Patología de la PleuraPatología de la Pleura

Dra. Cruz M. Reyes SuárezDra. Cruz M. Reyes Suárez NeumólogaNeumóloga

Morfología de la Pleura:Morfología de la Pleura:

La pleura, es una membrana serosa de La pleura, es una membrana serosa de origen mesodérmico constituida por una capa origen mesodérmico constituida por una capa de tejido conjuntivo, cubierto de epitelio de tejido conjuntivo, cubierto de epitelio escamoso simple. escamoso simple.

Consta de dos porciones:Consta de dos porciones:

11) ) ParietalParietal: reviste la cara interna del tórax, : reviste la cara interna del tórax, mediastino y diafragma. mediastino y diafragma.

2) 2) VisceralVisceral: Adherida íntimamente al pulmón : Adherida íntimamente al pulmón

LA PLEURA PARIETALLA PLEURA PARIETAL CONTIENE FIBRAS CONTIENE FIBRAS NERVIOSAS DEL DOLOR, Y SU NERVIOSAS DEL DOLOR, Y SU IRRIGACION DEPENDE DE IRRIGACION DEPENDE DE RAMAS DE LAS ARTERIAS RAMAS DE LAS ARTERIAS SISTEMICAS.SISTEMICAS.

EL MESOTELIO ESTA EL MESOTELIO ESTA CUBIERTO DE POROS CUBIERTO DE POROS (ESTOMAS) QUE SE (ESTOMAS) QUE SE CONECTAN CONECTAN

A UNA RED LINFATICA.A UNA RED LINFATICA.

LA VISCERALLA VISCERAL ESTA IRRIGADA ESTA IRRIGADA POR ARTERIAS BRONQUIALES POR ARTERIAS BRONQUIALES Y LOS CAPILARES DRENAN Y LOS CAPILARES DRENAN HACIA LAS VENAS HACIA LAS VENAS PULMONARES.PULMONARES.

NO TIENE ESTOMAS Y SUS NO TIENE ESTOMAS Y SUS LINFATICOS DRENAN AL LINFATICOS DRENAN AL PARENQUIMA PULMONARPARENQUIMA PULMONAR

FORMACION DEL LIQUIDO FORMACION DEL LIQUIDO PLEURALPLEURAL

EL VOLUMEN NORMAL ES DE 10 a 20 ml.EL VOLUMEN NORMAL ES DE 10 a 20 ml.

ES UN ULTRAFILTRADO DEL PLASMA, POR ES UN ULTRAFILTRADO DEL PLASMA, POR LO CUAL LAS MOLECULAS PEQUEÑAS COMO LO CUAL LAS MOLECULAS PEQUEÑAS COMO LA GLUCOSA SERAN IGUALES A LA DEL LA GLUCOSA SERAN IGUALES A LA DEL PLASMA, Y LA CONCENTRACION DE PLASMA, Y LA CONCENTRACION DE MACROMOLECULAS COMO LA ALBUMINA MACROMOLECULAS COMO LA ALBUMINA SERA MAS BAJA QUE EN EL PLASMA. SERA MAS BAJA QUE EN EL PLASMA.

LA VELOCIDAD DE PRODUCCION ES RAPIDALA VELOCIDAD DE PRODUCCION ES RAPIDA.. PUEDE SER DE MAS 1 LITRO POR DIA.PUEDE SER DE MAS 1 LITRO POR DIA.

Alfred. Fishman, Manual of Pulmonary Diseases and Disorders,2003

FUNCION DEL LIQUIDOFUNCION DEL LIQUIDO

TIENE LA MISION DE FACILITAR EL TIENE LA MISION DE FACILITAR EL DESLIZAMIENTO DE LOS PULMONES EN LA DESLIZAMIENTO DE LOS PULMONES EN LA CAJA TORACICA EN EL MOMENTO DE LA CAJA TORACICA EN EL MOMENTO DE LA

RESPIRACION.RESPIRACION.

Alfred. Fishman, Manual of Pulmonary Diseases and Disorders,2003

COMPOSICION NORMAL DEL COMPOSICION NORMAL DEL LIQUIDO PLEURALLIQUIDO PLEURAL

VOLUMENVOLUMEN

CELULAS POR mm3CELULAS POR mm3

CEL. MESOTELIALESCEL. MESOTELIALES

MONOCITOSMONOCITOS

LINFOCITOSLINFOCITOS

GRANULOCITOSGRANULOCITOS

PROTEINASPROTEINAS

ALBUMINAALBUMINA

GLUCOSAGLUCOSA

LDHLDH

PHPH

0.1-0.2ml0.1-0.2ml/kg/kg

10001000-5 000-5 000

3-70%3-70%

30-75%30-75%

2-30%2-30%

10%10%

1-2g1-2g/dl/dl

5050-70%-70%

<DEL NIVEL PLASMATICO<DEL NIVEL PLASMATICO

<50% NIVEL DEL PLASMA<50% NIVEL DEL PLASMA

= PLASMA= PLASMA

PATOLOGÍAS DE LA PLEURAPATOLOGÍAS DE LA PLEURA

1)1) Pleuritis Pleuritis

2)2) Derrame pleural Derrame pleural

3)3) Neumotorax Neumotorax

4)4) PaquipleuritisPaquipleuritis

Pleuritis.Pleuritis.

