el inicio de la insulinización semg-2021-0070

Avalado por:Patrocinado por:

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El inicio de la insulinización

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ENTRA

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DRA. ANA Mª CEBRIÁN CUENCA , MD, PHD

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Cartagena Casco Antiguo, Murcia, España

VISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA

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TRATAMIENTO ACTUAL

Sitagliptina/metformina

50/1000 mg 1-0-1.

Simvastatina 40 mg 0-0-1

ANTECEDENTES FAMILIARES

Su padre tenía diabetes tipo 2 y

falleció a los 64 años de un infarto.

Su madre vive y está sana

Caso clínico

CARMEN

Carmen es una mujer de 57 años, casada y con dos hijos. No fumadora. No refiere ingesta de alcohol. Trabaja de cuidadora. Sedentaria. Diabetes tipo 2 diagnosticada hace 12 años. Dislipidemia diagnosticada hace 9 años.

ENDOCRINOAP ENFERMERÍA

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Carmen era una paciente que acudía regularmente a la consulta antes de la pandemia COVID, pero desde ese momento dejó de asistir y se autoconfinó por miedo al contagio y porque había escuchado que los pacientes con diabetes eran pacientes de riesgo de COVID.

Contactamos telefónicamente con ella, viendo el listado de pacientes con

enfermedad crónica.

Durante estos 10 meses no he salido prácticamente de casa, no he hecho ejercicio ni sigo ningún tipo de dieta.


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Exploración física

Peso: 78 kg

Talla: 167 cm

IMC: 28 kg/m2

Perímetro abdominal: 90 cm

PA: 140/87 mmHg

FC : 76 lpm

Analítica

Glucemia basal: 263 mg/dl, HbA1c: 11,1 %.

Colesterol total: 233 mg/dl LDL-colesterol: 132 mg/dl HDL-colesterol: 41 mg/dl Triglicéridos: 132 mg/dl

Creatinina: 0,9 mg/dl Filtrado glomerular (MDRD)

81 ml/min CAC:0

Fondo de ojo

Sin datos de retinopatía diabética

Examen de pies

Sensibilidad conservada

ECG

Ritmo sinusal: 77 lpm

Le decimos que es fundamental retomar el control de la diabetes y la dislipemia y que es importante hacer una analítica y volverla a explorar. Concertamos una cita programada para analítica y exploración física que muestra lo siguiente:


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¿Qué objetivo de HbA1c intentarías alcanzar?

(Seleccione la respuesta que considere más acertada)


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Criterio Puntuación

Coeficiente 1 2 3 Riesgo

Tratamiento con riesgo de hipoglucemia 22,5 Bajo Alto 1

Expectativa de vida 20,5 Larga Corta 1

Comorbilidades importantes 13,3 No 2 ó más 1

Complicaciones macrovasculares o microavanzadas 11,9 No 2 ó más 1

Deterioro cognitivo 10,4 No Grave 1

Adherencia terapéutica y motivación 7,9 Excelente Pobre 1

Años de evolución de la DM 7,6 <5 >20 1

Disponibildiad de recursos en el sistema 5,9 Alta Baja 1

Objetivo 6,5

Para Carmen, una paciente joven, de 57 años, sin comorbilidades ni complicaciones, 12 años de evolución de la diabetes, sin riesgo de hipoglucemia, sería recomendable un control de HbA1c < 7 % (opción B).

Se muestra el cálculo de los objetivos glucémicos individualizados. En esta publicación2 se obtienen los coeficientes, y en la tabla solo se ha rellenado el riesgo (si es bajo es 1, medio 2, alto 3).

HbA1c calc

Con esta App se puede calcular la glicada con una serie de parámetros. Descarga gratuita. Solo disponible para Android

App


https://play.google.com/store/apps/details?id=com.redmed.a1calc

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.redmed.a1calc

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¿Qué cifras de glucemia basal le recomendamos a Carmen?



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¿Qué otros objetivos de control nos planteamos para Carmen?



