Psoriasis

Elemento comn es la presencia de una placa eritematoescamosa, con sus propias caractersticas de acuerdo a la patologa a estudiar.Placa: Conjuncin de dos o ms lesiones elementales, ya sean secundarias o primarias

Entidad que existe afectando a la humanidad desde el tiempo antes de Cristo por lo tanto se atribuye a Celso la primera descripcin de un cuadro de psoriasis en su obra De re mdica. Galeno utiliz primero la palabra psoriasis al describir un cuadro semejante al de la dermatitis seborreica. A esta entidad se le ha llamado de diversas maneras como: Imptigo, lopoi, alphos o lepra. Es tan as que a los pacientes con psoriasis fueron considerados una variedad de enfermedad de Hansen y fueron tratados como portadores de la enfermedad de una manera despectiva, aislados que incluso hasta ser quemados en la hoguera. En 1757-1813 Robert William fue el primero en describir correctamente la enfermedad, la palabra deriva del griego: Pso: Prurito, riasis: Estado.

Se define como una enfermedad eritematoescamosa con evolucin crnica con perodos de agudizacin, caracterizada por las lesiones tienen una predileccin por las prominencias seas, como es el cuero cabelludo, regin sacra, codo y las rodillas. Lo ms puntual de esta enfermedad es la caracterstica clnica que presentan: Placas eritematoescamosas, eritema de color rojo msculo y la escama plateada, griscea o costrcea, bien delimitadas que presentan varios signos clnicos y que sufren el fenmeno de Koebner.

Entidad que est mediada inmunolgicamente donde participan los linfocitos T que conllevan un proceso inflamatorio a nivel de la dermis y que secundariamente lleva a una hiperplasia epidrmica. Una caracterstica de esta enfermedad es que la queratopoyesis est acelerada y esta entidad influye factores psicolgicos y ambientales.

Etiologa:Existen diversos elementos que participan en al etiopatogenia Genticos: Se observa la participacin de diversos antgenos de histocompatibilidad, como los de HLA1 (B13, B17, B37, Cw6) Y la de HLA2 (DR34). Se dice que los pacientes que sufren de esta entidad pueden transmitirla de forma hereditaria hasta la 5ta generacin Inmunolgica: Se dice que la enfermedad es antgeno dependiente, las cl.de Langerhans captan sper antgenos que desencadenan la cascada de alteraciones que van a dar origen al cuadro clnico de la psoriasis. Se da inicio a una fagocitosis y produce la liberacin de citocinas como son Factor estimulador de las colonias de granulocitos y monocitos y FNT, que van a producir una quimiotxis de monocitos pero sobretodo de neutrfilos hacia la epidermis que lleva a la formacin de los microabcesos Munro saburo (Localizados a nivel de la capa crnea) y la micropstulas espongiformes de Kogoj (A nivel de estrato espinoso). Se da la liberacin de interleucinas; IL-1(estimula a los Lin.T y B), IL-6 (Estimula secrcin de IG y proliferacin de queratinocitos, que es la queratopoyesis), IL8 (Induce una quimiotxis de los neutrfilos, de los linfocitos T que en estos ltimos, estimula la expresin de las molculas de adhesin intercelular del tipo integrinas. IL12 y 43. Infiltrado inflamatorio predominante de Linfocitos CD4 y escasos CD8. Relacin de CD4/CD8 es ms elevada en la piel que en sangre perifrica, lo que nos dice que hay un reclutamiento selectivo de las clulas CD4 en la piel del paciente con psoriasis. La queratopoyesis se activa por la participacin de las citocinas liberadas por los Linf.T en la piel. Se han encontrado alteraciones de la inmunidad humoral, con incrementos de niveles sricos de la IgA, IgE y IgG. Factor infeccioso: Determinado tipo de Psoriasis como la juvenil relacionada con un proceso infeccioso desencadenado por el EBHGA. Otro es el VIH, estreptococos aeurus y candidiasis. Factor emocional: Estrs emocional produce una liberacin extraneuralmente a nivel de la piel de una sustancia neurosensitiva denominada la sustancia P, que va actuar sobre los mastocitos, neutrfilos, linfocitos, histiocitos, al actuar sobre los mastocitos ocasiona sus desgranulacin produciendo liberacin de mediadores de la inflamacin. Tambin la sustancia P conduce a la expresin de la selectina P y E que conduce a una proliferacin de linfocitos T, de IL1, del factor de estimulacin de la colonia de granulocitos y monocitos, y a la sntesis de ADN por los queratinocitos. Elemento fsico: Representado por la presencia por la presencia del fenmeno de Koebner, conduce la liberacin de FDGF y TGF-alpha Elemento bioqumico: Pacientes con psoriasis, se ve el aumento del metabolismo del cido araquidnico y algunos de sus metabolitos por dos vas: Lipooxigenasa, donde se observa un incremento de los leucotrienos y los eicosanides. Ciclooxigenasa: Prostanglandinas E2, F2-alpha en las placas de la psoriasis. La ms importante la de la lipooxigenasa que induce a la proliferacin de los queratinocitos y ejercen fuertes quimiotxis sobre los neutrfilos.

