Puntos claves en la prevencioacuten y eltratamiento de los factores de riesgocardiovascular

Dra Nieves Mula ReyCS Villablanca (Madrid)

CONCEPTOS

iquestQueacute es el RCV

bull Riesgo cardiovascular

ndash El RCV se define como la probabilidad de desarrollar unaEnfermedad Cardiovascular (ECV) en un tiempo definido queusualmente se establece en 10 antildeos

ndash Entendemos como ECV

bull Enfermedad coronaria

bull Accidente cerebrovascular

bull Arteriopatiacutea perifeacuterica

EPIDEMIOLOGIacuteA

iquestPor queacute interesa

bull En el mundo especialmente en los paiacuteses maacutes desarrollados lasenfermedades cardiovasculares se convierten en la principal causa demuerte

bull La tasa de mortalidad en Espantildea por enfermedades cardiovascularesde un 311 seguacuten los uacuteltimos datos disponibles del InstitutoNacional de Estadiacutestica (INE) 2010 y aunque baja un 2 en los uacuteltimosantildeos sigue siendo la principal sobre todo en mujeres (35)

bull La enfermedad isqueacutemica cardiaca y la cerebrovascular causan cercadel 60 de la mortalidad cardiovascular total

bull Los FRCV no actuacutean de forma independiente Su asociacioacuten aumentaexponencialmente el RCV por lo que interesa conocer el iacutendice deriesgo cardiovascular de cada individuo

FACTORES Y MARCADORES DE RCV

iquestde queacute depende el RCV

bull Factor de riesgo

ndash Pueden ser endoacutegenos o exoacutegeno pero puede ser controladondash Precede al comienzo de la enfermedad y estaacute asociado con un aumento en

su frecuencia tabaco obesidad DM hipertensioacuten dislipemia

bull Marcador de riesgo

ndash Es endoacutegeno no controlable

ndash Aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pero no es responsable perse de su produccioacuten sexo masculino para la hemofilia o para enfscardiovasculares

TIPOS

MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Marcadores no modificablesndash Edad

bull superior a 55 antildeos en varones

bull Superior a 65 antildeos en la mujer

ndash Sexo

bull Mayor riesgo en varones

ndash Historia familiar

bull ECV prematura en familiares de primer grado

ndash en varones antes de los 55 antildeos

ndash en mujeres antes de los 65 antildeos

CLASIFICACIOacuteN

FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Factores de Riesgo Mayores o primarios Mayor relevanciandash Tabaco ndash Colesterol (dislipemia)ndash Hipertensioacuten

bull Otros FR principales ndash Obesidadndash DM sobre todo la tipo 2ndash Sedentarismo (falta de ejercicio fiacutesico)

bull Factores de Riesgo emergentes PCRndash PCRndash Microalbuminuriandash Post-menopausiandash Hiperfibrinogenemia

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol totalseacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemica

bull El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de riesgoindependientes

bull Relacioacuten inversa de IAM con el nivel de colesterol HDL

bull Relacioacuten directa del nivel de colesterol LDL con placas deateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

CONCEPTOS

iquestQueacute es el RCV

bull Riesgo cardiovascular

ndash El RCV se define como la probabilidad de desarrollar unaEnfermedad Cardiovascular (ECV) en un tiempo definido queusualmente se establece en 10 antildeos

ndash Entendemos como ECV

bull Enfermedad coronaria

bull Accidente cerebrovascular

bull Arteriopatiacutea perifeacuterica

EPIDEMIOLOGIacuteA

iquestPor queacute interesa

bull En el mundo especialmente en los paiacuteses maacutes desarrollados lasenfermedades cardiovasculares se convierten en la principal causa demuerte

bull La tasa de mortalidad en Espantildea por enfermedades cardiovascularesde un 311 seguacuten los uacuteltimos datos disponibles del InstitutoNacional de Estadiacutestica (INE) 2010 y aunque baja un 2 en los uacuteltimosantildeos sigue siendo la principal sobre todo en mujeres (35)

bull La enfermedad isqueacutemica cardiaca y la cerebrovascular causan cercadel 60 de la mortalidad cardiovascular total

bull Los FRCV no actuacutean de forma independiente Su asociacioacuten aumentaexponencialmente el RCV por lo que interesa conocer el iacutendice deriesgo cardiovascular de cada individuo