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La tensión arterial como objetivo general debe estar

por debajo de1

140/90 mmHg

En el abordaje del paciente con diabetes no debemos fijarnos solo en su hemoglobina glicosilada, sino controlar todos los parámetros en su conjunto.

Algunos pacientes se beneficiarían de un control más intensivo y podrían estar por

debajo de 130/80 mmHg.

La glucemia basal debe estar entre1

80-130 mg/dl


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AAS: ácido acetilsalicílico; ECV: enfermedad cardiovascular.

Objetivos de control glucémicos y factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes.2

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

(INDIVIDUALIZAR)

> 7,0 %

PRESIÓN ARTERIAL

< 140/90 mmHg

PREVENCIÓN SECUNDARIA

(CON ECV)

cLDL < 70 mg/dl

TABAQUISMO

No fumar

PESO

Evitar sobrepeso y obesidad

EJERCICIO FÍSICO

Realizar ejercicio regular

ANTIGREGACIÓNAAS

si prevención secundaria de

ECV

PREVENCIÓN PRIMARIA (SIN ECV)

cLDL < 100 mg/dl

GLUCEMIA PREPRANDIAL

(CAPILAR)

80-130 mg/dl

GLUCEMIA POSPRANDIAL

(CAPILAR)

< 180 mg/dl

Objetivos de control glucémicos

Factores de riesgo cardiovascular


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¿Cómo le intensificamos el tratamiento?

Tenemos que bajar la HbA1c de Carmen de 11 a menos de 7 %



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Evitar iniciar insulinización en fin de

semana.

Se derivará al paciente a consulta de enfermería con el objetivo de

iniciar programa de educación para su capacitación en las técnicas de

autoinyección, autoanálisis y manejo de hipoglucemias.

Se realizará un ajuste del régimen nutricional y de ejercicio preexistente, con el fin de

adaptarlo a las peculiaridades de la nueva situación.

Instauración de una terapia con insulina

Cómo iniciar el tratamiento con

insulina

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NOELIA SANZ VELA

Enfermera

Coordinadora de enfermería de la redGDPS. Miembro del grupo de trabajo de cuidados de las personas con diabetes en SEMAP

Centro de Salud Prosperidad, Madrid

VISIÓN DE ENFERMERÍA

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Caso clínico

Carmen acude a la consulta de enfermería derivada por medicina de familia para iniciar insulinización.

La fase de la entrevista clínica es imprescindible para conocer las causas de la pérdida de adherencia. Nos reseña como motivo fundamental los cambios en el estilo de vida. Su miedo al contagio ha llevado a Carmen a presentar niveles altos de ansiedad, pasando a un segundo plano el cuidado de su diabetes.


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NOC

Tras la valoración de enfermería, podemos formular para este caso dos diagnósticos enfermeros, resultados de enfermería (NOC) y las intervenciones (NIC) a llevar a cabo con la paciente:3

Riesgo de síndrome de desequilibrio metabólico (000263)

Gestión ineficaz de su salud (00078)

Nursing Interventions Classification (NIC)

5270- Apoyo emocional

5240- Aseroramiento

Nursing Outcomes Classification (NOC)

1402-Autocontrol: ansiedad

1404- Autocontrol: miedo

6610-Identificación de riesgos

NOC

1619- Autocontrol: diabetes

1638- Compromiso del paciente

NIC

5520- Facilitar el aprendizaje

2130- Manejo de hipoglucemia

2380- Manejo de la medicación

7880- Manejo de la tecnología

2317-Administración de medicación: subcutánea

DIAGNÓSTICO

NIC


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Debido la situación epidemiológica que estamos atravesando nos hemos visto obligados a trabajar desde una perspectiva con la que no estábamos familiarizados: la visita no presencial. Esta supone una serie de ventajas, como la disminución del riesgo de contagio, evitar desplazamientos y la pérdida de horas de trabajo, además de permitir una mejor continuidad asistencial. Pero también presenta una serie de desventajas, como la necesidad de formación tanto para el profesional como para el paciente, las limitaciones en la exploración física y la pérdida de comunicación no verbal4.

