QUEMADURAS Y CONGELACIONES Prof Salvio Serrano Ortega

QUEMADURAS Estamos ante una situación tan frecuente en los pacientes quemados tenemos que evitarla con un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz que evite sobre todo todas las alteraciones funcionales que van a producir serias limitaciones.

CONCEPTO Podemos definir las quemaduras como lesiones traumáticas agudas de la piel, producidas por el calor secundario a la combustión de sólidos, líquidos o gases, radiaciones, electricidad o distintas reacciones exotérmicas, con gran repercusión local (secuelas) y general (pudiendo ser inmediata o demorada).

Las quemaduras profundas ocasionan una “necrosis evolutiva” con sobreinfección, que va a determinar complicaciones como el shock séptico.

Como en cualquier traumatismo, el paciente quemado puede padecer otras lesiones asociadas y pueden existir patologías previas que complican la evolución normal de la quemadura.

PresentaciónLas quemaduras que se producen tanto en la infancia como en la edad adulta (más frecuente por causa laboral en este último) son siempre graves, frecuentes e incapacitantes, la mayoría de ellas pudieron evitarse y muchas veces las secuelas pueden prevenirse o minimizarse.

Causas Las causas son muy variadas, pues toda forma de calor pueden conducir a quemaduras:

- Quemaduras físicas: energía radiante, calor.- Quemaduras químicas: ácidos y álcalis.- Quemaduras mixtas: electricidad.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que las dos terceras partes de las quemaduras se producen en el hogar y el resto son accidentes laborales. No obstante, carecemos estadísticas españolas sobre incidencia, mortalidad y consumo de recursos. Según estudios de otros países:

- En niños menores de 5 años las quemaduras representan el 17’3% de las causas de muerte.

- La mortalidad por quemaduras es de 3’7 por 100000 niños/año en USA.

- La frecuencia se relaciona con el nivel de educación de la madre, la edad y el número de hijos.

VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Esta valoración se realiza atendiendo a:

- Historia clínicao Edad.o Patología asociada.o Tratamiento.

Previo sobre la quemadura. Habitual del paciente.

o Lesiones asociadas con la quemadura- Exploración de la quemadura en sí.

o Profundidad.o Extensión.o Localización.

¿Por qué es importante la valoración?1. Para tomar decisiones que siempre son urgentes.2. Para disminuir el riesgo de infección.

3. Para evitar cicatrices retráctiles.4. Para disminuir estancia hospitalaria.5. Para disminuir gasto y sufrimiento.

Exploración

ProfundidadA igualdad de superficie quemada, cuanto mayor sea la profundidad, mayor es la gravedad y mayores serán sus secuelas. De acuerdo a la afectación de epidermis, dermis e hipodermis, podemos definir:

- Quemadura de primer grado: epidérmicas.Cuando sólo se afecta la epidermis.

- Quemadura de segundo grado: dermoepidérmicas.o Superficial .

Se afecta epidermis y parte d dermis superficial; la dermis papilar.

o Profundo .Se afecta toda epidermis y dermis superficial, llegando hasta la parte más profunda de folículos y glándulas sudoríparas.

- Quemadura de tercer grado: espesor completo.Cuando se afectan todas las capas de la piel.

La valoración de estas quemaduras puede ser clínica o instrumental.

Quemaduras de primer gradoComo solamente se afecta la epidermis, el fondo de la quemadura será rojo, de modo que el síntoma subjetivo dominante es el eritema. La evolución es buena, conducente a curación sin secuelas, similar a los peelings superficiales, con descamación y sin cicatriz. La causa suele ser el calor radiado o el eritema solar.

En estas quemaduras, el calor va a tener un doble efecto:

- Dilatación del plexo subpapilar.Conduce clínicamente en eritema, lo cual altera ligeramente la permeabilidad capilar traduciéndose en edema.

- Irritación de terminaciones nerviosas.Conduce a dolor y, a medida que se resuelve, prurito.

Quemaduras de segundo gradoLas lesiones que se producen en las quemaduras de segundo grado superficial, muy frecuentes, son similares a los de las quemaduras de segundo grado profundo, pero en menor escala.

