos comunes en los grupos ms jvenes47 . En personas 65 aos solo fueron significativos respecto del placebo, el incremento de reacciones locales de cualquier intensidad y de algias musculares y exantemas como efectos sistmicos66. En personas 70 aos y tras una segunda dosis de VNC13 no se encontraron diferencias significativas en la reactogenicidad local o sistmica49 .
Por ltimo y en relacin a la compatibilidad de VNC13 con la antigripal inactivada, se ha comprobado para algunos serotipos una significativamente menor inmunogenicidad opsonofagoctica72, pero no por el mtodo ELISA73. Aunque los hallazgos tienen una significacin clnica dudosa algunos autores propugnan la coadministracin de ambas vacunas en funcin de las circunstancias clnicas.
VACUNACIN FRENTE A NEUMOCOCO EN GRUPOS DE RIESGO 25
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2.3. Distribucin de serotipos en poblacin adulta con enfermedad invasora segn la cobertura de vacunacin
Los serotipos contenidos en VNP23 causaban al menos el 85%-90% de los procesos de ENI en nios y en adultos en EEUU antes del uso de las vacunas antineumoccicas conjugadas74, mientras que en 2010, en ese mismo pas, esta vacuna cubra el 71% de los serotipos en adultos inmunodeprimidos con ENI75 (el 50% estaba cubierto por la vacuna de 13 serotipos) y el 72% en los de 6 a 18 aos entre 2007 y 200976 (el 49% por la de 13 serotipos, VNC13). En Francia, durante el periodo 2008-2009, los serotipos incluidos en la vacuna VNC13 suponan el 60% y el 61% de los aislamientos de ENI en personas de 16-64 y 65 aos, respectivamente18. Las diferencias en la distribucin de serotipos es ms acusada en otros pases como Noruega donde en 2013 el porcentaje era de 72% y del 39% para las vacunas polisacridas simples y conjugadas de 13 serotipos, respectivamente57. En una revisin sistemtica de artculos cientficos referidos a 6 pases (Inglaterra, Francia, Portugal, Australia, Nueva Zelanda y los Estados Unidos) tras la inclusin de la VNC7, los diferenciales de coberturas en adultos entre VNP23 y VNC13 oscilaron entre el 17% y el 30%77 .
En cuanto a la situacin espaola, el estudio ODIN, prospectivo, activo y de vigilancia hospitalaria de ENI en mayores de 18 aos y realizado en 9 hospitales terciarios mostr que en el periodo 2010-2013, de un total de 637 muestras, los serotipos incluidos en la vacuna VNC13 (ms 6C) fueron los responsables del 55,2% de los episodios78, mientras que en 436 aislamientos la cobertura de VNC13 (ms 6C) en sujetos inmunocompetentes fue del 63,2% y del 45% en inmunodeprimidos79. En un estudio descriptivo de la Comunidad de Madrid, en poblacin 60 aos, el 72,8% de los casos de enfermedad invasora fueron causados por serotipos incluidos en la vacuna VNP23 en 2011 y el 62,0% en 201380. En Castilla y Len entre 2007 y 2010 y con 272 aislamientos, los contenidos en la vacuna VNP23 cubran el 77,2% de los procesos invasores en mayores de 50 aos y el 69,1% los de la vacuna VNC1381. Por otra parte, en Tarragona, en el periodo 2006-2009 y en mayores de 65 aos, el 68,8% y el 62,5% de los serotipos invasores estaban incluidos en las vacunas VNP23 y VNC13, respectivamente82. En tres hospitales terciarios espaoles y en un estudio prospectivo entre 2007 y 2009, con 332 neumococos serotipados, la proporcin de aislamientos en ENI en mayores de 65 aos incluidos en la vacuna VNP23 lleg al 73,8% y al 59,3% los de la vacuna VNC135. En un estudio realizado en Navarra64 se observ un cambio en el patrn de serotipos causantes de ENI en la poblacin en el periodo 2010-2013 con respecto al periodo 2004-2009. En concreto, se observ
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una disminucin de un 81% en la incidencia de casos de ENI por serotipos incluidos en VNC13 en nios menores de 5 aos y de un 52% en personas mayores de 5 aos. En el mismo periodo y en las personas de 65 aos y ms, se observ una disminucin del 62% en los serotipos causantes de ENI incluidos en VNC7 y del 35% en los otros 6 serotipos adicionales incluidos en VNC13.
VACUNACIN FRENTE A NEUMOCOCO EN GRUPOS DE RIESGO 27
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3. Grupos de riesgo de enfermedad neumoccica y vacunacin
3.1. Situacin actual de recomendaciones de vacunacin en CCAA Luis Urbiztondo Perdices, Eliseo Pastor Villalba, M. Jess Rodrguez Recio y Cristina Ruiz Sopea
Como se ha indicado anteriormente, el CISNS recomienda la vacunacin con VNP23 en grupos de riesgo desde el ao 2001 y en personas 65 aos desde el ao 20043, aunque algunas CCAA comenzaron a partir del ao 2000 a vacunar a los mayores de 60 65 aos y grupos de riesgo.
Desde que la VNC13 ampli sus indicaciones en la ficha tcnica (ver apartado 2), varias CCAA han realizado recomendaciones sobre la utilizacin de esta vacuna que, en algunos casos, han ido adaptando conforme se ampliaba la informacin sobre su utilidad e incorporndose nuevas indicaciones de uso en la ficha tcnica.
