“Reacciones  de  Hipersensibilidad  a  fármacos  de  uso  odontológico  habitual”

RAM.  (Reacción Adversa a  Medicamentos)

• Urgencias  en  relación  a  la  administración  de  fármacos.

• AINES.  (  RAM  – RH  )

• ATB.  (  RAM  – RH  )

• AL  (  RAM  – RH  )  

•Manejo  y  Prevención  de  complicaciones  .

CO

NTE

NID

OS

AINES.

AINES.  

• 30  millones  de  personas  consumen  AINES  diariamente

• El  40%  tiene  más  de  60  años  de  edad

• 500  millones  de  recetas  anuales

• Los  AINES  tradicionales  constituyen  una  terapia  importante  para  el  manejo  del  dolor.

• Sin  embargo,  algunos  eventos  adversos  asociados  con  los  AINES  son  una  de  las  causas  principales  de  hospitalización  y  muerte.

Farmacocinética  

• En  su  mayoría  son  ácidos  orgánicos• Se  unen  a  albúmina  plasmática•Metabolización  hepática  (90%)  y  resto  excretado  por  riñón.• Diferencias  particulares  se  reflejan  en  vida  media  (duración  de  analgesia  e  intervalos  de  dosificación)

Ciclooxigenasas.

COX-­‐1  (CONSTITUTIVA)

• Producida  por  células  en  condiciones  normales  (riñon,GI)

• PG:  fx  protectora

• Citoprotección  de  mucosa  gástrica.

• Mantención  de  flujo  sanguíneo  renal

• Agregación  plaquetaria

COX-­‐2  (INDUCIBLE)

• Forma  inducible

• Que  aparece  en  contacto  con  mediadores  inflamatorios

• En  células  endoteliales,  macrófagos,  linfocitos.

• Constitutiva  en  riñón  y  cerebro

ESTIMULO    FISIOLÓGICO ESTIMULO    INFLAMATORIO

COX-­‐1(  CONSTITUTIVA  )

COX-­‐2(  INDUCIBLE  )

PROSTAGLANDINAS PRO-INFLAMATORIASY OTROS MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

INFLAMACIÓNPROSTACICLINA PGI2

PROTECCIÓN GÁSTRICA

TROMBOXANO A2

FUNCIÓN PLAQUETARIA

PGE2

FUNCIÓN RENAL

Ciclooxigenasa.

Salicílicos Para    Aminofenos

Indoles Ac  Acético Ac  Propiónico

Ac  antranílicos

Ac  Enólicos I  selectivos  COX2

• AAS •Paracetamol •Indometacina•Sulindaco

•Diclofenaco•Ketorolaco

•Naproxeno•Ibuprofeno•Ketoprofeno

•Ac  Mefenámico•Ac  Meclofenámico

•Oxicams(Piroxicam,  Tenoxicam)•Pirazolónicos(Fenilbutazona,)

•Celecoxib•Valdecoxib•Etoricoxib•Parecoxib

AINES.

• Aines  tradicionales:  inhibición    COX  1  – 2  • Meloxicam  y  nimesulida  :preferente  COX2• Coxibs:  selectivos  COX2

Vías  de  uso

• Vía  oral

• Vía  endovenosa(ketorolaco,  ketoprofeno,  clonixinato  lisina,  metamizol)

• Vía  intramuscular  (ketoprofeno,  diclofenaco)

• Vía  Sublingual  (ketorolaco)

• Vía  rectal(ketoprofeno,  diclofenaco,  paracetamol)

AINES.

ACCIÓN} Hemorragia  Digestiva} Insuficiencia  renal  ◦ Asociado  a  diuréticos  y  drogas  de  acción  en  sist  angiotensina

} Retención  líquidos} Eventos  cardiovasculares  } Reacciones  de  hipersensibilidad◦ Asma◦ Rush

} Alteración  de  enzimas  hepáticas

EFECTOS  ADVERSOS} Actúan  en  COX1  y  COX2  inhibiendo  acción  de  Prostaglandinas  y  tromboxanos◦ Analgésicos◦ Antiinflamatorios◦ Antipiréticos

Efectos  gastrointestinales

Efectos  GI.