Factores desencadenantes:1. Stress 70%2. Depresin 54%3. Ansiedad 49%4. Frmacos (Litio, propanolol, AINES)5. Herencia6. Alcohol7. Alt. Metablicas8. Cigarro9. Drogas

Epidemiologa Distribucin universal Tanto en el hombre como en la mujer Desde nios hasta ancianos Entre ms temprano se presenta la enfermedad es de peor pronstico Evolucin se divide en dos (Clasificacin de Christopher) : Psoriasis juvenil: Caracterizada por presentarse antes de los 40 aos con una edad promedio, antecedentes familiares, resistente al tratamiento y generalizada- Psoriasis del adulto: Despus de los 40 aos, alrededor de los 60, no est relacionada con antecedentes familiares, ms benigna, relacionada con el Cromosoma 17q12. Se presenta en todas las razas, pero ms frecuentes: Amarilla, negra y monglicas y rara en los indios

ClnicaPresencia de numerosas placas de color rojo msculo con escamas grisceas o plateadas que algunas dan el aspecto de ser infiltradas en cualquier rea de la superficie cutnea, pero con predileccin de prominencias seas. Las placas pueden adoptar diferentes formas, tamaos, adoptando muchas veces los nombres de acuerdo a la morfologa con que se presentan las lesiones, la ms comn: La psoriasis vulgarOtras formas: P. Guttata que generalmente se presenta en jvenes o nios, presencia de pequeas placas en forma de gotas, eritematoescamosas que estn relacionadas con el Ag de HLA Cw6 y tambin relacionada ntimamente con el proceso infeccioso originados por el EBHGA. Estos cuadros son precedidos por FaringoamigdalitisP. Invertida: Presencia de lesiones que afectan el cuero cabelludo y las reas de los pliegues, en estas reas la descamacin es escasa por el elemento de la humedad que se presenta en las reas de los pliegues.P. Palmoplantar: Caracterizada por la presencia de placas eritematoescamosas hiperqueratsicas que afectan las reas palmares o plantaresP. Pustulosa: Dos tipos; P. pustulosa generalizada de tipo Von Zumbusch y, la localizada que es la acropustulosis de Hallopau. Generalizada: Caracterizada de numerosas lesiones pustulosas, estriles, sobre placas eritematoescamosas.Localizada: Por la presencia de numerosas lesiones pustulosas en el rea palmar y plantar.

La forma ms grave que es desencadenada por elementos iatrognicos o infecciosos, que es la P. Eritrodrmica: Cuadro generalizado con lesiones en napas, eritematosas, descamativas que se acompaan con fiebre y malestar general, escalofros, con trastornos hidroelectrolticos y alteracin en la relacin albmina-globulina.

P. Artroptica: Presentacin de alteraciones osteoarticulares con deformidad de las falanges distales de los dedos de las manos que se acompaan de dolor y que se presentan como una complicacin en los pacientes con dicha enfermedad. Que est relacionada con Ag HLA DR34

Diagnstico clnico:1. Raspado metdico de Brocq, que es la realizacin de un curetaje constante con una cureta de brocq sobre la superficie de una placa eritematoescamosa donde se observa el desprendimiento de una descamacin ptiriasiforme, purulenta, signo de la vela estearina o espelma. Si se sigue cureteando que se observa el desprendimiento de una escama ms gruesa desprendimiento de la membrana de Duncan, y al seguir cureteando en el lecho voy a observar un puntilleo hemorrgico signo de Auspitz o roco sangrante, todos elementos tienen correspondencia histopatolgicas:a. Vela estearina: Hiperqueratosis paraqueratosis confluenteb. Membrana de Duncan: Ausencia de la capa granulosac. Auspitz: Papilomatosis2. Signo de Goronoff, representa la presencia de un halo hipocrmica que rodea a la placa eritematoescamosa que histolgicamente representa una vasoconstriccin perifrica.3. Signo del dedal, depresiones puntiformes a nivel ungular4. Signo de la mancha de aceite, a nivel ungular

Histopatologa:Hiperqueratosis paraqueratosica confluentes que son los microabcesos de Munro saburo, ausencia de la capa granulosa, enlongaciones de las redes de cresta, dermis: presencia a nivel central de vasos sanguneos en forma de candelabros, presencia de vasoconstriccin en la periferia, una papilomatosis y un infiltrado de predominio linfocitario, perivascular e intersticial.

