Radiología de la pleura y espacio pleural. TB. Ca de pulmón. Nódulos. – Dr. González G.

1. Radiología de pleura y espacio pleural

Cisura mayor En la placa de tórax lateral se ve la cisura mayor, y se ubica desde la 5ta vértebra y se dirige de forma oblicua anterior e inferior. Distingo en esta placa los diafragmas:

El izquierdo cuando el diafragma es incompleto y porque veo la burbuja gástrica. El diafragma izquierdo es incompleto por estar en contacto con el corazón.

El diafragma derecho contacta con la cisura menor. Lo reconozco porque se observa por completo el diafragma además tiene los arcos costales magnificados.

Es posible observar un triángulo anterior blanco en la puntita de la cisura mayor por grasa dentro de ella.

Cisura menor u horizontal Es visible tanto en la placa lateral como en la PA en un 50 a 80% de las placas. Se

encuentra a nivel de la 4ta costilla anterior.

Ilustración 1

Ilustración 1. Gracias a los infiltrados o a un derrame pleural es que se ve la cisura

menor en el recuadro de la derecha.

Ilustración 2

Ilustración 2: En la imagen de la izquierda se observan los diafragmas. Nótese que uno de ellos pierde el contorno, está incompleto, y el otro si está completo de anterior a posterior, por lo que el izquierdo es el que no tiene un contorno completo y el derecho el que si. En la imagen de la derecha se ve el triangulito blanco.

Puede tratarse de una atelectasia del lóbulo medio derecho, que típicamente se observa así.

Ilustración 3

Ilustración 3: El TAC es mucho más sencillo. En el pulmón derecho se logran ver bien las dos cisuras, señaladas con flechas blancas. Del lado izquierdo se observa la cisura y en ocasiones el TAC permite ver cisuras accesorias como en este caso señalado con flechas negras que corresponde a la cisura que delimita a la língula.

Una variante anatómica que se presenta 1:200 personas es la cisura accesoria de la ácigos que define un lóbulo de la ácigos. Ocurre por invaginación de la vena ácigos durante la gestación a través del lóbulo superior derecho. Consta de 4 capas de pleura. La vena ácigos comunica la vena cava superior con la inferior. A veces durante la embriología la ácigos no llega al cayado, sino que se invagina, se lleva la pleura parietal y visceral con ella y forma esta anomalía. En vez de entrar por encima del bronquio derecho puede quedar de camino y entra en otra parte. La invaginación forma un lóbulo pulmonar accesorio.

Ilustración 4

Ilustración 4: Se delimita en la imagen con las flechas blancas. Lo característico es el botoncito blanco que se marca con la flecha blanca grande.

Derrame pleural Con una placa estando el sujeto de pie, según la cantidad creciente de líquido tenemos las manifestaciones en la placa de tórax:

Con poco líquido, 75cc, se observa una falsa elevación del hemidiafragma. El líquido se coloca debajo del pulmón.

Luego se van borrando u obliterando los senos costodiafragmático, primero el posterior que es más profundo con 75 cc y luego el lateral con 175cc.

Aparece el signo del menisco que corresponde a la imagen del seno costodiafragmático curvo hacia arriba, se llena este seno y le da al pulmón un aspecto curvo.

Como el pulmón tiene aire, si sigue aumentando la cantidad de agua va a tomar la forma del tórax y según la cantidad va separando el pulmón de la pared del tórax. Al alcanzar la cisura menor se forma el signo de la espina de la rosa.

Ilustración 5

Ilustración 5: En la imagen de la izquierda se observa un derrame subpulmonar. Uno tiene la falsa idea que sea el diafragma pero en realidad es líquido acumulado detrás del diafragma. Señalado con la flecha blanca se ve la parte más alta del derrame que está lateralizado, lo que difiere con el domo del diafragma, es decir, la parte más alta del diafragma, que normalmente es más central. Sin embargo hay que recordar que es normal que el hemidiafragma derecho esté de 1 a 3 cm más elevado que el hemidiafragma izquierdo. Además se observa el borramiento del receso costodiafragmático, lo normal es que el pulmón llegue hasta la parrilla costal y en este caso no es así. En el derrame subpleural se puede ver el hemidiafragma más chato, con desplazamiento lateral de la parte más alta. En la imagen de la derecha, con las flechas negras se está señalando el diafragma. Lo normal es que bajo el diafragma esté el hígado, sin embargo se observa un

espacio radio opaco, eso nos habla de que ese paciente tiene un neumoperitoneo, es decir, aire en la cavidad peritoneal. El diafragma mide normalmente hasta 1 cm de grosor.

