PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDADJuan Jos Ruiz SnchezyJusto Jos Cano SnchezIntroduccinEsta obra pretende responder a dos cuestiones actuales del campo de la psicoterapia: "Qu mtodo de psicoterapia es ms adecuado para un paciente en particular?" y "Qu criterios o marco terico elegir para seleccionar el mtodo psicoteraputico adecuado?"Consideramos que la diversidad de modelos en psicoterapia lejos de presentar un caos y confusin puede ser una ventaja, si se considera la personalidad del paciente.El modelo de Beutler desde la integracin en psicoterapia, propone un eclecticismo tcnico, sistemtico y coherente. Dependiendo de ciertas caractersticas de personalidad del paciente, se seleccionan distintos tipos de psicoterapia: directivas y centradas en el conflicto, directivas y centradas en el sntoma, no directivas y centradas en el conflicto y no directivas y centradas en el sntoma.Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, as como sus evoluciones actuales, parecen adecuarse a los anteriores criterios. A saber, los modelos psicodinmicos a las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos estratgicos-sistmicos a las terapias no directivas y centradas en el sntoma, los modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los modelos cognitivos-conductuales a las terapias directivas y centradas en el sntoma.Desde este modelo bleuteriano al conectar psicoterapia y personalidad se produce una interesante vinculacin entre la prctica y la investigacin en psicologa. Las teoras cientficas de la personalidad pasan a un primer plano como modelos de intervencin.El modelo expuesto en este texto se basa en gran parte en el uso del M.M.P.I, cuestionario de personalidad muy usado en el campo clnico. Los modelos del eclecticismo tcnico que seleccionan distintas intervenciones en funcin del perfil de personalidad, son muy diversos y continan su evolucin, y hacen conectar de nuevo a dos campos que desgraciadamente haban estado excesivamente separados : la investigacin en psicologa de la personalidad la psicoterapia.1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia: psico-dinmico, experiencial (Humanista), sistmico y cognitivo - conductual.Los modelos psico-dinmicos, con su mximo exponente en el psicoanlisis, destacan la importancia del conflicto intrapsquico de naturaleza inconsciente. El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se fundamenta en tres procesos fundamentales: (1) la asociacin libre, (2) el anlisis de los fenmenos de transferencia/contratransferencia y (3) el anlisis de la resistencia. Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociacin libre) y el terapeuta (abstinencia y atencin flotante).El conflicto intrapsquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental. Tradicionalmente se haba postulado desde la filosofa, la moral y la religin que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexin racional. Pues bien, Freud con el psicoanlisis cuestiona este modelo de persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente. Los conflictos surgen de tendencias en oposicin. Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificacin consciente de estos impulsos.La persona aprende a partir de la experiencia de su niez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relacin a la satisfaccin de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos conflictos tienen un carcter inconsciente.Los sntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificacin y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido.La terapia psicoanaltica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los sntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo.Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relacin del nio/a con sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personas significativas. El paciente en la relacin con su psicoanalista llega a proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con este est distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con sus progenitores. Este fenmeno fue llamado transferencia por Freud.El psicoanalista fomenta con la asociacin libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psquica que venga a la mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el divn, donde el analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista.Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado tipo de relacin establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relacin analtica. Se trata, en este caso de una repeticin de prototipos vivida con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencias hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente.

Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la suya propia hacia este. Es el caso de la contratransferencia. De ah deriva la importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio anlisis personal. Adems el terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atencin flotante. El analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo, orientacin o simpata, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus conflictos inconscientes. La atencin flotante implica no dar prioridad a ningn elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo as una actitud de neutralidad.Los anteriores elementos facilitan que se d una relacin transferencial que es analizada por el psicoanalista: el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos. El propio analista puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con un supervisor o compaero, a fin de no reproducir la relacin patgena parental con el paciente en cuestin.Los pacientes no suelen fcilmente hacer su trabajo de la asociacin libre. Estn sujetos al fenmeno de la resistencia. Consciente e inconscientemente, despliegan una serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libre asociacin. El analista est atento a estas maniobras y las interpretan cuando se manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado anlisis de la resistencia.Actualmente los modelos psico-dinmicos mas aplicados en el contexto de la salud pblica y comunitaria son las psicoterapias breves de orientacin psico-dinmica. Estas intervenciones enfatizan la seleccin del conflicto a abordar, un rol ms activo del terapeuta, un periodo ms breve de sesiones preestablecidas y la resolucin de determinados conflictos. Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas clsicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanlisis. Sus defensores se consideran dentro de la lnea psicoanaltica y defienden la mayor efectividad de sus terapias breves sobre el psicoanlisis clsico. La psicoterapia breve de orientacin psico-dinmica de Strupp, es uno de sus modelos actuales ms elaborados, basados en la investigacin de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede ser contrastado clnicamente y experimentalmente.El psicoanlisis y las psicoterapias dinmicas han sido a menudo criticados pos su visin especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia emprica, y por su carcter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder.Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia ms clsica en los trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia Gestalt".El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que hacer algo al individuo, tratar de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado.Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante. El aprendizaje de un concepto negativo de s mismo, es quizs una de las condiciones bloqueadoras ms importante. Un concepto negativo de si mismo deriva de experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida. Parte del trabajo teraputico consistir en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.Otro elemento fundamental para que el sujeto contine con su experiencia actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que haban sido reprimidos. Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una atmsfera no amenazante.El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su experiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de valoracin externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socializacin . Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece as desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna. De este modo puede sentir en privado consciente, y ms a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en pblico. El si-mismo aparece as disociado e incongruente entre el auto-concepto regido por condiciones de valoracin externa y la experiencia sentida, lo que genera psico-patologa.La terapia intenta corregir las condiciones de valoracin externa y proporcionar la oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su auto-concepto, que cambiar y su experiencia que se har ms consciente. El enfoque Rogeriano propone tres estrategias bsicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia emptica del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideracin positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relacin de terapia.La empata consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados comunicados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1-La resonancia o armona emptica del terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una comprensin autntica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo ms esencial de esta, 2-La expresin o comunicacin de la empata al cliente con aprecio positivo al cliente y 3-La recepcin del cliente de la empata expresada por el terapeuta que sirve a este como feedback de su comprensin.La consideracin positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para facilitar su auto-aceptacin. El terapeuta despeja de su mente la valoracin del cliente por algn criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.Por ltimo, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que aquel pueda mostrarse emptico, el terapeuta es coherente con sus propios sentimientos generados en la relacin de terapia. El terapeuta comunica estos sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente. Esto no conlleva la expresin de tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el crecimiento experiencial del cliente.Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones bsicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979; Greenberg y cols. 1996). Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia efectiva, pero aaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos especficos que permaneceran bloqueados a pesar de haber logrado una relacin autnticamente emptica. Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas especificas de la terapia Gestalt de Perls.El segundo enfoque humanista ms influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt de Perls.El enfoque gestaltico parte de la nocin del sujeto como tendente a completar su existencia, de manera similar al enfoque de la auto-realizacin-experiencing de Rogers. Tambin esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoracin psicosocial externos, produciendo una negacin de necesidades y deseos personales, impidiendo que la Gestalt de totalidad no se complete. Estos deseos y necesidades no reconocidas continan actuando de fondo, produciendo sntomas y malestar. La terapia Gestalt propone tareas especficas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la integracin de esos deseos y necesidades: (1) La valoracin de actualidad: en el aqu y ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del pasado o en la ilusin del futuro, (2) La valoracin de la conciencia y la aceptacin de la experiencia: trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discurso intelectual o las interpretaciones, (3) La valoracin de la responsabilidad e integridad: cada uno es responsable de su conducta por ilgica o extrema que parezca.La toma de conciencia en el aqu y ahora ("awareness") es esencial para la terapia Gestalt. Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro ajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aqu y ahora. Las "tareas" trabajan con el material aportado por el sujeto (sus sueos, sensaciones, relaciones interpersonales, conductas y fantasas problemticas), afn de que este material se exprese y se abra a la conciencia. Para ello utiliza, entre otros mtodos, tareas de psicodrama en el presente, donde las partes problemticas entablan dilogos a fin de desplegar el material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vaca").Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentacin excesivamente optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus crticos en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos; por otro ha sido criticada de un exceso de investigacin sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Prez, 1999).El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los significados personales, segn la preponderancia que cada una de sus tres corrientes actuales de a cada uno de estos aspectos.

