punción pleural (1)

7/29/2019 Puncin pleural (1)

1/38

Puncin pleural. Indicaciones y tcnicas

Dr. J usto Pieiro Fernndez

Definicin

Es una maniobra fcil y sencilla, que consiste en penetrar a la cavidad pleural con una

aguja o trocar con el objetivo de extraer aire o lquido all retenido.

Indicaciones

Sndrome de interposicin gaseosa

Neumotrax. Es una acumulacin de aire en la cavidad pleural, bien del tipo espontneo

o de origen traumtico.

Sndrome de interposicin lquida

Quilotrax. Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, debido, ms comnmente a

traumatismo que produzca rotura del conducto torxico.

Hemotrax. Es la acumulacin de sangre en la pleura, casi siempre debido a un

traumatismo que lesione algunos o varios de los vasos sanguneos intratorcicos.

Derrame pleural. Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria, tanto

intratorcicas (tumor maligno, neumonas, insuficiencia congestiva, tuberculosis, etc.)

como intraabdominal (abscesos subfrnicos, pancreatitis, cirrosis heptica, etc.).

Empiema pleural. Es el resultado de la infeccin de un derrame pleural, bien por mala

tcnica en las toracocentesis, o por invasin por grmenes hacia la cavidad pleural,

procedentes de lesiones o perforaciones de los rganos vecinos del aparato respiratorio

(bronquios y pulmones), o desde el mediastino y los rganos contenidos en este

(mediastinitis, perforaciones esofgicas, pericarditis y otras).

Tcnica

La puncin puede tener un fin diagnstico, ya que permite estudiar el lquido

acumulado en la cavidad pleural y teraputica, evacuar el aire o lquido contenido enesta y mejorar los sntomas que p`resentaba el paciente.

Materiales a utilizar:

1. Una aguja o trocar calibre 16-18 F.

2. Una llave de 3 pasos.

3. Jeringuilla de 20 a 50 cc.

4. Solucin anestsica.

Aunque en el examen fsico se puede delimitar el nivel del derrame o la presencia de

aire, es necesario y conveniente tener una radiografa del trax anteroposterior, lateral u

oblicua para ser precisos en el momento de la puncin.


2/38

El paciente estar sentado preferentemente, o en decbito supino en posicin de Fowler.

Se realizar antisepsia de la piel y se proceder a infiltrar la piel y dems planos de la

pared hasta la pleura parietal con una solucin de lidocana a 2 %.

El nivel de la puncin variar segn se desee aspirar aire o lquido, siempre siguiendo elborde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin del paquete vsculonervioso

intercostal, situado en el borde inferior de esta (Figs. 13.31 y 13.32)

Fig. 13.31. Proyeccin del fondo de saco pleural costo-diafragmtico: a) punto ms bajo en que

debe ser hecha la puncin; b) y c) sitios peligrosos para la puncin, donde el hgado puede ser

fcilmente lesionado.

Fig. 13.32. Corte sagital de la pared torcica. Forma en que debe ser introducido eltrocar para no lesionar el paquete vsculonervioso intercostal. 1. Msculo. 2. Tejido

celular subcutneo. 3. Pleura. 4. Fascia endotorcica. 5. Costilla. 6. Paquete

vsculonervioso. 7. Msculo intercostal. 8. Trocar.

Si la causa de la puncin es un atrapamiento gaseoso, esto se har a nivel del 2do.

espacio intercostal y lnea medioclavicular; si se debe a un derrame se localizar el

espacio ms declive y la puncin se realiozar en la lnea axilar media o ms posterior.


3/38

Para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural durante la puncin, se adaptar una

llave de 3 pasos entre el trocar y la jeringuilla y si no se tiene, se puede utilizar un

pequeo tubo de goma o plstico cerrado con una pinza (al aspirar el contenido, pasa a

la jeringuilla, se cierra uno de los pasos de la llave y se pasa el contenido al frasco

colector; si es con un plstico, despus de la aspiracin de pinza, se desconecta la

jeringuilla y el contenido se pasa al frasco colector.

Una vez que se considere se halla terminado la evacuacin del contenido intrapleural, se

retira el trocar an adaptado a la jeringuilla y se ocluir con un apsito estril el sitio de

la puncin.

Puncin abdominal

Dr. Marcelino Feal Surez

(Figuras realizadas por el Dr. J ess Casas)

Introduccin

La puncin abdominal es un proceder muy til para el diagnstico de las patologas

intraabdominales en particular y de algunas sistmicas en general. Algunos autores

como Heary la consideran parte obligada del examen fsico. Tambin, en algunas

ocasiones, se utiliza como medicoteraputico, segn se apreciar ms adelante.

Indicaciones

La puncin abdominal es til para evidenciar:

1. La presencia de hemoperitoneo.

2. La presencia de ascitis.

3. La presencia de pus libre en la cavidad abdominal.

4. La presencia de un coleperitoneo.

5. La presencia de lquido intestinal libre en la cavidad peritoneal.

6. La presencia en la cavidad peritoneal de algn colorante administrado por va

oral, lo que demostrara la existencia de una perforacin o dehiscencia de sutura

intestinal.

Como medio teraputico se usa para:

1. Evacuar la ascitis.2. Provocar neumoperitoneo en el caso de las grandes hernias abdominales con

prdida de derecho a domicilio.

Tcnica


4/38

En general se acuesta al paciente en posicin horizontal, aunque algunos autores

recomiendan la posicin de Trendelenburg, ya que en esta el intestino se desplaza en

posicin ceflica y por tanto disminuye el riesgo de lesionar estructuras

intraperitoneales a la hora de introducir el trocar, a lo cual tambin puede ayudar la

traccin hacia arriba de la pared abdominal para aumentar el espacio entre esta y las

vsceras ya citadas.

Se hace la antisepsia de todo el abdomen con soluciones apropiadas (ej: hibitano

hidroalcohlico, yodo, yodo povidona, etc.) con especial cuidado de limpiar bien el

ombligo y no pasar luego esa torunda por los puntos de penetracin de las agujas.

La puncin abdominal se puede efectuar en 4 puntos situados en el cuadrante superior

derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior

izquierdo. Para determinar los puntos superiores se traza una lnea imaginaria, que va

desde el ombligo hasta el sitio en que cada lnea medioclavicular se une con el reborde

costal correspondiente. La puncin se har en el punto medio de esa lnea, siempre

teniendo cuidado que la penetracin sea por fuera del msculo recto ipsolateral (Fig.13.27).

En el caso de los cuadrantes inferiores, se traza igualmente una lnea imaginaria que va

desde el ombligo a cada una de las espinas ilacas anterosuperiores y en el centro de

cada una de ellas se har la puncin (Fig. 13.28).

Fig. 13.27. Sitios donde se debe realizar la puncin abdominal en los cuadrantessuperiores del abdomen.
http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.27g.png


5/38

Fig. 13.28. Sitios donde se debe realizar la puncin abdominal en los cuadrantes

inferiores del abdomen.

Una vez establecidos los puntos a puncionar, se debe administrar anestesia local

(lidocana o novocana a 0,5 1 2 %). Primeramente se usa una aguja No. 26 27, con

la que se hace el habn anestsico (Fig. 13.29), y luego se cambia por otra mayor No.

20 21 (Fig. 13.30), con la que se anestesian los planos subyacentes y se debe llegar si

es posible hasta el peritoneo para evitar el dolor que produce su penetracin por el

trocar. Se debe aspirar antes de introducir el anestsico para estar seguros que no se ha

canalizado un vaso y por tanto, que no se realice la administracin intravascular de este.

La introduccin del trocar con su mandril debe hacerse de forma decidida, pero sin

brusquedad, para lo cual este debe tener filo. Si el trocar fuera romo por su uso repetido,

hay que hacer una fuerza superior que podra provocar una entrada incontrolada en la

cavidad abdominal y aumentara la posibilidad de lesionar los tejidos contenidos en ella.

Fig. 13.29. Realizacin del habn anestsico en la pared del abdomen.
http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.30g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.29g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.28g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.30g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.29g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.28g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.30g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.29g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.28g.png


6/38

Fig. 13.30. Puncin de la pared abdominal, en la zona previamente anestesiada, hasta

llegar a la cavidad peritoneal, con un trocar largo nmero 20 21.

En un estudio realizado en Francia y en Gran Bretaa se reportaron entre 3 y 10 lesiones

vasculares por cada 10 000 introducciones de trocares en la actividad abdominal. Por suparte, Riedel y otros, en Alemania, en una serie de 250 000 laparascopias reportaron

427 complicaciones en general y de ellas 38 % correspondi a la lesin del intestino

delgado y 23,3 % a la lesin vascular durante la introduccin de la aguja de Veress.

El punto de entrada no puede coincidir con ninguna cicatriz previa, pues all podran

estar adheridas esas u otras vsceras intraabdominales, que al estar fijas por esta causa

podran ser alcanzadas por la aguja que se penetra a ciegas. Incluso, si quedaran dudas

acerca de la posibilidad de cometer este accidente, se debe instilar 5 cc de solucin

salina para comprobar que pasan libremente y que al aspirar no se puede recuperar el

lquido administrado.

Al mismo tiempo se debe tener cuidado en el cuadrante superior derecho de no lesionar

el hgado ante la existencia de una hepatomegalia, o la vescula ante un aumento de esta

por cualquier etiologa (impacto del cstico, colecistitis aguda, etc.) para lo cual se

impone palpar y percutir adecuadamente esta zona del abdomen antes de hacer la

puncin.

En el cuadrante superior izquierdo se debe excluir la posibilidad de que exista una

dilatacin gstrica, esplenomegalia o un tumor del ngulo esplnico del colon.

En los cuadrantes inferiores es imperativo descartar la existencia de un globo vesical, un

quiste de ovario, as como extremar los cuidados ante la probabilidad de un embarazo.

En cualquier sitio del abdomen, sera peligrosa la puncin si existiese distensin

abdominal de cualquier etiologa.