COVID-19

El inicio de la insulinización es una de las técnicas que no pueden realizarse de manera telefónica, aunque sí podremos posteriormente hacer el seguimiento o intensificación del tratamiento de manera no presencial.

Hay principalmente tres conceptos básicos que Carmen debe saber manejar adecuadamente:

· La utilización de glucómetros

· La técnica de inyección

· El tratamiento de la hipoglucemia


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Resolución de dudas sobre posibles miedos al contagio y medidas de protección a implementar. De esta manera se contribuye a disminuir su grado de ansiedad. El enfoque de la entrevista motivacional es básico para un correcto tratamiento. Informar, resolver dudas y confrontar son herramientas facilitadoras para favorecer nuevamente la adherencia al tratamiento.

Enseñanza de conceptos imprescindibles que deben llevarse a cabo el día de la insulinización.

Preparación de Carmen para una consulta no presencial.

En esta visita presencial trabajaremos:


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1. Manejo del glucómetro

Es importante lavarse las manos antes y después de inyectar la medición

Preparar el material: lanceta y tira reactiva

Desechar la lanceta y la tira reactiva(No reutilizar lancetas)

Colocar la lanceta en el dispoitivo


Seleccionar la zona de punción: brazo,

Seleccionar la zona de punción: brazo, muslos y glúteo.

La aguja más pequeña disponible 4-5 mm independientemente del IMC.

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2. Manejo de la pluma de insulina

Limpiar las manos y la zona de punción

110

Preparar la pluma de insulina

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011

Purgar el dispositivo con dos unidades

Cargar las unidades correspondientes

Seleccionar la zona de punción: brazo, muslos y glúteo.

Pinchar con un movimiento rápido

Contar 10 segundos10 seg

Retirar la aguja y presionar, no frotar Desechar el material

punzante

Otros conocimientos:

1 2 3

1 2

34

21

34

4-5 mm

0 11

4 5 6

7 8 9

1 2


La aguja más pequeña disponible 4-5 mm independientemente del IMC.

Enseñar la rotación en las zonas de punción para evitar lipodistrofias o hipotrofias5

SI NO SE HAN REMONTADO LOS NIVELES DE GLUCOSA REPETIR EL PROCEDIMIENTO

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3. Manejo de la hipoglucemia6

Glucemia capilar 70 mg/dl

Ingerir 15 g de hidratos de carbono de absorción rápida

Esperar 15 min Repetir glucemia capilar

Si glucemia en rango de normalidad tomar una ración

de hidratos de carbono de absorción lenta

Hidratos de carbono de absorción rápida:

n Zumo o refrescos (175 ml)n Azúcar o miel (15 g) n Preparados de 15 g de glucosa

Hidratos de carbono de absorción lenta:

n Un vaso de leche (125 ml) n Pan (30 g) n Una pieza de fruta

Para tratar la hipoglucemia, Carmen debe conocer qué alimentos contienen hidratos de carbono de absorción rápida, absorción lenta y las cantidades a ingerir.


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Una vez comprobado que Carmen ha entendido todos los conceptos...

Cómo se encuentra tanto física como anímicamente.

Anotar controles glucémicos, cifras de

tensión arterial y peso4.

Escribir las posibles dudas que hayan podido surgir entre

consulta y consulta.

Deberá reflexionar sobre los cambios propuestos en la

última consulta. Valorar si ha sido posible llevarlos a cabo o ha tenido alguna dificultad para alcanzar los objetivos

consensuados.

Concertamos en unos días una cita telefónica, dando las siguientes recomendaciones previas a la consulta:


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Los objetivos de la próxima consulta tras haberlos consensuado con ella serán:

l Reforzar lo aprendido

l Resolver dudas

l Avanzar en la intensificación del tratamiento no farmacológico, y para ello solicitamos que realice un registro de alimentación de los tres días previos a nuestra llamada y la actividad física que realice.

