Psiquiatría Forense : Psicopatología

José Luis Pacheco De La Cruz

Médico especialista en Medicina Legal

Psicopatología

Es una ciencia que tiene por objeto el estudio de signos

y síntomas que constituyen la enfermedad mental,

dicotomizando y estudiando al ser humano en las

diferentes funciones psíquicas, y estableciendo de esta

manera una serie de reglas y de conceptos generales.

CABRERA FORNEIRO, J. y FUERTES ROCAÑIN, J.C.: Psiquiatría y Derecho Dos Ciencias Obligadas a Entenderse. Cauce Edit. Madrid. 1997.

Psicopatología Forense

La Conciencia

La Atención

La Percepción

El Pensamiento

La Inteligencia

La Memoria

El Afecto

La Voluntad

Los Instintos

Características Normales

Alteraciones :

1. Cuantitativas ↑

↓

2. Cualitativas

Psicopatología de la Conciencia

Psicopatología de la Conciencia

“Cum scientia” (latin) : ciencia acompañada de otra ciencia

Saber unitario común sobre un mismo hecho

“Syneidesis” (griego) : va en la linea de la otra acepción del término refiriendose a la “moral”

Psicopatología de la Conciencia

El vocablo, de origen latino, hace referencia al conocimiento que acompaña a nuestras impresiones y acciones.

Para Fish (1), la conciencia es un estado de conocimiento de uno mismo y del entorno.

Sutter la define como la síntesis que el individuo realiza de sus actividades perceptivas, intelectuales, afectivas y motoras.

Rojo Sierra (2) define a la conciencia como una función potencial o función de funciones, que se encargaría de manejar el resto de funciones, relacionarlas entre sí y darles un sentido.

Psicopatología de la Conciencia

Según Rosenfeld es la totalidad de la vida psíquica en un momento dado, definición con la que estaría de acuerdo Jaspers (3).

Bleuler, por su parte, realizó una propuesta poco comprometida, al enunciar que la conciencia es indefinible y que es aquella cualidad que diferencia al hombre de la máquina.

Psicopatología de la Conciencia

Antes de la aplicación de la Neurología, momento en que se identificó con la actividad cerebral, la conciencia era considerada como una realidad ontológica separada del cerebro o como un epifenómeno de cada una de las funciones mentales (Berrios, 1981) (4).

En etapas más recientes la conciencia tiende a ser considerada como un complejo de unidades de información que tiene su base material en el cerebro.

Psicopatología de la Conciencia

La conciencia es una propiedad del organismo,

consistente en la capacidad para conocer nuestras

experiencias y las del mundo que nos rodea, junto a la

posibilidad de darse cuenta de la realidad interior y

exterior.

Psicopatología de la Conciencia

Conciencia es ser conciente acerca de sí mismo y del mundo.

Clásicamente se distinguen dos tipos de conciencia :

Conciencia Objetiva : Conocimiento de las cosas y de los otros

Conciencia Subjetiva : Conocimiento de sí mismo

CABRERA FORNEIRO, J. y FUERTES ROCAÑIN, J.C.: Psiquiatría y Derecho Dos Ciencias Obligadas a Entenderse. Cauce Edit. Madrid. 1997.

Psicopatología de la Conciencia

La conciencia no es uniforme sino que es cambiante y

variable a lo largo del día oscilando entre estados de lucidez

máxima hasta otros de obnubilación como puede ser el

sueño.

En todos los cambios están implicados ciertas estructuras

neurológicas (hipotálamo, sistema reticular y encéfalo),

humorales (secreción de adrenalina) y vasculares.

Psicopatología de la Conciencia

Alteraciones cuantitativas :

-Obnubilación

-Sopor

-Coma

-Hipervigilancia

Alteraciones cualitativas :

-Estado confusional

-Estado crepuscular

Alteraciones en el contenido :

-Trastorno de la conciencia del yo corporal

-Trastorno de la conciencia del yo psíquico

-Trastorno de la conciencia del mundo circundante

CABRERA FORNEIRO, J. y FUERTES ROCAÑIN, J.C.: Psiquiatría y Derecho Dos Ciencias Obligadas a Entenderse. Cauce Edit. Madrid. 1997.

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones Cuantitativas

Obnubilación

Hay una leve disminución del nivel de conciencia

Tendencia al sueño

Lentificación psicomotora

Disminución del ritmo alfa en el EEG

Reversibilidad con cierta facilidad

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones Cuantitativas

Sopor

La pérdida del nivel de conciencia es más profunda

Inhibición psicomotora muy acusada

Reacciona ante estímulos dolorosos

Mantiene conservados los reflejos

EEG se caracteriza por la abundante presencia de ondas delta

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones Cuantitativas

Coma

Pérdida completa del nivel de conciencia

Pérdida completa de la inhibición psicomotora

Ausencia de reflejos

Sin respuesta a la estimulación dolorosa

El EEG presenta un trazado tendente a ser isoeléctrico

Traumatismos, isquemia cerebral, procesos inflamatorios,

cuadros tóxicos, etc.