Es un error frecuente la introduccin excesiva del trocar, el cual solo debe atravesar el

peritoneo, pues el lquido que pudiera existir en la cavidad peritoneal debe flotar sobre

las asas y no estar escondido debajo de ellas, por lo que se debe calcular a simple vista

el grosor del pinculo adiposo y solo tratar de llegar a la cavidad peritoneal sin intentar

explorar planes ms profundos. Incluso si no se obtiene salida de ningn fluido, se

puede lateralizar al paciente para conseguir la movilizacin del lquido que se suponeest libre en cavidad. Es importante sealar que las maniobras de introduccin de la

aguja siempre deben hacerse con el mandril introducido en esta.

La realizacin de una puncin negativa no excluye necesariamente la existencia de

lquido libre en cavidad y por tanto, se puede repetir en el plazo que las condiciones

clnicas del paciente lo aconsejen y probablemente en el segundo intento se obtengan

resultados positivos. El primer intento negativo puede deberse a una introduccin lateral

del trocar sin que el mismo atraviese el peritoneo o a la mayor acumulacin de lquido

pasadas algunas horas y/o tambin a la utilizacin en la ltima oportunidad de un trocar

de mayor calibre.


7/38

En el caso que se obtenga sangre se debe colocar en un pequeo frasco de vidrio y

dejarla reposar algunos minutos para ver si coagula o no. Si lo hace, se debe suponer

que esta fue extrada de un vaso, por lo que mantiene todos sus elementos para la

coagulacin, pero si no lo hiciera, se debe inferir que se obtuvo de su forma libre en

cavidad y entonces se puede sospechar que el paciente es portador de una hemorragia

traumtica (rupturas esplnica, heptica, etc.) o de un sndrome abdominal agudohemorrgico, ms frecuente en la mujer (embarazo ectpico roto, folculo hemorrgico

sangrante, etctera).

Segn Llanio y otros, se puede afirmar que otros aspectos macrocpicos del lquido

aspirado en la puncin abdominal pueden ser:

1. Lquido claro, de color cetrino, amarillo o amarillo verdoso, fcil de obtener

correspondiente a trasudados que recuerdan las patologas circulatorias, renal,

hepatoportal o nutricional.

2. . Lquido hemorrgico que hace pensar en tumores malignos con participacin

peritoneal en infarto o trombosis, as como en algunas infecciones peritonealescomo por ejemplo, la tuberculosis.

3. Lquido espeso, puriforme, francamente exudativo que corresponde a

supuraciones e infecciones en general.

4. Lquido lechoso, ya sea quiloso, lo que hace pensar en procesos con

participacin del sistema linftico; o pseudoquiloso, que puede verse en la les,

ciertos sndromes nutricionales, amiloidosis, etctera.

5. Lquido de contenido biliar (coleperitoneo), as como lquido de color carmelita,

que debe hacer pensar siempre en un quiste del ovario.

6. Si el aspecto es mucoso y espeso puede corresponder a un quiste mucinoso del

ovario o a un pseudomixoma del peritoneo.

Este lquido extrado del abdomen adems debe ser sometido a un estudio citolgico,

bacteriolgico, mitolgico y se le pueden realizar otros exmenes como conteo

leucocitario, determinacin de protenas, glicemia, amilasa, etctera.

Por ejemplo, un lquido con contenido proteico, mayor de 2,5 g se considera exudado,

mientras que si tiene concentraciones menores de esa cifra se denomina trasudado. La

amilasa se eleva en las ascitis pancreatitis, mientras que la concentracin de glcidos

disminuye en las ascitis neoplsicas. Cuando los triglicridos en el lquido asctico

tienen concentraciones mayores que en el plasma, se debe sospechar una ascitis quilosa.

La ascitis hemorrgica sugiere neoplasia. Un conteo leucocitario superior a los 250 Hmm3 indica irritacin peritoneal y un conteo diferencial a predominio de linfocitos

sugiere peritonitis tuberculosa

SONDA NASOGASTRICA

Sonda Levine. Sonda nasogstrica fabricada de material de goma o plstico(desechable) con 80 cm de longitud y un grosor de 14 F a 18 F para adultos y de 10 F

para nios. Su uso est indicado para el lavado y drenaje del estmago en pacientes que

van a recibir anestesia general, siempre en la oclusin intestinal, como prevencin de labroncoaspiracin. En el posoperatorio, para controlar o impedir vmitos, la dilatacin


8/38

gstrica y el leo paraltico. Su retirada est condicionada a la aparicin de ruidos

hidroareos abdominales y la expulsin de gases. Tambin es de uso frecuente en los

sangramientos digestivos altos y en las obstrucciones pilricas.

Su colocacin se realiza a travs de la fosa nasal aunque tambin puede realizarse por

va bucal.

Durante su aplicacin los accesos de tos hacen sospechar desviacin de la sonda hacia el

rbol bronquial.

Se considera que cuando se han pasado 40 cm aproximadamente ya la sonda debe estar

en el estmago, aunque es la aspiracin del contenido gstrico solo o mezclado con

sangre o restos de alimentos, lo que confirma su localizacin

Ostomas. Clasificacin, indicaciones, tcnicas ycuidados posoperatorios

Dr. Calixto Cardevilla Azoy

Dr. Gerardo de La Llera Domnguez

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Definicin

El trmino ostoma viene del vocablo latn ostium y del griegostoma que quieren decir

boca. O sea, que es el orificio o abertura practicada a un rgano hueco para comunicarlo

con el exterior, en cuyo caso el nombre resultante se compone del que corresponde al

rgano a que se practica la abertura, seguido del sufijo ostoma (por ejemplo:

gastrostoma), o bien para comunicarlo con otro rgano, en cuyo caso el trmino

comienza con el nombre del rgano donde se ha practicado la abertura, seguido del

nombre del rgano hacia donde aqul se ha derivado (por ejemplo:

gastroduodenostoma).

Clasificacin

Clasificacin de las ostomas de acuerdo con:

1. El carcter:

a. Urgente.

b. Electiva.

2. Con la porcin del rgano abocada:


9/38

a. Terminal.

b. Lateral.

3. La perdurabilidad:

a. Temporal.b. Definitiva.

4. La localizacin:

a. Aparato respiratorio:

- Traqueostoma.

- Pleurostoma.

b. Aparato digestivo:

- Esofagostoma (Fig. 13.110).

- Gastrostoma.

- Duodenostoma.

- Yeyunostoma.

- Colostoma

- Colecistostoma

- Coledocostoma

c. Aparato urinario:

- Nefrostoma.

- Pielostoma.

- Ureterostoma.

- Cistostoma.

d. Otras:

- Miringostoma o timpanostoma.

5. El propsito:

a. Descompresiva.b. Derivativa.


10/38

c. Con fines de alimentacin.

Fig. 13.110. Esofagostoma cervical por sonda en una herida del esfago cervical

(cortesa del profesor Alfonso Vicencio Tovar).

Las ostomas pueden clasificarse de acuerdo con sus caractersticas, pero al mismo

tiempo pueden pertenecer a varios de los otros aspectos citados.

De acuerdo con el carcter. La necesidad de practicar una ostoma puede ser decarcter urgente cuando la prontitud de su realizacin sea requerida para preservar la

vida. Ejemplo de esto es una traqueostoma por obstruccin larngea o una cecostoma

por oclusin del colon en asa cerrada.

En el resto de los casos en que la ostoma sea imprescindible pero no requiera una

actuacin rpida, se llamar electiva.

De acuerdo con la porcin del rgano abocada. Cuando se aboca toda la luz delrgano al exterior, peneralmente porque se requiere realizar una derivacin completa de

su contenido, o porque se ha extirpado total o parcialmente la porcin distal del rgano,

la ostoma se denomina terminal (esofagostoma cervical en una ruptura del esfago

torcico, o colostoma terminal como complemento de una exresis abdominoperineal

del recto). La ostoma terminal puede ser de una sola boca, cuando solo se aboca el

extremo proximal del rgano, bien sea porque la parte distal se haya extirpado

(amputacin abdominoperineal del recto), o porque se haya dejado obliterada y

abandonada en una cavidad del organismo (colostoma de Hartmann), pero tambin

puede ser de dos bocas o en can de escopeta, como ocurre en la colostoma de tipo

Rankin-Mikulicz.

Por el contrario, cuando solamente se necesita una descompresin o una derivacin

parcial del contenido del rgano, se realiza una ostoma lateral, que solo comprende una

abertura parcial de la luz del rgano, como ocurre con una ileostoma o una colostoma

en asa, para proteger una sutura en la porcin distal del tubo digestivo, o como

tratamiento provisional de una lesin distal obstructiva.

De acuerdo con la perdurabilidad. Una ostoma puede ser realizada para resolver unasituacin transitoria, para una vez resuelta esta, restablecer el trnsito normal. En este

caso se llama temporal. Ejemplo de esto es una colostoma realizada por la perforacin

de un divertculo del colon, que una vez resecada la zona de la perforacin yrestablecido el trnsito intestinal, permite su cierre. Sin embargo, cuando la necesidad


11/38

de practicar la ostoma sirva para aliviar sntomas existentes por afecciones que no

tienen solucin, o que la solucin obliga a interrumpir el trnsito normal, la ostoma es

de tipo definitiva. Ejemplo de esto es la sigmoidostoma que se realiza como

complemento de la reseccin abdominoperineal del recto, o la traqueostoma que se

realiza despus de la laringectoma total.

De acuerdo con la localizacin. Se ha tomado para este trmino el aparato de laeconoma donde es realizada la ostoma. Estos pueden ser el respiratorio, el digestivo, el

urinario y otros.

