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P S I Q U I S , C O N C I E N C I A Y L E N G U A J E . V A L O R A C I Ó N N E U RO L Ó G I C A
Facultad de Medicina
Departamento de Enfermería
Integrantes: Isamar Arriagada – Macarena Bustamante - Cintya Carreño – Ximena Castro
Asignatura: Bases Conceptuales del Proceso de Enfermería
Docentes: Mg. Milady Valderrama – Dra. Patricia Jara – E.U. Alejandra Zenteno
Fecha de entrega: 9 de Abril de 2013
Fecha de exposición: 16 de Abril de 2013
Introducción
El examen neurológico es la evaluación sistemática y ordenada de la integridad y de la funcionalidad
del sistema nervioso. El examen neurológico comprende a un conjunto de pruebas que valoran las
diferentes funciones del sistema nervioso. La valoración neurológica abarca todos los elementos,
métodos y técnicas que ocuparemos para medir el estado neurológico del paciente y así poder sumar
características a su historia clínica lo cual nos permitirá entablar una relación mejorada con él. Como
enfermeros debemos saber cuándo un paciente presenta un estado neurológico deteriorado y, a través
de lo que veremos en este trabajo, podremos saber cuáles debemos ocupar y en qué momento. La
valoración neurológica es aquella que nos expresa lo que está ocurriendo dentro del cuerpo del
paciente y la que nos da la posibilidad de valorar el estado mental, motor y la función de los nervios
craneanos. Los nervios craneanos son muy importantes, pues nacen del encéfalo y a través de ellos
sentimos los estímulos que nos llegan del exterior y aprovechando esta capacidad valoraremos el
Sistema Nervioso. Debido que nuestra musculatura esquelética se mueve gracias a los impulsos
nerviosos que recibe desde el SN, también valoraremos el estado motor usando estímulos mecánicos.
Así también, conoceremos qué elementos se aplican para valorar el estado mental, tanto en niños
como en adultos.
OBJETIVOS GENERAL:
El propósito de este trabajo es brindar los elementos conceptuales y metodológicos para la evaluación
del estado mental de los pacientes.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Al finalizar el trabajo, se espera que haya capacidad para:
Identificar las condiciones relacionadas con la pérdida cognitiva.
Evaluar el estado cognitivo y emocional de los pacientes.
Identificar las diversas escalas para la evaluación cognitiva y emocional de las personas.
Material básico para la exploración neurológica:
Linterna de luz médica
Martillo de reflejos
Diapasón de 128 ciclos
Depresor lingual
1. Instrumentos para la recolección de datos:
a. Entrevista: Es una herramienta de trabajo esencial para la enfermería, y sus objetivos principales
son:
1. Facilitar la relación enfermera/o – paciente
2. Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico y planificación
3. Permitir al paciente informarse y participar de la identificación de sus problemas.
Mediante la anamnesis se pueden obtener los siguientes datos importantes para realizar una
valoración neurológica completa:
Antecedentes personales: nombre, edad, sexo, RUN, domicilio, previsión de salud,
actividad laboral, nivel educacional, antecedentes mórbidos o patológicos, alergias,
medicamentos usados
Antecedentes familiares: familiar responsable, con quien vive, enfermedades
hereditarias, relación familiar, apoyo social
Dominancia motriz
Hábitos nutrición y eliminación
Hábitos tóxicos
Estado patológico actual
Estado emocional
b. Observación del paciente: La primera parte del examen neurológico es la observación, se inicia
durante la recogida de la historia clínica, y es la única etapa que se realiza antes de iniciar la
exploración del paciente.
En la observación se debe prestar atención al estado mental, a la postura y al movimiento.
Es importante reparar en cada uno de estos aspectos, aunque normalmente se valoran todos ellos a la
vez.
Han de registrarse el peso, la altura, las frecuencias respiratorias y cardiacas, la presión arterial, la
actitud postural, las asimetrías tanto a nivel corporal como facial y las alteraciones en el trofismo.
Con respecto a la actitud postural, en pacientes encamados, es preciso observar la alineación de la
cabeza y extremidades. Ha de registrarse la presencia de anormalidades posturales, por ejemplo
posturas de decorticación y descerebración observables en caso de personas que han sufrido
traumatismos craneoencefálicos graves. (Fig.1)
Es importante analizar el entorno del paciente ya que puede ser indicativo de la gravedad del caso. Se
debe registrar la presencia de ayudas respiratorias, vías periféricas (sueros, drenajes, nutrición, etc.),
sonda nasogástrica u otra clase de vía alimentaria, soportes para la diuresis y la eliminación fecal
(sonda, colector, absorbentes etc.)
En pacientes ambulatorios se debe observar el tipo de desplazamiento que realiza el paciente. Si se
desplaza en silla de ruedas, de qué tipo de silla se trata, como la maneja. Si camina que patrón de
marcha sigue, que tipos de ayudas técnicas ortopédicas utiliza y si las usa correctamente, la actitud
postural en bipedestación y la presencia de movimientos anormales o involuntarios.