Seca o fibrinosa, el dolor toráxico es el síntoma Seca o fibrinosa, el dolor toráxico es el síntoma principal. principal.

La pleuritis seca generalmente precede al derrame La pleuritis seca generalmente precede al derrame pleural y el factor causante son los procesos pleural y el factor causante son los procesos inflamatorios de la pleura y algunos del parénquima inflamatorios de la pleura y algunos del parénquima pulmonar, como las neumonías. pulmonar, como las neumonías.

Otros:Otros:Traumatismo de la pared, neoplasias, colagenopatias, Traumatismo de la pared, neoplasias, colagenopatias, infarto pulmonar, etc. infarto pulmonar, etc.

Signos y Síntomas:Signos y Síntomas: Dolor toráxico, tos seca, respiración rápida y Dolor toráxico, tos seca, respiración rápida y superficial. superficial.

TX:TX: 1) Corregir causa, 2) Analgesico, antinflamatorios. 1) Corregir causa, 2) Analgesico, antinflamatorios.

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

Definición:Definición:

Es la presencia de líquido en la cavidad en Es la presencia de líquido en la cavidad en cantidad mayor que la normal. cantidad mayor que la normal.

Se calcula que normalmente hay unos 20ml Se calcula que normalmente hay unos 20ml de líquido pleural en cada cavidad pleural. de líquido pleural en cada cavidad pleural.

Se calcula que entre 5 a 10 litros de líquidos Se calcula que entre 5 a 10 litros de líquidos pasan a través del espacio pleural cada 24 pasan a través del espacio pleural cada 24 horashoras

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Exudado: Exudado:

La presión osmótica del líquido pleural se La presión osmótica del líquido pleural se incrementa por el paso de proteínas hacia el incrementa por el paso de proteínas hacia el espacio por aumento en la permeabilidad. espacio por aumento en la permeabilidad.

Trasudado:Trasudado:

Por aumento en la presión hidrostática. Por aumento en la presión hidrostática.

MECANISMOS POR LOS CUALES SE ACUMULAN MECANISMOS POR LOS CUALES SE ACUMULAN CANTIDADES ANORMALES DE LÍQUIDOCANTIDADES ANORMALES DE LÍQUIDO

Incremento en la presión hidrostática en la Incremento en la presión hidrostática en la microvasculatura (ICC). microvasculatura (ICC).

Disminución en la presión osmótica en la Disminución en la presión osmótica en la microvasculatura. microvasculatura.

Aumento en la presión negativa Aumento en la presión negativa intrapleural. intrapleural.

Aumento de la permeabilidad de la Aumento de la permeabilidad de la microvasculatura. microvasculatura.

Drenaje linfático anormal.Drenaje linfático anormal.

CUANDO SE PRODUCE EL CUANDO SE PRODUCE EL DERRAME DERRAME ??

LA FORMACION DEL LIQUIDO ES EXCESIVA.LA FORMACION DEL LIQUIDO ES EXCESIVA.

SE ALTERA LA REABSORCION DEL LIQUIDO.SE ALTERA LA REABSORCION DEL LIQUIDO.

COMO ?COMO ?

POR AUMENTO DEPOR AUMENTO DE LA PRESION LA PRESION HIDROSTATICA, (ICC).HIDROSTATICA, (ICC).

POR AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD POR AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR, (NEUMONIA).VASCULAR, (NEUMONIA).

POR DISMINUCION DE LA POR DISMINUCION DE LA PRESIONPRESION ONCOTICA ONCOTICA

(SINDROME NEFROTICO).(SINDROME NEFROTICO).

POR AUMENTO DE LA POR AUMENTO DE LA PRESION PRESION INTRAPLEURALINTRAPLEURAL

NEGATIVA (ATELECTASIA).NEGATIVA (ATELECTASIA).

POR DISMINUCION DEL POR DISMINUCION DEL DRENAJE LINFATICO,DRENAJE LINFATICO, (CARCINOMATOSIS (CARCINOMATOSIS MEDIASTINICAS).MEDIASTINICAS).

INCIDENCIAINCIDENCIAINCIDENCIAINCIDENCIA

ENFE. INTERNAS 10% PARANEUMONICOS CON 48% (75% BACTERIANOS,25%

VIRAL)MALIGNOS 24% (MAMA, Y PULMON)

TEP 18%CIRROSIS 6%

GASTRO 3% (PANCREATITIS)

LAS CAUSAS CARDIACAS SON LAS MAS FRECUENTES. LAS ICC OCUPAN EL 37.7% DE LOS CASOS.

500 MIL PACIENTES AL AÑO CON ICC HACEN DERRAME PLEURAL.

MESOTELIOMA DIFUSO

SARCOMA DE KAPOSI

TU. DE LA PARED TORACICA

DERRAME ACOMPAÑANTES

DE TU.