De acuerdo con el propsito.Una ostoma se realiza para resolver una situacindeterminada, por lo que su propsito puede ser para descomprimir un rgano cuando

existe un obstculo distal que impida el libre trnsito a su travs. Ejemplo de esto es una

oclusin del colon por un tumor que no sea resecable en ese momento, en cuyo caso se

realiza una colostoma proximal descompresiva. Otra situacin es cuando por alguna

razn, como puede ser la de proteger una sutura distal, se realiza una ostoma proximal

en cuyo caso tiene el propsito de derivar el contenido para que no pase por la zona encuestin. Ejemplo de esto es la ileostoma que se hace en los casos de reseccin anterior

del recto con anastomosis terminoterminal y escisin total del mesorrecto. Cuando se

realiza una ostoma para lograr aportar una alimentacin suficiente que no es posible

obtener por los medios naturales, el propsito es alimentario. Un ejemplo es la

yeyunostoma en los casos de ingestin de custico con vistas a preparar al paciente

para la futura operacin.

El objetivo de este tema se circunscribe solo a las indicaciones, tcnicas,

complicaciones y cuidados de las ostomas del tubo digestivo, que son las que

describiremos a continuacin. Las referidas al aparato respiratorio, deben ser revisadas

en los captulos correspondientes donde aparecen la traqueostoma y pleurostoma.

Otras ostomas referidas en la clasificacin, no corresponden a los objetivos de este

libro.

Con relacin a las tcnicas quirrgicas, se referirn a las ms utilizadas, pues existen

mltiples tcnicas con distintos nombres, pero cuyos principios son muy similares.

Indicaciones y tcnicas quirrgicas

EsfagoEsogastoma. Se realiza en raras ocasiones y es a nivel del esfago cervical. Su usoes con fines derivativos.

Indicaciones. En los casos que han presentado una perforacin, o una dehiscenciade una sutura del esfago distalmente a la zona cervical, para evitar el trnsito dela saliva hacia la zona lesionada, o para proteger la sutura realizada. Cuando serequiere la derivacin total de la saliva deber hacerse una esofagostomaterminal.

Tcnica. Se aborda el cuello en su cara lateral izquierda, en el tringulo anterior.Se realiza una incisin que siga el borde anterior del msculo ECM. Se dividen los


12/38

planos hasta llegar al esfago, que est situado por detrs de la trquea y pordelante de la columna cervical. Se libera circunferencialmente el esfago, con elcuidado de no lesionar el nervio recurrente, que est situado en el ngulo diedrotrqueo-esofgico y se rodea con un drenaje de penrose o una sonda de Nlatonfina. Se realiza una incisin transversal que llegue hasta la luz y se completa hasta

seccionar toda la circunferencia, si se desea realizar una esofagostoma terminal, osolamente su mitad, cuando se va a realizar una de tipo lateral. En ambos casos losbordes de la incisin esofgica se deben fijar a la piel del cuello. Cuando se haceuna esofagostoma terminal, el cabo distal del esfago debe obliterarse con unasutura de material irreabsorbible, manual o mecnica y debe fijarse a la fasciaprevertebral, para evitar su retraccin, con la finalidad de facilitar elrestablecimiento de la continuidad de este rgano una vez que haya sido resuelta lacausa que motiv la esofagostoma..

Estmago

Gastrostoma. Su uso es con fines alimentarios.

Indicaciones. En los casos en que por diversas circunstancias el paciente no puedaingerir alimentos por la va oral. Ejemplo: Cncer del esfago en cualquier partede su extensin. Estenosis esofgica congnita o adquirida. Pacientes en coma.

Tcnica. Puede realizarse por va abierta o percutnea y con frecuencia es de tipolateral.

Gastrostoma por va abierta. Previa realizacin de una laparotoma de unos 10 cmde longitud, en la lnea media o paramedia izquierda y expuesto el estmago, sepuede realizar alguna de las tcnicas siguientes:

Tcnica de Witzel. Se usa para alimentacin con carcter transitorio. En el lugarseleccionado en la cara anterior del estmago se realizan 1 2 suturas circularesconcntricas en cuya zona central se efecta una pequea incisin de 1,5 a 2 cm,que penetre en su luz. Se introducen a travs de esta incisin aproximadamente 8cm de una sonda de Nlaton No.16 a 18 F y se anudan consecutivamente las"bolsas de seora", comenzando por la ms cercana a la sonda. A continuacin secoloca la sonda a lo largo de la pared del estmago, se practica una suerte de tnel,se cubre con puntos seromusculares separados, de de uno a otro lado de la pared

del estmago, comenzando en el lugar de las suturas circulares que quedansepultadas que se extienden en una distancia de aproximadamente 4 a 6 cm. Sepractica despus una pequea incisin en el hipocondrio izquierdo por fuera delmsculo recto anterior, suficiente para exteriorizar la sonda a su travs. Esconveniente fijar el estmago al peritoneo parietal con 4 puntos separados, en elpunto donde la sonda atraviesa la pared del abdomen. Finalmente la sonda se fija ala piel con un punto que se anuda a su alrededor sin obliterarla, para evitar sudislocacin (Fig. 13.111).


13/38

Fig. 13.111. Gastrostoma de Witzel. A. Bolsa de seora. B. Confeccin del tnel.

Tcnica de Stamm-Kader. Tiene un carcter transitorio. Consiste en abordar lacara anterior del estmago, para realizar una sutura circular en "bolsa deseora", dejndola sin anudar y, en su punto medio, practicar una incisintransversal, teniendo la precaucin de solo seccionar la pared anterior, con elcuidado de que est separada de la pared posterior del rgano. Una vez abierta la

cavidad del estmago, se introduce una sonda calibre 16 a 18 F. La sondapreferiblemente debe ser de Foley, que permita distender el baln de su extremo,lo que evitar que la sonda se pueda dislocar y salir. Puede ser tambin una sondade Pezzer, a la que se debe "destechar" en su porcin dilatada en forma desombrilla, para facilitar que se pliegue en el momento de su extraccin, cuando yano se necesite la gastrostoma. Se procede entonces a anudar la "bolsa de seora",para que los bordes de la seccin de la pared gstrica queden adosadosntimamente a la sonda y evitar el escape de contenido gstrico. Si no se dispusiesede ninguna de estas sondas, se puede usar una sonda de Nlaton de igual calibreteniendo entonces la precaucin de aplicar una segunda sutura en "bolsa deseora" con hilo reabsorbible, por fuera de la inicial, anudado despus alrededorde la sonda, de forma que esta quede asegurada y se evite su dislocacin.

Despus de colocada y asegurada la sonda, es extrada hacia el exterior a travs deuna pequea incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo, por fuera delborde externo del msculo recto anterior. Se lleva la pared del estmago hasta elperitoneo

parietal donde se ha practicado la contraabertura, atravesando si es posible unsegmento del epipln mayor, es conveniente fijarla al peritoneo parietal por mediode 4 puntos de sutura alrededor de la incisin, para evitar que el estmago se

desplace y arrastre la sonda hacia el interior de la cavidad peritoneal con el peligrode un escape de su contenido y la lgica contaminacin de la cavidad (Figs. 13.112,13.113 y 13.114).


14/38

Fig. 13.112. Gastrostoma de Stamm-Kader. Bolsas de seora.

Fig. 13.113. Corte transversal donde se muestra la invaginacin de la pared delestmago alrededor de la sonda de la gastrostoma y la salida de esta por lacontraabertura en la pared abdominal.

Fig. 13.114. Obsrvese el calibre de la sonda de la gastrostoma y su exteriorizacinpor una contraabertura en el hipocondrio izquierdo.

Tcnica de J anneway. Tiene carcter definitivo. Consiste en construir un manguitoutilizando un segmento de la pared anterior del estmago, a fin de sacarlo ysuturarlo a una incisin en la pared abdominal, para que funcione a manera deestoma. Se realiza una lengeta de estmago en la parte media de su cara anterior,en forma de rectngulo que comienza cerca de la curvatura menor y avanza haciala curvatura mayor, para despus suturar de borde a borde toda la incisinresultante de forma que quede un tubo gstrico, que es llevado al exterior delabdomen a travs de una incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo.La mucosa del manguito gstrico es suturada a la piel con lo que queda"madurada". Existen variantes de esta tcnica, a fin de que en la base del tubo se

pueda crear una suerte de vlvula para evitar que el contenido gstrico salga alexterior (Fig. 13.115).


15/38

Fig. 13.115. Gastrostoma de Janeway. A. Se seala la zona rectangular de la paredanterior del estmago. B. Inicio de la confeccin del tubo gstrico. C. Tubo gstricoya confeccionado y extrado por la incisin de contraabertura, con la sonda en suinterior. D. Se observa la incisin realizada para la operacin y se marca lacontraabertura por donde se exterioriza el tubo de la gastrostoma con su sonda.

Gastrostoma por va percutnea. Actualmente se puede practicar el

procedimiento con el uso del mnimo acceso que brinda la tcnica de la endoscopiaintraluminal. Est indicada en los pacientes que no se puedan alimentar por la vaoral, siempre que el esfago, aunque se encuentre estenosado por procesosmalignos o benignos, permita el paso de un endoscopio. Es posible tambin lograrel paso del instrumento en casos estenosados, por medio de dilataciones.

Tcnica. Se introduce un endoscopio flexible por va oral hasta llegar al estmago,se procede a distenderlo con insuflacin de aire y se dirige la luz del endoscopiohacia la pared anterior del estmago. Se observa entonces la pared abdominal,para precisar el punto de mayor luminosidad, lo que se puede notar mejor con lahabitacin a oscuras. Este punto corresponde casi siempre a un sitio a 2 mm a laizquierda de la lnea media en la zona del epigastrio. En ese punto se hace unapequea incisin en la piel y planos superficiales para pasar un trocar, quepenetrar a travs de los planos de la pared del abdomen y atraviesa entonces lapared del estmago que se halla apoyada en el peritoneo parietal de la zona debidoa la presin interna provocada por el aire insuflado en su interior. Se pasa unagua a travs del trocar, la que se puede ver por medio del endoscopio y se procedea su atrapamiento, a fin de extraer la gua por la boca del paciente. En estemomento la gua se extiende desde la pared anterior del abdomen del pacientehasta su boca, pasando por el interior del estmago. Al extremo de la gua que salepor la boca, se le ata el pabelln de una sonda de Pezzer F16 a 18, a la que

previamente se ha destechado en su porcin dilatada de "sombrilla". Se procedeentonces a tirar suavemente del extremo abdominal de la gua a fin de que la sonda


16/38

vaya progresando, hasta que emerge por la incisin abdominal. Se sigue tirando dela sonda hasta que llegue al tope lo que quiere decir que est situada en su lugar yse procede a su fijacin en forma habitual a la piel.