FACTORES Y MARCADORES DE RCV

iquestde queacute depende el RCV

bull Factor de riesgo

ndash Pueden ser endoacutegenos o exoacutegeno pero puede ser controladondash Precede al comienzo de la enfermedad y estaacute asociado con un aumento en

su frecuencia tabaco obesidad DM hipertensioacuten dislipemia

bull Marcador de riesgo

ndash Es endoacutegeno no controlable

ndash Aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pero no es responsable perse de su produccioacuten sexo masculino para la hemofilia o para enfscardiovasculares

TIPOS

MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Marcadores no modificablesndash Edad

bull superior a 55 antildeos en varones

bull Superior a 65 antildeos en la mujer

ndash Sexo

bull Mayor riesgo en varones

ndash Historia familiar

bull ECV prematura en familiares de primer grado

ndash en varones antes de los 55 antildeos

ndash en mujeres antes de los 65 antildeos

CLASIFICACIOacuteN

FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Factores de Riesgo Mayores o primarios Mayor relevanciandash Tabaco ndash Colesterol (dislipemia)ndash Hipertensioacuten

bull Otros FR principales ndash Obesidadndash DM sobre todo la tipo 2ndash Sedentarismo (falta de ejercicio fiacutesico)

bull Factores de Riesgo emergentes PCRndash PCRndash Microalbuminuriandash Post-menopausiandash Hiperfibrinogenemia

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol totalseacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemica

bull El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de riesgoindependientes

bull Relacioacuten inversa de IAM con el nivel de colesterol HDL

bull Relacioacuten directa del nivel de colesterol LDL con placas deateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

EPIDEMIOLOGIacuteA

iquestPor queacute interesa

bull En el mundo especialmente en los paiacuteses maacutes desarrollados lasenfermedades cardiovasculares se convierten en la principal causa demuerte

bull La tasa de mortalidad en Espantildea por enfermedades cardiovascularesde un 311 seguacuten los uacuteltimos datos disponibles del InstitutoNacional de Estadiacutestica (INE) 2010 y aunque baja un 2 en los uacuteltimosantildeos sigue siendo la principal sobre todo en mujeres (35)

bull La enfermedad isqueacutemica cardiaca y la cerebrovascular causan cercadel 60 de la mortalidad cardiovascular total

bull Los FRCV no actuacutean de forma independiente Su asociacioacuten aumentaexponencialmente el RCV por lo que interesa conocer el iacutendice deriesgo cardiovascular de cada individuo

FACTORES Y MARCADORES DE RCV

iquestde queacute depende el RCV

bull Factor de riesgo

ndash Pueden ser endoacutegenos o exoacutegeno pero puede ser controladondash Precede al comienzo de la enfermedad y estaacute asociado con un aumento en

su frecuencia tabaco obesidad DM hipertensioacuten dislipemia

bull Marcador de riesgo

ndash Es endoacutegeno no controlable

ndash Aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pero no es responsable perse de su produccioacuten sexo masculino para la hemofilia o para enfscardiovasculares

TIPOS

MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Marcadores no modificablesndash Edad

bull superior a 55 antildeos en varones

bull Superior a 65 antildeos en la mujer

ndash Sexo

bull Mayor riesgo en varones

ndash Historia familiar

bull ECV prematura en familiares de primer grado

ndash en varones antes de los 55 antildeos

ndash en mujeres antes de los 65 antildeos

CLASIFICACIOacuteN

FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Factores de Riesgo Mayores o primarios Mayor relevanciandash Tabaco ndash Colesterol (dislipemia)ndash Hipertensioacuten

bull Otros FR principales ndash Obesidadndash DM sobre todo la tipo 2ndash Sedentarismo (falta de ejercicio fiacutesico)

bull Factores de Riesgo emergentes PCRndash PCRndash Microalbuminuriandash Post-menopausiandash Hiperfibrinogenemia