Ilustración 6

Conforme va subiendo el nivel del líquido del derrame observamos borramiento del receso y del diafragma. Observe la ilustración 6, la imagen de la izquierda. Se observa el signo del menisco señalado con la flecha negra. Corresponde al borramiento curvo del receso costodiafragmático. Al entrar el líquido en la cisura menor se observa el signo de la espina de rosa, es decir, engrosamiento de la cisura, señalado con la flecha blanca. En la imagen de la derecha vemos lo mismo pero con mayor volumen: signo del menisco y un pequeño signo de la espina de rosa, borramiento del receso costo diafragmático y del diafragma. En este caso podemos conjeturar la causa, por la cardiomegalia posiblemente se trate de insuficiencia cardiaca.

Ilustración 7

Ilustración 7: En la imagen de la izquierda observamos el receso costodiafragmático posterior. Se observan los dos hemidiafragmas. Además la flecha blanca define el signo del menisco en la parte posterior del pulmón. En la imagen de la derecha observamos los dos diafragmas, señalados con flechas negras. Además vemos un signo de la espina de rosa señalado con la flecha blanca. Esta imagen nos sirve para practicar la diferencia de los diafragmas: el diafragma señalado con la flecha roja inicia bien pero al llegar a la silueta cardiaca se pierde. Esto nos dice que se trata del hemidiafragma izquierdo. En cambio la flecha verde, delimita lo que sería el borde del pulmón, que en este caso por el derrame, se encuentra en un nivel más superior, pero a pesar de eso, somos capaces de seguir el contorno desde posterior hasta anterior. Esta información nos hace pensar que el derrame es derecho.

Ilustración 8

Si quisiéramos hacer una placa en decúbito lateral se coloca al paciente del lado del derrame que quiero confirmar. Se toma la placa lateral con rayo horizontal. Nos sirve para dos cosas:

1. Cuando en la palca de pie tenemos duda si se trata de un derrame. Si es un derrame el líquido se reubica y se observa separación del pulmón de la parrilla costal.

2. Cuando quiero verificar si se trata de un líquido libre o si está loculado. Por ejemplo si sospecho que está loculado el derrame no se va a movilizar, por ejemplo un paciente con sinequias (adherencias), procesos infecciosos en pleura.

Ilustración 8: En la imagen alcanzamos a ver cómo el líquido se introduce en la cisura menor, mostrando el signo de la espina de rosa.

Ilustración 9: Se observa un derrame loculado, a pesar que el paciente está de pie el derrame se mantiene arriba, se confirma con la placa lateral.

Ilustración 10

Ilustración 10: Pseudo tumor evanescente, es un derrame loculado dentro de la cisura mayor. Parece un tumor. Se le llama así porque a veces aparece en los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada que al paciente orinar deja de verse.

Ilustración 9

Empiema

Cuando hay un derrame loculado hablamos de empiema. Se hace diagnóstico con TAC con medio de contraste al sospechar algo infeccioso. En el TAC, que es más sensitivo, encontramos derrames con paredes que captan, lo que es la pleura inflamada, puede tener aire en el interior cuando están infectados y puede estar septado. Son derrames por TB, exudados, empiemas. Tienen efecto de masa. Es importante diagnosticarlo porque hay que operarlo o drenarlo, en estos casos el antibiótico no es suficiente. Por placa o por TAC no podemos saber si se trata de un exudado o un trasudado, peor siempre deben tener en cuenta los diagnósticos diferenciales:

Causas de un exudado Causas de un trasudado

Neumonía o efusión paraneumónica Empiema TB Neoplasia Embolismo pulmonar Enfermedades del colágeno vascular Enfermedades abdominales (pancreatitis, abscesos, cirugía) Síndrome de Dressler Exposición a asbestos Síndrome de Meigs Uremia Endometriosis Reacciones medicamentosas Radiación

Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad del pericardio Cirrosis Embarazo y parto Hipoalbuminemia Sobrehidratación Falla renal Síndrome nefrótico Diálisis peritoneal Mixedema

Hemitórax opaco Ver ilustración 11. Es cuando se ve un pulmón totalmente blanco y corresponde a 4 diagnósticos diferenciales:

Derrame pleural masivo

Atelectasia masiva: evidencia de que se retraigan las demás estructuras hacia él.