Duodeno

Duodenostoma. Su uso es con fines derivativos.

Indicaciones. En los casos en que se quiera derivar el contenido duodenal y lasecrecin biliopancretica al exterior, por no dejar una sutura del duodeno enprecario; por ejemplo en la lesin de la pared duodenal por trauma con malascondiciones locales y cierre de mun duodenal difcil en el transcurso degastrectomas Billroth II.

Tcnica. Previa la realizacin de un despegamiento del marco duodenal delperitoneo (maniobra de Kocher), se realiza el cierre del mun duodenal en la

forma habitual, se deja una abertura por donde se introduce en el duodeno unasonda de Nlaton 20 F, con varios orificios en su parte delantera y se fija a la lneade sutura, asegurando que no se pueda desplazar, ya que el duodeno no puede serllevado a la pared abdominal, por donde se exterioriza la sonda, por lo que se debeatravesar previamente un segmento del epipln mayor. Se exterioriza la sonda poruna contraabertura y se fija a la piel para evitar que se disloque. Cuando no sepuede suturar con confianza el mun duodenal en una gastrectoma Billroth II nose realiza la duodenostoma lateral como se ha explicado, sino que se hace de formaterminal, con la colocacin de la sonda a travs de la seccin del rgano, que sedebe cerrar a su alrededor con 2 bolsas de seora con material no reabsorbible, secubre con el epipln y se fija a la piel por una contraabertura, como se seal.

Yeyuno

Yeyunostoma. Su uso casi siempre es con fines alimentarios aunque encondiciones excepcionales es tambin con fines derivativos.

Indicaciones. Las mismas de las gastrostomas, siempre que no pueda ser utilizadoel estmago para garantizar la nutricin del paciente. Se debe incluir en lasindicaciones con fines de alimentacin, la utilizacin del yeyuno en aquellas

operaciones del esfago en las que se han practicado suturas, a fin de poderalimentar precozmente por va enteral al paciente y esperar el tiempo necesariopara la consolidacin de las suturas esofgicas. En casos de dehiscencias del munduodenal su uso es adems con fines derivativos, al colocarse al mismo tiempo unasonda en direccin proximal, con fines de aspiracin.

Tcnica. Al igual que para la realizacin de las gastrostomas, se debe realizar unapequea laparotoma para localizar el asa de eleccin que debe ser a 30 40 cm delligamento de Treitz, lo suficiente para que se pueda llevar dicho segmento hasta lapared abdominal sin tensin.

Tcnica de Witzel. Una vez identificada el asa, se elige el lugar de realizacin de latcnica en su borde antimesentrico, la cual es similar a la practicada en el


17/38

estmago, teniendo la precaucin de no usar una sonda de Nlaton de calibremayor de 18 F para evitar la obturacin de la luz del yeyuno. Se realiza la fijacinde la capa seromuscular del yeyuno, mediante cuatro puntos separados, alperitoneo parietal ardedor de la emergencia de la sonda, para evitar la filtracindel contenido yeyunal a su alrededor y se fija esta a la piel sin perforar su luz para

evitar su dislocacin (Fig. 13.116).

Fig. 13.116. Yeyunostoma por la tcnica de Witzel. A. Penetracin de la sonda enla luz del yeyuno, a travs de una bolsa de seora. Debe tenerse especial cuidado deque la sonda sea del calibre adecuado para que no pueda obliterar la luz delintestino. B. Se muestra la sonda invaginada en la pared del yeyuno.

Tcnica de Stamm-Kader. Solo se menciona para condenarla, pues esta tcnica quetiene gran validez para las gastrostomas, constituye un peligro en lasyeyunostomas por el riesgo de dislocacin, filtraciones alrededor de la sonda yperitonitis.

leon

Ileostoma. Su uso es casi exclusivo con fines derivativos, aunque excepcionalmente

puede ser usada con fines descompresivos.Indicaciones. Su principal indicacin es en los casos de colitis ulcerativa idioptica,en cuyo caso es derivativa, terminal y definitiva. En la actualidad existe latendencia a su realizacin en los casos donde se practica una reseccin de tumoresde recto con escisin total del mesorrecto y anastomosis colorrectal baja, a fin deproteger la sutura y en las ileo-anostomas por procesos benignos o malignos, conel mismo fin. En estos casos es transitoria. Con carcter desompresivo se usatambin cuando existe una obstruccin del trnsito intestinal a nivel del ciego y elestado general del paciente o las condiciones locales no permitan una reseccin dela lesin o una anastomosis ileoclica de primera intencin, con hemicolectoma

derecha o no.

Tcnica. De una sola boca (terminal). (Fig. 6-A) Tiene generalmente un carcterpermanente y se usa para poner en reposo el colon en los casos de colitis ulcerativaidioptica complicada o despus de una coloproctectoma total (Fig. 13.117). Lams utilizada es la de Brooke, modificada por Crile y Turnbull, cuyos pasosfundamentales son los siguientes:

1. Seleccionar el lugar adecuado donde debe ser situada la ileostoma en elcuadrante inferior derecho del abdomen, de tal manera que la placa basalde la bolsa de ileostoma que deber usar el paciente quede uniformemente

apoyada en la piel, sin interferencia con ninguna eminencia sea o adiposa


18/38

para que su ajuste sea hermtico y no haya fugas del contenido intestinalque debe recoger la bolsa.

2. En el lugar seleccionado se extrae un ciilindro de 2 cm de dimetro, quecomprende la piel, el tejido celular subcutneo y la aponeurosis superficial.Se divulsiona el msculo en la direccin de sus fibras y se extirpa una

pastilla del mismo dimetro en el peritoneo y fascia transversalis, con lo quequeda preparado el trayecto por donde se extraer el leon.3. A continuacin se selecciona una porcin sana del leon terminal prximo a

la vlvula ileocecal, la cual se secciona entre pinzas rectas o con unsuturador mecnico lineal de sutura y seccin simultneas. El extremodistal del leon se cierra definitivamente mediante sutura. El mesenterio sedivide en la extensin requerida (10 a 15 cm) para garantizar la extraccinsin tensin y con buena vascularizacin de un segmento de leon de 6 cmsobre el nivel de la piel. Despus de colocar una pinza de coprostasia deDoyen en la porcin intraabdominal del leon y de tomar las usualesmedidas de asepsia para evitar la contaminacin de las heridas y de la

cavidad peritoneal, se procede a abrir el extremo del leon y a evertirlosobre s mismo, de tal forma que quede un segmento de 3 cm en forma detrompa sobre el plano cutneo, lo cual facilitar la recoleccin del contenidoileal en la bolsa y la prevencin de su derrame irritativo sobre la piel.

4. El segmento exteriorizado se mantendr en su posicin mediante 1 2puntos de material no absorbible 2-0 3-0 entre el borde del mesenterio delasa y el peritoneo parietal, pues est contraindicada la colocacin de puntosen la pared del propio intestino por el riesgo de la produccin de fstulas. Elborde de la porcin evertida de leon se fijar al borde de la piel con puntosseparados de material no absorbible o de cido poligliclico fino (3-0).

5. Por ltimo, debe fijarse con cuidado el mesenterio del asa al peritoneoparietal con puntos separados de material no absorbible fino, para evitar laocurrencia de una hernia interna a travs de la brecha que quedara si estono se hiciera.

Fig. 13.117. Ileostoma evertida de Brooke.

Para evitar las molestias derivadas de la necesidad de usar de manera permanenteuna bolsa para recoger el irritante material excretado, se ide la realizacin de labolsa continente de Kock (Fig. 13.118), que evita esta necesidad, aunque sucompleja tcnica y sus propias complicaciones no han permitido generalizar suempleo.


19/38

Ileostoma en asa. Su uso es con fines descompresivos y de derivacin parcial,siendo casi siempre transitoria. Al igual que en la anterior, se identifica el ileonterminal y se selecciona el segmento, que se extrae hasta la pared abdominal atravs de una abertura, pudindose canalizar el asa proximal con una sonda.

Al terminar de realizar ambas tcnicas de ileostoma se debe proteger la piel quelas rodea, con gasa vaselinada de inicio, la que ser sustituida posteriormente porel empleo de una bolsa recolectora especial, con adhesivos que protegen la piel yevitan el derrame de su contenido.

Fig. 13.118. Ileostoma continente de Kock.

Colon

Colostomas. Pueden ser de diversos tipos segn la patologa y el segmento de colonafectado.

Indicaciones. Cecostoma. Su uso es siempre con fines descompresivos. Se puedenrealizar aplicando una sonda que se extrae al exterior a travs de la paredabdominal o llevando el ciego directamente a la pared, donde se abre la luz. Se usaen los casos de oclusin del colon, casi siempre por tumores malignos, sobre todo anivel del colon ascendente, transverso o descendente, cuando no se puede realizaruna reseccin por condiciones locales de gran distensin o generales del paciente ymuy en especial en los casos de oclusin del colon en asa cerrada, donde el peligrode perforacin es inminente y se requiere una descompresin rpida.

Transversostomas y sigmoidostomas. Los procederes para su realizacin soniguales para ambas y deben sus nombres respectivos a la zona del colon donde sonrealizadas. Pueden ser de carcter transitorio o definitivo, urgente o electiva,terminales o laterales y de finalidad descompresiva o derivativa.