TU. PLEURALES LOCALIZADOS

TU.EXTRATORACICOMETASTASICO

CA.BRONQUIAL

LEUCEMIAS Y LINFOMAS

NEOPLASIAS

POR FARMACOS

IDIOPATICO

PLEURITIS POR COLESTEROL , QUILOTORAX

DERRAME BENIGNO

POR AMIANTO

ESCLEROSIS TUBEROSA

LAM

NEUMONIA POR

RADIACION

PERIARTERITIS NODOSA

SIND. UÑASAMARILLAS

SIND. DRESSLER

MIXEDEMA

PLEURITIS UREMICA

OTRASCAUSAS

PANCREATITIS

ENDOMETRIOSIS

FISTULA BILIAR SIND. DE MEIGS

TU. ABDOMINAL

CIRROSIS CON ASCITIS

ABSCESO SUBDIAFRAGMATICO

ORIGINADOS EN EL ABDOMEN

ARTRITIS

ENFER. MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

LUPUS

SINDROME DE SJOGREN

AUTOINMUNES

PARANEUMONICO

HONGOS Y PARASITOSEMPIEMA

INESPECIFICO

VIRUS Y MICOPLASMAS

TUBERCULOSIS

CAUSASINFECCIOSAS

CIRROSIS CON ASCITIS

SIND. NEFROTICO

PERICARDITIS

DIALISIS PERITONEAL

HIPOALBUMINEMIA

HIDRONEFROSIS

SIND. RETENCION

DE SAL

ICC

TRASTORNOSTRASTORNOS

ONCOTICOSONCOTICOS

OBS. VENA CAVA SUP.

CAUSAS DERRAME EXUDATIVOS CAUSAS DERRAME EXUDATIVOS

NeumoníasNeumoníasTromboembolismo pulmonar (50%).Tromboembolismo pulmonar (50%).Neoplasia (más frecuente en mayores de 60 años).Neoplasia (más frecuente en mayores de 60 años).Enfermedades inmunológicas (33-70%) LES, Enfermedades inmunológicas (33-70%) LES,

reumatismo.reumatismo.Tuberculosis Tuberculosis MicosisMicosisparasitos.parasitos.Enf. Extratoráxica (pancreatitis, absceso hepático).Enf. Extratoráxica (pancreatitis, absceso hepático).Reacción a fármacos (nitroforantoinas, amiodarona, Reacción a fármacos (nitroforantoinas, amiodarona,

metrotexatometrotexatoAsbesto Asbesto Anomalías linfáticas. Anomalías linfáticas.

CAUSAS TRASUDADOSCAUSAS TRASUDADOS

Insuficiencia cardiaca congéstiva. Insuficiencia cardiaca congéstiva. Cirrosis hepáticaCirrosis hepática Sindrome nefrótico Sindrome nefrótico Urinotorax Urinotorax Glomeluronefritis agudaGlomeluronefritis aguda Mixedema Mixedema Dialisis peritoneal Dialisis peritoneal Sarcoidosis.Sarcoidosis.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

ALGUNOS NO PRESENTAN SINTOMAS.ALGUNOS NO PRESENTAN SINTOMAS.

DISNEA.DISNEA.

DOLOR TORACICO.DOLOR TORACICO.

TOS.TOS.

EPIGASTRALGIAEPIGASTRALGIA . .

HEMOPTISIS.HEMOPTISIS.

RESPIRACION POCO PROFUNDA.RESPIRACION POCO PROFUNDA.

PULSO RAPIDO O DE RESPIRACION PULSO RAPIDO O DE RESPIRACION ACELERADA.ACELERADA.

PERDIDA DE PESO.PERDIDA DE PESO.

FIEFRE, ESCALOFRIOS O SUDORACION.FIEFRE, ESCALOFRIOS O SUDORACION.

HIPO.HIPO.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

RADIOGRAFIARADIOGRAFIA

TORACENTESISTORACENTESIS

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURALANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL

ULTRASONIDO (DERRAMES MUY PEQUEULTRASONIDO (DERRAMES MUY PEQUEÑOS 100% DE ÑOS 100% DE SENSIBILIDADSENSIBILIDAD))

TC - (CT Scan)TC - (CT Scan)

TORACOSCOPIATORACOSCOPIA

BIOPSIABIOPSIA

ABORDAJE DXABORDAJE DX

ETIOLOGIA DESCONOCIDA ETIOLOGIA CONOCIDAETIOLOGIA DESCONOCIDA ETIOLOGIA CONOCIDA

TORACOCENTESIS EXUDADO/TRASUDADOTORACOCENTESIS EXUDADO/TRASUDADO

BIOPSIA DE PLEURA CERRADABIOPSIA DE PLEURA CERRADA

TORACOSCOPIA TORACOSCOPIA (INCLUIDA BIOPSIA)(INCLUIDA BIOPSIA) TX. ENF. DETX. ENF. DE

BASE ICC, ENF.BASE ICC, ENF.

RENAL.RENAL.

10% ETIOLOGIA DESCONOCIDA10% ETIOLOGIA DESCONOCIDA

BIOPSIA ABIERTA.BIOPSIA ABIERTA.