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol totalseacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemica

bull El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de riesgoindependientes

bull Relacioacuten inversa de IAM con el nivel de colesterol HDL

bull Relacioacuten directa del nivel de colesterol LDL con placas deateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

FACTORES Y MARCADORES DE RCV

iquestde queacute depende el RCV

bull Factor de riesgo

ndash Pueden ser endoacutegenos o exoacutegeno pero puede ser controladondash Precede al comienzo de la enfermedad y estaacute asociado con un aumento en

su frecuencia tabaco obesidad DM hipertensioacuten dislipemia

bull Marcador de riesgo

ndash Es endoacutegeno no controlable

ndash Aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pero no es responsable perse de su produccioacuten sexo masculino para la hemofilia o para enfscardiovasculares

TIPOS

MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Marcadores no modificablesndash Edad

bull superior a 55 antildeos en varones

bull Superior a 65 antildeos en la mujer

ndash Sexo

bull Mayor riesgo en varones

ndash Historia familiar

bull ECV prematura en familiares de primer grado

ndash en varones antes de los 55 antildeos

ndash en mujeres antes de los 65 antildeos

CLASIFICACIOacuteN

FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Factores de Riesgo Mayores o primarios Mayor relevanciandash Tabaco ndash Colesterol (dislipemia)ndash Hipertensioacuten

bull Otros FR principales ndash Obesidadndash DM sobre todo la tipo 2ndash Sedentarismo (falta de ejercicio fiacutesico)

bull Factores de Riesgo emergentes PCRndash PCRndash Microalbuminuriandash Post-menopausiandash Hiperfibrinogenemia

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol totalseacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemica

bull El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de riesgoindependientes

bull Relacioacuten inversa de IAM con el nivel de colesterol HDL

bull Relacioacuten directa del nivel de colesterol LDL con placas deateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

TIPOS

MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Marcadores no modificablesndash Edad

bull superior a 55 antildeos en varones

bull Superior a 65 antildeos en la mujer

ndash Sexo

bull Mayor riesgo en varones

ndash Historia familiar

bull ECV prematura en familiares de primer grado

ndash en varones antes de los 55 antildeos

ndash en mujeres antes de los 65 antildeos

CLASIFICACIOacuteN

FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Factores de Riesgo Mayores o primarios Mayor relevanciandash Tabaco ndash Colesterol (dislipemia)ndash Hipertensioacuten

bull Otros FR principales ndash Obesidadndash DM sobre todo la tipo 2ndash Sedentarismo (falta de ejercicio fiacutesico)

bull Factores de Riesgo emergentes PCRndash PCRndash Microalbuminuriandash Post-menopausiandash Hiperfibrinogenemia

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol totalseacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemica

bull El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de riesgoindependientes

bull Relacioacuten inversa de IAM con el nivel de colesterol HDL

bull Relacioacuten directa del nivel de colesterol LDL con placas deateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

CLASIFICACIOacuteN

FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Factores de Riesgo Mayores o primarios Mayor relevanciandash Tabaco ndash Colesterol (dislipemia)ndash Hipertensioacuten

bull Otros FR principales ndash Obesidadndash DM sobre todo la tipo 2ndash Sedentarismo (falta de ejercicio fiacutesico)

bull Factores de Riesgo emergentes PCRndash PCRndash Microalbuminuriandash Post-menopausiandash Hiperfibrinogenemia