El fondo de la quemadura puede ser rojo o blanco, con eritema y también ampollas y la evolución bien buena o bien regular, ya que suelen dejar secuelas. Las causas más frecuentes son: calor, escaldadura o fuego.

Superficial En las quemaduras de segundo grado superficial se afecta la epidermis y la dermis papilar, conservando los restos epidérmicos, folículos y glándulas. El calor va a producir:

- Por una parte irritación de terminaciones nerviosas.Se traduce clínicamente en dolor intenso.

- Por otra parte:o Dilatación del plexo subpapilar: conduce a eritema.o Alteración mayor de la permeabilidad capilar: conduce a

edema.o Despegamiento subepidérmico: conduce a ampolla tensa en

los primeros días con suelo rojo.

Suele resolverse con eritema residual y sin cicatriz.

Profundo Se destruye la epidermis, la dermis papilar y parcialmente la dermis reticular, conservándose el fondo de los folículos y las glándulas ecrinas, a partir de las cuales se va a producir la cicatrización y la reparación de la quemadura. El calor va a producir lesiones más graves que los casos anteriores:

- Irritación o destrucción de las terminaciones nerviosas.Se traduce clínicamente en dolor ligero con una hipo/anestesia.

- Destrucción del plexo subpapilar.Conduce a una alteración de la permeabilidad capilar, que se traduce clínicamente en edema ligero, el cual va a producir un despegamiento subepidérmico y consecuentemente una ampolla flácida con suelo blanco.

Se resuelve por un proceso de epitelización lenta a partir de los restos de anejos, dejando una cicatriz.

Diferencias entre ambas- Si hay duda para clasificar la quemadura, es mejor esperar 48 H para

ver si se ha recuperado la vascularización.Ya que al principio puede haber una VC donde después se produce VD dando lugar a un color rojizo donde era blanco por VC

- Aspecto clínico: roja y dolorosa en caso de la superficial y blanco nacarado en el caso de la profunda.

- Estudio de sensibilidad.

Se conserva en la superficial mientras que en la profunda se enceuntra disminuida o abolida. Se puede realizar la exploración mediante:

o Aguja estéril.o Tracción de los elementos pilosos.

Resistente si conserva el folículo.- Estudios de circulación capilar.

Mediante la prueba de vitropresión de Janzekovic-Derganc.

Quemaduras por láser depilación (2º Superficial)Es mejor ser prudentes y no hacer el informe no los primeros días, ay que se pueden producirse lesiones por hipopigmentación posteriormente por destrucción de melanocitos.

Quemaduras de tercer gradoSe afecta toda la piel, desde epidermis hasta hipodermis, incluso planos musculares u óseos, en casos de carbonización.

El fondo de la quemadura es blanco u oscuro, observando la presencia de necrosis y la evolución es mala, se cura pero con secuelas (cicatrización lenta por segunda intención mediante contracción de los bordes de la herida, con una secuela por retracción cicatricial). Se produce debido a un calor intenso y prolongado, que da lugar a:

- Destrucción de la dermis y la epidermis: necrosis, que se traduce como focos blancos, oscuros que a medida que evoluciona trata de eliminarse, siendo muy posible y frecuente la sobreinfección.

- Destrucción de terminaciones nerviosas: anestesia.

Valoración instrumental de la profundidadNormalmente con la clínica es suficiente, pero hay excepciones:

- A veces es difícil diferenciar entre quemaduras de segundo grado superficial y profundo, pues el diagnóstico clínico de certeza se establece sólo en el 50-70% de los casos.

- Las quemaduras profundas hay que operarlas, sobre todo las de localizaciones “especiales”, pues pueden producir retracción cicatricial y alteraciones de aspectos estéticos y funcionales importantes.

- La intervención precoz disminuye el riesgo de infección, secuelas, costo y sufrimiento.

Métodos no invasivos- Teletermografía.

Representación gráfica de la energía infrarroja que emite el cuerpo, observándose hipertermia en quemaduras de primer grado mientras

que en caso de segundo o tercer grado (destrucción de plexo papilar), se observa un enfriamiento.Así, las zonas hipertérmicas cicatrizan bien, mientras que las hipotérmicas son profundas y cicatrizan mal.