Dx diferenciaP. invertida: P. intertriginosaP. Vulgar: Eccema numular, tia corporis, enfermedad de bowen, en nios con el eccema atpico, con el cuero cabelludo con la dermatitis seborreica psoriasiformeP. Guttata: Sifilides del secundarismo sifilticoCuando afecta la lmina ungular: Onicomicosis

Tratamiento Educacin sanitaria, la psoriasis NO SE CURA, solo se controla. No utilizar esteroides por va sistmica, si se utilizas esteroides via tpica, cuando las placas son escasas cido saliclico, va tpica, 5-10%, combinado con vaselina simple, de 4-6v al da Alquitran de Hulla Ditranol Derivados de la vitamina D como Calcipotriol Retinoides tpicos Lociones o cremas hidratantes Baos termales Tratamiento sistmico: Retinoides sistmicos, ciclosporinas, metrotexate, sobre todo en aquellos cuadro clnicos de artritis psoriasiforme. Inmunomoduladores biolgicos: Etarnecept, infliximab, adalimumab, que actan en contra del TNF

ParapsoriasisEntidad o trmino introducido por brocq y lo utilizo para referirse a varias patologas con placa eritematoescamosas que recordaban a la psoriasis clasificacin anterior:Parapsoriasis gutata: Ptiriasis liquenoide hoy en dia.Psoriasis de pequea y grandes placas.

La clasificacin ms aceptada es la siguiente: 1. Ptiriasis liquenoide, ptiriasis liquenoide aguda o muchahaberman2. La psoriasis liquenoide crnica (juliusberg)3. La parapsoriasis de pequeas placas variante dermatosis digitata4. La parapsoriasis de grande placas

La patologa de la Ptiriasis liquenoide la hiptesis ms aceptada es se trata de una reaccion de hipersensibilidad a un organismo infeccioso sobre todo viral en toda la parapsoriasis se considera como un mismo proceso evolutivo secundario a un desorden linfoproliferativo que va desde una simple dermatitis crnica hasta el desarrollo de un linfoma cutneo de clulas T.

El herpes virus de tipo 8 se a detectado un 87% de las lesiones de la piel de estos px la pitiriasis liquenoide se a reportado en adolescente adultos jvenes es rara en nios y adultos mayores pero se pueden presentar la forma crnica son ms comunes que la formas agudas y es ms frecuente en el sexo masculino que en el sexo femenino

La parapsoriasis de pequea placas afecta ms al sexo masculino 3:1 clnicamente la Ptiriasis liquenoide aguada est caracterizada por la presencia de fiebre, cefalea, malestar general, que precede la presencia de numerosas ppulas de color rosado, edematosa coronada por una vescula central y de necrosis hemorrgica, esta necrosis hemorrgica forma una costra que a desprenderse deja una cicatriz deprimida cuando afecta de manera superficial pero cuando afecta el dermis papilar deja una cicatriz que recuerda a la cicatriz de la varicela. La topografa ms afectada son el tronco, muslo brazos pero tiende ser generalizada

La pitiriasis liquenoide crnica esta caracterizada por la presencia de papulas liquenoides cubierta de una descamacion fina adherente que se desprende en forma de bloque que es lo que se denomina el signo de la oblea se acompaa de prurito intenso puede dejar una leucodermia transitoria o permanente

La parapsoriasis de pequea placas va estar caracterizadas por la presencia de placas bien circunscrita ligeramente descamativas de c olor salmon o marron claro que miden menos de 5 cm de dimetro se encuentra afectando el tronco o los miembros ya sea superiores o inferiores.

La parapsoriasis de grandes placas caracterizado de placas eritematodescamativas con bordes geogrficos su tamao es mayor de 6 cm de dimetro cubierta de una descamacin fina y que tiene la particularidad de arrugarse como papel de cigarro esta parapsoriasis de grandes placas tiene la caracterstica que puede girar hacia un linfoma cutneo de clulas T y cuando la parapsoriasis est girando en este linfoma encontramos los siguientes elementos: 1. La placa comienza a infiltrarse2. El color eritematoso se intensifica 3. Se acompaa de prurito intenso

Puede dejar lesiones hiper o hipo cromiantes residuales

Dx. Diferenciales1. Pitiriasis liquenoide2. Varicela 3. Liquen plano

Parapsoriasis de placas grandes o pequeas con:Eccema de contacto, linfoma cutneo de clulas T, eccema nodular, Ptiriasis alba, Ptiriasis rosada, sfilis secundaria