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol totalseacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemica

bull El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de riesgoindependientes

bull Relacioacuten inversa de IAM con el nivel de colesterol HDL

bull Relacioacuten directa del nivel de colesterol LDL con placas deateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

bull Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol totalseacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemica

bull El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de riesgoindependientes

bull Relacioacuten inversa de IAM con el nivel de colesterol HDL

bull Relacioacuten directa del nivel de colesterol LDL con placas deateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemia

bull Criterios de Inclusioacuten

ndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeos que hayan sidodiagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total enun periodo maacuteximo de tres meses con niveles

bull 1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl

bull 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl en personas con porcentaje de riesgocardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE debajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull Prevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para

evitar que lo hagabull Dieta y Ejercicio

ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

bull Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietabull El consumo de aacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo

aumenta

bull El de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado blanco) no lomodifica

bull El de aacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y pescado azul) loreducen

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

bull Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacionalndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir de ese

momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea practicadoanteriormente

bull Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) entodos los adultos

bull Con enfermedad vascular conocidabull Con maacutes de un factor de riesgobull Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

iquestCoacutemo prevenimos la dislipemia

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

bull El tratamiento se realiza teniendo en cuenta laasociacioacuten o no a otros FRCV no de formaindependiente

bull Una misma cifra de CT en un individuo sin FR setrata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV eselevado se introduce faacutermacos

bull El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que sepretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV delindividuo

iquestCoacutemo tratamos la dislipemia

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

bull Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmentecon el IAM y con la enf vascular perifeacuterica

bull El riesgo se asocia a la cantidad que se fuma y la duracioacuten del haacutebito

bull Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacutesesdesarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

bull Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOC

TABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FR

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

TABAQUISMO

EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Coacutemo prevenimos el tabaquismo

Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabaco

bullMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

TABAQUISMO

iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimomes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HIPERTENSION ARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalente

ndash En ENSE 2006 2074 (182 2316 )ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA maligna

Marcadores de riesgo para la HTAndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION ARTERIAL

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de lapresioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consultaNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos a partir de los 40aprovechando las visitas ocasionalesNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo enpreescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos deprevencioacuten de HTA en el adulto

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

iquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la

enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menosagresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemiacontroles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicasbull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

La DM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y seasocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enfvasculocerebralndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia ainsulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia deenfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces lamortalidad por dichas enfermedades

Importancia como FRCV

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

DIABETES E

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de lossiguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutessignos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsiapoliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos omaacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr deglucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

iquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

OBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayorparte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular lapresencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetroabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacutenbull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factoresutilizados en la definicioacuten del siacutendrome metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidadinfantil

Importancia como FR

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

OBESIDAD

bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull Dieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)

Prevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Permite identificar 3 grupos de riesgo

ndash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCV

ndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo mayor(tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria deriesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

bull Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben sertratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas deAnderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

bull Anderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT y PAS

Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetesmeacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 antildeos

bull Score Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 antildeos

ndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste es o nofumador

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

MEacuteTODOS

CAacuteLCULO DEL RCV

bull Anderson o Framingam ScoreMUJER VAROacuteN

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Caso cliacutenicobull Varoacuten de 66 antildeosbull Motivo de consulta sensacioacuten de falta de aire al

caminar Tos productiva matutinabull Diagnoacutesticos

ndash EPOCndash Diabetes Mellitus Tipo 2 ndash Hipertensioacuten Arterial Grado 1ndash Hipercolesterolemiandash Obesidad (Tipo I)ndash Fumadorndash Infarto de miocardio en el antildeo 2005

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

En relacioacuten a los diagnoacutesticosbull Valorada ya la EPOC y la DM2 de este paciente

debemos aproximarnos a su cardiopatiacutea iquestcon queacuteafirmacioacuten estaacute maacutes de acuerdoa Es un paciente con cardiopatiacutea isqueacutemica y ya estaacute en

tratamiento adecuado de prevencioacuten secundaria

b En la visita inicial habriacutea indagado maacutes sobre posiblecliacutenica relacionada con su cardiopatiacutea isqueacutemica

c El ECG realizado es suficiente para valorar coacutemoevoluciona su cardiopatiacutea isqueacutemica

d Le habriacutea derivado a Cardiologiacutea para revisioacuten ya quedesconozco su situacioacuten funcional actual

