quemaduras
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Diagnostico y tramamiento de quemadurasTRANSCRIPT
Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Quemadoen la Fase Aguda
Dr. Ramón L. Zapata SirventCirujano Plástico, Centro Médico de CaracasPresidente de la Asociación Venezolana de Quemaduras
Introducción.
Las quemaduras constituyen el trauma más severo al que puede se sometido el
ser humano, no solo por las alteraciones sistémicas que se producen en las
quemaduras moderadas y graves, su alto costo y la prolongada estadía hospitalaria,
sino por las alteraciones psicológicas y las graves secuelas que quedan posterior a su
tratamiento, que hacen a veces imposible la reinserción de estos pacientes a la
sociedad.
En Venezuela no existen estadísticas confiables de la magnitud de este
problema de salud pública, la falta de políticas dirigidas a mejorar la atención del
paciente quemado hacen que muchos de estos pacientes fallezcan en la fase aguda.
Siendo Venezuela un país petrolero, y que posee todos los riesgos inherentes a la
generación de pacientes quemados, durante la extracción, distribución y
comercialización del gas natural y el petróleo, no cuenta sino con dos Unidades de
Quemados como tal, una privada (Hospital de Coromoto, Maracaibo) que presta sus
servicios privados a la industria petrolera (PDVSA), y otra en el Hospital Militar “Dr.
Carlos Arvelo”, Caracas, para el tratamiento de efectivos militares.
La mayoría de los hospitales del país no poseen salas de atención adecuada
para estos pacientes, ni áreas especiales de terapia intensiva para los pacientes con
quemaduras moderadas y graves. Cabe destacar que las quemaduras producidas por
líquidos calientes en la cocina de viviendas inadecuadas (ranchos) son causa
importante de quemaduras en niños, y tan sólo en el Hospital “JM De los Ríos”,
Caracas, posee disponibilidad de terapia intensiva para niños quemados, y áreas para
su lavado diario.
La prevención juega un papel fundamental para disminuir este tipo de patología,
y de allí que se haya tomado como lema “Mejor es no quemarse”, ya que no
disponemos de sitios adecuados para su tratamiento. Es imperativo diseñar políticas de
salud para mejorar la atención de este olvidado problema.
Avances en el tratamiento del quemado.
En la última mitad del siglo pasado se comenzó ha producir resultados
significativos en el tratamiento del paciente quemado que conllevaron a un aumento en
la sobrevida de forma significativa en este tipo de pacientes. La creación de unidades
de quemados en los Estados Unidos de Norteamérica durante la década de los años
50 marca la diferencia. Durante los años 60 la reposición hídrica deja de ser un
problema, esto se logra mediante la utilización de modernas fórmulas para hidratar al
quemado y elimina el shock hipovolémico y la insuficiencia renal, causa importante de
muerte durante esa época. La aparición de potentes agentes antimicrobianos de uso
tópico como la sulfadiacina de plata y el sulfamylon diminuyó la infección y la sepsis
para finales de los años 60. A principio de los años 70 se implementa la escisión
temprana del tejido quemado, con lo cual comienzan las investigaciones en el
desarrollo de apósitos y pieles biológicas y sintéticas, las cuales permiten eliminar el
tejido quemado y brindar cobertura adecuada a estos pacientes. Más recientemente,
con el desarrollo de la medicina crítica, los bancos de sangre, y de piel, la creación de
potentes dermatomos, expansores de piel, apósitos sintéticos y biológicos, la aparición
de los cultivos celulares, y una nutrición agresiva, han permitido alcanzar resultados
muy satisfactorios en la disminución de las infecciones, y en un aumento en la
sobrevida del paciente quemado.
Definición:
Las quemaduras son lesiones producidas por la acción de diversos agentes
físicos, químicos o biológicos en la estructura física y funcional de la piel y mucosas.
Las lesiones van desde el simple enrojecimiento a la destrucción total de la piel.
Clasificación de las quemaduras
Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la profundidad ocasionada por el
agente etiológico en la piel. Es importante recordar que la piel posee dos capas: la
epidermis o capa más externa formada por células epiteliales o queratinocitos y la
dermis o capa profunda que brinda sustento a la epidermis, en esta última incursionan
los folículos pilosos y las glándulas sebáceas las cuales poseen en las vainas que la
recubren elementos epiteliales. De acuerdo al espesor en la piel lesionado pueden
clasificarse en quemaduras de 1ro, 2do, y 3er grado, la cual puede combinarse con la
clasificación de acuerdo al grosor (grosor parcial o grosor total).
Quemaduras de 1er grado – Quemaduras superficiales.
La lesión en este tipo de quemaduras se circunscribe únicamente a la epidermis.
Las más comunes son las quemaduras producidas por los rayos solares (o quemadura
de playa). La característica clínica es el enrojecimiento o inflamación de la piel, en ella
no hay flictenas y son muy dolorosas. Curan mediante la regeneración del epitelio
afectado en un período de 4 a 7 días y ameritan únicamente como tratamiento el uso
de cremas humectantes.
Quemaduras de 2do grado – Quemaduras de grosor parcial.
En este tipo de quemaduras se afecta la epidermis y parte de la dermis. Se
clasifican en superficiales y profundas, de acuerdo a la profundidad afectada de la
dermis. Son producidas generalmente por líquidos calientes y en ocasiones por fuego
directo. La característica clínica es la presencia de flictenas o ampollas.
2do grado superficial – grosor parcial superficial: Se afecta la epidermis y la
porción más superficial de la dermis. Al remover las flictenas encontramos un lecho
rosado, hiperémico, con sensibilidad conservada. Evolucionan satisfactoriamente y
curan mediante la regeneración del epitelio y tardan aproximadamente entre 10 a 14
días en epitelizar.
2do grado profundo – grosor parcial profundo: La lesión es más profunda en
la dermis y al remover las flictenas se aprecia un lecho blanquecino, pálido, donde la
sensibilidad al dolor está disminuida. Este tipo de quemaduras puede epitelizar
espontáneamente, pero toma un período mayor y va de 14 a 21 días. Ellas epitelizan
gracias a los elementos epiteliales existentes en las vainas que recubre los anexos. Los
resultados cosméticos son pobres, el epitelio formado es frágil y se ampolla con
facilidad, de allí que la mayoría de estas quemaduras sean injertadas para obtener un
mejor resultado cosmético y funcional. Por lo general son producidas por líquidos muy
calientes y por fuego directo.
Quemaduras de 3er grado o grosor total.
En este tipo de quemaduras se lesiona completamente todo el espesor de la piel.
Puede haber flictenas o no, su característica clínica clásica es la piel tipo cuero,
acartonada, de color marrón oscuro. En ocasiones puede observarse los vasos
trombosados. En este tipo no hay elementos epiteliales para la regeneración del
epitelio, y el único epitelio disponible esta en los bordes. Su tratamiento es la escisión
del tejido quemado e injerto de piel. Son producidas por fuego directo, electricidad o
agentes químicos.
Quemaduras de 4to grado.
En ocasiones se utiliza esta terminología para describir a las quemaduras que
además de lesionar la piel se produce destrucción del tejido subcutáneo, músculos,
tendones, y huesos. Son producidas por fuego directo a altas temperaturas, electricidad
y por contacto con agentes incandescentes (minerales y plásticos) y en ellas quedan
expuestos los tejidos lesionados.
Agentes etiológicos
Líquidos calientes: son la causa más frecuente de quemaduras, tanto en niños
como en adultos. Son las llamadas quemaduras por escaldadura. Por lo general son de
segundo grado superficial y profundo, dependiendo de la temperatura del líquido y si
son estos claros o espesos.
Fuego directo: siguen en orden de frecuencia a las anteriores, las altas
temperaturas de la llama al hacer contacto con la piel por pocos segundos ocasionan
quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado generalmente.
Contacto con objetos calientes: en este grupo figuran las quemaduras por
plancha casera o industrial, tubos de escape de motos, hornos, hornillas. Tienden a ser
quemaduras profundas, y en ellas influye el tiempo de contacto, son por lo general de
segundo grado profundo a tercer grado.
Agentes químicos: se describe en la literatura que afecta aproximadamente 4%
de los quemados, múltiples son los agentes causales (ácidos, álcalis, compuestos
orgánicos e inorgánicos). Estos compuestos producen la desnaturalización y
coagulación de las proteínas de la piel, tienden a ser profundas (tercer grado) y se
extienden y progresan si no se toman las medidas para bloquear o disminuir la
concentración del agente.
Electricidad: producidas por el paso de la corriente en el organismo causando
destrucción severa de los tejidos. La extensión de la quemadura es difícil de evaluar en
la fase aguda. El paso de la corriente produce trombosis en los vasos e isquemia en las
áreas afectadas, la cual es progresiva. Son por lo general de tercer grado y en ellas se
comprometen estructuras profundas, como vasos sanguíneos, nervios, tendones,
músculos y huesos.
Fogonazo, Flash: el producto de explosiones fugaces produce quemaduras
superficiales, las cuales son difíciles de evaluar al ingreso. En ocasiones al lavar las
zonas afectadas y eliminar el carbón u hollín se aprecia que las zonas pueden estar
intactas y libres de quemaduras.
Radiación: en el caso de la radiación solar, estar son superficiales y se produce
por la exposición prolongada en pacientes con pieles muy blancas y sensibles. Las
quemaduras por radiaciones químicas tienden a ser profundas y graves y en ellas se
produce atrofia y desnaturalización de la piel de forma progresiva.
Tiempo de exposición y temperatura.
Para producir una quemadura deben conjugarse dos variables, una es la
temperatura del agente que causa la quemadura y otra es el tiempo de exposición o
contacto de este agente con la piel.
ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA
El personal paramédico y los grupos de rescate juegan un papel clave en el
manejo inicial del paciente quemado en el lugar del accidente. Ellos tienen la
importante tarea de informar al médico correctamente en la emergencia del centro
asistencial de forma objetiva: como, cuando, donde, que agente ocasionó la
quemadura, y todo lo relacionado al accidente, describiendo además el estado general
y de conciencia del paciente al ser rescatado.
En el rescate lo fundamental es remover al paciente del sitio o del agente que
ocasiona la quemadura y brindar la atención primaria necesaria para practicar el
traslado de una forma segura y eficaz.
Un personal adecuadamente entrenado en el tratamiento de quemados evitara
que el paciente se siga quemando, eliminado el contacto con el agente causal, o
colocando compresas de solución esteril para disminuir el daño térmico sobre la piel.
En el caso de agentes químicos, comenzará el lavado exhaustivo de las áreas
afectadas, disminuyendo la concentración del agente causal.
El objetivo primordial es tratar de estabilizar al paciente y en aquellos casos en
que sea necesario asegurar la vía aérea, y controlar cualquier hemorragia en el caso
de traumas asociados. En el caso de traslados largos hacia el hospital tomar una vía
periférica de buen calibre que permita la infusión de Ringer Lactato.