Masa pulmonar o pleural: puede desplazar las otras estructuras al lado contralateral

Consolidación de pulmón En estos casos será necesario un TAC o un ultrasonido para dilucidar el diagnóstico, de la mano con la clínica.

Ilustración 11

Engrosamiento de la pleura Inicialmente el engrosamiento se puede ver como un derrame, al engrosarse no se puede saber si es líquido o si será una cicatriz de engrosamiento, por ejemplo por una neumonía previa. Llamamos paquipleuritis cuando es un engrosamiento de la pleura secundario a un derrame paraneumónico previo o un hemotórax. Cuando tenemos calcificaciones pensamos en sus características como:

Líneas finas: pensamos en exposición al asbesto

Chorreado de candela: pensamos en TB Lo más importante de sospechar son las metástasis pleurales o el mesotelioma. Las metástasis que llegan a pleura suele ser de pulmón, en ese caso encontraría masas en el parénquima pulmonar que oriente al hallazgo. El mesotelioma es un engrosamiento muy severo de la pleura que luce lobulado.

Ilustración 12

Ilustración 12: En esta imagen se trata de una exposición al asbesto. Si se fijan en la de la izquierda, las líneas son muy sutiles. Al evaluar una placa siempre se debe verificar que el pulmón llegue hasta el borde de las costillas. Sin embargo en este caso hay un engrosamiento señalado con flechas blancas horizontales. Al ser sutil pensamos en asbesto. Además hay calcificaciones, que se aprecian mejor en el TAC a la derecha. El riesgo del asbesto es el alto riesgo que se desarrolle un mesotelioma.

Ilustración 13

Ilustración 13. Este es el famoso chorreado de candela. Observen la calcificación gruesa en el borde lateral izquierdo del paciente, como una candela que se chorrea. Esto es propio de la TB donde hubo un derrame de TB que permitió la calcificación de la pleura, además que el pulmón de ese lado es más pequeño en comparación con el otro pulmón. Tiene retracción del hilio, tiene casquete pleural, es decir, cambios de fibrosis a nivel apical.

Chorreado de candela, pérdida del volumen del pulmón y el casquete pleural son típicos de las secuelas de la TB

Un paciente que estuvo expuesto al asbesto, este caso tiene calcificaciones por asbesto. Además el mesotelioma se manifiesta como engrosamientos irregulares de la pleura y derrame pleural. Puede ser difuso o localizado.

Neumotórax Existe espontáneo (primario o secundario) o traumático (que es el más frecuente). Cuando estamos con el paciente de pie, el aire sube y se acumula en el ápex. Se observa una línea pleural visible, es decir, cuando la pleura está separado del tórax y como tiene aire a cada lado se observa la pleura visceral. Se debe seguir el intersticio pulmonar: se siguen las arterias desde el hilio y no llegan hasta el borde costal. Otra herramienta es tomar una placa en expiración que permite ver más al neumotórax. También podemos tomar una placa lateral, pero a diferencia del derrame pleural, acostamos al paciente del lado opuesto al daño, para que el aire se acumule arriba entre las costillas y el pulmón.

Ilustración 14

Ilustración 14: En este caso el instersticio no llega hasta la orilla. Además se ve la pleura visceral, acercado en la imagen de la derecha.

Ilustración 15

Ilustración 15: Aquí se permite ver la diferencia entre inspiración (imagen de la izquierda) y expiración (imagen de la derecha). En la segunda se nota mucho más. El problema es cuando el neumotórax es pequeño o si el paciente está en cuidados intensivos y se toma la placa AP en condiciones que no son óptimas. En estos casos es difícil encontrarlos.

Ilustración 16

Ilustración 16: En la imagen de la izquierda se observa el pulmón izquierdo totalmente colapsado, es un neumotórax completo. Solo que no tiene retracción de las estructuras. La imagen de la derecha se observa un neumotórax a tensión con desviación del mediastino. No es normal ver una placa así por el riesgo de no colocar un tubo rápidamente por tomar la placa.