•Desde  síntomas  inespecíficos  como  nauseas,  pirosis• Lesiones  mucosa  gástrica  o  duodenales•Ulcera  péptica•HDA

Tasa  complicaciones  úlceras:

Celecoxib  400  mg  BID

AINES

69%  Reducción

Rofecoxib50  mg  QD

Naproxeno500  mg  BID

CLASS VIGOR

0

0.4

2.0

0.8

1.2

1.6

0

0.4

2.0

0.8

1.2

1.6

1.3%

0.4%

1.4%

0.6%

57%  Reducción

**

Silverstein et al. JAMA. 2000;284:1247-1255.

Bombardier et al N Engl J Med. 2000;343:1520-1528.

Seguridad  Gastrointestinal:Hospitalizaciones  GI

Tasa  Relación  (95%  IC)

AINEs No  selectivos

4.0  (2.3–6.9)*

Diclofenaco  +  misoprostol

3.0  (1.7–5.5)*

Rofecoxib 1.9  (1.3–2.8)

Celecoxib 1.0  (0.7–1.6)

Controles 1.0

*P<0.05  v/s  Celecoxib

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0 60 120 180 240 295

Tiempo  desde  la  Fecha  Índice  (días)

Pacien

tes  ho

spita

lizad

os  (%

)

Mamdani  M  et  al.  BMJ.  2002;325:624-­‐7.

Factores  de  riesgo  para  úlcera  gástrica  por  AINES

} Edad  mayor  de  60  años.

} Historia  de  úlcera  péptica.

} Tratamiento  con  corticoides.

} Tratamiento  anticoagulante.

} Dosis  altas.

} Tratamiento  prolongado.

} Ingesta  simultánea  de  varios  AINES.

Recomendaciones  para  el  uso  de  AINES.

Consejos  para  prevenir  gastropatía  asociada  a  AINES

} Usar  la  mínima  dosis  necesaria.  

} No  superar  dosis  recomendada.

} Emplear  los  que  presentan  menor  toxicidad  gastroduodenal.

} Usar  gastroprotectores.

} Reducir  duración  del  tratamiento.

} Evitar  asociar  con  corticoides  o  anticoagulantes.

Efectos    cardiovasculares

TxA2

PGI2

Inhibidores  COX-­‐2    inhiben  PGI  2    y  permiten  una  producción  de  Tromboxano  sin  oposición                              Potencial  aumento  de  eventos  trombóticos.

Fitzgerald  G.,  Patrono  C.  ,  NEJM    2001;345:433-­‐442Antman et al .Circulation 2007, 115; 1634

Estudio APPROVe*  se  suspende.Rofecoxib se  retira del  mercado 30/09/2004

• Estudio  clínico  a  tres  años;  pacientes  con  riesgo  de  desarrollar  pólipos  recurrentes  del  colon  y  recto,  para  demostrar  que  25  mg  de  Rofecoxib  ayudaban  a  prevenir  la  recurrencia

• Rofecoxib  duplicó  el  riesgo  de  eventos  cardíacos  y  de  AVC  comparado  a  pacientes  que  recibían  placebo

• El  estudio  se  detuvo  precozmente  debido  al  aumento  de  riesgo  de  ataque  cardíaco  y  AVC,  por  recomendación  del  Comité  de  Seguridad  de  la  FDA

* APPROVe = Adenomatous Polyp Prevention on VIOXX

} Altas  dosis  de  Rofecoxib  (50  mg.  diarios)  incrementan  este  riesgo  en  3,7  veces  en  comparación  a  dosis  terapéuticas  de  Celecoxib.

} Dosis  standard  de  Rofecoxib  (25  mg.  diarios)  lo  aumentan  en  1,5  veces.

} Diclofenaco  en  dosis  habitual  aumenta  el  riesgo  en  1,69  veces.

} Celecoxib  aparece  como  el  antiinflamatorio  más  seguro  desde  el  punto  de  vista  cardiovascular    (riesgo  <  1).

} No  existe  efecto  cardioprotector  de  Naproxeno  como  se  postuló  en  algún  momento  en  el  estudio  VIGOR.

Graham  et  al.  Lancet.  2005;365:475-­‐81

DIARIO  OFICIAL  DE  LA   REPUBLICA  DE  CHILE.                        

