rastornos otores y uncionales igestivos
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CURSO
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ispepsia
rastornos otores y uncionales igestivos
Dra. Laura María Quintás VázquezEspecialista en Medicina Familiar y
Comunitaria
Miembro del Grupo de Trabajo de Digestivo SEMG
Dra. Concepción Flores MuñozEspecialista en Medicina Familiar y
Comunitaria
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Digestivo SEMG
Dr. Javier Alcedo GonzálezJefe de Sección de Patología Funcional.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Miguel Servet.
Zaragoza
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INTRODUCCIÓN
Eructación Ardor
Otros síntomas de TGI superior
Vómitos
NáuseasSaciedad precoz
PlenitudDolorHemiabdomen superor o retroesternal
20-25 %población
8 % consultas AP
DISPEPSIA
Funcional
Orgánica
Longstreth GF, 2019; GPC Dispepsia AEG, 2012. Elaboración propia.
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DISPEPSIA ORGÁNICACAUSAS DE DISPEPSIA ORGÁNICA
Frecuentes • Patología péptica gastroduodenal• ERGE• Medicamentos (AINE, corticoides, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio, antagonistas del
calcio, alendronato, orlistat, acarbosa, dabigatran, vitamina D, ISRS, sildefanilo, sulfenilureas, etc.).
Poco frecuentes • Cáncer (gástrico y esofágico).• Isquemia mesentérica crónica.• Pancreatitis crónica.• Cirugía gástrica.• Enfermedad infiltrativa de estómago o intestino grueso (enfermedad de Crohn, gastritis eosinofílica,
sarcoidosis).• Enteropatía sensible al gluten, incluyendo enfermedad celíaca. • Malabsorción de carbohidratos.• Otras neoplasias (cáncer de páncreas, hígado).• Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipotiroidismo).• Síndromes de la pared abdominal.• Parasitosis intestinales.• Enfermedades sistémicas (DM, afecciones del tiroides y paratiroides, enfermedades del tejido
conectivo).
Longstreth GF, 2019; Ferrándiz Santos JA, 2014; Adaptada de GPC Dispepsia AEG, 2012.
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DISPEPSIA FUNCIONAL
Criterios
diagnósticos
dispepsia
funcional
(Roma IV)
Al menos uno de:
1. Plenitud posprandial2. Saciedad temprana3. Dolor epigástrico molesto4. Ardor epigástrico molesto
No hay evidencia de enfermedad estructural (endoscopia) Y
YSíntomas: haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar presentes durante los últimos 3 meses
Stanghellini V, 2016. Alcedo J, In Press.
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CLASIFICACIÓN DISPEPSIA FUNCIONAL
CLASIFICACIÓN DE LA DISPEPSIA
FUNCIONAL
Síndrome de distrés
posprandial
Síndrome de dolor
epigástrico
• Sensación de plenitud o hinchazón posprandial y/o• Saciedad precoz
• Dolor epigástrico molesto• Ardor o quemazón epigástrico molesto
Al menos 3 veces por semana
Al menos 1 vezpor semana
Elaboración propia.
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FACTORES RELACIONADOS CON LA DISPEPSIA FUNCIONAL
• Gastroenteritis aguda (Longstreth, 2019; Pike BL, 2013).
• Infección por Helicobacter pylori (Kim SE, 2014; Fock KM, 2011).
• Tabaco y AINES (Ford AC, 2015; Shaib Y, 2004; Gisbert JP, 2012).
• El síndrome del intestino irritable, el reflujo gastroesofágico y la dispepsia se suelen superponer (Ford AC, 2013).
• Otros aspectos: motilidad gástrica, hipersensibilidad visceral, activación inmune, genética, dieta, microbiota, factores psicosociales…
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DIAGNÓSTICO DE LA DISPEPSIA: ANTECEDENTES Y SÍNTOMAS
Antecedentes personales
• Enfermedades endocrino metabólicas.
• Enfermedades autoinmunes.
• Signos y síntomas relacionados con la SGNC.
• Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, cannabis.
• Toma AINES o AAS, otros.
• Aspectos psicosociales: estrés, ansiedad, depresión.
Síntomas
• Cuándo ha empezado.
• Cuál es el síntoma dominante.
• Lo relaciona con la ingesta de algún alimento.
• Si despierta por la noche.
• Hábito intestinal.
• Otros síntomas extradigestivos: aftas orales frecuentes, rinitis alérgica, dermatitis, cefalea, artromialgias, astenia, cambios en estado de ánimo, foggy mind.
Antecedentes familiares
• Cáncer gástrico, de páncreas o colon.
• Enfermedad celíaca.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
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DIAGNÓSTICO DE LA DISPEPSIA: SÍNTOMAS DE ALARMA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Síntomas de alarma Otras pruebasAnalíticas
• Disfagia.