La observación de pupilas y ojos es importante al momento de la evaluación de la función neurológica y
se centra en dos aspectos fundamentales:
Fig.1 Posturas de decorticación y descerebración en el traumatismo craneoencefálico. A) postura de decorticación: patrón de flexión acentuada en las extremidades superiores y extensión de las inferiores. B) Postura de descerebración: patrón extensor muy acentuado tanto en las extremidades superiores como en las inferiores.
o Evaluación de la función pupilar: La evaluación de la función pupilar incluye la valoración del
tamaño, forma y el grado de reacción a la luz.
o Evaluación de los movimientos oculares
- Reflejo oculocefálico: se desencadena con los ojos abiertos y mediante un giro de la cabeza con
rapidez, de un lado hacia otro.
- Reflejo oculovestibular: se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la
membrana del tímpano intacta.
- Reflejo fotomotor: Consiste en que al proyectar una luz directamente sobre la pupila, la cual
debe presentar miosis. Se valora cada ojo por separado. Se le solicita al paciente que dirija su mirada
al frente. El explorador se coloca frente al paciente, ilumina y observa la respuesta pupilar en el ojo a
revisar. Debe compararse la intensidad de la respuesta de cada uno de los ojos.
- Reflejo corneal: se desencadena con un contacto suave en la córnea con una gasa estéril.
Fig.2 Cambios en el tamaño de las pupilas. Se examinan los ojos para
determinar la respuesta a la luz.
Las variaciones en las pupilas
tienen una implicación médica.
c. Palpación: Es la utilización del tacto para determinar las características de las estructuras del
organismo. Permite evaluar: tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, vibración, distensión,
pulsos, sensibilidad o dolor y movilidad. Se realiza con las manos.
Tipos de palpación.
• Suave o superficial: Se utiliza generalmente para palpar la mayor parte de las zonas del cuerpo.
1º Utilizar la mano dominante con los dedos extendidos.
2º Se coloca la mano perpendicularmente a la zona a explorar.
3º Se ejerce una suave presión de unos 2 cm. Máximo realizando un pequeño movimiento circular con
los dedos desplazando.
• Profunda. Se utiliza generalmente para explorar abdomen y localizar masas no habituales y también
para localizar órganos y su tamaño. Puede hacerse de forma Bimanual o con una sola mano.
Bimanual.
1º Se extiende la mano dominante en la misma posición, para la palpación suave colocándola en la
zona a explorar. Esta mano es el “sensor” porque percibe las palpaciones.
2º La otra mano se coloca sobre la mano dominante y con ella se presiona.
3º La presión se realiza con los 3 dedos medios de la mano que presiona y esta presión se hace sobre
los espacios distales interfalángeos (mano sensor).
4º La presión se ejerce produciendo una depresión (hundimiento) de la zona de 5 cm.
Aproximadamente. La mano sensor está relajada con más sensibilidad y la otra es la que presiona.
Una mano
1º Las yemas de los dedos de la mano dominante se colocan sobre la zona a palpar y esta misma
mano es la que ejerce la presión.
2º En muchas ocasiones la otra mano se utiliza para soportar la masa u órgano explorado.
La efectividad y resultados de la Palpación dependen de la relajación del paciente y además podemos
ayudarlo de esta forma:
• Explicar (“hace y siente”).
• Colocar paciente en posición cómoda.
• Descubrir sólo la zona a explorar.
• Calentar previamente nuestras manos.
• Primero palpar zonas no dolorosas.
• Mantener al paciente relajado indicándole que respire profundamente.
2. Fases de la valoración neurológica
A. Evaluación del estado mental:
En esta etapa es necesario aplicar un examen mental o función cerebral a través del cual se obtiene
información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos
son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario
saber identificarlos y analizarlos. Se valora a lo largo de la exploración física y generalmente, mientras
transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste
(aspecto físico), cómo se desenvuelve (comportamiento), cómo conversa, cómo analiza la situación, el
tipo de preguntas que hace, etc. Será necesario poder detectar cualquier cambio o variación en la
respuesta a preguntas de diferente complejidad, verificar que la articulación de las palabras sea clara y
que las preguntas deben tener una respuesta lógica, mediante ideas expresadas sin complicaciones
que narren hechos pasados o presentes.
Sin embargo, esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es
muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran
conocimientos que nunca adquirió.
En los elementos que se analizan en la evaluación del estado mental destacan:
A.1 ESTADO DE CONCIENCIA
Corresponde al compromiso de conciencia o nivel de alerta.
Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo
referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia
(valoración cualitativa):
• Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener
una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
• Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle en
voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo. Responde a órdenes simples y complejas además a estímulos dolorosos.
• Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante
esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso).
No muestra interés en el medio ambiente. Sólo responde a órdenes simples y al dolor.
• Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso de conciencia. Para obtener respuestas es
necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No
tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
• Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso de conciencia. En esta etapa no es posible
obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden
presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se
mantienen.