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

iquestPor queacute acudioacute a consultaLa importancia de la anamnesis

bull Disnea sensacioacuten subjetiva de falta de aire yopercepcioacuten de dificultad para respirar por partedel pacientendash evaluacioacuten inicial de la disnea gravedad modo de

presentacioacuten velocidad de instauracioacuten y factoresque la provocan o agravan

bull iquestotros siacutentomas acompantildeantesndash Dolor toraacutecico

ndash Palpitaciones

ndash Tos

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

En nuestro pacienteiquestdisnea pulmonar o cardiacuteaca

BCRD bloqueo completo de rama derecha BCRI bloqueo completo de rama izquierda ECG electrocardiograma HVI hipertrofia ventricular izquierda Rx radiografiacutea

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesicabull No ha presentado opresioacuten precordial no palpitaciones la disnea

empeora cuando aumenta la tos y la expectoracioacuten

bull Bien perfundido buena coloracioacuten de piel y mucosas Eupneico enreposo

bull TA 158 94 mmHg FC 88 lpm Sat O2 96

bull ACR Ritmo regular sin soplos no se aprecian ruidos patoloacutegicosmurmullo vesicular disminuido con roncus modificables con la tos no seaprecian ni sibilantes ni crepitacioacuten

bull Abdomen Globuloso blando y depresible no megalias

bull MMII No edemas no signos de TVP

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Electrocardiograma

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Planteamiento terapeacuteutico en relacioacuten a su CI Objetivos

bull Instaurar y mantener las medidas deprevencioacuten secundaria y controlar los factoresde riesgo

bull Detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Prevencioacuten secundaria

Colesterol Total 220 mg dlHDL 51 mg dlLDL 133 mg dl

Trigliceacuteridos 170 mg dl Presioacuten arterial15894 mmHg

Obesidad Tabaco Diabetes

Antiagregacioacuten

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Tratamiento actual

bull Metformina 850 mg 1c 12 horas

bull Enalapril de 20 mg 1c 24 horas

bull Simvastatina 40 mg 1c 24 horas

bull Aacutecido Acetil Saliciacutelico 100 mg 24 horas

bull Ranitidina 300 mg 1c 24 hora

bull Formoterol 12 horas

bull Mala adherencia a tratamiento

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Prevencioacuten secundaria LiacutepidosRespecto al control del perfil lipiacutedico en estepaciente (Colesterol Total 220 mg dl HDL 51 mgdlLDL 133 mg dl Trigliceacuteridos 170 mg dl)

iquestqueacute actitud no se planteariacuteaa Cambiar de estatina para conseguir un objetivo de c-

LDL lt 70 mgdl

b Aumentar la dosis de simvastatina para alcanzar unobjetivo de c-LDL lt 70 mgdl

c Cambiar a una estatina maacutes potente sin plantearmeun objetivo de c-LDL concreto

d Asociar ezetimibe a la simvastatina

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Simvastatina 80 mg y miopatiacuteabull Limitar la dosis de 80 mg en aquellos pacientes que tras un antildeo

con esta dosis no hayan presentado indicios de dantildeo muscularbull No iniciar tratamientos con simvastatina 80 mg ni aumentar la

dosis de este faacutermaco a pacientes que ya lo tomaban niempezarlo de novo

bull Contraindicar el uso concomitante de simvastatina conitraconazol ketoconazol posaconazol eritromicinaclaritromicina telitromicina antirretrovirales inhibidores de laproteasa nefazodona gemfibrozilo ciclosporina y danazol

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 10 mgsi se toma verapamilo o diltiazem

bull Contraindicar el uso de dosis de simvastatina superiores a 20 mgsi se toma amlodipino amiodarona o ranolazina

bull Evitar la ingesta de grandes cantidades de zumo de pomelo

Food and Drugs Administration (FDA) New restrictions contraindications and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury Safety Announcement 06-08-2011