Informamos a Carmen del día y hora aproximada que recibirá la llamada


VISIÓN DEL ENDOCRINO

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DR. PABLO ABELLÁN GALIANA MD, PHD

Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición.

1. Hospital General Universitario de Castellón, Sección de Endocrinología y Nutrición.

2. Departamento de Medicina, Universidad Cardenal Herrera-CEU, Universidades CEU, Castellón, España


Caso clínicoEl caso de Carmen refleja la repercusión que está teniendo la pandemia COVID-19 en el control de las personas con diabetes junto con la inercia clínica y el retraso en el inicio de la insulinización. El mal control glucémico puede derivar en la aparición de complicaciones crónicas, por lo que, junto con el ajuste del tratamiento, se debe retomar su cribado, así como su control en caso de estar ya presentes.

COVID-19 Pacientes con diabetes mellitus

tipo2

El mal control glucémico puede derivar en la aparición de complicaciones crónicas.

Se debe retomar su cribado junto con el ajuste del tratamiento, así como su control.

vs

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¿Cuándo insulinizar?

En la elección del tratamiento es determinante ver tanto el grado de control, y lo cerca o lejos que estemos del objetivo, como el estado clínico del paciente.

En función de la HbA1c inicial del paciente se recomienda iniciar de entrada con uno, dos o tres fármacos hipoglucemiantes no insulínicos, y en caso de no alcanzarse los objetivos de control establecidos pasados 3 meses, pasar al siguiente escalón terapéutico.7.9 En la gráfica del consenso sobre el tratamiento de la DM2 de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) podría parecer que se ha relegado a la insulina a un 3º-4º escalón terapéutico en todas las situaciones, pero en función de la clínica, la glucemia y la HbA1c que presente el paciente, puede estar indicada la insulina basal, incluso en el primer escalón, independientemente del número de fármacos que tome previamente el paciente.7

En el control de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la elección del tratamiento se realiza con un abordaje centrado en el paciente.7,8 Al mismo tiempo se deben establecer los objetivos del control glucémico, en función de las características del paciente, y en caso de no alcanzarse en 3 meses, reevaluar la estrategia terapéutica.


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¿Clínica cardinal de hiperglucemia, pérdida de peso y/o cetosis?

SÍ NO

Iniciar insulina basal Iniciar monoterapia, doble o triple terapia

con hipoglucemiantes en función de HbA1c

SÍ

Iniciar insulina basal Glucemia basal >300 mg/dl y/o HbA1c > 10 %

Figura 1. Indicación de insulina basal en función de estado clínico y control glucémico inicial.7,9

NO

Adaptado del consenso sobre el tratamiento de la DM2 de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes.

La presencia de clínica cardinal de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) o si hay evidencia de catabolismo (pérdida de peso, cetosis), son situaciones en las que la insulina debe considerarse, al igual que cuando la glucemia basal sea > 300 mg/dl y/o que la HbA1c esté muy elevada (>10 %)7,9 (ver figuras 1 y 2).

También se contemplará cuando el diagnóstico de diabetes tipo 1 sea una posibilidad.


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Paciente asintomático tratado con 2-3 hipoglucemiantes no insulínicos con mal control glucémico

NO

Valorar insulina basal (considerar AR-GLP1).

Considerar combinación inyectable (insulina basal

+ AR-GLP1 o insulina basal + insulina prandial).

Figura 2. Indicación de insulina.7,9

¿HbA1c > 10 % o > 2 % por encima del objetivo?

Adaptado del consenso sobre el tratamiento de la DM2 de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes.

SÍ

Cuando la HbA1c esté por encima del objetivo a pesar de la doble/triple terapia, y el paciente presente una HbA1c por encima de 10 % y/o 2 % por encima del objetivo se deben considerar incluso combinaciones inyectables de entrada, es decir, agonistas del receptor GLP-1 (AR-GLP-1) más insulina basal o prandial más insulina basal.7


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Los profesionales sanitarios deben explicar a los pacientes la naturaleza progresiva de la DM2 y no deben hablar de la insulina como una amenaza, castigo o un signo de fracaso por parte del paciente.9

DM2


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El riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso que conlleva la insulina

probablemente condicionen un retraso en el inicio de la terapia con insulina. Las

últimas guías aconsejan considerar un AR-GLP-1 antes de iniciar la insulinización basal,7 ya que han demostrado conseguir similar control glucémico, sin aumentar

el riesgo de hipoglucemia y favoreciendo la pérdida de peso.