A.2 ORIENTACIÓN
El paciente debe estar orientado en el tiempo, el espacio y también en lo personal; ha de responder
adecuadamente a preguntas y estímulos del entorno.
Capacidad de Orientarse: Para evaluar esta capacidad se debe investigar aspectos como éstos:
Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama?, ¿qué edad tiene?, ¿en qué trabaja?, ¿con quién
vive?...
Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la
semana es hoy?...
Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué
hospital es?...
Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un
familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre y aspectos muy personales de sí mismo, es una de las últimas capacidades
que se pierden. Sin embargo, este tipo de preguntas permite obtener información o hacerse una idea
que cuán lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
A.3 ESTADO DE MEMORIA
La memoria es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener
nueva información.
La valoración de la memoria se hace dependiendo del tipo de memoria que se quiere conocer:
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas
nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que
están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que
puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué
vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día. También se puede analizar
mostrando al paciente 3 a 4 objetivos y diciéndole que le preguntará sobre ellos dentro de ellos unos
minutos. Al cabo de 10 minutos, pida al paciente que relaciones esos objetivos. Debe recordarlos
todos.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente
tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de
conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
A.4 CAPACIDAD DE JUICIO
Para determinar la capacidad de discernimiento del paciente se debe evaluar el área haciendo
determinadas preguntas, tales como:
- ¿Cuál es su entorno social y familiar?
- ¿Cuáles son sus planes futuros? ¿Parecen adecuados?
- ¿Tiene soluciones antes situaciones hipotéticas? (p. ej., ¿Qué haría si se encontrara un paquete
de correos sellado?, ¿qué haría si un policía le parase después de haberse saltado un semáforo en
rojo?).
- Explicación de las fábulas (p. ej., “La liebre y la tortuga”) o metáforas.
El paciente debe ser capaz de evaluar la situación que se le presenta y de proporcionar una respuesta
adecuada. Si cumple con sus obligaciones sociales o familiares y desempeña su trabajo de forma
satisfactoria, puede afirmarse que conserva intacto su juicio. La alteración del juicio puede ser indicio
de retraso mental, alteraciones emocionales o síndrome cerebral orgánico.
A.5 ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio
ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados
de confusión, los delirios y las psicosis.
Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y
presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que
le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
Delirio. El paciente se encuentra desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,
pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación
con la realidad. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que
le ordenan efectuar determinadas misiones). Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento.
Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por
ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos
externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la
realidad no existen).
Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que
se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
A.6 VALORACIÓN DEL LENGUAJE
También la valoración del pensamiento incluye la evaluación del lenguaje. Al evaluar el lenguaje se
aprecia si la persona es capaz de:
• Entender preguntas.
• Responder preguntas en forma atingente.
• Entender textos escritos
• Escribir una idea.
Nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un
trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como:
“Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma
adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos
que no siempre van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación
del daño cerebral. Puede ser:
• Afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
• Afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no
logra emitir las palabras para comunicarse.
• Afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice,
aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala
parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido
en la fonética), y termina siendo una jerigonza.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con
una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad
para escribir.
A.7. PERCEPCIÓN
Valoración visual Valoración auditiva Valoración táctil
Las imágenes que ve son reales Lo que oye es real Las sensaciones que describe
Son reales
El lugar donde ve la imagen es
Correcto
Describe claramente el sonido
Que percibe
Describe las características de
Las sensaciones.
El color de las imágenes es real Identifica el sitio donde oye el
Ruido o la voz
En éste nivel también se evalúa la percepción del dolor que es el resultado de la elaboración cerebral
de los mensajes generados en el sitio de la herida por estimulación de las terminaciones nerviosas.
Sus causas pueden ser: inflamación, presión sobre la úlcera, cambios de cobertura, exposición
atmosférica o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.
La medición del dolor se puede realizar con puntaje de uno a diez utilizando La Escala Visual Análoga
(EVA) o Método Visual Análogo de Scott – Huskinsson. Este consiste en presentar al paciente una
regla con una línea horizontal sin números, generalmente de 10 cms. de largo, cuyos extremos están
delimitados por una marca que expresa «sin dolor», y en el otro extremo «peor dolor que haya sentido
alguna vez ». La persona debe marcar un punto en la línea que indique el grado de dolor que siente en
ese momento. Por el reverso, la línea está numerada del 0, «sin dolor», al 10, «peor dolor que haya
sentido», lo que permite a la persona que está realizando la evaluación asignar un valor numérico al
grado de dolor evaluado. En pacientes inconscientes y en úlceras de Grado III o superior, el dolor se
valorará con el puntaje máximo. En pacientes con paraparesia se puede utilizar la escala pictórica, que
es el dibujo de una serie de caritas que expresan diferentes grados de dolor.
A.8 ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia
su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su
personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de
este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.
A.9 ESTADO DE LA PSICOMOTRICIDAD
Para evaluar la realización de movimientos se le puede pedir al paciente que se peine o que use su
lápiz de labios. La apraxia, o incapacidad para realizar una tarea sin que exista parálisis o falta de
compresión, le indicará una alteración cerebral.