La utilización de compresas húmedas sobre las quemaduras disminuye el dolor y
enfría el área afectada, disminuyendo el daño térmico sobre la piel vecina. Al remover
las prendas de vestir evita que agentes químicos, específicamente los hidrocarburos en
el caso de accidentes de transito lesionen la piel y produzcan quemaduras de segundo
grado por contacto. La administración d oxígeno a 5 litros por minuto mejorará la
ventilación del paciente.
MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
Cuerpo de bomberos
El personal de rescate debe protegerse adecuadamente para no quemarse o
inhalar gran cantidad de humo en los incendios, ya sea con mascaras especiales, trajes
adecuados y tanques de oxígeno. En las quemaduras eléctricas es importante recordar
que en aquellas de alto voltaje (Alta Tensión), la corriente debe ser interrumpida,
cortada y no tratar de separar al paciente, ya que se puede producir un arco voltaico y
ser lesionado. En las quemaduras de bajo voltaje el paciente debe ser removido del
sitio de contacto con materiales aislantes. El uso de guantes protectores en las
quemaduras químicas evitara que el personal de rescate sufra quemaduras.
Paramédicos
Aunque por lo general actúan conjuntamente con el cuerpo de bombero, este
debe también protegerse de no quemarse ni inhalar humo en los incendios, este debe
eliminar las prendas de vestir del paciente y colocar compresas con solución esteril
sobre las quemaduras y envolver o tapar al paciente con una manta.
Debe establecer que tipo de quemaduras son, esto a groso modo, y rápidamente
hacer un estimado del porcentaje o extensión de la quemadura, utilizando la regla de
los nueve para informar por radio al hospital: los signos vitales del paciente, su edad, la
extensión de las quemaduras, que grado son, y el estado actual del paciente, así como
el estimado tiempo para su arribo al hospital. La utilización de guantes estériles son
necesarios, para evitar la contaminación del paciente y para la protección del personal
paramédico.
PLAN DE EMERGENCIA EN CASOS DE CATASTROFES O DESASTRES
En caso de desastres o catástrofes debe existir un plan de acción muy bien
coordinado entre el personal de rescate y los médicos que se encuentren en el sitio del
accidente, o vía radio con los médicos en el hospital. Para tal efecto deben existir
maniobras previas, para practicar un triaje y tener establecido con cuantas camas
contamos en los diferentes hospitales.
El personal paramédico en conjunto con los médicos que se encuentran en el
sitio del accidente deben establecer un punto de triaje donde se de prioridad al
tratamiento de acuerdo a la severidad de la quemadura. Es importante establecer tres
grupos de pacientes, los que poseen lesiones leves y caminan, los cuales posterior a
una pequeña cura pueden ser dados de alta, los medianamente lesionados que
ameritan atención inmediata, y aquellos que poseen quemaduras extensas. Aquellos
con quemaduras moderadas pueden ser estabilizados hemodinámicamente, tomando
una vía periférica, comenzando su hidratación con Ringer Lactato, y midicndo la
diuresis mediante la colocación de una sonda de foley. En los casos con quemaduras
extensas o graves se controlará la vía aérea en los casos que sea necesario, se
tomaran vías periféricas, se comenzara su hidratación y serán evacuados dando
prioridad a niños, ancianos y mujeres.
El tratamiento en el sitio debe estar dirigido a tomar el control de la vía aérea en
el caso de ser necesario, tomar una vía venosa y comenzar la hidratación del paciente,
siempre con un registro adecuado de ingresos y egresos. En la herida colocar
compresas húmedas, cubrir al paciente con una sábana limpia. Los pacientes al ser
clasificados según su severidad serán evacuados por aire o tierra según sea la
magnitud de las lesiones y la prioridad del caso.
Medidas a tomar en el sitio del accidente
a) Establecer, tipo de quemadura, extensión, y grado de severidad.
b) Clasificar a los pacientes según sea la magnitud de la quemadura.
c) Cura simple a los lesionados leves y alta médica.
d) Tratar lesionados moderados y graves.
e) Prioridad (Niños, ancianos y ancianos).
f) Control de la vía aérea (intubación).
g) Control de la vía venosa (venipuntura).
h) Comenzar hidratación con Ringer Lactato.
i) Colocación de sonda de Foley (Medir diuresis horaria).
j) Analgesia (Morfina, Meperidina vía E.V.).
k) Determinar signos vitales periódicamente .
l) Establecer prioridad de evacuación (aire, tierra).
EVALUACIÓN EN LA EMERGENCIA
La evaluación inicial del paciente quemado debe seguir los lineamientos
establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos para la atención de todo paciente
traumatizado (ATLS), el cual se ha denominado ABC del trauma. Al ingresar a la
emergencia debe realizarse una evaluación primaria de forma rápida y objetiva de la
magnitud del trauma. Tomar las medidas necesarias para asegurar la permeabilidad de
la vía aérea y tomar control de la vía venosa para comenzar la reposición hídrica. Una
vez estabilizado el paciente desde el punto de vista ventilatorio y hemodinámico,
proceder a realizar una evaluación secundaria más detallada y específica de los
diferentes órganos y sistema, a fin de descartar cualquier trauma asociado o
enfermedad concomitante.
Evaluación primaria.
La prioridad del tratamiento se establece en función de las características de las
lesiones sufridas, la estabilidad de los signos vitales y el conocimiento del agente
causal. Es fundamental establecer si las vías aéreas son permeables, controlar
cualquier hemorragia, estabilizar la columna cervical y tomar una vía venosa confiable y
de gran calibre que permita la infusión de grandes volúmenes de líquidos. Estos
paciente ameritaran la infusión de varios litros de solución que únicamente pueden ser
administrados mediante la colocación de yelcos número 14 o de la colocación de vías
centrales (yugular o subclavia) con catéteres número 14.
Tan pronto llegue el paciente debemos dirigir nuestros esfuerzos a detener el proceso
quemante, eliminar las prendas de vestir, para eliminar el posible contacto con agentes
químicos (ácidos, álcalis), y específicamente en nuestro medio hidrocarburos
(gasolina). La utilización de compresas frías (no heladas) disminuye el daño térmico, al
disminuir la temperatura el zona, evitando que el calor lesione más la piel y las zonas
periféricas. En el caso de contacto con agentes químicos, el lavado debe ser
exhaustivo, para disminuir la concentración del agente y evitar su efecto
desnaturalización sobre las proteínas celulares, y además evitar su absorción y daños
sistémicos. Durante esta fase además de dirigir nuestra atención hacia todo lo ya
mencionado, debemos precisar la magnitud del daño (extensión y profundidad de las
quemaduras).
Historia del accidente: Este aspecto es fundamental, el personal paramédico y
de rescate debe informar objetivamente como ocurrieron los hechos. Debemos saber
como fue el accidente, cuándo (hora exacta), donde, y el agente etiológico que produjo
la quemadura. Debe determinarse si la quemadura fue en un sitio cerrado y si hubo
exposición prolongada al humo. Tratar de identificar que tipo de materiales hicieron
combustión en el sitio del accidente. Determinar si la víctima fue rescatada
inconsciente, si hubo caída de altura o se produjeron traumatismos asociados
(accidente d tránsito). Toda esta información nos ayuda a establecer el tipo de lesión,
su magnitud y si existen traumatismos asociados y posibles fracturas las cuales pueden
pasar desapercibidas, especialmente las de cráneo, torácicas o abdominales.
Control de la vía aérea: Aunque la laringe protege la vía aérea subglótica de las
lesiones térmicas, gracias a su capacidad termoreguladora, la vía supraglótica es
susceptible en extremo a la obstrucción , como resultado a la exposición al aire
excesivamente caliente. Es posible que para el momento del ingreso a la emergencia
los signos clínicos de obstrucción de la vía aérea no sean evidente, pero los
antecedentes o la presencia de signos clásicos pueden alertarnos y sugerirnos que el
paciente desarrollara un cuadro obstructivo ya que posee lesión inhalatoria (la mal
llamada quemadura de vías aéreas).
Debemos pensar en lesión inhalatoria en aquellos pacientes que sufrieron
quemaduras en un espacio cerrado, que presentan quemaduras faciales,
específicamente de las vibrisas nasales, cejas, bigotes, que encontramos material
carbonáceo en el esputo o en las vías aéreas superiores, aquellos con cambios
inflamatorios en la orofaringe, silbilantes, estridor laríngeo e insuficiencia ventilatoria
leve. En aquellos pacientes con antecedentes positivos y franca sintomatología deben
ser intubados de inmediato. En aquellos con antecedentes positivos y ninguna
sintomatología, podemos observarlos, pero debemos recordar que al comenzar la
hidratación, las vías aéreas se edematizaran, y en ellos puede ser dificultosa la
intubación, de manera que esta observación debe ser muy pro-activa, y reevaluar los
pacientes periódicamente, mientras le administramos oxígeno al 100%. En nuestro país
no contamos con determinaciones de carboxihemoglobina, de manera que la
observación clínica es primordial.
Detener el proceso quemante: Las prendas de vestir deben ser removidas, ya
sea en el sitio del accidente, si hay contacto con agentes químicos, y tan pronto llegue
el paciente al hospital, de manera de colocar sobre su cuerpo compresas con agua fría,
y en aquellos casos específicos diluir el agente químico. Las telas sintéticas se derriten
y se pegan a la piel, produciendo altas temperaturas y lesiones profundas. El mejor
agente para lavar o enfriar el área es el agua o solución salina. No debemos aplicar
hielo ya que este puede producir vasocontricción y aumentar la isquemia y la lesión.
Control de la vía venosa: Como hemos mencionado el establecer rápidamente
el acceso venoso en estos pacientes nos permite comenzar su hidratación. Ya desde
los años 1960, estos pacientes no sufren en la fase aguda insuficiencia renal, debido a
la agresiva hidratación de los mismos. Todo paciente con quemaduras de o más de
20% deben recibir hidratación endovenosa, para evitar la hipovolemia y el shock.
Inicialmente pueden cateterizarse vías periféricas con yelcos número 14, la presencia
de quemaduras ven el sitio de venipuntura no contraindica la inserción de los catéteres.
En quemaduras moderadas y graves deben tomarse vías centrales (subclavia o
yugular), constatando su localización mediante una radiología de tórax. Estos pacientes
pueden recibir 10 a 14 litros en 24 horas, y si no garantizamos una vía adecuada será
muy difícil su hidratación.
En los niños en que sea difícil la toma de vías centrales está indicada la
venodisección y flebotomía. Tan pronto la vía este tomada debe comenzarse Ringer
Lactato, es importante recalcar que los quemados no reciben solución de coloides, ni
expansores, ni sangre durante la fase aguda.
