manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente...

Dr. Pedro Casado Escribano 16 de septiembre Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano.

Hola de nuevo desde Estocolmo, hoy segunda jornada intensa de congreso con multitud de contenidos a los que he podido asistir; la atención al paciente anciano con diabetes, ampliando experiencia con los agonistas del GLP-1, novedades en la terapia incretínica y experiencia acumulada tras 20 años de investigación con inhibidores de la DPP4. De todo ello me voy a quedar para contaros resumidamente con la primera mesa redonda titulada; “Paciente anciano con DM2: la tormenta se avecina”. Mi elección no solo se basa en que se trate de un tema muy próximo a mi práctica asistencial como internista, sino que si bien siempre hablamos de las pandemias de diabetes y obesidad, la progresión del envejecimiento de nuestra población no es un problema de menor importancia, tanto por su frecuencia, como por lo que implica conjugada a la diabetes.

Antes de detallar cada una de las presentaciones hubo algunos elementos comunes a las tres ponencias que indicaremos inicialmente.

.- La alta prevalencia de pacientes ancianos dentro de la población diabética, con incremento gradual según progresa el envejecimiento de la población. Recordar que disponemos de datos recientes de nuestro entorno, del registro diabet.es, el cual mostraban como casi el 50% de los diabéticos en España tenían más de 65 años.

.- Las complicaciones que lleva asociada la patología diabética han cambiado en las últimas décadas, y el envejecimiento de la población está configurando la trascendencia de las complicaciones geriátricas en estos pacientes, con unas características específicas, lo que obliga a la necesidad de individualizar el manejo de la enfermedad en ellos, con objetivos diferentes y diferentes vías para alcanzar esos objetivos con respecto a los diabéticos de menor edad.

La primera presentación corrió a cargo de la Dra. Bordier, abordando el tema de los desordenes cognitivos en los pacientes diabéticos. Inició su exposición planteando la demografía de estos desordenes cognitivos y/o demencia con diferentes muestras poblacionales, algunos ejemplos serían; está presente en un 12% de la población francesa, 5,2 millones de la población de estados unidos está afectada o se desarrolla un nuevo caso en el mundo cada 7 segundos. [entra figura-1] La prevalencia de estos desordenes aumenta con el envejecimiento de la población, siendo inferiores al 2% en los menores de 65 años y superando el 25% con holgura cuando sobrepasamos los 85 años de edad.


Cuando hablamos específicamente de población diabética estás cifras son superiores, y ello es debido a que la diabetes mellitus es un factor favorecedor para el desarrollo de desórdenes cognitivos o demencia, con un RR en torno al 1.5-1.6 con respecto a la población no diabética incluso después de haber ajustado por factores de riesgo cardiovascular.


Los mecanismos que llevan a esta mayor tendencia de los desordenes cognitivos en el paciente diabético son múltiples y están pobremente estudiados, detallamos brevemente los más relevantes:

-‐ La hiperglucemia crónica, a través del estrés oxidativo, apreciándose que el riesgo de demencia es mayor cuanto mayor es la hiperglucemia, hecho que también se ha constatado en pacientes no diabéticos.

-‐ La resistencia insulínica, existiendo trabajos que han mostrado como incrementa un 40% el riesgo de desarrollo de demencia.

-‐ La inflamación, a través de diferentes mecanismos, entre los cuales tiene gran relevancia la microbiota.

-‐ La hipoglucemia severa o mayor, con un papel muy relevante, existiendo múltiples evidencias de esta correlación como la que se aprecia en la imagen, en la que se ve como no solo la hipoglucemia aumenta el riesgo de demencia, sino que a mayor número de episodios de hipoglucemia severa mayor es el riesgo, siendo desconocido el papel de las hipoglucemias menores.


La consecuencia de este deterioro cognitivo en el paciente diabético se traduce en una reducción de la supervivencia y un incremento de la presencia de diversos síndromes geriátricos como la malnutrición, caídas, deterioro de la autonomía funcional, aislamiento social, iatrogenia, depresión, etc. De especial relevancia el incremento del número de hipoglucemias que presentan los pacientes diabéticos con deterioro cognitivo, siendo mayor esta tasa de hipoglucemias cuando menor es la puntuación en los test cognitivos realizados.


Teniendo en cuenta que la hipoglucemia favorece el deterioro cognitivo, estas dos condiciones forman un circulo vicioso que se potencian mutuamente con el consecuente riesgo de complicaciones para el paciente.

La segunda ponencia corrió a cargo de la Dra. Davies versando sobre los problemas farmacológicos en el diabético anciano.

Al abordar el tratamiento hipoglucemiante en este grupo de pacientes hay que tener especial cuidado con la capacidad funcional que presenten, lo cual puede condicionar tanto objetivos como potenciales tratamientos, así como tener en cuenta las comorbilidades presentes, algunas de las cuales nos pueden obligar a replantear tratamientos como la insuficiencia renal, o la habitual polimedicación que sufren con el riesgo potencial de interacciones o efectos secundarios.

