RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓ RAX

1. CONCEPTO

El concepto de radiografía simple de tórax (también conocida como Placa de

tórax o simplemente Rx de tórax) se refiere a una prueba diagnóstica de carácter visual

bidimensional obtenida a partir de la emisión de rayos X sobre las estructuras del

tórax y la fotografía consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han

traspasado dichas estructuras.

2. UTILIDAD DIAGNÓSTICA

La radiografía de tórax es una de las pruebas de diagnóstico más importantes en

patología respiratoria y, por tanto, más ampliamente usada. Se trata de una prueba fácil,

rápida, barata, reproductible y prácticamente inocua que aporta una gran cantidad de

información para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias. Obviamente, es una

prueba ampliamente utilizada por especialistas en radiología y diagnóstico por la

imagen, pero también lo es por parte de médicos no especialistas (médicos generalistas o

de otras especialidades).

Probablemente, la radiografía de tórax, junto con la historia clínica y la

exploración física, sean la base sobre la que se fundamenta el diagnóstico de las

enfermedades respiratorias, especialmente por parte del médico de primaria.

3. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERPRETACIÓN DE LA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

No vamos a describir aquí cuestiones sobre el fundamento, medios y técnica de

la radiografía de tórax, eso es competencia de los especialistas y se estudia en la

correspondiente asignatura. Los especialistas puede aportarnos múltiples informaciones

sobre estructuras anatómicas torácicas, habitualmente muy precisas, que son de una

gran ayuda diagnóstica. Sin embargo, la interpretación realizada por un “médico

general” es menos precisa y segura y, sobre todo mucho más limitada en cuanto a la

información obtenida. Pero

obstante esta aclaración, el médico general puede sacar un enorme partido de la

radiografía tórax, y ha de saber utilizarla como una herramienta diagnóstica de gran

importancia. Por todo ello, queremos ofreceros algunas consideraciones para facilitar su

interpretación de una manera sencilla y práctica, a manera y forma de “como la vería el

médico general”.

Valorar la calidad de la placa

o Valorar si está bien centrada Una placa de tórax no bien centrada pueden

dar informaciones erróneas sobre el tamaño de los diferentes órganos y

estructuras torácicas, como por ejemplo hipertrofias donde no las hay y al

revés.

o Valorar si está bien “penetrada”. Una placa poco penetrada (blanda) puede

inducir a error sugiriendo imágenes patológicas que no lo son. Al contrario,

una placa demasiado penetrada (dura) puede pasar por alto patologías

existentes.

Proyecciones más utilizadas

o Habitual se utilizan la póstero-anterior (PA) y lateral izquierda en

inspiración.

o En casos de sospecha de neumotórax pequeños puede ser

beneficiosa la placa en espiración.

Actuación sistemática para su interpretación

Para facilitar la interpretación de la placa de tórax y evitar errores y olvidos, es

conveniente acostumbrarse a un esquema seriado y reglado, como puede ser el

siguiente:

� Analizar las partes blandas parietales� Analizar el sistema óseo del tórax: columna dorsal, arcos costales,

clavículas, escápulas, esternón.

� Analizar el mediastino superior: tráquea, esófago, aorta ascendente� Analizar la silueta cardiaca� Valorar los hilios� Analizar los campos pulmonares

� Analizar los diafragmas

4. PRINCIPALES PATRONES RADIOLÓGICOS DEL TÓRAX

4.1 Patrón alveolar

Es la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por material líquido

(sangre, pus, serosidad, agua, etc.). Sus principales características radiológicas son:

Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro

Mal delimitado, con límites difusos

Coalescencia precoz, formando imágenes de condensación

Presencia de broncograma y alveolograma aéreo

Puede ser localizado o difuso

Pueden ser localizados, afectando solo a una porción o difusos, en donde se

afectan la totalidad de los campos pulmonares.

Tabla .1. Causas comunes de patrón alveolar.

Patrón alveolar localizado Patrón alveolar difuso• Neumonía• Cáncer de

células pequeñas• Bronquiectasias• Litiasis alveolar• Aspiración bronquial• Contusión pulmonar

• Edema agudo de pulmón (cardiogénico)• SDRA• Edema pulmonar lesional• Neumonía bilateral• Neumonitis física / química• Contusión pulmonar

4.2. Patrones intersticiales

La afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de

patrones radiológicos. Los principales son:

Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos que no hacen

coalescencia. Muy raros.

Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien

delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes.

Patrón reticular (algunos en panal de miel): Imágenes lineales, poliédricas

generalmente irregulares. Cuando son regulares en forma de hexágonos se le

denomina patrón en panal de miel.

Nódulos solitarios: Nódulos muy grandes, generalmente únicos pero

pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados.

Líneas de Kerley: Largas y finas especialmente en campos medios (líneas

A) o cortas y gruesas especialmente en bases (líneas B). Se deben a

acumulación de líquido.

Patrón en vidrio deslustrado, característico de distress respiratorio

.

Tabla .2. Causas que producen patrones intersticiales.

Patrón micronodular: causas frecuentes• Fibrosis intersticial• Neumonías intersticiales• Neumoconiosis• Tuberculosis miliar• Sarcoidosis• Toxicidad de algunos

fármacos y tóxicos

Patrón reticular (algunos en panal de miel)• Fibrosis pulmonar

primaria o secundaria• Algunas neumoconiosis• Fármacos y tóxicos pulmonares• Sarcoidosis

Nódulos solitarios: causas Líneas de Kerley: causas• Tumores benignos y malignos• Tuberculomas• Quistes pulmonares• Abscesos pulmonares

• Linfangitis• Insuficiencia cardiaca• Anasarca

4.3. Patrón destructivo

Es consecuencia de la destrucción de estructuras parenquimatosas del pulmón,

formándose cavidades ocupadas por aire, líquido o ambos. Pueden darse de forma difusa

o bien de forma localizada.

• Patrón destructivo difuso: enfisema pulmonar.

o Signos de hiperinsuflación

o Arcos costales horizontalizados

o Aumento de los espacios intercostales

o Aplanamiento de los hemidiafragmas

• Localizados:

o Abscesos pulmonares .� Pared delgada y fina, bien delimitada� Nivel hidroaéreo

o Carvernas tuberculosas .� Pared gruesa e irregular� Puede haber nivel hidroaéreo� Bronquio zonal de drenaje�

o Bullas enfisematosas .� Imágenes aéreas redondeadas mal delimitadas� Pared muy fina y apenas perceptible

Tabla 3. Causas comunes de patrón destructivo.

Localizados Difusos• Bullas enfisematosas• Abscesos

pulmonares• Cavernas

• Enfisema pulmonar

tuberculos as

4.4. Patrones radiológicos pleurales

La pleura, en condiciones normales, no es visible en la radiografía simple

de tórax. Sin embargo, cuando existe patología, en ciertas situaciones,

sí que se puede evidenciar a Rx. Las patologías más frecuentes son:

Neumotórax : supone la entrada de aire en la cavidad pleural, convirtiendo la

cavidad virtual en real. Signos radiológicos más comunes.

o Imagen de hiperinsuflación localizada

o Línea fina de separación generalmente paralela a la pared torácica

o Ausencia de parénquima pulmonar entre dicha línea y la pared

o Posible desviación contralateral de estructuras mediastínicas

Derrame pleural: se produce por la presencia de líquido, de diverso origen y

naturaleza, en la cavidad pleural. Los signos radiológicos más prominentes son:

o Imagen de condensación uniforme

o Borramiento del diafragma

o Disposición según “principio de capilaridad”

o Posible desviación contralateral de estructuras mediastínica

Engrosamiento pleural: generalmente debidos a procesos fibróticos o

tumorales .

o Imágenes gruesas, irregulares localizadas en pared torácica o en vértices

o Generalmente de tipo fibrótico o calcificadas

o A veces de tipo tumoral

Tabla .4. Causas de Alteraciones radiológicas pleurales.

Neumotórax Derrame pleural Engrosamiento pleural• Traumatismos• Heridas

incisas torácicas

• Ventilación mecánica• Espontáneos

UNILATERALES• Traumatismos• Neumonía• Cáncer

broncopulmonar

• Cáncer metastásico• Pleuritis

BILATERALES• Insuficiencia cardiaca• Traumatismos• Cáncer metastásico

• Fibrosis post- tuberculosa o de otro origen

• Tumores primitivos o metastásicos

4.5. Otros patrones radiológicos (bronquios, partes blandas y parilla costal)

La patología de partes blandas del tórax y parilla costal es poco frecuente y se

produce especialmente en los traumatismos torácicos. El árbol bronquial, excepto en

ocasiones los grandes bronquios, habitualmente no es visible a Rx. La patología

bronquial más importante y prevalerte –la bronquitis – no es evidenciable en la

radiografía de tórax.