Las de carcter definitivo son las que se realizan por una reseccin colorrectal, encuyo caso se realiza una tranversostoma o sigmoidostoma terminal, por lo generalde carcter electivo. Seran transitorias cuando se puede restituir el trnsito enetapas posteriores, porque ello no sea aconsejable de inmediato por lascaractersticas locales de la lesin o sus complicaciones, o por el mal estado general

del paciente, en especial en las operaciones urgentes.


20/38

La condicin de descompresiva o derivativa la da la afeccin que motiv surealizacin, pues si la causa fue una oclusin de la luz del colon por procesosmalignos, como tumores, o benignos, como diverticulitis, sin que se pueda resecarel segmento en la primera intervencin, se puede realizar una colostoma en asa ysu finalidad ser descompresiva (Fig. 13.119).

Fig. 13.119. Colostoma en asa, fijada con una varilla a travs del mesocolon. Paraponerla en funcionamiento solo es necesario introducir una sonda protegida poruna "bolsa de seora" en su cabo proximal, cuando se requiere utilizarla.deinmediato, o hacer una incisin longitudinal siguiendo la bandeleta anterior o ensentido transversal, a las 48 h, cuando no existe tanta urgencia.

En estos mismos casos, as como en los vlvulos, cuando se realiza la reseccin delsegmento afecto, se realiza la colostoma abocando los cabos proximal y distal, endoble can de escopeta, en cuyo caso tendr la doble funcin de serdescompresiva y derivativa, pues el colon, sobre todo izquierdo, no debe seranastomosado de primera intencin, por la alta posibilidad de dehiscencia desuturas, dado la alta concentracin de grmenes en esa zona (Fig. 13.120).

Fig. 13.120. Colostoma doble o en can de escopeta (Rankin-Mikulicz). Si el cabodistal se deja cerrado y abandonado en la pelvis constituye la tcnica deHartmann.

Sin embargo, la experiencia de algunos cirujanos cubanos en frica, ha sidodistinta, pues en esos medios, se vieron obligados a realizar anastomosis primarias

y los resultados fueron buenos. Sin tener grado de evidencia, pudiera esto deberseal tipo de dieta que ingieren los pobladores de esos pases.
http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.120g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.119g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.120g.pnghttp://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH2f92.dir/fig13.119g.png


21/38

Si la causa se debi a una perforacin de causa traumtica o no, situada en unazona baja del colon o recto, que impida su exteriorizacin, o en ciertos vlvulosnecrosados del sigmoides, se realiza una colostoma a orificio nico proximal, concierre del cabo distal, que queda dentro de la cavidad peritoneal (tcnica deHartman), y su finalidad es derivativa.

Tcnicas

Cecostoma. Cecostoma por sond. Se realiza en la cara anterior del ciego,confeccionando 2 suturas en "bolsa de seora", concntricas, que no se anudan yque dejen un espacio interior suficiente para poder realizar una incisinpenetrante hasta la luz del ciego y pasar a su travs una sonda de Pezzer 30 F, laque debe ser destechada en su porcin dilatada en sombrilla, a fin de facilitar suposterior extraccin. Una vez colocada en su sitio, se anudan las "bolsas deseora", primero la ms interna, para despus anudar la segunda, con lo quequeda invaginada la anterior y parte de la pared del ciego. La sonda se extrae por

una contraabertura en la fosa ilaca derecha, quedando la pared del ciego adosadaal peritoneo parietal. Se pueden dar algunos puntos de fijacin de la pared delciego al peritoneo parietal y la sonda se fija a la piel con 1 2 puntos de materialno reabsorbible (Fig. 13.121).

Cecostoma lateral. Se extrae una parte de la pared anterior del ciego por unaincisin de McBurney, que se fija a los bordes de la herida con varios puntos, losque al pasar por la pared del ciego no deben penetrar en su luz. Se cubre con gasavaselinada y se esperan al menos 24 a 48 h para incidir la pared del ciego y dejarcreada la cecostoma. Despus de la incisin, al salir los gases, la pared del ciego sedeprime aunque no puede penetrar en la cavidad, por los puntos de sujecin. Sedeben proteger los bordes de la abertura con gasa vaselinada y esperar de 3 a 4das para realizar cualquier irrigacin mediante la insercin de una sonda.

Transversostomas y sigmoidostomas. En asa. Puede ser practicada en algnsegmento del colon transverso o sigmoides. Con frecuencia no se utiliza el colondescendente para este fin por su situacin profunda, que requerira una mayorliberacin.

Fig. 13.121. Cecostoma por sonda.

Previa laparotoma y una vez identificado el sitio, se procede a liberarlo en unaextensin de unos 10 a 15 cm. En el caso del transverso, se debe liberar en su caraanterior y superior el epipln mayor y en el sigmoides, el colon debe ser liberadodel peritoneo parietoclico, si su movilidad no es suficiente. En cualquiera de las


22/38

posiciones seleccionadas, el asa debe quedar suficientemente liberada, a fin de quellegue perfectamente y en forma redundante a la pared abdominal por donde serextrada, unida solo al meso, por donde recibe su vascularizacin. Se realiza unabrecha en una zona avascular del meso por donde se hace pasar una cinta dehiladillo o una sonda de Nlaton fina para que sirva a modo de anclaje y se

procede a realizar una incisin en la pared abdominal, que interese todos losplanos hasta el peritoneo, de unos 8 a 10 cm de longitud, que puede serlongitudinal o transversal, de acuerdo con la direccin del asa. Se pasa el asa atravs de la incisin tirando suavemente del anclaje y ayudando desde adentro,hasta que quede totalmente sobrepasada la superficie de la pared abdominal. Esconveniente que quede algo redundante, lo que evitar que en el perodoposoperatorio, con la lgica distensin provocada por el leo paraltico fisiolgico,pueda quedar a tensin, con el peligro de su retraccin. Se sustituye entonces elanclaje, preferiblemente por una varilla de cristal o plstico, para evitar que el asase retraiga en los primeros das y se dan puntos separados de fijacin del peritoneoa su pared seromuscular. En la colocacin del asa extrada, esta debe quedar sin

torsin y por tanto una de las bandeletas, debe quedar al centro. Se deben esperarporlo menos 48 h para abrir la colostoma, para evitar que el contenido del colon sederrame y pueda pasar a la cavidad peritoneal, ya que de hacerlo en fecha mstemprana, an no se ha adherido lo suficiente el asa a la pared. Esta maniobra de"abrir la colostoma" se hace incidiendo a travs de la propia bandeleta o ensentido transversal, usando bistur u electrocoagulador. En los casos en que senecesite abrir de inmediato la colostoma por existir gran distensin, se aplica unasutura circular en "bolsa de seora" en la cara anterior del asa una vez extrada yfijada, para entonces practicar dentro de esta sutura una incisin y de inmediatopasar una sonda recta, anudando lo ms rpido posible la bolsa de seoraalrededor de la sonda, con lo que se evitar que se derrame el contenido en la zonaquirrgica y permita que salgan los gases. Cuando este tipo de colostoma, que essolo descompresiva, se desea convertir en derivativa, se debe ampliar la incisindel asa, para lograr una derivacin parcial o total, segn que la seccin del asacomprenda toda su circunferencia, o una parte de ella.

En doble can de escopeta. Se denomina as, pues los cabos proximal y distal queson extrados a travs de la pared abdominal quedan uno al lado del otro en formaparalela. Se realiza a veces en vlvulos del sigmoides, sobre todo cuando haynecrosis del asa, se utiliza un clampespecial denominado de Rankin, que tiene 3

ramas, de las que la central queda atravesando el mesenterio, mientras que lasotras dos sirven para aprisionar los cabos proximal y distal. Una vez aplicado sesecciona por encima. Tres o 4 das despus, cuando ya se ha fijado esta colostomaa la pared, se pueden abrir las ramas del clampy retirarlo, quedando unacolostoma de 2 bocas, una proximal y otra distal. Este tipo de colostoma puederealizarse a mano igualmente, con la realizacin de la reseccin del segmentointestinal que sea necesario. Posteriormente, se colocan ambos cabos en posicinparalela, se suturan en una distancia de unos 6 a 7 cm, con lo que ambos orificiosquedan separados por las paredes de ambos cabos, los que se extraen por unacontraabertura, con el cuidado que sea fcil colocar la bolsa que es necesarioutilizar para recoger las heces fecales. El cierre de esta colostoma puede realizarse

con la maniobra que se llama "matar el espoln" (Fig. 13.122), que consiste enaplicar por dentro de ambos orificios pinzas que aprisionen ambas paredes, a fin


23/38

de que provoquen su necrosis y al desaparecer esta pared divisoria el trnsitointestinal de nuevo toma su curso, lo que permite proceder al cierre de lacolostoma. Sin embargo, el cierre en ocasiones requiere procedimientosquirrgicos ms complejos.

Fig. 13.122. Maniobra de "matar el espoln", o provocar la necrosis de las 2pareces adosadas de los 2 cabos del colon exteriorizados en forma paralela, conuno de los diversos enterotribos que existen, como paso previo para elrestablecimiento de la continuidad de este rgano una vez resuelta la causa quemotiv la colostoma.

Colostoma terminal o a boca nica. Se usa en casos en que por razones de oclusintumoral o perforacin muy baja del colon o recto, una vez realizada la reseccin dela zona patolgica, no se pueda hacer la extraccin del segmento al exterior, ni la

anastomosis de primera intencin. Este proceder se denomina tambin deHartman y consiste en cerrar el cabo distal y sacar al exterior el cabo proximal,como se haca con la ileostoma a boca nica, aunque debido al carcter menosirritante del contenido fecal, no es necesario dejar siempre prominente el extremodel colon y puede suturarse la boca directamente a nivel de la piel, lo que sedenomina colostoma "madurada". Pero, en general, las colostomas deben quedarsiempre sin tensin y algo redundantes, para evitar el peligro de su retraccin o"hundimiento" en los das subsiguientes, con el peligro de peritonitis.