La primera corriente, por orden de aparicin histrica es el conductismo radical, que ha tenido a Skinner como su mximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige no solo la conducta manifiesta, sino tambin la conducta subjetiva o interna como son los procesos cognitivos-lingsticos. El conductismo radical est centrado en el control de la conducta en funcin de sus consecuencias mediante el anlisis funcional.Lo importante aqu son las funciones o efectos de la conducta. Todo lo que el mentalismo haba entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva, sujeta a sus funciones, a sus contingencias de efecto. En contra de lo que se suele creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia como conductas encubiertas en funcin de sus consecuencias. En este sentido una de las obras capitales de Skinner, que haba sido casi ignorada en la modificacin de conducta, es "Conducta verbal" (1957). En esta obra analiza las funciones del lenguaje humano como conducta instrumental. Esta incorporacin del lenguaje supone una modificacin de la propia terapia conductista, que se vena centrada casi exclusivamente en las conductas motoras.Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "anlisis funcional del lenguaje". En este sentido es llamativa la "psicoterapia analtica funcional" de Kohlenberg y Stai (1993) que tiene por eje el anlisis de la relacin teraputica como va de cambio a travs de las funciones del lenguaje en la relacin establecida entre el paciente y el terapeuta.El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomana" a la hora de ofrecerse como la terapia ms efectiva, cuando siendo til, son muchas sus limitaciones.La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la terapia cognitiva. Sus principales representantes son Ellis y Beck. La terapia cognitiva est especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la psicopatologa. Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales, supuestos o significados personales adquiridos en la experiencia.La funcin del terapeuta cognitivo es ensear al paciente a ser consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carcter inconsciente o pre-consciente, y a modificarlos mediante varias va de cambio, que pueden incluir tcnicas de verificacin experimental, debate racional de creencias, aprendizaje de nuevas conductas, y prcticamente cualquier tcnica de terapia existente que sea efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser tcnicamente eclcticos al usar procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradicin psicoteraputica; pero sistemticos en su teora cognitiva del funcionamiento humano. La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vga, cuenta con numerosa investigacin, es el ms reconocido -junto a las aportaciones conductuales- en la psiquiatra internacional y ha aportado mtodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la depresin no psictica.

Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoteraputicas, tambin ha sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros puntos : (1) el olvido de la organizacin de los significados personales en estructuras ms centrales versus otras ms perifricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relacin teraputica como elemento secundario al cambio frente a las tcnicas , cuando esta relacin parece bsica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinacin del afecto a la cognicin, cuando interacta con ella, incluso la determina en sus niveles ms profundos, por lo que las vas de cambio supone una exploracin del afecto muchas veces, ms que su modificacin cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles ms profundos, tcitos o inconscientes de los significados personales.La tercera corriente de la modificacin de conducta, la ms reciente en el tiempo, son las terapias constructivistas. Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas tradicionales (p.e Ellis y Beck).El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externa como subjetiva. No existira una realidad externa que es representada por la mente humana, que podra ser ms o menos ajustada a una realidad o verdad ltima, y que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatra.El sujeto en interaccin con su medio fsico-cultural construye su propia experiencia de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano.)La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido llamando estmulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construccin subjetiva e histrico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo que debe entenderse por tal cosa. Para los constructivistas este proceso constructivo de la mente de su propia experiencia est regido por reglas abstractas de carcter tcito o inconsciente, operaciones fuera del control consciente. Estos psiclogos introducen una concepcin alternativa al inconsciente dinmico, el "super-consciente": los procesos tcitos abstractos actan por encima de la conciencia gobernndola, no estando a su margen.Los seres humanos son guiados por guiones de construccin de su experiencia tcitos o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo personal, en la vinculacin del nio con sus progenitores. De aqu la importancia que los constructivistas han dado a la teora del apego de Bowlby, como paradigma de la vinculacin afectiva temprana con consecuencias para toda la vida.La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tcitos y como constrien la experiencia, de modo que al elabralos el paciente pueden construirse guiones alternativos. Sus mtodos de terapia son exploratorios ms que centrados en el cambio, esto es as porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias construcciones a los pacientes. El terapeuta establece ms bien las condiciones para la exploracin de las reglas tcitas que guan la vida del paciente.Esta por ver si estos enfoques de terapia son ms efectivos, o acceden a un cambio ms profundo que los otros enfoques de psicoterapia. Algunos terapeutas le critican de un exceso de elucubracin terica-filosfica y poca contraste de los beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996).El cuarto enfoque psicoteraputico ms importante en la actualidad son las terapias sistmicas.Uno de los puntos centrales de los modelos sistmicos es al Teora General de Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organizacin u otro sistema social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada del resto de sus miembros. Aplicada al sistema familiar supone: (1) Los miembros de la familia funcionan en interrelacin, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad lineal, (2) Cada familia tiene caractersticas particulares de interaccin que mantienen su equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso.Las principales escuelas sistmicas se han agrupado en torno a cuatro lneas y sus desarrollos actuales:1-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para estos autores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar una situacin problemtica constituyen el verdadero ncleo de los problemas. Las intervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones. Para ello hay que emplear una lgica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado) y emplear intervenciones paradjicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la estructura del sistema. Dentro de esta lnea se han desarrollado tambin estrategias para el abordaje de los problemas individuales. Uno de sus desarrollos actuales ms importantes es la "terapia basada en la solucin" de De Shazer (1993), que partiendo de principios interaccinales se fundamenta ms en las excepciones a los problemas que en las soluciones intentadas.2-La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de la obras de Haley y Minuchin. Destaca las relaciones tradicas (al menos de tres miembros) y el papel de las "alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas. Las alianzas suponen la mayor cercana afectiva entre dos o ms miembros de un sistema en relacin a otros, mientras que la coalicin supone una variante de la alianza constituida contra uno o varios terceros. Las coaliciones, en el caso de las familias, estn formadas por miembros de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro progenitor (el otro padre). Tiene como consecuencia la disfuncin del sistema y el impedimento de su desarrollo y funciones. Las intervenciones habituales en esta escuela pasan por "redefinir" el problema para el sistema, a fin de que acepten la posibilidad de un cambio, que suele ser mediante una prescripcin paradjica.3- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli. Esta autora se centra mucho en las familias llamadas de "transicin psictica" (con problemas tpicos de trastornos psicticos u anorexia nerviosa). Un punto importante en este enfoque es el anlisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la primera hiptesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el funcionamiento familiar. A menudo las intervenciones de terapia suponen una "connotacin positiva del sntoma" (a menudo en trminos de sacrificio para un bien mayor de la familia), que viene a ser una redefinicin del problema y las intervenciones paradjicas.4- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson). Son los modelos ms modernos ya actuales. Suponen un cambio respecto a los tres modelos anteriores, que se haban centrado en las interacciones supuestamente observadas de forma objetiva por el terapeuta. Lo importante ahora no son las interacciones sino la construccin de significados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas del sistema"). Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas, sobre todo a travs de reparar la historia de la familia desde marcos alternativos.Las principales crticas contra las terapias sistmicas se han dirigido a su escaso desarrollo sobre la aplicacin a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus terapias ms clsicas que le hacen muy restrictivas para su aplicacin comunitaria, la falta de evidencia emprica de su efectividad en casos tan difciles como los etiquetados de "toxicomanas", "psicosis" y "trastornos de la alimentacin". Se le reprocha adems, de haber olvidado los factores subjetivos y biolgicos como parte tambin de los sistemasB.- El movimiento integradorDespus de la anterior exposicin cabe preguntarse: "Que terapias son las ms efectivas? Qu ocurre en la psicoterapia actual?".Se estima que existen en la actualidad ms de 400 enfoques de psicoterapia, que aunque en lneas generales estn basados en uno o ms de los cuatro modelos anteriores, se postulan a s mismos como el ltimo grito en la moda de la psicoterapia. Y esta tendencia contina en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos.Por otro lado la investigacin de los resultados de la psicoterapia, demuestran los siguientes hechos: (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992):La psicoterapia es ms efectiva y rpida y duradera que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento.La psicoterapia es ms efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista de espera), y estos ltimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no tratados.Con una mayora de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico sobre otro en trminos generales.Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relacin teraputica. Casi el 40% del cambio se debe a las propias caractersticas del paciente, un 30% a los factores comunes a todas las terapias (empata, relacin, apoyo y confrontacin de emociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapia le ser de ayuda) y el 15% restante a las tcnicas particulares de cada enfoque (p.e asociacin libre, exposicin, anlisis de cogniciones, reformulacin del sntoma, exploracin emptica).Los anteriores resultados de la investigacin en psicoterapia ha cuestionado muchos tpicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del "enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los aos 80:La proliferacin de enfoques psicoteraputicos que hacen ms confuso el panorama de eleccin de la terapia ms adecuada para cada caso.La demostracin de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo los casos.La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias.El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapiasImportancia de la relacin teraputica y las caractersticas de personalidad del paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia.Factores econmicos y sociopolticos que presionan para hacer demostrables las intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapiasDentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo asistemtico, donde el terapeuta selecciona las intervenciones segn sus preferencias o experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacan TRES enfoques integradores: Los factores comunes, la integracin terica y la integracin tcnica.(1) LOS FACTORES COMUNES:Parten de la induccin lgica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas ellas que explicaran este efecto general similar. Los autores ms destacados en esta lnea son los clsicos Alexander y French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teoras) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralizacin" del paciente.Frank en su obra "Persuasin y curacin" (1961) expone los seis factores comunes, segn su investigacin, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicaran los resultados similares:(1)Una relacin de confianza: El paciente expone en una relacin con cierta carga emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmsfera de aceptacin, sin ser criticado ni rechazado. A esta condicin han contribuido especialmente el psicoanlisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers.(2)Una explicacin racional: El terapeuta reformula el malestar en trminos comprensibles y manejables para el paciente. Las terapias cognitivas-conductuales han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolucin de problemas.(3)El proporcionar nueva informacin acerca de la causa y el tratamiento de los problemas del paciente: Ya sea mediante el auto-descubrimiento por "insight", autoexploracin o la auto-observacin el paciente aprende en vivo el cmo explicarse y manejarse sus dificultades.(4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta: El paciente acude a terapia con la conviccin de que esto le ser de ayuda, y el terapeuta al aceptar el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solucin.(5)La oportunidad de tener experiencias de xito y dominio de los problemas: Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades.(6)Facilitar la activacin emocional: Para que el cambio sea efectivo necesita activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tcito", "de lgica de segundo orden", "condicionamiento", "exposicin emocional" etc.). Esta activacin permite la modificacin de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y FrenchUno de los autores ms prometedores en esta lnea es Marvin Goldfried, psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocacin integradora. Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus terapias si estn abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas. Por ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si estn atentos a la relacin interpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia /contra-transferencia; y los terapeutas psico-dinmicos pueden mejorar el manejo de sntomas especficos mediante procedimientos cognitivos-conductuales. Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos.Adems, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen una serie de dificultades que hay que superar:(1) La existencia de sistemas lingsticos distintos en las psicoterapias, el hecho de que las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes. El uso de un lenguaje comn, como la lengua verncula, podra servir a este propsito.(2)El olvido de los hallazgos bsicos de la investigacin que produce la tpica y tradicional divisin entre clnicos y experimentadores. La recuperacin de la psicologa cognitiva como marco de lenguaje comn forma parte de la propuesta de Goldfried.(3)El aislamiento entre s, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartir experiencias enriquecedoras. La existencia de redes internacionales de psicoterapia integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa a la divisin anterior.(2) LA INTEGRACIN TERICA:Los terapeutas que defienden la integracin terica parten de la idea de que al unir dos o ms enfoques de psicoterapia surgir una mejor psicoterapia que las precedentes. Tratan de integrar sobretodo los elementos tericos o conceptuales de las diversas psicoterapias, as como las tcnicas que de ellas derivan.La mayora de los enfoques de integracin terica han estado protagonizados por fusionar los enfoques conductuales y psicoanalticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalticos. Ya en los aos 30, tambin Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanaltica a trminos del aprendizaje pavloviano, aunque su trabajo pas desapercibido en aquella poca.En los aos 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso ms all de la mera traduccin de los trminos psicoanalticos a conductuales. Su meta fue la de articula runa teora unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanaltica y conductista. Las polmicas entre las escuelas de psicoterapia marginaron tambin estos intentos integradores, que fueron retomados en los aos 80.Actualmente, segn Feixas y Mir (1993) parecen ser tres los enfoques de integracin terica dominantes: la integracin terica hibrida (p.e la psicoterapia psico-dinmica cclica de Watchel), la integracin terica amplia (p.e el enfoque integrador de Hctor Fernndez) y la integracin meta-terica (p.e el integracionismo terico progresivo de Feixas y Neimeyer).Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discpulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanlisis con el conductismo (y actualmente con el cognitivismo tambin). Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen los conflictos y los sntomas, derivan de crculos viciosos, a menudo desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situacin actual. El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasas y visin del mundo que arrastra desde la infancia.Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que adems se mantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podran derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros. La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los crculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vas de cambio de la experiencia emocional y relacional.Watchel combina la teora y procedimientos de los conflictos inconscientes, la importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio.Hctor Fernndez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo el marco de la psicologa cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la informacin como la constructivista. Para ello recurre tambin a las aportaciones de la psicologa dinmica. En su enfoque lo ms relevante es el concepto de "Estructura de Significado", de cmo evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el contexto del "guin paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guin personal. Sus aportaciones tcnicas ms relevantes pasan por un minucioso anlisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso: (1) como "sntoma" (p.e. terapias cognitivas-conductuales y/o mdicas-psicofarmacolgicas), (2) como "problema relacional" (p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psico-dinmicas).Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoteraputicas que de hecho son incompatibles epistemolgicamente. Para solventar los problemas derivados de teoras funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrar solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemolgico Para este propsito se sirven de la teora constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales ". En sus anlisis los enfoques mas epistemolgicamente relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistmicos.El integracionismo meta-terico no solo est representado por el constructivismo, otros intentan usar la epistemologa psico-dinmica (p.e Messer, 1986), as como el resto de las cuatro grandes escuelas.Messer (1998), por ejemplo, destaca como los enfoques clsicos de la psicoterapia, y sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imgenes o fantasas" sobre lo que se entiende por "ser humano", y como la integracin ha de tener en cuenta este aspecto psico-dinmico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visin "romntica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollndose a s misma. En esto las terapias humanistas son similares a las comedias romnticas del cine, el teatro y la literatura. Por contra, el psicoanlisis presenta una versin "irnica" y ms pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal, llevndole a defenderse con ilusiones y falsas salidas a su malestar. El drama y la tragedia serian el smil a esta visin.La terapia cognitiva-conductual presenta una visin tecncrata y optimista de la persona, de base racional y emprica. Los libros y las obras de ciencias serian su referencia.Para Messer la integracin se juega, en gran parte, en el dialogo de estos gneros literarios que proyectan fantasas o imgenes ms o menos conscientes de lo que se tiene por "ser humano".Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la integracin terica hibrida, amplia o meta-terica.(3) LA INTEGRACIN TCNICA:Los autores de esta lnea tambin son llamados "eclcticos tcnicos". Su inters comn gira en torno a la seleccin de procedimientos teraputicos efectivos, independientemente de su marco terico. En esta lnea se enmarca la presente obra. A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistmica eclctica" (llamada tambin psicoterapia prescriptiva), son sus dos representantes actuales ms importantes.