Lunes 20  de  Junio de  2005

Considerando  el  “alerta”  de  la  FDA  a  través      de  Healthcare  Professionals  de  fecha  7  de  abril  de  2005,  advirtiendo  que  el  riesgo    de  eventos  cardiovasculares  severos puede  ser  un  

efecto  asociado  a  todos  los  AINEs  tradicionales

Efectos  renales

EXPRESIÓN  CONSTITUTIVA  DE  COX-­‐1  Y  COX-­‐2  EN  RIÑÓN

COX-­‐1  (PGE2  y  PGI2)

control  del  flujo  sanguíneo  renal,  aumentan  la  perfusión  renal,disminuyen  la  resistencia  vascular  vasodilatan  el  lecho  vascular

COX-­‐2  (PGE2)

efectos  diuréticosnatriuréticos,  balance  de  fluidos

En  condiciones  patologicas      (  ICC  ,    Hipertensos)  

PG  mantienen

la  perfusión  renal  y  la  filtración  glomerular  por  su  efecto  vasodilatador  

COXIBs  y  AINEs  

Reducción  de    la  filtración  glomerular  Retención  de  sodio  y  potasio,  Provocan  edemas  periféricos  Hipertensión

Efectos  cutáneos

Efectos  dermatológicos.

• Poco  frecuentes• Rash  urticarial• Reacciones  respiratorias:   rinitis  y  asma

Muy  raro:  • Eritema  multiforme,  • Sd  Stevens-­‐Johnson    • Necrolisis  epidérmica  tóxica.

Reacciones  Cutáneas:                                    Incidencia  en  la  Población  General  #

} Eritema  Multiforme  (E.M.)◦ varía  entre  1.1  -­‐ 6.1  

} Sindrome  de  Stevens-­‐Johnson◦ varía  entre  1.8  y  1.9

}Necrólisis  Epidérmica  Tóxica  (N.E.T.)◦ varía  entre  0.5    -­‐ 1.4  ◦ tasa  de  mortalidad  de  ~30%  

#  Casos  por  Millón  de  Personas  al  Año

Retiro  de  Valdecoxib:  Abril  2005

Eventos cutáneos relacionados con Valdecoxib:BAJA FRECUENCIA - ALTO RIESGO VITAL

Efectos  hepáticos

Efectos  adversos  hepáticos.

• Variables  con  diferentes  AINES

•Mas  frecuente  :  aumento  de  transaminasas

• Hepatitis

• Colestasia

•Mecanismos:  metabolitos  tóxicos/  reacciones  de  hipersensibilidad  

• Paracetamol:metabolito  tóxico  que  se  inactiva  con  glutatión  pero  dosis  elevadas  agota  reservas.  Necrosis.  

2008  Lumiracoxib (prexige):  se  retira  por  daño  hepático  severo  con  uso  prolongado

Otros  efectos  adversos

• Hematológicos: hemorragias  y  discrasias  sanguíneas.• HTA• Alteraciones  auditivas   (tinitus)  • Neurológico:  confusión  yalteraciones  cognitivas.

Factores  de  riesgo  para  complicaciones  por  AINES

• Úlcera  péptica.• Hipoperfusión  renal.• Daño  hepático.• Embarazo.• HTA  grave.• Trastornos  de  coagulación.• Uso  simultaneo  de  corticoides.• Combinación  de  AINES.• Antecedentes  de  hipersensibilidad  o  asma.

Interacciones    de  los  AINES

} Litio: inhibe  excreción  renal  de  litio  y  aumenta    su  nivel  plasmático  y  toxicidad.

} Corticoides: aumenta  riesgo  de  úlcera  péptica

} Antihipertensivos: interfiere  con  efectos  anti  HTA  de  diuréticos,  Beta  bloqueadores,  IECA.

} Anticoagulantes  orales: aumenta  TP    y  riesgo  de  hemorragias.

} Aminoglucósidos:  disminuye  clearance   renal  con  aumento  de  RAM.

Consejos  para  usar  un  AINES  (Unidad  de  dolor).•Usar  la  mínima  dosis  posible  para  conseguir  el  efecto  analgésico  deseado•No  superar  dosis  recomendada

Tener  en  cuenta:  • Perfil  de  toxicidad        • Comorbilidad  • Otros  fármacos  en  uso

•Reducir  en  lo  posible  la  duración  del  tratamiento•No  emplear  2  AINES  juntos.

Conclusiones  AINES.

• Las  reacciones  adversas  a  diversos  sistemas  orgánicos  son  altamente  prevalentes  ,  algunas  consideradas  frecuentes.