A.10 ESCALA DE COMA DE GLASGOW (valoración cuantitativa)
Cuando un paciente tiene alterado su nivel de conciencia por un traumatismo o cualquier
acontecimiento que produzca hipoxia (falta de oxígeno), suele utilizarse la escala del coma de Glasgow
para cuantificar la conciencia. Esta escala valora la función de la corteza cerebral y del tronco
encefálico a partir de la respuesta verbal y motora del paciente y de la apertura de los ojos ante
determinados estímulos. Esta valoración puede repetirse a intervalos para detectar la mejora o el
deterioro del nivel de conciencia. La escala se desarrolló inicialmente para predecir la mortalidad
asociada al deterioro del nivel de conciencia, pero ahora se ha generalizado para valorar el coma.
La mejor respuesta de paciente en cada categoría se asocia a un determinado criterio para la
puntuación.
Los estímulos verbales apropiados consisten en preguntas sobre la persona, el lugar o la fecha.
Los estímulos dolorosos se emplearán cuando sean necesarios para obtener la apertura de los ojos o
respuestas motoras. Se debe comenzar con estímulos pequeños, como pinchar la piel, y seguir hasta
apretar las masas musculares o tendones si no hay respuesta.
Las tres puntuaciones se suman para obtener la puntuación de la escala de coma de Glasgow. La
puntuación máxima (15 puntos) indica el nivel de conciencia óptimo. A menor puntuación, menor
conciencia. La puntuación mínima es 3, e indica el coma más profundo.
B. Nervios craneanos
Nervios Función Valoración
Olfatorio (I) Es el encargado del sentido del olfato Se valora la capacidad de discriminar olores. Las sustancias usadas para esto son: jabón, café y tabaco.
Óptico (II) Es el encargado de la visión Se evalúa la integridad de este par, mediante la agudeza visual, campos visuales y fondoscopia.
Motor ocular común (III)
Su función está relacionada con los movimientos oculares hacia arriba, abajo y hacia arriba y adentro. Proporciona la sensibilidad propioceptiva. Regula el calibre de la pupila al estímulo luminoso en la visión de cerca y lejos.
Se evalúa mediante la técnica de movimientos extraoculares, prueba de oclusión simple y alterna, acomodación y reacción pupilar.
Patético (IV) Es el encargado de llevar el ojo hacia abajo y adentro y del sentido de posición muscular.
Se evalúa mediante las pruebas de movimientos extraoculares y oclusión simple y alterna.
Trigémino (V) Oftálmica: da la sensibilidad a la mitad anterior de la cabeza, fosa de la nariz, frente, ojos, córnea, parte de la mucosa nasal, senos frontales y parte de las menínges. Maxilar: sensibilidad de nariz, zona infraorbitaria, labio superior, maxilar, encías y dientes superiores, paladar duro, úvula y nasofaringe. Mandibular: sensibilidad de la lengua, dientes y encías de la mandíbula, piso de la boca, mucosa del carrillo y mentón, mandíbula, región periauricular, CAE y parte de las meninges.
Se emplea para la valorar la capacidad sensitiva (táctil, dolor y temperatura) y motriz (contracción, tono muscular) de los músculos de la masticación.
Motor ocular externo (VI)
Realiza la función de llevar el ojo hacia afuera en abducción y capta el sentido de la posición muscular.
Se evalúa al mismo tiempo que se valoran el III y IV pares, utilizando las mismas pruebas.
Facial (VII) Rama motora: inerva todos los músculos de la cara, cuero cabelludo y párpado superior, inerva glándula parótidas. Rama sensitiva: da la sensación a los dos tercios anteriores de la lengua.
Se utiliza para valorar la capacidad gustativa, las expresiones faciales y cerrar los ojos.
Glosofaríngeo (IX)
Evaluación y constricción de la faringe. Sensibilidad en la mucosa de la faringe, paladar blando y tercio posterior de la lengua. Gusto en el tercio posterior de la lengua.
Comprueba la capacidad para identificar el gusto amargo y agrio. Comprueba el reflejo de arcada y la capacidad de deglutir.
Neumogástrico (X)
Interviene en la deglución, la vocalización, el ritmo cardíaco y la secreción del jugo gástrico.
Se explora junto al Glosofaríngeo.
Escala del Coma de Glasgow
Espinal accesorio (XI)
Movimiento de flexión, rotación y extensión de la cabeza y de los hombros.
Este par se evalúa mediante movimientos de rotación de la cabeza, contra resistencia, de hombros y contra resistencia.
Hipogloso (XII) Es el responsable de los movimientos de la lengua y de su posición (debe llenar el espacio limitado por los dientes inferiores).
Se evalúan los movimientos de la lengua y su posición.