Tan pronto se comience la hidratación debe colocarse una sonda de foley para
medir la diuresis, parámetro fidedigno en pacientes con una función renal normal, para
establecer como se desarrolla la restitución hídrica.
En la actualidad se utiliza la fórmula de Brooke modificada, en la cual se
administran 2 cc x Kg de peso x % de superficie corporal quemada. La mitad de los
estimado se administra en las primeras 8 horas de ocurrido el accidente, y la otra mitad
restante en las subsiguientes 16 horas. Durante esta fase solo se administrará Ringer
Lactato, y no debe administrase coloides (Plasma, Albúmina).
En los niños se utiliza la fórmula de Carvajal, en ella se administran 5000 cc por
metro cuadrado de superficie corporal quemada más 2000 cc por metro cuadrado de
superficie corporal. De igual forma a la anterior, la mitad de lo calculado se administra
en las primeras 8 horas y el restante en las 16 horas subsiguientes.
b) Evaluación secundaria.
Una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente y teniendo control de la
vía aérea, debemos proceder a realizar un examen clínico detallado y minucioso del
estado de los diferentes órganos y sistemas. En esta fase debemos descartar la
presencia de lesión inhalatoria, observar la respuesta de la función renal y determinar si
hay áreas en las que está comprometida la irrigación sanguínea (Síndrome de
compartimiento).
Lesión inhalatoria: Aunque hemos hablado un poco anteriormente de los
antecedentes y de los signos y síntomas de lesión inhalatoria, esta se confirma
mediante la realización de una broncoscopía, mediante la cual podemos observar las
vías aéreas superiores e inferiores y determinar la presencia en ellas de material
carbonáceo e inflamación. Mediante este método se pueden realizar lavados y eliminar
parte del material carbonáceo. En estos pacientes debe colocarse un tubo
endotraqueal número 8, para permitir la broncoscopía y manejar las secreciones. La
lesión inhalatoria tiene importancia ya que aumenta entre un 20 y 40% la mortalidad, y
las infecciones tipo bronconeumonía y neumonía afectan a estos pacientes durante la
segunda semana de su hospitalización.
Síndrome de compartimiento: En las quemaduras de tercer grado y que
abarquen toda la circunferencia, ya sea de los miembros (brazo, antebrazo, manos y
dedos) puede verse comprometida la irrigación en las porciones más distales,
ocasionando isquemia y necrosis progresiva. En aquellas partes en donde se aprecie
tensión y palidez en las porciones distales y el paciente se queje de dolor profundo,
deben realizarse incisiones de relajación, ya sean escarotomías o fasciotomías, para
disminuir la tensión y lograr restablecer la circulación hacia las porciones más distales.
Las incisiones se realizan por la porción medial y externa de los dedos, y del brazo,
utilizando un electrocauterio.
Este síndrome puede observarse también en quemaduras de tercer grado que
abarquen toda la circunferencia del tórax y el abdomen, ocasionando la disminución de
la expansibilidad torácica e impidiendo la ventilación de estos pacientes. Las incisiones
pueden realizarse siguiendo la línea axilar anterior, medio esternal, subclavicular y
abdominal.
Determinación de la extensión de la quemadura.
Para establecer los requerimiento hídricos del paciente y además la gravedad de la
quemadura es primordial la determinación del porcentaje corporal afectado por la
quemadura. Para tal fin existe la regla de los nueve y se puede utilizar la Tabla de Lund
y Browder.
Regla de los nueve (Pulaski-Tennison): esta regla es muy fácil de recordar y
usar. En ella se divide la superficie corporal en múltiplos de nueve, y vemos como la
cabeza y los miembros superiores son cada uno 9% de la superficie corporal, el tórax-
abdomen anterior, el tórax-abdomen posterior, y los miembros inferiores son cada uno
18% de la superficie corporal. El área genital es 1% de la superficie corporal.
En los niños debemos recordar las diferencias de acuerdo a la edad ya que en
los lactantes la cabeza corresponde al 19% de la superficie corporal, mientras que los
miembros inferiores son el 15%. En la medida que crece esta relación se asemeja más
a la relación existente en el adulto donde los miembros inferiores son el doble de la
cabeza.
Tabla de Lund y Browder: Esta tabla debería existir en todas las
emergencias, de manera de poder dibujar detalladamente las áreas afectadas y
establecer de forma fidedigna el porcentaje afectado.
Clasificación de la gravedad de las quemaduras y criterios de hospitalización.
Según la Asociación Venezolana de Quemaduras se establecen tres tipos de
quemaduras de acuerdo a su gravedad: Quemaduras menores o leves, moderadas y
graves.
Quemaduras menores o leves: la mayoría de las quemaduras pertenecen a
este tipo (95%) y entre ellas se incluyen a todas las quemaduras de 1ro y 2do grado
menores del 10% de la superficie corporal y aquellas quemaduras de 3er grado
menores del 2%. Salvo raras ocasiones no requieren hospitalización, y se hospitalizan
pacientes que posean alteraciones mentales, edad avanzada, enfermedades de base,
y en aquellos casos donde se piense abuso o maltrato en niños, también en aquellos
casos en que son producidas por agentes químicos, electricidad, con traumatismos
asociados o problemas ventilatorios.
Quemaduras moderadas: Se incluyen a las quemaduras de 1ro y 2do grado
entre un 15 y 20% de superficie corporal y las de 3er grado entre 2 y 10%. También se
incluyen a las quemaduras de 1er grado entre 50 y 75% de la superficie corporal.
Quemaduras graves: Se incluyen a las quemaduras de 1ro y 2do grado mayores
del 20% de superficie corporal y las de 3er grado mayores del 10%. También a las
quemaduras de 1er grado que afecten más del 75% de la superficie corporal. Se
considerarán quemaduras graves a las quemaduras químicas, eléctricas, y a toda
quemadura en las edades extremas de la vida (ancianos y lactantes), pacientes con
trauma severo y aquellos con cualquier patología intercurrente en la cual se vea
afectado su tratamiento o evolución.
Quemaduras en áreas especiales.
Este término se utiliza para definir quemaduras existentes en diferentes áreas
del cuerpo en las cuales la gravedad no está determinada por la extensión o
profundidad, ni por su riesgo de muerte, pero su localización en áreas estéticas,
cosméticas o funcionales demanda una vigilancia y cuidado especializado. Se
consideran en este grupo a las quemaduras en cara, cuello, axila, manos, genitales,
periné y a las localizadas en sobre las articulaciones (codo, muñeca, rodilla y tobillo).
También son áreas especiales las quemaduras en los miembros inferiores en las
mujeres.
Quemaduras Eléctricas
Este tipo de quemaduras se considera grave y sus lesiones pueden ser extensas
y causar amplia destrucción en el sitio del impacto, su trayecto y salida de la corriente.
La electricidad se conduce mejor a través de órganos que ofrecen la menor resistencia.
Es así como pasa mejor por los nervios, vasos sanguíneos y encuentra mayor
resistencia en los huesos donde se generan altas temperaturas. El paso de la corriente
a traves de los vasos sanguíneos ocasiona daños severo en la intima del vaso, con lo
cual se ocasiona trombosis e isquemia en áreas irrigadas por ellos. También en este
tipo de quemaduras es importante descartar alteraciones cardíacas, ya que las
arritmias son causa importante de muerte en las primeras 24 a 48 horas, de allí que
estos paciente deben ser hospitalizados y monitorizados.
En lesiones extensas en los miembros superiores debido a la isquemia y la
necrosis las amputaciones son frecuentemente necesarias.
El daño muscular ocasionado por la destrucción muscular puede generar
mioglobina y de no ser tomadas las medidas necesarias de aumentar la hidratación
pueden producir insuficiencia renal.
Quemaduras Químicas
Son producidas por una cantidad de compuestos (álcalis y ácidos), y son
consideradas quemaduras graves. Por lo general producen quemaduras de 3er grado y
el daño esta relacionado con la concentración del agente y el tiempo de exposición. El
diluir la concentración del agente mediante el lavado exhaustivo de las áreas afectadas
debe ser prolongado. La mayoría de estas quemaduras son escindidas e injertadas vde
forma temprana. Debe tenerse presente que existen agentes bloqueantes para ciertos
agentes químicos. Todos los pacientes con este tipo de quemaduras deben ser
hospitalizados.
Tratamiento Quirúrgico de las quemaduras.
Desde los años 70 se implemento como tratamiento de las quemaduras la
escisión temprana y su cobertura. Es importante recalcar que el tejido quemado es un
tejido avascular, medio excelente de cultivo para las bacterias, y que además libera
proteínas desnaturalizadas que influyen de forma negativa sobre el sistema inmune.
La escisión puede ser realizada de formas tangencial, mediante la utilización del
dermatomo, hasta lograr un lecho adecuado, viable y sangrante que permita la
aceptación de injertos de piel. En los casos de quemaduras de tercer grado, la escisión
puede realizarse hasta la fascia y así remover la totalidad del tejido quemado.
La escisión quirúrgica de las quemaduras debe practicarse con un límite por
sesión de hasta un 20% de la superficie corporal y no mayor de 2 horas de quirófano,
para evitar la desestabilización hemodinámica del paciente. La utilización de
torniquetes, compresas de adrenalina disminuye sustancialmente la pérdida sanguínea.
La escisión del tejido quemado debe ser acompañada con una cobertura
adecuada, ya sea con materiales o apósitos sintéticos o biológicos como la piel de
cochino o la piel de cadáver.
Coberturas cutáneas
La cobertura del área escindida busca disminuir la pérdida de líquidos,
electrolitos y proteínas, además de impedir la entrada de microorganismos. Una gran
variedad de apósitos existen hoy en día para la cobertura del paciente quemado. Entre
los materiales sintéticos se encuentran los apósitos de celulosa, los hidrocoloideos, que
brindan una excelente cobertura y no son tan costosos. Entre los biológicos están la
piel de cochino, excelentes resultados y también la piel de cadáver, la cual puede ser
tomada de donantes, esta última es considerada el estandar de oro, y se adhiere muy
bien al lecho, se integra y permite estabilizar al paciente, y en la medida que
disponemos de piel para auto-injerto esta se elimina progresivamente, permitiendo a
las áreas donantes que epitelicen.
Agentes antimicrobianos de uso tópicos.
El agente tópico más utilizado es la sulfadiacina de plata, la cual brinda una cobertura
excelente contra la gran mayoría de los microorganismos que infectan al paciente
quemado, incluyendo hongos. Su aplicación puede ser diaria, después del lavado de
las áreas quemadas. También esta el Sulfamylon que penetra mucho más la escara, y
en oportunidades se alternan en el tratamiento del quemado.
Infecciones en el paciente quemado.