- Láser doppler.Técnica muy sensible para monitorizar diferencias en la perfusión cutánea, por lo tanto va a establecer la profundidad de acuerdo con los cambios en el flujo vascular de la dermis.Alta perfusión en segunda grado y baja o nula perfusión en las quemaduras más profundas.

- Dermoscopia.Estudia la integridad o no del plexo subpapilar, y permite hacer una nueva clasificación de las quemaduras:

o Primer grado: puntos rojos (irritaciones de las papilas dérmicas.o Segundo grado: puntos rojos y retículos.o Tercer grado: se observa el retículo y han desaparecido los

puntos rojos pues las papilas están destruidas.

Extensión La gravedad de la quemadura es directamente proporcional a la superficie quemada. En los adultos vamos a seguir la regla de Wallace o la regla de los 9:

- Cabeza y cuello 9%.- Tronco anterior 18%.

o Pecho 9%.o Abdomen 9%.

- Tronco posterior 18%.- MMII 18% cada uno.- MMSS 9% cada uno.- Genitales 1%.

En los niños, la modificación de proporción entre cabeza-tronco-estremidades cambia con la edad, por lo que hay que tener en cuenta los gráficos representativos de la regla de Lund y Broders.

De acuerdo con la extensión, podemos clasificar las quemaduras en:

1. Leves.Superficie menor del 10%.

2. Graves.Superficie entre 10-30%.

3. Muy graves.Superficie mayor del 30%.

Para relacionar la gravedad con la edad y la superficie, está la regla de Baux, que resulta de la suma entre el porcentaje de superficie afectada y la edad:

- Si es mayor de 100: casi siempre se mueren.- Si es entre 75-100: la mortalidad es del 50%.- Si es menor de 50: buen pronóstico, salvo complicaciones.

LocalizaciónPor la gravedad y la trascendencia de las secuelas en:

- Cara y manos.- Genitales.- Pliegues de flexión (axilas, codos, corvas y tobillos.

En estas zonas de especial gravedad, es necesario conseguir una cicatrización rápida para evitar retracciones y cicatrices inestésicas, así como alteraciones funcionales.

PRONÓSTICO

No hace falta derivación Son las consideradas quemaduras de gravedad menor:

- Todas las quemaduras de primer grado.- Quemaduras de primer y segundo grado en adultos con 15% o menos

de superficie quemada.- Quemaduras de primer y segundo grado en niños con 10% o menos de

superficie quemada.- Quemaduras de tercer grado en niños y adultos con 2% o menos de

superficie quemada.

Hace falta derivación Se incluye aquí dos modalidades:

- Quemaduras de gravedad moderada, que abarca:o Quemaduras de segundo grado en adultos con 15-25% de

superficie quemada.o Quemaduras de segundo grado en niños con 10-20% de

superficie quemada.o Quemaduras de tercer grado en adultos y niños con 2-10% de

superficie quemada.- Quemaduras de gravedad mayor, que engloba:

o Quemaduras de segundo grado en adultos con más del 25% de superficie quemada.

o Quemaduras de segundo grado en niños con más del 20% de superficie quemada.

o Quemaduras de tercer grado con más del 10% de superficie quemada en niños o adultos.

De igual modo, comprende:o Todas las quemaduras por inhalación de llamas, supone posible

quemadura de tracto respiratorio.o Todas las quemaduras en pacientes de riesgo.o Quemaduras con traumatismos asociados.o Todas las que se localizan en áreas críticas.

TRATAMIENTO 1. Valoración general del quemado.2. Decisión: derivación o no.3. Cuidados generales y tratamiento sistémico.

a. Analgesia y sedación para evitar shock neurógeno.b. Protección gástrica para evitar la úlcera de estrés o de Curling.c. Hidratación.d. Soporte nutricional proteico.

4. Tratamiento local, si se decide evacuar:a. Cortar las ropas. b. No poner pomadas, que van a entorpecer la valoración del

quemado.

c. Cubrir con ropa limpia y evitar la hipotermia.d. Coger una buena vía.

El tratamiento del paciente quemado es muy complejo y en la decisión terapéutica incluye:

- Tratamiento en régimen ambulatorio.- Envío para ingreso en hospital general.- Traslado a un centro de quemados.