Ilustración 17

Ilustración 17: Al tomar la placa en posición supina, es posible que la pleura visceral, el aire puede meterse del lado de adentro. Tenemos un signo que es el signo del surco profundo que es cuando el seno costodiafragmático demasiado hondo y en realidad es porque hay aire adentro. Es posible ver un doble diafragma o bien un aumento de la radiolucencia sobre el tórax o en abdomen superior.

Ilustración 18

Ilustración 18: Esto es el signo del doble diafragma, señalado en la magnificación a la derecha con flechas amarillas. Esto ocurre cuando hay aire subpulmonar. Son pacientes que suelen estar en cuidados intensivos. Debe hacerse diagnóstico diferencial con un neumoperitoneo, pero se diferencia porque en el neumoperitoneo se ve con claridad el diafragma, hay aire arriba y abajo, y en este caso del signo del doble diafragma no.

Ilustración 19: En esta imagen se observa la hiperclaridad. Señalado con flechas rojas, vemos que la trama vascular no alcanza el borde, además que se ve como si hubiera algo sobre el diafragma. Hay que buscarlo, el neumotórax es engañoso.

Ilustración 19

Ilustración 20

Ilustración 20: Hay que tener cuidado con los pliegues cutáneos, especialmente en pacientes femeninas o con sobrepeso en cuidados intensivos, donde pueden confundir. Se puede cuantificar el neumotórax para aproximar cuanto aire está presente en ese paciente. Se toma en la placa las tres distancias identificadas en la imagen con A, B y C y con eso se calcula con la fórmula para cuantificar el neumotórax.

2. Tuberculosis Los hallazgos radiológicos dependen del estadio de la tuberculosis.

TB primaria Corresponde a la exposición inicial al bacilo. La micobacteria queda dentro de los macrófagos y por la respuesta de hipersensibilidad tardía, el paciente forma un granuloma. El foco de Ghon es el granuloma pulmonar y si se asocia a adenopatías hiliares hablamos del complejo de Ranke. Las micobacterias se quedan en esos sitios quiescentes de forma inactiva. Clínicamente suele ser asintomática, especialmente en niños, puede pasar por una gripe. En adultos si puede hacer síntomas como febrícula, tos o hemoptisis. Los hallazgos radiológicos en la TB primaria pueden ser:

Ningún hallazgo patológico

Consolidación de lóbulos bajos o medios en adultos

Atelectasias en niños

Adenopatías en un 96% en niños y un 43% en adultos

Derrame pleural

Ilustración 21

Ilustración 21: Un derrame pleural, como el de la imagen a la izquierda puede ser la única manifestación de TB primaria., señalado con flechas blancas. En cuanto a las adenopatías (imagen de la derecha), que son propias de niños, suelen tener necrosis caseosa central, lo que la diferencia de otro tipo de adenopatías hiliares.

Ilustración 22

Ilustración 22: En este caso las adenopatías son más significativas, nos ayudamos del TAC para observarlas. En este caso ya se asocian a calcificaciones por la lesión granulomatosa. La necrosis es la parte más oscura en el TAC. En la imagen derecha se observa un hilio aumentado de tamaño y consolidación en el lóbulo medio.

Ilustración 23: Esto es una consolidación, que en el caso de la TB primaria es más propia de adultos. Además tiene broncograma aéreo.

Ilustración 23

TB postprimaria Llamamos TB primaria progresiva cuando la primoinfección progresa en forma similar a la postprimaria. Es común en los pacientes con alguna inmunosupresión o un paciente que tuvo una TB previa o un foco latente y por alguna razón reaparece la enfermedad. Desde los focos latentes, los bacilos son transportado a los lóbulos superiores, tanto apical como superior o al segmento superior del lóbulo inferior. Estas nuevas lesiones comienzan a cavitar, y se forman las cavernas que son las más significativas de la TB postprimaria. Además presenta consolidación en zonas típicas, áreas superiores. Consolidaciones con cavitaciones o cavernas son muy sugestivas de TB. Generalmente ya no hay adenopatías y es menos frecuente encontrar derrame pleural.

Ilustración 24

Ilustración 24: En las imágenes observamos consolidación en lóbulo superior. En la imagen de la izquierda se observan regiones algo negras, puede ser que ya está empezando a cavitar. Esa consolidación está delimitada por la cisura superior.