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

EN LA RX EN LA RX

EL DERRAME MASIVO ENPUJA LA TRAQUEA HACIA EL EL DERRAME MASIVO ENPUJA LA TRAQUEA HACIA EL LADO CONTRARIO.LADO CONTRARIO.

DESPLAZAMIENTO DESPLAZAMIENTO MEDIASTINICO.MEDIASTINICO.

COMPRESION PULCOMPRESION PULMONARMONAR..

BORRAMIENTO BORRAMIENTO DEDE LOS ANGULOS.LOS ANGULOS.

FORMA DE CURVA CONCAVA HACIA ARRIBA.FORMA DE CURVA CONCAVA HACIA ARRIBA.

ES NECESARIOES NECESARIO AL MENOS 200-300 ml DE LIQUIDO AL MENOS 200-300 ml DE LIQUIDO PARAPARA VERSE EN UNA RX ESTANDAR.VERSE EN UNA RX ESTANDAR.

SI SE SOSPECHA EL DERRAME, RX SI SE SOSPECHA EL DERRAME, RX DECUBITO LATERAL SE EVIDENCIA DECUBITO LATERAL SE EVIDENCIA MENOS MENOS DE 200 ml.DE 200 ml.

NECESARIO MAS NECESARIO MAS DE 500 ml PARA DE 500 ml PARA RODUCIR RODUCIR BORRAMIENTO DELBORRAMIENTO DEL ANGULO ANGULO COSTOFRENICO.COSTOFRENICO.

LOS DERRAMESLOS DERRAMES PUEDEN SER LOCULADOS PUEDEN SER LOCULADOS O O TRABECULADOS.TRABECULADOS.

Dibujo esquemático de la imagen radiográfica del derrame pleural (forma de curva cóncava hacia arriba).

Derrame pleural derecho loculado con dos grandes cámaras, una anterior y otra posterior.

COMO OBTENEMOS LAS CAUSASCOMO OBTENEMOS LAS CAUSAS

11) Toracocentesis Dx) Toracocentesis Dx:: Citoquimicas Citoquimicas Citología Citología Tinción para Z. N. Tinción para Z. N. Cultivo y gram Cultivo y gram

2) 2) Biopsia pleuralBiopsia pleural con agujas o coope o con agujas o coope o abrams.abrams.

TORACENTESISTORACENTESIS

DIAGNOSTICA, Y TERAPEUTICA SI DIAGNOSTICA, Y TERAPEUTICA SI EL PACIENTE TIENE MUCHA EL PACIENTE TIENE MUCHA DISNEA. DISNEA. GRAN CANGRAN CANTIDADTIDAD DE DE EXUDADO QUE PROEXUDADO QUE PRODUCEDUCE DIFICULTAD.DIFICULTAD.

SI LA EFUSION ES SI LA EFUSION ES MAYOR DEMAYOR DE 1OMM EN LA RX 1OMM EN LA RX DECUBITODECUBITO LATERAL O EN LATERAL O EN ULTRASONIDO.ULTRASONIDO. ((DISMINUYE LA INCIDENCIA DE NEUMOTORAX).DISMINUYE LA INCIDENCIA DE NEUMOTORAX).

Light, R; NEJM, June 2002.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

CANTIDAD MINIMA DE DERRAME O CANTIDAD MINIMA DE DERRAME O NEUMOTORAX SIN REPERCUCION .NEUMOTORAX SIN REPERCUCION .

ALTERACIONES DE LA ALTERACIONES DE LA COAGULACION.COAGULACION.

DIATESIS HEMODIATESIS HEMORRAGICARRAGICA..

SANGRADO.SANGRADO.

INFECCIONES ENINFECCIONES EN EL AREA DE LA PUNCION. EL AREA DE LA PUNCION.

•VENTILACION MECANICA A PRESIONES ELEVADAS.

•EMPIEMA TUBERCULOSO (SU EVACUACION AUMENTA EL RIESGO DE INFECCION Y COMPLICA EL TRATAMIENTO DEL DERRAME, FISTULIZAN)

•NO SE DEBE TOSER, MOVERSE,RESPIRAR PROFUNDAMENTE PARA EVITAR LESIONES DEL PULMON.

Light, R; NEJM, June 2002.

TOMADA LA MUESTRA PEDIMOSTOMADA LA MUESTRA PEDIMOS

Tubo de citoquimica Tubo de citoquimica ProteínasProteínasLDHLDHGlucosa Glucosa PHPHDensidad Densidad Células rojas y blancas con diferencial Células rojas y blancas con diferencial Amilasa Amilasa Células LECélulas LEFactor R.Factor R.Colesterol Colesterol DiaminasaDiaminasa