Dx Con la clnica y hallazgo histopatolgicos

Pitiriasis liquenoide aguda a nivel de la epidermis necrosis central con queratinocitos necrticos aislados, focos de espongiosis, exocitosis o migracin de eritrocitos y elongacin irregular de las redes de cresta, a nivel del dermis encontramos un infiltrado inflamatorio liquenoide de linfocitos que rodean vasos sanguneos dilatados con extravasacin de eritrocitos

Liquenoide crnica a nivel de la epidermis una hiperqueratosis paraqueratosica focal, focos de espongiosis y alteracin vacuolar a nivel de la capa basal y en el dermis un infiltrado inflamatorio linfocitario de tipo liquenoide por eso adopta el nombre de liquenoide crnica

Paraspsoriasis en placa encontramos epidermis con una paraqueratosis focal, exocitosis de linfocitos, focos de espongiosis y elongaciones regulares de la redes de cresta y a nivel del dermis hay un infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial de linfocitos y un elemento muy importante es que cuando est girando al linfoma cutneo de clulas T es la presencia de microabscesos de pautrier conformado por linfocitos atpicos agrupados.

Tx.Pitiriasis liquenoide (Tetraciclina de 1- 2 gr x dia 3 a 4 semanas en nios utilizar la eritromicina, utilizar psoralenos por radiaciones de tipo UVA)

Parapsoriasis de pequeas placas (emolientes, esteroides de mediana potencia, fototerapia, UVB de bandas ancha o estrecha, psoraleno, y evaluacin anual)IMPORTANTE el seguimiento a los nios con pitiriaisis liquenoide aguda por que pueden producir o girar a leucemia

Parapsoriasis de grandes placas (esteroides de alta potencia, mostaza nitrogena por via tpica, la carmustina, fototerapia, y el seguimiento puntual en estos px.

PTIRIASIS ROSADACaracterizada por una enfermedad eritemato escamosa que es precedida por la presencia de febrculas, malestar general, odinofagia que posteriormente a los 5 o 7 se dias se presenta una lesin en placa eritemato escamosa arteciopelada de varios centmetros de dimetro que es lo que se denomina el medalln herldico

Despus de 5 a 15 dias se presenta un brote eruptivo que sigue la lnea de Blasco o metamrico de placa eritematoescamosa arteciopelada de menor tamao que le dan el aspecto de ser un rbol de navidad, generalmente este cuadro clnico es asintomtico y el proceso evolutivo pasa por tres etapas.1. Etapa descamativa2. Etapa hipocromiante3. Etapa eritematosaCada una de estas etapas duran 4 semanas

Pitiriasis rosada puede ser:1. Clsica Afecta las areas cubierta del cuerpo 2. Invertida Afecta las areas descubierta del cuerpo

Dx Diferencial1. Roseola Sifilitica2. Reacciones liquenoides 3. Pitiriasis liquenoide crnica 4. Psoriasis gutata 5. Cuando se presenta el medalln herldico con la tia corporis 6. Etapa hipocromiante con la Ptiriasis alba

Tx.No existe un tx especifico lo primordial explicar la caracterstica de la enfermedad. Si la pitiriasis rosada est mal tratada y le ponen clotrimazol creyendo en micosis se utilizan esteroides ( prednisona por via sistmica, betametasona por via tpica, hidrocortisona en locin y si se acompaa de prurito antihistamnicos. loratina, difenidramina)

PELAGRAAfecta la piel y rganos sistmicos que se causa por una deficiencia de acido nicotnico caracterizada por la presencia de lesiones bilateral simetricas con predominio a la areas expuestas en la luz solar afecta piel mucosas y sistema nervioso central. Esta deficiencia de triptfano o nicotonico lleva a una deficiencia de la coenzima 1 o coenzima 2 elementos necesarios para el transporte hacia el tejido con alta reparacin como son la piel, el sistema nervioso central y aparato digestivo

En la afectacin de la piel encontramos lesiones eritematosas sobre la cual se pueden desarrollar ppulas o ampollas acompaadas de sensacin de ardor o quemaduras que luego descaman dejando una piel gruesa y seca de color caf oscuro. las lesiones topogrficamente se presentan cara, escote, superficie anteroexterna de miembros superiores, compromiso del pelo se produce el signo de la bandera y a nivel de la regin esternal se produce el signo del collar cazal. Se le denomina la enfermedad de las 4 D (Diarrea, demencia, dermatitis, y defuncion)

Dx diferencialAtaxia cerebelosaDermatitis solarPrurito solarLEGKwashiorkor

Se presenta en px alcoholicos en px con tx anticonvulsivantes como la carbamacepina, acido valproico y el manejo es importante cambiar el estilo de vida del paciente, protectores solares, alimentacin rica en protenas y la utilizacin de nicotidamina 100 mg diario d 1 a 3 meses