Tambin hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) que seleccionan las tcnicas de intervencin en funcin de tres variables: (1) Procesos de cambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc.), (2) Estadios de cambio en los que est el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de accin o mantenimiento) y (3) Niveles de cambio (sintomtico, de significado personal, relacional, etc.). Lo relevante en este enfoque es ajustar la intervencin al estadio en el que se haya el paciente en la terapia.La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivo-conductual que incorpora tcnicas efectivas de otros enfoques. La seleccin de los procedimientos de intervencin parte de un anlisis multimodal del funcionamiento personal del paciente. Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano: biolgico, afectivo, sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal. En cada caso concreto se rastrea el funcionamiento e interrelacin de esos sistemas, y se seleccionan las intervenciones adecuadas a esa interaccin y secuencia de funcionamiento.En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque ms popular entre los psiclogos, junto con el psicoanlisis de Freud y la terapia racional emotiva conductual de A. Ellis. Su enfoque tiene un alto aval emprico de investigacin clnica.Es una lnea comn a los eclcticos tcnicos, considerar lo irrelevante del diagnstico psiquitrico para la seleccin de la psicoterapia adecuada a cada caso. Ni los DSM, ni los CIE proporcionan guas para la seleccin del tratamiento, salvo en caso de patologa biolgica. De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su funcionamiento proporcionan claves tiles para la intervencin.El enfoque de L.E. Beutler se basa, como ser descrito con ms detalle en el captulo 3, en la seleccin de distintas psicoterapias segn ciertas caractersticas de personalidad del paciente. A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclcticos tcnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no tcnicas especficas, adems Beutler parte de la tradicin experimental de la investigacin en psicologa de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigacin clnica.Los enfoques del eclecticismo tcnico han sido criticados en varios puntos, a nuestro juicio errneamente, por lo que veremos:(1) Crtica-El significado de toda tcnica depende dialcticamente del marco terico del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco terico distinto (Messer, 1991): Respuesta-Efectivamente, la seleccin de criterios no es terica, y aqu lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la tcnica. Si es efectiva en el nuevo marco, entonces se selecciona.(2)Crtica-Uso precipitado de tcnicas derivados de modelos tericos incompatibles (Neimeyer, 1992): Respuesta-La seleccin de las tcnicas o procedimientos teraputicos si estn basadas en criterios no precipitados de seleccin que tienen su base en la teora de la personalidad. En el caso de Lazarus en una teora "ideogrfica" de la personalidad que selecciona las intervenciones en funcin del perfil especfico de funcionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en una teora de la personalidad ms en la lnea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de afrontamiento). El error de los crticos, que en su mayora provienen del eclecticismo terico (p.e Messer, Neimeyer) es ver contradicciones donde no las hay. Estos autores parten de teoras del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones que ellos creen observar en la seleccin de los procedimientos. Las teoras cognitivas constructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son participes de este error. Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teora de la personalidad de Kelly, han llegado tambin al eclecticismo tcnico, donde las intervenciones se ajustan a las construcciones especficas de cada cliente. Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, est condenada a reducir su efectividad. Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al paciente especfico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, a cada uno de ellos.EnfoquesConcepto centralAportacin bsicaMetfora narrativaCrticas centrales

Psico-dinmicoInconscienteTransferencia yContratransferenciaDrama e irona1.Escasa base emprica2.Actitud casi-religiosa de sus instituciones

Cognitivo-ConductualLey del refuerzoEstrategias de modificacin de conductaCiencia y tecnocracia1.Hipomana de aplicabilidad2.Reduccionismo