C. Evaluación del estado motor:
Desarrollo muscular y fuerza muscular: el grado de desarrollo muscular se relaciona con la
contextura del paciente. La función motora depende de los mecanismos intactos de contracción de los
músculos, transmisión neuromuscular, los núcleos motores del cerebro y de la médula con sus
respectivos nervios. El poder muscular se prueba contra la resistencia, la gravedad, solo o suprimiendo
los efectos de la gravedad. La uniformidad, exactitud y fuerza que caracterizan a los movimientos
musculares se atribuyen a la influencia del cerebelo y ganglios basales.
*Si hay un trastorno en los ganglios basales, da como resultado movimientos exagerados y
descontrolados.
*Si hay pérdida de función cerebelosa, ocasiona pérdida del tono muscular, debilidad y fatiga
muscular.
*La ataxia es la incapacidad para coordinar movimientos voluntarios como aquellos que
intervienes en actividades como caminar o alcanzar objetos.
Lesiones neurológicas que afectan la postura:
Postura Lesión
Postura de Decorticación Cápsula interna o hemisferios cerebrales
Postura de Descerebración Mesencéfalo y es más omenosa que la decorticación
Postura Flácida Disfunción de la porción inferior del tallo encefálico.
La fuerza muscular se valora al medir la capacidad del sujeto para flexionar o extender las
extremidades contra resistencia. Se valora la función de un solo músculo o grupo muscular. Debemos
comparar los miembros de ambos lados para identificar cambios leves de fuerza muscular.
La coordinación de las manos y extremidades superiores se valora al pedir al paciente que haga
movimientos rápidos, alternantes y mediante la Prueba de Puntos. Se mide la rapidez, simetría y grado
de dificultad. La coordinación de las extremidades inferiores se valora al pedir al paciente que recorra la
cara anterior de la tibia de una pierna con el talón de la otra.
Escala para medir la fuerza muscular
Grado Característica
0 Sin contracción muscular visible ni palpable
1 Evidencia contracción muscular, pero sin arco de movimiento articular.
2 Amplitud total del movimiento, eliminando la acción de gravedad
3 Arco completo de movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia
4 Amplitud total de movimiento contra gravedad y cierta resistencia.
5 Arco completo de movilidad, contra gravedad y resistencia fuerte.
Tono muscular: es el nivel de tensión o consistencia de la masa muscular. Puede presentar las
siguientes afecciones.
- Hipotonía: disminución del tono muscular. Aumento del arco del movimiento articular y laxitud de
las extremidades. Es producida por lesiones de la neurona motora inferior y enfermedades
neuromusculares como la Miastenia.
- Hipertonía: es el aumento del tono muscular. Se observa en afecciones causantes de espasmos
musculares, lesiones de la neurona motora superior y en afecciones de músculos, huesos y
articulaciones.
- Atonía: es la pérdida del tono muscular y se presenta en la parálisis fláccida.
- Atrofia muscular: se puede presentar por parálisis de la neurona motora inferior, como en la
Poliomielitis.
- Contractura muscular: se debe a lesiones directas del músculo o por esfuerzo excesivo.
- Miositis: esta inflamación del músculo, que puede presentarse en traumas o infecciones.
Maniobra Características Hallazgos
Maniobra de Lasegue Valora compromiso radicular. El signo es positivo si hay dolor en la cara posterior del muslo que se irradia, siguiendo el trayecto del nervio ciático.
Dolor por compromiso del nervio ciático.
Maniobra de Thomas Valora deformidad en flexión de cadera. Esta maniobra solo se utiliza cuando se sospecha deformidad en flexión de cadera.
Deformidad en cadera, que se manifiesta por borramientos de lordosis, angulación de extremidad y dolor.
Signo de Trendelenberg Valora el compromiso del glúteo y se realiza cuando se sospecha compromiso del muslo.
Caída de hemipelvis del lado sano.
Signo de Ortolani Valora luxación congénita de cadera en recién nacido y lactantes.
Luxación de cadera.
Signo de Romberg A través de él, podemos valorar el equilibrio.
La ausencia de equilibrio o Signo de Romberg (+) indica ataxia cerebelosa o disfunción vestibular.
Reflejos
Los reflejos son contracciones musculares, automáticas e involuntarias como respuesta a estímulos
cutáneos.
Según su magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuidos (hiporreflexia),
normales, vivos o aumentados (hiperreflexia).
Los reflejos se clasifican en naturales, superficiales o cutáneos, osteotendíneos o profundos y
patológicos.
1. Reflejos naturales
Son los que están presentes al momento del nacimiento. Algunos desaparecen con la edad. Por
ejemplo, el reflejo de Babinski.
Arco reflejo
Es la respuesta muscular o glandular a un estímulo sensorial. El arco reflejo se inicia en un
receptor sensorial periférico estimulado; el impulso se transmite de la neurona sensitiva a la
motora, al cual lo lleva a la unión neuromuscular; estimula el músculo para que se contraiga
completando el arco reflejo.
a) Reflejos naturales presentes hasta las 8 semanas
Reflejo de moro: es la respuesta a un ruido o movimiento fuerte sin tocar el cuerpo del niño.
