¿SIRVEN DE ALGO LOS TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS? EVALUACION NATURALISTICA DEL EFECTO DE TRATAMIENTOS REALIZADOS EN UN SERVICIO PUBLICO DE PSIQUIATRIA EN UN

HOSPITAL GENERAL EN SANTIAGO DE CHILE.

Ramón Florenzano, Pamela Leiva, Macarena Larraín, Paulina Arrué, Raúl Riquelme. Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador, Facultad de Psicología Universidad del

Desarrollo.

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Introducción

• Crítica habitual hacia psiquiatras y psicólogos: sus tratamientos no ayudan, son charlatanerías. Planteamiento de Eysenck en los 1950´s.

• Peso de la evidencia va en sentido contrario: estudios meta-analíticos de los 1990´s muestran que es mejor tratar que no tratar (Florenzano, 2001).

• La pregunta actual versa sobre la eficiencia mas que sobre la efectividad (Barkham y Mellor Clark, 2000).

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Estado del arte en evaluación en salud mental

• Shadish et al (1997): 1087 estudios de resultados de psicoterapias, encontrando un tamaño del efecto de 0.69 en promedio en los estudios de eficacia, que bajaba a 0.57 en los de eficiencia, o sea de tipo naturalístico. Este tamaño del efecto implica que el caso promedio tratado con psicoterapia está mejor que el 70% de los casos controles.

• Parry (2000) los RCTs ofrecen la mejor respuesta a las preguntas acerca del resultado de los tratamientos y también acerca de su efectividad.

• El paso siguiente para demostrar eficiencia, es el de estudios naturalísticos: la determinación de rutina de los resultados de intervenciones psicoterapéuticas, paso que Michael Lambert (2007) ha propuesto como el central en este tema en la actualidad.

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Nuestros estudios

• Hemos utilizado el instrumento diseñado por Lambert, el Outcome Questionnaire en su versión validada en Chile por Von Bergen y De la Parra (2002) para medir rutinariamente la evolución de los pacientes tratados en un servicio hospitalario público, el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador (SPHDS) (Correa y cols 2005, Florenzano y cols, 2005 y 2006, Calderon y Cols 2007).

• Este tipo de estudios se centra en los resultados de la psicoterapia, utilizando la terminología desarrollada por Donavedian (1996), quien distinguió en la evaluación de calidad el estudio de la estructura, de los procesos y de los resultados.

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Problemas metodológicos de los estudios naturalísticos

• Un problema frecuente en la medición de resultados son los elevados porcentajes de pacientes que abandonan las terapias, lo que hace que frecuentemente las mediciones secuenciales se apliquen a menos casos de los ingresados a los estudios.

• Jacobson y Truax (1991) han propuesto el concepto de significación clínica. Que un cambio sea estadísticamente significativo no implica que sea clínicamente útil. Por ejemplo, en un estudio de una población tratada por obesidad, puede haber una disminución de peso promedio tal que se puede afirmar que las diferencias encontradas son estadísticamente confiables. Lo clinicamengte significativo es mostrar que el descenso es suficiente para disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria.

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Objetivos

• Presentar los resultados de la evaluación rutinaria y sistemática de resultados en Unidades del SPHDS, con foco en tres aspectos: – la atrición de las muestras estudiadas, – los resultados que miden la variación promedio de las

escalas y sub-escalas del OQ 45.2, – el cálculo de la significación clínica utilizando el método

propuesto por Jacobson y Truax (1991).

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Metodología

• El Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador (SPHDS) atiende una población de más de 400000 beneficiarios en la Región Metropolitana de Santiago de Chile; sus pacientes llegan o bien desde la red de atención primaria y secundaria (conformados por Centros Comunitarios de Salud Mental o Centros Comunitarios de Salud Familiar) o bien desde otros servicios clínicos del hospital general (un porcentaje importante desde el Servicio de Urgencia).

• El SPHDS da sobre 36000 atenciones anuales, hospitaliza 400 pacientes anuales e ingresa 2000 casos nuevos por año por su unidad de triage. Cuenta con un hospital diurno, y su consultorio adosado tiene una variedad de unidades de tratamientos especializados (intervención en crisis, trastornos afectivos, trastornos ansiosos, farmacodependencias, terapia cognitivo conductual, y trastornos de personalidad).