Ilustración 25

Ilustración 25: Aquí vemos consolidación apical derecha con una cavitación, eso es TB hasta demostrar lo contrario. Además que en ese caso ya se está diseminando al pulmón izquierdo. A esta situación llamamos diseminación endobronquial. El mecanismo de la diseminación endobronquial es que la caverna se extendió hasta alcanzar un bronquio. Lo necrosó y con eso tuvo acceso al bronquio para drenar por ahí todos los bacilos. De esa manera es que se extiende al otro pulmón.

Ilustración 26

Ilustración 26: Aquí tenemos otro tipo de diseminación que es la diseminación hematógena Esto permite la formación micronódulos como granos de arroz. Llamamos TB miliar.

Ilustración 27

Ilustración 27: En TAC se observa mejor cada una de ellas, micronódulos en la TB miliar. Bronquios dilatados lleno de TB, signo del árbol en brote, es propio de la diseminación endobronquial.

3. Ca de pulmón

Hay cuatro tipos principales de cáncer de pulmón:

Células escamosas o epidermoide

Adenocarcinoma

Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma de células grandes

A. Carcinoma de células escamosas

Causa el 30% de los Ca de pulmón. Tiene una fuerte asociación al cigarro. Antes

era de los más frecuentes sin embargo su incidencia ha disminuido, remplazada por el

adenocarcinoma.

Radiológicamente obsevamos:

En el 65% de los casos:

o una masa endobronquial central, en bronquios principal, lobar o

segmentario. Crece dentro del bronquio.

o Obstrucción bronquial

o Infiltración en la pared bronquial

o Invasión local

o Masa hiliar, por las adenopatías

o Atelectasias, porque al obstruir el bronquio no hay ventilación

o Consolidación, se retienen expectoraciones.

La mayoría de los Ca de pulmón de células escamosas se manifiestan con una

masa endobronquial central, tanto por la masa en sí misma como por las

adenopatías parahiliares. Además tiene hallazgos distales por la obstrucción

como atelectasias o consolidaciones. Sospechar este cáncer en pacientes con

neumonías a repetición.

En el 30% de los casos:

o Masas o nódulos solitarios

o Cavitaciones

Es un tumor que da metástasis tardías y es el que tiene mejor pronóstico de los 4

tipos de Ca de pulmón que vamos a ver.

Ilustración 28

Ilustración 28. Se observa en el TAC con la flecha y con la M la masa endobronquial

de un carcinoma de células escamosas. Es un estadío temprano el de la izquierda y

más tardío el de la derecha. Es una masa central y tiene hallazgos distales por

neumonitis obstructiva.

Ilustración 29

Ilustración 29. En la radiografía observamos la masa (M) y consolidación distal. Se

describe el signo radiológico la “S” de Golden que es una “S” invertida, está

señalada en la imagen de la derecha con anaranjado.

Ilustración 30. Otro ejemplo. Esta no es la forma más frecuente, ya que es una masa

cavitada.

B. Adenocarcinoma

El adenocarcinoma es actualmente el Ca de pulmón más común, representa del 30 al

35% de los Ca. Tiene una asociación débil con el tabaquismo. Proviene del epitelio

bronquiolar o alveolar. Tiene metástasis tempranas frecuentemente en SNC y en

glándulas adrenales.

Ilustración 30

Radiológicamente observamos en 75% nódulos periféricos que se localiza en

lóbulos superiores. Frecuentemente está espiculado, lobulado, con cola pleural y

broncograma aéreo, observable preferiblemente en TAC.

Se puede asocia a fibrosis previa por TB, llamado así carcinoma de la cicatriz. Son

pacientes que tuvieron TB pulmonar cicatricial y que la cicatriz comienza a crecer, y

que en realidad era un cáncer.

Ilustración 31

Ilustración 31: En la placa está señalada la masa que es periférica, mal definida,

espiculadilla. En el TAC (arriba a la derecha) se ve mejor la masa, su ubicación

periférica y las especulaciones. La imagen de la derecha abajo señala una masa

periférica y se aprecian bien las especulaciones propias de estos tumores.

B – 1: Carcinoma bronquioloalveolar

Es un subtipo de los adenocarcinoms. Es un tumor periférico, no invade pleura, ni

vasos ni estroma pulmonar sino que crece sólo en alveolos y bronquios, esto se llama

crecimiento lepidico. Es un tumor bien diferenciado.