HumanistaEmpataEstrategias de trabajo con emocionesRomanticismo1.Mas procesos que resultados2.Ingenuidad

SistmicoSistemaCausalidad circularHistoria de una familia1.Olvido de factores personales2.Menor aplicabilidad de lo pretendido

2. Psicoterapia y PersonalidadEl concepto de personalidad est formado por constructos hipotticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos. Los factores ambientales en interaccin con estos constructos hipotticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicacin necesaria y suficiente para los clnicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989).La evaluacin de la personalidad es central en la seleccin del enfoque psicoteraputico adecuado en cada caso concreto. Por otro lado, mantenemos que la evaluacin de la personalidad es mucho ms adecuada para la seleccin de tratamiento, que el diagnstico basado en la clasificacin de los sndromes psicopatolgicos en la lnea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE).Para nosotros los tres modelos ms relevantes en cuanto a la relacin entre psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este ltimo lo expondremos en el captulo 3).Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad, basado en un modelo neo-conductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biolgicos y que tiene tres ejes dimensionales: extroversin-extraversin, neuroticismo-estabilidad y psicoticismo-normalidad.El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrs tanto de carcter fsico (p.e el dolor) como psicolgico (p.e la frustracin). En el modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo est relacionado con el grado de activacin o "arousal" subcortical, con la regin lmbica-formacin reticular sobretodo, del cerebro. El neuroticismo hace mencin a la dimensin de estabilidad/inestabilidad emocional de la persona.La extroversin/introversin se relaciona con la tendencia de las personas hacia distintos tipos de actividades e intereses.Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de excitacin y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas. Suelen adems ser optimistas y amantes del buen humor. Tambin suelen agresivos, en el sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus sentimientos.Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las actividades intelectuales o los libros. Tienden a planear las cosas y desconfan de los impulsos. Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control. Raramente son agresivas y no suelen perder el control fcilmente. Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que conceden gran valor a las normas ticas.La extroversin estara relacionada con una menor activacin cortical del cerebro, lo que explicara para Eysenck la variabilidad de actividades y la bsqueda de excitacin de estos sujetos. Por contra, los introvertidos tienen una mayor activacin cortical que explicara la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades de mayor excitacin.

El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicoptica (antisocial). Su base biolgica se relaciona con una heredabilidad poligentica.Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, compar la eficacia de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos. Para ello seleccion a 100 estudiantes con ansiedad general y social, us el E.P.I (Inventario de la Personalidad de Eysenck) y los reparti en tres tipos de terapia: terapia centrada en el cliente, desensibilizacin sistemtica y terapia racional emotiva.Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos. En primer lugar apareci la desensibilizacin sistemtica donde a los estudiantes se les gui para visualizar relajadamente una jerarqua creciente de sus temores, como la terapia ms exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los introvertidos.La terapia centrada en el cliente, basada en la expresin de las experiencias subjetivas y la escucha emptica del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos. La terapia racional emotiva, basada en la confrontacin de las creencias irracionales, ayud mucho ms a los estudiantes introvertidos.Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversin-introversin tuvo un efecto predictivo sobre el tratamientoLas tres dimensiones eysenckianas, son valoradas, en el campo clnico mediante el Cuestionario de Personalidad de Eysenck, ms actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975). Existe una versin espaola revisada y actual, el EPQ-R de 1997, que incluye una versin abreviada.Diversos investigadores han relacionado la agrupacin de los rasgos de la personalidad con diversos trastornos de la personalidad y sndromes, a los que nosotros apuntamos la posible direccin psicoteraputica de los mismos.-Personalidad, trastornos y tratamiento-Factores de personalidadPropensin a trastornosIntervencin psicoteraputica

Sujetos introvertidos y con alto neuroticismo1-Trastornos por ansiedad y distimias2-Trastornos de personalidad del grupo C*3-Trastornos de la alimentacin de tipo restrictivo1-Tcnicas de reduccin de la ansiedad (p.e desensibilizacin sistemtica)2-Tcnicas cognitivas (p.e de Ellis o Beck)

Sujetos extrovertidos y con alto neuroticismo1-Trastornos histricos, somatomorfos y disociativos2-Trastornos de personalidad del grupo B*3-Trastorno alimentario de tipo bulmico1-Tcnicas basadas en las terapias humanistas y/o psico-dinmicas2-Terapia interpersonal y/o sistmica

Sujetos con alto psicoticismo (extrovertidos o introvertidos)1-Trastornos de personalidad del grupo A*2-Trastorno antisocial de personalidad3-Trastornos psicticos1-Intervenciones psicofarmacolgicas2-Terapias de autoayuda y/o medidas de rehabilitacin psicosocial

Grupo A: Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el Trastorno esquizotpico de la personalidad. Grupo B: Trastorno lmite de la personalidad, Trastorno histrinico de la personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad Grupo C: Trastorno de la personalidad por evitacin, Trastorno de la personalidad por dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatologa, los trastornos de la personalidad, su teora de la personalidad y el tratamiento psicolgico. Millon, entiende el trastorno mental como resultado de una disfuncin de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. Respecto a la personalidad y sus trastornos mantienen nueve principios:1. Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de comportamiento, cognicin y emocin estructurados.2. Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas3. Los trastornos de personalidad son sistemas dinmicos y estructurados, donde unos niveles son mas permanentes y otros ms cambiables4. La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados5. La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patologa6. La patologa de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la conforman .7. La evaluacin de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman sus constructos tericos.8. Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo.9. Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseadas estratgicamente de manera secuenciada.

La teora de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos modelos: (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo (desde 1990 hasta la actualidad).El modelo biosocial parte de la combinacin de factores biolgicos y experiencias de aprendizaje que dan lugar a estilos de relacin interpersonal que se perpetun por su interaccin con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad. Los estilos de relacin interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos y evitar la estimulacin aversiva. Constituyen estrategias de afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafos de su vida. Estas estrategias constituyen una "matriz de refuerzos" en funcin de dos variables: a-Cmo busca el sujeto el refuerzo y b-Dnde busca el sujeto el refuerzo. La matriz del refuerzo es una combinacin 2x4 (conducta instrumental x origen)-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de Millon-Fuente de refuerzoPATRN DE CONDUCTA OPERANTE(1)Independiente(2)Dependiente(3)Ambivalente(4)Desvinculado

(1)Activo.Personalidad ** violenta.Trastorno antisocial de la personalidad.Trastorno paranoide de la personalidad.Personalidad sociable.Trastorno histrinico de la personalidad.Trastorno lmite de la personalidad.Personalidad sensitiva.Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.Trastorno lmite de la personalidad.Personalidad inhibida.Trastorno de la personalidad por evitacin.Trastorno esquizotpico de la personalidad

(2)Pasivo.Personalidad segura.Trastorno narcisista de la personalidad.Trastorno paranoide de la personalidad.Personalidad cooperadora.Trastorno de personalidad por dependencia.Trastorno lmite de la personalidad.Personalidad respetuosa.Trastorno compulsivo de la personalidad.Trastorno paranoide de la personalidad.Personalidad introvertida.Trastorno esquizoide de la personalidad.Trastorno esquizoide de la personalidad