• Reacciones  alérgicas  son  sumamente  raras.  No  confundir  RAM  con  Reacciones  anafilácticas.

Efectos  colaterales  del  uso  de  antimicrobianos

Bacterias  con  mayores  tasas  de  resistencia.

• Streptococcus  pneumoniae• Neisseria  gonorrhoeae• Staphylococcus  aureusMR• Enterococcus VR• Staphylococcus  aureus RI  y  VR  • Bacilos  GN  productores  de  BLEE  (E  coli,  Klebsiella,  Serratia,  Enterobacter  )

• Acinetobacter  baumannii• Pseudomonas   aeruginosa

Resistencia  antimicrobiana.

• La  resistencia  antimicrobiana  impide  selección  empírica  adecuada• Escaso  arsenal  terapéutico  disponible• Variable  que  influye  en  morbimortalidad

• Emergencia  mundial  de  resistencia• Bacilos  Gram  Negativos• Cocaceas  Gram  Positivas

JAC,  2005;56:893-­‐898

Efectos  adversos  al  uso  de  ATB.

• Reacciones  de:• hipersensibilidad• gastrointestinales• hematológicos• hepáticas

• Alteración  de  la  flora  intestinal:  diarrea  asociada  a  ATB• Interacciones  medicamentosas

Análisis  de  la  evidencia.

• Un  10%  de  la  población  se  declara  alérgica  a  la  Penicilina.

• La  reacción  alérgica  mediada  por  IgE  requiere  comprobación.

• Test  demuestran  que  del  universo  total  de  pacientes  que  se  declaran  alérgicos  presentan  en  un  15%  una  probabilidad  real  de  generar  una  reacción  anafiláctica.  

• El  porcentaje  de  pacientes  que  reportan  alergia  a  la  penicilina  y  que  han  sido  corroborados  mediante  test  de  IgE  es  menor  al  1%.

• En  caso  de  presentar  la  duda  o  reportar  una  probable  reacción  anafiláctica  a  que  especialista  consultar??

Conclusiones  ATB.

• La  reacción  adversa  mas  frecuente  son  las  nauseas  y  diarrea.  (  no  son  dosis  dependientes   )• En  USA  el    0,0002%  de  los  pacientes  que  reciben  tratamiento  antibiótico  penicilina  por  una  infección  odontogénica  fallecen.• La  reacción  cutánea  es  la  reacción  mas  frecuente  (  tipo  IV  )  y  su  presencia  no  es  indicador  de  una  futura  reacción  clase  I.

Anestésicos  Locales.

URGENCIAS  RELACIONADAS  CON  FÁRMACOS

• Sobredosis  de  Anestésico  local.• Sobredosis  de  Vasoconstrictor.•Alérgia  (  Reacción  de  hipersensibilidad  ).

•Manifestación  Clínica.•3  min:  Velocidad  de  inyeccion,  absorcion,  dosis.• +5  min:  Trastornos  en  la  biotransformacion  y  excresion.

Factores  predisponentes.

Del  paciente:

• Edad  (-­6,  +65  años).• Sexo.• Patologias  asociadasICC,  Hepatopatias  ,  Nefropatias.

Del  Fármaco:

• Via  de  administracion.• Velocidad  de  administración.• Dosis.• Vascularización  de  la  zona  de  inyección.

Condiciones  ideales.

1. Grupo  aromático2. Cadena  intermedia3. Amina  secundaria  o  terciaria  terminal

EstructuraQuímica

EstructuraQuímica

} CABEZA: Lipofílica  aromática  responsable  de  PENETRACIÓN

} CADENA  INTERMEDIA: Resultado  de  unión  ester  o  amida

} COLA: Hidrófilica,  responsable  de  DURACIÓN  del  efecto.

Estructura  Química

• Liposolubilidad• Anillo benzénica

NúcleoAromático

• Unión  del  núcleo aromático con  la  cadenahidrocarbonada

Unión  Ester  oAmida

• Alcohol  con  dos  átomos de  carbono• Aumenta la  liposolubilidad,   la  duración y la  toxicidad

CadenaHidrocarbonada

• Hidrosolubilidad• Unión  a  proteínas

Amina terciaria ocuaternaria:

Clasificación

}AMINOESTERESoCocaínaoBenzocaínaoProcaínaoTetracaínaoClorprocaína

}AMINOAMIDASoLidocaínaoBupivacaínaoMepivacaínaoPrilocaínaoEtidocaínaoRopivacaínaoLevobupivacaína

PROPIEDADES  QUÍMICAS.