Debido a las alteraciones inmunes que se producen en el paciente quemado
este esta predispuesto a las infecciones, de allí que las infecciones sean la primera
causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
La sepsis de la herida quemada acarrea una alta mortalidad, y es la causa más
importante en nuestro país. También las infecciones respiratorias en los quemados
moderados y graves y se aprecian más en los países desarrollados.
Recientemente las infecciones por hongos juegan un papel fundamental, y se
deben a la administración prolongada de antibióticos. También las virales (Herpes
virus), las cuales acarrean problemas significativos en áreas ya epitelizadas.
Tratamiento con antibióticos del paciente quemado.
El paciente quemado es un paciente inmunosuprimido, y la utilización de
antibióticos debe ser previo cultivo y antibiograma, la eliminación del tejido quemado no
viable debe practicarse rutinariamente.
Estos pacientes son colonizados e infectados por gérmenes gram positivos
durante la primera semana, estos cambia a partir de la segunda semana donde los
gram negativos comienzan a jugar un papel importante.
La administración de antibióticos profiláctico en el paciente quemado no esta
indicada.
Nutrición del paciente quemado
Hasta la década de los 80, el paciente quemado no era alimentado de forma
agresiva, hoy en día se sabe que la administración de nutrición enteral temprana
mejora sustancialmente la evolución del paciente quemado. Existen estudios donde se
ha demostrado una disminución significativa de las infecciones, se obtiene un balance
nitrogenado positivo más rápidamente, se disminuye la pérdida de peso, disminuyen
las infecciones y la mortalidad.
Entre los elementos esenciales para el paciente quemado se encuentran la
glutamina, alanina, la administración de nucleótidos, ácidos grasos omega-3, y la fibra.
Una gran cantidad de dietas comerciales poseen combinaciones de estos elementos
esenciales para la nutrición del paciente quemado.
Rehabilitación del paciente quemado.
La meta fundamental al tratar el paciente quemado es salvar su vida dejando la
menor cantidad de secuelas para poder reinsertarlo nuevamente a la sociedad. La
rehabilitación agresiva de estos pacientes ha permitido obtener buenos resultados
funcionales. La utilización de férulas para evitar la retracciones, la utilización de trajes
de presión que evitan la cicatrización hipertrófica y queloides han mejorado mucho la
apariencia física del quemado.
Complicaciones en el paciente quemado.
Neurológicas: Entre las alteraciones figuran el delirio, convulsiones y problemas de
orden psiquiátrico. Por lo general mas del 30% desarrollan algún tipo de altaricón. Los
cambios del estado mental son el resultado de alteraciones metabólicas o
hemodinámicas. Los problemas de conducta o psiquiátricos pueden ser exacerbados
durante las hospitalización. También pueden observarse altaricones neurológicas
periféricas, por efecto de la lesión térmica, por compresión en miembros, por daños
ocasionados por el paso de la corriente.
Renales: La insuficiencia renal aguda ha diminuido de forma importante desde los
años 60. En las quemaduras eléctricas la deposición de compuestos de la destrucción
muscular puede desencadenar el cuadro. La insuficiencia renal tardía puede deberse a
falla de múltiples órganos y sepsis.
Falla adrenal: Se observa en quemaduras graves, la presencia de fiebre, hiponatremia
y altos niveles de cortisol debe procederse a la administración de esteroides
parenterales.
Alteraciones hidroelelectrolíticas: Los mas afectados son el sodio, el potasio,
fósforo, magnesio y zinc. La concentración de sodio debe ser monitorizada diariamente
y la hiponatremia corregida mediante la restricción de líquidos. En los casos severos
(niveles por debajo de 120 mEq por litro) pueden producir convulsiones y coma. En los
casos de hipernatremia puede experimentar letargia, hipotensión y marcada
deshidratación celular. El tratamiento debe estar dirigido a disminuir la administración
de soluciones electrolíticas y aumentar la ingesta o infusión de soluciones hipotónicas.
Las alteraciones en los niveles de potasio son frecuentes, observándose altos niveles
en la fase aguda por destrucción tisular, así como hipokalemia al comenzar la
movilización de líquidos después del tercer día.
Complicaciones cardiovasculares: Entre ellas esta el infarto agudo, las alteraciones
del ritmo cardíaco, la endocarditis bacteriana, la tromboflebitis supurativa y la trombosis
venosa y pulmonar.
Complicaciones pulmonares: Se relacionan a la lesión inhalatoria, donde se produce
insuficiencia ventilatoria aguda y posteriormente infecciones tipo neumonía y
bronconeumonía. También en la falla de múltiples órganos se aprecia el distress
respiratorio del agudo por sepsis.
Complicaciones hematológicas: Entre ellas está la anemia, la neutropenia,
trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminada.
Alteraciones inmunes: Los defectos inmunes son importantes y marcados en el
paciente quemado. Todo el sistema inmune esta afectado, desde la supresión de los
linfocitos T, inmunoglobulinas, y la formación de citoquinas. También existen
alteraciones celulares importante en los macrófagos y el reconocimiento a los
antígenos.
Pautas de Tratamiento del Paciente Quemado
Dr. Ramón L. Zapata SirventCirujano Plástico, Centro Médico de CaracasPresidente de la Asociación Venezolana de Quemaduras
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE LAS QUEMADURAS
1.- Tratamiento inmediato de emergencia.
- Remueva las prendas de vestir y anillos.
- Detenga el proceso que induce la quemadura.
- Coloque solución fría, no helada en las heridas.
- Cubra con mantas o sábanas limpias.
- Utilice el protocolo de atención al paciente traumatizado (ABC del Trauma).
2.- Tratamiento en la sala de emergencia.
a.- Manejo de la vía aérea:
Administre oxígeno al 100% (Máscara humidificada).
Succione la vía aérea, si es necesario.
Sospeche quemaduras de la vía aérea en caso de: Quemaduras en espacio
cerrado, Quemadura facial, Quemaduras en bigotes, cejas, vibrisas nasales,
Esputo carbonáceo, estridor laríngeo, e Insuficiencia ventilatoria.
Coloque al paciente en posición semisentada.
Coloque un tubo endotraqueal No. 8 mínimo.
b.- Establezca control de la vía venosa:
Coloque por lo menos 2 cetéteres venosos.
Utilice zonas no quemadas si es posible.
Catéteres No. 14 preferiblemente.
Vías periféricas o centrales (yugular o subclavia).
c.- Coloque una sonda de Foley para determinar la diuresis.
3.- Estimación de la profundidad de la quemadura.
Quemadura de Primer Grado: afectan únicamente la epidermis, piel enrojecida,
dolorosas, no hay flictenas. Por lo general son ocasionadas por los rayos
solares. Curan mediante reepitelización en 4 a 6 días.
Quemaduras de Segundo Grado (Grosor parcial): Comprometen la epidermis
y parte de la dermis. Presencia de flictenas o ampollas, son dolorosas y
sensibles al tacto, poseen un color rosado al remover las flictenas. Son
ocasionadas por agua caliente y fuego directo. Curan mediante reepitelización
entre 7 y 21 días. Pueden ser superficiales y profundas.
Quemaduras de Tercer Grado (Grosor total): Puede o no haber flictenas, son
blanquecinas al remover las flioctenas, esta abolida la sensibilidad, no son
dolorosas al tacto. Piel con características parecidas al cuero. No reepitelizan y
necesitan injertos de piel.
4.- Estimación del área corporal quemada.
Utilice la regla de los nueve: la cabeza, y los miembros superiores corresponden
a 9% de la superficie corporal (S.C.) cada una, el tórax anterior, posterior y las
extremidades inferiores son 18% cada una. Los genitales son el 1% S.C. .
Puede utilizar tablas más específicas como la de Lund y browder.
Ambas varían de acuerdo a la edad.
En quemaduras aisladas utilice la palma de la mano, ella representa
aproximadamente el 1% de la S.C.
5.- Cálculo de la hidratación del quemado.
Los líquidos requeridos están determinados por la superficie corporal quemada
(S.C.Q.) y el peso el kilogramos (Kg).
Fórmula de Brooke modificada:
ADULTO: 2 cc x % S.C.Q. x Peso en Kg.
Fórmula de Carvajal:
NIÑOS: 5.000 cc x m2 SCQ más 2.000 cc x m2 S.C. Total.
Utilice solución de Ringer Lactato únicamente en adultos.
Utilice Ringer Lactato más Dextrosa 5% en niños.
Administre el 50% del volumen en las primeras 8 horas d ocurrida la quemadura.
Administre el 50% restante en las siguientes 16 horas.
Mida la diuresis horaria: volumen adecuado 0.5 a 1 cc x kgt de peso, por hora.
En quemaduras eléctricas: 75 a 100 cc por hora.
Los niños requieren glucosa para evitar la hipoglicemia (poseen bajas reservas
de glucógeno hepático).
Utilice el nomograma de superficie corporal en niños para calcular la superficie.
6.- Tratamiento del dolor.
Utilice sólo la vìa endovenosa:
ADULTOS: Morfina: 2 a 4 mg cada 2 a 4 horaqs.
Meperidina: 50 a 100 mg cada 2 a 4 horas.
NIÑOS: Morfina: 0.1 mg x kg, dosis (diluida en 10 cc) cada 2 a 4 horas.
Meperidina: 1 mg x kg, dosis (diluida en 10cc ) cada 4 horas.
Hidrato d cloral: 30 a 50 mg x kg, dosis.
7.- Clasificación de gravedad de las quemaduras.
Menores Moderadas Graves
Adultos
1ro y 2do grado Menores de 15% 15 a 20% Mayores de 20%
3er grado Menores de 2% 2 a 10% mayores de 10%
Niños
1ro y 2do grado Menores de 10% 10 a 20% Mayores de 20%
3er grado Menores de 2% 2 a 10% mayores de 10%
8.- Medidas generales y tratamiento de la herida
Eleve los miembros edematizados para evitar el Síndrome de compartimiento.
Posición semisentada para disminuir edema facial.
Administre toxoide tetánico.
Use antimicrobianos tópicos (Sulfadiacina de Plata).
Cubra las heridas con gasa y rollos de quemado.
NO administre antibióticos profilácticos.
NO administre esteroides en quemaduras de vías aéreas.
Realice incisiones de relajación (Escarotomías o Fasciotomías).
9.- Manejo y tratamiento de las quemaduras eléctricas.
Recuerde que son quemaduras graves.
Establezca: punto de entrada, salida y la dirección del arco.
Descarte si existen traumas asociados (Caída de altura).
Interroge si hubo paro cardíaco o pérdida de conocimiento.
Establezca la extensión de la lesión.
Hospitalice al paciente (Arritmias pueden ocasionar la muerte).
Monitorice al paciente (24 – 48 horas) EKG de ingreso.
Busque orinas pigmentadas (mioglobinuria y hemoglobinuria).
Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc por hora.
Alcalinice la orina (bicarbonato de sodio 45 – 50 mEq x litro d Ringer Lactato),
para facilitar la excreción de pigmentos.