Cada cuadrante incluye tres categoras de personalidad: La superior es la normal, y mientras ms se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad.PATRN DE CONDUCTA OPERANTE:(1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la accin, buscando objetivos y refuerzos concretos(2) Los individuos pasivos son bsicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione el refuerzoFUENTES DEL REFUERZO:(1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confan en s mismos y buscan el refuerzo en sus propias metas personales(2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confan en que los dems le proporcionen el refuerzo.(3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no estn seguras de buscar el refuerzo en s mismas o en los otros. (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada, en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones personales. Respecto a la seleccin de tratamiento, desde el modelo bio-social, Millon no proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carcter general.Es en su segundo modelo, donde segn sus propias palabras, intenta abstraer las leyes ms profundas del funcionamiento humano. Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes bsicos:(1) Dimensin de propsito de la existencia personal: Seria los objetivos fundamentales que persigue el sujeto en su vida.(2)Dimensin del modo de adaptacin: Serian las estrategias para adaptarse a las condiciones de la vida de cada persona.(3)Dimensin de replicacin: Se refiere al inters del sujeto por la supervivencia personal o de su descendencia.(4)Dimensin de los procesos de abstraccin: Consiste en los estilos personales para representar las experiencias de la vida en forma de significados personales. En la teora evolutiva las cuatro dimensiones apareceran como fases evolutivas en la vida de cada sujeto de manera secuenciada: existencia, adaptacin, replicacin y abstraccin.En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad segn el patrn de dificultades que los caracteriza:Personalidades con dificultades para el placer:Trastorno esquizoide de la personalidadTrastorno de la personalidad por evitacinTrastorno depresivo de la personalidadPersonalidades con problemas interpersonales:Trastorno de la personalidad por dependenciaTrastorno histrinico de la personalidadTrastorno narcisista de la personalidadTrastorno antisocial de la personalidadPersonalidades con conflictos intrapsquicos:Trastorno sdico de la personalidadTrastorno compulsivo de la personalidadTrastorno negativista de la personalidadTrastorno masoquista de la personalidadPersonalidades con dficit estructurales:-Trastorno esquizotpico de la personalidad-Trastorno lmite de la personalidad-Trastorno paranoide de la personalidad-Trastorno de la personalidad descompensadaDesde la perspectiva de Millon, la seleccin del tratamiento psicolgico va precedida de la evaluacin de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de la historia clnica, los criterios diagnsticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluacin de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el MCMI-Inventario Clnico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versin; estando traducida su segunda versin MCMI-II en espaol en 1998).Respecto a la seleccin de tratamiento, Millon (1998) hace una crtica al eclecticismo tcnico, para nosotros bastante errnea, basndose en que sus criterios son los de la metodologa y no los de la personalidad, cuando para nosotros queda evidenciado que es todo lo contario. La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personolgica. El razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la evaluacin de los trastornos de personalidad asociados. La combinacin de modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o ms terapias, que casi siempre segn leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos. De esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidad reseados, solo que con diferentes objetivos. Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los clnicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias razones:(1) Se basa en un modelo ms de diagnstico que de personalidad. A pesar de usar el eje II de los DSM, continua en unos criterios nosolgicos que tienen una escasa base emprica en comparacin con la investigacin experimental en psicologa de la personalidad.(2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad. Cmo usar el MCMI en sujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante?(3) Los mismos sujetos con el mismo diagnstico de trastorno personalidad pueden diferir en otras dimensiones ms estructurales que no se recoge en el modelo de Millon.(4) No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con diferentes objetivos. El beneficio de tanta evaluacin parece escaso para la seleccin del tratamiento.(5) El mismo diagnstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en el modelo de Beutler.Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatolgicos, y que por lo tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon. Sin embargo el aval emprico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de Millon como aportan ms de cincuenta aos de investigacin con este instrumento. Adems, como veremos en el siguiente captulo, el MMPI se ha usado en el modelo de eclecticismo tcnico de Beutler de manera clara, prctica y coherente.El M.M.P.I y los trastornos de personalidad-TRASTORNO DE LA PERSONALIDADPUNTUACIONES DEL MMPIPOSIBLE RELACIN CON EL MODELO DE BEUTLERSELECCIN DE TRATAMIENTOS

ESQUIZOIDE.Perfiles 1-8.Escala 0 suele ser elevada.Escala 2 suele ser elevadaInternalizante.Centrado en el conflicto(directivo/no directivo, segn reactancia)

EVITACION.Perfiles 2-7/7-2.Escala 0 suele ser elevada.Escala 6 puede ser elevada.En patologa ms grave la escala 9 es baja.Internalizante si 0 y/o 7 es elevado.Externalizante si 6 y/o 9 es elevado.Todas las opciones, segn combinaciones

DEPRESIVO.Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8.Si 4 elevado, elementos lmites o negativistas.Si 8 elevado agitacin o autodestruccin.Si 2-0 elevados patrn crnico.Externalizante si 4 es elevado.Internalizante si 0 es ms elevado.Todas las opciones, segn combinaciones

DEPENDIENTE.Perfiles 2-7/7-2.Escalas 3 y L elevadas.Escalas 4 y 9 suelen ser las ms bajas.Externalizante si 3 es elevado.Internalizante si 7 es elevado.Todas las opciones segn combinaciones

HISTRINICO.Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3.La escala 4 suele ser elevada.La escala 7 puede ser elevada.La escala 5 puede estar elevada en hombres.La escala 0 suele ser muy baja.Externalizante si 3,4, y 9 son las elevadas.Internalizante si 7 es elevada.Todas las opciones segn combinaciones

NARCISISTA.Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, con 4 ms elevada.Externalizante.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia)

ANTISOCIAL.Perfiles 4-9/9-4.Externalizante.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia)

SDICO.Perfiles con F, 4-9 elevadas.Externalizantes.Centrados en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia)

COMPULSIVO.Perfil plano tpico, con K elevada sobre la media.Las escalas 3-1 o la 7 pueden estar elevadas.Externalizante si 3 es la elevada.Internalizante si 7 es la elevada.Todas las opciones segn combinaciones

NEGATIVISTA.Perfiles 3-4.Externalizante.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia)

MASOQUISTA.Perfiles 2-7/7-2.Las escalas 4 y 9 suelen ser las ms bajas.Internalizante.Centrado en el conflicto (directivo/no directivo segn reactancia)

ESQUIZOTPICA.Perfil con 8 ms elevado.Pueden ser elevadas 2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8.Externalizante, si predomina 4 o 6.Internalizante si predomina 7.Todas las opciones segn combinaciones

LIMITE.Perfiles 2-7-8 y 3-4 con elevaciones secundaras en 6.La escala 9 puede elevarse con 2 bajo.Externalizante si predominan 3,6 o 9.Internalizante si predomina 7.Todas las opciones segn combinaciones

PARANOIDE.Perfiles con 6-4 moderadamente elevadas.Externalizante.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo, segn reactancia)

NOTA: El mismo diagnstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler.