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones Cuantitativas

Hipervigilancia

Aumento del nivel de conciencia

Hiperactividad psicomotora

Aumento del nivel de captación de estímulos

Rendimiento ineficaz

Son ligados a cuadros tóxicos (anfetaminas, alcohol), fases maníacas y también en otros Trast. Mentales Orgánicos.

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones Cualitativas

Estado Confusional

Descenso del nivel de conciencia

Desorientación espacio-temporal

Pensamiento incoherente

Alteraciones Psicomotoras (de la inhibición hasta la agitación extrema)

Se pueden añadir Trast. Sensoroperceptivos (alucinaciones sobre todo visuales), Interpretaciones delirantes y manifestaciones vegetativas (sudoración, temblor)

Se conforma el Síndrome Confuso-onírico muy característico de los cuadros tóxicos (deliriums tremens)

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones Cualitativas

Estados Crepusculares

“Estrechamiento” del campo de la conciencia

La conciencia no está onubilida, pero la comprensión del mundo externo es parcial y falseada

Cursan con una afectividad patológica, conductas automáticas, interpretación errónea del entorno y amnesia total posterior

Comienzo y finalización brusca

Duración variable oscilando de horas a días

Está relacionada clásicamente a la Epilepsia y a los Trast. Orgánicos

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones Cualitativas

Estados Crepusculares

Su trascendencia médico legal es enorme.

Se realizan actos en los que existe una perturbación completa del nivel de conciencia y de la voluntariedad.

Algunas veces se pueden imbricar aspectos psicógenos además de los puramente orgánicos que pueden enturbiar la pericia.

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones en el Contenido

Trastornos en la conciencia del YO corporal

Anosognosia : Pérdida de la conciencia de un segmento

corporal que está enfermo

Ejemplo : En la hemiplejía algunos sujetos presentan una indiferencia o

negación de su parálisis.

Síndrome del miembro fantasma o sensación de persistencia de un miembro amputado.

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones en el Contenido

Trastornos en la conciencia del YO psíquico

Despersonalización : Sentimiento de extrañeza y de no

pertenencia de los contenidos psíquicos.

Es muy característico de la Esquizofrenia

No es infrecuente observarlo en ciertos cuadros de

Ansiedad y de Depresión.

Psicopatología de la Conciencia :

Alteraciones en el Contenido

Trastornos en la conciencia del mundo

circundante Desrealización : Sensación de extrañeza frente al mundo

externo.

Suele ir unida a la despersonalización.

Es patognomónica de los cuadros psicóticos.

Psicopatología de la Conciencia

Otras Clasificaciones de la Conciencia :

Distinción en tres ejes principales:

1. Vigilancia/Somnolencia,

2. Lucidez o claridad/Obnubilación

3. Conciencia de uno mismo

Vigilancia

Facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de estar somnoliento o dormido.

Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de forma invariable.

Factores que influyen en ella : el interés, la ansiedad, el miedo o la diversión.

Es afectada por el entorno y la forma en que ésta es percibida.

Existen diferencias cualitativas para un mismo nivel de vigilancia, que dependen de las variaciones de la atención ante diferentes situaciones.

La atención, de hecho, no es más que la concentración de la luz de la conciencia sobre un contenido determinado.

Niveles de Conciencia

Ha habido muchas clasificaciones de los grados o niveles de conciencia en los últimos años.

Lindsay (5) habla de siete niveles diferentes, intentando clasificar en categorías correlacionándolas con sus hallazgos electroencefalográficos :

Nivel I Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG. Nivel II Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado. Nivel III Atención flotante. Ritmo alfa algo desincronizado. Nivel IV Somnolencia. Disminución de ondas alfa y algunas ondas lentas. Nivel V Sueño ligero. Desaparición de ondas alfa y aparición de ondas

beta periódicas en forma de husos. Nivel VI Sueño profundo. Ondas delta de gran amplitud. Nivel VII Coma. Grandes ondas lentas.

Exploración de la Conciencia

Mediante la observación del Comportamiento, refiriéndose a los siguientes aspectos:

- Evaluación de la capacidad de atención y de su grado de mantenimiento.

- Conducta motora. - Existencia de alteraciones patológicas de la percepción, del pensamiento

o del estado afectivo.

Por ejemplo, serán muy significativos de alteración orgánica de conciencia: fluctuación de la reactividad sensorial, agitación psicomotriz con ausencia total de cooperación y labilidad afectiva.

Recabar información sobre la existencia de enfermedades previas, (somáticas o psíquicas), el consumo de fármacos o tóxicos y la forma de inicio del trastorno.

Antecedentes médicos o psiquiátricos

- Descartar la existencia de traumatismos craneoencefálicos (en las horas previas al inicio del cuadro).

- Presencia de otras alteraciones conocidas con anterioridad, especialmente cardiovasculares, pulmonares, metabólicas y endocrinas.

