Ramón Castañera GonzálezR4 Cirugía General y del A. DigestivoH. Universitario Marqués de Valdecilla

Santander Cantabria

APENDICITIS DE MUÑÓN¿ UNA REALIDAD

INFRAVALORADA ?

3ª Jornada de Casos Clínicos para Residentes de Cirugía General.Bilbao.14 de Marzo de 2013

HISTORIA

Claudius Amyand1735

Reginald Fitz1886

1945 Rose T.

Recurrent appendiceal Abscess

Med J. Aust.

EPIDEMIOLOGÍA

EE.UU.: • 250000 apendicitis al año• 1,4 casos / 1000 hab• 8,6% en varones / 6,7% en mujeres

Apendicitis del muñón apendicular• No bien definido aunque siempre

nombrado como complicación.• Datos no recogidos, complicación mal

reportada.

¿Cuál es la magnitud de este problema?

DEFINICIÓN

No hay una estipulada.“Remanente apendicular inflamado”Suele causar una clínica similar a la de la

apendicitis aguda en aquellas personas ya apendicectomizadas.

Su identidad suele confirmarse anatomopatológicamente.

CASO 1: O.R.A. VARÓN 31 AÑOSApendicectomía LPS (Marzo,2000)

Dolor periumbilical que se localiza posteriormente en FID.

Vómitos alimenticios y fiebre.Peritonismo en FID17800L (84%S y 3%C)Ecografía abdominal normal.

IQ: Apendicectomía LPSVeress; Localización retrocecal; Sección de base y

meso con endoGIA.AP: apendicitis aguda flemonosa.Alta en 48 horas. No incidencias.

CASO 1: O.R.A. VARÓN 31 AÑOS

08/08/08 (8 años después): Urgencias: dolor en FID de 3 días y fiebre.

Peritonismo en FID.15600L (79%S) PCR 7,1TC: muñón apendicular inflamado con

borramiento de la grasa adyacente y adenopatías locales.

CASO 1: O.R.A. VARÓN 31 AÑOSIQ: Apendicectomía

Incisión pararectal. Peritonitis purulenta localizada con muñón apendicular inflamado de localización retrocecal. 3cm de long.

Postoperatorio:Amoxicilina-clavulánico 1g/8h ev.Picos febriles de 39ºC con salida de pus

franco por drenaje.Se cambia el segundo día a Ertapenem.Mejoría y alta a los 10 días de la intervención

(7 días de tratamiento de amplio espectro)AP: muñón apendicular de 3cm con fecalito

en su interior. Apendicitis aguda flemonosa con periapendicitis.

CASO 2: EM.F.G. VARÓN 29 AÑOS

2005: Apendicectomía LPS en otro centro (no disponemos de datos).

19/01/2007: Urgencias (2 años después)Dolor abdominal de 3 días de evolución en

FID. No fiebre. No más datos a la anamnesis.Peritonismo localizado en FID.19000 L (87%S)Ecografía abdominal: Muñón apendicular

engrosado y con aumento de su vascularización. No otros hallazgos.

CASO 2: EM.F.G. VARÓN 29 AÑOSIQ: Apendicectomía

McBurney; Apendicitis de muñón de unos 2cm con inflamación circundante. Sección y bolsa de tabaco.

Alta en 48 horas.

AP: Muñón de 1,5cm con apendicitis aguda flemonosa.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICACASOS:

Escasos. Uno a tres casos.4 publicados en los últimos 5 años.

•

2 casos

Apendicitis profiláctica por Hirschsprung (neonatal).

Apendicitis gangrenosa

Ertapenem

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICACASOS:

Caso al año de la primera IQ (que fue abierta)Muñón de 3,5cmHabla de casos extremadamente raros de

Duplicidad ApendicularA: Comparten baseB: Uno en posición normal, otro en otra localización

del colon.C: Duplicidad cecal.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICACASOS:

2 casos

Un caso resuelto contratamiento médico (?)