DIFERENCIA ENTRE EXUDADO Y TRASUDADODIFERENCIA ENTRE EXUDADO Y TRASUDADO

PARAMETROPARAMETRO TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO

PROTEINAS PROTEINAS TOTALES (PT) TOTALES (PT) <<30g/l30g/l >>30g/l30g/l

COCIENTE PT DEL COCIENTE PT DEL LIQ./PT SERICASLIQ./PT SERICAS << 0.5 0.5 >>0.50.5

LDHLDH <<200u/l200u/l >>200u/l200u/l

COCIENTE LDH COCIENTE LDH LIQUIDO/LDH LIQUIDO/LDH SERICASERICA

<<0.60.6 >>0.60.6

COLESTEROLCOLESTEROL <<60mg/dl60mg/dl >>60mg/dl60mg/dl

COCIENTE COCIENTE BILIRRUBINA BILIRRUBINA LIQUIDO/SERICALIQUIDO/SERICA

<<0.60.6 >>0.60.6

EXUDADOS QUE SE PRESENTAN COMO EXUDADOS QUE SE PRESENTAN COMO TRASUDADOSTRASUDADOS

TUMORES MALIGNOS.TUMORES MALIGNOS.TEP (25%).TEP (25%).SARCOIDOSIS II y III (<5%).SARCOIDOSIS II y III (<5%).HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO..

SI LA MACROSCOPIA DEL LIQUIDO NOS INFIERE UN SI LA MACROSCOPIA DEL LIQUIDO NOS INFIERE UN EXUDADO.EXUDADO.

GRADIENTE DE ALBUMINAGRADIENTE DE ALBUMINA EN SUERO – ALBUMINA ENEN SUERO – ALBUMINA EN LIQUIDO PLEURAL >1.2g/dL+ = TRASUDADO.LIQUIDO PLEURAL >1.2g/dL+ = TRASUDADO..

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL LÍQUIDO PLEURALCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL LÍQUIDO PLEURAL

MACROSCOPIA, ASPECTO Y COLORMACROSCOPIA, ASPECTO Y COLOR

BLANCO LECHOSO QUILOTORAX.BLANCO LECHOSO QUILOTORAX.CLARO LIMPIO TRASUDADO.CLARO LIMPIO TRASUDADO.VERDEAMARILLENTO PLEURITISVERDEAMARILLENTO PLEURITIS

REUMATOIDE,REUMATOIDE, DERRAME DERRAME PANCREATICO.PANCREATICO.

AMARILLO PURULENTO ANAEROBIOS,TB, HONGOS.AMARILLO PURULENTO ANAEROBIOS,TB, HONGOS.LIQUIDO ROJO TORACENTESIS LIQUIDO ROJO TORACENTESIS

TRAUMATICA, OTRAUMATICA, O HEMOTORAX.HEMOTORAX.

TURBIO VISCOSO EXUDADOTURBIO VISCOSO EXUDADO NEGRO ASPERGILLUS.NEGRO ASPERGILLUS.MARRON ABSCESO AMEBIANOMARRON ABSCESO AMEBIANO

..

..

MUY VISCOSOS AUMENTO DE AC.MUY VISCOSOS AUMENTO DE AC. HIALURONICO,HIALURONICO, MESOTELIOMAMESOTELIOMA..

AMARLLO OLOR AMONIO URINOTORAX.AMARLLO OLOR AMONIO URINOTORAX.

CON PARTICULAS DE ALIMENTOS CON PARTICULAS DE ALIMENTOS PERFORACIONPERFORACION ESOFAGICAESOFAGICA..

ASPECTO BILIOSO COLOTORAXASPECTO BILIOSO COLOTORAX

HEMORRAGICOHEMORRAGICO / / HEMOTORAX HEMOTORAX ::

TRAUMAS TRAUMAS PENETRANTESPENETRANTES

Y NO PENETRANTES.Y NO PENETRANTES.

TEP.TEP.

CA(50%)CA(50%)

INFARTO PULMONAR.INFARTO PULMONAR.

COLOCACION DE COLOCACION DE

CATETER VENOSO CATETER VENOSO

CENTRAL.CENTRAL.

ICC.ICC.

SEUDOQUISTE.SEUDOQUISTE.

PANCREATICO.PANCREATICO.

ROTURA DE ROTURA DE ADHERENCIASADHERENCIAS

PLEURALES.PLEURALES.

TX CON TX CON

ANTICOAGULANTES.ANTICOAGULANTES.

HEMOFILIA.HEMOFILIA.

TROMBOCITOPENIA.TROMBOCITOPENIA.

ROTURA DE Ao ROTURA DE Ao TORACICA.TORACICA.

COMPLICACION DECOMPLICACION DE

NEUMOTORAXNEUMOTORAX

ESPONTANEO.ESPONTANEO.

Alfred. Fishman, Manual of Pulmonary Diseases and Disorders,2003

VALOR DEL HTO. EN LIQUIDO QUE SUPERA VALOR DEL HTO. EN LIQUIDO QUE SUPERA EL 50% AL DE LA SANGRE.EL 50% AL DE LA SANGRE.

EN LA MAYORIA DE LOS EN LA MAYORIA DE LOS PACIENTES HAY UNPACIENTES HAY UN NEUMOTORAX ASOCIADO.NEUMOTORAX ASOCIADO.

TXTX

SONDA DE TORACOSTOMIA.SONDA DE TORACOSTOMIA.