Se evalúa teniendo al niño en un ambiente tranquilo sobre la mesa de examen o cuna y provocando un
ruido fuerte. El niño hace extensión y abducción de los brazos, flexión de piernas sobre los muslos y de
éstos sobre el abdomen. Se puede encontrar un niño con un movimiento débil, hipotónico,
cuando hay daño cerebral.
Reflejo de prehensión plantar: es la respuesta a un estímulo colocado en las articulaciones de
las falanges proximales de los dedos del pie. Se coloca un objeto o el dedo índice del examinador, en
toda la superficie correspondiente a las falanges proximales de los dedos del pie. El niño flexiona los
dedos y agarra el objeto con los dedos del pie. Se puede encontrar arreflexia o hipotonía en niños
con anoxia intra y postparto.
Reflejo de marcha: el niño realiza movimiento deambulatorios. Se sostiene al niño por el tronco,
debajo de las axilas; se le deja apoyar los pies sobre la superficie de la mesa y flexionar un poco las
piernas. El niño realiza pasos de marcha o como si estuviera caminando. El niño nacido en
presentación podálica puede presentar arreflexia.
Reflejo de rotación: es la rotación de la cabeza en la dirección en que se ha girado su cuerpo.
Se coloca al niño en decúbito dorsal, el examinador le voltea la cabeza hacia un lado, sosteniéndolo
con la mano bien abierta colocada en la cara y región temporal. El niño trata de volver la cabeza o los
ojos hacia la posición del cuerpo. La cabeza y los ojos del niño no se mueven cuando hay
disfunción vestibular.
Reflejo de búsqueda: es la respuesta a un estímulos colocado cerca de la boca, ya sea en la
comisura de los labios o alrededor de ésta. El examinador toca con los dedos alrededor de la región
peribucal o en la mejilla. El niño voltea la cabeza tratando de buscar con la boca el objeto que lo toca.
Cuando se estimula el labio superior, la cabeza se dobla hacia atrás y si es el labio inferior, la cabeza
se dobla hacia adelante. Si el reflejo está ausente, indica daño grave del sistema nervioso central
(SNC).
Reflejo de succión: es la respuesta a un estímulo colocado en la boca del niño. Se coloca el
biberón dentro de la boca del niño. El niño aprisiona fuerte el biberón, realizando movimiento de
succión con la lengua y los labios. Se puede presentar arreflexia por daño del sistema nervioso
central.
Reflejo tónico del cuello: se refiere a la respuesta postural provocada por la rotación de la
cabeza. Se coloca al niño en posición decúbito dorsal, se le lleva la cabeza hacia un lado tocando con
la mandíbula el hombro. Tanto las extremidades superiores como inferiores, del lado hacia el cual se
gira la cabeza, se extienden y las del lado opuesto se flexionan. Cuando la presencia de este reflejo
persiste más del tiempo límite para su desaparición indica daño cerebral grave.
Reflejo de Galant o encorvadura del tronco: es la respuesta a un estímulo aplicado a un lado
de la línea espinal. Se coloca al recién nacido en posición prona y con el dedo índice se estimula a un
lado de la línea espinal, desde la región interescapular hasta la región glútea. El tronco del niño se
curva hacia el lado estimulado, con movimientos de los hombros y de la pelvis en la misma dirección.
Puede estar ausente cuando hay lesiones en la médula espinal.
b) Reflejos naturales presentes entre los 10 y 18 meses
Reflejo de Landau: es la respuesta al sostener al niño por la región abdominal. Se sostiene al
niño en posición prona, colocando la mano del examinador bien abierta en el abdomen y tratando de
levantarlo un poco. El niño extiende y levanta la cabeza hasta el nivel del tronco, extiende los muslos y
los brazos, flexiona codos y rodillas. La ausencia de este reflejo indica daño en el sistema nervioso
central.
Reflejo de Babinski: es la respuesta al estímulo que se da en la planta del pie del niño. Se hace
ligera presión uniforme y constante con la uña del dedo índice o con la cabeza de un alfiler hasta el
talón, siguiendo el borde lateral de la región plantar del pie hasta el hallux. El hallux del pie estimulado
se extiende y los otros dedos de separan en forma de abanico. Es normal hasta los 10 o 12 meses
de edad, después indica lesiones o daño de neurona motora superior, inferior y del sistema
nervioso central.
2. Reflejos superficiales o cutáneos.
Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen de la indemnidad de la
vía piramidal. Una lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de estos reflejos. Se
desencadenan por un estímulo nociceptivo y la respuesta es muscular.
Reflejo cutáneo-abdominal: con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región
lateral del abdomen hacia la línea media con lo que se desencadena contracción de la musculatura
abdominal. Existen tres niveles: superior (T7), medio (T10) e inferior (T12). Estos tres reflejos puede
determinar asimismo el nivel de una lesión medular. Puede desaparecer en personas obesas y
post- cirugía abdominal.