10.- Manejo y tratamiento de las quemaduras químicas.
Determine el agente etiológico (Acido, Alcali, compuestos orgánicos).
La severidad de la quemadura química se relaciona con:
1.- Agente etiológico.
2.- Concentración del agente.
3.- Volumen.
4.- Duración del contacto.
Recuerde que son quemaduras graves.
La lesión progresa si continúa el contacto con el agente causal.
Remueva las prendas de vestir y anillos.
No existe ningún agente bloqueante superior al agua.
Irrigue masivamente las heridas por tiempo prolongado.
En ojos irrigue exhaustivamente.
Recuerde que la absorción produce toxicidad sistémica.
Hospitalice al paciente para garantizar un manejo adecuado.
Alteraciones Hidroelectrolíticasen el Paciente Quemado
Dra. Jeannette PadrónDra. Alida T. AcostaDr. José BessoUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Privado Centro Médico de CaracasSan Bernardino, Caracas
La lesión térmica continúa siendo un inmenso desafío, aún para el intensivista más
experimentado. La quemadura severa puede representar la situación de estrés máximo
en el espectro de los traumas. Con los avances en el manejo de pacientes, se ha
logrado disminuir la mortalidad debida a quemaduras graves; no obstante, permanece
tan alta que llega al 50%. El descenso en la mortalidad puede atribuirse, en primer
lugar, a la excisión temprana y al cierre de la escara. Pero además, a avances tales
como una mejor resucitación, el control de la infección, y el soporte de la respuesta
hipermetabólica.
A pesar de la menor mortalidad reportada, la atención médica al paciente quemado
no pierde su importancia, pues las lesiones térmicas son causa de morbilidad
persistente. Es así, como el mejor entendimiento de las bases biológicas de las
lesiones por quemaduras, garantiza un tratamiento y profilaxis efectiva.
Los cambios hemodinámicos en las quemaduras son significativos y deben ser
manejados cuidadosamente para optimizar el volumen intravascular, mantener la
perfusión de órganos, y maximizar el transporte de oxígeno a los tejidos. El paso
masivo de líquido intercompartamental después de las quemaduras severas, resulta en
secuestro de líquido en tejidos quemados y sanos. La liberación de mediadores
inflamatorios lleva a permeabilidad vascular aumentada y edema generalizado. La fuga
de líquido a través de la quemadura hacia el ambiente y al espacio intersticial, repleta
el volumen efectivo circulante. (1)
Crum y colaboradores realizaron un estudio para la evaluación de las respuestas
cardiovascular y endocrina en pacientes quemados, estableciendo que la elevación de
los niveles de vasopresina plasmática contribuyen a las complicaciones vasculares
posteriores a quemaduras, caracterizadas por aumento de la resistencia vascular
sistémica y disminución de la contractilidad y gasto cardíaco. (2)
El agua corporal total representa del 55 al 72% de la masa corporal. Varía con el
sexo, la edad, y el contenido de grasa, y está distribuída entre los espacios intracelular
y extracelular. El líquido extracelular (LEC), que comprende casi un tercio del agua
corporal total, incluye el líquido plasmático intravascular y el líquido intersticial
extravascular. Los compartimientos intra y extracelular están separados por
membranas celulares que permiten el libre paso del agua entre los mismos, pero
controlan el paso de la mayoría de los solutos. Aunque hay difusión simple de algunos
solutos a través de las membranas celulares, la mayor parte de su movimiento ocurre
por distintos canales iónicos o transportadores, que están sujetos a fuerzas y señales
de control. En consecuencia, la composición química de cada compartimiento es
distinta y es controlada estrictamente. Los iones plasmáticos incluyen principalmente
sodio, cloro y bicarbonato, que están excluídos del ambiente intracelular, y menos
cantidades de potasio, magnesio, calcio, fosfatos, sulfatos, ácidos orgánicos, y
proteínas. El líquido intersticial, que rodea las células, tiene la misma composición del
plasma, pero con menos proteínas. Los principales componentes del líquido intracelular
(LIC) son potasio, proteínas, magnesio, sulfatos y fosfatos (Tabla 1). El control estricto
del sodio, potasio, y el pH en cada compartimiento es críticamente importante para las
funciones celular y tisular apropiadas. (3)
En el líquido extracelular, el sodio y el cloro constituyen el 90% o más de los solutos
efectivos. El sodio es el catión dominante en este compartimiento, mientras que el
potasio es el catión dominante en el líquido intracelular. La concentración de sodio
sérico define la cantidad relativa de sodio y agua en el plasma; el mantenimiento de
una concentración de sodio normal, de esta manera, contribuye a la regulación del
volumen del líquido plasmático. (3) El tamaño de los compartimientos de líquido
extracelular e intracelular depende de la cantidad de agua dentro de cada uno; la
distribución del agua depende de su osmolalidad. La osmolalidad sérica normal (270 a
290 mOsm/L) es mantenida por la función renal, que diluye o concentra la orina. Esto
se cumple por una variedad de mecanismos que incluyen la filtración glomerular, la
presión arterial, el flujo sanguíneo, factores físicos en los riñones, el sistema nervioso
simpático, y hormonas tales como la aldosterona, el factor natriurético atrial, la
vasopresina, y la dopamina. Estos sistemas convergen para controlar el balance de
agua y electrolitos a través de la ultrafiltración glomerular del plasma, seguido por
cambios en el contenido de electrolitos de este ultrafiltrado por la reabsorción y la
secreción tubular. (4)
Tabla 1 – Composición de solutos de los compartimientos de agua corporal (1)
Soluto Plasma, mEq/L Líquido intersticial, mEq/L Célula muscular, mEq/L
Cationes
Na 142,0 145 12,0
K 4,3 4,4 140
Ca (ionizado) 2,5 2,4 4,0
Mg (ionizado) 1,1 1,1 34,0
Aniones
Cl 104 117 4,0
HCO3 24 27 12,0
Fosfato 2 2,3 40,0
Proteínas 14 50,0
Se sabe que la permeabilidad vascular aumentada inducida por quemaduras tiene
dos fases. La primera fase, que es dependiente de histamina, ocurre casi
inmediatamente después de la lesión, está limitada al tejido quemado y es transitoria.
La segunda fase ocurre después de un breve período y está asociada con la presencia
de numerosos mediadores vasoactivos tales como bradikinina, serotonina,
prostaglandinas, y leucotrienos, así como también oxidantes. Esta permeabilidad
aumentada, resulta en una rápida acumulación de líquido intersticial dentro de la
quemadura. El secuestro de líquido en la quemadura es más acentuado por el hecho
de que las células lesionadas en el sitio de la quemadura acumulan líquido. (1) Si las
quemaduras representan 15 a 20% del área corporal, puede desarrollarse shock
hipovolémico a menos que se inicie una rápida y efectiva intervención. La formación del
Fisiopatología del desequilibrio hidroelectrolítico
edema es más rápida en las primeras 6 a 8 horas después de la lesión, pero continúa
por 18 a 24 horas. (5) Las áreas no quemadas también se edematizan, pero la
formación del edema en esas zonas es, en gran parte, debida al estado de
hipoproteinemia marcada asociado con la lesión térmica, más que a la permeabilidad
aumentada. (1)
Histológicamente, aparecen espacios en el endotelio venular y capilar. El flujo
sanguíneo regional aumenta y está acompañado por un aumento precoz en la presión
capilar. Las alteraciones fisicoquímicas en la matriz extracelular, tales como
degradación y ruptura de la estructura helicoidal del colágeno debido a la pérdida de
sus enlaces, puede aumentar el edema de la lesión, formando gradientes osmóticos e
hidrostáticos. (5)
Cuando el endotelio vascular progresivamente recupera su integridad durante las
segundas 24 horas, el rápido paso de líquidos y proteínas desde el espacio
intravascular al intersticial disminuye. Entonces el volumen intravascular efectivo puede
mantenerse mejor con coloides dado que la permeabilidad vascular aumentada a las
proteínas, pero no al sodio, ha retornado en gran parte a lo normal. Para el tercer día
posterior a la quemadura, la permeabilidad vascular ha retornado casi en su totalidad a
lo normal, y el sodio y el agua administrado previamente, que fueron secuestrados en
la herida quemada, comienzan a ser movilizados en forma creciente. Luego de este
período de 72 horas, aunque continúa la movilización de líquido del tercer espacio y la
diuresis, las oscilaciones masivas y rápidas de líquidos y electrolitos generalmente
terminan en este momento. (6) Sin embargo, dadas las grandes pérdidas por
evaporación de agua, estos pacientes están en riesgo aumentado de desarrollar
hipernatremia. La pérdida de agua a través de la quemadura no cicatrizada puede
promediar aproximadamente 1ml/kg por porcentaje de quemadura. (7)
La hipomagnesemia y la hipofosfatemia son frecuentes después de las quemaduras
severas; sin embargo, la excreción urinaria aumentada no explica suficientemente la
magnitud de la depleción mineral. Berger y colaboradores (8) midieron el contenido
mineral de los exudados cutáneos durante la primera semana luego del trauma térmico.
Estudiaron 16 pacientes dividiéndolos en 3 grupos de acuerdo a la extensión de la
quemadura y a la presencia de suplementos minerales. Las concentraciones séricas de
magnesio disminuyeron por debajo de los rangos de referencia entre los días 1 al 4 y
se normalizaron posteriormente. El fosfato, normal al inicio, permaneció bajo durante 1
semana. Las concentraciones de albúmina permanecieron bajas durante toda la
semana, aún cuando eran normales al inicio. Las pérdidas exudativas de magnesio se
correlacionaron con la severidad de la quemadura. Así mismo, fueron 4 veces mayores
a las pérdidas urinarias, mientras que las pérdidas de fosfato por la vía cutánea fueron
menores que las urinarias. Las pérdidas diarias, tanto de magnesio como de fosfato,
fueron mayores que los requerimientos dietéticos recomendados. Las pérdidas
exudativas, combinadas con las pérdidas urinarias, explican en gran parte los
requerimientos minerales aumentados después de las quemaduras. (8)
Las alteraciones en la regulación celular del calcio pueden ser causadas por
estímulos fisiopatológicos que disrumpen la integridad estructural y funcional de la
membrana, modificando así los movimientos transmembrana del calcio. Esta alteración
en la regulación puede afectar negativamente la concentración del calcio citosólico en
las células en reposo, así como el rol de mensajero intracelular que cumple el calcio en
las respuestas celulares contráctil, secretoria, metabólica, proliferativa, iniciando o
exacerbando la disfunción tisular u orgánica. (9)
Niños y adultos quienes están severamente quemados desarrollan depleción de
magnesio, hipocalcemia, hipoparatiroidismo y resistencia renal a la administración de
hormona paratiroidea exógena (PTH). Este mismo espectro de hallazgos es visto con la
depleción de magnesio y la hipermagnesemia. En un grupo de 10 niños quemados al
menos en un 30% de superficie corporal, 70-80% de los niveles séricos de calcio
ionizado y magnesio eran bajos. Cuando el magnesio sérico retornó a lo normal, la
retención de la infusión estándar de magnesio fue anormalmente alta en dos de ellos,
sugiriendo persistencia de la depleción de magnesio a pesar de los niveles séricos
normales de magnesio. Se postula que las pérdidas de magnesio ocurran a través de
las quemaduras, y de secreciones intestinales anormales. La tasa metabólica
aumentada, propia de los pacientes quemados, se caracteriza por el aumento en la
captación intracelular de magnesio para cubrir los requerimientos energéticos de las
células. El magnesio es un cofactor importante en la generación de AMP ciclíco, por lo
que su déficit puede bloquear la generación de AMP ciclíco en las células paratiroideas
bloqueando su secreción, con las consecuencias previstas en el metabolismo del
calcio. (7)
Para determinar las causas y extensión de la hipocalcemia observada en niños
luego de quemaduras severas, Klein y colaboradores (8), estudiaron 10 niños con
quemaduras de más de 40% de superficie corporal total, en un período de 6 meses.