Tratamiento en régimen ambulatorioSe puede realizar en:

- Quemaduras de primer grado.o Corticoides tópicos suaves, tipo hidrocortisona.o Emolientes.o Hidratantes…

- Quemaduras de segundo grado superficial (según extensión).o No romper las ampollas, para evitar sobreinfección.o Apósito con tul grado con sulfadiacina argéntica.o Pomada antibiótica…

- Quemaduras de segundo grado profundo (según extensión y localización).

o Enzimas limpiadoras.o Sulfadiazina argéntica. No cura seca.o Si a los 15 días no ha cicatrizado se ha de poner injertos.

Tratamiento local- Quemaduras de primer grado.

Se emplea una crema hidratante.- Quemaduras de segundo grado.

o Superficial .Se emplea biobrane, apósitos de plata, sulfadiazina argéntica… con intención procurar que no se infecten y cicatricen pronto.

o Profundo .Se realiza escarectomía e injerto, con intención de conseguir que cicatricen pronto y no quede retracción.

- Quemaduras de tercer grado.Se realiza escarectomía e injerto, cubrir con piel autóloga si es posible, si no con dermis artificial, piel de cadáver o cultivo de queratinocitos.

Tratamiento en régimen hospitalario

Criterios de derivaciónSon difíciles de definir ya que dependen de los recursos disponibles y de la experiencia de los profesionales responsables.

- Quemaduras de segundo y tercer grado con 10% o más de superficie quemada, en niños menores de 10 años y en adultos de más de 50 años.

- Quemaduras de segundo grado con más del 20% de superficie quemada en pacientes de cualquier edad.

- Quemaduras de tercer grado con más del 20% de superficie quemada en pacientes de cualquier edad.

- Todas las quemaduras:o De zonas críticas.o Por inhalación de llamas.o En pacientes de riesgo.o Con traumatismo asociado.

El tratamiento se ha de realizar con rapidez pero sin precipitación.

Tratamiento local (si se decide evacuar)- Cortar las ropas.- No poner pomadas.- Cubrir con ropa limpia y evitar hipotermia.- Historia clínica y valoración de la quemadura.- Coger una buena vía e iniciar hidratación.- Profilaxis antitetánica.

Cuidados generales y tratamiento sistémico- Analgesia y sedación.- Protección gástrica para evitar la úlcera de estrés.- Hidratación.- Soporte nutricional proteico.

Siempre hemos de acompañar al paciente una documentación con la historia clínica de la quemadura y lo que hemos hecho, así como los tratamientos, tanto nuestros como los que ya llevaba tomando.

Complicaciones

Shock neurógenoSi la quemadura es extensa se produce un cuadro grave de las repercusiones sistémicas del cuadro local. Lo primero que se produce es un shock neurógeno o primario consecuencia del estrés y del dolor, aparece de

forma inmediata y presenta la clínica de un síncope, de duración corta. Es suficiente con un tratamiento analgésico.

Shock hipovolémico Lo segundo que va a producir es un shock hipovolémico, consecuencia de las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico. Como consecuencia del calor, se produce una alteración de la permeabilidad capilar va a conducir a la salida de plasma y electrolitos del espacio vascular al intersticial, que se traduce clínicamente en edema, hipovolemia, hemoconcentración, extasis sanguíneo. Ello ocasionará consecuentemente deshidratación (inducida también por la pérdida de agua debido a evaporación y taquipnea), oliguria y, finalmente, fracaso renal.

Precisa la reposición de líquidos y electrolitos que deben de hacerse a la misma velocidad que se pierden, manteniendo una diuresis dentro de los límites normales (100ml/H) o entre 1’5-2cc/kg/H.

Para ello, podemos consultar una calculadora en la dirección web http://es.easycalculation.com/medical/burn-fluids.php

Shock infecciosoPor gérmenes anales de la piel y los gérmenes hospitalarios que complican seriamente la recuperación de la quemadura.

Superación de las complicacionesSi el paciente supera este periodo, se producirá una reabsorción de edemas con poliuria compensadora y si las quemaduras siguen abiertas se continua perdiendo líquidos, electrolitos y proteínas que van a mantener la alteración inicial de la quemadura.