La escasez de estudios de intervención farmacológica con diabéticos mayores (la mayoría de los estudios excluyen a los pacientes mayores de 75 años) dificulta las posibles recomendaciones impartidas para este grupo. Dentro de los objetivos a alcanzar en la población anciana con diabetes prioriza el de minimizar el riesgo de hipoglucemias, un evento que es más frecuente en el paciente anciano, y que al mismo tiempo cuando se presenta tiene mayores consecuencias y repercusiones en los diabéticos añosos, con una menor respuesta de síntomas autonómicos y neuroglucopénicos.


Los datos de experiencia clínica nos indican que estos objetivos no se están cumpliendo tanto como desearíamos ya que los hipoglucemiantes orales son el cuarto motivo de visitas a urgencias hospitalarias por causas medicamentosas.

En un trabajo del Diabetes Care de este año, analizando los datos de más de 15000 diabéticos con criterios de demencia, se observaba como más de la mitad tenían un control estricto de la HbA1c, por debajo del 7%, pero en estos se empleaba insulina en un 27% de los casos y sulfonilureas en un 57%, datos que parecen mostrar un exceso de tratamiento con principios que implican riesgo de hipoglucemia en un grupo de pacientes en los que los objetivos deberían moderarse.


Otros trabajos muestran datos similares en la imagen una base poblacional de más 6 millones de pacientes diabéticos divididos según dificultad en el desarrollo de sus actividades instrumentales, y apreciamos como el control es el mismo de forma independiente al grupo empleando en la misma proporción medicaciones con alto riesgo de hipoglucemia como la insulina o la sulfonilurea aunque se trate de pacientes más dependientes o con mayores comorbilidades.


No estamos individualizando objetivos, y ello puede acarrear complicaciones a nuestros pacientes.

La Dra. Davies cerró su presentación comentando el posible papel que pueden tener los nuevos hipoglucemiantes en los diabéticos ancianos:

Sobre los Inhibidores de la DPP4 existen multitud de trabajos comparativos con sulfonilureas que muestran que a igualdad de reducción de glicada comportan una menor tasa de hipoglucemias. Pero también existen trabajos específicos con población mayor de 70 años, manteniendo beneficio y seguridad. Todo ello lo convierte en un grupo terapéutico muy adecuado para este perfil de paciente. Recordemos por ejemplo, que el consenso español de manejo de la diabetes en el paciente anciano del 2012, respaldado por multitud de sociedades científicas nacionales, posiciona a los IDPP4 como opción preferencial en el segundo escalón terapéutico.

Sobre los inhibidores del SGLT2 o glucosúricos hay menos evidencia, solo la canagliflozina ha subanalizado los resultados de sus estudios pivotales comparando la población mayor de 65 con la menor de esa edad, mostrando solo una leve reducción de la eficacia hipoglucemiante sin incremento significativo en los eventos adversos. Si bien la menor experiencia con este grupo, la contraindicación en ciertos grados de insuficiencia renal, comorbilidad tan frecuente en el diabético anciano, y potenciales efectos secundarios como las infecciones genitales, no le posicionan como una opción tan preferente en este


grupo de pacientes, aunque si son una alternativa si se reúnen las condiciones adecuadas.

Para cerrar esta sección los agonistas del GLP-1, que tiene a liraglutida como principal molécula que ha testado sus resultados con mayores de 75 años, manteniendo la misma eficacia y seguridad que en diabéticos más jóvenes. Los efectos secundarios gastrointestinales, la vía de administración y la contraindicación en ciertos estadios de insuficiencia renal limitan su empleo en el diabético anciano.

Para cerrar esta mesa redonda el Dr. Erikson enlaza las nuevas terapias hipoglucemiantes con el tratamiento insulínico, siendo muy sintético en sus indicaciones. Se volvió a mencionar la iatrogenia, y si bien los antidiabéticos orales eran la cuarta causa de ingreso en urgencias por medicamentos, la insulina era la segunda, con una incidencia de casos 4 veces mayor.

El ponente recomendó el empleo de la insulina en pacientes con aceptable situación funcional, pero no solo individualizando objetivos, sino también el abordaje, recomendando pautas simples y cautelosas, como por ejemplo comienzo con 10U dia e incremento del 10% cada 3-7 días o comenzar con 0.2 U/kg peso, etc. En palabras del Dr Erikson la consigna es comenzar bajo e ir despacio.

Dentro de las insulinas disponibles recomendó los análogos basales, desaconsejando la insulina NPH por el mayor riesgo de hipoglucemia [sale dejando el campo abierto a las nuevas insulinas degludec y glagina U300 que por si mayor durabilidad y menor variabilidad glucémica podrían ser opciones preferenciales en el diabético anciano.


Cerramos esta mesa redonda con una frase de Oscar Wilde “No debes intentar añadir años a tu vida, sino vida a tus años”

Saludos y os esperamos mañana en una nueva jornada de los KeyPoints.

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