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Objetivos de

LDL-colesterol

En pacientes con CI Estatinas siempre indicadas independientemente del nivel inicial de liacutepidos

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Recomendaciones dislipemia en DM

ESC-EAS Rev Esp Cardiol 201164(12)1168e1-e60

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Guiacutea de Liacutepidos Americana

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Clasificacioacuten AHAACC de las estatinasTratamiento intensivo Potencia intermedia Potencia baja

Reduccioacuten cLDL ge50 Reduccioacuten cLDL 30-50 Reduccioacuten cLDL lt30

Atorvastatina (40) 80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Atorvastatina 10 (20) mg

Rosuvastatina (5) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40 (80) mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina 40-80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Tratamiento liacutepidos ADA 2016 En todos los pacientes con ECV ademaacutes de las medidas no farmacoloacutegicas debe incluirse

en el plan terapeacuteutico una estatina de alta intensidad (A)

En pacientes tras Sindr Cronario Agudo con c-LDLgt 50 mgdl que no toleren estatinas de

alta intensidad debe asociarse dosis moderadas de estatinas y ezetimiba (A)

En los pacientes sin ECV pero con factores de riesgo (c-LDL gt 100 mgdl HTA tabaquismo

sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) se

recomienda una estatina de alta intensidad en pacientes entre 40-75 antildeos de edad y de

moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 antildeos (B)

En los pacientes sin factores de riesgo ni ECV se recomienda una estatina de moderada

intensidad en pacientes mayores de 75 antildeos de edad

En pacientes con TG elevados (gt 150 mgdl) yo HDL bajo (lt 50 mgdl en mujeres y 40

mgdl en varones) se recomienda intensificar las medidas no farmacoloacutegicas y mejorar el

control gluceacutemico (C)Diabetes Care 201336(Supplement 1)S4-S10

American Diabetes Association Diabetes Care 2016 39 (suppl 1)

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Se recomienda la utilizacioacuten de dosis altas de estatinas en pacientes con enfermedad

coronaria estable excepto

a Pacientes con muacuteltiples comorbilidades opatologiacuteas asociadas graves incluyendoalteraciones en la funcioacuten renal hepaacuteticatiroidea o inmunosupresioacuten

b Utilizacioacuten de medicacioacuten concomitante queafecte al metabolismo de las estatinas

c Antecedentes patologiacutea muscular o ictushemorraacutegico

d Cualquiera de las circunstancias anteriores

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Utilizacioacuten segura de las estatinas en CI

Se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad cuandoestaacuten presentes circunstancias que pueden predisponer a la aparicioacutende efectos adversos (grado de recomendacioacuten A)

bull Comorbilidad como disfuncioacuten renal o hepaacuteticabull Historia de intolerancia a estatinas o alteraciones muscularesbull Elevacioacuten inexplicable de transaminasas ( ALT) por encima de 3 vecesel valor de la normalidadbull Faacutermacos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinasbull Edad gt75 antildeos

Otras caracteriacutesticas adicionales deben considerarse comobull Antecedentesde ictus hemorraacutegicobull Raza asiaacutetica

ACCAHA Circulation 2014129(25 Suppl 2)S1ndash45

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull Respecto al control de la presioacuten arterial de estepaciente (PA15894 mmHg) iquestqueacute objetivo seplanteariacutea

a PA lt 14090 mmHg

b PA lt13080 mmHg

c PA lt15090 mmHg

d Reducir la PA al menos 10 mmHg la PAS y al menos 5 mmHg la PAD

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Guiacutea ESHESC 2013 para el manejo de la hipertensioacuten arterialJournal of Hypertension 2013 311925ndash1938