En todas las colostomas se debe circundar con gasa vaselinada, una vez finalizadaesta, a fin de evitar que el contenido al derramarse pueda penetrar en la cavidad

peritoneal.

Vas biliares

Colecistostomas. Indicaciones. Generalmente son de carcter transitorio, sepractican en casos de colecistitis aguda en que la colecistectoma pueda ser muyriesgosa por las condiciones locales de difcil diseccin de los elementos delpedculo, o en pacientes de mucho riesgo en que se necesite una operacin rpida.

Tcnica. Se descubre una zona en el fondo vesicular y se levanta la pared vesicularpor medio de 2 pinzas de Allis, a fin de puncionar entre ellas con un trocar grueso

y vaciar la bilis de su interior que puede estar a presin. Una vez vaciada lavescula, se realizan 2 suturas concntricas en "bolsa de seora" alrededor de la la


24/38

zona de la puncin y se dejan sin anudar. Se incide en el interior de las suturas, conlo que se abre la vescula biliar y a travs de esta abertura, se extraen los clculosdel interior, sobre todo si hay alguno bloqueando el conducto cstico. Esrecomendable realizar una colangiografa operatoria para estar seguros de que lava biliar principal est libre de clculos, ya que de lo contrario este sera un

problema adicional a resolver, adems esto proporciona la certeza de que eltrnsito de la bilis hacia el duodeno est libre. Una vez que la vescula est vaca, seintroduce una sonda de Foley No.16 F, de Nlaton, o de Pezzer destechada, de igualcalibre y se anudan ambas "bolsas de seora", alrededor de la sonda, la que seextrae al exterior por una contraabertura en la pared abdominal a nivel delhipocondrio derecho, tratando de que la vescula quede unida a la pared delabdomen. La sonda se fija a la piel y se conecta a un frasco (Fig. 13.123).

Fig. 13.123. Colecistostoma. A. Apertura del fondo vesicular a travs de una"bolsa de seora". B. Exteriorizacin de su contenido por medio de una sonda dePezzer.

Coledocostoma. Indicaciones. Se realiza generalmente durante operaciones decolecistectoma, cuando se descubre que existen clculos en la va biliar principal,para lo que se abre esta y se extraen los clculos, no se recomienda el cierreprimario del coldoco por el peligro de dehiscencia de la sutura, que estarsometida a una presin creciente como ocurre normalmente en las va biliares.Ante todo se debe tener precaucin sobre el sitio a elegir para realizar lacoledocotoma, pues existe la posibilidad de desechar la operacin que se pens ysustituirla por una coldoco-duodenostoma.

Tcnica. Cuando se va a realizar esta intervencin, es preferible hacer previamenteuna maniobra de Kocher para liberar el duodeno del peritoneo parietal posterior y

tener mejores posibilidades de manipulacin del rgano. Una vez liberado unsegmento de la pared anterior del coldoco, se dan 2 puntos de anclaje a amboslados de la zona donde se vaya a hacer la incisin, la que se realiza en sentidolongitudinal para penetrar en la luz del rgano. Despus de realizada todas lasmaniobras de exploracin y extraccin de clculos, se inserta una sonda en Tdentro de la luz de la va biliar, a travs de la misma incisin y quedan una de susramas horizontales en sentido proximal y la otra en sentido distal. El calibre de lasonda depende del calibre del coldoco, pero no es necesario que el calibre seaexagerado, a pesar de que exista una va biliar muy dilatada. La sonda se debedestechar en sus ramas horizontales, a fin de que se plieguen con facilidad en elmomento de su extraccin y la longitud de cada rama no debe exceder los 3 cm.Comprobado que la sonda est en su sitio, se procede a cerrar la brecha excedentedel coldoco, con puntos separados de sutura reabsorbible, de forma que la sonda


25/38

quede ajustada en su alrededor. Terminada la sutura, se prueba su hermeticidad,se inyecta suero fisiolgico a baja presin, con el uso de una jeringuilla sin mboloy elevndola gradualmente. La sonda se extrae al exterior a travs de unacontraabertura, que debe ser realizada en un punto de la pared abdominal quequede lo ms cerca posible de las vas biliares y esto generalmente es en sentido

completamente perpendicular a la pared del abdomen (Fig. 13.124).

Se realiza una colangiografa por la sonda para comprobar la ausencia de clculosen la va biliar.

Fig. 13.124. Coledocostoma con una sonda en T de Kher fijada al coldocomediante el ajuste de esta por suturas separadas en su pared.

Cuidados de las ostomas

Se refiere a los cuidados que se deben aplicar despus de realizadas cualquiera delas ostomas digestivas, con las observaciones en algunos cuidados particulares querequieren algunas de ellas.

Se basan estos cuidados en los objetivos generales para los que fueron practicadas,que son los siguientes:

1. Mantener el buen funcionamiento:

a. Evitar la dislocacin de las sondas: en las ostomas que han sido realizadascon la aplicacin de una sonda, la dislocacin o salida de esta, determinaque no se cumpla la funcin para lo que fue practicada la intervencin

quirrgica, sobre todo en las que tienen una funcin alimentaria, pues sibien en ocasiones es posible volver a canalizar la luz, otras no es posible, a loque se suma el peligro de perforacin en los intentos, o pasar la sonda a lacavidad peritoneal, e instilar alimento con la consiguiente peritonitis.

Por estas razones las sondas de las ostomas deben ser manipuladas consumo cuidado, solo por personal entrenado y se debe advertir de estospeligros a los acompaantes, familiares y al propio paciente, a quienes se lesdebe entrenar en el manejo, sobre todo si son ostomas definitivas o de largapermanencia.

b. Mantener la permeabilidad: para lograr esto, en las ostomas con sonda, se

debe ordear el tubo 3 4 veces al da. Despus de transcurridas 48 a 72 hde la intervencin, se deben irrigar de 30 a 40 mL de suero fisiolgico


26/38

lentamente por la sonda y aunque no es motivo de este tema se debe aclararque este procedimiento, por supuesto, no se debe realizar en lastraqueostomas y en las pleurostomas. Generalmente este procedimiento noes necesario en las colecistostomas y en las coledocotomas, pues la fluidezde la bilis no lleva a obstruccin de la sonda.

En las ostomas sin sonda, que son fundamentalmente las colostomas, unavez transcurridas las 48 a 72 h de la intervencin, se pueden hacer en formacuidadosa y por personal entrenado, dilataciones digitales en el caboproximal, una vez al da.

c. Evitar la retraccin y hundimiento de la ostoma: las medidas en este casoson fundamentalmente preventivas, pues la retraccin se evita dejando el olos cabos intestinales extrados sin tensin y que queden algo redundantes.Igualmente se debe evitar la distensin abdominal operatoria. En los casosen los que se haya utilizado una varilla de cristal o plstico por debajo de unasa, esta no debe ser retirada hasta tanto no pasen por lo menos ms de 48 h

y estare seguro de que los tejidos de la abertura de la pared abdominal sehan fijado adecuadamente al asa.

2. Proteger la piel alrededor de la ostoma: este es un cuidado que cobramayor importancia en las que funcionan sin sonda, donde existe un estomaque derrama el contenido que sale directamente sobre la piel que locircunda, que se irrita al ponerse en contacto de forma continuada con los

jugos y fermentos digestivos, por no estar preparada para esta agresin.Esto es particularmente intenso en las ileostomas, donde existe un altocontenido de bilis y jugo pancretico en la descarga.

La primera y comn medida en todas las ostomas es evitar el contacto mantenidode las secreciones y detritos sobre la piel, mediante la limpieza y lavado de ella con

jabones no irritantes, con la frecuencia requerida en cada caso particular, seguidade la colocacin sobre ella de algn producto protector (Fig. 13.125).

Fig. 13.125. Limpieza cuidadosa de la piel alrededor de la ostoma.

Existen mltiples ungentos de frmulas a base de tanino, tintura de benju yotras, como la pasta Lassar, que forman una pelcula protectora y en Cuba se hautilizado la pintura de aluminio de uso comercial, que, sin que exista algn estudioaleatorizado, parece que ha dado buenos resultados, sin complicaciones. Algunosde estos productos tienen la dificultad de que solo pueden ser utilizados con bolsas

de recoleccin que se fijan con cinturones, pues la capa protectora que provocanno deja actuar los adhesivos de las bolsas Otros productos son ms adecuados en


27/38

ese sentido como pulverizaciones (spray) de colodin, placas autoadhesivas con altaproporcin de hidrocoloides o cremas barreras que garantizan el equilibrio del Phcutneo y pastas o cremas de goma de karaya, que al mismo tiempo que impiden elcontacto del contenido intestinal con la piel y favorecen la hermeticidad de la bolsaalrededor de la ileostoma.

Las bolsas de recoleccin, buscan obtener una mejor calidad de vida y las hay demuchos modelos, aunque su principio es ajustar un anillo alrededor de la ostoma,que puede quedar sujeto por cinturones, donde se ajusta una bolsa para colectarlas descargas del estoma, o la bolsa puede ser desechable y se adhiere a la piel conun adhesivo. Otras veces la bolsa es mixta y consta de una placa que se adhiere a lapiel alrededor de la colostoma y se puede por su consistencia suave y suscaractersticas, permanecer en su lugar hasta 8 das. Sobre esta placa se coloca unabolsa plstica, que puede ser cambiada las veces que sea necesaria. La preparaciny colocacin de la bolsa de colostoma se muestran en las figuras 13.126, 13.127,13.128 y 13.129.

Fig. 13.126. Recorte del anillo de la bolsa para si ajuste al dimetro de lacolostoma.

Fig. 13.127. Fijacin a la piel de la base de la bolsa, que tiene una lmina adhesivade goma de Karaya.


28/38

Fig. 13.128. Ajuste del anillo plstico de la bolsa al de la base para que ambas

piezas queden unidas.

Fig. 13.129. Bolsa debidamente adaptada al anillo de su base y apta para su uso.