- Conocer si existe algún trastorno conductual o algún diagnóstico psiquiátrico

Consumo de fármacos o tóxicos

- Los más frecuentemente relacionados con la patología de la conciencia son los psicofármacos.

- Los más frecuentes tóxicos implicados son el alcohol y la heroína.

Forma de inicio Es un aspecto decisivo para orientar el trastorno de conciencia

Bibliografía

(1) Fish F. Clinical Psychopatology, John Wright. Bristol, 1967.

(2) Rojo Sierra M. Psicopatología de la conciencia. En: Psiquiatría. Tomo I. Ed.

Toray. Ruíz-Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. Barcelona,1982,

pp 276-284.

(3) Jasper K. Psicopatología General, Beta. Buenos Aires, 1955.

(4) Berrios GE. Delirium and confusión in the 19th century: a conceptual history. British Journal of Psychiatry, 1981. 139:439-449.

(5) Lindsay PH, Normal DA. Human information processing: an introduction to psychology (2.ª ed.) Academic Press. Neww York, 1975.

Psicopatología de la Atención

Atención

Es la actitud que nos permite movilizar, desplazar y centrar el campo de la conciencia sobre determinados objetivos de forma preferente.

Es una manifestación de la afectividad, por medio de la cual se fortalecen las ideas que despiertan interés y son inhibidas por las demás.

El factor afectivo es fundamental en la génesis del proceso atentivo defendiendo que el hombre sólo presta espontáneamente la atención hacia aquello que le interesa.

Atención

La atención sufre constantes oscilaciones dentro de la más completa normalidad.

Influyen una serie de factores sobre su eficiencia :

La estructura del estímulo externo (intensidad y novedad)

La estructura del campo interno (necesidad, interés, disposición afectiva).

Psicopatología de la Atención :

Hipoprosexia

Descenso en el nivel de atención.

Cuando éste es total, se llama Aprosexia.

Se pueden observar en los cuadros de eretismo (niños hiperactivos)

También es frecuente en :

- Trastornos Afectivos (depresión)

- Retrasos mentales

- Psicosis esquizofrénicas

Psicopatología de la Atención :

Hiperprosexia

Hay cambios continuos en la focalización de la atención.

Es muy característica :

- De los cuadros maníacos

- De la intoxicación por alucinógenos

Psicopatología de la Percepción

Percepción

Es el acto que pone en relación nuestra conciencia con el mundo exterior.

En dicho acto el sujeto no es un mero receptor sino que asume una participación activa al seleccionar, clasificar y configurar la información objetiva.

Es un proceso de configuración sobre la base de lo sensorialmente construido.

La recepción y organización del material percibido se realiza a nivel cortical. Esto es influido por la Memoria, el estado afectivo y el entorno social y cultural del individuo.

Percepción

Las alteraciones perceptivas pueden tener sus orígenes en :

Lesiones del receptor o de las vías sensitivas (Alucinosis)

Afectación a nivel central (Epilepsia)

Variaciones del nivel de conciencia (sueño, tóxicas)

Cambios en la esfera afectiva (depresiones)

Deprivación sensorial y social (náufragos)

Percepción

Desde el punto de vista psicopatológico, las alteraciones perceptivas las podemos resumir en los siguientes tipos :

• Alucinación

(Percepción sin objeto real)

• Pseudoalucinación

(Alucinación que aparece en el espacio interno del sujeto)

• Alucinosis

(Alucinaciones pero con crítica por parte del sujeto)

• Ilusión

(Falsificación de una percepción real)

Psicopatología de la Percepción

Psicopatología de la Percepción : Alucinación

Ball : “La percepción sin objeto real”

Son imágenes corpóreas que aparecen en el espacio objetivo externo

Poseen un diseño determinado y completo, constantes

Independientes de la voluntad y sin conciencia de su irrealidad

Ejemplo : oír voces en un lugar de la habitación sin ningún estimulo real

Según el campo sensorial afectado : Auditivas, Táctiles, Gustativas, Cenestésicas, Olfatorias y Kinésicas (Jaspers).

Psicopatología de la Percepción : Seudoalucinación

“Alucinaciones Psíquicas”

Aparición en el espacio interno del sujeto

Existe una objetivación psíquica pero no espacial

No existe sentimiento de enfermedad

Ejemplo : Voces en el interior de la cabeza

Psicopatología de la Percepción : Alucinosis

Son percepciones sin objeto real (al igual que las alucinaciones)

Sobre ellas se ejerce una crítica correcta por parte del sujeto que las padece

El sujeto vive todo el fenómeno como algo patológico y anormal

En las alucinaciones no existe dicha vivencia

Psicopatología de la Percepción : Ilusión

Se produce una deformación o falsificación de una percepción real.

Estas alteraciones no siempre traducen una patología psiquiátrica.

Pueden aparecer en situaciones como Estados afectivos intensos, relajación de la atención y estados oniroides.