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Recomendaciones en CI

bull Hay suficiente evidencia para recomendar unareduccioacuten de la PA sistoacutelica (PAS) a lt 140 mmHg yla PA diastoacutelica (PAD) a lt 90 mmHg en pacientescon CI e hipertensioacuten

bull Seguacuten los datos disponibles actualmente seriaprudente recomendar una reduccioacuten de PASPADa las franjas de 130-13980-85 mmHg

bull Para los pacientes diabeacuteticos se recomiendanobjetivos de lt 14085 mmHg

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea sobre Diagnoacutestico y Tratamiento de la Cardiopatiacutea Isqueacutemica Estable Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

HTA EN EL PACIENTE DIABEacuteTICO (ADA 2016)

bullEl tratamiento debe iniciarse cuando PA es ge 14090 mmHg (A)

bullIndividualizar el tratamiento

ndash TASle 135 mmHg o mayores pueden ser mas peligrosas que beneficiosas en

bull En DM de larga evolucioacuten

bull Enfermedad CV previa (especialmente coronaria)

ndash TAS le 130 mmHg (C) y PAD lt 80 mmHg (B) puede ser beneficiosa en

bull Diabeacuteticos joacutevenes con enfermedad renal (micromacroalbuminuria)

sin ateromatosis y con DM de evolucioacuten no muy larga con mayor riesgo

de ictus y sin ECV previa

Diabetes care 2016 39 (supl 1)

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Prevencioacuten secundaria Presioacuten arterial

bull El paciente sigue tratamiento con enalapril 20 mg1 comp por las mantildeanas (PA15894 mmHg) iquestqueacutedecisioacuten tomariacutea respecto a su tratamientoantihipertensivoa El enalapril precisa ser dosificado dos veces al diacutea

aumentariacutea a 1 comprimido cada 12 horasb Cambiariacutea a un IECA o a un ARA2 de toma uacutenica

diariac Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a una

tiazidad Asociariacutea un IECAARA2 de toma uacutenica diaria a un

calcioantagonista

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

Metaanaacutelisis de Law BMJ 2009338b1665

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Impacto del tratamiento farmacoloacutegico en la PA

CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg

Reduccioacuten PAS Reduccioacuten PAD

Monoterapia frac12 dosis 7 41

Monoterapia dosis plenas 81 46

2 faacutermacos frac12 dosis 133 73

2 faacutermacos dosis plenas 146 86

3 faacutermacos 199 107

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Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Faacutermacos en el tratamiento de la HTA

Journal of Hypertension 2013 311925ndash1938

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO en DM2

bullSi no se alcanzan objetivos

Combinacioacuten de faacutermacos

Antildeadir calcioantagonista

Antildeadir diureacutetico tiaziacutedico si FGE gt 30 mlminm2

Antildeadir diureacutetico de asa si el FGE lt 30 mLminm2

Se recomienda utilizar IECA o ARA2 en DM2 (no gestante) conelevacioacuten moderada de la eliminacioacuten urinaria de albuacutemina (30ndash299 mgd) (B) y recomendaacutendose especialmente si albuminuriagt 300 mgd yo FGe lt 60 mLmin173 m (A)

ADA Diabetes Care 2016 39 (sup1)

Nuestro pacientePA 15894 mmHgCociente albuacutemina creatinina 100 mggFGe gt60 mlmin

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

bull En el planteamiento terapeacuteutico de este paciente iquestutilizariacutea betabloqueantes

a Siacute por protocolo por haber sufrido un infarto de miocardio

b No por ser diabeacutetico

c No por tener EPOC

d No por haber pasado mas de 3 antildeos de su IAM y no tener insuficiencia cardiaca