• Odinofagia.
• Vómitos intensos y recurrentes.
• Signos de sangrado intestinal.
• Pérdida de peso reciente no explicable (≥ 5 %).
• Masa abdominal palpable.
• Linfadenopatías.
• Hemograma.
• Bioquímica.
• Si se sospecha enfermedad celíaca: anticuerpos antitransglutaminasa tisular.
• Detección de Helicobacter pylori.
• Gastroscopia.
• Ecografía abdominal.
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CRITERIOS PARA LA SOLICITUD INICIAL DE GASTROSCOPIA DESDE AP EN LOS PACIENTES
CON DISPEPSIA (I) 1. Comienzo de los síntomas a una edad ≥ 55 años, sin otra sospecha etiológica.
independientemente de que existan síntomas de alarma.
2. Antecedentes familiares de primer grado de cáncer de esófago o de estómago.
3. Disfagia progresiva.
4. Vómitos persistentes.
5. Pérdida reciente e inintencionada de peso (≥ 5 % del peso corporal) no explicable por otra causa.
6. Anemia por déficit de hierro o incluso ferropenia sin anemia.
7. Paciente ≤ 55 años con dolor epigástrico, sin clínica de alarma, que no ha respondido a la erradicación de H. pylori ni a un ensayo empírico con IBP durante 4-8 semanas (en este orden).
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CRITERIOS PARA LA SOLICITUD INICIAL DE GASTROSCOPIA DESDE AP EN LOS PACIENTES
CON DISPEPSIA (II) 8. Paciente ≤ 55 años con distrés posprandial, sin clínica de alarma, que no
ha respondido a la erradicación de H. pylori, ni a un ensayo empírico con procinéticos e IBP.
9. Dispepsia asociada a indicadores clínicos o analíticos sugestivos de malabsorción, o ante la sospecha de enfermedad celíaca.
10. Masa palpable en el abdomen, sospecha patología biliopancreática (ictericia), hepatoesplenomegalia, adenopatías. Considerar otras pruebas de imagen: ecografía/tomografía computarizada (TC).
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MANEJO DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Añadir procinético
si hay distrés posprandial
¿Tiene criterios de alarma? SÍ
¿Toma AINES u otros fármacos gastrolesivos?
¿Sospechamos enfermedad celíaca o malabsorción?
¿Presenta el paciente pirosis y/o regurgitación cómo síntoma aislado?
GASTROSCOPIA (con estudio H. pylori)
NO
NO
NO SÍ
SÍ
Solicitar un Test para H. pylori “Test and Treat” (prueba del aliento con urea marcada
con 13C). ¿Positivo?
Tratamiento empírico con IBP 4-8 semanasTratamiento erradicador.
¿Respuesta?
Solicitar GASTROSCOPIA +/- otras pruebas de imagen* Si sospecha de enfermedad biliopancreática, malabsorción o trastornos motor mayor derivar a gastroenterólogo Control y alta
Si no hay mejoría
Recomendaciones higiénico-dietéticas
Elaboración propia.
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MANEJO DISPEPSIA FUNCIONALCumple criterios de Roma IV, no se asocia a H. pylori
y no se sospecha otra enfermedad orgánica subyacente
Recomendaciones higiénico-dietéticas
IBP (si aún no se han usado)
¿Eficaz?
NO
NO SÍ
SÍAntinociceptivos (ADT): amitriptilina,
mirtazapina¿Eficaz?
Derivación a gastroenterología
Considerar psicoterapia
Intentar procinético
Adaptado de Montoro Huguet Ma, 2019. Alcedo J, In press.
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DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS USADOS EN DISPEPSIA
IBP
• Esomeprazol 20 mg/día
• Lansoprazol 30 mg/día
• Omeprazol 20 mg/día
• Pantoprazol 40 mg/día
• Rabeprazol 20 mg/día
Otros fármacos
• Amitriptilina: 10 mg por la noche, aumentar progresivamente hasta 50 mg
• Mirtazapina: 15-30 mg/día
• Paroxetina 20 mg/día
• Metoclopramida: 5-10 mg máximo 4 veces al día*
• Domperidona: 10 mg máximo 3 veces al día*
* No superar 12 semanas de tratamiento
Otros tratamientos que se pueden considerar: antagonistas de los receptores H2, neurolépticos (levosulpiride), gabapentina, tratamientos herbales (la GPC de la AMC-CAG no recomienda el empleo rutinario de terapias y medicinas alternativas para el manejo de la DF) y acupuntura (se necesita la realización de ECA adecuados para verificar su efectividad).
AEMPS 2020; NICE 2014.
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A GASTROENTEROLOGÍA
• Síntomas o signos de alarma e inaccesibilidad a pruebas diagnósticas.
