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Lic. Marilú Cháez Abreu25 de junio de 2009

© Derechos Reservados

Protecciones LegalesProtecciones Legales

Leyes Locales1. Ley Núm. 7 de 9 de

marzo de 2009 - Continuidad de Cubierta

2. Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente - Derecho a la Continuación de Servicios de Cuidado de Salud

3. Código de Seguros - Conversión

Leyes Federales1. COBRA - Consolidated

Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985

2. HIPAA - Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996

3. QMCSO - Qualified Medical Child Support Orders

4. Michelle’s Law

Ley Núm. 7 de 9 de marzo de 2009Ley Núm. 7 de 9 de marzo de 2009Continuidad de CubiertaContinuidad de Cubierta

Ley Especial Declarando Estado de Emergencia Fiscal y Estableciendo Plan Integral de Estabilización Fiscal para

Salvar el Crédito de Puerto Rico

Renuncias: A los empleados que se acojan al Programa de Renuncias Voluntarias Incentivadas se les pagará la prima de cobertura médica por un término máximo de 12 meses o hasta que sea elegible para el seguro de salud en otro empleo. (Inciso (c) del Artículo 36.03.-Incentivos)

Cesantías: A los empleados cesanteados se les pagará la prima de cobertura médica por un término ininterrumpido de 6 meses o hasta que sea elegible para el seguro de salud en otro empleo. (Inciso (b) del Artículo 37.05.-Beneficios)

Carta de Derechos y Carta de Derechos y Responsabilidades del PacienteResponsabilidades del Paciente

(Ley y Reglamento)(Ley y Reglamento)

Derecho del Paciente a la Continuación de Servicios de Cuidado de Salud

Derecho del PacienteDerecho del Paciente

1. El asegurador le notificará con 30 días de anticipación la cancelación o terminación del plan o el contrato de un proveedor.

2. A continuar recibiendo los beneficios del plan o los servicios del proveedor durante un período de transición de 90 días, contado a partir de la fecha de la terminación del proveedor o plan, sujeto al de pago de la prima.

Derecho del PacienteDerecho del Paciente

a. A que si está hospitalizado al momento de la fecha de terminación o de la cancelación del plan, y la fecha de alta de la hospitalización ha sido programada antes de dicha fecha, el período de transición se extenderá desde esta fecha hasta 90 días después de la fecha en que sea dado de alta el paciente.

Derecho del PacienteDerecho del Paciente

b. A que si está en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de la terminación o la cancelación del plan y el proveedor ha estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de dicha fecha, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderán hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última.

Derecho del PacienteDerecho del Paciente

c. A que si se le diagnosticó una condición terminal, antes de la fecha de la terminación o la cancelación del plan, y el proveedor ha estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con la condición antes de dicha fecha, el período de transición se extenderá durante el tiempo restante de su vida.

"Condición Terminal”: se refiere a una condición médica cuya prognosis es que la expectativa de vida de la persona es de seis (6) meses o menos.

Responsabilidad del ProveedorResponsabilidad del Proveedor

El proveedor que continúe el tratamiento del paciente durante este período:

1. Aceptará los pagos y las tarifas del plan como pago total por sus servicios,

2. Continuará suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y

3. Entregará o transferirá los récords del paciente al finalizar la transición.

Responsabilidad del AseguradorResponsabilidad del Asegurador

1. Notificar por escrito al paciente. • La fecha de terminación o cancelación del plan con 30 días

calendarios de anticipación.• La continuidad de la prestación de servicios por un periodo de

transición de 90 días a partir de la fecha de terminación o cancelación, sujeta al pago de prima establecido en el plan

• La fecha en que termina el periodo de transición de 90 días. • Los servicios que continuarán ofreciéndose pasado el término de

transición de 90 días.• El procedimiento para la transferencia al finalizar los 90 días, para

garantizar la continuidad del tratamiento médico mediante una transición ordenada.

• La obligación de pagar solamente los deducibles, copagos y coaseguros previamente establecidos en su plan, y ningún costo adicional asociado con su cubierta.

Responsabilidad del AseguradorResponsabilidad del Asegurador

2. Notificar por escrito a la Procuradora del Paciente la cancelación o terminación del plan con 24 horas de anticipación y el plan de acción a seguir para la transferencia de los pacientes durante el periodo de transición de 90 días.

3. Establecer un procedimiento ágil y expreso para atender las quejas relacionadas con la cancelación o terminación del plan e identificará la persona contacto en el asegurador que atenderá las violaciones de este Derecho.