3. El modelo de Beutler. El uso de MMPI y reglas bsicasLarry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia eclctica-tcnica llamado "Psicoterapia Eclctica Sistemtica". El parte de tres ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigacin sobre el xito de las psicoterapias:La sistematizacin de las psicoterapias existentes en trminos de ESTILOS TERAPUTICOS DE INTERVENCIN: Este aspecto se relaciona con el estilo relacional o interpersonal de la psicoterapia: hay que recordar que la relacin teraputica es uno de los factores que ms contribuyen al xito de la terapia. De esta manera distingue aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada en el sntoma-centrada en el conflicto".La seleccin de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Se han encontrado como las ms importantes la "complejidad el sntoma", el "estilo de afrontamiento" y el "nivel de reactancia".EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPUTICOS CON LAS VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Esto supone generar una "MATRIZ" de intervenciones especficas. Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento internalizante y con alta reactancia le correspondera un enfoque de psicoterapia no directivo y centrado en el conflicto.En el aspecto de la organizacin de los enfoques de psicoterapia por sus estilos teraputicos interpersonales Beutler llama la atencin como estos se distribuyen desde aquellos que adoptan un estilo teraputico mas directivo y psicopedaggico (p.e las psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en la exploracin personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers).Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, as unos se centran ms en el tratamiento de los sntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) y otros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinmicas). De esta manera nos encontraramos con psicoterapias directivas y centradas en el sntoma (p.e las terapias cognitivas-conductuales), las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e las terapias experienciales y gestlticas), las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratgicas-paradjicas) y las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalticas o rogeriana).Respecto a la seleccin de las variables de personalidad del paciente, que es el aspecto ms importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los enfoques nosolgicos de diagnstico psiquitrico (que comparte el modelo de Millon referido en el captulo anterior). Beutler observa que los esquemas diagnsticos en la investigacin son de escaso valor pronstico para la seleccin de un tratamiento adecuado. Un mismo caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psico-dinmicamente), sin que se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la ms adecuada en el caso.

La revisin de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigacin que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables ms importantes las siguientes:A) El estrs motivacional: Es decir el grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda teraputica. Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relacin al estrs motivacional.B) La gravedad del problema: Es decir la cronicidad y las reas vitales afectadas por el malestar. La historia clnica seria el referente para evaluar este rea, as como las listas de chequeos de sntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad (Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las reas de sntomas y el MCMI de Millon para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros apuntamos que la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluacin de este rea y es ms coherente con el enfoque del eclecticismo tcnico.C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo internalizante"(autocrtico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitacin directa, proyeccin y acting-out). El estilo internalizante est ms centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de s mismos ms o menos estables (atribucin causal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribucin externa).D) El nivel de reactancia: Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al trmino clnico de "resistencia", abarca tambin el estilo personal tendente a resistirse a la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas. Las personas con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan, mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas. Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribucin interna de cambio), mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (atribucin externa del cambio).El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables anteriormente reseadas son las ms importantes en el enfoque de Beutler. Ambas son medidas a travs del M.M.P.I como veremos ms adelante.La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con los estilos de terapia sera la siguiente:

-La propuesta de Beutler-ESTILO DE AFRONTAMIENTONIVEL DE REACTANCIAINTERNALIZADOREXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA-Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (p.e psicoanaltica, Rogeriana)-Psicoterapia no directiva y centrada en el sntoma (p.e autoayuda, estratgica)

-BAJA REACTANCIA-Psicoterapia directiva y centrada en el conflicto (p.e experiencial o gestltica)-Psicoterapia directiva y centrada en el sntoma (p.e cognitivo-conductual)

Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente conformada por la investigacin (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los investigadores reclaman instrumentos de medidas an ms precisos que el M.M.P.I que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente.Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportacin de Beutler, sistematizando la seleccin de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques principales de la psicoterapia, y al aadir cuatro ejemplos de sus desarrollos ms actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de gua el escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en instituciones pblicas como privadas de modo que mantengan una relacin de calidad coste/eficacia. En concreto, nuestra seleccin se centra en los siguientes enfoques:1. Psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque psicoanaltico.2. Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. Derivada del enfoque humanista-experiencial.3. Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer, derivada del enfoque sistmico.4. Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-conductuales.Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas. Aadimos tambin referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo tanto aplicables.-NUESTRA PROPUESTA-ESTILO DE AFRONTAMIENTONIVEL DE REACTANCIAINTERNALIZADOREXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA-Psicoterapia psico-dinmica de tiempo limitado de Strupp-Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer

-BAJA REACTANCIA-Psicoterapia experiencial de Greenberg y Cols.-Psicoterapia cognitiva de Beck

El instrumento de evaluacin destacado por Beutler y cols. En la evaluacin de las variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I. Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI, que recoge tanto la propuesta de sistematizacin del M.M.P.I de Graham (1987) como las variables apuntadas por Beutler y cols.( Gua para el uso clnico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) .Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas por Beutler en las siguientes frmulas:1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO:(Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-ExternalizanteLa frmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Hipocondriasis (Hs), mas la de Psicastenia (Pt), mas la de Introversin social (Is) y la suma de las tres dividido por tres. Esto nos dara la media de puntuacin T para el estilo internalizante. Despus sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviacin psicoptica (Pd), mas la Paranoia (Pa), mas la Mana (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4. Esto nos dara la media de puntuacin T para el estilo externalizante.La diferencia entre las puntuaciones nos dara el estilo de afrontamiento predominante: Si la puntuacin es positiva, predomina el estilo internalizante, si es negativa predomina el estilo externalizante. De otra manera, la mayor media de puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante.2) NIVEL DE REACTANCIA:Muchos clnicos, incluido Beutler y cols. Han usado algunos de las siguientes puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia: 2.1. Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas: A) Escala de Dominancia (Do) B) Escala de Control emocional (Cn) C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins 2.2. Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) . GUA PARA EL USO CLNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000) NOMBRE: FECHA:1.VALIDEZ Y ACTITUD ANTE LA PRUEBAA)Escalas de validez :1-?>Perfil invlido2-L, F o K con P.T>70 invalidez3-Fingirse bien: Perfil en sierra con L y K mayor que F. F suele estar en torno a T de 40-50. Escalas clnicas en torno a T 30-504-Fingirse mal: F muy elevada, L y K en torno a la media, las escalas clnicas ms elevadas suelen ser la 6 y la 8.B)Actitud ante la prueba :1-? Alto : Indecisin o evitacin de cuestiones2-L alta : Negacin de problemas y presentacin favorable3-F alto : Autocrtico4-F bajo : Defensivo5-K elevada : Defensivo6-Perfil de validez en V : Desea presentar buena imagen7-Perfil de validez en V invertida : Autocrtico o demanda de ayudaA-Validez :B-Actitud a la prueba