Hipoglucemia

AR-GLP-1

STOP

STOP

Insulinización basal

Así mismo, también recomiendan el uso combinado de insulina basal con un AR-

GLP-1, como alternativa a la intensificación de la insulinización con insulina prandial.

En España, los AR-GLP1 solo están reembolsados en los pacientes con DM2 tratados con otro fármaco y que tengan un índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2.

El uso combinado de insulina basal con un AR-GLP-1 consigue reducir la HbA1c, limitando la ganancia de peso y el riesgo de hipoglucemia, cuando

se compara con la intensificación con insulina prandial.

AR-GLP-1 basal

HbA1c

AR-GLP-1 basal

La insulina está considerada como el tratamiento antidiabético más potente. Su ventaja principal, respecto a otros antidiabéticos, es que reduce la glucosa dependiendo de la dosis con una eficacia teóricamente ilimitada, aunque con un inconveniente importante: su riesgo de hipoglucemia.7 Actualmente, disponemos de fármacos que han demostrado beneficio cardiovascular y que influyen positivamente el

control ponderal, como los inhibidores SGLT-2 y los AR-GLP-1, junto con otros fármacos, como los inhibidores de la DPP4, seguros a nivel cardiovascular y neutros respecto al peso.9

Insulina Insulina


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La intensificación del tratamiento no garantiza el logro de objetivos glucémicos,10 y será determinante abordar tanto la educación diabetológica, la satisfacción y la interacción del paciente como los aspectos del tratamiento relacionado con la insulina.9

Es fundamental la labor de enfermería para realizar esta educación diabetológica.

Con la insulinización se debe instruir al paciente en la técnica de administración de la insulina, el autocontrol de la glucemia capilar, los autoajustes de dosis, el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia, adecuar la dieta y actividad, siendo por ello fundamental la labor de enfermería para realizar esta educación diabetológica.


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Estudios realizados en Europa y Reino Unido demuestran que en los pacientes con mal control glucémico tratados con antidiabéticos no insulínicos se retrasa el inicio del tratamiento con insulina de media más de 7 años, con una HbA1c previa a la insulinización mayor de 9 %, siendo algo menor en Alemania, con HbA1c > 8 %.11

Además de la inercia clínica influye el posible rechazo a la insulinoterapia por

parte del paciente, por el miedo a la hipoglucemia, la ganancia de peso, las

inyecciones y el dolor asociado, junto con la necesidad de controlar la glucemia. No

obstante, el inicio de la insulinoterapia puede mejorar la percepción por parte

de los pacientes como consecuencia de la mejora en la calidad de vida.11

Por parte de los profesionales sanitarios, las barreras principales para el inicio de la insulinoterapia son la falta de experiencia

con las distintas presentaciones de insulina y la escasez de tiempo disponible para la

educación del paciente.11

Grado de control e inercia en la insulinización


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Se ha demostrado en diversos estudios que los pacientes con mal control glucémico en los que hay un retraso en la intensificación del tratamiento presentan un riesgo mayor de tener complicaciones microvasculares, así como de padecer un infarto de miocardio, ictus e insuficiencia cardiaca.12

El mal control glucémico y el retraso en la intensificación del tratamiento

Complicaciones crónicas

Alcanzar los objetivos de control glucémico de forma precoz desde el diagnóstico de la DM2 ha demostrado proteger frente a las complicaciones microvasculares, el infarto de miocardio y el riesgo de mortalidad por todas las causas.13

El retraso en la insulinización, ¿se asocia con el aumento de complicaciones crónicas?

