AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA: ESTABLECIMIENTO DE SALUD NIVEL III-2

PLAN DE AUDITORÍA

Objetivos:

1) Auditar el proceso de atención médica del paciente XXX, fallecido en el establecimiento de salud nivel III-2, identificando las no conformidades del proceso de atención.

2) Determinar las responsabilidades que hubieren, planteando las conclusiones y recomendaciones respectivas

Alcance de la Auditoría:

La presente auditoría externa se realiza como parte de una evaluación académica y está orientada a la atención realizada al paciente XXX y a identificar los procesos que permitan emitir un informe, precisando conclusiones y recomendaciones.

La Auditoría abarca el análisis de la Historia Clínica del paciente, contrastando con la Norma Técnica y las Guías de Práctica Clínica.

Equipo auditor:

El equipo está conformado por los médicos:

- Dr. Duilio Fuentes

- Dr. Aldo Paliza

- Dra. Rosario Cutipa

Fechas:

La auditoria se realizo durante el presente mes y año, en las siguientes días 5, 10, 12.

HALLAZGOS

La historia clínica se audita siguiendo la secuencia del proceso de atención.

Consultorio Externo: (Folios 1 al 10 y del 45 al 47)

1. No se registran las Funciones Biológicas y las funciones vitales en la primera consulta

2. No se consigna CIE-10 en los diagnósticos y fecha de la próxima cita

3. No se registra firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención en la primera atención y en la mayoría de atenciones posteriores.

4. No existe Registro Nacional de Especialidad (RNE) en todas las atenciones de los facultativos a excepción de una consulta.

5. Discordancia de indicación e inicio de tratamiento. Folio 6, evolución del 25.08.06 se encuentra indicación de inicio de quimioterapia y radioterapia en forma conjunta. Se encuentra registrado en la evolución del día 15.09.06 que el paciente no ha recibido aun la quimioterapia solo la radioterapia porque no entendió las indicaciones, asimismo ha transcurrido del 9.08.06 al 8.09.06 y se aprecia recurrencia local de enfermedad, no existe evaluación para tratamiento adyuvante de QT de acuerdo a otro régimen o ínterconsulta a cirugía para reintervención que seria lo indicado según las GPC.

6. No evaluación subjetiva en evoluciones del 22.12.06, folio 45, se encuentra solo informe de patología y valoracion si existe metástasis pulmonar e indicación de tomografía.

7. No evaluación subjetiva en evolución 17.01.07, folio 46, solo registrar que paciente acude por resultado de TAC y se informa este examen.

8. Evaluación del 12.02.07, folio 46, registra que paciente presento disnea desde hace varias semanas.

9. A pesar de encontrar varias evoluciones por consulta externa y al ingreso de emergencia, Folios 45, 46 y

47, recién en la evolución del 12.02,07, folio 48, se registrar caída del paciente.

10. Se registra paciente hemodinamicamente estable y no se encuentra registro de funciones vitales durante ultimo ingreso.

Hospitalización

1. En las hojas de Evolución (folios 11-31 y 35-45) la letra es ilegible, se encuentra con enmendaduras y utiliza siglas no convencionales.

2. En las respuestas de interconsultas a Cardiología (folios 13,14 y 27), Psicología (folio 18) y Endocrinología (37) no consigna la hora de atención. Asimismo, no hay registro de hora de entrada y tiempo operatorio en las 4 intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido el paciente (15, 20,23 y 26)

3. No se registra firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención en las hojas de evolución (folios 12,15,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,36,37,39,41,43 y 44).

4. No existe Registro Nacional de Especialidad (RNE) en todas las atenciones de los facultativos

5. No se consigna Nombre y apellidos del paciente y Nº de Historia Clínica (folios 17, 21,23 y 25).

6. Se informan radiografías tomadas, pero no se realiza ningún comentario acerca de ellos, a pesar de encontrar hallazgos patológicos

Emergencia (Folios 32, 33, 34, 47-57)

1. En Todas las hojas la letra es ilegible, con enmendaduras y uso siglas no convencionales.

2. No consigna CMP y RNE del médico tratante.

3. No consigna diagnósticos según CIE-10

4. No se registra funciones vitales

5. No evaluación subjetiva del paciente

No existen formatos de Historia Clínica de

1. Interconsultas

2. Epicrisis.

3. Orden de intervención quirúrgica y reporte operatorio

4. Hojas post anestesia

5. Formatos de diagnóstico por imagen: Solicitud e informe

Hojas de Consentimiento Informado (Folios 85 - 92)

1. No existe el nombre, ni firma del médico informante (Folios 85, 87, 91)

2. No descripción del procedimiento quirúrgico en términos sencillos

3. No existen consentimientos informados para las quimioterapias y las radioterapias

4. No describe los riesgos ni complicaciones de los procedimientos quirúrgicos

5. No se encuentran nombre o firma, ni sello y numero de colegiatura del profesional responsable de los procedimientos

6. No hay posibilidad de revocatoria

No Conformidades menores

Letra ilegible.

Uso de siglas no estandarizadas

Ausencia del día y hora en algunas evoluciones.

No Sello no nombre, no CMP, en varias evoluciones

No existe RNE en todas las evoluciones a pesar que en un Hospital de Categoría III – 2 es necesario contar con Médicos especialistas.

No existe el nombre, ni firma del médico informante en las hojas de Consentimiento Informado (Folios 85, 87, 91). A pesar de que existe un espacio para colocar esa información. No se registran todos los datos consignados en dichos formatos.

No hay posibilidad de revocatoria en consentimientos informados.

No Conformidades Mayores

Discordancia de indicación e inicio de tratamiento. Folio 6, evolución del 25.08.06 se encuentra indicación de inicio de quimioterapia y radioterapia en forma conjunta. Se encuentra registrado en la evolución del día 15.09.06 que el paciente no ha recibido aun la quimioterapia solo la radioterapia porque no entendió las indicaciones.

Discordancia del Alta. Folio 55 se encuentra evolución del Medico Intensivista en donde coloca Alta con indicaciones. En la parte inferior a dicha evolución se encuentra nota del Primo del paciente, el cual refiere que lo retiran en forma voluntaria.

No existen consentimientos informados para las quimioterapias y las radioterapias

En todos los consentimientos informados no se encuentran nombre o firma, ni sello y numero de colegiatura del profesional responsable de los procedimientos realizados.

Solicitud de Acciones Correctivas

Debe cumplirse con el registro completo del médico tratante, CMP y RNE en cada acto médico

El médico debe evaluar los exámenes auxiliares solicitados.

La Historia clínica debe de registrar en forma completa la información básica estipulada por la Norma Técnica de Historia clínica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

Se debe valorar siempre al paciente en forma subjetiva y a partir de ello valorar los exámenes auxiliares

Se debe privilegiar el estado del paciente y la relación médico paciente (familia).

Se debe registrar en forma completa todos los formatos de la institución, haciendo hincapié los consentimientos informados.

Toda intervención o tratamiento especializado debe contar con un consentimiento informado.