1.1. EVACUA LA SANGRE DEL EVACUA LA SANGRE DEL ESPACIO PLEURALESPACIO PLEURAL..

2.2. DISMINUYE LA DISMINUYE LA INCIDENCIAINCIDENCIA DE FIBROTORAX DE FIBROTORAX YY EMPIEMA. EMPIEMA.

3.3. DETIENE ELDETIENE EL SANGRADO DEL PARENQUIMA SANGRADO DEL PARENQUIMA PULMONAR.PULMONAR.

4. PROPORCIONA UNA MEDIDA CUANTITATIVA4. PROPORCIONA UNA MEDIDA CUANTITATIVA DEL SANGRADO EN CURSO.DEL SANGRADO EN CURSO.

5. 5. CONTROLA LACONTROLA LA HEMORRAGIA EN 85% DE HEMORRAGIA EN 85% DE LOSLOS CASOS. CASOS.

EMPIEMAEMPIEMA

10% DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS 10% DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS HACEN EMPIEMA.HACEN EMPIEMA.

MICROORGANISMOS MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES SONMAS FRECUENTES SON LAS BACTERIAS ANAELAS BACTERIAS ANAEROBIASROBIAS, , YY BACILOS BACILOS GRAMNEGATIVOS.GRAMNEGATIVOS.

EN LOS MENORES EN LOS MENORES DE 18 AÑOS ELDE 18 AÑOS EL STAPHYLOCOCUUS STAPHYLOCOCUUS COAGULASA COAGULASA + ES MAS+ ES MAS FRECUENTEFRECUENTE..

EL CULTIVO DEL EL CULTIVO DEL LIQUIDO ES NEGATIVOLIQUIDO ES NEGATIVO EN EN UN 20% DE LOS UN 20% DE LOS CASOS.CASOS.

LA MORTALIDAD VARIA DE 11-50%.LA MORTALIDAD VARIA DE 11-50%.

75% TIENE FLORA MIXTA.75% TIENE FLORA MIXTA.

TXTXTX ANTIBIOTICO ADECUADO.TX ANTIBIOTICO ADECUADO.

DRENAJE.DRENAJE.

DECORTICACION.DECORTICACION.

CRITERIOS DE DRENAJE DE UN EMPIEMA:CRITERIOS DE DRENAJE DE UN EMPIEMA:

PH DEL LIQUIDO <7.2PH DEL LIQUIDO <7.2 GLUCOSA < 40GLUCOSA < 40 LDH > 1000LDH > 1000

MANEJO DEL DERRAME PLEURALMANEJO DEL DERRAME PLEURAL

1) 1) Transudado: Transudado: Investigar y tratar las causas o patologías de Investigar y tratar las causas o patologías de

base. base. Si es masivo y compromete la vida del paciente Si es masivo y compromete la vida del paciente

realizar toracentesis terapéutica. realizar toracentesis terapéutica. No esta indicada la biopsia pleural.No esta indicada la biopsia pleural.

2) Exudado:2) Exudado: Tratar enfermedad causal (neumonías con ATB-Tratar enfermedad causal (neumonías con ATB-

TBP-Tx anti TB).TBP-Tx anti TB). En casos especiales toracocentesis terapéutica.En casos especiales toracocentesis terapéutica. Esta indicada biopsia pleural.Esta indicada biopsia pleural. En caso neumonía complicada, empiema, drenaje En caso neumonía complicada, empiema, drenaje

con tubo de pecho y sello de agua. con tubo de pecho y sello de agua. En caso pleuresia por Mx, drenaje con tubo y sello En caso pleuresia por Mx, drenaje con tubo y sello

de agua y agregar la instilación de sustancias de agua y agregar la instilación de sustancias irritantes. irritantes.

TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURALTRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL- TORACENTESIS TERAPEÚTICATORACENTESIS TERAPEÚTICACuando el derrame es sintomático para mejorar la disnea. Cuando el derrame es sintomático para mejorar la disnea.

- TORACOSTOMÍA CON CATETER DE DIÁMETRO TORACOSTOMÍA CON CATETER DE DIÁMETRO PEQUEÑOPEQUEÑO

Es para el drenaje del mismo con éxito en derrames pleurales sintomáticos en pacientes Es para el drenaje del mismo con éxito en derrames pleurales sintomáticos en pacientes con tumores malignos. con tumores malignos.

- DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR IMAGENDRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR IMAGENEn caso de colecciones instratoraxicas y pleurales.En caso de colecciones instratoraxicas y pleurales.

- DERIVACIÓN PLEURO-PERITONEAL DERIVACIÓN PLEURO-PERITONEAL Los derrames pleurales recurrentes en pacientes con cáncer avanzado. Los derrames pleurales recurrentes en pacientes con cáncer avanzado.

- - CIRUGÍA TORACOSCOPICA VIDEOASISTIDA CIRUGÍA TORACOSCOPICA VIDEOASISTIDA Utilizada en el tratamiento de derrames pleurales de etiología Utilizada en el tratamiento de derrames pleurales de etiología

desconocida, en derrames malignos y en casos de empiema desconocida, en derrames malignos y en casos de empiema avanzadosavanzados

- PLEURODESIS PLEURODESIS Para impedir la reacumulación de líquido en el espacio pleural. Para impedir la reacumulación de líquido en el espacio pleural.