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICAMETAANÁLISIS

2012: 2 casos propios + revisión de 60 casosUno de los casos tras IQ por endometriosis y apendicectomía

profiláctica.Los dos intentan tto. AB pero uno acaba operándose.

Revisión58% abiertas vs 31% LPS. 3,3% fueron en blanco.36,6% perforadasLongitud del muñón 3,2cmTC?: la US no fue concluyente, precisando TC en varios casos.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICAMETAANÁLISIS

2012: 4 casos propios + revisión de 57 casos

RESULTADOS

Clínica:77% presentan dolor en FID; sólo un caso de

fístula cecal.100% presentaban leucocitosis.73% se hizo TC.Tiempo desde apendicectomía: 108±20

meses.

RESULTADOSApendicectomia inicial:

34,5% LPS vs 65% abierta. 3,3% Profilácticas

26% fueron complicadas.No hay datos de la longitud inicial del

apéndice.

Apendicectomía de muñón:59% estaban perforadas. 14% se hicieron

LPS.28% requirió cequectomía / resección

ileocecal / hemicolect. dcha.Longitud media del muñón 3,3±2cmEstancia media: 6 días.

DISCUSIÓN

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Campo estrecho de visión, ausencia de tacto fino, peor percepción de profundidad.

El 66% de las cirugías iniciales fueron abiertas

Compara 44 casos hechos desde que se hace cirugía LPS y sólo el 36% de los casos fueron hechas de este modo.

DISCUSIÓN

APENDICITIS INICIAL COMPLICADA

Peor visualización de la base.

Ingraham et al. 2012: “el 17% de las apendicitis son complicadas”.

El 26% de las apendicitis de muñón fueron complicadas en la cirugía previa.

PerforadaAbsceso Extensión >

FIDPlastrón

DISCUSIÓN

LONGITUD DEL MUÑÓN

Rango 0,5 – 6,5cm.

No documentados casos de menos de 0,5cm.

Fecalito como factor patogénico.

DISCUSIÓN

VISUALIZACIÓN DE LA BASE

Principal factor relacionado con esta patología.

Relación clara con el resto de factores.

No ver la base debe significar la conversión a cirugía abierta.

DISCUSIÓN

¿INVAGINAR EL MUÑÓN?

Minimiza la adhesión a estructuras vecinas.

Cierre cecal más seguro.

Disminución de la contaminación peritoneal.

Menor riesgo de sangrado del mismo.

DISCUSIÓN

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICONo se ha demostrado como tratamiento ÚNICO

de elección, SÍ como complemento a la cirugía.Casos seleccionados pueden beneficiarse del

mismo sin cirugía.

PROBLEMÁTICA

Mayor incidencia de complicación.Mayor retraso diagnóstico.Mayor tiempo de ingreso.Mayor morbilidad.

TC

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES (I)No hay evidencia de que la apendicectomía

LPS favorezca la aparición posterior de apendicitis de muñón apendicular.

Ante una apendicitis complicada, el riesgo de desarrollar en un futuro una apendicitis de muñón es más elevado.

Existe una clara relación entre el tejido apendicular residual y la aparición de inflamación en el muñón.

Una correcta visualización y disección apendicular minimiza el riesgo de patología del muñón apendicular.

CONCLUSIONES (II)No hay evidencia científica que obligue a la invaginación del

muñón frente a la ligadura para evitar la apendicitis de muñón futura.

Ante la sospecha de esta patología es recomendable realizar un TC, evitando así la demora en el tratamiento.

El tratamiento antibiótico en estos pacientes debe instaurarse tras el control quirúrgico del foco, si bien, en casos seleccionados, puede constituir el único tratamiento.

Al tratarse de una infección comunitaria y generalmente avanzada, el Ertapenem es el antibiótico recomendado para estos pacientes, más aún en casos en los que la atención domiciliaria complemente los cuidados postoperatorios tras las primeras 24-48horas de hospitalización.

MUCHAS GRACIAS