Recomendaciones de vacunación en pacientes inmunodeprimidos

Maria Esteve PardoServicio de Medicina Preventiva Hospital Germanas Trías i Pujol Barcelona, 6 de febrero, 2020.

Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias Introducción

˗ Alteración inmunocompetencia:

˗ Inmunodeficiencias primarias

˗ Inmunodeficiencias secundarias y/o

˗ Tratamiento inmunosupresor

˗ Riesgo más elevado de sufrir infecciones graves

˗ Personas inmunocomprometidas: población heterogénea y dinámica

˗ Vacunación pacientes con inmunodeficiencia:

˗ Tolerancia y seguridad de las vacunas

˗ Respuesta inmune inducida por la vacuna

Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias

- Aspectos generales de vacunación

- Deficiencias inmunitarias primarias/congénitas

- Deficiencias inmunitarias secundarias:

- Asplenia anatómica o funcional

- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

- Tratamiento con tratamientos biológicos

- Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

- Trasplante de órgano sólido

Vacunas de gérmenes atenuados

Constituidas por bacterias o virus

modificados para perder poder patógeno.

Tienen capacidad de replicarse y estimular

respuesta inmune

Vacunas inactivadas

Constituidas por gérmenes enteros o

fracciones antigénicas, inactivados por

métodos físicos o químicos.

Tipos de vacunas

• Vacuna hepatitis A

• Vacuna gripe

• Vacuna neumococo 23v

• Vacuna neumococo 13v

• Vacuna hepatitis B

• Vacuna tétanos-difteria

Vacunas inactivadas, subunidades, polisacáridos, conjugadas,

recombinantes, toxoides

• Vacuna triple vírica

• Vacuna varicela• Vacuna rotavirus

• Vacuna fiebre amarilla• Vacuna antitifoidea oral

Vacunas vivas atenuadas

La vacunación precoz comporta una serie de ventajas:

- Mejor respuesta inmunitaria a las vacunas.

- Todavía no están contraindicadas las vacunas atenuadas.

- Protección frente a potenciales situaciones de riesgo.

Vacunas en pacientes con ID Inicio vacunación

- Fecha y lugar nacimiento: calendario vacunación infantil

- Calendario Catalunya: - nacidos a partir 1980: vacunados VHB- nacidos a partir 1987: vacunados VHA+VHB- niñas nacidas a partir 1998: vacuna completa VPH- nacidos a partir del 2000 vacunación completa MnC

- Antecedentes vacunas del adulto: patología, viajes, ocupación.

- Antecedentes personales: enf inmunosupresoras, asplenia funcional

- Fármacos: inmunosupresores- Fármacos- Fecha inicio- Dosis

Vacunación en pacientes con inmunodeficiencias Anamnesis.

Vacunación en pacientes con déficit inmunitario Determinaciones serológicas

Agente biológico Serologías previas

Virus de la hepatitis B HBsAg, HBcAc, HBsAc

Virus de la hepatitis A IgG VHA

Virus de la varicela IgG varicela

Virus del sarampión IgG sarampión

Neumococo, meningococo, Hib, VPH No existe marcador

- Vacuna anual: fuertemente recomendada

- Indicada en todos los pacientes inmunodeprimidos y convivientes

- Protección frente complicaciones de la gripe

- Menor inmunogenicidad

- Vacuna tetravalente, vacuna adyuvada

- Contraindicada: vacuna intranasal

- Embarazada en cualquier trimestre

Vacuna antigripal en pacientes con ID

Vacunas antineumocócicas pauta secuencial.Esquema de vacunación

PNC 13v

PNP 23v

PNP 23v

2m - 1a 5 años

PNP

23v

PNC

13v1 año

Vacuna MACWY. Se vacunaran los adolescentes de 11-12 años . También se vacunaran , durante los 2 próximos años, los niños y niñas

de 14 años en los centros educativos y se hará repesca hasta los 18 años en los centros de salud..

Vacunas en pacientes inmunodeficiencias primarias

- Los pacientes con IDP presentan riesgo elevado de infecciones graves y

recurrentes

- Grupo muy heterogéneo de enfermedades respecto a susceptibilidad a

infecciones y respuesta a inmunización

- Las vacunas con gérmenes atenuados, en general estas contraindicadas

- Menor inmunogenicidad de las vacunas inactivadas: valorar

individualmente necesidad de dosis de recuerdo

- Vacunar a conviventes !