Responsabilidad del AseguradorResponsabilidad del Asegurador

4. No discriminar o terminar el plan por:• Cambios en la salud del paciente.• Por que el paciente requiera un cuidado de alto

costo o necesite otros servicios de salud.• El plan o el asegurador podrá negarse a cubrir

servicios cuando: (a) Se imputa al asegurado un uso fraudulento de los beneficios; (b) Por falta de pago de la prima, si el plan notifica al asegurado la terminación de la cubierta con 30 días de anticipación.

Código de SegurosCódigo de SegurosConversiónConversión

1. El asegurado tiene derecho a que el asegurador le emita, sin evidencia de asegurabilidad, una póliza individual si su seguro bajo la póliza cesa por razón de finalizar su empleo o su condición de miembro de una clase o clases elegibles para cubierta bajo la póliza;

2. La solicitud escrita se hará y la primera prima se pagará al asegurador en o antes de 31 días después de finalizar tal cese; y

3. Disponiéndose, además que:(Art. 17.070 del Código de Seguros)

Código de SegurosCódigo de SegurosConversiónConversión

(a) La póliza individual será a opción de tal persona, de cualquiera de las formas, que para esa fecha sea emitida corrientemente por el asegurador a la edad y por los beneficios solicitados.

(b) La prima de la póliza individual será de acuerdo a la tarifa vigente que se aplique a la forma y los beneficios de dicha póliza, de acuerdo a la categoría de riesgo a la cual esa persona pertenezca, y a su edad alcanzada en la fecha efectiva de la póliza.

(c) La condición de salud al momento de la conversión de la persona no será una base aceptable para la clasificación del riesgo.

Código de SegurosCódigo de SegurosConversiónConversión

(d) La póliza individual deberá cubrir al cónyuge y/o hijos dependientes de la persona asegurada si éstos estaban cubiertos a la fecha de terminación del seguro colectivo (grupal). A opción del asegurador, una póliza individual separada podrá ser emitida para cubrir a la esposa y/o hijos dependientes.

(e) La póliza individual será efectiva a la terminación del seguro bajo la póliza de grupo.

(f) El asegurador no estará obligado a emitir una póliza individual cubriendo a una persona que tenga derecho a recibir beneficios similares provistos bajo cualquier cubierta de seguro o bajo el programa de Medicare, si dichos beneficios, conjuntamente con los provistos bajo la póliza individual, resultaran en un exceso de cubierta (over-insurance ) según las normas del asegurador.

COBRACOBRAConsolidated Omnibus Budget

Reconciliation Act of 1985Todo patrono privado con más de 20 empleados tiene la

obligación de ofrecer la continuidad del plan de salud al empleado, al cónyuge y a los hijos dependiente según los términos del plan si:

1. Ocurre un evento cualificador tal como el fin del empleo o la reducción de horas, excepto por conducta crasa.

2. El término es por 18 meses y se puede extender hasta 29 meses si el seguro social decreta la incapacidad.

3. El empleado, el cónyuge y cada uno de los hijos dependientes que estaban cubiertos por el plan antes del evento pueden continuar.

COBRACOBRA

4. Los hijos nacidos, adoptados o colacados por adopción durante el término de continuidad del plan también son beneficiarios bajo COBRA.

5. Cada beneficiario tiene 60 días para elegir COBRA luego de recibir el aviso del administrador del plan.

6. El beneficiario gozará de los mismos beneficios que tienen los empleados activos y no se afectarán negativamente por el hecho de disfrutar de COBRA.

7. La prima total la pagará el asegurado más un 102%, a menos que sea elegible al subsidio.

8. La extensión finaliza al concluir el término, no pagarse la prima, finalizar el plan grupal patronal, suscribirse a Medicare o a otro plan luego de seleccionar COBRA o al incurrir en un acto fraudulento.

HIPAAHIPAAHealth Insurance Portability and Health Insurance Portability and

Accountability Act of 1996Accountability Act of 1996

• HIPAA Health Insurance Portability

• HIPAA Nondiscrimination

• HIPAA Special Enrollment Periods

HIPAA PortabilityHIPAA PortabilityGroup Health PlanGroup Health Plan

HIPAA permite que un plan de salud grupal patronal imponga exclusiones o límites en los beneficios a ofrecerse por condiciones pre-existentes.

1. La exclusión o límite no podrá ser mayor de 12 ó 18 meses si se suscribió tradíamente.

2. El término se podrá reducir si el asegurado tiene evidencia de haber estado cubierto previamente por otro plan y si no hay interrupción de 63 días o más.

3. El asegurado tiene que haber recibido algún tratamiento, diagnóstico o recomendación médica durante los 6 meses previos a suscribirse o ser elegible al plan para invocarse preexistencia. No se puede utilizar información genética.