Todos los pacientes recibieron suplemento de calcio, magnesio y fosfato en la dieta,
según los requerimientos mínimos recomendados. La población se dividió en 4 grupos,
al primero de los cuales se le determinó calcio ionizado, magnesio y hormona
paratiroidea. Al segundo grupo de pacientes, se le practicó determinaciones seriadas
cada dos horas de los mismos parámetros en un solo día. Al tercer grupo se le realizó
la prueba de Ellsworth-Howard modificado, infundiendo durante 10 minutos hormona
paratiroidea sintética y se determinó cambios en la excreción de AMP ciclíco por orina y
cambios en el umbral renal de fosfato. El grupo D (niños normomagnesémicos)
recibieron una infusión estándar de magnesio para determinar la retención del
electrolito . Todos los pacientes mostraron hipocalcemia e hipomagnesemia sostenidas;
la respuesta a la hormona paratiroidea intacta fue inapropiadamente baja y la respuesta
a la hormona sintética fue embotada. Los niveles más bajos de calcio ionizado se
asociaron con hipomagnesemia. Los investigadores concluyeron que el
hipoparatiroidismo y la respuesta renal embotada a la hormona paratiroidea sintética
sugieren que la depleción de magnesio puede contribuir a su patogénesis y
recomiendan la repleción de magnesio de rutina.
El estrés intensifica la liberación de catecolaminas y corticosteroides que aumentan
la supervivencia en situaciones amenazantes para la vida. Cuando existe deficiencia de
magnesio, el estrés paradójicamente aumenta el riesgo de daño cardiovascular
incluyendo hipertensión, constricción y oclusión cerebrovascular y coronaria, arritmias y
muerte súbita cardíaca. En las sociedades avanzadas, la deficiencia dietética severa
de magnesio es infrecuente, pero los desequilibrios dietéticos tales como altas ingestas
de grasas y/o calcio pueden intensificar el efecto de un nivel inadecuado del magnesio,
especialmente bajo condiciones de estrés.(10)
La estimulación adrenérgica de la lipólisis pueden intensificar la deficiencia de
magnesio formando complejos de este elemento con los ácidos grasos liberados. Una
baja relación Mg/Ca aumenta la liberación de catecolaminas, que disminuyen los
niveles titulares de magnesio (ésto es, en el miocardio). (7, 10).
La estimulación adrenérgica también favorece la liberación en exceso o la formación
de factores (derivados del metabolismo de los ácidos grasos y el endotelio), que son
vasoconstrictores y agregantes plaquetarios; una alta relación Ca/Mg también favorece
directamente la coagulación sanguínea que es favorecida, a su vez, por el exceso de
grasa y su movilización durante la lipólisis adrenérgica.
El magnesio suministrado con nutrientes antioxidantes en la dieta, tiene
probablemente un efecto protector sobre el miocardio y otros tejidos, que están
amenazados por la producción de radicales libres durante la antioxidación de las beta
catecolaminas. El estrés de cualquier tipo y específicamente, inducido por el trauma
térmico aumenta la necesidad de magnesio. Se ha planteado incluso que existen
diferencias genéticas en la forma de utilización del magnesio que explicarían la
vulnerabilidad al estrés de cada individuo. (10)
Se ha documentado reducción de la formación ósea en niños y adultos luego de
quemaduras iguales o mayores al 40% de la superficie corporal total. (11) En niños, la
formación reducida de huesos y la hipercalciuria pueden ser las causas subyacentes de
la reducción aguda y sostenida en la densidad mineral ósea. Se postula como causas
subyacentes de este fenómeno la producción endógena de glucocorticoides, la
inmovilización, la supresión de la médula ósea, y la depleción de magnesio.
Las soluciones salinas (cristaloides) representan el componente esencial de la
sustitución de volumen, siendo la solución de Ringer Lactato la de mayor uso. Los
volúmenes requeridos varían de un mínimo de cerca de 2 ml por kilogramo de peso
multiplicado por el porcentaje de área corporal quemada durante las primeras 24 horas
a una cantidad que puede exceder 6 ml por kilogramo multiplicado por el porcentaje de
área corporal quemada. Los requerimientos de líquidos son mayores si la resucitación
se inicia tardíamente, en niños con grandes quemaduras, y en pacientes con lesiones
por inhalación. Se requieren grandes volúmenes ya que sólo 20 a 30% de los
cristaloides administrados permanecen en el espacio vascular. Cerca de la mitad del
R e s u c i t a c i ó n
Hídrica
volumen de líquidos, debe administrarse durante las primeras 8 horas, por ser éste el
período de rápida formación del edema. En la mayoría de los pacientes la diuresis
horaria, es la principal guía empleada para modificar la administración de líquidos. En
adultos una diuresis horaria de 0,5 ml por kilogramo es adecuada; en niños menores de
25 kg, una diuresis de 1 ml por kilogramo es suficiente. Cuando las pérdidas urinarias
exceden a estos valores, aumenta el edema de las lesiones y puede necesitar
escarotomías.(5)
El requerimiento de cristaloides durante el segundo día de tratamiento es alrededor
de la mitad a lo requerido el primer día. En las 48 a 72 horas después de producidas
las lesiones, el hematocrito desciende debido a factores como reabsorción
intravascular del edema, ruptura de células dañadas por calor, y se presenta anemia.
La administración de cristaloides debe descontinuarse lo antes posible. (5)
La resucitación con líquidos de alto contenido de solutos con propiedades oncóticas
similares al plasma cumple un papel intuitivo. La terapia adyuvante con coloides en
shock por quemadura ha disminuído, principalmente debido a ensayos controlados que
no han mostrado ventajas en su uso.
Algunos centros difieren la administración de coloides por 12 a 24 horas después
del trauma, tiempo en el cual la permeabilidad capilar ha regresado parcialmente al
valor normal pero el volumen plasmático puede ser subnormal. Esta práctica no ha
demostrado beneficio clínico. La administración de albúmina a pacientes en
condiciones estables después de 24 horas de terapia con cristaloides clínicamente
satisfactoria resulta en la disminución en la tasa de filtración glomerular por debajo del
rango normal a pesar de un aumento en el volumen plasmático. (12)
La administración de cristaloides con una concentración de sodio de 250 mmol/litro
puede disminuir los requerimientos de volumen, posiblemente al movilizar agua de las
células que están sobrehidratadas como consecuencia de las quemaduras. Este
tratamiento es útil en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada y tiene un margen
terapéutico más estrecho que el esperado con el uso de soluciones isotónicas. (5)
El monitoreo hemodinámico puede proporcionar información adicional en el manejo
de un paciente quemado, si la terapia de sustitución de volumen no resulta como se
planifica. Se incluye dentro de este grupo de pacientes, aquellos con más del 30% del
área de superficie corporal quemada, pacientes con lesiones por inhalación, y aquellos
con enfermedades cardiopulmonares preexistentes. (13)
Aunque la administración de líquidos continúa siendo una de los primeros elementos
a considerar en el manejo precoz de los pacientes quemados, basado en el
conocimiento de la serie de eventos que ocurren posterior a la lesión térmica, han
surgido nuevas modalidades terapéuticas, adyuvantes a la primera. Los radicales libres
generados como resultado de la lesión térmica, tienen un rol importante en el daño
tisular. Se demostró que la histamina liberada de los mastocitos después de las
quemaduras aumenta la actividad de la xantina oxidasa, produciendo radicales libres.
Se ha reportado que el tratamiento antioxidante con administración continua de ácido
ascórbico (vitamina C) reduce la peroxidación de lípidos posterior al trauma, aumenta la
permeabilidad vascular y el edema tisular, disminuyendo los requerimientos de
volumen de líquidos. (14)
Las alteraciones electrolíticas características del paciente quemado comprenden: (17)
- Hipernatremia
La hipernatremia está asociada con hipertonicidad. En el trauma térmico, la
hipernatremia es de tipo agudo, asociada a pérdidas aumentadas, deprivación relativa
de agua y administración de una gran carga de solutos.
Los síntomas de hipernatremia son inespecificos, y dependen de la severidad de la
hipertonicidad y de la rapidez con que se desarrolla. Predominan los signos del sistema
nervioso central, tales como estado mental alterado, náuseas, convulsiones, nistagmus,
e hiperventilación central. Si ocurre rápidamente la deshidratación neuronal, el cerebro
puede separarse de las meninges, lo cual se manifiesta como hemorragia
intracraneana. Los demás hallazgos incluyen mioclonías, acidosis metabólica e
hiperglicemia por resistencia periférica a la insulina. (3)
Trastornos de
electrolítos
La evaluación diagnóstica incluye medición de los niveles de electrolitos y de la
osmolalidad plasmáticos y urinarios, también en forma contínua durante la terapia.
El tratamiento consiste en detener las pérdidas de agua y corregir la depleción de
volumen con solución salina normal o derivados sanguíneos si están indicados. Esto se
combina con el reemplazo del déficit de agua establecido. Ciertos autores consideran
que dada la resistencia periférica a la insulina presente en casos de hipertonicidad, el
uso de solución glucosada al 5% estaría relativamente contraindicado, ya que podría
empeorar la hipertonicidad al proveer un osmol efectivo adicional que solo será
metabolizado gradualmente a dióxido de carbono y luego eliminado. El líquido de
elección deberá ser agua libre por vía oral o por sonda nasogástrica. Si no es posible la
vía enteral, pueden administrarse soluciones de NaCl al 0,45% sin riesgo de hemólisis.
Si no ocurre corrección con esta solución, pueden emplearse soluciones con dextrosa.