Complicaciones

Necrosis. En las colostomas se produce con una frecuencia de 2 a 3 % y tanto enileostomas como en colostomas es ms frecuente en aquellas que presentanestoma terminal nico. Se deben a que en la diseccin para llevar el segmento a lapared abdominal, el extremo se ha quedado sin vascularizacin suficiente porlesin de los vasos nutricios o por excesiva tensin. Otras veces ocurre por quedarmuy cerrado el orificio de la pared sobre el estoma. A la observacin en elposoperatorio inmediato se presenta un color oscuro, negruzco de la mucosa quedenota la necrosis. Esta puede ser superficial, pero puede llegar hasta un segmentoms profundo, por lo que de inmediato el paciente debe ser llevado al quirfanopara operarlo de urgencia y resecar el segmento afecto y realizar una nuevaostoma (Fig. 13.130).

Fig. 13.130. Necrosis del borde de la colostoma, cuya profundidad no se puededeterminar y obliga a revisarla y hacer una nueva en tejido sano.

Separacin mucocutnea. Consiste en la separacin entre la piel y la propia paredde la ostoma que puede ser superficial, en cuyo caso el defecto debe cerrar porsegunda intencin, o puede ser ms profunda, lo que obliga a una nueva

intervencin, por el peligro de la contaminacin del tejido celular subcutneocircundante o de la cavidad peritoneal, segn sea el caso. Las causas pueden ser de


29/38

carcter general, como ocurre en los pacientes con mala nutricin y pobre poderde cicatrizacin o por necrosis debida a que los puntos de fijacin quedarondemasiado ajustados o muy prximos (Fig. 13.131).

Fig. 13.131. Separacin de la mucosa de la colostoma de la piel.

Retraccin. Ocurre sobre todo en las ostomas en que se exterioriza el rgano,como ocurre en las del tracto digestivo. La retraccin se presenta generalmente enel posoperatorio inmediato con el "hundimiento" de la ostoma, en cuyo caso es deextrema

urgencia su solucin, pues se produce la descarga del contenido del rgano entrelos tejidos de la pared o dentro de la cavidad peritoneal, segn sea el caso. Se debegeneralmente a que se ha llevado el segmento a exteriorizar con tensin, se originala complicacin en las primeras 24 h, pues como se sabe en este perodo se produceun leo paraltico reflejo con la consiguiente distensin abdominal. Otra causa es elretirar prematuramente el aditamento de soporte, que en las ostomas en asa es lavarilla de cristal o plstico que se coloca por debajo de ella (Fig. 13.132).

Fig. 13.132. Retraccin del estoma.

Estenosis. Ocurre con por lo general en el posoperatorio inmediato debido a lasutura muy cerrada de los tejidos de la pared alrededor de la ostoma o unaabertura insuficiente para pasar el rgano ostomizado. Se manifiesta por ladificultad en la expulsin de la descarga y disminucin de su cantidad, adems desntomas de clicos intestinales, cuando corresponde al tracto digestivo. Serequiere en estos casos la intervencin quirrgica para la reconstruccin delestoma (Fig. 13.133).


30/38

Fig. 13.133. Estenosis de la boca de la colostoma.

Hernia paraostoma. Ocurre en 2 y 3 % de los casos de las colostomas y se ve conmenos frecuencia esta complicacin en las ileostomas, tal vez por ser menosfrecuentes en su prctica. Se producen por un defecto en el cierre de los tejidos dela pared alrededor de la ostoma y se presentan tardamente, semanas o meses

despus de la intervencin quirrgica. Su magnitud es variable, desde solo unpequeo abultamiento que se produce a los esfuerzos fsicos o un abultamientoostensible y permanente que incluso dificulta la colocacin de la bolsa colectora, encuyo caso requieren una resolucin quirrgica (Fig. 13.134).

Fig. 13.134. Hernia periestomal.

Prolapso. Es ms frecuente en las ileostomas que en las colostomas. En estas,cuando se realizan en doble can de escopeta, el asa prolapsada es la aferente y sedebe a una movilizacin exagerada del asa para extraerla por la pared abdominal.Su solucin es quirrgica, existien diversas tcnicas como su reduccin y fijacin.Se puede tambin realizar la reseccin del segmento prolapsado y nueva sutura(Fig. 13.135).

Fig. 13.135. Prolapso de una colostoma en asa del colon transverso.


31/38

Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza la apertura de una colostoma en asao a veces se debe a traumas provocados por la propia bolsa de la colostoma. En elprimer caso se resuelve de inmediato con la ligadura del vaso sangrante y en elsegundo generalmente se controla con la compresin del punto sangrante

Infecciones cutneas. Estas pueden producirse debido a problemas tcnicos porpenetrar los puntos de fijacin cutneos al interior del asa intestinal o a veces porcierta retraccin de la luz de la ostoma por debajo del reborde cutneo con laformacin de abscesos. El tratamiento debe ser ante todo preventivo por medio deuna buena tcnica, pero una vez que se presenta, se deben usar antibiticos ydrenaje de los abscesos si los hubiera.

SONDA NASOGASTRICA

DEFINICINTcnica consistente en la introduccin de un tubo flexible (silicona, poliuretano o

refln) en el estmago del paciente a travs de las fosas nasales (Sondanasogstrica) o a travs de la boca (Sonda orogstrica).

OBJETIVO Administracin de alimentacin enteral. Administracin de medicacin. Realizar lavados gstricos. Aspirar el contenido gstrico para:

o prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados o con disminucindel nivel de conciencia.

o descomprimir o retirar el aire o lquido del estmago.o prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a reseccin

gstrica.

o controlar la evolucin de HDA.o anlisis de contenido gstrico en el laboratorio.

CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES En caso de fractura de base de crneo, rotura de huesos de la cara y

taponamiento nasal, est contraindicada la insercin de la sonda por la nariz.En estos casos se utilizar la via orogstrica.

En nios sometidos a ciruga esofgica o gstrica, tened precaucin. Si el paciente presenta alguna alteracin nasal como tabique desviado, que

impide introducir la sonda por esta va, ponedla por la boca tras retirada deprtesis dental y/o piercing.

EQUIPO Y MATERIAL1. Recursos humanos


32/38

o Enfermero/ao Auxiliar de enfermera

2. Recursos materialeso Sonda nasogstrica. Anexo Io En su eleccin consideraremos:

dimetro externo o calibre longitud

o Guantes limpioso Gasaso Lubricante hidrosolubleo Linternao Depresor lingualo Jeringa de alimentacino Fonendoscopio

o Esparadrapo hipoalergnico o material especfico de fijacin parasonda

o Bolsa de drenajeo Aspiradoro Cnula de Guedel en las inserciones oraleso Pinzas de Maguill en inserciones oraleso Tiras reactivas para determinar pHo Vaso con agua

PROCEDIMIENTO1.- Preparacin del enfermo

1.1 Si el nio est consciente y con capacidad de comprensin, explicaremos elprocedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a lospadres.

Fundamento: Es una tcnica muy molesta y difcil de realizar sin la colaboracin delnio. Tambin puede producir ansiedad en los padres si no conocen el procedimiento.

1.2 Inspeccionar la cavidad nasal y oral del nio.Si el nio est consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad mientras se

tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase unmayor flujo de aire.

Si est inconsciente, explorar con una linterna las narinas en busca de irritaciones,obstruccin y/o deformidad (ej. Desviacin del tabique nasal)Fundamento: La sonda pasar con mayor facilidad por el orificio nasal ms

permeable.1.3 Palpar el abdomen del nio.

Fundamento: Conocer el grado de distensin abdominal previo, para ir valorandola evolucin.

1.4 En caso de existencia de prtesis dental o piercing, retirada de stos.Fundamento: Evitar desplazamientos durante la insercin de la SNG.

1.5 Colocacin del nio. En general lo colocaremos en posicin de Fowler elevado

con almohadas detrs de cabeza y hombros. En la mayora de los casos se precisar


33/38

de ayuda auxiliar para mantener la posicin. Pero en caso de intoxicacin lopondremos en decbito lateral izquierdo en trendelemburg.

Fundamento: Se facilita la capacidad de tragar y la fuerza de la gravedad ayuda apasar la sonda.

En las intoxicaciones, la posicin indicada evita que el txico pase al duodeno.2.- Preparacin del material

2.1 Elegir el dimetro de la sonda adecuado al paciente.Fundamento: Viene medido en French. 1 french = 0.33 mm.

2.2 Lavado de manos y colocacin de guantes.Fundamento: Reduce la transmisin de microorganismos.

2.3 Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. Para ello hay dosmtodos:

distancia entre la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah a la apfisisxifoides en caso de SNG. Si fuese orogstrica, sera la distancia entre la

comisura bucal y la apfisis xifoides pasando por el lbulo de la oreja. Mtodo Hanson: marcar primero un punto a 50 cm de la sonda; luego se

realiza el mtodo tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medioentre 50 cm y la marca tradicional

Fundamento: La longitud es distinta para cada nio.2.4 Marcar la longitud obtenida con un esparadrapo o rotulador.Fundamento: Evitar errores de medidas.

2.5 Preparar el tipo de sujecin de la sonda. Si es con esparadrapo, dividirlolongitudinalmente hasta la mitad.

Fundamento: Fijar la sonda y evitar retirada accidentales.

2.6 Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano.Fundamento: Ayuda a la insercin y disminuye la rigidez del tubo.

Si se desea conseguir mayor flexibilidad se puede introducir la sonda en aguatemplada. Si lo que se quiere es una mayor rigidez se introducir en agua fra o conhielo.

2.7 Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble.Fundamento: Disminuye el roce de la sonda con la mucosa nasal. Al ser el

lubricante hidrosoluble se disolvera en caso de insercin accidental de la sonda en elpulmn.

2.8 Preparar la jeringa y el fonendoscopio.3.- Desarrollo de la tcnica3.1 Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo.