• Sospecha de enfermedad pancreática dolor posprandial, nocturno, que se alivia con la flexión del tronco y analgésicos + fumador/consumidor de alcohol/diabetes mellitus de reciente comienzo).
• Cuando en el contexto de estudio de la dispepsia se diagnostica: enfermedad hepatobiliar o pancreática, cáncer, enfermedad malabsortiva, enfermedad inflamatoria intestinal o angina abdominal.
• Dispepsia con criterios de aparente funcionalidad que no ha respondido al tratamiento de la infección por H. pylori, si está presente, ni al tratamiento con IBP, asociados o no a agentes estimulantes de la motilidad (procinéticos), durante 4-8 semanas.
• Otros: necesidad incuestionable, por la actitud del paciente, de una segunda opinión especializada.
Montoro Huguet MA, 2019.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA (I)• Alcedo J, Gracia M. Dispepsia Funcional. Tratamiento de las Enfermedades Gastroenetrológicas 4ª Ed. In press.
• ASGE Standards of Practice Committee, Shaukat A, Wang A, Acosta RD, Bruining DH, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc. 2015;82(2):227-32.
• Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-functional GI disorders: Disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology. 2016;150:1257-61.
• Ferrándiz Santos JA. Dispepsia. AMF 2014;10(3):124-33.
• Fock KM. Functional dyspepsia, H. pylori and post infectious FD. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26 Suppl 3:39-41.
• Ford AC, Marwaha A, Sood R, Moayyedi P. Global prevalence of, and risk factors for, uninvestigated dyspepsia: a meta-analysis. Gut. 2015;64(7):1049-5
• Ford AC, Moayyedi P. Dyspepsia. BMJ. 2013;347:f5059.
• Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Mascort J, Alonso-Coello P, Marzo M; Asociación Española de Gastroenterología; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; Centro Cochrane Iberoamericano. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Actualización 2012. Atención Primaria. 2012;44(12):727.
• Kim SE, Park HK, Kim N, Joo YE, Baik GH, Shin JE, et al. Prevalence and risk factors of functional dyspepsia: a nationwide multicenter prospective study in Korea. J Clin Gastroenterol. 2014;48(2):e12-8.
• Longstreth GF, Lacy BE. Approach to the adult with dyspepsia. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2019 [marzo 2020]. Disponible en: www.uptodate.com/
• Longstreth GF, Lacy BE. Functional dyspepsia in adults. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2019 [marzo 2020]. Disponible en: www.uptodate.com/
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA (II)• Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional
dyspepsia? JAMA. 2006;295(13):1566-76.
• Montoro Huguet MA. El paciente con dispepsia [monografía en Internet]. Madrid: IMC; 2019 [1 de junio de 2020]. Disponible en: www.aegastrum-semfyc.es
• National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. Clinical guideline [CG184] 2014.
• Pike BL, Porter CK, Sorrell TJ, Riddle MS. Acute gastroenteritis and the risk of functional dyspepsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2013;108(10):1558-63.
• Sebastián Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la práctica clínica. Med Clin (Barc). 2017;148(10):464-8.
• Sebastián Domingo JJ. Opciones terapéuticas de la dispepsia funcional en 2018. Semergen. 2018. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2018.10.001
• Shaib Y, El-Serag HB. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the United States. Am J Gastroenterol. 2004;99(11):2210-6.
• Stanghellini V, Chan FKL, Hasle WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, Talley NJ. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1380-92.
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BÚSQUEDA DE ORGANICIDAD• Consenso de Roma IV: la ausencia de datos de alarma y el cumplimiento
de los criterios diagnósticos de Roma de DF NO descarta de forma absoluta la posibilidad de un trastorno orgánico subyacente.
• ¿Cuándo sospecharlo e investigarlo?
w�Casos refractarios a la estrategia terapéutica propuesta.
w��Ausencia de comorbilidad psiquiátrica no resuelta y que pueda justificar el cuadro.
w��Contexto clínico favorable (diabetes, viajes recientes, alt. inmunes, síntomas asociados). Criterios NICE para enfermedad celiaca.
• ¿Cómo confirmarlo o descartarlo?
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BÚSQUEDA DE ORGANICIDADLa clínica discrimina mal la etiología de la dispepsia orgánica
Santolaria et al. SAPD 2010.
70
60
50
40
30
0
10
20
ESG SBID H. pylori Otros
Dispepsia OtrosAnemiaDiarrea
p=NS
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BÚSQUEDA DE ORGANICIDAD�¿Cómo�confirmarlo�o�descartarlo?
Aproximación mediante combinación de parámetros clínicos.