Pero sí son frecuentes y muy expresivas en la radiografía las

obstrucciones bronquiales, que dan lugar a las atelectasias o colapsos

pulmonares . Los signos radiológicos son:

Desplazamientos de las cisuras

Pérdida de la aireación de una zona y condensación secundaria del pulmón

Hiperinsuflación de zonas pulmonares vecinas

Engrosamiento bronquiales y vasculares

Posible desviación homolateral de los hemidiafragmas, hilio y estructuras

mediastínicas

Tabla 5. Causas de atelectasias y otras alteraciones radiològicas.

Atelectasias (frecuentes) Parrilla costal (poco frecuente)

Partes blandas (poco frecuente)

• Tapones mucosos• Traumatismos con

contusión bronquial

• Cáncer broncopulonar• Tumores benignos• Intubación traqueal:

intubación selectiva en un bronquio

• Fracturas traumáticas• Tumoraciones•

Destrucciones vasculares

• Tumoraciones redondeadas u ovaladas

• Enfisema subcutáneo

REGLAS PARA INTERPRETAR LA RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR

I. a) Determinar si es tele de tórax o portátil. Es tele de tórax si la punta de las escápulas están fuera de la parrilla costal.

b) Si las clavículas están simétricas. c) Si hay burbuja gástrica.

II. Voltaje de la radiografía- Es adecuada cuando se alcanza “adivinar” a través de la silueta cardiaca los

espacios intervertebrales. Se observa trama pulmonar a través de la silueta cardiaca.

- Si se ven las vértebras está “pasada” de voltaje y esto disminuye los signos de insuficiencia cardiaca.- Si falta voltaje no se podrán “adivinar” los espacios intervertebrales a través de

la silueta cardiaca, esto aumenta en forma ficticia los signos de insuficiencia cardiaca.

III. Si hay cardiomegalia ó no.Hay cuatro grados de cardiomegalia:

Grado I. Relación entre tórax y corazón es del 51%.Grado II. Intermedio entre I y III.Grado III. Cuando está “suficientemente” crecido pero no hace contacto

con la pared costal. Grado IV. Cuando el borde izquierdo del corazón hace contacto con la pared costal.

IV. Definir los perfiles del corazón.Las estructuras que integran los bordes del corazón son:

- En el lado derecho: Aurícula derecha, aorta ascendente- No hay criterio radiológico para diagnosticar crecimiento de la

aurícula derecha, de tal forma de que la manera más frecuente como se deforma el perfil derecho son alteraciones en la aorta ascendente.

- El perfil izquierdo está integrado de arriba abajo por las siguientes estructuras:

1) Botón aórtico2) Tronco de pulmonar3) Ventrículo izquierdo

La única patología que deforma el perfil izquierdo es la enfermedad de la válvula mitral, estenosis ó insuficiencia mitral: mixoma del atrio izquierdo, Cor triatum. Esta deformación consiste en la presencia de una cuarta prominencia, que aparece entre la pulmonar y el ventrículo izquierdo; esta 4ta. Prominencia es el apéndice auricular izquierdo. Por supuesto, alteraciones de la aorta y la pulmonar alteran la morfología del perfil izquierdo, ejemplo: estenosis aórtica, estenosis pulmonar

V. Evidencia de crecimiento de la aurícula izquierda.Buscar la presencia de la doble imagen en el borde derecho del corazón, horizontalización del bronquio izquierdo, presencia de 4 bordes en el perfil izquierdo.

VI. Buscar calcificaciones.Fundamentalmente en válvula mitral, aórtica y botón aórtico. (Cualquier estructura del corazón se puede calcificar; coronarias pericardio).

VII. Valorar el flujo pulmonar.Normalmente el hilio derecho mide 16-17 mm. de ancho. Normalmente no deben llegar vasos al tercio externo de la radiografía;no deben de verse venas pulmonares engrosadas en los vértices; no debe haber derrames pleurales; éstos pueden ser bilaterales ó del lado derecho. “Nunca del lado izquierdo solamente”. Presencia de líneas “B” de Kerley que se definen como líneas horizontales, perpendiculares a la pleura, son delgadas y de 1-2 cms. De largo. Estos datos describen los grados variables de la insuficiencia cardiaca por radiografía.