Fundamento: Facilita la manipulacin de la sonda.3.2 Introducir la sonda por el orificio elegido. Si el nio colabora, pedirle que hiper

extienda el cuello para introducir suavemente la sonda por el suelo del orificio nasalhacia abajo y hacia la oreja de ese lado.

Fundamento: Disminuye el malestar que produce el roce de la sonda contra loscornetes.

3.3 Se notar una pequea resistencia. Aplicar una ligera presin hacia abajo para

hacer avanzar la sonda; si no avanza rotar la SNG y si an as persiste la resistencia,no forzar y retirar la sonda.


34/38

Fundamento: Si se fuerza la introduccin, se puede lesionar las mucosasnasales.

3.4 Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente se relajeun momento.

Fundamento: Se facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis,reduciendo la posibilidad de que la sonda penetre en trquea.

3.5 Estimular al paciente para que trague, dndole pequeos sorbos de agua si noest contraindicado. Si lo est, pedirle que trague saliva. Ir avanzando la sonda amedida que el paciente traga.

Fundamento: Al tragar se facilita el avance de la sonda.3.6 Si aparece tos, disnea o cianosis; retirad la sonda.

Fundamento: Accidentalmente se habr introducido en la trquea.3.7 Si se presentan nauseas repetidas y la SNG no avanza con la deglucin,

inspeccionar la garganta con el depresor y la linterna.

Fundamento: La sonda puede estar en la garganta y estimular el reflejonauseoso.4.- Comprobar la colocacin de la sonda

4.1 Si el paciente est consciente pedirle que hable.Fundamento: Si la sonda ha pasado por las cuerdas vocales, el paciente no

podr hablar.4.2 Aspirar el contenido gstrico, valorando el color.

Fundamento: El color suele ser verde turbio. Tambin puede ser blanquecino o decolor marrn.

4.3 Medir el pH del lquido aspirado.

Fundamento: pH del contenido gstrico es de 4 o inferiorpH de secreciones intestinales es de 7.5 a 8pH del lquido pulmonar est entorno a 7.6.

4.4 Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. La cantidadde aire insuflado variar con la edad del nio.

Fundamento: Se oir un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es as podr estar enesfago, trquea o bronquio. No se considera un mtodo fiable de comprobacin.

4.5 Colocar el extremo de la SNG en un vaso de agua.Fundamento: Si hay burbujas es que est colocada en el rbol bronquial.

4.6 Comprobacin radiolgica.4.7 Limpiar y secar la nariz del paciente.Fundamento: Para que la fijacin no se afloje.

4.8 Fijar la sonda con una tira de esparadrapo o apsito apropiado dependiendo dela edad del nio y de la zona de introduccin de la misma. Si el nio presentalesiones en la piel o quemaduras, sujetad la sonda utilizando una cinta o venda. Si elpaciente est agitado, fijad tambin la sonda detrs de la oreja. La sonda tambin sepuede fijar al tubo endotraqueal.

Fundamento: No debe fijarse en la frente, pues puede producir lcera por presinsobre la nariz.

4.9 Mantener al nio con el trax elevado de 30 a 45.Fundamento: Prevenir la neumona por aspiracin.


35/38

4.10 Conectar el extremo de la sonda a drenaje, aspiracin, nutricin o pinzarla.4.11 Quitarse los guantes y lavarse las manos.

REGISTRO DE ENFERMERAEn este registro se debe anotar el tipo de sonda, el n de sonda, la marca y las

posibles complicaciones surgidas durante la tcnica.

COMPLICACIONES Erosin de la mucosa nasal-epistaxis. Erosin de la mucosa gstrica: hemorragia gstrica. Neumona por aspiracin. Hiperventilacin por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes. Bradicardia por estimulacin de los reflejos vagales. Hipopotasemia o alcalosis metablica por prdida de electrolitos si el drenado

gstrico es muy abundante. Obstruccin de la sonda. Erosin esofgica. Esofagitis por reflujo. Ulceras por presin. Nauseas en exceso.

RETIRADA DE LA SONDADefinicin

Extraccin de una sonda naso-orogstrica, bien porque se ha obstruido o porque nosea necesaria.

ObjetivoEliminacin de esa va de acceso.

Equipo y materialRecursos Humanos Enfermera

Recursos Materiales Toalla Gasas no estriles Guantes no estriles Pinzas o tapn de sonda

Procedimiento1. Explicar el procedimiento al paciente.2. Lavarse las manos y ponerse guantes no estriles.3. Colocar al paciente en posicin de semi-Fowler.

Fundamento: Evitar la aspiracin de contenido gstrico.4. Situarse al lado derecho del enfermo si se es diestro o al lado izquierdo si se

es zurdo.

Fundamento: Permite un manejo ms fcil de la sonda.


36/38

5. Desconectar la sonda de la aspiracin o de la bolsa de drenaje. Pinzar lasonda.Fundamento: Evitar que el contenido gstrico que quede en la sonda drene alretirarla y entre en la va respiratoria.

6. Retirar la fijacin de la sonda.7. Si el enfermo est consciente pedirle que inspire profundamente y extraer la

sonda con suavidad y rapidez durante la espiracin del paciente. Si elenfermo est intubado, asegurarse de la correcta presin delneumotaponamiento antes de retirarla.Fundamento: Relaja la faringe y disminuye la irritacin y el peligro debroncoaspiracin.

8. Efectuar la higiene de la fosas nasales y de la boca.9. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Preparacin para la Alimentacin

PREPARACIN PARA LA ALIMENTACIN

1. Lvese las manos con agua y jabn

2. Vierta el preparado en una bolsa limpia o utilice una bolsa previamente

llenada.

3. Purgue el tubo del conjunto de suministro con preparado para expulsar el aire

y luego cierre el tubo.4. Lave la sonda de gastrostoma con 250 ml de agua.

5. Levante la cabeza y el torso del paciente unos 30 a 45 grados.

6. Establezca el flujo de la bomba o ajuste la pinza del conjunto de suministro.

7. Para comprobar que la punta de la sonda est dentro del estmago::

a) Inserte una jeringa con punta de catter llena con 10-

15 ml de aire en el orificio de alimentacin.

b) Coloque su odo o un estotoscopio sobre el lado

izquierdo del estmago justo encima de la cintura

c) Presione el mbolo de la jeringa para inyectar aire en

la sonda y el estmago. Escuche para ver si seproducen burbujas al entrar el aire en el estmago.

d) Si no escucha el sonido de las burbujas, intntelo de

nuevo, o bien aspire para ver si existe algn contenido

residual gstrico.

Aspiracin para comprobar la existencia de contenido residual gstrico

a) Gire al paciente sobre el lado izquierdo permitiendo que el contenido

gstrico fluya hacia la punta de la sonda.

b) Inserte una jeringa con punta de catter en el orificio de alimentacin.

c) Extraiga el contenido del estmago aspirndolo con la jeringa.


37/38

d) Anote la fecha, hora y cantidad extrada. Anote igualmente la hora en que

se administr la ltima alimentacin y la cantidad.

e) Si la cantidad extrada del estmago es ms de la mitad de la ltima

alimentacin, alimente al paciente con precaucin. Es aconsejable esperar

para alimentar o disminuir la tasa de administracin.

f) Si se extrae muy poco o ningn lquido gstrico, el estmago podra estar

vaco.

Sondas nasoenterales

Atrs

Inicio
http://www.nutricionclinica.sld.cu/ProductosNovedades.htmhttp://www.nutricionclinica.sld.cu/ProductosNovedades.htmhttp://www.nutricionclinica.sld.cu/PaginaPrincipal.htmhttp://www.nutricionclinica.sld.cu/PaginaPrincipal.htmhttp://www.nutricionclinica.sld.cu/PaginaPrincipal.htmhttp://www.nutricionclinica.sld.cu/ProductosNovedades.htm


38/38

Las sondas nasoenterales constituyen la solucin tecnolgica a los retos que plantea la instalacin y

conduccin de esquemas de Nutricin Enteral por sonda en los pacientes que as lo necesitan.

A diferencia de la sonda Levin, estas sondas nasoenterales se construyen de polietileno o silicona.En virtud de ello, estas sondas adquieren propiedades nicas como la flexibilidad, la suave textura y

un dimetro externo ms pequeo (8 - 16 F). Estas propiedades le confieren a estas sondas una

biocompatibilidad incrementada, si se compara con la inherente a la sonda Levin. La

biocompatibilidad mejorada de las sondas nasoenterales hace posible su colocacin durante

perodos extendidos de tiempo (3 - 6 meses), sin necesidad de recambios frecuentes.

Las sondas nasoenterales pueden servir para instilar el nutriente en la luz gstrica, duodenal o

intestinal. En consecuencia, el diseo de una sonda nasoenteral depender del propsito ltimo del

esquema de Nutricin Enteral por sonda.

Las sondas nasogstricas tienen una longitud promedio de 110 - 120 cm, lo que asegura que lapunta de la sonda quede colocada en la luz gstrica.

Las sondas nasoyeyunales se identifican por una mayor longitud (160 - 180 cm), y una cpsula llena

de mercurio en la punta. La tradicin prescribe que la cpsula distal de mercurio ayuda a la sonda

nasoyeyunal en el pasaje del esfnter pilrico. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha no

son concluyentes en este aspecto.

Las sondas nasoenterales pueden presentarse con una, dos o 3 luces, lo que facilita la instilacin de

medicamentos y la aspiracin de material gastrointestinal, y evita la oclusin de las mismas.

Es importante hacer notar que las sondas nasoenterales forman parte de una trada tecnolgica que

incluye adems a la bomba de infusin, el nutriente enteral, la bolsa de Nutricin enteral y el

sistema de tuberas. Los beneficios implcitas de las sondas nasoenterales podran no realizarse si se

indican incorrectamente, o si, despus de colocadas, se emplean para instilar por gravedad

alimentos triturados/molidos/batidos.

2003 - 2005 Sociedad Cubana de Nutricin Clnica

Fecha de Ultima Actualizacin: Viernes 9 de Septiembre del 2005.

punción pleural (1)

Documents