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Betabloqueantes y CIbull Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida por el

ejercicio mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los episodios de isquemiatanto sintomaacutetica como asintomaacutetica

bull Metoprololbisoprolol atenolol o nevibolol (BB selectivos beta 1) y carvedilol(bloqueador beta-alfa 1 no selectivo) reducen la incidencia de eventos cardiacosen pacientes con insuficiencia cardiaca

bull Los BB deben iniciarse inmediatamente tras un IAM Se desconoce la duracioacutenoacuteptima del tratamiento con BB La mayor parte de los autores recomiendanindefinido si existe disfuncioacuten sistoacutelica o insuficiencia cardiaca o durante almenos 2-3 antildeos en ausencia de eacutesta

bull La Guiacutea NICE recomienda no ofrecer tratamiento con BB a pacientes que hayanpadecido un IAM hace maacutes de 12 meses en ausencia de disfuncioacuten sistoacutelica(sintomaacutetica o no) excepto si existen indicaciones adicionales para su utilizacioacuten(NICE CG 48 2013 Secondary prevention of myocardial infarction)

bull BB y CI Siempre en pacientes con disfuncioacuten sistoacutelica de ventriacuteculo izquierdoinsuficiencia cardiacuteaca arritmias y angina de esfuerzo Considerar en los demaacutespacientes

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Betabloqueantes y EPOCbull Precaucioacuten en la EPOC se puede emplear

bloqueadores beta cardioselectivos si el pacienterecibe tratamiento con esteroides inhalados yantagonistas beta de accioacuten prolongada (Guiacutea de praacutecticacliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemicaestable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467135)

bull Estudios observacionales avalan la seguridad y eficaciade los BB en el postinfarto en pacientes con EPOC levea moderada (BMJ 2011342d2549)

bull Se ha descrito que los BB no aumentan (inclusoreducen) los episodios de exacerbacioacuten y reducen lamortalidad de los pacientes con EPOC (Arch Intern Med2010170880)

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Betabloqueantes y DMbull Puede dificultar el control de la glucemia en

el diabeacutetico (estimula la glucogenolisishepaacutetica) y enmascara los siacutentomashipogluceacutemicos

bull Hiperkaliemia

bull Elevacioacuten de los trigliceacuteridos y reduccioacuten delcolesterol HDL

bull Todos estos efectos se dan de forma menosfrecuente con los BB cardioselectivos

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

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bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

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Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

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a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

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bull iquestDerivariacutea al paciente a cardiologiacutea

a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

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ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Seguimiento y criterios de derivacioacuten

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a Si es un paciente de alto riesgo

b No planteariacutea seguimiento en AP salvoaparicioacuten de angina o alteraciones en el ECG

c No excepto si no consigo controlar sus factoresde riesgo CV

d Siacute para una reevaluacioacuten completa

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

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ndash controlar los factores de riesgo

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bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes con CI croacutenica estable se siguen

en consultas de AP con objetivo de

ndash asegurar la implementacioacuten de las medidas deprevencioacuten secundaria

ndash controlar los factores de riesgo

ndash detectar la aparicioacuten de cambios en el estadocliacutenico

bull Se recomienda realizar anualmente un ECG yanaliacutetica con la periodicidad adecuada a cadasituacioacuten

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81

Seguimiento y Criterios de derivacioacutenbull Los pacientes de bajo riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten normal

revascularizacioacuten completa y buen control de los factores deriesgo) no precisan revisiones sucesivas por cardiologiacutea

bull Los pacientes de alto riesgo (fraccioacuten de eyeccioacuten reducida orevascularizacioacuten incompleta o mal control de los factores deriesgo o pacientes diabeacuteticos o con insuficiencia renal) aunasintomaacuteticos pueden precisar revisiones por cardiologiacutea unecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes condisfuncioacuten ventricular o valvulopatiacutea significativa y puedenplantearse pruebas de estreacutes en pacientes con revascularizacioacutenincompleta o revascularizacioacuten en vasos de alto riesgo

bull La aparicioacuten de nuevos siacutentomas o un empeoramiento de lossiacutentomas previos (incluyendo palpitaciones sincope opresiacutencope) es un criterio de derivacioacuten a cardiologiacutea

Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la ESC 2013 sobre diagnoacutestico y tratamientode la cardiopatiacutea isqueacutemica estable Rev Espantildeola de Cardiologiacutea 201467(2)135e1-e81