INMUNODEFICIENCIA CARACTERISTICAS VACUNAS INACTIVADAS VACUNAS ATENUADAS VACUNAS EN CONTACTOS

FAMILIARES

INMUNODEFICIENCIA HUMORAL GRAVE

- Inmunodeficiencia común variable

- Agammaglobulinemia ligada

cromosoma X

- Déficit grave de anticuerpos

Efectividad dudosa con cualquier

vacuna

IGIV interfieren respuesta TV y VZ

Vacunas inactivadas indicadas según

calendario

Neumococo 13v y 23v, gripe

Vacunas atenuadas

contraindicadas.

Recomendada vacuna gripe,

triple vírica y varicela

(si susceptibles)

INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MODERADA

- Déficit selectivo IgA

- Déficit subclases IgG

- Déficit de producción Ac

Respuesta vacunal parcialmente

disminuida, pero generalmente eficaz

No contraindicaciones vacunales

(calendario habitual).

Neumococo 13v y 23v y gripe muy

recomendadas

Contraindicación VPO y FA

Las otras vacunas atenuadas

parecen eficaces

Recomendada vacuna gripe,

triple vírica y varicela

(si susceptibles)

INMUNODEFICIENCIAS CELULAR/HUMORAL

- Inmunodeficiencia combinada severa

- Sde de Digiorge completo,

- Defectos parciales: Sde de Wiscyott-

Aldrich, ataxia telangiectasia

Alto riesgo de infecciones por

microorganismos intracelulares.

Respuesta vacunal muy pobre

depende del grado de

inmunosupresión

Vacunas inactivadas según calendario

Neumococo 13v y 23v y gripe muy

recomendadas

Vacunas atenuadas

contraindicadas.

Valorar individualmente TV y VVZ

puede administrase en defectos

parciales(>500 CD4+)

Recomendada vacuna gripe,

triple vírica y varicela

(si susceptibles)

DEFECTOS DEL COMPLEMENTO

- Fracciones iniciales C1-C4

- Fracciones tardía C5-C9

- Properdina,

- Factor B

Alto riesgo de infecciones por

bacterias capsuladas

Respuesta vacunal adecuada

No contraindicaciones vacunales

(calendario habitual).

Muy recomendables: neumococo 13v

y 23v, Mn B, MnACYW, Hib y

antigripal anualNO contraindicadas!! Gripe

ALTERACION DE LA FAGOCITOSIS

- Enfermedad granulomatosa crónica**

- Sde de hiper IgE

- Déficit de moléculas de adhesión

- Neutropenia crónica

Mayor riesgo de infecciones

bacterianas y fúngicas.

Respuesta vacunal adecuada

No contraindicaciones vacunales

(calendario habitual).

Vacuna neumocócica 13v y 23v,

antigripal anual (muy recomendadas)

VVZ

Vacunas bacterianas atenuadas

contraindicadas Gripe

VACUNAS EN PACIENTES ASPLENICOS

Vacunas en pacientes con asplenia

Trastornos de inmunidad en pacientes asplénicos:

- alteraciones del sistema de complemento

- trastornos funcionales de los neutrófilos

- mayor susceptibilidad a padecer infecciones graves, frente a bacterias capsuladas:

- S. pneumoniae**

- Hemophilus influenzae b

- N. menigitidis

Este riesgo persiste toda la vida, aunque es superior en:

− 2 primeros años tras esplenectomía

− <16 años y >50 años.

− enfermedades hematológicas-neoplásicas > traumáticos.

VACUNA Inicio Mínimo 2m Dosis recuerdo

Neumococo 13V X

Neumococo 23v X A los 5 años

Meningococo B X X *

Meningococo ACYW X X A los 5 años*

Hib X

Gripe En temporada Anual

Vacunas recomendadas en pacientes asplénicos

Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G, et al. Recommended vaccinations for asplenic and hyposplenic adult patients.Hum Vaccin Immunother 2017; 13: 359-368.

Rubin LG, Schaffner W. Care of the asplenic patient. N Engl J Med. 2014;371:349-56

No contraindicación vacunas atenuadas

Vacunas en pacientes con infección VIH

- Los avances en el tratamiento han mejorado el estado inmunitario y el

pronóstico de la infección

- Riesgo incrementado de enfermedades inmunoprevenibles

- La mayoría de vacunas son bien toleradas, seguras (excepto les atenuadas en

caso de inmunodepresion grave) y eficaces

- La respuesta immunitaria puede no ser óptima: dosis o pautas diferentes,

evaluar respuesta inmunitaria o la necesidad dosis de recuerdo.