4. No aplica a casos de mujeres embarazadas, a niños recién nacidos, adoptados o colocados para adopción.

5. El plan tiene que proveer notificación previo a implantarla.

HIPAA PortabilityHIPAA PortabilityIndividual MarketIndividual Market

HIPAA permite que una persona pueda solictar una póliza individual a cualquier asegurador en Puerto Rico o Estados Unidos que mercadea este tipo de póliza.

1. La persona debe tener un total de 18 meses de cubierta previa bajo uno o más planes o seguros de salud. Los 18 meses no tienen que ser consecutivos, pero no pueden haber interrupciones de 63 días o más.

2. En estos casos se tiene un término de 62 días para solicitar la póliza, pues no pueden pasar más de 63 días.

HIPAA PortabilityHIPAA PortabilityIndividual MarketIndividual Market

3. El último día de cubierta tiene que ser bajo una póliza grupal patronal, ya sea privado, gubernamental o de iglesia.

4. El asegurador tiene que emitirla sin evaluación de riesgo y sin periodos de espera.

5. El asegurador debe tener disponible por lo menos 2 pólizas de aquellas que mercadea.

6. La renovación de la póliza es garantizada.7. Tiene que agotarse el término bajo COBRA.8. No es elegible si está suscrito a otro plan,

Medicare o Medicaid, o si perdió la cubierta por fraude o por no pagar la prima correspondiente.

HIPAA NondiscriminationHIPAA Nondiscrimination

HIPAA establece que el plan de salud grupal patronal no puede, debido a su condición de salud, factores de salud, historial médico, etc.:

1. Negarle elegibilidad o que se suscriba al plan.

2. Impedirle disfrutar de los beneficios cubiertos.

3. Imponerle una prima mayor o distinta.

No se puede requerir evidencia de asegurabilidad o información genética como condicón para suscribirlo o continuar con el plan de salud.

HIPAA Special EnrollmentHIPAA Special Enrollment

HIPAA permite que usted se suscriba al plan grupal de salud si no estaba suscrito y no se le puede imponer periodos de espera.

• Usted pierde su empleo: Si pierde su plan grupal patronal se permite que su cónyuge lo incluya en el plan y hasta que éste se suscriba si no lo estaba.

• Cónyuge pierde el empleo: Si usted estaba suscrito al plan grupal patronal de su cónyuge y éste pierde el empleo usted tiene 30 días para pedirle a su patrono que lo suscriba al plan que éste ofrece y hasta permitirle a usted que se suscriba si no lo estaba.

En estos casos la solicitud se hará dentro del término de 30 días y la cubierta seré efectiva el primer día del mes siguiente de que se recibió la solicitud.

El plan podrá negarle la solicitud solamente si al momento inicial en que pudo suscribirse usted declinó y éste le advirtió por escritio de las consecuencias futuras de su decisión.

QMCSOQMCSOQualified Medical Child Support Orders1. Esta disposición permite que un se emitan ordenes

para que el patrono incluya al menor en el plan de salud de uno de los padres.

2. El plan grupal patronal deberá suscribir al padre o a la madre del menor si éste es elegible y no está suscrito.

3. En Puerto Rico, ASUME tiene la facultad, al determinar la pensión alimentaria, de ordenar al alimentante que provea al menor un seguro médico, ya sea que lo incluya en su seguro o que sufrague la cantidad correspondiente al menor si éste tiene otro plan.

Michelle’s LawMichelle’s LawPublic Law 110-381 (October 9, 2008)Cubierta Extendida a un Estudiante Universitario por una

Condición o Lesión Seria de Salud(“Medically Necessary Leave of Absence”)

Permite que un hijo que es dependiente y estudia en una

institución educativa post secundaria pueda continuar por un año con el plan o el seguro de su papá o mamá aunque no esté estudiando o cambie a tiempo parcial, si

1. Tenga una condición o lesión seria de salud2. Es estudiante en una institución educativa post

secundaria (universidad o colegio).3. Está suscrito al plan o seguro de salud como

dependiente por ser estudiante universitario.

Michelle’s LawMichelle’s Law

4. El médico que atiende al dependiente certifica por escrito la condición o lesión seria de salud y establece la necesidad medica de la licencia para ausentarse o para cambiar a tiempo parcial.

5. La cubierta extendida finalizará cuando expire el termino de un año o si la cubierta termina por cualquier otra razón permitida por ley o los propios terminos del plan.

6. El dependiente gozará de los mismos beneficios que tienen otros dependientes y no se afectarán negativamente por el hecho de disfrutar de esta licencia.

7. Aplica a todo plan o seguro de salud ofrecido por un patrono, unión o asegurador (póliza individual o grupal).

8. La vigencia será gradual a partir del 9/octubre/2009.

““Muchas gracias por su Muchas gracias por su atención, …”atención, …”