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TRIAGE/RECEPCIÓN (MEDICO/PSICÓLOGO)

TRIAGE/RECEPCIÓN (MEDICO/PSICÓLOGO)

TRIAGE/RECEPCIÓN (MEDICO/PSICÓLOGO)

TRIAGE/RECEPCIÓN (MEDICO/PSICÓLOGO)

TURNO(MÉDICO)

TURNO(MÉDICO)

TURNO(MÉDICO)

TURNO(MÉDICO)

ATENCIÓN 1aria

ATENCIÓN2aria(COSAM)(CRS)

OTROSHOSP SSMO(Tisne, Calvo)

INSTITUTOHORWITZ

OTROSHOSP.RM

OTROSHOSPSALVADOR

SPHSENLACE

PACIENTESEXTEMPORÁNEOS

E G R E S O

ATENCIÓN 1aria

ATENCIÓN2aria(COSAM)(CRS)

OTROSHOSP SSMO(Tisne, Calvo)

OTROS ALTA

INTER-NACIÓN

HOS-PITALDÍA

SECRETARIA

FLUJO DE PACIENTES SERVICIO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL DEL SALVADOR

PSICOTERAPIA/PSICODIAGNÓSTICOPACIENTES NUEVOS

24 SEMANAS

CONTROLES MEDICOS PACIENTES NUEVOS

2 – 6 – 12 – 24 SEMANAS

UFDADO-LES-CENCIA

FOCALSISTÉ-MICADBT FORENSE

Instrumento de medición

• El Outcome Questionnaire es un instrumento de 45 preguntas que se aplican en 5 a 10 minutos, que mide cambio entre una y otra aplicación.

• Lambert lo diseñó para evaluar cuatro categorías de funcionamiento: síntomas de alteración emocional (especialmente depresión, ansiedad y somatización, relaciones interpersonales y desempeño de rol social, así como calidad de vida (aspectos positivos y satisfacción vital).

• Su análisis factorial confirmó la presencia de las tres primeras sub-escalas, además de un factor general de salud mental determinado por el puntaje global.

• La consistencia interna del OQ 45 en múltiples estudios es alta (α=.93) y la confiabilidad test-retest es de .84.

• Su validez concurrente ha sido demostrada con otras escalas como la SSCL 90 de Hopkins, el inventario de depresión de Beck, y en una variedad de países (México, Chile, Puerto Rico, Alemania, Holanda e Italia).

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Puntajes de Corte (PC) e Indice de Cambio Confiable (ICC)en la adaptación chilena del Outcome Questionnaire (OQ 45.2), modificado de Von Bergen y De la Parra.

PUNTAJE DE CORTE:• OQ Total : 73• Área de Sintomatología : 43• Área de Relaciones Interpersonales : 16• Área de Rol Social : 14 INDICE DE CAMBIO CONFIABLE:• OQ Total : 17• Área de Sintomatología : 12• Área de Relaciones Interpersonales : 9• Área de Rol Social : 8

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Número de pacientes ingresados a las unidades asistenciales del SPHDS y porcentajes de aplicación de primera medición del OQ 45.2 (M1), Santiago de Chile, 2007

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Ingresos

Mediciones

% Medición

Consultorio Adosado (Triage) 1444 1295 89,7Internacion 2007 n=277 277 200 70,2Unidad Trastorno Afectivos (UTA) 161 158 98,1Unidad Trastornos Personalidad (UTDP) 270 134 49,6Unidad Intervención en Crisis (UIC) n=119 119 87 72,1

Unidad Trastornos Ansiosos y Cognitivo Conductual (UCC) 204 137 67,2

Porcentajes de atrición en mediciones M2 y M3, pacientes vistos en Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador, 2007

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Total M1 % M2

% M3

Consultorio Adosado (Triage) 2007 1295 7,7% 1,2%

Internacion 200 72,5 17,5

Unidad Trastornos Afectivos (UTA) 161 41,8 12,7

Unidad Trastornos Personalidad (UTDP) 134 22,4 5,2

Unidad Intervención en Crisis (UIC) 117 34,5 16,1

Unidad Trastornos Ansiosos y Cognitivo Conductual (UCC) 137 33,6 14,6

Cambio promedio en Unidades de tratamiento SPHDS, 2007.