2.NIVEL DE ADAPTACIN1-A mayor altura de F mayor deterioro o gravedad2-A mayor media en puntuaciones T de las escalas clnicas mayor deterioro-gravedad3-Inclinacin del perfil: Derecha (Neurtica) . Izquierda (Psictica)4-Peor adaptacin si las puntuaciones T son altas en ansiedad (A), Depresin (D) y Psicastenia (Pt) y/o la fuerza del ego (Es) con T baja5-Indice de Goldberg (L+Pa+Es-Hi-Pt) con puntuacin T>45 ,mas psictico6-Reactivos de Grayson con T alta

3.RASGOS Y CONDUCTAS CARATERICTICAS1.Codificacin de Hathaway2.Combinacin de dos escalas3.Escalas T>704.Escalas T 56-695-Escalas T80 . Si 6 y 8 ms elevada que 7, tendencia paranoide5.Somatizacin : Si 3 con T>706.Toxicomanas/Alcoholismo : Combinaciones 49/94, 14/41,24/42,34/43,46/641.2.3.4.5.6.

5.IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO1. Estilo de afrontamiento: Puntuaciones T (Hs+Pt+Si/3)-(Hy+Pd+Pa+Ma/4) =Internalizante-Externalizante2. Reactancia : Si T>70 en Do, Cn, o Aut. De Wiggins o R Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin------------->"Cierra el crculo".

En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a travs de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El terapeuta contara para ello con tres aspectos tcnicos: (A) Una serie de guas para entender los conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y (C) La identificacin de las resistencias y su manejo.Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que l/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el ambiente emocional de las sesiones.Con respecto a la contra-transferencia, el terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasas hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder desengancharse del mismo.Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la relacin teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Bsicamente la interpretacin es la herramienta tcnica ms importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psico-dinmica (envidia de pene, actitud masoquista, etc.) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos.Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre s mismo y los dems. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin teraputica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesin.Esta suele presentarse como conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har que este busque proteccin con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estos modos como forma de evitacin y bsqueda de seguridad.Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin teraputica, el terapeuta se hace blanco de las fantasas, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como: (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la relacin teraputica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques.- Reglas bsicas de la psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp-1. Tenga en cuenta que el objetivo de la terapia es el estilo caracterial del paciente, de como este se relaciona con otros de modo inadaptado y crnico. Busque ese modelo de relacin, teniendo primaca como se relacionan usted y su paciente. Exponga al paciente que el foco de la terapia es su forma de relacionarse con otros, que es donde se manifiestan sus conflictos inconscientes.2. Pdale al paciente que en la sesin le hable de sus dificultades, pero trate de que las exponga en trminos de relaciones interpersonales, preguntndole por sus acciones-sentimientos-pensamientos-deseos hacia los otros significativos en la relacin relatada (y la misma relacin con usted). Pregntele tambin sobre sus expectativas imaginadas, que esperaba que hicieran los otros a consecuencia de sus actos y que se diga a s mismo al final, as como las reacciones de los otros. La secuencia seria:Actos de si mismo-->Expectativas sobre otros-->Actos de los otros-->Actos hacia s mismo3. Tenga en cuenta que la transferencia del paciente con usted como terapeuta actualiza conflictos relacionales pasados. Interprete esas secuencias. Tenga en cuenta tambin las alusiones indirectas a la transferencia (estado emocional, referencia a gente externa, sueos, etc.), para hacer sus interpretaciones.4. Tenga en cuenta su contra-transferencia: Las reacciones emocionales y de conducta que genera el paciente en usted como terapeuta. Incluya en ellas tambin sus sueos, fantasas y deseos hacia el paciente. Reflexione sobre ellas, pues le proporcionan informacin de como usted complementa, y puede desconformar el estilo relacional del paciente.5. Evite en las interpretaciones la jerga tcnica, use las conexiones de las relaciones con otros y las presentadas con usted en las sesiones.6. Trabaje las resistencias del paciente, que normalmente tratan de evitar el hacerse consciente de su transferencia hacia usted. Seale las maniobras de evasin y defensa del paciente sobre este tema (p.e abandono, enfado).7. Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se van a manifestar pos su impaciencia, enfado o cuestionamiento de su vala. A menudo usted puede adoptar las siguientes contratransferencias: (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la relacin con el, antes de trabajar temas ms dolorosos (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia, si el paciente se opone a ellas y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se adelant al hacerla.8. Tenga en cuenta que la mayor fuente de resistencia deriva de las defensas del paciente y usted como terapeuta para evitar el ser conscientes de la relacin establecida. Otros enfoques teraputicos aplicables. Ejemplos1. Psicoterapias breves psico-dinmicas (p.e Sifneos, Davanloo, Malan, Man, Rapaport, Fiorini...)2. Psicoterapia interpersonal de Klerman3. Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Stai4. Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safarn y Segal5. Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers6. Psicoanlisis clsico

5. Paciente internalizador y baja reactancia: Psicoterapia experiencial de GreenbergLos pacientes de este grupo junto con sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad de tipo subjetivo e intrapsquico presentan adems una buena aceptacin de las directrices teraputicas por su baja reactancia al influjo interpersonal. Un tipo de psicoterapia humanista, que se relaciona tanto con el enfoque rogeriano como con la terapia Gestalt, es la psicoterapia experiencial de Greenberg. Se centra en el manejo de significados y emociones personales conflictivas mediante la propuesta de tareas de exploracin especficas en el proceso de la terapia. Tiene por lo tanto una adecuacin apropiada a los pacientes de este tipo.Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone ms nfasis en la relacin interpersonal, aunque las tareas de intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados.Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va an ms all proponiendo un nuevo modelo de la psicopatologa y la psicoterapia que ana tambin elementos de la psicologa cognitiva y la teora de las emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologa.La tesis central es que facilitar el cambio teraputico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y que por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia.Las teoras clsicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologa como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por la Introyeccin de condiciones de vala externa. El enfoque vivencial ms actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la memoria, y la simbolizacin lingstica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados:(1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos controlados y automticos (los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia consciente de la persona, sobre todo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperacin y re-codificacin de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guan la direccin de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio).Respecto a las teoras de la emocin, se considera que las emociones son importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la accin mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de bsqueda/ exploracin, sistema de ira-agresin-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y sistema de juego-vinculo social).La teora de las emociones aporta adems la existencia de afectos primarios pre-cognitivos de base filogentica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semntica, conceptual o lingstica, y que suelen tener un carcter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin primaria nio-progenitor). Las emociones secundaras ms complejas (p.e amor, odio, etc.) evolucionaran de estas primaras (Pascual-Leone, 1992). Por ltimo la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: (1) El sistema expresivo-motor (basado filogenticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episdica de eventos vividos y no conscientes) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales".La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bien las personas presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace que la informacin que conllevan no se utilice o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida.Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia expe