- Se recomienda vacunación precoz

VACUNA PAUTA VACUNAL SEROLOGIAS NOTAS

Neumococo PNC 13v + PNC 23v No Pauta secuencial

Gripe 1 dosis anual No Tetravalente, adyuvada

Hepatitis B 0-1-6m Pre y postvacuna

Doble carga antigénica, adyuvada.

No respondedor: 3 dosis adicionales.

DR si <10 UI/ml

Hepatitis ASi CD4 >350: 0-6m

Si CD4 <350: 0-1-6mPre y postvacuna

Si persiste riesgo exposición

DR cada 10a

VPH 0-2-6m No Hasta los 26a en ambos sexos

Meningococo ACYW 0-2m NoVacuna MnACYW.

Valorar DR a los 5a

Triple vírica 0-1m Pre y postvacunaCD4 >200 mantenidos durante al menos 6m

Pauta 2 dosis (0, 1 mes)

Varicela 0-3m PrevacunaCD4 >200/mm3 mantenidos durante al menos 6m

Pauta 2 dosis (0, 3 meses).

Vacunas en adultos con infección VIH

Tratamientos biológicos: proteínas producidas con métodos biológicos (no químicos) dirigidas a

componentes específicos del sistema inmune: LsT, LsB, citoquinas

Administración de vacunas en pacientes con ID

• NO contraindicadas en situación inmunosupresión

• Se recomienda vacunar como mínimo 15 días antes del inicio del tratamiento .

• Plantear revacunación al finalizar el tratamiento

Vacunas inactivadas

• Contraindicadas en situación inmunosupresión y durante tratamiento inmunosupresor

• Completar pauta vacunal 4 semanas antes de iniciar el tratamiento

• Después del tratamiento deben pasar mínimo 1-3 meses

Vacunas vivas

atenuadas

Dosis y efecto inmunosupresorContraindicación vacunas atenuadas

Se considera que las personas que reciben tratamiento con MTX a dosis ≤0.4 mg/kg/sem, azatioprina ≤3 mg/kg/día o 6 mercaptopurina ≤1.5 mg/kg/día presentan inmunosupresión de bajo nivel

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2017.

Intervalos para administrar vacunas atenuadas en personas en

tratamiento con corticoides y fármacos inmunomoduladores*.

• Las vacunas inactivadas no precisan interrupción del tratamiento

Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo

Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018.

Vacunas en pacientes con TPH

- Recomendación independientemente de

- Tipo de trasplante: autólogo/alogénico

- Fuente de progenitores: sangre periférica, médula o cordón

- Régimen de acondicionamiento recibido

- Repetición completa calendario vacunación: eliminación memoria

inmune

- Excepto para varicela y triple vírica no se precisan serologías previas

- No existe evidencia de que la vacunación del donante mejora la

respuesta a la vacunación del receptor

Carpenter PA, Englund JA. How I vaccinate blood and marrow transplant recipients. Blood. 2016;127:2824-32

Vacunas en trasplante órgano sólido (TOS)

- Tratamiento inmunosupresor permanente:

- disminución de inmunidad humoral y celular.

- El grado deinmunosupresión varia según órgano trasplantado

- En función de la enfermedad que origina TOS y tratamientos asociados

algunos pacientes presentan ya inmunodepresión previa al trasplante

- Las vacunas atenuadas están contraindicadas después del trasplante

- Las vacunas inactivadas son menos inmunógenas tras el trasplante

Danziger-Isakov L, Kumar D. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transpl.2013;13(Suppl 4):311-7

Vacunas recomendadas en convivientes y sanitarios

VACUNA RECOMENDACIÓN

Gripe

Todos los convivientes. Anual

Niños > 6meses

Varicela

Convivientes > 12 meses

(excepto embarazadas inmunodeprimidos)

Sarampión, Rubeola,

Parotiditis

Convivientes > 12 meses

(excepto embarazadas e inmunodeprimidos)

Viajeros con inmunosupresión (4.2-13.2%):

- Mayor riesgo de complicaciones y gravedad patología adquirida en viaje

- Menor respuesta a inmunizaciones

Menos del 50% de viajeros a zonas de riesgo solicitan consulta pre-viaje

Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias Resumen

˗ Comprobar estado vacunal y realizar serología prevacunación

˗ Vacunación precoz en el dx de la enfermedad o antes de iniciar tratamiento inmunomodulador.

˗ Valorar indicación vacunas inactivadas y atenuadas

˗ Contraindicación de vacunas vivas atenuadas

˗ Los viajeros inmunodeprimidos: experto en consulta pre-viaje

˗ Concienciar a sanitarios y familiares de la importancia de la vacunación