Tratamiento de secuelas Siempre en centros especializados y especialistas con experiencia.

Estas secuelas pueden ser:- Funcionales.

o Retracciones y bridas.o Disminución de movilidad.o Amputaciones.

- Estéticas.o Cicatrices inestéticas.o Queloides.o Hipertrofia.

- Psicológicas.

Se ha de evitar su aparición con:- Tratamiento adecuado.

- Rehabilitación precoz.- Medidas físicas.

o Presoterapia.o Termo-vac.o Silicona.

- Tratamiento quirúrgico precoz.

PREVENCIÓN La mortalidad y la morbilidad por accidentes es, por definición, siempre previsible. Esta prevención puede ser:

- Primaria.o Disminuir incidencia.

- Secundaria.o Diagnóstico y tratamiento precoz.o Disminuir gravedad inicial.o Disminuir las secuelas y la mortalidad.

Programas de prevenciónSe realizó en USA y se basa en proporcionar información para aumentar los conocimientos y modificar las actitudes y conductas, está dirigidos a escolares y a padres. Los resultados son:

- Reducción de quemaduras en lactantes.- Reducción de quemaduras en escolares.

Quemaduras químicasSon el resultado de la acción sobre la piel de ácidos y álcalis que se traducen en la aparición de escaras secas (ácidos) o húmedas (álcalis).

La lesión está en función del tiempo o de contacto del producto químico con la piel, su absorción percutánea, su concentración y su mecanismo de acción. Además, a la lesión local pueden añadirse las manifestaciones secundarias a la absorción sistémica.

ÁcidosEl aspecto típico son escaras secas que se disponen en líneas, chorreones como consecuencia del contacto con el líquido. El tratamiento consiste en primero

limpiar con agua y luego neutralizar, con una solución de bicarbonato sódico.

En las quemaduras por ácido fénico, primero se ha de limpiar con alcohol etílico y luego neutralizar con solución de bicarbonato sódico.

Álcalis Va a producir escaras húmedas y el tratamiento consiste en primero limpiar con agua y luego neutralizar con una solución de ácido acético al 0’5-5%.

Quemaduras eléctricasSon quemaduras mixtas entre las químicas y las calóricas, consecuencia de la expresión de los efectos electrolíticos y térmicos de la corriente eléctrica. La causa fundamental son las imprudencias y las instalaciones en mal estado.

La clínica por las quemaduras eléctricas puede producirse:

- Por efecto flash: quemadura térmica.- Por efecto Joule: quemadura térmica.- Por electrolisis: quemadura química.- Por trombosis venosa.- Por conducción nerviosa.

Recordemos que los voltios queman y los amperios matan, la cantidad de calor producido equivale a J=R*I2*T. Hay varios parámetros que hemos de tener en cuenta:

- U: fuente de energía voltaje (voltios).- I: intensidad de corriente amperaje (amperios).- R: resistencia a transmitir la corriente (ohmios).- T: tiempo de contacto (segundos).- J: cantidad de calor producido (julios).

Sintomatología1. Quemadura cutánea.2. Afectación muscular, que puede ser muy importante con destrucción

del músculo (contractura, quemadura…rabdomiolisis).3. Afectación neural: adormecimiento, hormigueo…4. Convulsiones. Traumatismos asociados.5. Alteraciones del ritmo cardiaco: fibrilación, parada.

El pronóstico siempre es “reservado”.

Si el individuo ha servido de conductor se verá por fuera una cosa y por dentro otra (alteraciones musculares, neurales…), ello subraya la importancia de no hacer un pronóstico de entrada.

Mecanismo de acción 1. Cuando el individuo se coloca entre ambos polos de la corriente,

puede ser sólo conductor de la corriente que al pasar por distintos tejidos puede lesionar arterias, nervios, músculos…

2. Si sólo toca el polo positivo, la situación más común, hará una derivación a tierra apareciendo “lesiones de entrada y salida”. En el punto de entrada (polo positivo) hay una concentración de iones negativos, produciéndose una escara seca y, en la zona de salida se producirá una escara húmeda.

3. Cuando el paciente ha tocado conductores al rojo vivo se produce una explosión del circuito (efecto flash) con quemadura térmica.