(3,6) En la hipernatremia aguda puede ser factible la corrección aguda. El tratamiento
deberá detenerse cuando el paciente esté asintomático, el nivel sérico de sodio haya
caído en 20 a 25 mEq/L, o el nivel sérico de sodio haya descendido a 148 mEq/L. La
corrección rápida excesiva puede ser peligrosa, particularmente en pacientes con
hipernatremia de más de 24 horas de evolución, ya que puede llevar a letargia y
convulsiones secundarias a edema cerebral. La captación neuronal de solutos
(aminoácidos y “osmoles idiogénicos”) es el proceso adaptativo que evita la
deshidratación cerebral durante la hipernatremia crónica. Estas sustancias pueden ser
responsables del edema cerebral y las convulsiones que algunas veces complican el
tratamiento de la hipernatremia crónica, pero no de la aguda. (1,3) Cuando sea
posible, se deberá permitir al paciente que corrija su estado hipertónico por la ingestión
de agua a libre demanda. Cuando la ingestión oral no es posible, es necesario la
administración por sonda nasogástrica o parenteral. La meta es una concentración de
sodio de 148 mEq/L o disminuir la concentración de sodio inicial (Nai) de 20 a 25
mEq/L. El cálculo del déficit de agua se calcula según la siguiente fórmula: (4)
Agua (L)= 0,6 x peso (Kg) x (Nai/Naf – 1)
Este volumen puede administrarse a una tasa que disminuya el sodio plasmático en
1 a 1,5 mEq/L por hora. La tasa real de corrección cae detrás de la predicha, por las
pérdidas de agua y la administración simultánea de sal para la corrección de la
depleción de volumen coexistente. (3)
- Hipokalemia
La hipokalemia denota una concentración plasmática de potasio menor de 3,5
mEq/L. En el quemado se desarrolla a partir del paso de potasio del líquido extracelular
al intracelular, pérdidas renales y aporte inadecuado. En la alkalemia, el flujo de iones
libres de H+ de las células para amortiguar el aumento del pH en el LEC, conlleva un
intercambio con cationes que deben entrar a las células para preservar la
electroneutralidad. Tanto el sodio como el potasio entran, pero la estimulación de la Na-
K-AT Pasa por la alcalosis, resulta en hipokalemia. (1, 4)
La hipokalemia da como resultado una serie de problemas importantes. Los más
prominentes son las consecuencias musculares y cardíacas. La debilidad muscular
resulta de la hiperpolarización del potencial de membrana en reposo. La debilidad
ocurre primero en las extremidades inferiores. Puede surgir insuficiencia respiratoria
cuando se afectan los músculos del diafragma e intercostales. Paradójicamente la
hiperpolarización aumenta la excitabilidad neuromuscular por activación de los canales
de sodio. (3)
La hipokalemia tiene efectos similares sobre el corazón. Los efectos clínicos
predominantes son automaticidad incrementada y repolarización retardada, que
predispone a reentrada. Los trastornos del ritmo incluyen bradicardia sinusal, bloqueo
auriculoventricular, contracciones auriculares y ventriculares prematuras, y taquicardias
auriculares y ventriculares paroxísticas. El electrocardiograma mostrará amplitud
disminuída de la onda T, un QT prolongado, aumento de onda U, y ensanchamiento del
QRS. (1,3)
Se ha descrito con la hipokalemia severa rabdomiolisis, que se cree debida a
vasoconstricción local y deterioro del metabolismo muscular. En el riñón, la hipokalemia
deteriora la capacidad de concentración renal. Además, estimula la producción de
amonio renal, y si es prolongada, induce cambios estructurales en las células tubulares.
Esto puede resultar en pérdida adicional de sodio, potasio y magnesio. (1)
El diagnóstico y tratamiento de la hipokalemia comprende lo siguiente:
En primer lugar, independientemente de la etiología, debe evaluarse el efecto sobre
la función cardíaca y muscular. Se recomienda el monitoreo electrocardiográfico
contínuo.
Tabla 2 – TERAPIA DE HIPOKALEMIA (1)
El medio de reemplazo más eficiente es la vía oral. Se puede prescribir hasta 40
mEq/h, por esta vía. La absorción es muy eficiente a menos que exista íleo, y la
entrada de potasio a través de la circulación esplácnica es más segura. Si la vía
venosa es la única disponible, se administra habitualmente cloruro de potasio (hasta 20
a 40 mEq/L) en infusión contínua o en bolo. Se requiere cloro cuando la hipokalemia
está asociada a alcalosis metabólica y contracción de volumen del espacio extracelular.
La terapia endovenosa se prefiere cuando la hipokalemia es severa o es imposible la
vía enteral. Si el potasio sérico es mayor de 2,5 mEq/L y no hay alteraciones
electrocardiográficas, puede administrarse potasio a 10 mEq/hora y en concentraciones
de 30 mEq/L. Se prefiere una solución sin dextrosa porque esta última puede inducir
disminución del nivel plasmático de potasio al estimular la secreción de insulina. Si el
potasio sérico es menor de 2,5 mEq/L y se acompaña de cambios ECG o
complicaciones neuromusculares, se requiere un tratamiento de emergencia más
• Evaluar la severidad de la hipokalemia determinando la concentración plasmática de potasio,evaluando el ECG, y mediante monitoreo cardíaco continuo.
• Corregir potasio vía oral o endovenosa. Corrección oral es más rápida y segura.
• Establecer la etiología de la hipokalemia
• Interrumpir y revertir el o los procesos etiológicos
agresivo. Puede administrarse potasio a tasas de 40 mEq/hora y en bolos de 60 mEq/l.
En situaciones amenazantes para la vida se ha usado tasas de administración de 100
mEq/h y concentraciones de 200 mEq/l. Debe evitarse la infusión a través de una línea
venosa central diferente a la femoral por riesgo de alcanzar concentraciones locales
altas de potasio próximas al corazón. Es necesario practicar determinaciones seriadas
de potasio sérico cada 4 horas y monitoreo electrocardiográfico contínuo. (4)
- Hipomagnesemia
Las manifestaciones de la hipomagnesemia pueden incluir debilidad, temblor,
fasciculaciones musculares, hiperreflexia, signo de Trousseau, tetania, letargia,
mioclonías, convulsiones, nistagmus, parestesias, ataxia, y arritmias cardíacas.
El reemplazo de magnesio puede cumplirse usando suplementos enterales (tabletas
de óxido de magnesio, o antiácidos que contengan magnesio), o por vía parenteral en
preparaciones de sulfato de magnesio, vía intramuscular o endovenosa. Un gramo de
sulfato de magnesio contiene 4,06 mmol, 8,1 mEq, ó 98 mg de magnesio elemental.
(18)
El tratamiento de emergencia de la hipomagnesemia severa puede iniciarse con 2 a
3 g de sulfato de magnesio vía endovenosa en 1 a 5 minutos, seguido de una infusión
de 10 g de sulfato de magnesio en 5400 mL de solución 0,9% en un lapso de 5 horas.
Puede ocurrir hipotensión o rubor, por vasodilatación, si el sulfato de magnesio se
infunde rápidamente: La infusión deberá mantenerse por 3 a 7 días, en casos de
hipomagnesemia severa, para repletar los depósitos intracelulares. Debe practicarse
determinaciones de magnesio cada 24 horas, y la tasa de infusión se ajustará para
mantener el nivel sérico de magnesio menor de 2,5 mEq/L. La hiporreflexia
osteotendinosa puede indicar hipermagnesemia. (19)
- Hipofosfatemia
Los alimentos ricos en fosfato pueden servir como suplementos enterales, pero
tomando en cuenta la mención de que las pérdidas en el paciente quemado
severamente, pueden exceder esta suplementación. La administración endovenosa
(ej. 15 mmol de fosfato de sodio o potasio en 1 a 6 horas) generalmente es segura
cuando se da a pacientes hipofosfatémicos no hipercalcémicos. Las complicaciones del
uso endovenoso incluyen hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiperkalemia (al usar fosfato de potasio), calcificación de tejidos blandos, e insuficiencia
renal. Debe tenerse precaución al administrar fosfato en pacientes con insuficiencia
renal.
Un milimol de fosfato contiene 31 miligramos de fósforo elemental. La prescripción
endovenosa a veces es confusa porque no se tiene comprensión de las unidades a
utilizar. La concentración no puede expresarse en mEq por litro, porque la valencia del
anión se modifica con el pH de la solución. (14,19)
- Hipocalcemia
Si el calcio sérico libre (ionizado) es normal, entonces no existe desorden del
metabolismo del calcio. Si no puede medirse el calcio ionizado, el calcio sérico total se
corrige agregando 0,8 ng/dl por cada g/dl de disminución de albúmina sérico por debajo
de 4 g/dl.
Contribuyentes y causantes de la hipocalcemia son el hipoparatiroidismo y la
hipoalbuminemia. También el desarrollo de pancreatitis aguda y el shock circulatorio.
Los síntomas pueden incluir parestesias, debilidad, y espasmos musculares. Los
hallazgos físicos característicos son espasmo carpopedal, signo de Chvostek, signo de
Trousseau, debilidad, estado mental alterado, hipotensión, y convulsiones. En el
eletrocardiograma, la manifestación es la prolongación del intervalo QT. (14,19)
Es incierto si existe un papel para el tratamiento agudo de la hipocalcemia
asintomática. El manejo puede entonces reservarse a pacientes con manifestaciones
atribuibles al déficit de calcio. El tratamiento de emergencia consiste en cloruro de
calcio (ej.10 mL de solución al 10% (360 mg de calcio elemental) o gluconato de calcio
(ej. 20 mL de solución al 10% (190 mg de calcio elemental) ) administrado por vía
endovenosa, 2 ampollas en 10 minutos, a través de un catéter central, seguido de 60
mL. De gluconato de calcio en 500 mL de solución dextrosa al 5% (1 mg/ml) a 0,5 – 2,0
mg/kg/hora. El calcio sérico debe ser medido cada 4 – 6 horas. La tasa de infusión
debe ser ajustada para mantener el calcio sérico entre 8 y 9 mg/dl. La
hipomagnesemia, si está presente, debe ser tratada para corregir la hipocalcemia. El
reemplazo menos urgente puede cumplirse con infusiones endovenosas de gran
volumen junto con los líquidos de mantenimiento. (14)
El trauma térmico determina una serie de alteraciones del medio interno, traducidas
en desbalances hidroelectrolíticos diferentes que se suceden durante los primeros días.
No existe un patrón establecido, pero está claro que su aparición se puede evitar
mediante un adecuado conocimiento de la distribución y comportamiento del agua y los
diferentes iones en el organismo, así como de la fisiopatología de la respuesta
sistémica a la quemadura, cuyo manejo determinará a su vez, el manejo de tales
alteraciones.