3.1.1. Metodologa
Se ha realizado una bsqueda de las recomendaciones sobre vacunacin frente a neumococo en el adulto en los portales Web de cada una de las 19 Consejeras de Sanidad de Espaa.
Paralelamente se contact por correo electrnico con los profesionales responsables de los programas de vacunacin de cada una de las CCAA. Se envi la informacin disponible resumida en las tablas para que verificasen la correspondiente a su CCAA y se les solicit la referencia a los documentos que contuviesen dicha informacin en el caso de no encontrarse disponibles en el portal on line de la Consejera en cuestin.
3.1.2. Recomendaciones de vacunacin con VNP23
En la tabla 2 se recogen las recomendaciones de vacunacin con VNP23 en Espaa. Se observa bastante homogeneidad en las CCAA pues se establecieron en el CISNS en 20043. La principal diferencia en las recomendacio-
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Tabla 2. Recomendaciones de vacunacin con VNP23 en Espaa
INMUNODEPRIMIDOS Inmunodeficiencias humorales o celulares, deficiencias del complemento y trastornos de
la fagocitosis Infeccin por VIH Insuficiencia renal crnica y sndrome nefrtico Leucemia Linfoma Enfermedad de Hodgkin Mieloma mltiple Otras neoplasias Trasplante de rgano slido Trasplante de progenitores hematopoyticos Tratamiento inmunosupresor*
PERSONAS CON ASPLENIA ANATMICA O FUNCIONAL Anemia de clulas falciformes Asplenia adquirida o congnita, disfuncin esplnica o esplenectoma
PERSONAS INMUNOCOMPETENTES CON OTRAS PATOLOGAS DE BASE Enfermedad cardiovascular crnica Enfermedad pulmonar crnica Diabetes mellitus Portadores de fstula de LCR Portadores de implante coclear Alcoholismo Hepatopata crnica o cirrosis heptica Fumadores$
Personas a partir de cierta edad y/o institucionalizadas** Personas a partir de 60 - 65 aos Personas institucionalizadas a partir de 60 - 65 aos Personas institucionalizadas sin lmite de edad
$ Solamente Castilla-La Mancha y Catalua. * Incluidos quimioterapia, corticoides sistmicos y radioterapia.
** Vara segn CCAA. Se recomienda en poblacin general a mayores de 60 aos en 5 CCAA (Cantabria, Castilla y Len83, Catalua, Madrid84 y Murcia) y a mayores de 65 en 11 CCAA (Andaluca, Canarias, Castilla-La Mancha, C. Valenciana, Extremadura, Galicia85, Navarra, Pas Vasco, La Rioja, Ceuta y Melilla). En 3 CCAA (Aragn, Asturias y Baleares) se recomienda a mayores de 65 aos institucionalizados.
nes se observa en la edad de inicio de vacunacin sistemtica que algunas CCAA establecen en los 60 y otras mantienen la vacunacin a las personas de 65 y ms aos. La edad de vacunacin frente a neumococo que se establece suele coincidir con la de la vacunacin frente a la gripe y tiene por objetivo asegurar una mejor cobertura en ambas vacunas.
El objetivo de la vacunacin con VNP23 es la proteccin de los adultos en los que es ms probable contraer la infeccin neumoccica o en los
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que la infeccin es ms grave, incluyendo entre las indicaciones ms relevantes:
Personas inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumoccica o sus complicaciones debido a enfermedades crnicas (por ejemplo, cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo, etc.), personas inmunocomprometidas (por ejemplo, las infectadas por el VIH, que padecen cncer, trasplantados, en tratamiento inmunosupresor y quimioterapia, insuficiencia renal, sndrome nefrtico, anemia falciforme, etc.), personas con implante coclear o que van a recibir uno.
Por su peculiaridad, la asplenia funcional o anatmica se suele incluir en un grupo aparte, aunque en algunas clasificaciones se agrupa en el de personas inmunocomprometidas.
Finalmente, se recomienda la vacunacin de los adultos institucionalizados, o en algunas CCAA a todos los adultos, a partir de cierta edad, en general 65 aos.
3.1.3. Recomendaciones de vacunacin con VNC13
En la tabla 3 se han esquematizado las recomendaciones de vacunacin con VNC13 en algunas CCAA. En el momento de realizar esta revisin (enero de 2015) estas indicaciones estn restringidas a los grupos de riesgo con probabilidad ms elevada de infeccin neumoccica grave: pacientes con asplenia e inmunocomprometidas, y en aquellos que existe algn motivo fsico o anatmico que puede facilitar la entrada del neumococo (fistulas de lquido cefalorraqudeo e implante coclear). Se debe indicar que algunas condiciones clnicas que no aparecen en algunas recomendaciones pueden estar contempladas implcitamente, por ejemplo, casos de enfermedad inflamatoria intestinal que conlleven disfuncin esplnica o los tratamientos con frmacos biolgicos que causen distintos tipos de inmunodepresin, como por ejemplo el tratamiento con eculizumab (anticuerpos monoclonales contra el componente C5 del complemento) que equivale a un dficit del sistema complemento.
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VACUNACIN FRENTE A NEUMOCOCO EN GRUPOS DE RIESGO
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