Reflejo cremastérico: es la contracción del escroto, provocada por el estímulo dado en la cara
interna del muslo. Con el examinado en posición supina, se descubre el muslo y la región genital, se
toca en la cara interna del muslo comenzando en el terco medio hacia el tercio superior. El escroto del
lado estimulado de contrae. La ausencia puede indicar lesiones a nivel de raíces sensitivas. Se
integra a nivel de L1.
Reflejo plantar flexor: se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el talón
hasta los dedos. La respuesta normal es la flexión de los dedos. En caso de lesión de la vía piramidal,
la respuesta obtenida es extensión del primer dedo. Se puede acompañar de apertura de los demás
dedos en abanico y flexión de ellos, ocasionalmente se produce además flexión refleja de toda la
extremidad. Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla de Reflejo plantar mudo.
El signo de Babinski es altamente sensible, aparece en los primeros meses de vida y es específico de
lesiones piramidales o de primera motoneurona.
3. Reflejos osteotendíneos (ROT)
Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. Al percutir un tendón se
produce una elongación brusca del músculo seguido de una contracción muscular. No se debe
confundir con el Reflejo Ideomuscular que es la contracción producida al golpear directamente el
músculo y que corresponde a un fenómeno local. Nos dan información del nervio y raíz que inervan al
músculo.
Reflejo bicipital: es la respuesta provocada al percutir el tendón del bíceps. Para valorar este reflejo
se utilizan varias técnicas, las más usada es que el examinado se encuentre sentado o de pie. Se
flexiona el antebrazo y se sostiene éste en el antebrazo izquierdo del examinador. Se coloca el pulgar
sobre el tendón del bíceps y con el resto de mano se sostiene el codo. Se percute con el martillo de
reflejos en el pulgar del examinador. La respuesta es la flexión del antebrazo.
Reflejo tricipital: es la respuesta al percutir el tendón del tríceps. La técnica indicada es ubicar al
examinado sentado o de pie. Se eleva el brazo a 45° y se flexiona el antebrazo. El examinador
sostiene con la mano izquierda la parte distal del brazo. Percute sobre el tendón del tríceps, colocado
por encima del codo. La respuesta es la extensión del antebrazo.
Reflejo rotuliano: es la respuesta al percutir el tendón del cuádriceps. Se solicita al examinado que se
siente de rodillas flexionas, las piernas colgando libremente, permaneciendo los pies sin apoyo. El
examinador percute el tendón del cuádriceps, colocado inmediatamente por debajo de la patela. La
respuesta es la extensión de la pierna.
Reflejo aquiliano: se refiere a la respuesta producida al percutir el tendón de Aquiles. Con el
examinado sentado o acostado, el examinador toma el pie del examinado por la región plantar, ejerce
una ligera dorsiflexión, y percute directamente sobre el tendón de Aquiles. La respuesta es la extensión
plantar. La hipo o arreflexia indica lesión de la neurona motora inferior y la hiperreflexia
desconexión de la influencia del sistema piramidal o daño de la neurona motora superior.
Reflejo braquiorradial: se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo,
de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del explorador o
sobre las piernas del paciente. La respuesta normal es la flexión del antebrazo. La respuesta accesoria
es una ligera supinación y flexión de los dedos.
4. Reflejos patológicos
Aparecen cuando hay disfunción del área motora del cerebro o de vías nerviosas.
Reflejo de Chaddock: es la respuesta provocada por un estímulo debajo del maléolo externo. Se da
un golpecito con el martillo de reflejos, debajo del maléolo externo. El dedo hallux del pie estimulado se
hiperextiende. Está presente cuando hay lesiones en el sistema piramidal.
Reflejo de Gordon: se refiere a la respuesta provocada por la presión ejercida en los músculos de la
pantorrilla. Se presionan los músculos flexores profundos de la pantorrilla, a nivel del tercio medio de la
pierna. Extensión del hallux del miembro estimulado. Su presencia indica lesión o trastorno de las
vías motoras.
Signos meníngeos
El signo meníngeo resulta de la irritación de las meninges y de las raíces espinales. Se caracterizan
por contracturas musculares a determinados movimientos o estímulos.
Rigidez de nuca: se debe a la contractura de los músculos profundos y paravertebrales de la nuca, lo
cual imposibilita flexionar la cabeza y tocar el pecho con la mandíbula, pero no existe dificultad o es
muy ligera a los movimientos laterales. Por su carácter reflejo, puede estar abolida en el coma
profundo.
Rigidez de dorso: se produce por la contractura de los músculos paravertebrales dorsales. Cuando se
suma a la rigidez de nuca, se produce una contractura global llamada Opistónos. Hay imposibilidad
Izquierda arriba: Reflejo
bicipital
Derecha arriba: Reflejo
braquiorradial
Izquierda abajo: Reflejo
tricipital
Derecha abajo: Reflejo
rotuliano
para sentarse; en el opistónos el paciente yace formando un arco, tocándose el occipucio por con los
talones.