MalabsorciónPatología�infiltrativa
ParasitosisDisbiosis
Pancreatopatía crónica
EIIPatología isquémica
Síndrome Wilkie
Trastornos motores:Gastroparesia
Seudoobstrucción intestinal crónica
Aftas, ferropenia, diarrea o estreñimiento grave, artromiopatías, astenia infertilidad,
osteopenia
Atopia, asma o alergias
Viajes recientes o guarderías
GEA o ATB recientes
Dolor compatible
Enolismo y tabaquismo
Diabetes reciente
Diarrea o esteatorrea
Pérdida ponderal y sitofobia
Dolor cólico, febrícula, aftas, astenia,
artralgias, diarrea, patología perianal o
cutánea
Sitofobia y dolor posprandial inmediato
Adelgazamiento reciente, vómitos
posprandiales
Vómitos cíclicos, distensión, pirosis
refractaria
Diabetes mellitus mal controlada
Cirugía esófago-gástrica
Esclerodermia, parkinson
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¿Cómo�confirmarlo�o�descartarlo? Exploraciones instrumentales
Malabsorción
Patología�infiltrativa
Parasitosis
Disbiosis
BÚSQUEDA DE ORGANICIDAD
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¿Cómo�confirmarlo�o�descartarlo? Exploraciones instrumentales
Pancreatopatía crónica
BÚSQUEDA DE ORGANICIDAD
Test de función pancreática
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¿Cómo�confirmarlo�o�descartarlo? Exploraciones instrumentales
EII
Patología isquémica
Síndrome Wilkie
BÚSQUEDA DE ORGANICIDAD
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¿Cómo�confirmarlo�o�descartarlo? Exploraciones instrumentales
Trastornos motores:
Gastroparesia
Seudoobstrucción intestinal crónica
BÚSQUEDA DE ORGANICIDAD
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TRATAMIENTO ANTINOCICEPTIVO
SSRIs (paroxetine,�fluoxetine,�
setraline, citalopram, escitalopram)
TCAs(amitriptyline, nortriptyline,imipramine, desipramine)
Tetracyclic antidepressant(mirtazapine, mianserin,
trazodone)
SNRIs(duloxetine,�venlafaxine,desvenlafaxin,�milnacipran)
Gut-brain modulators for funtional Gl disorders
First-line treatmentwhen pain is dominant in
FGIDs
When anxiety,depression and phobicfeatures are prominent
with FGIDs.
Treatment of early satietynausea/vomiting, weightloss and disturbed sleep
Treatment when pain isdominant in FGIDs orwhen side effects from
TCAs preclude treatment
Insufficient�effect�or�dosage�restricted�by�side�effects
Augmentation
Azapirones (buspirone, tandospirone)Dyspeptic features, anxiety prominent.
Delta ligand agents (gabapentin, pregabalin). Abdominal wall pain, comorbid fibromyalgia.
SSRI When anxiety and fhobic features dominant.
Atypical antipsichotis Pain with disturbed sleep (quetiapine), anxiety, nausea (olanzapine, sulpiride) additional somatic symptoms (“side effects”), comorbid fibromialgya.
Bupropion Fatigue and sllepieess prominent.
Psychological treatment CBT when maladaptive cognitions and catastrophizing present.
DBT, EMDR with history of PTSD or trauma.
Hypnosis, minfulness, relaxation as alternative treatments.
Drossmann D et al. Gastroenterology 2018.
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PUNTOS CLAVE (I)1. La dispepsia es una enfermedad con una alta incidencia y una clínica variada
(dolor abdominal, ardor, náuseas, vómitos).
2. Hablamos de dispepsia orgánica cuando se encuentra una causa que la justifique, siendo las más frecuentes la patología péptica gastroduodenal, el ERGE y los medicamentos.
3. Cuando existen síntomas de dispepsia al menos durante 6 meses previos al diagnóstico y en las pruebas complementarias (incluyendo endoscopia) no se encuentra una causa que la justifique, hablamos de dispepsia funcional.
4. Algunos factores relacionados con la dispepsia funcional son las gastroenteritis aguda, la infección por Helicobacter pylori, el tabaco y el síndrome del intestino irritable entre otros.
5. Debemos estar atentos a la presencia de síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, vómitos intensos y recurrentes, signos de sangrado intestinal, pérdida de peso significativa, masa abdominal, linfadenopatía) que nos pueden indicar la presencia de una enfermedad grave subyacente.
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PUNTOS CLAVE (II)6. No es necesario realizar una endoscopia a todos los pacientes con dispepsia,
pero es importante conocer los criterios de solicitud inicial de gastroscopia como, por ejemplo, comienzo de los síntomas a partir de los 55 años.
7. Existen varios tratamientos que se pueden usar en la dispepsia, siendo el principal el uso de IBP durante 4-8 semanas.
8. Es fundamental conocer los criterios de derivación a gastroenterología: presencia de signos o síntomas de alarma, sospecha de otra patología subyacente que debe ser seguida por el gastroenterólogo y mala respuesta al tratamiento fundamentalmente.