NEUMOTORAXNEUMOTORAX

Definición:Definición:Se define como la presencia de airea en la Se define como la presencia de airea en la cavidad pleural. cavidad pleural.

Fisiología:Fisiología: La presión negativa intrapleural mantiene La presión negativa intrapleural mantiene insuflado el pulmón.insuflado el pulmón.

Cualquier solución de continuidad en la Cualquier solución de continuidad en la pleura parietal o visceral expone en estos pleura parietal o visceral expone en estos espacios a la presión atmosférica positiva y espacios a la presión atmosférica positiva y de esta manera penetra el aire al espacio de esta manera penetra el aire al espacio pleural, colapsando el parénquima pulmonar.pleural, colapsando el parénquima pulmonar.

TIPO DE NEUMOTORAXTIPO DE NEUMOTORAXII Espontáneo:Espontáneo:Primario:Primario:Por causa no determinada. Por causa no determinada.

Secundario:Secundario:Por alteraciones en el parénquima pulmonar. Por alteraciones en el parénquima pulmonar.

Neonatal: Neonatal: Por rotura de bulas congénitasPor rotura de bulas congénitas

IIII Traumático:Traumático:a)a) Por heridas penetrantes de tórax. Por heridas penetrantes de tórax. b)b) Heridas dobles tórax y abdomen.Heridas dobles tórax y abdomen.c)c) Contusiones toráxicas profundas, con o sin Contusiones toráxicas profundas, con o sin

fractura costal. fractura costal.

IIIIII Yatrogénico:Yatrogénico:

Causado por procedimientos Dx y Causado por procedimientos Dx y terapéuticos (toracentesis, colocación terapéuticos (toracentesis, colocación de catéter subclavio, traqueotomía, de catéter subclavio, traqueotomía, maniobras de reanimación, biopsia maniobras de reanimación, biopsia transbronquial, endoscopía, ventilación transbronquial, endoscopía, ventilación mecánica). mecánica).

Espontaneo primario:Espontaneo primario: Más frecuente en varones adultos, jóvenes, Más frecuente en varones adultos, jóvenes, longiticos y sanos con edad de los 18 a 40 años.longiticos y sanos con edad de los 18 a 40 años.En mujeres es mayor a 10-19 años con incidencia En mujeres es mayor a 10-19 años con incidencia de antecedentes familiares altos, lo que hace de antecedentes familiares altos, lo que hace pensar en la existencia de predisposición genética. pensar en la existencia de predisposición genética.

Espontáneo secundario:Espontáneo secundario:Infecciones: Infecciones: estafilococos A, TB, Absceso estafilococos A, TB, Absceso pulmonar. pulmonar.

Degenerativas Degenerativas Inmunológicas:Inmunológicas: Otros:Otros: Fibrosis cisticos, enfisema, status asmático, Fibrosis cisticos, enfisema, status asmático, catomenial asociado a endometriosis, catomenial asociado a endometriosis, enfermedades insterficiales, neoplasías, enfermedades insterficiales, neoplasías, radiaciones, esteroides, etc. radiaciones, esteroides, etc.

Neumotorax recidivante:Neumotorax recidivante:

Cuando repiten o recidivan.Cuando repiten o recidivan.La mayor parte durante los dos La mayor parte durante los dos primeros años.primeros años.

SINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOS

Dolor toráxico (subito, punzante, Dolor toráxico (subito, punzante, habitualmente anterior).habitualmente anterior).

Disnea Disnea Cianosis Cianosis Tos seca Tos seca Opresión retroesternal.Opresión retroesternal. Burbujeo intratoraxicoBurbujeo intratoraxico Ortopnea Ortopnea Diaforesis Diaforesis Timpanismo a la percusión.Timpanismo a la percusión.

DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

1)1) Historial Clínico:Historial Clínico:

2)2) Rx Tórax:Rx Tórax: Revela hipertransparecia en el área afectada. Revela hipertransparecia en el área afectada. • Si es marginal (15-25%), se dibuja nítidamente Si es marginal (15-25%), se dibuja nítidamente

la pleura visceral limitando el pulmón la pleura visceral limitando el pulmón parcialmente colapsado y por fuera el área parcialmente colapsado y por fuera el área hipertransparente. hipertransparente.

• Si hay neumotórax a tensión o completo: hay Si hay neumotórax a tensión o completo: hay desplazamiento cardiomediastinal hacia el desplazamiento cardiomediastinal hacia el lado opuesto y aplanamiento del lado opuesto y aplanamiento del hemidiafragma correspondiente. hemidiafragma correspondiente.

3) Tac Tórax:3) Tac Tórax: cuando no es visible por Rx Tórax. cuando no es visible por Rx Tórax.

OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSOTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

-Toracocospia y fibropleuroscopíaToracocospia y fibropleuroscopía-Biopsia pleural abiertaBiopsia pleural abierta

Este procedimiento se reserva para aquellos casos Este procedimiento se reserva para aquellos casos de derrame pleural en que otros procedimientos de derrame pleural en que otros procedimientos diagnósticos han fallado, con un rendimiento entre diagnósticos han fallado, con un rendimiento entre un 30 a un 95% en grupos seleccionados. un 30 a un 95% en grupos seleccionados.

TRATAMIENTO NEUMOTORAXTRATAMIENTO NEUMOTORAX

Depende de la magnitud, frecuencia, etiología, complicaciones. Depende de la magnitud, frecuencia, etiología, complicaciones.

En los En los neumotorax marginales:neumotorax marginales: Se puede manejar conservadoramente con reposo absoluto. Se puede manejar conservadoramente con reposo absoluto.

En neumotorax a tensión:En neumotorax a tensión:Debe conectarse dicho sistema a una fuente de succión para Debe conectarse dicho sistema a una fuente de succión para extraer el aire rápidamente. extraer el aire rápidamente.

Neumotorax recidivante: Neumotorax recidivante: Toracotomia exploradora. Toracotomia exploradora.

Neumotorax inexpansible (fístula broncopleural). Indicación de Neumotorax inexpansible (fístula broncopleural). Indicación de Ox. Ox.

En conclusión pleuratina sello agua y succión, descorticación, En conclusión pleuratina sello agua y succión, descorticación, toracotomía y toracoplastía.toracotomía y toracoplastía.

PAQUIPLEURITIS PAQUIPLEURITIS

Engrosamiento y calcificación a nivel de pleura.Engrosamiento y calcificación a nivel de pleura.

CAUSAS PAQUIPLEURITISCAUSAS PAQUIPLEURITIS

Infecciones crónicas (TBP/empiema).Infecciones crónicas (TBP/empiema). Acumulación de fibrinas. Acumulación de fibrinas. Tumores benignos y malignos Tumores benignos y malignos

(Mesotelionas, Mx mama, ovarios (Mesotelionas, Mx mama, ovarios linfomas).linfomas).

Calcificaciones pleurales (hemotorax Calcificaciones pleurales (hemotorax antiguo, empiema crónico, derrame antiguo, empiema crónico, derrame de larga evaluación).de larga evaluación).

DERRAME MALIGNODERRAME MALIGNO

EL CARCINOMA DE CUALQUIER ORGANO EL CARCINOMA DE CUALQUIER ORGANO PUEDE PRODUCIR METASTASIS EN LA PUEDE PRODUCIR METASTASIS EN LA PLEURA PERO LOS MAS FECUENTES SON :PLEURA PERO LOS MAS FECUENTES SON :

PULMON PULMON 36%36%MAMA MAMA 25%25%LINFOMA LINFOMA 10%10%OVARIO OVARIO 5%5%ESTOMAGO ESTOMAGO 2%2%PRIMARIO DESCONOCIDOPRIMARIO DESCONOCIDO 7%7%

UN 15% DE LAS EFUSIONES SERAN POR UN 15% DE LAS EFUSIONES SERAN POR ADENOCARCINOMAS.ADENOCARCINOMAS.

EL MESOTELIOMA SERA EL 5%.EL MESOTELIOMA SERA EL 5%.

DEBE REALIZARSE CITOLOGIA DEL LIQUIDO DEBE REALIZARSE CITOLOGIA DEL LIQUIDO CON UN 50-90% DEL DX DE CERTEZA EN CON UN 50-90% DEL DX DE CERTEZA EN DERRAME MALIGNOS.DERRAME MALIGNOS.

BIOPSIA DE PLEURA.BIOPSIA DE PLEURA.

SI TIENEN PH 7.30 Y GLUC. 60 LA SUPERVIVENCIA SI TIENEN PH 7.30 Y GLUC. 60 LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE ES MENOR (2 MESES) QUE AQUEL QUE DEL PACIENTE ES MENOR (2 MESES) QUE AQUEL QUE TIENE ESTOS PARAMETROS MAS ELEVADOS (10 TIENE ESTOS PARAMETROS MAS ELEVADOS (10 MESES).MESES).

TXTX

QUIMIOTERAPIA. QUIMIOTERAPIA.

DRENJE CON TUBO DRENJE CON TUBO + PLEURODESIS CON+ PLEURODESIS CON

TALCO, TETRTALCO, TETRACICLINAACICLINA ( MINOCICLINA Y( MINOCICLINA Y

DOXICICLINA), DOXICICLINA), BLEOMICINA, Y CORYNEBACTERIUM BLEOMICINA, Y CORYNEBACTERIUM

PARVUM.PARVUM.

LOS TUMORES DE PLEURA PUEDEN SERLOS TUMORES DE PLEURA PUEDEN SER

PRIMARIOS:PRIMARIOS: --MESOTELIOMASMESOTELIOMAS

--TUMOR FIBROSO SOLITARIOTUMOR FIBROSO SOLITARIO

SECUNDARIOS:SECUNDARIOS: -PULMON-PULMON

-MAMA-MAMA

-OVARIO-OVARIO

MESOTHELIOM

Preguntas y comentariosPreguntas y comentarios