• PM  :  220    -­‐ 350  daltons

• Bases  débiles,  asociarse  a  un  ácido  fuerte  para  formar  una  sal  estable  y  soluble  en  agua  pH  4  –7

• La  potencia  esta  dada  por  su  liposolubilidad

• La  duración  de  acción  esta  relacionada  con  su  capacidad  de  unión  a  proteínas.

• El  tiempo  de  inicio  de  acción  esta  determinado  por  el  pKa  de  cada  fármaco  y  su  concentración.

Diferencias entre  los    Anestésicos Locales.

AMIDAS}

} Mas  estables

} Degradación  hepática

} No  se  metabolizan  a  Acido  p-­‐aminobenzoico

ESTERES} Inestables  en  solución

} Degradación  plasmática

} Producen  el  metabolito  Ac  p-­‐aminobenzoico

1. Estructura  química

2. Lugar  de  Biotransformación

3. Potencial  alérgico

Farmacocinétca

• La  concentración  de  A.  L.  en  la  sangre  depende  de:

Ø Cantidad  inyectada.

Ø Velocidad  de  absorción  desde  el  sitio  inyectado.

Ø Velocidad  de  distribución  tisular.

Ø Velocidad  de  biotransformación  – excreción.

Anestésicos  locales  Toxicidad  sistémica

• Depende:

•Dosis•Vía  de  administración•Potencia•Velocidad  de  administración• Estado  previo  del  paciente  (acidosis,hipercarbia,hepatopatía,etc)

BIOTRANSFORMACIÓN

ESTER: son  hidrolizados  por  pseudocolinesterasasa  acido  p-­‐aminobenzoico  y  dietilamino  etanol.  

AMIDAS: sufren  degradación  enzimática  en  el  hígadoReacciones  de  N-­‐desalquilación  e  hidrolisisMayor  metabolismo  hepático  con:  PrilocaínaLidocaínaMepivacaínaEtidocaínaBupivacaína

Farmacocinética

EXCRECIÓN: Renal

Aminoésteres (90% como PABA)Aminoamidas (40-80% inactivo)

Ø La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos

Farmacocinética

Reacciones  alérgicas– Van  desde  cutánaeas  a  anafilaxia– Mucho  más  frecuentes  con  los  AL  tipo  éster– Cruzada  a  todos  los  AL  del  mismo  grupo.  – Sustituir  por  los  AL  del  grupo  amida.

Toxicidad

Semiología  de  sobredosis  por  A.L.

• Excitación                                          Depresión.• Confusión,  Verborrea.• Fasciculaciones  faciales,  Nistagmus.• Visión  borrosa,  Tinitus.• Convulsiones.• Paro  cardiorespiratorio.• Muerte.

Dosis  máxima  recomendada.

• LIDOCAINA:  4mg  /  Kg.  Hasta  máximo  de  300  mg.•MEPIVACAINA:  5.7mg  /  kg.  Hasta  máximo  de  300mg.

LIDOCAINA  2%=  2g  /  100ml  =  20mg  /  1ml.

1  tubo  de  anest.  al  2%  =  1.8  ml  =  36  mg.  1  tubo  de  anest.  al  3%  =  1.8ml  =  54  mg.

Umbral  de  aparicion  de  sintomatología  con  AL.

µg  /  ml  plasmático.

• 0.5  – 2.0• 2.0  – 5.0• 5.0  – 10

• +  10

SNC  – Cardiovascular.

• Sin  acción.• Efecto  antiarrítmico.• Depresión  miocardica  ,  convulsiones.• Paro  cardiaco,  depresión  SNC.

Tratamiento  sobredosis    AL.

PREVENCIÓN.

• Tecnica  depurada.  (lenta,  aspirar  antes  de  inyectar).

• Grupos  amidas  presentan  menos  toxicidad.

• Uso  de  VC.

CRISIS.

• Interrumpir  atención.

• Tranquilizar  paciente.

• Posición  cómoda.

• Oxígeno  aumente  al  umbral  convulsivo.

• Anticonvulcionante  (DIAZEPAM  10mg).

VASOCONSTRICTOR.  (VC).