60% de estos tumores se manifiestan como un nódulo solitario, con broncograma y

pseudocavitación. Están mal definidos, con opacidad en vidrio delustrado. Estos

tienen excelente pronóstico. Se manifiestan como una neumonía o

bronconeumonía, tiene una expectoración más mucinosa, inclusive en la endoscopía.

Un 40% se manifiestan como consolidaciones parcheadas difusas o nodulares, con

signo del angiograma en TAC. A diferencia del anterior tienen mal pronóstico.

Ilustración 32

Ilustración 32. En el TAC se asemeja más a un cuadro infeccioso, por eso puede

prestarse para confusión. En la placa se ve algo de mayor densidad pero no se define

como un nódulo.

Ilustración 33

Ilustración 33. Ejemplifica el patrón de vidrio deslustrado. Son nódulos de baja

densidad, parece como un parquechito.

Ilustración 34

Imagen 34. Aquí el tumor

se manifiesta como una

consolidación.

Ilustración 35

Ilustración 35. En el TAC

se observa que puede

ser multifocal. En esta

imagen se ve también el

broncograma aéreo, en

el pulmón derecho. Muy

semejante a los

procesos infecciosos.

Ilustración 36

Ilustración 36. Este es un

tumor con patrón difuso.

También se observa el

broncograma, se delimita

con las cisuras, muy

semejante a los procesos

infecciosos

En estos últimos ejemplos el principal diagnóstico diferencial es que se trate de un

proceso infeccioso. Voy a sospechar el carcinoma broncoalveolar en aquellos

pacientes que no resuelven con el uso de antibióticos.

A pesar de que el tumor crece en los bronquios, el broncograma es visible porque son

los bronquios principales, lobulares y segmentarios, que son los más grandes. Pero

ciertamente más distal ya no es posible ver el broncograma.

C. Carcinoma de células pequeñas

Es el tercer tipo más común de tumores, un 15 a 20% de los casos. Tiene fuerte

asociación al tabaco. Es un tumor neuroendocrino por lo que puede causar

síndromes paraneoplásicos.

Radiológicamente se observa una gran masa hiliar o parahiliar, más frecuente a

nivel lobar o principal. Crecen muy rápido y hacen metástasis en más de un 90%

también de forma rápida por ejemplo a mediastino y asocia ganglios. Además tienen

estrechamiento del bronquio, invasión peribronquial y grandes adenopatías.

Solo un 5% se manifiesta con nódulos. Es de mal pronóstico.

Ilustración 37

Ilustración 37. En la placa se ve una gran masa central. En el TAC se observa que es

espiculado.

Ilustración 38: en el TAC se observa una gran masa (M) con adenopatías gigantes (A)

en el cuadro de un tumor que ya hizo invasión de mediastino.

Ilustración 38

D. Carcinoma de células grandes

Es el menos frecuente, solo un 10% de los Ca de pulmón. Está fuertemente

asociado a tabaquismo. La imagen radiológica es de grandes masas periféricas de

más de 4 cm. Realiza metástasis tempranas. Es de mal pronóstico.

Masas grandes = Ca de células grandes

Ilustración 39

Ilustración 39. En ambas imágenes se observa grandes masas.

En resumen:

E. Tumor carcinoide

El tumor carcinoide es un tumor de células neuroendocrinas de la pared bronquial.

Hay de dos tipos:

Típico: es un tumor con bajo grado de malignidad que no se asocia al

tabaquismo. Es una masa endobronquial central que asocia atelectasias o

neumonías recurrentes. En un 20% se manifiesta como una masa o un nódulo

y puede tener calcificaciones.

Atípico: Es más agresivo, tiene más diseminación local. Se presenta como un

nódulo o como masas.

El tumor carcinoide puede producir síndromes carcinoides o Cushing.

Ilustración40. En la placa

observamos una atelectasia.

Fíjense en las flechas que

muestran una doble silueta, donde

una corresponde al corazón y la

otra al pulmón “atelectasiado”. La

atelectasia del lóbulo inferior

izquierdo está detrás del corazón. Si se hiciera una placa lateral habría obliteración

del espacio retrocardiaco. La atelectasia ocurrió por la obstrucción del bronquio. En el

TAC, debajo de la placa, se señala con un * la masa que obstruye el bronquio en la

división hacia el lóbulo superior y hacia el lóbulo inferior.