4. Si se establece un puente entre el conductor y el individuo se producirá una fulguración similar al rayo.

CONGELACIONES

DERMATOSIS INDUCIDAS POR EL FRÍO En las dermatosis inducidas por el frío incluimos:

1. Criodermatosis.Se refieren a las enfermedades inducidas por frío en pacientes sensibles en los que el frío es un factor coadyuvante pero no la única causa. Ocurre como en casos de:

o Perniosis.o Acrocianosis.o Eritrocianosis.o Livedo reticularis.o Reynaud.o Urticaria a frigore.o Prurigo de Hutchinson.o Lesión neonatal por frío.o Mano de remero…

2. Congelaciones.Producidas por temperaturas por debajo del punto de congelación y que se producen en todos los individuos expuestos.

3. Lesiones por frío sin congelación.Se producen en situaciones de frío intenso pero por encima del punto de congelación y alto grado de humedad. Suceden en todos los individuos expuestos. Ocurre como en casos de pie de trinchera, pie de inmersión, pie de inmersión tropical…

CONCEPTO Las congelaciones son por tanto reacciones normales al frío intenso y mantenido que se producen en todos los individuos expuestos. Su aspecto

macro y microscópico es similar al de las quemaduras. Para que se produzca una congelación es indispensable:

- Frío intenso, por debajo del punto de congelación.- Tiempo suficiente.- Elevado grado de humedad.

Se ve favorecida además por:- Inmovilidad.- Desnutrición o alimentación insuficiente.- Vestido inadecuado.

PATOGENIA

Congelación de primer grado1. La zona afectada por el frío se hace blanquecina por la falta del

aporte vascular que se traduce en palidez local.2. Si persiste el frío, se produce VD paralítica compensadora con

hipertermia local y estancamiento de la sangre en el interior de los vasos, que se traduce en cianosis.

3. Si cesa el enfriamiento, pocas horas después y como consecuencia de la VD se producirá edema con formación de ampollas.

Congelación de segundo grado4. Si la intensidad de agresión es mayor, se produce congelación de

segundo grado, edema más intenso con aparición de ampollas y dolor en forma de pinchazos.Pasada una semana, el líquido de la ampolla se va reabsorbiendo y todo se soluciona con la cicatrización del suelo de la ampolla sin dejar cicatriz residual.

Congelación de tercer grado 5. Si la acción del frío es más intensa y prolongada se produce la

congelación de tercer grado en la que aparece necrosis con formación de escara dura de color negruzco. Si aparecieron ampollas, el fondo estará más o menos necrosado y se irá delimitando en las semanas siguientes hasta la eliminación del tejido necrosado. Se produce una cicatrización por segunda intención que, según su extensión, puede o no requerir tratamiento quirúrgico.

Si la agresión es todavía mayor, se produce una destrucción total de la zona afectada, incluidos el plano muscular y el esquelético.

Cristalización Si la temperatura desciende rápidamente por debajo de -50 o -70ºC, se produce la cristalización de las zonas acras, como la nariz, los pabellones

auriculares y los dedos de las manos o los pies que, ante el más mínimo golpe, se romperían como trazos de cristal.

Momificación Si el proceso de congelación es más lento, se produce la momificación del segmento afectado que queda perfectamente delimitado de la zona sana por un surco que marca la zona de amputación espontánea que se producirá después.

TRATAMIENTO 1. Valoración inicial y comprobar si además de la congelación hay

hipotermia asociada.Administrar analgesia.

2. Evitar maniobras traumáticas como dar masajes con nieve que puede producir la recongelación de la zona friccionada.

3. Demorar el tratamiento quirúrgico.

Medidas 1. Recalentamiento.

Hay que conseguir el recalentamiento rápido, introduciendo las zonas congeladas en baños de agua caliente por debajo de los 40ºC. se mantiene el baño hasta que aparece eritema en la zona distal. Si en lugar del recalentamiento rápido se hace lento, aumenta el daño tisular.

2. No romper las ampollas.3. Si hay heridas, profilaxis antitetánica y antibiótica.4. Si hay necrosis, se postpone el tratamiento quirúrgico hasta que se

delimite.