•Disminuye  la  toxicidad  del  anestésico  local.•Aumenta  la  duración  del  anestésico  local.•Disminuye  el  sangramiento  operatorio.

-­‐ ADRENALINA.-­‐ NORADRENALINA.-­‐ LEVONORDEFRINA.

Semiología.

•Miedo,  Ansiedad.

•Cefalea  pulsátil.

• Temblor,  sudoración.

•Palidez,  palpitaciones

•Aumento  PA  y  aumento  FC.

Dosis  máxima  recomendada.

•ADRENALINA=  0,2mg• LEVONORDEFRINA=  1mg

Adrenalina  1:  50000  =  0,02  mg/ml.1  tubo  de  anestesia  =  0,036mg.(6)Adrenalina  1:100000  =  0.01  mg/ml.1  tubo  de  anestesia  =  0,018mg.(12)

Levonordefrina  1:  20000  =  0,05  mg/ml.1  tubo  de  anestesia  =  0,09mg.(11)

Tratamiento  sobredosis  V.C.

• Interrumpir  tratamiento  odontológico.

• Posición  comoda  del  paciente  (  no  supina  ).

• Tranquilizar  al  paciente.

• Soporte  vital  básico.

• Solicitar  ayuda.

• Oxígeno.        

• Nifedipino  5mg  s/l    (bloquea  canal  de  calcio).

• Propanolol  20mg  v/o  (beta  bloqueador  no  selectivo).

Conclusiones.  (AL)

• Una  reacción  alérgica  real  (IgE)  a  los  AL  de  la  familia  Amino-­‐Amidas  es  sumamente  rara.        (–)  a  1  :  1.000.000.

• Pacientes  interpretan  a  la  taquicardia  ,  hematoma  y  sincope  como  reacciones  “alérgicas”.

• La  anafilaxis  al  preservante  del  AL  es  mas  frecuente.    1:  50.000  (Bisulfito  de  sodio).

• La  anestesia  sin  vasoconstrictor  es  libre  de  sulfitos.

ALÉRGIAS.

• Estado  de  hipersensibilidad  adquirido,  por  la  exposición  a  un  alergeno.• Se  manifiesta  1  – 120  minutos  luego  de  la  administración  de  un  fármaco.

Clasificacion  de  Gell-­Coombs.

• Tipo  I:  Anafilaxia,  inmediata,  mediada  por  IgE.

• Tipo  II:  Citotóxico,  mediada  por  IgG  – IgM.

• Tipo  III:  De  complejos  inmunes,  por  IgG.

• Tipo  IV:  Tardía,  retardada  ,  mediada  por  células.

Fisiopatología.

• Sensibilación  de  IgE-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ union  a  mastocitos  y  basófilos.

• Latencia:  días  ,  años  en  que  aumente  la  IgE.

• Reexposición  (anafilaxis)  :  mastocitos  y  basófilos  liberan  histamina,  factor  quimiotáctico  de  eosinófilos  y  neutrófilos.

Principales  alergenos  en  odontología.

•PNC  parenteral.

•Cefalosporinas,  tetraciclinas.

•AAS  (acidoacetilsalicilico).

•A.L.  (  grupo  ester,  metilparabeno  ,    bisulfito  de  Na  ).

•Metacrilato  de  metilo.

Semiología  del  Shock Anafiláctico.

Reacciones  cutaneas:

• Urticaria:  Edema  difuso.• Angioedema:  tumefacción  periorbitaria  y  perioral.  Signo  de  fovea  (-­‐).

VASODILATACIÓNAUMENTO  DE  PERMEABILIDAD  VASCULAR.

Semiología  del  Shock  Anafiláctico.

Sistema  respiratorio.

• Rinitis,  edema  muco  nasal.• Edema  de  laringe:  estridor  laringeo,  disnea.• Broncoespasmo:  Tos,  sibilancias,  disnea,  cianosis.

AUMENTO  DE  LA  PERMEABILIDAD  VASCULAR  Y  SECRECIÓN  DE  LAS  GLANDULAS  EXOCRINAS.

Semiología  del  Shock  Anafiláctico.

Sistema  Cardiovascular.

• Colapso  circulatorio,  Hipotension,  taquicardia,  capacitancia  venosa• Arritmias,  fibrilación  auricular,  pre  y  postcarga.• Paro  cardiaco:  fibrilación  ventricular,  ausencia  de  pulso  ,  asistolia.