Ilustración 40

Ilustración 41. En la placa vemos

una imagen que parece una masa

en el pulmón izquierdo que al TAC

se observa mejor. Esta imagen

podría ser de un adenocarcinoma,

pero eso depende de la biopsia.

Ilustración 42

La ilustración 42 no sirve para explicar el signo de Luftsichel. Generalmente cuando

hay una atelectasia de lóbulo superior, el pulmón sano e hernia para compensar la

atelectasia, se mete hacia arriba, se observa una zona radiolúcida en semiluna

alrededor del botón aórtico. Cuando tenemos una atelectasia masiva se puede herniar

el pulmón contralateral. Se ve diferente a las otras atelectasias que habíamos visto.

Además tiene una masa parahiliar.

Ilustración 41

Ilustración 43

Ilustración 43. Placa lateral que permite ver mejor la

atelectasia, delimitada con las flechas.

F. Tumor de Pancoast

Corresponde al 5% de los tumores de pulmón. Es un tumor que crece en el ápex del

pulmón, independientemente del tipo histológico del cáncer. Al crecer en el ápex, ahí

coexiste con nervios del plexo braquial, arterias y venas en esas zona y las destruye.

Puede manifestarse con dolor de hombro, radiculopatía C8-T2, síndrome de Horner.

Puede verse como una masa o como un casquete pleural al que se asocia

destrucción de tejidos adyacentes, inclusive los huesos. Eso lo diferencia de una TB

que puede dar casquete pleural. Cuando es un casquete pleural bilateral asimétrico

sospechar cáncer.

Ilustración 44

Ilustración 44. Tumor en ápex: tumor de Pancoast. En el TAC se observa como el

tumor se ha “comido” las costillas.

Ilustración 45. Tumor apical derecho en placa que en el TAC se observa que ya

destruyó la primera costilla y atraviesa hacia posterior.

4. Nódulo solitario y masa pulmonar

Nódulo vs masa. Ambs son densidades focales redondeadas intrapulmonares.

Nódulo: cuando mide menos de 3 cm. Pueden ser benignos o malignos. En

un 20% se trata de “pseudonódulos”, es decir que en la palca parece un nódulo

pero es un pezón, una fractura de costilla, una imagen compuesta. En un 40 –

50% son neoplásicos.

Masa: cuando mide más de 3 cm. Siempre pensar en neoplasia.

El tamaño de la lesión correlaciona con el

riesgo que se trate de un tumor maligno:

Tamaño % de malignidad

< 4 mm 0%

4 – 7 mm 1%

8 – 20 mm 15% > 20mm 75%

Ilustración 45

Ilustración 46

Imagen 46. La masa está señalado. El diagnóstico más probable en vista de estar en

la periferia, es que sea un adenocarcinoma. Hay que enviar un TAC rápido

Ilustración 47

Ilustración 47. En el TAC el nódulo se ve mucho mejor que en la placa.

Ilustración 48

Ilustración 48. Otro ejemplo de masa que al TAC se observa espiculada mientras que

en la placa es difícil de observar.

Cuando se hace la revisión de una placa

siempre deben verificarse las siguientes

áreas marcadas en la ilustración 49

Ápex

Para hiliares

Detrás del corazón

Detrás del diafragma

Ilustración 49

Ilustración 50

Ilustración 50. Masa apical: tumor de

Pancoast. Ojo con los ápex, si no se busca se

pasan. En el TAC se parecía que este tumor

ya se “comió” la primera costilla.

A continuación otros ejemplos.

Ilustración 51

¿Qué hacer si llega un paciente con un nódulo a la consulta?

1. Preguntarse si es un nódulo verdadero. Para eso verificar que no se trate de

una fractura de costilla, cuidado con la primera costilla, si es pezón, eso se

puede marcar a la hora de hacer la placa para descartarlo.

2. Buscar si hay placas para comparar. Si un nódulo tiene dos años de existir y

no ha cambiado posiblemente se trate de un nódulo benigno. Sin embargo

es poco frecuente que el paciente tenga placas previas.