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La pandemia COVID-19 ha motivado cambios drásticos, influyendo de forma negativa en el control de las personas con enfermedades crónicas como la DM2, afectando especialmente en la gestión de sus complicaciones crónicas.

Influencia confinamiento COVID-19

En las personas con DM2, la interrupción de la educación preventiva, del diagnóstico y tratamiento precoz pueden

dar lugar a un aumento en la hospitalización de

pacientes con úlceras por pie diabético con alto riesgo de

amputación.14

En un estudio de cohortes de un hospital terciario italiano se ha observado un incremento del riesgo de amputación tres veces mayor en los pacientes ingresados por pie diabético entre el 9 de marzo y el 19 de

mayo de 2020, en comparación con la cohorte del periodo de

enero a mayo de 2019.15

Los pacientes que ingresaban durante la pandemia

tenían valores más altos de albuminuria y presentaban

gangrena con más frecuencia, siendo ambos factores de riesgo de amputación.15

Dada la interrupción de la actividad asistencial habitual,

se observó una mayor proporción de pacientes

ingresados desde urgencias.15


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Iniciar insulina basal

Conclusiones

Es prioritario volver a retomar el seguimiento del paciente con DM2,

tanto para lograr los objetivos de control metabólico, como

para realizar un cribado y control adecuado de las complicaciones

crónicas.

El retraso en el inicio de la insulinización puede conllevar

un incremento del riesgo de las complicaciones crónicas

derivadas de la diabetes.


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6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S33. Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2014/12/23/38.Supplement_1.DC1/January_Supplement_Combined_Final.6-99.pdf

7. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec 1;41(12):2669. Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

8. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, Mathieu C, et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020 Feb 1;43(2):487–93. Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/43/2/487

9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021 Jan 1;44(Suppl 1):S111 -S124. Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S111

1. Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca AM, Ruiz Quintero MA, Angullo Martínez E, Ávila Lachica L, et al. Manejo de la hiperglucemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2019;51(7): 442-51. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656719302197

2. Cahn A, Raz I, Kleinman Y, Balicer R, Hoshen M, Lieberman N, Brenig N, Del Prato S, Cefalu WT. Clinical Assessment of Individualized Glycemic Goals in Patients With Type 2 Diabetes: Formulation of an Algorithm Based on a Survey Among Leading Worldwide Diabetologists. Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2293-300. Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/38/12/2293.

3. Herdman H. Nanda Internacional, Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Barcelona, España: Ed. Elsevier Mosby. 2020. Disponible en: https://www.elsevier.com/books/diagnosticos-enfermeros-definiciones-y-clasificacion-2018-2020/unknown/978-84-9113-449-7

4. Hormigo, A, et al. La diabetes tipo 2 en tiempos de covid. Reflexiones sobre la telemedicina y la capacitación de los pacientes. Diabetes Práctica 2021;12(Supl Extr 1):1-25. Disponible en: http://www.diabetespractica.com/public/numeros/articulo/568

5. Recomendaciones The Forum For Injection technique UK 2016. http://www.fit4diabetes.com/files/4514/7946/3482/FIT_UK_Recommendations_4th_Edition.pdf

Referencias bibliográficas

https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669




https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S111

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656719302197

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656719302197




https://www.elsevier.com/books/diagnosticos-enfermeros-definiciones-y-clasificacion-2018-2020/unknown/978-84-9113-449-7



http://www.diabetespractica.com/public/numeros/articulo/568



http://www.fit4diabetes.com/files/4514/7946/3482/FIT_UK_Recommendations_4th_Edition.pdf

http://www.fit4diabetes.com/files/4514/7946/3482/FIT_UK_Recommendations_4th_Edition.pdf

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10. Canivell S, Mata-Cases M, Real J, Franch-Nadal J, Vlacho B, Khunti K, et al. Glycaemic control after treatment intensification in patients with type 2 diabetes uncontrolled on two or more non-insulin antidiabetic drugs in a real-world setting. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2019;21(6):1373–80. Disponible en: https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dom.13663

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