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UnidadMedia M1

Media M2

Media M3

ICC M1 M2

ICC M1 M3

M1 Triage (n=1295) 89,3 83,6 76,1 5,75 13,23

M1 Internación (n=200) 113,7 74,0 76,8 39,8 37,0M1 UTA (n=161) 99,4 91,5 97,0 7,8 2,4

M1 Unidad Crisis (n=117) 90,7 79,6 60,7 11,1 30,0

M1 TDP (n=134) 103,65 94,37 83,43 9,3 20,2M1 UTAC (n=137) 98,5 91,2 73,9 7,3 24,7

Cambios en puntajes globales OQ 45.2 en pacientes ambulatorios SPHDS, 2003-2997

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Cambios en subescala SINTOMAS OQ 45.2 en pacientes ambulatorios SPHDS, 2003-2997

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Cambios en subescala RELACION INTERPERSONAL OQ 45.2 en pacientes ambulatorios SPHDS, 2003-2007

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Cambios en subescala ROL SOCIAL OQ 45.2 en pacientes ambulatorios SPHDS, 2003-2007

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Cambio clínicamente significativo, calculado según formula de Jacobson y Truax para casos ingresados (n=338) por triage a SPHDS, 2003-2007

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Cambio clínicamente significativo, calculado según formula de Jacobson y Truax para casos tratados en unidades especializadas CAE SPHDS, 2003-2007

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UTAC (n=10)UTDP (n=3)

U Crisis (n=18) UTA (n=6)

Cambio clínicamente significativo 70 0 50,0 0

Mejoran 0 66,7 11,1 16,7

Sin cambio 30 33,3 38,9 66,7

Empeoran 0 0,0 0,0 16,7

Discusión

• El principal problema: el elevado porcentaje de pérdida y abandonos experimentados durante el seguimiento de los pacientes. Esta alta atrición parece ser una constante en los servicios públicos de salud mental: el promedio de atenciones ambulatorias en casos tratados en el nivel especializado está entre dos y tres.

• Olivos (2007) ha documentado el mismo hecho en su práctica privada, donde el promedio de atenciones de sus 4832 casos reportados en un seguimiento de treinta años fue de 9 atenciones. Aun más, 2557 pacientes (un 52.3% del total) asistieron entre una y tres veces.

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Conclusiones

• Parry (en relacion al NHS inglés) : un sistema de investigación en psicoterapia en un sistema público de salud, debiera

– (a) financiar la investigación en psicoterapia en diversos niveles y en forma adecuada; – ( b) sus resultados debieran ser revisados sistemáticamente para ser difundidos entre

los terapeutas;– (c) estos debieran conocer los métodos de investigación en psicoterapia, la evidencia

existente y sus limitaciones. • Debieran explicitarse, las guías clínicas, los protocolos y algoritmos, las auditorías

clínicas y las evaluaciones continuas de resultados, así como los case mix, los procedimientos, la base de evidencia y los resultados de cada servicio. En la medida que esto sucediese, los pacientes podrían ser referidos al servicio mas apropiado.

• En el caso chileno, falta mucho para estar en esta situación. Este trabajo presenta evidencia mostrando que es posible, a pesar del número elevado de abandonos, detectar tendencias que llevan a concluir que los tratamientos realizados en unidades clínicas públicas son no solamente efectivos, sino eficientes, al conseguir, con un número limitado de sesiones, mejoría importante. Aún más, es posible concluir que las intervenciones psicosociales tienen un impacto positivo.

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Trabajo futuro

• En estudios posteriores es necesario separar en forma más detallada aquellos casos que han recibido intervenciones psicosociales de los que reciben solo tratamiento medicamentoso (así como los que reciben tratamiento combinados).

• Asimismo, es necesario aumentar el tamaño de las muestras de pacientes, para poder llegar a conclusiones estadísticamente significativas.

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MUCHAS GRACIASrflorenzano@gmail.com

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