Las principales alteraciones electrolíticas que pueden aparecer en el paciente
quemado son, en importancia, la hipernatremia y la hipokalemia. Estas son debidas
tanto a las modificaciones hemodinámicas y endoteliales, como a las medidas
terapéuticas aplicadas en el manejo, y a las potenciales alteraciones de órganos
blanco. Por lo tanto, una buena proporción de los desórdenes electrolíticos son
producto de la intervención médica, lo cual obliga a una vigilancia estricta de las
acciones terapéuticas y sus resultados.
No existe una fórmula capaz de predecir los requerimientos de volumen de
pacientes quemados. Esa limitación establece la necesidad de reevaluación contínua
para el ajuste de infusiones basado en las metas terapéuticas, sin olvidar las
diferencias individuales entre pacientes.
La respuesta a cualquier trauma, incluyendo las quemaduras, conocida como
respuesta hipermetabólica, abarca diferentes órganos, siendo proporcional a la
severidad de la lesión y a las condiciones propias de cada paciente. De ahí la
naturaleza dinámica del manejo de un paciente quemado.
Conclusiones
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Criterios de Ingreso del Paciente Quemadoa la Unidad de Cuidados Intensivos
(Actualización)
Dr. Carsy Garcia ChandlerDr. Jesús Medina BerriosDr. José Gregorio FloresDr. José BessoUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Privado Centro Médico CaracasSan Bernardino, Caracas
El paciente severamente quemado reta cada aspecto del manejo de la medicina
critica. La naturaleza devastante de esta lesión es de tal magnitud que trasciende
varias áreas como son: manejo de líquidos y electrolitos, cuidados respiratorios,
metabolismo y nutrición, infección e inmunologia,ciacatrizaciòn y cierre de heridas,
soporte fisiológico y rehabilitación .E s importante recordar que el cuidado optimo de
estos pacientes se basa en en el trabajo de un equipo multidisciplinarioque entienda y
maneje cada uno de los aspectos del paciente críticamente enfermo y en el que cada
integrante contribuya con una prioridad y secuencia adecuada para obtener no sólo una
rápida recuperación, sino también un alto porcentaje de sobrevida con una adecuada
calidad de vida.
Una quemadura severa es una lesión aguda cuya evolución puede ser torpida y
crónica. A pesar que el manejo de la lesión aguda ha mejorado, se ha logrado poco
progreso en lo concerniente a minimizar la persistencia y significación a largo plazo de
las consecuencias fisiológicas (de tipo local, como obstrucción de la vía aérea por
quemadura de la vía aérea superior ; o de tipo sistémico, como la pérdida masiva de
líquidos y electrolitos). Además es importante recordar que la lesión térmica severa
evoca una reacción inflamatoria sistémica prácticamente indistinguible de la sepsis,
caracterizada por un estado hiperdinámico e hipercatabolico que puede progresar a
disfunción de múltiples órganos y muerte. Existe poca controversia teórica con respecto
a que la lesión de la piel quemada debe ser manejada como cualquier herida
quirúrgica: las heridas limpias deben ser escindidas y autoinjertadas precozmente (24-
36 horas) para reducir la perdida de liquido y de calor. Como el tamaño de las
quemadura puede aumentar, se hacen necesarias diferentes estrategias para hacer
cirugías completas de excisión y cierre de heridas, sin descuidar asepsia,
antibioticoterapia tópica y sistémica cuando sea necesario y analgesia.
El manejo inicial del paciente quemado es similar al del paciente traumatizado y debe
comprender la evaluación primaria y secundaria. En la evaluación primaria se debe
hacer énfasis en : A: Vía aérea , B: Respiración, C: Circulación, además de
inmovilización de columna cervical.Posteriormente una evaluación secundaria completa
en sentido cefalo-caudal buscando lesiones asociadas.
El triaje del paciente quemado se hace en base a criterios de:
• Extensión de la quemadura.
• Area de superficie corporal comprometida.
• Tipo de quemadura.
• Lesiones asociadas.
• Problemas médicos asociados.
• Problemas sociales.
Deben hospitalizarse los pacientes quemados con:
* Extensión de quemaduras:
- Mayor del 10% de SC quemada en niños y adultos mayores de 40 años
- Mayor del 15% de SC quemada en adultos.
* Area de superficie corporal afectada:
- Cara (ojos , oídos)
- Cuello
- Ambas manos o pies
- Periné
* Tipo de quemadura:
- Eléctrica
- Química
Manejo Inicial del paciente quemado
Criterios de Hospitalización
* Lesiones asociadas:
- Trauma de tejidos blandos
- Fracturas
- Quemaduras de las vías aéreas
- Trauma craneoencefálico
* Problemas médicos asociados
- Diabetes Mellitus
- Enfermedad cardiaca
- Enfermedad pulmonar
- Historia de ulcera gastroduodenal
* Problemas sociales:
- Sospecha de abuso
- Sospecha de suicidio
- Problemas psicológicos
Las heridas pueden ser clasificadas en base al tamaño, profundidad, edad y
complicaciones, entre otros factores. La Asociación Americana de Quemaduras (ABA)
ha establecido la siguiente clasificación:
* Quemaduras criticas
• Quemaduras mayores del 25% de SC (quemaduras de espesor parcial o total)
• Quemaduras mayores del 20% de SC en niños menores de 10 años y adultos
mayores de 40 años
• Quemaduras de espesor total mayores del 10% de SC
• Quemaduras eléctricas de alto voltaje
• Quemaduras de vías aéreas o fracturas en arreas criticas como el rostro, las
manos, pies o perine
• Trauma mayor
Clasificación de la severidad de las quemaduras
• Quemaduras menores en pacientes con una enfermedad preexistente importante
* Quemaduras Moderadas
• Quemaduras menores del 25% de SC ( espesor parcial o total) en adultos
• Quemaduras menores del 20% de SC en niños y adultos mayores de 40 años
• Quemaduras de espesor total menores del 10% de SC
• Quemaduras 2do grado que comprometen 15-30% de SC sin incluir cara, manos,
piernas o periné.
• Quemaduras 3er grado que comprometen 2-7 % SC sin incluir cara manos,piernas
o periné
* Quemaduras Menores
• Quemaduras 2do grado menores del 15 %
• Quemaduras 3e grado menores 2% SC
Las quemaduras menores son tratadas de forma ambulatoria. Los pacientes severamente
quemados requieren cuidados extraordinarios en forma continua y estos son mejor tratados en
Unidades de Cuidados Intensivos especializados.
Debido a la utilización de recursos costosos, la UCI debe reservarse para aquellos pacientes con
condiciones medicas reversibles que tienen la probabilidad sustancial de recuperación. Con los
cambios recientes en el ambiente de cuidados de salud, el uso eficiente de las unidades de
cuidado intensivo se ha convertido en una prioridad y pocos estudios han examinado las
indicaciones para el ingreso y el egreso de las mismas. Los criterios de admisión a UCI deben
seleccionar a pacientes que probablemente se beneficien del cuidado de estas unidades. Griner ha
identificado dos condiciones en las que los cuidados en la UCI no han sido de mayor beneficio
que los cuidados convencionales ; situaciones que incluyen pacientes que estuvieron en los dos
extremos del riesgo de muerte ( relativamente bajo riesgo y excesivo alto riesgo de muerte).S e
puede hacer referencia a estos grupos como “ demasiado bien para el beneficio” y “demasiado
enfermo para el beneficio” de los cuidados críticos. Se ha demostrado que las UCI mejoran la
evolución en pacientes severamente enfermos y poblaciones de pacientes inestables. Se ha
Criterios de ingreso a UCI
determinado que el claro entendimiento de la forma de medición de la severidad de la
enfermedad y la evolución natural del paciente críticamente enfermo, en conjunto con un
adecuado juicio clínico, representan las mejores herramientas disponibles para determinar el
pronostico. Se ha establecido inclusive, en sistema de jerarquización que define aquellos
pacientes que mas se beneficiaran de los cuidados de la UCI (Prioridad 1) y aquellos que no se
beneficiaran de la admisión a la unidad (Prioridad 4).
La Asociación Americana de Quemaduras (ABA) ha identificado que los siguientes
pacientes quemados deben ser manejados en Unidades de Cuidados Intensivos:
• Quemaduras de 2do grado y 3er grado mayores del 10% de SC en menores de 10 años o
mayores de 50 años.
• Quemaduras de 2do grado y 3er grado mayores del 20% de SC en pacientes de 10 a 50
años.
• Quemaduras de 2do grado y 3er con consecuencias funcionales o cosméticas serias que
comprometan cara, manos o pies, genitales, periné o articulaciones mayores.
• Quemaduras 3e grado mayores del 5% de SC
• Quemaduras eléctricas o químicas
• Quemaduras de las vías aéreas
• Quemaduras circunferenciales de extremidades o tórax
• Enfermedades medicas preexistentes que complican el manejo, prolongan la recuperación
o afectan la mortalidad.
• Trauma concomitante en el cual la lesión térmica aumenta la mortalidad.
Las unidades de Cuidados Intensivos para quemados deben ser diseñadas y equipadas para
facilitar en forma segura y efectiva el cuidado del paciente quemado, con mínimo de 6 camas y
mantener un nivel mínimo de 60 ingresos por año; esto permite justificar el uso de recursos
físicos y humanos. Estas unidades necesitan el soporte de otros departamentos como: central de
suministros , nutrición, emergencia, economato, laboratorio, farmacia, medicina física ,terapia
respiratoria, radiología, microbiología, servicio social y psicológico; además de facilidades de
interconsultas médicas.
Unidades de quemados son aquellas especialmente diseñadas para pacientes quemados, con un
programa y equipo especial dedicado solo a quemaduras. Unidades con programas para
quemados son las que atienden quemaduras sin ser especializadas únicamente en quemados.
El egreso de la UCI debe practicarse cuando ya no exista algún problema que pueda poner en
peligro la vida del paciente.
1. Falla en reconocer lesiones por inhalación u obstrucción
insidiosa de la vía aérea secundaria a edema facial o de
cuello
2. Falla en detectar trauma oculto
3. Falla en apreciar quemaduras circunferenciales de tórax o extremidades
4. Fallas en mantener técnicas estrictas de asepsia
5. Falla en el calculo del porcentaje y la profundidad de las quemaduras
6. Falla en la resucitación inicial por mal calculo de líquidos
7. No realizar profilaxis para tétano y no haber ingresado a UCI al paciente
El cuidado de las quemaduras severas es una tarea de extrema minuciosidad que va desde la
evaluación inicial e ingreso hasta el egreso del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos. El
pronostico dependerá del cuidado de cada detalle, lo cual se logra con una Unidad con equipo
especializado con comunicación efectiva, con protocolos de tratamiento general con capacidad
de individualizar en forma adecuada y comprensiva el cuidado de estos pacientes.
Errores comunes en el tratamiento del quemado
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Referencias sugeridas