Signos de Kernig y Brudzinski: la contractura de los flexores en las extremidades y de los músculos
lumbares es la causa de los signos meníngeos de Kernig y Brudzinski. Para valorar el signo de Kernig,
ubicamos al examinado en posición decúbito dorsal, se fleja el muslo sobre la pelvis hasta un ángulo
de 90° y luego se extiende la pierna. El signo es positivo si la extensión de la pierna no es posible a
causa del dolor. Para valorar el signo de Brudzinski, ubicamos al paciente en decúbito dorsal, se
flexiona suave la cabeza sobre el tronco; es positivo si al flexionar la cabeza, flexiona simultáneamente
las extremidades sobre la pelvis.
Instrumentos para valorar
1) Mini- mental: es un test que se usa para evaluar una posible demencia. Sus iniciales (MMSE)
significan “Mini-mental Status Examination”. Fue creado por Folstein y da un puntaje máximo de 30
puntos y el mínimo son 3 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer
seguimiento en etapas posteriores. Se evalúan 5 aspectos, Orientación – Registro de Información o
Memoria Inmediata – Concentración y Cálculo – Recuerdo Diferido – Comprensión del Lenguaje.
Se sugiere una demencia cuando se alcanza valores bajo los 23 puntos y se descarta cuando un
paciente obtiene puntajes mayores a 24. Un requisito importante es que el paciente no debe tener
delirio.
2) TEPSI: Test de desarrollo psicomotor aplicable a niños de 2 a 5 años. Es un instrumento de
evaluación de niños preescolares que mide tres áreas básicas del desarrollo infantil: coordinación –
lenguaje y motricidad. Es de fácil administración y aplicación, utiliza pocos materiales y es de bajo
costo. Permite detectar en forma general riesgos y retrasos del desarrollo psicomotor. Su objetivo es
medir los niveles de desarrollo de un infante con el propósito de prevenir futuros déficits de rendimiento
preescolar y permite generar estrategias educativas que eviten el riesgo escolar.
Comúnmente, este test es realizado por un psicólogo, sin embargo en el CESFAM es desarrollado por
la Enfermera/o.
3) EEDP: Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor. Usualmente se aplica junto al TEPSI. Es
un instrumento estandarizado que se usa para medir el nivel del desarrollo de las funciones
psicomotoras del niño entre 0 y 24 meses.
Consta de 75 ítems. Se reparte en 5 ítems para cada mes de edad y la puntuación se da si existe un
éxito (1) o fracaso (O).
Se debe hacer en un lugar tranquilo, sin distractores.
El niño no debe tener sueño, hambre o estar enfermo.
Se debe informar a la madre sobre los objetivos del test.
Anexo 1: Mini-Mental Status Examination
Anexo 2: Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI)
Anexo 3: Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP)
Conclusión
Hemos visto que la valoración neurológica es una de las pruebas más importantes que debemos
evaluar al momento de establecer la relación con el paciente. A través de esta evaluación podemos
aclarar cuál es el estado de las funciones nerviosas más importantes que ocurren en nuestro
organismo y las que nos permiten movilizarnos. En primer lugar vimos el objetivo de la valoración y
cuál es nuestro rol como profesionales de enfermería, debemos ser capaces de visualizar todo y saber
cómo proceder en el caso de encontrar algo patológico. Conocimos cuáles son los instrumentos
básicos que debemos tener para poder evaluar el estado neurológico a cabalidad y así no tener
problemas posteriores con nuestros profesores o pacientes. Ahora conocemos qué métodos podemos
usar para saber información más detallada del paciente y poder ayudarlo de mejor manera. Así, la
entrevista junto a la anamnesis nos entregan la información que el paciente conscientemente nos da,
mientras que a través de la observación y palpación obtenemos información que el cuerpo de nuestro
paciente nos revela. Una parte muy importante de nuestro trabajo fue el investigar sobre las fases de la
valoración neurológica, las que son evaluación del estado mental, evaluación de los nervios craneanos
y la evaluación del estado motor. El conocer a fondo los conceptos más relevantes que forman parte de
esta valoración, conciencia, orientación, juicio, memoria, percepción, pensamiento, psicomotricidad,
afecto; nos permite saber más para poder hacer una entrevista completa y demostrar las bases de la
educación que hemos recibido. La valoración de los nervios craneanos es igual de importante, si bien
los nervios craneanos fueron estudiados en la asignatura de Anatomía, en este trabajo retomamos su
función y cómo se relacionan con la valoración posterior. La evaluación del estado motor es una de las
valoraciones básicas, pues nos permiten ver el estado de los músculos esqueléticos del cuerpo de
nuestro paciente. Dentro de este tema, hemos conocido cuales son los reflejos más comunes que se
practican para identificar alguna patología. También conocimos cuáles son las maniobras utilizadas
para verificar el estado del tono muscular de los músculos, técnicas para medir la fuerza que posee
cada músculo y ejercicios para valorar la coordinación de un grupo de músculos. Por último, ahora
conocemos cuáles son los test más usados para evaluar el estado psicomotor tanto en niños como
adultos y que se utilizan acá en Chile como en el extranjero.
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