¿Qué elegir después de la metformina en DM2?

SGLT-2: más allá del control glucémico.

HolaatodosdesdeelsegundodíadelcongresodelaADAenNuevaOrleans.

Hoyempezaréresumiendounsimposiumsobrelasdiversasopcionesdetratamientodespués

de lametformina en laDM2. Los distintos ponentes handefendido el usodeGLP-1, SGLT-2,

combinacióndeSGLT-2+incretinas,obieninsulinadespuésdelametformina.Porúltimo,elDr

Sorli ha hecho un resumen global de cuál sería la opción de elección. Recomienda: 1)

individualizarlosobjetivos;2)alcanzarlosobjetivosdeunamanerasegura;3)ycentrarseenla

patofisiología de cada caso individualizado. Ha puesto 3 ejemplos, que podéis ver en la

diapositiva:

Unamujer joven conDM2de corta evolución, conobesidadmórbida, antecedentesdeSOPy

diabetes gestacional previa, y alta resistencia a la insulina. El segundo de ellos, un varón de

mediana edad, DM2 de 8 años de evolución, HTA, SAHS, obesidad grado 1, con un grado

intermedio de resistencia a la insulina. Y la tercera, una mujer anciana con DM2 de larga

evolución,normopesoyprobablementeciertogradodedéficitdeinsulina.

En función de estas características ha hecho un repaso de los distintos tratamientos, y las

razonesporlaselegiríaunouotroencadapaciente,basándosefundamentalmenteenelriesgo

deaumentodepeso,riesgodehipoglucemias,otrosefectosadversos,ytambiénlaeficacia.

EnelprimerodeloscasoselegiríaunGLP-1oiSGLT2porsuefectosobreelpeso.Noplantearía

iDPP-4 de primera opción, dado su efecto neutro sobre el peso. La pioglitazona podría

plantearseenelcasodequetuvierahígadograsonoalcohólicoyporsusefectossobreelperfil

lipídico,teniendoencuentalosposiblesefectosadversos(aumentodepeso,etc.)ylasSUpor

motivoseconómicos.Enelsegundode loscasos,ademásde loanterior,podríaplantearseun

iDPP-4.Noplantearíapioglitazonaporel riesgode insuficienciacardiaca.Enelúltimode los

casos, plantearía iDPP-4 (por su seguridad, bajo riesgo de hipoglucemias) y, si no alcanza

objetivos,insulina.

Elsegundodelossimposiumsquevoyaresumirsetitula:“Elcorazónbueno,elhuesomaloyla

desagradablecélulaalfa:¿QuéhaydelosinhibidoresdeSGLT-2?”

ElDr.AguilarhizounarevisióndelosposiblesbeneficiosdelusodeiSGLT-2enpacientescon

insuficienciacardiaca.MostrólosresultadosdelestudioEMPA-REG,enelqueseencontróuna

disminución del 35% de hospitalización por insuficiencia cardiaca, e hizo un repaso de los

principales mecanismos que podrían estar implicados en ello. Entre los mecanismos más

probablesdestacóelpapeldeladiuresisosmóticaynatriuresis,quedisminuiríanlaprecarga

miocárdica, y ladisminuciónde laPAy rigidezarterial,quedisminuirían lapostcarga.Como

mecanismosmenosprobables,estaríanelcontrolglucémicoyladisminucióndelpesoyácido

úrico.

A continuación, elDr.Maalouf hizo una excelente revisión de iSGLT-2 y sus posibles efectos

sobreelhueso.MostróunaumentodefracturasconcanagliflozinaenlospacientesdelCANVAS

(4%vs2.6%conplacebo),ycondapagliflozinasóloenpacientesconIRestadio3(6%condapa

5mgy9.4%condapa10mgvsplacebo).Enelcasodecanagliflozinahayunadisminucióndela

DMOencadera,quenoseobservacondapagliflozinaa102semanas,peroquenojustificaríael

aumentode fracturas,porqueson fracturasqueseproducenensitiosno típicosde fracturas

osteoporóticas,yqueenpartepodríanestar justificadasporunaumentode lascaídas,entre

otras causas. En el caso de cana, se observa también un aumento de los marcadores de

recambioóseo.Yconcanaydapa,pequeñosaumentosdefosfato,quepodríanteneruncierto

papel,aldisminuiralvitaminaD,yaumentarlaPTHdeformasecundaria. Concluyódiciendo

quenopareceque los iSGLT-2 tenganun efectodirecto sobre el hueso, peroquepuedeque

seanmásqueunmeroespectador.

Por último, el Dr. Taylor habló del riesgo de cetoacidosis diabética con el tratamiento con

iSGLT-2. Como posibles mecanismos potenciales habló de: 1) la disminución de la dosis de

insulina, que en DM1 podría conducir a un aumento de la lipólisis y la cetogénesis a nivel

hepático;2)elaumentode losnivelesdeglucagónenDM2,posiblementeparacompensarel

aumentodeexcreciónurinariadeglucosa;3)yelaumentodelareabsorcióntubularrenalde

cuerposcetónicos.

Conestosdatos,¿QuédebemoshacerparaevitarelriesgodecetoacidosisySGLT-2?

EnlospacientesconDM1desaconsejósuusoporelmomentoporquenoestáaprobado.

EnelcasodelosDM2,señalóqueelriesgodecetoacidosisesde0.5-0.8/1000pacientes-año.

Lospacientesdemayorriesgoseríanaquellosconescasareserva insulínica(recordandoque

notodos lospacientes insulinizadossonrealmente“insulin-dependientes”).Comofactoresde

riesgoseñalólacirugía,lapérdidarápidadepeso,ylasdietascetogénicasbajasenhidratosde

carbono.

Por último, señaló que la cetonuria puede que no sea un marcador fiable para detectar

cetoacidosis en estos pacientes, sino que sería preferible medir cetonemia capilar. Y, por

supuesto, dado que son cetoacidosis euglucémicas, la hiperglucemia tampoco sería un

marcadorfiable.