3. Saber si tiene signos de benignidad o aspecto sospechoso. Esto define si debo

mandarle TAC o si solo se le da seguimiento

4. Saber cuánto mide. Para que un nódulo de 1 cm se vea en la placa debe estar

calcificado, pero eso probablemente sea algo benigno. Un nódulo de más de 2

cm es mejor mandarle un TAC.

5. Conocer al paciente. No es lo mismo un paciente joven que un adulto mayor, si

tiene clínica de una infección o si no tiene ningún síntoma.

Algunos falsos nódulos son:

Fracturas costales / callos óseos. Suelen ubicarse en las costillas.

Osteofitos vertebrales o de la primera costilla

Pezones. Los diferencio porque éstos son bilaterales. En estos casos se

pueden marcar antes de realizar la placa para no confundirlos.

Artefactos en piel. Verrugas, lunares

Entidades externas. Botones, colas del cabello, electrodos.

Ilustración 52

Ilustración 53

Ilustración 53. En la palca parece una fractura vieja ya consolidada. Con el TAC

parece más un osteofito.

A continuación otros ejemplos

Ilustración 54

Digamos que ya tenemos certeza que el paciente tiene un nódulo. Ahora debemos

verificar si tiene criterios de benignidad:

Estabilidad de 2 años, corroborado con placas previas

Calcificación de patrón benigno. Los patrones de calcificación benignas son:

Los primeros 3 tipos de calcificación (difuso, central y laminado) son propias de

granulomas, mientras que la de palomita de maíz es característico de los

hamartomas.

Ilustración 55

Ilustración 55. Nódulo

con calcificación

central

Si no tienen placas previas o no tiene un patrón de calcificación benigno NO tienen

certeza que ese nódulo sea bueno, por lo que se debe estudiar a profundidad. Se

procede de la siguiente manera:

Si mide menos de 9 mm se puede controlar. Lo más probable es que esté

calcificado para que se pueda ver en una placa. En la imagen 56 por ejemplo

en la placa se observan nódulos pequeñitos que al TAC, como tiene mayor

sensibilidad para las calcificaciones, se observa mejor. En TAC se observa la

grasa, que es un signo de benignidad.

Ilustración 56

Si mide igual o más de 1 cm, no tiene calcificaciones ni placa previa

(mayoría de pacientes), entonces le van a buscar criterios sospechosos como:

o Si es lobulado

o Si es espiculado

o Si tiene retracción de la pleura

Entonces lo mando para TAC de inmediato.

Si estamos en un caso indeterminado, es decir, sin calcificaciones, sin

estudios previos, sin signos de malignidad ni de benignidad entonces

analizamos al paciente:

o Qué tipo de paciente es, cuál es su edad, si es conocido sano, si tiene

historia previa de TB pulmonar o si tiene síntomas agudos de un

proceso infeccioso entonces le damos seguimiento.

o Si es un paciente añoso, con antecedente de fumado, antecedentes de

cáncer o si tiene alguna exposición ocupacional a asbesto,

hidrocarburos o níquel entonces realizar TAC sin contraste o biopsia

guiada.

El TAC es mucho más fino que la placa ya que:

Evita la superposición y permite cortes finos

Encuentra más nódulos que la placa

Detecta calcificaciones y contenido graso

Es más sensible a los signos de sospecha

Ilustración 57

Ilustración 57. Un nódulo pequeñito y calcificado: benigno

Ilustración 58

Ilustración 58. Un nódulo con especulaciones no es un hallazgo de benignidad. En la

imagen superior izquierda muestra gas, eso me habla de que es un hamartoma, y eso

es benigno.

Cualquier masa de más de más de 3 cm pensar siempre en malignidad y no dudar en

solicitar un TAC.

Ilustración 59. Paciente de 33 años,

con fiebre, con tos y esa “pelota”

lobulada y mal definido. Mejor le

mandamos TAC. En este caso le dieron

antibiótico y mejoró. En este caso fue

una neumonía redonda, pero tenía

todas las características de malignidad.

El fallo en el diagnóstico de un cáncer pulmonar con radiografía va desde un 20 a un

50%, algunos autores hablan de hasta un 90%. De ahí la importancia de revisar bien

una placa, especialmente en el contexto de un paciente con factores de riesgo.

Finalmente el TAC es el mejor método para detección y caracterización de masas

neoplásicas.

Ilustración 59

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